PLANO DE SADE

Conhea os abusos e armadilhas

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Conhea os abusos e armadilhas

So Paulo - Brasil 2007

Sumrio
Apresentao ................................................................................................................................................................ 3 Direito essencial, mas pouco respeitado .......................................................................................................... 5 Nem o SUS to ruim, nem os planos so to bons .................................................................................. 7 Uma colcha de retalhos difcil de entender ...................................................................................................... 9 A pergunta que no quer calar: para que serve a ANS? ....................................................................... 12 Refazendo as contas da sade ........................................................................................................................... 14 Ressarcimento e fila dupla ................................................................................................................................... 16 A sada a participao ........................................................................................................................................ 18 O plano de sade pode falhar na hora que voc mais precisa ............................................................ 20 Fique atento aos planos segmentados ........................................................................................................... 23 Planos coletivos: terra sem lei ............................................................................................................................ 25 Seja qual for o plano, no abra mo de seus direitos .............................................................................. 26 Na hora de contratar, toda ateno pouca ............................................................................................... 28 CDC: arma legal contra os abusos ................................................................................................................... 30 Conhea as armadilhas dos planos de sade ........................................................................................... 32 Di no bolso do consumidor ................................................................................................................................. 33 Excluses e limitaes de coberturas ............................................................................................................. 41 No momento da internao ................................................................................................................................. 50 Outros abusos e restries ................................................................................................................................. 54 Na hora da aposentadoria ou em caso de demisso .............................................................................. 61 Onde e como fazer valer seus direitos ............................................................................................................ 64 Modelos de cartas para usurios de planos de sade ........................................................................... 74

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Apresentao
Muita gente acredita que o plano de sade a nica alternativa diante dos problemas do Sistema nico de Sade, conhecido pelas longas filas de espera, pelas dificuldades de marcao de consultas e exames, pela falta de mdicos e medicamentos, pelos servios sucateados e pela falta de vagas para internao. Mas vale lembrar que, mesmo diante dessas dificuldades, o SUS tem muitas qualidades e responde pelo atendimento da imensa maioria dos brasileiros. At mesmo a parcela (20% da populao) que consegue pagar um plano de sade ou trabalha em uma empresa que oferece um plano coletivo aos seus empregados, recorre com freqncia ao SUS. Os planos de sade no representam uma soluo para o problema da sade no Brasil. E mesmo os pases ricos questionam cada vez mais esse modelo que encarece os sistemas de sade e no contribui para melhorar a qualidade da assistncia. O fato que o brasileiro paga duas vezes pela sade e no est nada satisfeito com o que recebe em troca.Todos pagamos impostos e temos

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direito ao SUS. Da mesma forma, todos contribumos com o financiamento dos planos de sade, seja pagando diretamente a mensalidade ou, de forma indireta, arcando com os custos dos planos coletivos empresariais que esto embutidos nos produtos e servios consumidos por toda a sociedade. Os governantes eleitos por ns devem ser pressionados a garantir um sistema pblico de sade eficiente, de qualidade e acessvel a todos. Os planos de sade continuaro existindo, pois est garantido o direito de atuao da iniciativa privada. No entanto, deve ser uma opo para quem pode e quer pagar por um servio diferenciado ou por um conforto de hotelaria. O que no podemos aceitar que esses planos de sade continuem sendo fonte de lucro fcil para aqueles que enganam uma populao que muitas vezes encontra fechada a porta de entrada do SUS. Esta publicao , ao mesmo tempo, um guia prtico de direitos dos consumidores de planos de sade e tambm um convite do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) para que todos participem da luta em defesa do SUS, que no s vivel, como est longe de ver esgotadas as possibilidades de garantia da sade plena para todos. Marilena Lazzarini Coordenadora Institucional do Idec

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Direito essencial, mas pouco respeitado

A Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90) definiram a sade como direito de todos e dever do Estado, criaram o Sistema nico de Sade (SUS) e determinaram o acesso integral aos servios e aes de sade para todos os brasileiros. Outra conquista constitucional foi exigir que o Estado protegesse o consumidor. Assim, foi criado o Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC), em 1990, por meio da Lei 8.078. Antes da Constituio e da criao do SUS, na hora de buscar assistncia em sade, os brasileiros eram divididos em trs categorias: aqueles que podiam pagar pelos servios particulares ou que contavam com assistncia mdica custeada pelas empresas na qual trabalhavam; aqueles que tinham direito assistncia prestada pelo Inamps, que beneficiava apenas os trabalhadores com carteira assinada e seus dependentes; e aqueles que no tinham nenhum direito e recorriam apenas s Santas Casas e outros servios filantrpicos. Diante dos problemas do servio pblico de sade; da queda do poder aquisitivo da classe mdia que antes pagava diretamente por

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consultas, exames e internaes; e da deciso de vrias empresas de fornecer melhor assistncia sade para seus empregados, o mercado dos planos de sade cresceu muito no Brasil. Com o passar do tempo formou-se no pas um sistema misto de sade, composto principalmente pelo sistema pblico o SUS e pelos planos de sade privados. A Constituio Federal garantiu a participao do setor privado na sade. Portanto, o lucro pode existir, desde que prevalea o respeito sade e o interesse da coletividade. Mas no isso o que acontece. Como veremos a seguir, nem sempre o direito sade e o direito do consumidor so levados em conta, seja pelo poder pblico ou pelos empresrios que atuam na prestao de um servio to essencial.

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Nem o SUS to ruim, nem os planos so to bons

As dificuldades do SUS todos conhecem, pois so constantemente exploradas pela mdia: filas imensas, emergncias lotadas, servios fechados, falta de pessoal e de medicamentos, poucos leitos de UTI, hospitais sucateados, dentre tantos problemas. Mas fato que a maioria da populao mais de 140 milhes de pessoas depende exclusivamente do SUS quando precisa de atendimento em sade. O SUS d assistncia integral para todos os portadores do HIV, renais crnicos e pacientes com cncer. Realiza a imensa maioria das cirurgias cardacas, internaes psiquitricas, atendimentos de acidentados graves; mantm o sistema de urgncia e emergncia; faz quase todos os transplantes de rgos e atendimentos de alta complexidade, que so os casos mais complicados. Sem contar toda a distribuio de medicamentos, aes de vigilncia sanitria, campanhas educativas de preveno, de vacinao e controle de doenas e epidemias. E quanto aos cerca de 36 milhes de brasileiros que so atendidos pelos planos de sade? Eles esto muito mais satisfeitos que os usurios do SUS? O SUS tem srios problemas para garantir o acesso imediato

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pois a chamada ateno bsica no funciona direito. Quem tem plano de sade muitas vezes consegue consultas e exames simples com mais facilidade. Diversas pesquisas de opinio revelam que quem conseguiu ser atendido pelo SUS ficou muito satisfeito com a ateno recebida. No caso dos planos de sade, sempre que o atendimento mais complexo ou mais caro, ou sempre que o usurio idoso ou portador de alguma patologia ou deficincia, os planos colocam muitas barreiras para o atendimento, como ser visto mais adiante. Como visam o lucro, os planos preferem os jovens e sadios eempurram para o SUS tudo que oneroso. Podem at prestar o primeiro atendimento mas impem dificuldades na hora que o usurio mais precisa. Caso no haja maior fiscalizao dos planos de sade por parte da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), at mesmo o atendimento mais elementar consultas e exames tende a piorar. Os usurios de planos de sade nem ficam sabendo, mas os mdicos no se cansam de denunciar que existe forte presso dos planos para que seja limitado o nmero de exames e outros procedimentos. As entidades mdicas chegaram at a lanar a campanha: Planos de sade: enfiam a faca em voc e tiram o sangue do mdico. Os planos de sade do tanta dor de cabea para os usurios que, mesmo depois da criao de uma lei especfica para regulamentar este servio, so inmeras as aes judiciais. Segundo um levantamento do Tribunal de Justia de So Paulo, em 2005, os planos de sade representavam o segundo assunto com maior nmero de aes judiciais. Nos rgos de defesa do consumidor, os planos de sade esto sempre entre os lderes de reclamaes.

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Uma colcha de retalhos difcil de entender

Somente dez anos depois da criao do SUS os planos e seguros privados de sade passaram a contar com uma regulamentao, quando foi promulgada a Lei Federal 9.656, em 1998. Sem lei, o mercado de planos de sade era uma baguna ainda pior que a situao atual. Os donos desses planos garantiam seus altos lucros s custas do limite de internaes (at em UTI!), negativas de cobertura, cancelamento de contratos sem dar satisfao ao consumidor, perodos de carncia muito longos (demora para o incio da utilizao de determinados servios), aumentos absurdos de mensalidades que impediam os mais idosos de se manterem nos planos. A arma dos usurios de planos de sade era e at hoje o Cdigo de Defesa do Consumidor, que impedia muitos dos abusos praticados, seja por meio de aes judiciais ou da atuao dos Procons e das associaes de consumidores. Mas os problemas eram tantos, que as entidades de defesa do consumidor, as ONGs de portadores de patologias e entidades representantes dos mdicos, dentre outras, resolveram se unir na luta por uma

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lei capaz de mudar essa realidade. Durante mais de cinco anos o Congresso Nacional discutiu a Lei dos Planos de Sade, at sua aprovao em 1998. O texto final no saiu como as entidades queriam, pois a presso dos donos de planos de sade, financiadores de muitas campanhas eleitorais, foi intensa. Alm disso, pesou o fato de o governo federal ter defendido mais o lado dos planos de sade do que os interesses da populao. Mesmo assim, certos direitos foram assegurados, alguns j previstos no CDC: proibio dos limites de dias de internao, maior cobertura de doenas, limites de carncias para usar o plano e proibio do cancelamento de contratos individuais. Muitos dos interesses dos planos foram preservados. Por exemplo, a Lei aceitou o aumento por mudana de faixa etria e as excluses, por dois anos, de coberturas de muitos procedimentos relacionados s chamadas doenas ou leses preexistentes. A Lei, que j era complicada, foi sendo alterada por medidas provisrias e por resolues. Alm disso, o mercado dos planos de sade muito vasto e confuso. Hoje atuam no Brasil mais de 2.000 operadoras, que atendem cerca de 36 milhes de pessoas e movimentam em torno de R$ 35 bilhes por ano1 . H vrios tipos de planos de sade: medicina de grupo, seguro sade, cooperativas mdicas, planos de Santas Casas e planos de autogesto, prprios de empresas. Existem grandes planos de sade,

1 Fonte: ANS Cadernos de Informao da Sade Suplementar dezembro de 2006.

com mais de 100.000 usurios e pequenas operadoras, que no chegam a ter 5.000 pessoas conveniadas. Os planos esto concentrados nas regies mais ricas, sendo que no Estado de So Paulo moram 45% das pessoas que tm plano de sade no pas. E, como veremos adiante, h planos com contratos antigos e contratos novos, planos individuais e coletivos, planos com cobertura total ou segmentados. Na hora de entender e de exigir os seus direitos, muitas dessas diferenas precisam ser levadas em conta.

