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Artigos Originais

Tratamento da lombalgia e dor plvica posterior na gestao por um mtodo de exerccios

An exercise method for the treatment of lumbar and posterior pelvic pain in pregnancy

Roseny Flvia Martins1, Joo Luiz Pinto e Silva2

RESUMO
Objetivo: avaliar a efetividade do mtodo dos exerccios stretching global ativo (SGA) comparativamente s orientaes mdicas para resolver as dores lombares e/ou plvica posterior durante a gestao. Mtodos: foram selecionadas 69 grvidas que apresentaram dores lombares e/ou plvica posterior para participar de ensaio clnico prospectivo randomizado. As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo SGA, que praticou exerccios orientados pelo mtodo SGA, e grupo ORI, que seguiu as orientaes mdicas. As gestantes foram acompanhadas por oito semanas. Foi utilizada a escala anlogo-visual para medir a intensidade da dor e os testes de provocao de dor lombar e plvica posterior para confirmao das mesmas. Resultados: aps o tratamento das grvidas que participaram dos exerccios do SGA, 61% (p<0,01) no apresentaram queixa de dor nas regies lombar e plvica posterior, resultado que no se observou nas gestantes do grupo ORI, que seguiu as orientaes mdicas e no praticou exerccios pelo mtodo, sendo que 11% (p=0,50) apresentaram melhora. Concluses: o mtodo de exerccios SGA diminuiu e reduziu a intensidade da dor lombar e plvica posterior, entretanto as orientaes mdicas no foram efetivas para amenizar as dores das gestantes. As algias lombares e/ou plvica posterior da gestao no apresentaram relao significativa com a dor pr-gestacional e nem com a prtica de exerccio fsico um ano antes da gestao atual. PALAVRAS-CHAVE: Dor lombar/terapia; Dor plvica/terapia; Tcnicas de fisioterapia; Mulheres grvidas

ABSTRACT
Purpose: to evaluate the effectiveness of the global active stretching (GAS) method and the routine medical recommendations for lumbar and/or posterior pelvic pain in pregnancy. Methods: sixty-nine pregnant women who experienced lumbar or posterior pelvic pain were selected and identified through a randomized controlled clinical trial and were randomly divided into two groups. One group practiced GAS-oriented exercises and the other followed the routine medical recommendations. The pregnant women were followed up for eight weeks. The severity of pain was estimated by the visual analog scale and posterior pelvic pain and lumbar back pain were confirmed by provocation tests. Results: after treatment, 61% (p<0.01) of the women of the GAS group reported no pain at the lumbar/or posterior pelvic area compared with 11% (p=0.50) of the group who followed routine medical recommendations. Conclusion: the GAS method relieved and diminished the intensity of lumbar and/or pelvic pains more effectively than routine medical recommendations. KEYWORDS: Low back pain/therapy; Pelvic pain/therapy; Physical therapy thechniques; Pregnant women

1 Aluna de Ps-Graduao do Centro de Terapia e Reabilitao Integrada-CETREIM PAULNIA - SP 2 Professor Titular de Obstetrcia do Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Cincias Mdicas - UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil Correspondncia: Joo Luiz Pinto e Silva Rua Alexander Fleming, 101 Cidade Universitria-Baro Geraldo 13083-881 Campinas SP Telefone: (19) 3788-9304 (19) 3242-8400 (consultrio) Fax: (19) 3788-9304 e-mail: jlpsilva@directnet.com.br
Recebido em: 22/11/2004 Aceito com modificaes em: 20/5/2005

