Cludia SaunderS1 PatriCia

de

Carvalho Padilha2

Beatriz della lBera3 Jamile lima nogueira4 lariSSa mello de oliveira5 urea aStulla6

Picamalcia: epidemiologia e associao com complicaes da gravidez

Pica: epidemiology and association with pregnancy complications

Artigo original
Resumo
Palavras-chave Pica/epidemiologia Pica/etiologia Pica/patologia Gravidez Complicaes na gravidez/epidemiologia Complicaes na gravidez/etiologia Complicaes na gravidez/patologia Prevalncia Cuidado pr-natal Keywords Pica/epidemiology Pica/etiologia Pica/pathology Pregnancy Pregnancy complications/epidemiology Pregnancy complications/etiology Pregnancy complications/pathology Prevalence Prenatal care OBJETIVO: verificar a taxa de ocorrncia de picamalcia em gestantes e o impacto na sade materna e do concepto. MTODOS: trata-se de estudo prospectivo realizado com 227 gestantes adultas e seus recm-nascidos atendidos na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro entre 2005 e 2006. Considerou-se como picamalcia a ingesto de substncias no alimentares ou combinaes atpicas de alimentos. A coleta de dados foi realizada por meio de consultas aos pronturios e entrevista. RESULTADOS: a picamalcia na gestao foi referida por 14,4% das mulheres, e 42,1% destas a praticavam diariamente. Em 46,7% dos casos, o incio da prtica foi no segundo trimestre e, em 30% dos casos, no terceiro trimestre gestacional. Dentre os motivos alegados, 65% das mulheres no sabiam informar, 15% declararam alvio de nuseas e pirose e, 10%, alvio de estresse e ansiedade. A prtica em gestao/ puerprio anterior foi referida por 15% das gestantes. A picamalcia no se associou ao estado antropomtrico materno; cor de pele; situao marital; ao grau de instruo materna; e presena de parasitoses. No houve diferena entre as mdias de renda familiar total e do nmero de gestaes para os grupos de mulheres que praticaram ou no a picamalcia. A picamalcia foi associada anemia gestacional (p<0,009) e intercorrncias gestacionais (OR=3,5; IC95%=1,6-7,9). Quanto sade do concepto, a picamalcia materna no interferiu nas condies ao nascer: peso, idade gestacional e intercorrncias. CONCLUSO: a picamalcia deve ser investigada na assistncia pr-natal e reconhecida como um fator de risco para a sade materna.

Abstract
PURPOSE: to verify the occurrence ratio of pica in pregnant women and its impact on the mother and newborn health. METHODS: prospective study with 227 adult pregnant women and their newborns treated at the Maternity School of Universidade Federal do Rio de Janeiro, between 2005 and 2006. Pica has been considered as the ingestion of inedible substances or atypical food combinations. The data was collected was done by medical chart review and interview. RESULTS: Pica was referred to by 14.4% of the women, 42.1% of whom practiced it daily. The onset occurred in the second gestational trimester in 46.7% of the cases, and, in the third trimester, in 30% of them. Among the alleged reasons, 65% of the women were unable to give them, 15% declared relief of nausea and heartburn and 10% reported reduced stress and anxiety. The practice in the previous gestation/puerperium was referred to by 15% of the women. Pica was not associated with the maternal anthropometric condition, the skin color, the marital status, the maternal schooling and the presence of parasitosis. There was no difference between the average of the total family income and the number of gestations for the women who did or did not have pica. Pica was associated with gestational anemia (p<0.009) and gestational intercurrences (OR=3.5; CI95%=1.6-7.9). As for the baby, pica did not interfere in the health parameters at birth: weight, gestational age and intercurrences. CONCLUSIONS: pica must be investigated at prenatal assistance and recognized as a risk factor for the mothers health.
Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Professor Adjunto do Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (GPSMI/NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (GPSMI/NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Nutricionista; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (GPSMI/ NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Nutricionista; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (GPSMI/ NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Nutricionista da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Nutricionista; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (GPSMI/ NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Correspondncia: Cludia Saunders Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro INJC/UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Avenida Trompovsky, s/n, Edifcio dos Institutos, bloco J, 2 andar, sala 26 Ilha do Fundo CEP 21941-590 Rio de Janeiro (RJ), Brasil E-mail: claudiasaunders@nutricao.ufrj.br Recebido 10/6/09 Aceito com modificaes 10/8/09