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A pergunta que no quer calar: para que serve a ANS?

Em 2000 comeou a funcionar a Agncia Nacional de Sade Suplementar, a ANS. Criada por lei e vinculada ao Ministrio da Sade, tem a funo de normatizar, controlar e fiscalizar os planos de sade. A expectativa era de que a atuao do rgo levaria diminuio dos abusos. Mas no foi isso o que aconteceu. Alm de fazer muito pouco, em muitas ocasies a Agncia at prejudicou os consumidores. A ANS consome mais de R$ 100 milhes por ano boa parte deste dinheiro vem do Tesouro Nacional , emprega centenas de funcionrios e, mesmo assim, desconhecida por mais de 80% dos usurios de planos de sade. Por isso, recebe poucas reclamaes, fiscaliza pouco e pune sem nenhum rigor as empresas infratoras. Alm disso, a Agncia foi dividida em partes que pouco se comunicam entre si. Com base no acompanhamento da atuao da ANS, feito pelo Idec, e conforme o Relatrio Final da CPI dos Planos de Sade da Cmara dos Deputados, elegemos 10 pontos (veja a seguir) que comprovam que a Agncia no cumpre seu papel e defende principalmente os interesses das empresas de planos de sade:

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1) No assume suas atribuies em relao aos contratos antigos, nem sequer faz valer o Cdigo de Defesa do Consumidor; 2) No intervm nos contratos coletivos, que representam a maioria dos planos e apresentam inmeras irregularidades em pontos essenciais, como reajustes e rescises de contrato; 3) Mantm o Disque ANS, que se limita a tirar dvidas e no soluciona os problemas dos cidados vtimas dos abusos dos planos; 4) Tem fiscalizao fraca, pune pouco e s recolhe 1% das multas aplicadas; 5) No viabiliza o ressarcimento ao SUS, quando conveniados de planos so atendidos em hospitais pblicos; deixando de recolher a maior parte do que as operadoras devem ao sistema pblico; 6) Mantm questionvel poltica de reajustes de preos, que no transparente. 7) Editou resolues que prejudicam os consumidores, pois excluem muitos procedimentos relacionados s doenas preexistentes e permitem 500% de aumento ao longo das mudanas de faixa etria. 8) Mesmo com arrecadao prpria, a ANS recebe recursos pblicos do SUS para seu funcionamento. Pior: defende linhas de crdito, que so emprstimos de dinheiro pblico para salvar planos de sade falidos e mal-administrados. 9) No conta com mecanismo de participao da sociedade e mantm uma cmara consultiva que sempre ignorada e fica de fora das principais decises da ANS. 10) Se omite em relao aos falsos planos de sade e aos planos populares tambm chamados de caa-nqueis oucopo dgua e melhoral e aos cartes de desconto comercializados at por funerrias.

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Refazendo as contas da sade

Existe uma falsa idia de que no Brasil funcionam dois sistemas de sade que no se relacionam. Muitos acham que o SUS o sistema dos pobres e os planos e seguros de sade privados so destinados classe mdia e aos trabalhadores formais, que tm carteira assinada. O que muitos no sabem que na prtica os planos de sade tambm so, em grande parte, sustentados pelo dinheiro pblico e no apenas pelas mensalidades dos usurios ou pelas empresas que oferecem o benefcio a seus empregados. Bons exemplos disso so os imensos gastos pblicos com tudo aquilo que no coberto pelos planos de sade: caso dos procedimentos e patologias de alto custo, rteses e prteses, transplantes, atendimento das situaes de emergncia, fornecimento de medicamentos, campanhas de preveno e vacinaes. Mas no pra por a. O dinheiro pblico que sai do nosso bolso tambm usado para a compra de planos de sade privados dos funcionrios pblicos. Por ano, s o governo federal sem contar empresas estatais, rgos de estados e prefeituras desembolsa mais de

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R$ 1 bilho para financiar a sade privada de seus servidores, inclusive para os funcionrios do SUS. Os planos de sade tambm tm alto custo social. E quem paga a conta dos planos coletivos, maior fatia do mercado, no so os empregadores, mas sim a sociedade. As empresas embutem os gastos que tm com sade privada para os funcionrios no valor dos seus produtos e servios. Por exemplo, quando voc paga a conta do seu telefone, l est embutido o custo do plano de sade dos empregados da companhia telefnica. H, ainda, a iseno de alguns impostos para vrios planos de sade, como aqueles ligados s Santas Casas ou s cooperativas mdicas, que visam lucro assim como os demais. Enquanto os gastos por habitante para usurios do SUS cerca de 80% da populao no chegam a R$ 300,00 por ano, o gasto por habitante para clientes de planos de sade cerca de 20% da populao trs vezes maior1 . No final das contas, ningum est satisfeito com a assistncia que recebe. S mesmo uma grande mudana no sistema de financiamento da sade do Brasil ir reduzir essas desigualdades e injustias.

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1 Fontes: Ministrio da Sade estimativas de gastos pblicos nas trs esferas de governo; IBGE Estimativa de populao; ANS Receita de operadoras de planos de assistncia mdico-hospitalar.

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Ressarcimento e fila dupla

As mesmas empresas de planos de sade que exploram os consumidores, tambm sugam os insuficientes recursos do SUS. Por exemplo, no momento em que negam coberturas aos consumidores, que acabam sendo atendidos pelo sistema pblico. A Lei dos Planos de Sade, para tentar corrigir esse absurdo, criou um sistema de ressarcimento: o SUS tem direito de receber toda vez que um cliente de plano de sade atendido em hospital pblico, desde que a cobertura esteja prevista no contrato do plano. to grande o volume de atendimentos feito pelo SUS a pacientes que tm plano de sade que, desde o incio da cobrana do ressarcimento, os planos devem mais de R$ 1 bilho aos cofres pblicos. Mas deste dinheiro todo, somente 5% retornou ao SUS. De acordo com oTribunal de Contas da Unio, a ANS , em grande parte, responsvel pelo pssimo resultado. Alm da falta de vontade, as normas e os procedimentos criados pela prpria ANS contribuem para que isso ocorra. A ANS decidiu que os hospitais e servios de sade ligados ao SUS somente sero ressarcidos dos procedimentos de urgncia

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e emergncia. Nos demais casos, no h ressarcimento. Uma prtica considerada ilegal, porque contraria a Lei de Planos de Sade. Como a Agncia se baseia somente nas autorizaes de internao hospitalar para cobrar o ressarcimento, ficam de fora todos os atendimentos a usurios de planos realizados nos ambulatrios do SUS. Alm disso, muitas normas da ANS permitem a excluso de procedimentos de alta complexidade. Nestes casos o SUS no ressarcido quando presta o servio. Para completar, muitas empresas de planos de sade que no querem devolver o dinheiro ao SUS recorrem da deciso da ANS. A Agncia criou diversas normas internas que atrasam o julgamento dos recursos apresentados e dificultam o ressarcimento. Depois que perdem no mbito administrativo, muitas empresas de planos de sade tambm acionam a Justia para evitar o pagamento. Uma outra forma dos planos explorarem o SUS a chamada dupla porta ou fila dupla, que consiste no atendimento a planos de sade nas unidades pblicas, especialmente nos hospitais universitrios. Na mesma unidade de sade, equipada com dinheiro pblico, problemas de sade semelhantes so diagnosticados e tratados de formas distintas. Quem tem plano consegue prioridade nas consultas, exames, cirurgias e internaes. Com a desculpa de que o atendimento aos planos reverte recursos para o hospital, o usurio do SUS passa a ser atendido como um cidado de segunda linha.

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A sada a participao
Para corrigir tanta coisa errada, a sada a participao popular e o controle social. No SUS a populao usuria tem a possibilidade de participar das tomadas de decises que afetam a vida e a sade de milhes de brasileiros. Por meio dos conselhos e das conferncias de sade, possvel propor e interferir na destinao de recursos e na melhoria da qualidade dos servios e aes de sade, sejam elas do governo federal, dos Estados ou das prefeituras. Atualmente, em muitos municpios, h leis que garantem a participao dos usurios na discusso do funcionamento dos prprios servios de sade e hospitais, por meio de conselhos gestores. Com os planos de sade bem diferente. No h nenhuma forma de participao, nem no mbito das operadoras de planos de sade, tampouco na ANS, rgo que regula e fiscaliza o setor. A Agncia at mantm a Cmara de Sade Suplementar, que conta com a participao, em minoria, de entidades de defesa de consumidores e usurios. Mas a voz da populao jamais ouvida ou levada em considerao.