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Introduo
Significativo nmero de indivduos da populao, que so atendidos por fisioterapeutas, queixam-se de dores na coluna vertebral1,2. Este fato confirmado em estudos com fisioterapeutas dos EUA e Gr-Bretanha, nos quais se abordavam as queixas, a conduta para esses pacientes e os mtodos mais usados, nesses pases, para seu tratamento. Concluram que os tratamentos so variados e que na maioria das vezes no so avaliados cientificamente, sendo muitas vezes utilizado como nico parmetro de efetividade da terapia apenas o relato isolado do paciente. Durante a gestao observa-se que o aparecimento de algias posturais, tambm chamadas de dores nas costas e principalmente as lombalgias, muito comum. Essas dores aumentam principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes de engravidar. Alm disso, esse sintoma pode perdurar no perodo puerperal e continuar interferindo com sua rotina diria e, conseqentemente, em sua qualidade de vida3-7. O seguimento de mulheres durante anos aps o parto concluiu que a dor pr-gestacional nas costas, referida por 18% das mulheres, e a dor durante o perodo gestacional, em 71% das gestantes, foram reduzidas para 16% durante o perodo de observao8,9. Destaca-se o tempo lento de reduo deste sintoma nas mulheres que apresentavam queixa pr-gestacional e grande intensidade de dor durante a gestao. A limitao funcional para as atividades da vida diria e prtica tambm pode ser prejudicada durante a gestao e aps o parto7,10. Aps trs anos, 20% das mulheres que apresentaram algias lombar e plvica posterior associadas ainda persistiam com esta queixa11. Observaes desse tipo qualificam as algias posturais como problema de sade pblica, uma vez que atingem no s as gestantes, mas a populao em geral, e somente com a deteco precoce das mulheres de risco para desenvolv-las que se poder avaliar a efetividade de programas e mtodos adequados para sua preveno, reduo ou alvio definitivo. Entre trabalhos analisando a efetividade de mtodos de alvio para as algias posturais encontram-se aqueles que estudam a acupuntura, a hidroginstica e os exerccios plvicos, que demonstraram aparentemente resultados significativos na reduo da intensidade da dor12-16. Entretanto, so mtodos que apresentam a desvantagem de necessitar de material especfico para serem aplicados, recursos especiais como agulhas

descartveis ou piscina aquecida, na maioria das vezes no disponveis na rede pblica de sade. Os exerccios propostos neste estudo so exerccios de alongamento excntrico realizados por meio de posturas parcialmente estticas e necessitam para sua aplicao de roupas confortveis e toalhas de banho, alm de espao para que as gestantes possam sentar-se e/ou deitar-se no cho. Com este ensaio, propomos contribuir para a confirmao de novas propostas e abordagens no tratamento das algias lombares e/ou plvica posterior que grande nmero de gestantes apresenta, e auxiliar para sua resoluo.

Mtodos
O presente estudo foi um ensaio clnico, prospectivo, controlado e randomizado, e o objetivo foi avaliar e comparar a efetividade dos exerccios de alongamento pelo mtodo de stretching global ativo (SGA) e a orientao mdica (ORI) para as gestantes com dor lombar e/ou plvica posterior. Foram comparadas as grvidas que praticaram ou no exerccios um ano antes da gravidez atual e as grvidas que apresentaram ou no algias pr-gestacionais na coluna vertebral. Para o clculo do tamanho amostral, inicialmente considerou-se que a proporo (P) estimada de mulheres com melhora de dor lombar e/ou plvica posterior durante a gravidez, no grupo sem exerccio, seria de 20%. No grupo com exerccio, a proporo (P) estimada foi de 51%17, o que resultou em 42 grvidas por grupo, calculado o erro alfa em 5% e o erro beta em 20%. Depois de iniciada a randomizao, quando foi atingido o tamanho amostral de 33 mulheres no grupo SGA e 36 no grupo ORI, observou-se que 88% das grvidas do grupo SGA e 36% do grupo ORI sofreram reduo da dor. Com base nestes nmeros foi possvel recalcular o tamanho amostral e foi observado que este nmero de pacientes era suficiente para se detectar a possvel diferena entre estes grupos. A seleo das grvidas foi realizada por meio de entrevista nas salas de espera das quatro unidades bsicas de sade (UBS) da cidade de Paulnia. As mulheres que relataram dor na regio lombar e/ou plvica posterior, e confirmaram a regio no desenho da figura humana, foram convidadas a participar do estudo. Os critrios de incluso foram a idade gestacional igual ou maior que 12 semanas e residir em Paulnia. Foram excludas as que apresentaram gestao gemelar, sintomas