Picamalcia: epidemiologia e associao com complicaes da gravidez

Introduo
A pica, ou picamalcia, vem sendo estudada h dcadas e documentada na histria h sculos, havendo relatos desde a civilizao greco-romana. Acredita-se que Hipcrates foi o primeiro autor a descrever esse transtorno1-3. No ano 40 a.C. j havia sido documentado o uso de argila para curar enfermidades, e havia registros de vrios casos de desejo por substncias no comestveis. Em uma reviso da literatura sobre esse transtorno alimentar na gestao, os primeiros achados descritos so datados do sculo 161. Na literatura nacional e internacional, vrios termos so utilizados para descrever a desordem alimentar conhecida como pica, caracterizada pela ingesto persistente de substncias inadequadas com pequeno ou nenhum valor nutritivo, ou de substncias comestveis, mas no na sua forma habitual. Alm desse, outros termos so propostos, tais como: picamalcia, picacia, picacismo, malcia, geomania, pseudorexia, entre outros todos com diferentes graus de descontrole do apetite2,4-6. Outra definio para pica refere-se ao gosto por alimentos esdrxulos, condimentos raros ou substncias estranhas7. Dentre as perverses do apetite mais comuns encontram-se a pagofagia (ingesto de gelo), a geofagia (ingesto de terra ou barro), a amilofagia (ingesto de goma, principalmente a de lavanderia), o consumo de miscelneas (combinaes atpicas) e frutas verdes. No entanto, outras substncias no alimentares tambm so referidas, como palitos de fsforo queimados, cabelo, pedra e cascalho, carvo, fuligem, cinzas, comprimidos de anticidos, leite de magnsia, borra de caf, bolinhas de naftalina, pedaos de cmara de ar, plstico, tinta, sabonete, giz, toalha de papel e, at mesmo, sujeira1,2,4-9. A prtica da pica no est limitada a uma rea geogrfica, raa, crena religiosa, cultura ou sexo2; contudo, comumente relatada em indivduos com doenas mentais, crianas, especialmente mulheres na gestao, entre outros2,4. No entanto, a amilofagia, a geofagia e a ingesto de itens relacionados so mais frequentes entre gestantes socioeconomicamente menos favorecidas6, e parecem estar mais associadas inadequao do estado nutricional antropomtrico2. Em estudo no qual se investigou a prevalncia de pica entre gestantes com boas condies de vida e bem nutridas, os autores descreveram que apenas 0,02% delas apresentaram tal desordem alimentar10. Os escassos estudos publicados nos ltimos anos descrevem a prtica de pica durante a gestao em distintos lugares do mundo, e as prevalncias apresentadas variaram conforme a regio estudada8,9,11. Em estudo americano com gestantes da regio rural da Georgia6, foi verificado que 14,4% praticavam a pica e, entre mulheres mexicanas residentes na Califrnia, a prevalncia foi de 44%12. Prevalncias maiores so descritas entre gestantes

africanas, quando se observou que metade delas conduzia a prtica6 e, em estudo realizado na Tanznia, foi encontrada a taxa de 63,7%9. Tendo em vista a dificuldade para diagnosticar o problema, como consequncia do constrangimento dos indivduos em falar sobre o assunto e pela falta de padronizao para a investigao na assistncia pr-natal2, acredita-se que os casos podem ser subestimados e pouco valorizados13. Contudo, deve-se reconhecer a possvel associao entre a prtica de pica com o resultado obsttrico indesejvel, que pode variar conforme a substncia ingerida. A prtica de pica dentre as gestantes pode estar associada anemia, constipao, distenso, obstruo intestinal1,2, a problemas dentrios, a infeces parasitrias, toxoplasmose, a sndromes hipertensivas na gravidez, a interferncias na absoro de nutrientes, ao envenenamento por chumbo e hipercalemia2,6,12,13. Dentre os efeitos da prtica para o concepto, podem ser apontados a associao com o parto prematuro, o baixo peso ao nascer, a irritabilidade do neonato, o permetro ceflico fetal diminudo, a exposio fetal a substncias qumicas, tais como chumbo, pesticidas e herbicidas, e, por fim, pode aumentar o risco de morte perinatal2,11,12. A etiologia da pica pouco compreendida, mas complexa. Fatores culturais, nutricionais, ambientais, fisiolgicos (alvio de sintomatologia digestiva) e causas psicolgicas tm sido postulados12. Dentre os fatores culturais e ambientais associados, podem ser citados os tabus e supersties, histria familiar e condio socioeconmica2,6 e, entre os emocionais, h relao com alteraes hormonais e diminuio do estresse1,6. Na prtica da assistncia pr-natal, muitas vezes, a pica pode ser considerada como alimentao extravagante da grvida, e no como um problema de sade. Contudo, trata-se de uma situao na qual a distino entre os limites do normal e do patolgico difcil. Acredita-se que esse transtorno alimentar pode anunciar o comeo de uma psicose grave7. Os fatores culturais e aqueles relacionados tradio constituem outro condicionante que deve ser levado em conta ao interpretar as causas que predispem o consumo de substncias no nutritivas. Em estudo realizado no Alabama, Estados Unidos, em 1995, com gestantes e no gestantes que tinham o hbito de comer argila, maisena, farinha e bicarbonato de sdio, foi revelado que a maior parte das mulheres acreditava que tais substncias evitavam o vmito, aliviavam as nuseas, melhoravam o edema das pernas e asseguravam o nascimento de crianas saudveis2. Em face s repercusses do transtorno alimentar em questo na sade da gestante e do concepto, o presente estudo tem como objetivo verificar a taxa de ocorrncia de picamalcia em gestantes adultas atendidas em uma
Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6