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A falta de espaos formais de participao no deve impedir o controle social sobre os planos de sade. Este controle pode ser exercido de forma coletiva, por intermdio das organizaes da sociedade civil e, individualmente, pelos cidados, a partir da reivindicao de seus direitos, da denncia de irregularidades aos rgos competentes, das cobranas direcionadas aos governantes e da parceria com o Ministrio Pblico. Outra forma de mudar essa realidade levar cada vez mais a discusso sobre os planos de sade para os espaos do SUS, como os conselhos de sade. O Conselho Nacional de Sade o rgo mximo de controle social do pas e, por essa razo, at mesmo a ANS deve obedincia s suas deliberaes. Afinal de contas, o sistema de sade brasileiro deve ser um s, capaz de atender a todos sem distino, de acordo com as necessidades de sade e no de acordo com o tamanho do bolso de cada um. A sade o bem mais precioso do ser humano e no podemos permitir que seja tratada como uma simples mercadoria.
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O plano de sade pode falhar na hora que voc mais precisa

Certamente voc, um familiar ou algum prximo j foi vtima de restries e abusos dos planos de sade. Dentre os problemas mais freqentes esto a negao de atendimento, a excluso de coberturas de procedimentos, exames e internaes, os reajustes abusivos de mensalidades e o descredenciamento de mdicos, hospitais e laboratrios. Estas situaes podem estar ligadas m-f das operadoras, mas muitas esto definidas na prpria legislao. Na maioria das vezes prticas abusivas podem e devem ser contestadas, mesmo quando esto previstas na regulamentao. Veja, a partir da pgina 65, as instncias que podem ser acionadas para registro de reclamaes. Os problemas com os planos de sade podem variar de acordo com alguns fatores:

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1) Data de contratao do plano Veja se o seu plano antigo, novo ou adaptado. Planos antigos so aqueles contratados at 1998. Os planos novos so aqueles comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 e que devem obede-

cer s regras da Lei 9.656/98. J os planos adaptados so aqueles firmados antes de 1999 e, depois, adequados s regras da Lei 9.656/98, mediante a assinatura de um novo contrato.

2) Forma de contratao do plano chamado de individual/familiar o plano contratado diretamente no mercado por uma nica pessoa com ou sem dependentes. O coletivo, por sua vez, aquele contratado por uma pessoa jurdica em benefcio de pessoas fsicas a ela vinculadas na condio de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletivo empresarial, quando a adeso dos beneficirios automtica; e plano coletivo por adeso, quando os beneficirios fazem a opo de entrar no plano de sade.

Ateno: fuja dos falsos planos coletivos

Recentemente as operadoras de planos de sade passaram a anunciar planos coletivos para grupos pequenos, a partir de trs pessoas. Essa estratgia representa uma falsa coletivizao, pois consumidores, sob a iluso de pagarem mais barato, so estimulados a se associar a determinada associao ou sindicato, ou a utilizar qualquer CNPJ (da empresa de um amigo, por exemplo) para fazer um contrato coletivo. Mas isso pode acabar saindo caro, j que esse tipo de contratao foi uma forma encontrada pelas empresas de planos de sade para fugir da legislao e da fiscalizao da ANS. Isso porque os planos coletivos no precisam submeter seus reajustes anuais ANS e tambm por achar que podem rescindir os contratos quando bem entendem.
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3) Tipo do plano Verifique no contrato (no caso dos planos novos, aps 1998) se o seu plano referncia, aquele que inclui procedimentos ambulatoriais e hospitalares, inclusive obsttricos; se s ambulatorial; se s hospitalar sem obstetrcia; ou se plano hospitalar com obstetrcia. Isso indica o tipo de cobertura que voc ter direito.

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Fique atento aos planos segmentados

O consumidor pode contratar, de acordo com a legislao, a cobertura integral do plano referncia ou a cobertura segmentada (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia ou odontolgico). A Lei tambm permite a comercializao de planos com coberturas superiores s do plano referncia, com mais conforto de hotelaria (quarto particular com TV e direito a acompanhante, por exemplo) ou cobertura de procedimentos estticos, neste caso com preos proibitivos. Os planos mais difundidos so os que combinam cobertura hospitalar com ambulatorial (mais de 60% do universo de clientes dos planos de sade); seguidos pelos planos referncia, ambulatorial e hospitalar.

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Ambulatorial O consumidor que tem um plano ambulatorial no ter internao hospitalar e procedimentos que, embora no necessitem da internao, precisam de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a doze horas ou de servios como recuperao ps-anestsica, UTI, CTI e similares.Tambm no h cobertura para os procedimentos diagnsticos

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e teraputicos em hemodinmica; procedimentos que exigem anestesia, com exceo daqueles realizados em ambulatrio, com anestesia local. No so autorizados os tratamentos e exames que demandam internao, como alguns tipos de quimioterapia e radioterapia; nutrio parenteral; embolizaes e exames de radiologia invasivos.

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Hospitalar Os planos hospitalares no cobrem consultas e exames realizados fora do ambiente hospitalar, excluem tambm tratamento em clnicas de emagrecimento (exceto o tratamento de obesidade mrbida); tratamento em clnicas de repouso, clnicas para acolhimento de idosos, internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; transplantes, com exceo de crnea e de rim; atendimento pr-natal e parto; tratamentos e procedimentos ambulatoriais. O plano hospitalar com obstetrcia tem o mesmo leque de excluses do plano hospitalar, mas inclui o pr-natal e o parto aps o trmino do perodo de 10 meses de carncia. Alm disso, garante a cobertura do recm-nascido, durante os 30 primeiros dias de vida e sua inscrio no plano de sade, como dependente, isento do cumprimento de carncias. Mas, para isso, a inscrio no plano deve ser feita em at 30 dias aps o nascimento. O filho adotivo menor de 12 anos tem o mesmo benefcio, desde que a inscrio seja feita at 30 dias aps a adoo. Referncia O plano referncia oferece uma cobertura maior, combinando a cobertura ambulatorial, hospitalar e obsttrica.

Planos coletivos: terra sem lei

Os planos de sade, em sua maioria, so coletivos. No caso dos planos novos, vendidos a partir de 1999, s 25% so individuais ou familiares. H exemplos de grandes operadoras que pararam de vender planos individuais nos ltimos anos. Algumas passaram a oferecer falsos planos coletivos, para fugir da regulamentao. Engana-se quem pensa que os planos coletivos no tm problemas. Veja s porque as operadoras preferem os planos coletivos: 1) A ANS tem sido omissa em relao aos planos coletivos em aspectos essenciais. O que predomina o contrato entre a operadora e o empregador/associao/sindicato. 2) Os reajustes anuais no precisam de autorizao prvia da ANS. 3) A legislao no probe explicitamente o cancelamento de contrato, diferentemente da regra clara existente para os contratos individuais/familiares. Por conta disso a ANS se omite quando h resciso unilateral de contrato por parte das operadoras. 4) Os planos coletivos tambm no tm obrigao de cobrir doenas profissionais e acidentes do trabalho.

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Seja qual for o plano, no abra mo de seus direitos

Independente da data, da forma de contratao e da segmentao do plano, voc no est desprotegido, ainda que seja difcil lutar por seus direitos. No caso dos planos antigos, que no esto sujeitos nova legislao, sejam individuais ou coletivos, seus direitos esto previstos no Cdigo de Defesa do Consumidor. J nos contratos novos, fica valendo a Lei de Planos de Sade. A complicao que esta Lei foi regulamentada por dezenas de resolues, o que torna mais difcil o seu entendimento pela maioria dos cidados. Mas saiba que mesmo aps a Lei, o Cdigo de Defesa do Consumidor tambm pode ser aplicado, principalmente nas situaes em que a legislao omissa ou contraria princpios que devem prevalecer em todas as relaes de consumo. Todos os usurios, de qualquer tipo de plano de sade, tm direito a: 1) Informaes claras e adequadas sobre os servios, com especificao correta a respeito da qualidade e do preo, bem como todos os direitos e obrigaes.

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2) Redao dos contratos com clareza e destaque para as clusulas que possam limitar direitos. 3) Proteo contra a publicidade enganosa e abusiva, contra mtodos comerciais coercitivos ou desleais bem como prticas e clusulas abusivas (um exemplo o aumento da mensalidade sem justificativa). 4) Modificao das clusulas contratuais que levem a prestaes excessivamente onerosas. 5) Preveno e reparao de danos patrimoniais e morais.

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Na hora de contratar, toda ateno pouca

Antes de contratar diretamente um plano de sade, o consumidor deve ficar atento e tomar algumas precaues: 1) Verificar se a operadora possui registro na ANS. 2) Verificar se a operadora est sob direo fiscal ou tcnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros (no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656). 3) Ler o contrato antes de assinar, exigir uma cpia e a lista atualizada dos prestadores credenciados: mdicos, hospitais e laboratrios (a relao faz parte do contrato). 4) As informaes e promessas do corretor obrigam a operadora a cumpr-las, uma vez que este profissional representa a empresa. Pea para o corretor escrever os benefcios prometidos que no constam do contrato. 5) Os preos iniciais podem ser fixados livremente pelo mercado. Para avaliar o preo do plano e a adequao sua necessidade e de sua famlia, o consumidor precisa considerar: a cobertura assistencial (o que no ser atendido pelo plano?); a abrangncia geogrfica (o plano

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 municipal, regional, estadual, nacional ou internacional?); a rede credenciada/referenciada (quais hospitais, laboratrios e consultrios mdicos podero ser utilizados?). 6) O contrato pode impor carncias. Em geral, o perodo menor de carncia para consultas e exames mais simples. As carncias dos demais servios so longas. 7) Na escolha, devem ser levados em conta os preos e reajustes (inclusive por faixa etria), as necessidades e caractersticas de toda a famlia (como ocorrncia de doenas preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade frtil etc). 8) Levar em conta que a oferta de mais ou menos servios tambm est ligada ao tipo de plano contratado: referncia, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrcia.

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CDC: arma legal contra os abusos

Mesmo aps a Lei dos Planos de Sade e a criao da ANS, o Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) ainda continua sendo a principal legislao utilizada pelo Poder Judicirio nos julgamentos de aes movidas contra planos de sade. Com base em estudo feito junto ao Tribunal de Justia de So Paulo, a maioria das decises so favorveis aos consumidores e os principais argumentos dos juzes so os seguintes: 1) As clusulas contratuais devem sempre ser interpretadas de maneira mais favorvel ao consumidor. 2) As clusulas restritivas no estavam expressas em destaque. 3) A restrio no aceita, pois d vantagem exagerada para a operadora. 4) A clusula que estipula limite de tempo de internao abusiva. 5) A operadora no provou que houve m-f ou que o consumidor sabia ser portador de doena na hora da contratao (o que poderia levar imposio de carncias). 6) Quando se trata de urgncia e emergncia, as limitaes so abusivas.

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7) A operadora no prestou um bom servio. Alm do CDC, o Cdigo Civil, a Constituio Federal e, em alguns casos, at a prpria Lei 9.656/98, so usados pelo juzes nas decises relacionadas aos planos de sade. Portanto, no faltam instrumentos legais para a defesa dos direitos dos cidados.