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de acometimento nervoso nos membros inferiores, restrio mdica ao exerccio e que j estavam fazendo tratamento fisioterpico para estes sintomas. Antes da randomizao foram coletados a idade, o peso, altura, idade gestacional, escolaridade e dados como dor pr-gestacional e hbito da prtica de exerccios antes da gravidez; tambm foram realizados os testes de provocao da dor plvica posterior18 e da dor lombar19. No teste de provocao de dor plvica posterior, a fisioterapeuta colocava a gestante deitada em posio supina, pedindo-lhe que realizasse a flexo de uma perna e a extenso da outra no cho. O fmur da perna flexionada ficava na vertical e a fisioterapeuta o pressionava no sentido do cho, estabilizando a pelve simultaneamente. O teste foi considerado positivo quando a gestante sentiu dor na regio sacroilaca homolateral no momento em que o fmur foi pressionado e tambm quando apresentava dor ao virar na cama noite, sensao de peso na regio gltea profunda e confirmao do local da dor em indicao apropriada em um desenho da figura humana com registro na regio sacroilaca. Para o teste de provocao da dor lombar, a fisioterapeuta pediu gestante que ficasse em p com os ps unidos. A gestante realizou a flexo do tronco, inclinando-o para frente at o momento que as pernas iniciassem a flexo, sendo considerado positivo se referisse dor lombar durante esse movimento.Tambm foi positivo se referisse dor, ou fosse observada diminuio da amplitude de movimento, na realizao de movimento circular com o tronco, na presena de dor palpao da musculatura espinhal desta regio, e confirmasse dor na regio lombar do desenho da figura humana apresentada19. A escala anlogo-visual (EAV) foi utilizada para estimar a intensidade da dor segundo cada gestante, verificada na entrevista inicial, final e no incio e fim de cada sesso de alongamento. A escala foi apresentada gestante em forma de um desenho, onde se observavam trs rostinhos em uma escala grfica, classificando a dor em ordem crescente, com pontuao de zero a dez. A randomizao foi realizada por meio de sorteio feito pela fisioterapeuta pesquisadora, dividindo os sujeitos em dois grupos. O grupo SGA realizaria os exerccios de alongamento semanalmente, por oito semanas, na UBS de sua referncia. Se pertencesse ao grupo ORI falaria com seu mdico, em consulta do pr-natal, sobre suas dores e seguiria o tratamento mdico recomendado para alvio da dor lombar e/ou plvica posterior.

Neste momento j era remarcado o retorno desta gestante aps o perodo de oito semanas. As gestantes do grupo SGA (no mximo dez participantes por grupo) foram acompanhadas pela fisioterapeuta na coleta de dados na ficha de acompanhamento semanal, em que foi verificada a intensidade da dor pela EAV no incio e final de cada sesso e na realizao dos exerccios do mtodo SGA20. No grupo ORI, 31% referiram que no receberam dos mdicos obstetras qualquer orientao para minimizar a intensidade das algias lombares e/ou plvicas posteriores. As recomendaes mdicas relatadas por 69% das pacientes foram: repouso (25%), orientao postural (22%), medicamento (11%), caminhada (6%) e fisioterapia (6%). Para a realizao das sesses de alongamento foram escolhidas duas posturas do mtodo conhecidas como autopostura de r no cho com insistncia nos membros inferiores, e a sentada, juntamente com o trabalho respiratrio de dois movimentos bsicos: a respirao torcica superior e inferior. As sesses tinham durao de uma hora e as evolues das posturas foram progressivas de acordo com a possibilidade das gestantes de corrigirem as compensaes posturais que eram indicadas pela fisioterapeuta. Aps oito semanas os dois grupos foram agendados para a coleta final dos dados, como a EAV e a realizao dos testes de provocao de dor plvica posterior e lombar. Os dados foram analisados no programa SAS verso 8.2, a partir do banco de dados criado em uma planilha Excel. As variveis demogrficas foram descritas pela mdia, desvio padro e valores mnimo e mximo. A prtica e a freqncia de exerccios fsicos foram descritas por porcentagens. Para comparar a melhora de intensidade da dor entre os grupos que praticaram ou no exerccio fsico pr-gestacional e entre os grupos com e sem dor pr-gestacional, foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney. A distribuio dos testes de comprovao de dores lombar e plvica posterior foi comparada entre os instantes pr e ps-interveno pelo teste exato de McNemar. A distribuio da intensidade da dor medida pela EAV foi comparada entre os instantes pr e ps-interveno pelo teste no paramtrico de Wilcoxon para amostras pareadas. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa da FCM-Unicamp e pela Comisso de tica Mdica da Secretaria de Sade da cidade de Paulnia-SP.