441

Saunders C, Padilha PC, Lbera BD, Nogueira JL, Oliveira LM, Astulla A

maternidade pblica do Rio de Janeiro, e avaliar o impacto dessa prtica na sade materna e na do concepto.

Mtodos
Trata-se de estudo prospectivo realizado com 227 gestantes adultas e seus recm-nascidos, integrantes do estudo Avaliao do Impacto da Assistncia Nutricional Pr-Natal no Resultado Obsttrico, que foram atendidos na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ME/UFRJ), no Rio de Janeiro, entre Junho de 2005 a Janeiro de 2007. A seleo da ME/UFRJ ocorreu tendo em vista que a referida unidade de sade atende gratuitamente a gestantes que apresentam as mesmas caractersticas da clientela atendida em outras unidades de sade do municpio do Rio de Janeiro, segundo as variveis: idade materna e nmero de consultas da assistncia pr-natal. As gestantes includas no estudo apresentavam: idade cronolgica igual ou maior que 20 anos, incio da assistncia pr-natal at a 16 semana gestacional, gestao de feto nico. Foram excludas as mulheres com enfermidades crnicas e as de gestao gemelar. Todas as gestantes foram acompanhadas pelo servio de pr-natal da ME/UFRJ, incluindo acompanhamento nutricional com pelo menos quatro consultas com um nutricionista. Na assistncia nutricional pr-natal foi realizada a avaliao nutricional detalhada que subsidiou a orientao individualizada, incluindo avaliao diettica, antropomtrica, clnica, bioqumica, funcional, sociodemogrfica e obsttrica14. Na avaliao diettica foi investigada a prtica de picamalcia, termo preferido no presente estudo, que foi considerada presente quando a gestante referia a ingesto de substncias no alimentares e combinaes atpicas de alimentos na gestao7,14,15,16. Para a identificao dos casos, foram empregadas questes sobre a ocorrncia do transtorno, sua frequncia, quais eram as substncias ingeridas, se houve a ocorrncia em gestaes anteriores e quais eram os motivos dessa vontade ou desejo. Para a identificao dos casos de picamalcia, o nutricionista conversou com as gestantes, investigando problemas emocionais ou familiares que pudessem estar associados, e orientou as clientes quanto a substituio da prtica pela ingesto de alimentos de sua preferncia. Tambm foi sugerido que as gestantes evitassem o contato com as substncias desejadas, alm do esclarecimento sobre os riscos associados prtica. Para a avaliao antropomtrica materna, foi calculado o ndice de Massa Corporal (IMC) pr-gestacional com base no peso informado ou medido at a 13 semana de gestao. O ganho de peso gestacional total foi estimado por meio da subtrao do peso pr-parto (ou do registrado
442
Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6