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Conhea as armadilhas dos planos de sade

So muitas as armadilhas e truques dos planos de sade que visam a manuteno da alta margem de lucro. Com base na legislao, essas prticas podem e devem ser contestadas. Logo aps a abordagem de cada situao de abuso vivida com freqncia pelos consumidores de planos de sade, destacamos, por meio de smbolos (veja abaixo), a Lei que contempla o direito indicado, a existncia de decises judiciais de mrito, proferidas por tribunais; e tambm indicamos quando h modelos de cartas disponveis no final desta publicao.
Direito previsto no Cdigo de Defesa do Consumidor J existem diversas decises judiciais nesse sentido Direito previsto na legislao dos planos de sade No final desta publicao, h um modelo de carta para reivindicar este direito

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Di no bolso do consumidor
A) Aumento por faixa etria: a expulso dos idosos Os planos de sade excluem ou expulsam muitos usurios idosos, especialmente pela imposio de elevados reajustes por alterao de faixa etria. o que chamamos de excluso pecuniria. Para os planos de sade antigos (firmados at 31/12/98) os abusos ainda so constantemente praticados, pois muitos contratos no padronizam as faixas etrias nem trazem percentuais de aumento. Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso a regra criada pela ANS previa sete faixas etrias e o aumento total de at 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas ltimas faixas. A Lei de Planos de Sade fazia uma nica ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de sade h mais de 10 anos. Aps a criao do Estatuto do Idoso, nos contratos assinados a partir de 2004, foram padronizadas dez faixas etrias para tentar diluir a proibio de aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Mas foi mantido o

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aumento de 500% entre a primeira e a ltima faixa. Na prtica o que houve foi a antecipao dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais. Para o Idec, a proibio de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura. Impossibilitados de arcar com os pagamentos, justamente no momento em que seus salrios so reduzidos, geralmente oriundos de aposentadorias, os idosos muitas vezes so obrigados a abandonar os planos de sade. A eles, muitas vezes s resta recorrer ao Sistema nico de Sade (SUS)

7 faixas de reajuste para os contratos assinados entre 1999 e 2003:

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10 faixas de reajuste para os contratos assinados a partir de 2004:

De 19 a 23 anos De 24 a 28 anos De 29 a 33 anos De 34 a 38 anos De 39 a 43 anos De 44 a 48 anos De 49 a 53 anos De 54 a 58 anos De 59 anos em diante

De 0 a 17 anos De 18 a 29 anos De 30 a 39 anos De 40 a 49 anos De 50 a 59 anos De 60 a 69 anos De 70 anos em diante

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Nos planos antigos o aumento por mudana de idade proibido se no estiver escrito claramente no contrato as faixas etrias e os percentuais de aumento em relao a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma s vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.

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B) Reajuste anual: sempre acima da inflao Na prtica, o reajuste anual um dos grandes problemas que os usurios enfrentam. Diferentes estudos realizados pelo Idec e pelo Ipea (rgo ligado ao Ministrio do Planejamento), indicaram que usurios de planos individuais pelo menos 9 milhes no pas sofrem com os aumentos abusivos. Entre maio de 2001 e abril de 2005, os valores autorizados pela ANS cresceram mais do que a inflao do setor de sade que engloba, por exemplo, servios e medicamentos , segundo avaliao a partir de dados do Dieese, da Fipe e do IBGE. Nos contratos novos individuais/familiares, o reajuste anual, na data de aniversrio do plano de sade, deve ser previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agncia leva em conta a mdia de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa frmula inadequada, sem transparncia, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente so impostos pelas operadoras e no refletem os custos do setor.

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J nos planos antigos, o critrio de reajuste anual deve ser o que est previsto no contrato, desde que seja claro e especfico. O grande problema que muitos contratos trazem expresses vagas e genricas, como variaes monetrias e aumento de acordo com os custos mdicohospitalares, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor prtica considerada ilegal. Portanto, se voc tem contrato antigo sem critrio claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo ndice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.

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Outro problema que, mais recentemente, operadoras conseguiram da ANS autorizao para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do teto fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas aes civis pblicas contra os planos. O Idec teme que ocorra repasse de resduos no futuro. O reajuste residual, no entanto, ilegal e fere o Cdigo de Defesa do Consumidor.

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Os reajustes dos planos coletivos no so controlados pela ANS. Essa omisso no tem respaldo legal. A Agncia pressupe que nesta modalidade de contrato o poder de negociao mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam

tanto pelos contratos coletivos. No vcuo da legislao, as empresas de planos de sade apenas exigem a apresentao de um nmero de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas) para que o contrato seja coletivo. Famlias e pequenos grupos tm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prtica abusiva.

C) Reajustes surpresas: prtica ilegal Alm do reajuste anual e do aumento por faixas etrias, o plano de sade pode tentar lanar mo de reajustes por sinistralidade ou por reviso tcnica. Reajuste por sinistralidade o aumento imposto pela empresa sob a alegao de que o nmero de procedimentos e atendimentos (ou sinistros) cobertos foi maior do que o previsto em determinado perodo. Esse tipo de reajuste, uma criao do mercado de planos de sade, ilegal, porque significa uma variao de preo unilateral, que no estava prevista no contrato.

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J a reviso tcnica um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variao de preo unilateral, sem prvia e adequada previso contratual. Alm do aumento da mensalidade, pode permitir reduo da rede credenciada de hospitais,

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reduo de coberturas e co-participao dos usurios no pagamento de servios utilizados.

D) Atendimento negado por atraso no pagamento A maioria dos contratos antigos prev a suspenso ou cancelamento do contrato, em caso de atraso. Esta clusula abusiva, pois o consumidor que eventualmente atrasa o seu pagamento j penalizado com multa e juros.

A Lei dos Planos de Sade s admite a suspenso do atendimento ou o cancelamento do contrato se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado previamente at o 50. dia.
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E) Consumidor pode cancelar contrato, empresa no Nos planos novos individuais/familiares a operadora s poder cancelar o contrato em casos de fraude (por exemplo, utilizao do plano por outra pessoa que no seja o usurio) ou quando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou

no. Neste caso, imprescindvel a notificao prvia do consumidor at o 50. dia de inadimplncia.

Para os planos novos essas regras esto previstas na legislao, mas tambm podem ser aplicadas, por analogia, aos planos antigos. A regra determina que o contrato no pode ser desfeito pela empresa, a no ser em situaes excepcionais e justificveis.

J o consumidor pode cancelar o contrato, antigo ou novo, a qualquer momento, sem nenhum nus ou penalidade. As rescises unilaterais ocorrem com maior freqncia nos planos coletivos, que representam a grande maioria dos contratos. O mais grave que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estaro sujeitos. A ANS no se preocupa com essa questo e as operadoras encontraram uma forma de reajustar os planos ano a ano, sem a prvia autorizao da Agncia. Alm disso cancelam os falsos planos coletivos quando o contrato no interessa mais para a operadora. De acordo com a legislao, nos planos coletivos o empregador, sindicato ou associao pode rescindir o contrato com a operadora. Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado, poder manter o

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vnculo com a operadora, mas dever arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante. J a operadora deve manter o contrato que, apesar de ter um intermedirio (empresa, sindicato ou associao), atinge diretamente os consumidores. Somente em caso excepcional e justificvel pode ser cancelado.

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Excluses e limitaes de coberturas

A) Excluses nos contratos antigos Em 2006, cerca de 40% dos contratos de planos de sade em vigor eram antigos. Esses contratos, infelizmente, apresentam restries de toda ordem: limitam perodo de internao e nmero de exames; no cobrem doenas j instaladas (preexistentes ou congnitas, por exemplo) nem doenas que requerem atendimento caro ou contnuo. Assim, comum os contratos antigos no cobrirem procedimentos relacionados a doenas crnicas, infecciosas, Aids, cncer, doenas do corao e outras. Tambm excluem procedimentos como bipsias, quimioterapia, hemodilise e at mesmo exames como ultra-sonografia e ressonncia magntica. Muitos contratos no cobrem transplantes, prteses e rteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirrgico. Outros cobrem apenas parcialmente determinado exame excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessrio para a realizao do exame radiolgico ou o stent (pequeno aparelho) usado em casos de problemas no corao. Dentre outras limitaes, h planos que cobrem internao, mas no os exames necessrios durante a permanncia no hospital.

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A limitao ou excluso de cobertura uma prtica ilegal, porque contraria a prpria natureza do contrato de plano de sade, que tem a finalidade de garantir a sade integral e no parte dela. H farta jurisprudncia (decises judiciais) exigindo que o plano de sade se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo. Um estudo realizado no Tribunal de Justia de So Paulo revelou que em cerca de 80% das aes judiciais contra planos de sade os consumidores ganham a causa.

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B) Contratos novos tambm no cobrem tudo A legislao que passou a valer em 1999 trouxe alguns avanos na ampliao das coberturas. De acordo com a Lei, os planos de sade devem obrigatoriamente cobrir todas as doenas listadas na CID (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade), da Organizao Mundial de Sade. As excluses permitidas pela Lei inicialmente eram: tratamento clnico ou cirrgico experimental; procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos bem como rteses e prteses para o mesmo fim; inseminao artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; fornecimento de medicamentos importados no-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no-ligados ao ato cirrgico; tratamentos ilcitos ou anti-ticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades

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competentes; casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente. No entanto, a prpria Lei e a posterior regulamentao mantiveram e at reforaram algumas excluses praticadas no mercado. H uma srie de possibilidades de excluses, conforme ser tratado a seguir.

C) Doena preexistente, um conceito inventado Uma das mais graves excluses de cobertura diz respeito s chamadas doenas e leses preexistentes. Do ponto de vista mdico esse conceito no tem nenhum fundamento, pois em grande parte das situaes impossvel determinar o momento exato do surgimento de uma doena. Mas a Lei as definiu como sendo aquelas que o usurio do plano de sade tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos comum constar no contrato a excluso de doenas e leses preexistentes, o que tem sido rechaado pelo Judicirio com base principalmente no Cdigo de Defesa do Consumidor.
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Nos planos novos, para saber se o consumidor tem doenas ou leses preexistentes, a operadora exige, no momento da contratao, o preenchimento de uma declarao de sade. Trata-se de um formulrio, que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se so portadores de doenas e/ou leses. Se o consumidor no tiver conhecimento, a doena no pode ser considerada preexistente.