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Resultados
A amostra estudada foi constituda por 69 gestantes, sendo 33 alocadas no grupo SGA e 36 no grupo ORI. Os dois grupos foram semelhantes quanto idade, escolaridade, peso, estatura, ndice de massa corporal e idade gestacional. Das gestantes que participaram do estudo, 45% apresentaram queixas de algias posturais no perodo de um ano antes de engravidar, e a distribuio foi igual nos dois grupos, 15 no SGA e 15 no ORI. O hbito da prtica de exerccio fsico um ano antes da gravidez atual foi de aproximadamente 40% entre as gestantes. As atividades referidas nos grupos SGA e ORI foram: ginstica, caminhada, bicicleta, hidroginstica, natao, capoeira, futebol e voleibol. Aproximadamente 42% das gestantes do grupo SGA e 50% do grupo ORI praticavam exerccios fsicos com freqncia de at dois dias por semana. Pode-se observar que no houve relao entre a prtica de exerccio fsico pr-gestacional e a melhora na evoluo da dor, pois os grupos SGA e ORI que fizeram ou no exerccio pr-gestacional apresentaram reduo na intensidade da dor de forma semelhante. Tambm no houve relao entre a dor prgestacional e a evoluo da dor durante a gestao. A variao da intensidade da dor foi uniforme entre os dois grupos, independentemente da existncia da dor pr-gestacional. Nos testes iniciais de verificao e comprovao de dor lombar nos dois grupos observou-se que quase metade das grvidas apresentou dor flexo do tronco; aproximadamente 30% tiveram dor palpao da musculatura espinhal da regio lombar, 50% do grupo SGA e 61% do grupo ORI apresentaram a movimentao em crculo do tronco diminuda, 44% no grupo SGA e 60% no grupo ORI apresentaram dor movimentao em crculo do tronco. A confirmao da regio lombar no desenho do corpo humano foi positiva em 65% das grvidas (Tabela 1). Aps interveno no grupo SGA, verificouse que alguns testes de comprovao para dor lombar como palpao da musculatura espinhal (p<0,05), movimentao em crculo do tronco (p<0,01) e confirmao do local da dor (p<0,01) apresentaram evidncia de diminuio da dor. No grupo ORI no foi observado nenhum resultado significante nos testes de verificao e comprovao da diminuio da dor lombar (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuio dos resultados dos testes iniciais e finais de comprovao de dor lombar dos grupos SGA e ORI.

Testes de comprovao Grupo de dor lombar Flexo do tronco Palpao da musculatura espinhal Movimentao do tronco em crculo diminuda Dor movimentao em crculo do tronco Confirmao do local da dor SGA ORI SGA ORI SGA ORI SGA ORI SGA ORI

Iniciais n 15 17 10 11 16 20 14 21 21 25 % (45) (47) (30) (31) (50) (61) (44) (60) (64) (69)

Finais n 8 13 2 11 %

Valor

de p* 0,07 (24) 0,38 (38) 0.04* (6) 1,00 (32) 7 (11) <0,01* 0,23 15 (44) 0,09 7 (21) 0,42 17 (50) 7 (22) <0,01* 0,10 16 (47)

*Teste de McNemar. SGA - Grupo que recebeu o mtodo. ORI - Grupo que recebeu orientaes de rotina, sem SGA.

Nos testes iniciais de verificao e comprovao de dor plvica posterior foi observado que o teste de compresso femoral foi positivo em aproximadamente 90% das gestantes, e quase 70% apresentavam dor na regio plvica ao virar de decbito na cama durante a noite; 73% no grupo SGA e 56% no grupo ORI sentiam uma sensao de peso na pelve posterior. No desenho do corpo humano a regio plvica foi confirmada por aproximadamente 85% das gestantes como o local da dor. Aps a interveno no grupo SGA foi observada evidncia de diminuio significativa da dor somente no teste de sensao de peso na pelve posterior (p<0,04) (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuio dos testes positivos de comprovao de dor plvica posterior iniciais e finais nos grupos SGA e ORI.