na ltima consulta da assistncia pr-natal) do peso prgestacional. Para avaliao da adequao do ganho de peso gestacional, adotou-se a recomendao vigente no pas17, validada para gestantes atendidas na unidade em estudo18. Na avaliao clnica foram investigados a sintomatologia digestiva, os sinais sugestivos de carncias nutricionais especficas e as intercorrncias gestacionais14,17. As informaes sobre as intercorrncias gestacionais foram obtidas por meio de consulta aos pareceres da equipe mdica e avaliao dos exames laboratoriais includos nos pronturios14,17. Os casos de anemia na gestao foram diagnosticados quando as concentraes de hemoglobina foram menores que 11g/dL17. Na anlise dos dados, foi considerada tambm a concentrao de hemoglobina de acordo com a semana de gestao, sendo identificados os casos de anemia por trimestre gestacional. Na avaliao funcional da deficincia de vitamina A, adotou-se a entrevista padronizada para a investigao da cegueira noturna gestacional em todas as consultas com o nutricionista14. Nas avaliaes sociodemogrfica, obsttricas e da assistncia pr-natal, foram avaliadas as caractersticas: idade materna, situao marital, cor da pele, grau de instruo, condio de saneamento da moradia, renda familiar total, nmero de gestaes, idade gestacional ao parto segundo a data da ltima menstruao e nmero de consultas no pr-natal. Foram consideradas condies adequadas de saneamento da moradia o acesso gua tratada, rede geral de esgoto e coleta de lixo. As condutas adotadas para as intercorrncias gestacionais na unidade estudada se baseavam nas recomendaes oficiais17, destacando-se a suplementao de ferro e cido flico para os casos de anemia, com dosagem variada para a preveno e tratamento, e orientao alimentar especfica para cada intercorrncia gestacional14. Quanto s condies dos recm-nascidos, foram avaliados o peso e a idade gestacional ao nascer. O baixo peso foi definido como peso ao nascer <2.500 g. Foram considerados pr-termos os recm-nascidos com idade gestacional <37 semanas, segundo a data da ltima menstruao. As condies ao nascer, bem como as informaes sobre as intercorrncias dos recm-nascidos no perodo neonatal precoce (antes da alta hospitalar), foram identificadas com base na consulta aos pronturios. A coleta de dados do estudo foi feita por pesquisadores treinados, reciclados e supervisionados, visando a padronizao dos procedimentos e a elaborao do cuidado nutricional previamente padronizado. A coleta de informaes foi realizada por meio de consulta aos pronturios, registros da equipe de sade e entrevista s gestantes, com preenchimento de protocolo pr-testado. No

Picamalcia: epidemiologia e associao com complicaes da gravidez

estudo, foram aplicados os princpios do aconselhamento nutricional, visando a favorecer a adeso das gestantes ao cuidado nutricional19. Na anlise exploratria dos dados, foram calculadas as medidas de tendncia central mdia e desvio padro (DP) e de disperso das variveis contnuas. O teste do 2 foi empregado no estudo da homogeneidade das propores e foram obtidos os valores das Odds Ratio (OR), bem como os intervalos de confiana (IC), de 95%, para avaliao da razo de chance entre a exposio e os desfechos selecionados. O nvel de significncia estatstica considerado foi de 5%. A homogeneidade das varincias foi verificada com o uso da estatstica Levene, para avaliao da adequao do tipo de teste estatstico a ser adotado. Todas as anlises foram realizadas no pacote estatstico SPSS for Windows, verso 13.0. O estudo foi planejado respeitando-se os aspectos ticos previstos pelo Conselho Nacional de Sade e foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, da UFRJ, em Dezembro de 2004 (parecer n 35/04).

Resultados
Das 227 gestantes includas no estudo, 208 chegaram ao parto na unidade em estudo e, para essas, os resultados foram analisados. As gestantes estudadas apresentaram mdia de idade de 27,3 anos (DP=4,9), mdia de ganho de peso gestacional total e IMC pr-gestacional, respectivamente, de 13,3 kg (DP=4,5) e 23,4 kg/m2 (DP=3,8). A mdia de consultas da assistncia pr-natal foi de 9 (DP=1,7). A maioria das gestantes tinha a cor da pela branca (37%), eram casadas ou viviam com o companheiro (88%). A avaliao da escolaridade indica que 70,7% da amostra apresentava o ensino fundamental completo, e 98,6% das entrevistadas residia em moradia com condies de saneamento adequadas. Em relao ao estado antropomtrico pr-gestacional, verificou-se que 13,1% apresentavam baixo peso e, 18,5%, sobrepeso/obesidade. Quanto s condies dos conceptos ao nascer, a mdia de peso foi de 3,3kg (DP=0,5) com idade gestacional ao nascer de 39,4 semanas (DP=1,7), sendo que 6,4% dos recm-nascidos foram pr-termos. Verificou-se que 14,4% das gestantes praticavam a picamalcia durante a gestao, e 42,1% destas mulheres referiram que a prtica era diria. Dentre os motivos alegados para a prtica, 65% no sabiam informar, 15% declaravam que aliviava a sintomatologia digestiva, como nuseas e pirose, 10% alegavam que aliviava o estresse e/ ou a ansiedade, e 10% apresentaram outras razes. As prticas de picamalcia referidas pelas 30 gestantes foram: gelo (30%); fruta verde com sal (16,7%); fruta