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Se o consumidor tiver alguma doena ou leso preexistente, ficar sujeito cobertura parcial temporria, que consiste numa carncia de dois anos para inmeros procedimentos relacionados, entre cirurgias; internao em leitos de alta tecnologia; exames caros; procedimentos de alta complexidade, dentre outros constantes em lista elaborada pela ANS. Neste caso, o usurio paga, durante os dois primeiros anos de carncia, o mesmo valor da mensalidade de uma pessoa que no tem doena preexistente. Segundo as entidades mdicas, a suspenso, por dois anos, no atendimento de diversos procedimentos que esto no rol, pode prejudicar a sade e a vida dos pacientes.

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D) Agravo, opo que no saiu do papel Como suposta alternativa para as pessoas que tm alguma doena e que desejam contratar um plano de sade, a legislao criou a figura do agravo, uma opo que deveria, obrigatoriamente, estar disponvel a partir de 1999.Trata-se do acrscimo ao valor da prestao mensal do plano de sade em funo da doena preexistente. Quem optasse por essa modalidade pagaria uma mensalidade maior, mas seria atendido em todas as necessidades e procedimentos mdicos relacionados doena, sem as restries impostas para aqueles que optarem pela cobertura parcial temporria (a carncia de dois anos). Neste caso, a empresa de plano de sade deveria diluir o impacto dos custos com o atendimento do doente, entre todos os usurios do plano, ou seja, entre a imensa maioria de sadios, sempre que necessitar

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calcular o agravo. Porm, no o que acontece na prtica. Poucas oferecem o agravo e, quando o fazem, o valor da mensalidade proibitivo. A CPI dos Planos de Sade da Cmara dos Deputados apurou que, em 2003, o agravo para tratar HIV/Aids, por exemplo, chegava a R$ 5.223,24 mensais; para diabetes, R$ 2.222,55; para cncer de mama, R$ 1.747,15.

E) Em casos de emergncia Passadas as primeiras 24 horas da assinatura do contrato de um plano de sade, a Lei 9.656/98 determina que haja atendimento dos casos de urgncia e emergncia. Contrariando esta determinao legal, uma resoluo buscou restringir, de forma significativa, a assistncia sade, o que criou situaes absurdas para os usurios e resultou em mais um nus para o Sistema nico de Sade. Segundo a resoluo da ANS: 1) O plano ambulatorial s atende urgncias e emergncias durante as primeiras doze horas e exclusivamente no ambulatrio. No haver cobertura, por exemplo, de uma cirurgia ou internao em UTI aps um acidente de carro. 2) O plano hospitalar no presta atendimento de urgncia ou emergncia durante o cumprimento das carncias. Apenas o atendimento ambulatorial ser garantido e, mesmo assim, por apenas doze horas. 3) O plano hospitalar pode, tambm, negar atendimento de urgncias e emergncias para as situaes que no impliquem em internao. 4) Gestantes ainda em prazo de carncia, mesmo tendo plano hospitalar com cobertura obsttrica, somente tero direito ao atendimento ambulatorial e, mesmo assim, por doze horas. Conseqentemente,

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os casos de aborto, hemorragia e outras possveis complicaes da gestao ficam sem cobertura. Essas regras so claramente ilegais. Nessas situaes, a resoluo define que a nica responsabilidade da operadora de plano de sade consiste em remover o paciente, por ambulncia, a uma unidade do SUS, para garantir a continuidade do atendimento. O plano tambm obrigado a pagar a remoo se o mdico indicar que no h recursos no hospital para a continuidade do atendimento de forma adequada. Diante de uma limitao de atendimento de urgncia e emergncia, vale a pena recorrer ao Judicirio. Nestas circunstncias a Justia freqentemente se manifesta favorvel ao consumidor.

Para os contratos antigos no h nenhuma regra especfica. So igualmente abusivas as tentativas de limitaes da assistncia de urgncia e emergncia.
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F) Alegao de procedimentos estticos comum a interpretao equivocada da legislao, por parte dos planos de sade, do que so procedimentos estticos e que, portanto, podem ser excludos. Os planos excluem, com freqncia, procedimentos de cirurgia plstica que no so para fins estticos e, sim, para tratar srios problemas de sade.

Alguns exemplos so as cirurgias de reduo de mama para correo da coluna, cirurgias de varizes ou mesmo de obesidade mrbida, devidamente diagnosticada. A legislao no admite esta excluso, que pode ser levada ao Judicirio pelo consumidor.

As cirurgias plsticas reconstrutivas de mama decorrentes de tratamento de cncer so de cobertura obrigatria por determinao explcita da Lei de Planos de Sade, o que se aplica aos contratos assinados a partir de 1999.

G) Atendimento psiquitrico: apenas parcial Muitos contratos antigos deixam de fora as coberturas em sade mental. Para questionar esse abuso, s mesmo recorrendo Justia.
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Nos contratos novos, a assistncia em sade mental obrigatria. Mas uma resoluo limitou esse atendimento tanto para os contratos ambulatoriais quanto para os contratos hospitalares. O atendimento nos planos ambulatoriais prev as emergncias ambulatoriais, includas a as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso situaes constantemente negadas pelos planos assinados antes de 1999; prev at 12 sesses

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de psicoterapia de crise por ano, com durao mxima de 12 semanas (atendimento intensivo); e o tratamento bsico, com nmero ilimitado de consultas, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. No plano hospitalar est prevista a cobertura de pelo menos 30 dias de internao por ano em hospital psiquitrico ou enfermaria psiquitrica em hospital geral, desde que em situaes de crise; 8 semanas por ano de tratamento em regime de hospital-dia ou 180 dias para alguns diagnsticos; 15 dias de internao em hospital geral para portadores de quadros de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica que exijam hospitalizao. Se houver prescrio mdica que passe desses limites, resta ao usurio arcar com as despesas, buscar o tratamento pelo SUS ou acionar a Justia.

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H) Transplantes, s de rins e crneas obrigatria, de acordo com a legislao, a cobertura de transplantes de rins e crneas. No caso dos planos novos, a operadora no ter obrigao legal de cobrir os demais transplantes, como de fgado, medula e corao. Quanto aos contratos antigos, a imensa maioria no cobre nenhum tipo de transplante. No por acaso, o SUS acaba realizando quase 90% dos transplantes no pas. Outra sada recorrer Justia, que d ganho de causa ao consumidor na maioria das aes.

I) Barreira para a cirurgia de miopia Apesar da posio contrria apresentada por entidades mdicas ligadas oftalmologia, a norma criada pela ANS que vale para os contratos novos assegura a cobertura da cirurgia de miopia exclusivamente para grau igual ou superior a 7. Como muitos mdicos prescrevem a cirurgia mesmo para graus abaixo de 7, resta ao paciente ficar sem o procedimento, pagar do prprio bolso, recorrer ao SUS ou acionar o Judicirio. A mesma orientao vlida para os usurios que tm contratos antigos.

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No momento da internao
A) Fim das limitaes de internaes A prtica comum de restringir o nmero de dias de internao hospitalar nos contratos antigos chegou ao fim. A Justia decidiu em muitos casos concretos que essa clusula do contrato no tem valor, porque ilegal. Somente o mdico pode determinar a alta hospitalar.

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Os contratos novos que incluem a cobertura de internao hospitalar tambm so obrigados a garantir a permanncia no hospital durante todo tempo determinado pelo mdico.

B) No assine cheque-cauo Tanto nos contratos antigos como nos contratos novos, proibido exigir cheque-cauo ou qualquer outra garantia do consumidor, em qualquer hiptese. Esta uma prtica, infelizmente, ainda usada pelos hospitais e servios de sade para permitir a internao.

D) Quando o plano no quer cobrir a conta Depois de uma cirurgia ou internao coberta pelo plano de sade, muitos pacientes so surpreendidos pelo hospital com uma conta

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C) Transferncia de pacientes Ao adquirir um plano de sade, o usurio opta por essa ou aquela operadora, considerando em grande parte a sua rede credenciada. Quando necessita de uma internao, por exemplo, recorre ao hospital que escolheu. Tornou-se prtica, conforme consta no relatrio final da CPI dos Planos de Sade, a operadora, to logo seja possvel, de acordo com o quadro clnico do paciente, transferir para outro hospital, geralmente prprio da operadora, afim de reduzir os custos. Essa tambm uma prtica condenvel, que deve ser denunciada, independentemente do tipo de contrato e da data de contratao.

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salgada referente aos materiais, aparelhos e/ou medicamentos utilizados durante a internao que o plano de sade se recusa a cobrir. Os usurios tm direito cobertura integral, independentemente da data da contratao do plano, desde que esteja prevista no contrato a cobertura hospitalar. Portanto, no devem aceitar pagar a conta. Neste caso, o melhor solicitar ao hospital um prazo, enquanto discute a questo com o plano de sade. De acordo com a legislao, a operadora s pode se recusar a cobrir medicamentos importados no-nacionalizados e prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico. Fora isso, o pagamento de todo o atendimento hospitalar cabe ao plano de sade: dirias, inclusive em UTI ou CTI; honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; exames complementares indispensveis ao controle da evoluo da doena e ao diagnstico, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico, realizados durante o perodo de internao; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados assim como a remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato, em territrio brasileiro. Menores de 18 anos ou maiores de 60 anos tambm tm direito a acompanhante, includas suas despesas bsicas.

E) Internao domiciliar Muitos planos de sade antigos excluem a cobertura de internao domiciliar de seus contratos. Na opinio do Idec, o procedimento uma continuao ou uma extenso da internao e, por isso, deve ser garantida, sempre que houver prescrio mdica.

Para os contratos novos, a Lei 9.656/98 no exclui a cobertura; considerada, portanto, dever das operadoras e direito dos usurios, desde que indicada pelo mdico. A nica ressalva diz respeito ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que no est entre as obrigaes legais dos planos de sade.

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Ateno: a internao domiciliar, assim como a internao no hospital, deve ser mantida at a alta mdica. No cabe operadora, e sim ao mdico, dizer o momento da interrupo deste servio.