Testes de comprovao da dor plvica posterior Compresso femoral Dor quando vira na cama noite Sensao de peso na pelve posterior Confirmao do local da dor

Grupo SGA ORI SGA ORI SGA ORI SGA ORI

Iniciais n % 29 32 23 23 24 20 27 31 88 89 70 66 73 56 82 86

Finais n % 24 29 17 25 15 25 24 29 75 85 52 74 45 74 75 85

p valor(*) 0,29 0,63 0,15 0,45 0,04* 0,09 0,69 1,00

*Teste de McNemar. SGA - Grupo que recebeu o mtodo. ORI - Grupo que recebeu orientaes de rotina, sem SGA.

Os exerccios de alongamento SGA foram efetivos para a diminuio da dor nos testes de confirmao da dor lombar (palpao da musculatura espinhal, amplitude de movimento do tronco e local da dor) e nenhuma das intervenes, tanto

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do grupo SGA ou ORI, foi significativa na diminuio da dor plvica posterior. Na distribuio das gestantes pela EAV inicial, a classificao da intensidade da dor de zero a dez mostrou algumas variaes. No grupo SGA, 43% das queixas quanto intensidade da dor estiveram entre 4 e 5, e no grupo ORI 36% das queixas estiveram entre 6 e 8. Ao se compararem as EAV inicial e final dos dois grupos observou-se que no grupo SGA houve diferena significativa (p<0,01) na diminuio na intensidade da dor, resultado no encontrado no grupo ORI (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuio das gestantes segundo o valor da intensidade da dor medido pela EAV nas entrevistas inicial e final do tratamento utilizado nos grupos SGA e ORI.

Tabela 4 - Evoluo da mdia de intensidade da dor referida pela gestante no incio e final das sesses de alongamento do grupo SGA.

Grupo SGA Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 n 32 29 28 24 26 28 20 27 EAV inicial mdia DP 5,503,037 3,592,784 2,502,715 3,133,012 2,153,094 1,682,212 1,752,511 1,632,633 EAV final mdia DP 4,883,056 4,343,120 2,822,868 2,332,959 1,392,210 1,932,610 1,652,540 0,851,875

EAV = Escala analgica visual. DP = Desvio-padro.

Valor da EAV 0 1a 3 4e5 6a8 9 e 10

Grupo* SGA ORI SGA ORI SGA ORI SGA ORI SGA ORI

Iniciais n % 0 0 3 6 14 8 10 13 6 9 0 0 9 17 43 22 30 36 18 25

Finais n 20 4 7 4 3 8 2 10 1 10 % 61 11 21 11 9 8 6 28 28 28

Entretanto, algumas verificaram que aps as sesses de alongamento sentiam ainda as dores e que o alvio das mesmas foi gradativo de acordo com a evoluo das sesses (Tabela 5).
Tabela 5 - Tipo de orientao mdica recebida pelas grvidas do grupo ORI para alvio da dor.

Tipo de orientao Nenhuma Repouso Orientao postural Medicamento Caminhada Fisioterapia Total

n 11 9 8 4 2 2 36

% 31 25 22 11 6 6 100

*Grupo SGA - p < 0,01** Grupo ORI p = 0,50** . ** Teste de Wilcoxon para dados pareados. SGA - Grupo que recebeu o mtodo. ORI - Grupo que recebeu orientaes de rotina, sem SGA. EAV - Escala analgica visual.

No grupo SGA, a EAV foi verificada no incio e final de cada sesso. Ao incio das sesses a proporo de nota zero foi aumentando durante o perodo das oito sesses, comeando com 12% das queixas e terminando com 61%. J as notas 9 e 10 foram relatadas por 12% das grvidas na primeira sesso e por 4% na ltima sesso. Observa-se que a mdia dos valores de intensidade da dor referida no incio e final de cada sesso durante o tratamento foi diminuindo (Tabela 4). Por meio de pergunta aberta ao final do grupo SGA, as gestantes relataram que a dor aps os exerccios diminuiu ou cessou. Afirmaram tambm que os exerccios foram relaxantes, favoreceram a respirao, proporcionaram a conscincia corporal, evitaram o consumo de analgsicos e para grande parte do grupo proporcionou segurana para realizar as atividades de rotina diria.