com sal (10%); fruta verde (6,7%); tijolo e argila (6,7%); iogurte, goiabada e e os alimentos que compe o almoo ou o jantar (6,7%); sabonete (3,3%); massa de bolo crua (3,3%); remdio e gelo (3,3%); e outros (13,3%). Em quase metade dos casos de picamalcia (46,7%), o incio da prtica foi no segundo trimestre; em 30% dos casos, no terceiro; e, em 23,3%, no primeiro trimestre. Ao investigar as caractersticas maternas associadas prtica de picamalcia, foi verificado que esta foi independente da classificao do IMC pr-gestacional (p=0,9); da adequao do ganho de peso gestacional total (p=0,1); da cor de pele materna (p=0,2); da situao marital (p=0,4); do grau de instruo materna (p=0,2); e da presena de parasitoses (p=0,9). No houve diferena entre as mdias de renda familiar total (p=0,6) e do nmero de gestaes (p=0,5) para o grupo de mulheres que praticavam ou no a picamalcia. Foi verificado que 15% das gestantes referiram picamalcia em gestao ou puerprio anterior. Na avaliao da associao entre a prtica de picamalcia e as deficincias nutricionais, verificou-se que no houve associao com a cegueira noturna gestacional (p=0,4); contudo, a prtica foi associada anemia (p=0,009). Dentre as mulheres que apresentaram anemia gestacional, 33,3% praticavam a picamalcia (Tabela 1). Ao comparar as mdias de hemoglobina no terceiro trimestre, foram observados nveis de 11,6 g/dL (DP=1,3) e 12,2 g/dL (DP=1,1; p=0,02) para os grupos de gestantes que praticavam e no praticavam a picamalcia, respectivamente. Contudo, diferenas significativas nas concentraes mdias de hemoglobina no primeiro (12,6 g/dL, DP=0,9 e 12,6 g/dL, DP=0,9; p=0,8) ou no segundo trimestre (11,8 g/dL, DP=0,9 e 11,9 g/dL, DP= 0,9; p=0,6) no foram encontradas entre os grupos de grvidas que praticavam e no praticavam a picamalcia, respectivamente. Foi verificada, ainda, uma forte associao entre a prtica de picamalcia e o desenvolvimento de intercorrncias gestacionais, analisando-se a presena ou no de intercorrncia (OR=3,5; IC95%=1,6-7,9), sendo que 63,3% das mulheres que relataram picamalcia as desenvolveram (Tabela 2). Dentre as mulheres que adotaram a prtica, foi observada maior proporo de casos de anemia, sndromes
Tabela 1 - Associao entre picamalcia e anemia na gestao
Anemia na gestao Picamalcia n Sim No Total 10 25 35 Sim % 33,3 14 16,8 n 20 153 178 No % 66,7 86 83,2 30 178 208 0,009 Total Valor de p

Diagnstico de anemia na gestao: concentraes de hemoglobina menores que 11 g/dL em qualquer idade gestacional.

Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6

443

Saunders C, Padilha PC, Lbera BD, Nogueira JL, Oliveira LM, Astulla A

Tabela 2 - Associao entre e a picamalcia na gestao e intercorrncias gestacionais

Intercorrncias gestacionais Picamalcia Sim No Total Nenhuma n 11 120 131 % 6,7 67,4 63,0 n 9 22 31 Anemia % 30,0 12,4 14,9 n 4 8 12 SHG % 13,3 4,5 5,8 n 1 3 4 DG % 3,3 1,7 1,9 n 3 11 14 ITU % 10,0 6,2 6,7 n 2 14 16 Outras % 6,7 7,8 7,7 Total 30 178 208

Diagnstico de anemia na gestao: concentraes de hemoglobina menores que 11g/dL em qualquer idade gestacional. SHG: sndromes hipertensivas da gravidez; DG: diabetes gestacional; ITU: infeco do trato urinrio.

hipertensivas da gravidez, diabetes gestacional e infeco do trato urinrio (Tabela 2). A associao entre a picamalcia materna durante a gestao e as caractersticas dos conceptos no foi evidenciada para as variveis: peso ao nascer (p=0,9), idade gestacional ao nascer (p=0,6) e intercorrncias no perodo neonatal (p=0,5).