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Outros abusos e restries

A) Descredenciamento: o nvel deve ser mantido muito comum o descredenciamento de hospitais, laboratrios, mdicos e outros servios pelos planos de sade. Muitas vezes, a deciso pega o consumidor de surpresa, no meio de um tratamento ou com uma cirurgia j marcada. Para os contratos novos, assinados a partir de 1999, a Lei admite o descredenciamento de um hospital, desde que o plano de sade o substitua por outro equivalente. A mudana deve ser comunicada aos consumidores e ANS com pelo menos 30 dias de antecedncia. Se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de sade, o hospital dever manter a internao e a operadora dever arcar com as despesas at a alta hospitalar.

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A legislao no trata do descredenciamento de outros servios oferecidos pelos planos novos, como laboratrios e mdicos. Da mesma

forma, no h regra clara para nenhum tipo de descredenciamento nos planos antigos. A rede credenciada parte integrante do contrato e deve ser mantida obrigatoriamente, a no ser que haja uma situao excepcional. Nesta hiptese, os consumidores devero ser previamente avisados, com substituio do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo nvel.

B) Quando o acesso dificultado H vrios mecanismos adotados pelas operadoras para restringir, dificultar ou impedir o acesso a atendimentos ou procedimentos. Uma prtica comum a exigncia de autorizao prvia, sendo que os usurios so obrigados a solicitar um pedido ou guia para a realizao de determinados procedimentos e exames. Outro meio bastante utilizado de controlar a utilizao dos servios o direcionamento ou referenciamento do local especfico para realizao da consulta, internao, procedimento ou exame. Tambm existe a triagem, a obrigatoriedade de avaliao prvia do usurio feita por um mdico da operadora, que fica responsvel por encaminhar o paciente para o tratamento especializado. Outra prtica consiste em aceitar apenas procedimentos solicitados por profissionais que pertencem rede credenciada, referenciada ou cooperada. Os mecanismos administrativos para padronizar a utilizao dos servios podem at existir, desde que no prejudiquem ou impeam o atendimento e estejam claramente escritos nos contratos.

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A legislao que se aplica aos contratos firmados a partir de 1999 probe qualquer mecanismo de regulao que: 1) caracterize infrao ao Cdigo de tica Mdica ou de Odontologia; 2) caracterize conflito com as disposies legais em vigor; 3) limite a assistncia decorrente da adoo de valores mximos ou teto de remunerao, no caso de cobertura de patologias ou eventos assistenciais, com exceo das previstas nos contratos que tm clusula na modalidade de reembolso; 4) estabelea mecanismos diferenciados por usurios, faixas etrias ou qualquer outro fator; 5) exijam autorizaes prvias, que impeam ou dificultem o atendimento em situaes caracterizadas como de urgncia ou emergncia; 6) impea procedimento em razo do profissional solicitante no pertencer rede prpria ou credenciada; 7) estabelea co-participao ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usurio, ou outro fator que restrinja o acesso aos servios; 8) estabelea, em casos de internao, alguma forma de pagamento por parte do usurio por evento, com exceo das definies especficas em sade mental.

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O mesmo princpio vale para os contratos antigos: se houver imposio de dificuldades ou negativa de assistncia sade por meio de mecanismos de regulao estar configurada uma prtica abusiva e, portanto, ilegal.

D) Longas carncias, muitas restries Nos contratos de planos de sade firmados a partir de 1999 os

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C) Interferncia no trabalho dos mdicos Segundo pesquisa do Instituto Datafolha, realizada a pedido da Associao Mdica Brasileira (AMB), so muitas as formas de interferncia dos planos de sade na rotina e no trabalho dos mdicos. Isso no s fere a autonomia profissional, como pode prejudicar os pacientes. Segundo os mdicos estas so as principais arbitrariedades: Restries cobertura de doenas preexistentes. Glosas (no autorizao de cobertura ou de pagamento) de procedimentos ou medidas teraputicas. Liberao de atos diagnsticos e teraputicos somente mediante a designao de auditores. Interferncia no perodo de internao pr-operatrio. Interferncia no tempo de internao de pacientes. Valor irrisrio pago para consultas e procedimentos. Essas prticas, usadas para limitar procedimentos e reduzir custos, so totalmente contrrias ao exerccio tico da medicina e representam uma violao aos direitos dos pacientes. Devem ser denunciadas tanto pelos profissionais vtimas dessas presses como pelos usurios de planos de sade, sempre que tomarem conhecimento. Convm denunciar ANS e tambm aos Conselhos de Medicina.

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perodos de carncias esto descritos na Lei. So 24 horas de carncia para urgncias e emergncias; 180 dias para consultas, exames, internaes, cirurgias e demais casos. Na prtica, os contratos estabelecem prazos menores para consultas e exames mais simples. Partos tm carncia de 300 dias, com exceo do parto prematuro. Este caso ser tratado como um procedimento de urgncia e, portanto, dever ser coberto (apesar da j referida resoluo que restringiu ilegalmente o atendimento de urgncias e emergncias). No caso das doenas e leses preexistentes a carncia para diversos procedimentos est fixada em dois anos, conforme j foi abordado. Aps o cumprimento das carncias, no deve haver nenhum impedimento de acesso aos servios e procedimentos contratados. Tratase de um direito garantido pela legislao. H operadoras que negociam tempo de carncia de outras empresas, quando o consumidor resolve mudar de operadora e adquirir um novo plano. Tal prtica conhecida como compra de carncia. Em geral, mesmo com a negociao, as empresas continuam exigindo carncia para cobrir partos e procedimentos relacionados s doenas e leses preexistentes. proibida a exigncia, pela operadora, de novo cumprimento de carncias j cumpridas. Fique de olho: no aceite recontagem de carncia, seja nos casos de adaptao contratual, renovao de contrato ou ainda em razo de atraso de pagamento ou em planos sucessores. (O plano sucessor substitui, sem interrupo de tempo, o plano ao qual o consumidor estava vinculado. Os contratos relacionados transferncia de carteira quando uma operadora compra os clientes de outra tambm so considerados sucessores). Mas, se o usurio mudar

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de empresa de plano de sade, poder sofrer novas carncias. Nos planos coletivos empresariais (que tm adeso automtica dos usurios) com 50 participantes ou mais, a exigncia do cumprimento de carncia no permitida. Se o nmero for inferior a 50 pessoas ser exigido cumprimento de carncia de acordo com os prazos mximos estabelecidos pela Lei. J nos planos coletivos por adeso, independente do nmero de integrantes, a carncia pode ser exigida. Est assegurada, com iseno de carncia, a inscrio do filho natural ou adotivo de titular de plano com cobertura obsttrica. Mas preste ateno: a incluso da criana tem que ocorrer no mximo 30 dias aps o nascimento ou a adoo. Porm, isso s ser permitido depois do cumprimento, pelo titular do plano, de carncia de 300 dias para a realizao de parto.

F) Cuidado com os cartes de desconto prtica comum, sobretudo em cidades de pequeno e mdio porte, a comercializao dos chamadoscartes de desconto, por empresas

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E) Restries conforme cidade ou regio O termo cobertura tambm serve para especificar a abrangncia geogrfica onde o usurio do plano de sade poder ser atendido, o que deve ser obrigatoriamente especificado no contrato. O plano pode atender em um municpio (cobertura municipal), em um conjunto especfico de municpios ou Estado (cobertura regional ou estadual), em um conjunto especfico de Estados, ou mesmo em todo pas (cobertura nacional). O consumidor nem sempre observa este ponto. Ele s descobre a restrio quando tem um problema de sade fora de seu local de domiclio.

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que no tm atuao na rea da sade (principalmente funerrias). Essas empresas chegam a manter servios prprios e rede conveniada de prestadores de servios na rea da sade e oferecem aos seus associados a concesso de descontos em consultas mdicas, clnicas e laboratrios. Muitas publicam relao de profissionais mdicos e de servios de sade, alm de utilizarem a emisso de guias como condio para a obteno dos descontos pelos usurios. Os mesmos cartes geralmente oferecem vantagens sobre outros servios, como farmcias, ticas, dentistas e lazer. A publicidade desses cartes muitas vezes enganosa e pode confundir o consumidor, pois d a entender que se trata de um plano de sade. Os Conselhos de Medicina condenam a vinculao de mdicos aos sistemas de descontos. A ANS, por sua vez, omissa quanto aos cartes de desconto, limitando-se a desaconselhar esse tipo de contratao. Segundo a Agncia,os cartes no apresentam as garantias assistenciais mnimas exigidas pela legislao, deixando o consumidor vulnervel nas situaes de maior risco, que so exatamente aquelas em que o custo da assistncia mdica pode chegar a valores muito elevados.
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Na hora da aposentadoria ou em caso de demisso

Quais so os direitos dos aposentados ou demitidos de empresas que mantm planos coletivos para seus empregados? A dvida freqente e so muitas as aes judiciais neste sentido. A legislao criou regras que asseguram alguns poucos benefcios tanto para aposentados, quanto para ex-funcionrios. Mas no so raras as situaes em que tanto a empresa empregadora (ou sindicato ou associao) como a operadora de plano de sade, por vrios motivos, alegam no ter como viabilizar a permanncia do aposentado ou demitido no plano coletivo. Em qualquer hiptese, independentemente da data de contratao, o usurio interessado tem o direito de manter o vnculo com a operadora de plano de sade. Basta formalizar um contrato individual. Nesta situao, ter que arcar com o pagamento integral das mensalidades, mas no poder sofrer novas carncias.