Discusso
A anlise deste estudo permitiu observar que as gestantes que foram acompanhadas durante a gravidez, na assistncia pr-natal, e que referiram algias posturais (lombar e plvica posterior) tiveram benefcios ao realizar os exerccios fsicos pelo mtodo do SGA, devidamente orientados por profissionais fisioterapeutas. Em manifestao individual das gestantes submetidas a este tratamento, a maioria relatou que a dor diminuiu ou at mesmo cessou aps os exerccios, que muitas concordaram ser relaxante, alm de melhorar sua conscincia corporal, o que permitiu que recorressem menos ingesto de analgsicos, proporcionando mais confiana para a realizao das atividades de rotina diria. A comparao com o grupo controle foi possvel e manteve-se adequada, pois todas as ges-

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tantes envolvidas no estudo foram selecionadas de forma aleatria, o que permitiu a formao de dois grupos homogneos entre si e que se mostraram estatisticamente comparveis pela semelhana das variveis como: idade, escolaridade, peso, estatura, ndice de massa corporal e idade gestacional em semanas. Os resultados deste estudo no evidenciaram que a dor pr-gestacional prejudicaa recuperao da gestante que participou das intervenes nos dois grupos, j que a reduo da intensidade da dor foi homognea nas grvidas. No foi encontrado na literatura estudo que fizesse a relao entre a dor pr-gestacional e sua evoluo na gestao. Porm, outros resultados demonstraram que mulheres com algias prgestacionais apresentam risco duas vezes maior de apresentar estes sintomas durante a gestao e que, freqentemente, esta dor mais intensa no perodo gestacional do que naquelas grvidas que no apresentaram esta histria pregressa3-6. Nos dois grupos estudados, 40% das gestantes referiram ter praticado exerccios fsicos at um ano antes de ficarem grvidas, e a prtica de exerccios tambm foi distribuda de modo semelhante. A maioria das mulheres informou que os exerccios principais praticados foram a caminhada e a ginstica (incluindo a hidroginstica), sendo que quase metade das mulheres os realizaram na freqncia de dois dias por semana. A prtica do exerccio fsico pr-gestacional no assegurou s mulheres resposta diferente na evoluo da dor durante a gestao. Porm, na literatura autores afirmaram que mulheres em boa forma fsica, ou seja, que praticam atividade fsica semanal com durao de 45 minutos ou mais, tm risco menor de apresentar algias lombares na gestao, mas no houve o acompanhamento da gestante para verificar a relao com a evoluo da dor5,17. Ao observar a evoluo da dor nos grupos SGA e ORI os resultados deste estudo sugerem que os exerccios de alongamento excntrico baseado no mtodo do SGA contriburam para o alvio ou diminuio da mdia de intensidade das dores lombar e plvica posterior. Proporcionaram a diminuio significativa dos resultados nos testes de comprovao de dor lombar, porm no apresentaram diminuio significativa nos testes de comprovao de dor plvica posterior. Estes resultados so semelhantes aos de estudos realizados por Khalil et al.21, no qual homens e mulheres foram submetidos a manobras de alongamento com o objetivo de reduo da dor lombar e verificaram que a interveno proporcionou aumento da fora muscular, da amplitude