Discusso
Os achados da literatura evidenciam que no h padronizao do termo mais adequado a ser empregado para a descrio do fenmeno da compulso por substncias no alimentares ou combinaes atpicas. Tambm no foi identificada na literatura entrevista validada para o diagnstico da picamalcia na gestao. Em face ao exposto, no presente estudo optou-se por utilizar a expresso picamalcia para designar esse transtorno alimentar7,15,16. Alm disso, os autores apresentaram proposta de entrevista para permitir uma anlise descritiva sobre o problema dentre as gestantes adultas atendidas na unidade. A proporo dos casos de picamalcia descrita no presente estudo (14,4%) sugere que o problema merece ateno. Contudo, em estudos realizados na Amrica Latina, prevalncias menores e maiores tambm so descritas. Um estudo realizado com 300 gestantes em Buenos Aires, Argentina, revelou que a geofagia e outras formas de picamalcia foram praticadas por 22,6% das grvidas2. Em estudo realizado com 200 gestantes em Caracas, Venezuela, foi descrita uma prevalncia de 36,5%20. Outros estudos revelam prevalncias preocupantes de picamalcia, pois, entre gestantes americanas descrita uma prevalncia de 31% e de 44% dentre mexicanas grvidas12. Mais recentemente, em estudo realizado no Qunia, encontrou-se uma prevalncia de pica de 74% entre gestantes, e os autores destacaram que o referido transtorno pode ser mais comum do que o sistema de sade pode prever, trazendo a necessidade de propostas de rotinas sistemticas e de baixo custo para traar o diagnstico epidemiolgico21. Diante da prevalncia observada nessa casustica, pode-se sugerir que, a investigao da prtica de picamalcia deve fazer parte da anamnese da assistncia
444
Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6

pr-natal, tendo em vista a associao com o resultado obsttrico desfavorvel6. Ademais, a pouca difuso entre os profissionais da assistncia pr-natal da importncia de se investigar a picamalcia, em funo das suas repercusses negativas, assim como a ausncia de instrumentos testados e validados, contribuem para a subestimao dessa desordem. Os profissionais da sade que aconselham gestantes devem reconhecer que a picamalcia uma condio prevalente em alguns grupos de mulheres e pode estar associada a um desfecho obsttrico desfavorvel. Consequentemente, necessrio investigar todas as gestantes sobre este comportamento e aconselh-las sobre seus efeitos. Portanto, deve-se no somente realizar a avaliao na prtica clnica, mas, tambm, determinar sua frequncia, documentar os casos e public-los22. Dessa forma, o aconselhamento, sobretudo o nutricional, ter a funo de auxiliar o profissional a encontrar medidas que possam minimizar as dificuldades diante desse problema. No presente estudo, foi verificado que, na maioria dos casos, as gestantes praticavam picamalcia diariamente ou semanalmente, e tal frequncia descrita em outros estudos realizados com gestantes2,4,6. Os dados apresentados no presente estudo confirmam o que vem sendo relatado na literatura. Verificou-se que, dentre os motivos alegados para a prtica, o alvio da ansiedade ou estresse e, tambm, o alvio de sintomatologia digestiva, foram os mais relatados. Achados semelhantes so descritos com gestantes americanas, que acreditavam que a ingesto de substncias como argila, maisena e bicarbonato de sdio aliviavam a sintomatologia digestiva2. De fato, a picamalcia pode ser um comportamento de adaptao, de aceitao, de representao de uma necessidade fisiolgica ou de um desejo por uma substncia no nutritiva que a gestante apresenta6. As principais substncias no alimentares utilizadas pelas gestantes foram: gelo, tijolo, argila, remdio com gelo, sabonete e combinaes atpicas de alimentos. Em um estudo de reviso, Lpez, Ortega e Pita2 relataram que a maior parte da informao sobre esta prtica provm dos Estados Unidos, das regies da Califrnia, onde as formas mais caractersticas de picamalcia so a pagofagia e a amilofagia. Em um estudo realizado em So Paulo,