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A) Ex-funcionrio No caso de demisso, o ex-funcionrio poder se manter no plano de sade (pagando o mesmo valor pago pela empresa) pelo equivalente a um tero do tempo em que tiver permanecido no plano com uma limitao de, no mnimo, 6 meses e, no mximo, 2 anos. O benefcio se estende aos dependentes mesmo na hiptese de morte do titular. Alm do decurso do tempo, outra circunstncia que encerra o benefcio a admisso em novo emprego. Existe um procedimento para solicitar este benefcio. O empregador deve informar este direito ao funcionrio no ato da resciso. No prazo mximo de 30 dias aps este aviso, o ex-funcionrio deve manifestar formalmente seu interesse em permanecer no plano. Em caso de demisso por justa causa o funcionrio no poder usufruir deste benefcio. Alm disso, indiferente da motivao da demisso, o benefcio tambm no concedido se o plano de sade coletivo for custeado integralmente pelo empregador. B) Aposentado Quando chega a hora de se aposentar, se o trabalhador tiver contribudo para um plano ou seguro de sade coletivo por dez anos ou mais poder continuar como beneficirio desse plano, nas mesmas condies, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade. J o aposentado que contribuiu por menos de dez anos ter o benefcio durante um perodo limitado: um ano para cada ano de contribuio. Este benefcio vale para todo o grupo familiar inscrito durante a vigncia do contrato de trabalho (ou vnculo associativo ou sindical), mesmo na hiptese de morte do titular.

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As limitaes impostas ao aposentado so as mesmas impostas ao ex-funcionrio, ou seja, se o plano for custeado integralmente pela empresa, o aposentado no tem direito ao benefcio; e se for admitido em novo emprego, ter o benefcio cancelado.Tambm est sujeito ao procedimento de formalizar o interesse em continuar no plano.

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Onde e como fazer valer seus direitos

Alm de conhecer seus direitos, preciso saber como exig-los no dia-a-dia, toda vez que no forem respeitados. Em geral, o caminho no fcil e requer uma grande disposio. Mas vale a pena! Ao reivindicar o cumprimento da Lei, o consumidor busca resolver o seu problema pessoal e tambm contribui para a melhoria dos servios prestados pelas operadoras de planos de sade para toda a comunidade. A seguir esto indicados os principais rgos para a soluo das situaes indesejadas que o usurio pode enfrentar, e, quando possvel, endereos que podero tambm ajud-lo a encontrar os contatos estaduais e municipais. H tambm modelos de cartas para facilitar a reivindicao de direitos desrespeitados. No site do Idec (www.idec.org.br) h ainda modelos de aes judiciais para os associados. Em diversos casos mais de uma atitude pode ser tomada, mas sempre aconselhvel que a primeira delas seja reclamar diretamente com a operadora de seu plano de sade, para tentar uma soluo amigvel do problema. Isto pode ser feito por meio de uma carta dirigida empresa operadora de seu plano de sade com cpia dos documen-

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tos que demonstrem a situao. O usurio pode tambm reclamar junto Agncia Nacional de Sade Suplementar; enviar uma representao denunciando ao Ministrio Pblico o problema ou ainda propor uma ao judicial. Na situao concreta, o cidado, aps ler o que e o que faz cada rgo, deve decidir quais as melhores alternativas e decises a serem tomadas.

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Como funciona
o rgo governamental, criado em 2000 e vinculado ao Ministrio da Sade, que tem a tarefa de regular, normatizar, controlar e fiscalizar o setor de planos e seguros de sade.

Quando procurar
Quando o consumidor tiver dvidas e denncias relacionadas a problemas com operadoras de planos de sade como negativas de atendimento, reajustes de mensalidades, descredenciamento de mdicos, laboratrios e hospitais, entre outros. A Agncia dever proibir e at mesmo multar as condutas contrrias legislao do setor, mas no resolver o problema concreto do consumidor. Ainda assim, importante acion-la e acompanhar de perto sua atuao.

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Para acionar
Voc pode formalizar sua denncia por meio do telefone 0800-7019656, na internet (www.ans.gov.br) ou no endereo: rua Augusto Severo, 84 Glria, Rio de Janeiro / RJ, CEP:20021-040.

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Ministrio Pblico
Como funciona
Uma das funes do Ministrio Pblico (MP) promover inqurito civil e ao civil pblica para a proteo dos interesses coletivos da populao, dentre eles a tutela dos consumidores, usurios de planos de sade. Assim, questes que envolvam os usurios coletivamente podem (e devem) ser denunciadas ao MP. A partir da, o rgo ir avaliar a reclamao e, se julgar procedente, poder fazer um termo de ajustamento de conduta (um acordo) para adequao da conduta da operadora de plano de sade ou propor uma ao civil pblica. Existe o Ministrio Pblico Federal e o Estadual. Ambos tm competncia para atuar nas questes relacionadas sade.

Quando procurar
Sempre que voc tiver problemas que tambm afetem a coletividade dos usurios de planos de sade, como reajustes, descredenciamentos de prestadores de servios, exigncia do cheque-cauo, excluses de cobertura, entre outras.

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Para acionar
Por meio de uma representao, que um documento escrito que descreve o problema e solicita providncias. Outra alternativa comparecer pessoalmente ao Ministrio Pblico, onde ser tomado seu depoimento.

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Ministrio Pblico Federal Procuradoria Geral da Repblica SAF Sul, Quadra 04, Conj. C CEP: 70050-900 Braslia / DF Tel: (61) 3031-5100 Site: www.pgr.mpf.gov.br

Ministrio Pblico Federal Em So Paulo Rua Peixoto Gomide, 768 Cerqueira Csar CEP: 01409-904 So Paulo / SP Tel: (11) 3269-5000 Ministrio Pblico Estadual Rua Riachuelo, 115 CEP: 01007-904 So Paulo / SP Tel: (11) 3119-9000 Site: www.mp.sp.gov.br (em outros estados, troque a sigla sp pela sigla do estado desejado)

Poder Judicirio
Como funciona
A Constituio Federal garante que toda leso ou ameaa de direito seja apreciada pelo Poder Judicirio. Basta que o interessado procure a Justia. Desde que preenchidas as formalidades exigidas, o cidado sempre poder levar o problema a um juiz de Direito. O acesso Justia se d por meio de um documento denominado petio inicial, que deve sempre ser elaborado e assinado por um advogado (a exceo o Juizado Especial Cvel veja pgina 68). A partir da, o Juiz analisar o pedido do autor da ao, a resposta do ru, as provas apresentadas e decidir a questo. A parte que perder poder recorrer aos Tribunais na tentativa de mudar a deciso do juiz. Nas aes judiciais movidas contra planos de sade, a maioria das decises favorvel aos consumidores, mas importante saber que, em alguns casos, a operadora ganha a causa.

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Quando procurar
Pode ser acionado para que a operadora de plano de sade seja obrigada a cumprir o que est previsto no contrato e/ou na Lei. Desse modo, o consumidor pode conseguir o atendimento que foi negado indevidamente pela empresa como, por exemplo, internao para fazer uma cirurgia, realizao de exames ou mesmo a reviso de reajustes abusivos. Tambm possvel recorrer Justia para buscar indenizao ou reparao de danos de qualquer natureza sofridos em razo da no prestao dos servios de sade ou da m qualidade dos servios prestados.

Para acionar
Os cidados podem ingressar na Justia individualmente, contratando um advogado particular ou recorrendo assistncia judiciria gratuita (veja pgina 69 Defensoria Pblica). O Ministrio Pblico tambm pode representar o cidado judicialmente, bem como associaes com legitimidade para propor aes judiciais e que tenha entre as suas finalidades, descritas no seu estatuto, a defesa dos consumidores e/ou da sade.

Juizado Especial Cvel (JEC)

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Como funciona
Antes conhecido como Juizado de Pequenas Causas, o JEC faz parte do Poder Judicirio, mas dedica-se exclusivamente ao julgamento de aes cujo valor envolvido no seja superior a 40 salrios mnimos. Seu objetivo simplificar o andamento das causas de menor complexidade e, por isso, costuma ser mais rpido que a Justia Comum. Aps analisar o pedido de quem deu entrada na ao e ouvir a defesa do acusado, o juiz decide quem tem razo. Quem perde, pode recorrer, mas, no JEC, o nmero de recursos limitado.

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Quando procurar
Para discutir problemas com planos de sade, hospitais e clnicas privadas, desde que o valor envolvido no ultrapasse 40 salrios mnimos. Se o problema for com o SUS no possvel recorrer ao JEC.

Para acionar
Para causas de at 20 salrios mnimos no necessrio advogado, basta recorrer unidade mais prxima de sua casa (normalmente situa-se no Frum). O pedido deve ser feito por escrito ou oralmente. preciso anexar ao pedido todos os documentos que comprovam a reclamao: receitas, exames, pronturio mdico, notas fiscais, oramentos, contratos, boletos de pagamento. Tambm importante saber os dados das eventuais testemunhas, como nome e endereo. Quando os valores discutidos estiverem entre 20 e 40 salrios mnimos necessria a contratao de um advogado para acionar o JEC.

Juizado Central de So Paulo/Capital (em outros locais, informe-se no Frum) Rua Vergueiro, 835 CEP: 01504-001 So Paulo / SP Tels: (11) 3207-5857/3207-5183
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Defensoria Pblica
Como funciona
A Defensoria Pblica foi criada pela Constituio Federal de 1988 e tem o dever de prestar assistncia jurdica gratuita aos necessitados, definidos por lei como aqueles que no tm condies de pagar os honorrios de um advogado e as custas de um processo judicial, sem prejuzo do sustento prprio e de sua famlia. No caso de problemas com planos de sade, o cidado dever

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procurar as Defensorias Estaduais. Em alguns estados a Defensoria Pblica Estadual ainda no foi implantada. Neste caso, possvel recorrer aos escritrios experimentais da OAB ou escritrios modelos das faculdades de Direito.

Quando procurar
Sempre que o cidado tiver alguma dvida ou a inteno de promover uma ao, lembrando que somente poder contar com este rgo se for considerado necessitado.

Para acionar
Dirigir-se Defensoria Pblica ou s entidades que ofeream assistncia jurdica gratuita, conforme o caso. Relatar o problema e apresentar as provas de que se enquadra na condio de necessitado. Os critrios utilizados para essa classificao podero ser diferentes dependendo do rgo ou entidade procurada pelo cidado.

Defensoria Pblica do Estado de So Paulo Av. Liberdade, 32 CEP: 01502-000 So Paulo / SP Tel. (11) 3105-5799 Informaes: 0800-178989 Site: www.defensoria.sp.gov.br
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Defesa do Consumidor
Como funciona
As entidades de defesa do consumidor podem ser pblicas, como os Procons estaduais e municipais ou entidades formadas a partir da organizao da sociedade civil, como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e demais entidades do Frum Nacional de Entidades Civis de Defesa do Consumidor. Todas recebem denncias envolvendo planos de sade. Como so rgos pblicos, os Procons tm a obrigao de atender qualquer cidado.