de movimento articular, da condutividade nervosa e diminuio na intensidade da dor. A crtica a este estudo que no houve o diagnstico diferencial entre dor plvica posterior e dor lombar. Os exerccios descritos so baseados em alguns princpios fundamentais, que remetem formao embriolgica das cadeias musculares e fisiologia do alongamento excntrico20,22,23. Por volta da oitava semana de gestao os msculos do esqueleto atingem sua maturao. Nesse momento inicia-se o desenvolvimento das cadeias musculares, em que um mitomo pode ser dividido, unir-se, migrar para outras localidades e degenerar-se para formar um msculo ou aponeuroses, e suas fibras podem mudar de direo ficando oblquas, paralelas ou espirais23. Por esse motivo foi proposto neste estudo que as gestantes realizassem duas posturas de alongamento durante as sesses. Uma foi a postura de abertura do ngulo coxofemoral, que alonga os msculos intimamente relacionados com a coluna lombar e pelve como adutores da coxa, psoas, ilacos, msculos anteriores das pernas e msculos profundos das ndegas. A outra foi a postura de fechamento do ngulo coxofemoral, na qual foram estirados os msculos espinhais, adutores da coxa, fascia lata, squio-tibiais, trceps sural, msculos profundos dos glteos e msculos inspiratrios principalmente a poro posterior do diafragma que se fixa nas vrtebras lombares20. Em estudo sobre os efeitos dos alongamentos excntricos, Jones et al.22 observaram aumento do comprimento muscular, diminuio da tenso muscular para valores abaixo do pr-exerccio em humanos e verificaram que as fibras musculares de rs apresentaram algumas regies de alongamento dos sarcmeros, e aps cinco horas apareceram rompimentos em algumas destas estruturas envolvendo tambm as miofibrilas. Tais resultados parecem confirmar os efeitos encontrados neste estudo em que o alongamento diminuiu significativamente os resultados positivos dos testes de confirmao das algias lombares, pois percebeu-se que este tipo de interveno pode proporcionar alteraes nas estruturas macro e microscpicas. Neste tipo de alongamento h um outro efeito aps os exerccios, que o dolorimento na musculatura alongada. Esta reao foi citada nos depoimentos de algumas gestantes que participaram da interveno. Segundo Jones et al.22, estes sintomas so comuns e chamados de dolorimentos tardios, aparecem aps os alongamentos excntricos e alcanam um pico de dor durante os dois dias seguintes, desaparecendo em at seis dias aps a realizao dos mesmos.

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Este sintoma pode estar relacionado s modificaes microscpicas que acontecem nas fibras musculares aps o exerccio. O alongamento e ruptura de alguns sarcmeros e miofibrilas podem provocar reao inflamatria no local, ocasionando a dor. O resultado macroscpico observado aps a reestruturao do tecido lesado, que altera a tenso e o comprimento muscular. Verificou-se que um tero dos obstetras no recomendaram nenhuma orientao para o alvio das algias lombares e/ou plvicas posteriores, conduta que precisa ser repensada entre os profissionais da rea, j que a prevalncia destes sintomas no perodo gestacional alta e pode durar at seis anos aps o parto5,7,9. Constatou-se tambm que as orientaes mdicas realizadas nas consultas do pr-natal aparentemente no evidenciaram qualquer resultado significativo para a diminuio da intensidade da dor, tanto lombar quanto plvica posterior, no grupo no submetido aos exerccios de SGA. Entretanto, em outros trabalhos que realizaram orientaes especficas foi observada a diminuio das lombalgias em freqncia e intensidade. As orientaes realizadas individualmente ou em grupo, fora do perodo de consulta mdica, foram baseadas em aconselhamentos anatmicos e ergonmicos, podendo haver vrios profissionais envolvidos como: enfermeiros, fisioterapeutas e mdicos4,17,19. Esta diferena nos resultados parece indicar que as orientaes recomendadas aos pacientes devem ser cuidadosamente planejadas, envolvem parcerias entre os profissionais e necessitam de um momento particular, para obter mais efetividade, em outro horrio fora do perodo da consulta mdica. Observou-se que as algias plvicas posteriores so de difcil tratamento e apresentaram resultados significativos na diminuio da intensidade da dor no grupo que realizou os alongamentos. Na literatura h relatos desta dificuldade e este resultado reafirma a necessidade do diagnstico diferencial cuidadoso destas algias, utilizando testes que avaliem o curso desta doena antes, durante e aps o tratamento proposto17,24. A dor plvica posterior parece apresentar inter-relaes biomecnicas que vo alm do equilbrio osteoarticular e muscular. Damen et al.25 observaram que h relao significativa entre a elasticidade assimtrica da articulao sacroilaca e a dor plvica posterior. Verificou que 37% das gestantes onde o teste de provocao de dor plvica posterior foi positivo apresentaram assimetria na articulao sacroilaca; em contrapartida, apenas

4% das gestantes sem dor apresentaram este desequilbrio na pelve. Esperamos que este estudo possa estimular e incentivar os pesquisadores, especialmente os terapeutas corporais, a investigar mtodos de reduo das algias posturais que afetam muitas gestantes, prejudicando e afetando sua qualidade de vida.

Referncias
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