Picamalcia: epidemiologia e associao com complicaes da gravidez

observa-se que o tijolo foi a substncia mais consumida pelas gestantes, representando 20% da amostra10. A falta de associao observada entre a prtica de picamalcia e as parasitoses nessa casustica tambm revelada em outros estudos, como no que foi realizado com 970 gestantes na Tanznia23. Na avaliao da associao entre a prtica de picamalcia e as deficincias nutricionais, foi verificado que tal ao foi associada anemia na gestao. Observou-se que a mdia de hemoglobina no terceiro trimestre foi significativamente menor, sendo afetada pela prtica de picamalcia. Assim, confirmando relatos da literatura, o presente estudo sugere que a prtica de picamalcia pode contribuir para o desenvolvimento da anemia gestacional, confirmado pelos baixos nveis de hemoglobina. Em estudo realizado no Qunia3, foram observados menores nveis de hemoglobina e a presena de anemia nas mulheres que praticavam a geofagia, em comparao quelas que no praticavam. Recentemente, a prtica de picamalcia foi descrita como um dos fatores de risco para a anemia (OR=1,6; IC95%=1.05-2.6)24. Em outro estudo, tal achado tambm descrito25, e o risco de anemia foi 3,7 maior quando a gestante ingeria terra ou argila (OR=3,7; IC95%=1,1-12,3). Em outra anlise, na qual o estado nutricional materno de ferro foi avaliado por meio de mltiplos indicadores (volume eritrocitrio, saturao da transferrina e concentrao de hemoglobina), foi encontrado um risco de 2,6 maior para o desenvolvimento de anemia na gestao (OR=2,6; IC95%=1,03-6,48) dentre as mulheres que praticavam a picamalcia25. Na atualidade, evidncias sugerem que a depleo das reservas de ferro a origem da picamalcia, e esse transtorno reconhecido como um dos sinais caractersticos da anemia ferropriva, tendo sido demonstrado que a suplementao com ferro diminui o hbito de picamalcia2,4. Outra teoria sugere que a deficincia de nutrientes como ferro e zinco seria a responsvel pelas alteraes do funcionamento das enzimas reguladoras do apetite2. Por outro lado, os investigadores que apontam a teoria de que a picamalcia seja uma causa de anemia, baseiamse no fato de que a ingesto de substncias como terra ou argila podem inibir a absoro de ferro diettico ao formar compostos insolveis com este micronutriente1,2. Essas substncias tambm poderiam causar saciedade, diminuindo o apetite e ocasionando uma diminuio dos alimentos nutritivos1,2. Em estudo prospectivo e descritivo foi verificado que a prevalncia de pica foi de 38%, sendo mais frequente entre as gestantes de origem africana e nas gestantes com baixo peso pr-gestacional6. Apesar de no demonstrar nenhuma complicao especfica da pica, demonstrou que os nveis de hematcrito no foram suficientemente baixos

para um diagnstico de anemia. Contudo, baixos nveis de hematcrito podem predizer uma nutrio deficiente e uma futura anemia. Assim, de fundamental importncia que profissionais da sade questionem as gestantes sobre esse transtorno durante todo o pr-natal como forma de preveno e/ou deteco da anemia, intercorrncia que acomete aproximadamente 30% das gestantes atendidas na rede do Sistema nico de Sade (SUS). Alteraes alimentares importantes tambm so descritas entre as gestantes com diagnstico de pica. Ao investigar a ingesto de nutrientes entre as gestantes com o transtorno alimentar, observou-se a ingesto significativamente menor de carboidratos, protena animal, ferro heme e zinco, quando comparadas a gestantes sem pica2. Ademais, apenas 22% das mulheres com o referido transtorno alegaram fazer uso da suplementao de ferro no pr-natal. O menor consumo dos nutrientes tradicionalmente marginais, como zinco e ferro, reforam a importncia do diagnstico pr-natal da pica, a fim de prevenir ou tratar, de maneira precoce, as carncias nutricionais especficas e reduzir as complicaes decorrentes delas por meio do adequado cuidado nutricional, e tambm da suplementao oportuna2. Nesse sentido, as evidncias asseguram que a suplementao de ferro e, consequentemente, a correo dos nveis carenciais, associam-se ao desaparecimento da pica25. Em relao associao entre as intercorrncias gestacionais e a prtica de picamalcia observada no presente estudo, foi notado maior risco de intercorrncias dentre as mulheres com picamalcia. Estudos demonstram que gestantes que apresentam o hbito de consumir substncias no alimentares tm uma tendncia hipertenso arterial, hipocalcemia e alteraes hidroeletrolticas, corrigidas logo que os hbitos alimentares so modificados2. Em face ao exposto, os achados do presente estudo revelam que a prtica de picamalcia acomete parcela significativa da clientela de grvidas atendidas em maternidade pblica do Rio de Janeiro, independentemente das caractersticas antropomtricas, clnicas, sociodemogrfica, obsttricas e da assistncia pr-natal. Alm disso, o fato de se associar anemia gestacional e presena de intercorrncias maternas refora a necessidade de ser investigada no cenrio da assistncia pr-natal, por ser um marcador de intercorrncias gestacionais. Como limitao do estudo, os autores reconhecem que a prevalncia descrita pode ter sido subestimada pela dificuldade das gestantes admitirem a prtica. Por outro lado, a definio de picamalcia foi ampliada, sendo considerado como caso do transtorno alimentar toda a ingesto de substncias no alimentares e as combinaes atpicas de alimentos. Com esse estudo, espera-se chamar a ateno dos profissionais de sade para um problema que subestimado
Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6

445

Saunders C, Padilha PC, Lbera BD, Nogueira JL, Oliveira LM, Astulla A

na prtica pr-natal e que precisa ser diagnosticado o mais precocemente possvel. Deve ser tratado com o objetivo de contribuir para a reduo da morbimortalidade materna,

colaborando para o alcance de uma das metas de sade estabelecidas para 2015: reduzir a mortalidade materna, com consequente impacto na sade infantil.

Referncias
1. 2. Boyle JS, Mackey MC. Pica: sorting it out. J Transcult Nurs. 1999;10(1):65-8. Lpez LB, Ortega Soler CR, Pita Martn de Portela ML. La pica durante el embarazo: un trastorno frecuentemente subestimado. Arch Latinoam Nutr. 2004;54(1):17-24. Woywodt A, Kiss A. Geophagia: the history of earth-eating. J R Soc Med. 2002;95(3):143-6. Mills ME. Craving more than food: the implications of pica in pregnancy. Nurs Womens Health. 2007;11(3):266-73. Lpez LB, de Portela ML, Soler CR. Nutrient intake in women with pagophagia and other forms of pica during the pregnancy. Nutr Hosp. 2007;22(6):641-7. Corbett RW, Ryan C, Weinrich SP. Pica in pregnancy: does it affect pregnancy outcomes? MCN Am J Matern Child Nurs. 2003;28(3):183-9. Belfort P. Medicina preventiva. In: Rezende J, editor. Obstetrcia. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 268-86. Viguria Padilla F, Mijn de la Torre A. Pica: the portrait of a little known clinical entity. Nutr Hosp. 2006;21(5):557-66. Nyaruhucha CN. Food cravings, aversions and pica among pregnant women in Dar es Salaam, Tanzania. Tanzan J Health Res. 2009;11(1):29-34. 15. Chaves Netto H, S RAM, Marinho PS. Pequenos distrbios da gestao. In: Chaves Netto H, S RAM , editores. Obstetrcia bsica. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007. p. 135-49. 16. Ivascu NS, Sarnaik S, McCrae J, Whitten-Shurney W, Thomas R, Bond S. Characterization of pica prevalence among patients with sickle cell disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(11): 1243-7. 17. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 18. Padilha PC, Accioly E, Veiga GV, Bessa TC, Libera BD, Nogueira JL, et al. The performance of various anthropometric assessment methods for predicting low birth weight in pregnant women. Rev Bras Sade Matern Infant. 2009;9(2):197-206. 19. Rodrigues EM, Soares FPTP, Boog MCF. Resgate do conceito de aconselhamento no contexto do atendimento nutricional. Rev Nutr. 2005;18(1):119-28. 20. Paoli IR, Snchez AA, Prez GH. Estado nutricional en gestantes de una comunidad menos privilegiada de Caracas. An Venez Nutr. 2002;15(2):94-104. 21. Ngozi PO. Pica practices of pregnant women in Nairobi, Kenya. East Afr Med J. 2008;85(2):72-9. 22. Horner RD, Lackey CJ, Kolasa K, Warren K. Pica practices of pregnant women. J Am Diet Assoc. 1991;91(1):34-8. 23. Young SL, Goodman D, Farag TH, Ali SM, Khatib MR, Khalfan SS, et al. Geophagia is not associated with Trichuris or hookworm transmission in Zanzibar, Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007;101(8):766-72. 24. Adam I, Khamis AH, Elbashir MI. Prevalence and risk factors for anaemia in pregnant women of eastern Sudan. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2005;99(10):739-43. 25. Baig-Ansari N, Badruddin SH, Karmaliani R, Harris H, Jehan I, Pasha O, et al. Anemia prevalence and risk factors in pregnant women in an urban area of Pakistan. Food Nutr Bull. 2008;29(2): 132-9.

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

10. Mikkelsen TB, Andersen AM, Olsen SF. Pica in pregnancy in a privileged population: myth or reality. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(10):1265-6. 11. Rose EA, Porcerelli JH, Neale AV. Pica: common but commonly missed. J Am Board Fam Pract. 2000;13(5):353-8. 12. Simpson E, Mull JD, Longley E, East J. Pica during pregnancy in low-income women born in Mexico. West J Med. 2000;173(1):20-4. 13. Toker H, Ozdemir H, Ozan F, Turgut M, Goze F, Sencan M, et al. Dramatic oral findings belonging to a pica patient: a case report. Int Dent J. 2009; 59(1):26-30. 14. Saunders C, Bessa TCAB, Padilha PC. Assistncia nutricional prnatal. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EA, editores. Nutrio em obstetrcia e pediatria. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2009. p. 103-24.

446

Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(9):440-6