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O Idec, associao civil sem fins lucrativos, tambm orienta e defende toda a sociedade; por exemplo, por meio da divulgao dos testes de produtos e ser vios que realiza, das informaes e orientaes disponibilizadas em seu site e inclusive atuando judicialmente por meio de aes civis pblicas que beneficiam todos os consumidores, sem distino. Por outro lado, o atendimento individual do Idec exclusivo para seus associados que contribuem para a existncia do Instituto. O associado do Idec, alm de contribuir para que o Instituto continue ajudando a todos, recebe a revista Consumidor S.A., participa das aes judiciais e tem disposio o Servio de Orientao ao Associado que ensina o consumidor a defender os seus direitos.

Quando procurar
Sempre que o consumidor precisar conhecer seus direitos, esclarecer dvidas ou diante de um problema relacionado ao consumo de produtos ou servios.

Para acionar
Comparea pessoalmente a uma dessas entidades ou entre em contato, por meio de telefone, e-mail, ou mesmo carta.

Frum de Procons Site: www.mj.gov.br/dpdc

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Procon de So Paulo Site: www.procon.sp.gov.br Tel: 151 (atendimento pelo telefone) ou 0800-7723633 (informaes gerais), de segunda a sexta-feira das 8h s 18h Poupatempo S (Praa do Carmo, ao lado da Estao S do Metr) Poupatempo Itaquera (av. do Contorno, ao lado da Estao Itaquera do Metr) Poupatempo Santo Amaro (Rua Amador Bueno, 176/258) Horrio: segunda a sexta-feira, das 7h s 19h e aos sbados, das 7h s 13h.

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Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Rua Doutor Costa Jnior 356, gua Branca (perto do metr Barra Funda, travessa da Avenida Francisco Matarazzo) CEP: 05002-000 - So Paulo / SP Tel: (11) 3874-2152 Site: www.idec.org.br / Email: naoassociado@idec.org.br Frum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor Site: www.forumdoconsumidor.org.br E-mail: contato@forumdoconsumidor.org.br

Defesa dos Direitos Humanos

Como funciona
Existem diversas instncias, como as comisses de direitos humanos ligadas ao poder Legislativo (Cmara dos Deputados, Assemblias Legislativas e Cmaras Municipais) e as secretarias e conselhos de direitos humanos ligados ao poder Executivo. Elas recebem, investigam e apuram denncias de violao dos direitos humanos.
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Quando procurar
Sempre que o usurio for vtima ou presenciar qualquer violao dos direitos civis e de cidadania, preconceito, discriminao, maus-tratos, abandonos e todas as formas de violncias e atentados contra a dignidade humana que possam vir a ser cometidas pelas operadoras de planos de sade ou ainda pelos prestadores de servios de sade conveniados.

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Para acionar
Encaminhe uma carta comisso, secretaria ou conselho de direitos humanos relatando o fato.

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Comisso de Direitos Humanos e Minorias da Cmara dos Deputados Cmara dos Deputados, Anexo II, Pavimento Superior, Ala A, Sala 185 Palcio do Congresso Nacional Praa dos Trs Poderes CEP: 70160-900 Braslia / DF Tel: (61) 3216-6570/3216-6574 Site: www.camara.gov.br/cdh - Fale conosco E-mail: cdh@camara.gov.br Secretaria Especial dos Direitos Humanos Ministrio da Justia Edifcio Sede, Esplanada dos Ministrios Bloco T Sala 420 CEP: 70064-900 Braslia / DF Tel/Fax: (61) 3429-3142 / 3223-2260 Site: www.mj.gov.br/sedh/ E-mail: direitoshumanos@sedh.gov.br

Imprensa e meios de comunicao

Como funciona
Os meios de comunicao (rdio, TV, jornais, revistas e Internet) podem ser importantes aliados dos usurios dos planos de sade. Os jornais dirios mantm colunas que publicam cartas, opinies, queixas e denncias da populao. Os maiores veculos tm editorias e programas especficos para tratar de questes relacionadas sade. Mas saiba que o seu depoimento, o seu caso ou a sua imagem s podem ser divulgados com sua prvia e expressa autorizao.

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Quando procurar
Para denunciar omisses, deficincias, falhas e abusos dos planos de sade.

Para acionar
Envie uma carta ou e-mail redao ou coluna, seo ou painel do leitor; ou telefone para o veculo de comunicao e pea para falar com o setor de pauta (que define os assuntos que vo virar notcia) ou com a reportagem.

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Modelos de cartas para usurios de planos de sade

A seguir encontram-se modelos de cartas para diversas situaes. Elas podem ser digitadas ou escritas mo, devem conter a data e ser dirigidas operadora de plano de sade. A entrega da carta pode se dar de vrias formas: pessoalmente, pelo correio, fax ou e-mail. O mais importante guardar uma prova de que a reclamao foi formalizada. Se for entregue pessoalmente, exija um protocolo (que pode ser um documento atestando o recebimento da carta ou mesmo uma anotao em uma cpia que ficar com voc, de que o documento foi recebido). Se for pelo correio, deve ser enviada com aviso de recebimento (AR). Se o caso exigir maior rigor, a carta pode ser remetida pelo Cartrio de Ttulos e Documentos. Nunca se esquea de guardar uma cpia da carta e o AR/protocolo, pois estas so provas de que a correspondncia foi enviada e recebida. Todos os documentos (cpias) relacionados solicitao ou reclamao devem ser juntados carta.

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01
Para solicitar cpia do contrato

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar), sendo que no momento da contratao no me foi entregue cpia do contrato e at a presente data o mesmo no me foi enviado. Diante do exposto, solicito, em carter de urgncia, cpia do contrato a que tenho direito conforme determina o Cdigo de Defesa do Consumidor (art. 6, III e art. 46).

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Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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02
Para questionar excluso ou limitao de cobertura

(Local, data)
(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa) Prezados Senhores, Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (inserir a categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data da negativa do atendimento), houve recusa por parte dessa empresa em dar cobertura a(o) (nome da doena ou do procedimento cuja cobertura foi negada), sob alegao de (informar o motivo da negativa, por exemplo, meu contrato de plano/seguro exclui expressamente a cobertura deste procedimento (ou) desta doena / ou no est prevista no contrato a cobertura desse procedimento, etc).

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Seu PLANO DE SADE

Ocorre que, de acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 6o, IV, 39, V e 51, inciso IV e pargrafo 1, incisos I, II e III, ilegal recusar esse atendimento, uma vez que nega direito inerente natureza e funo do contrato, que a de garantir a cobertura da assistncia sade indispensvel preservao, manuteno e recuperao de minha sade. (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, e for o caso, inserir: Alm disso, a negativa dessa empresa contraria a Lei 9656/98) Ressalto que a negativa de atendimento comprometer seriamente a minha sade e a minha vida. Diante do exposto, solicito, com urgncia, que seja reconsiderada a posio dessa empresa e que seja garantido o meu direito de receber o atendimento necessrio para o tratamento do(a) (nome da doena) / (ou) para a realizao do(a) (nome do procedimento). Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.
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Seu PLANO DE SADE

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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03
Para questionar excluso ou limitao de cobertura de doena preexistente

(Local, data)
(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores, Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data da negativa de atendimento), foi negada a cobertura de (informar o procedimento negado), sob a alegao de se tratar de doena preexistente. Ocorre que, eu no tinha nenhum sintoma dessa doena no momento da contratao do plano/seguro, sendo que a primeira vez que a (nome da doena para a qual est sendo negada a cobertura) se manifestou foi em (data),
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(nmero) meses aps a assinatura do plano/seguro. (Se houver sido feita uma declarao de sade e/ou percia mdica no momento da contratao, acrescentar: Alm disso, na poca da contratao foi feita declarao de sade / entrevista mdica / percia mdica, no tendo sido detectado o problema de sade) De acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 6o, IV, 39, V e 51, IV, pargrafo 1o, incisos I a III, a restrio pretendida abusiva e absolutamente contrria natureza do contrato de assistncia sade. (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir: Alm disso, a Lei 9656/ 98, artigo 11, e a Resoluo 2 do CONSU, estabelecem que doena preexistente aquela que o consumidor saiba ser portador ou sofredor poca da contratao e, conforme demonstrado, no o meu caso, razo pela qual tenho direito de receber o atendimento) Diante do exposto, solicito, com urgncia, seja reconsiderada a posio desta empresa para que eu receba o atendimento necessrio para o tratamento do(a) (nome da doena), conforme previsto na Lei. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

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(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

04
Para questionar excluso ou limitao de cobertura de urgncia/emergncia

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data do evento urgente ou emergente), fui surpreendido com a negativa da (guia para internao, exames, etc) para atendimento de urgncia/emergncia, sob a alegao de que (motivo alegado pela empresa - por exemplo: ainda est no prazo de carncia ou no h previso contratual para cobertura do procedimento necessitado).

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Seu PLANO DE SADE

Ocorre que, de acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 6o, IV, 39, V e 51, IV e 1, II e III, obrigatria a cobertura do atendimento, uma vez que h risco grave sade. (Se o contrato tiver sido assinado a partir de janeiro de 1999, inserir tambm: A obrigao desse atendimento tambm prevista pela Lei 9.656/98, artigo 12, V, c, que estabelece a carncia mxima em casos de urgncia e emergncia de 24 horas - sendo que as regras estabelecidas pela Resoluo 13 do CONSU que contrariam e/ou limitam a norma da referida Lei so ilegais) Diante do exposto, solicito, com urgncia, seja reconsiderada a posio desta empresa para que eu receba o atendimento necessrio, conforme assegurado por lei. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,
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Seu PLANO DE SADE

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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05
Para questionar excluso ou limitao de internao hospitalar

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data da interrupo da internao hospitalar) fui surpreendido com a informao de que o prazo de internao hospitalar a que tinha direito havia esgotado. (Relatar o que efetivamente ocorreu, quem comunicou, de que modo foi comunicado, etc).

IDEC

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Ocorre que, este limite de internao hospitalar imposto pela empresa uma prtica abusiva e por isso nula, de acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor (artigo 51, IV, pargrafo 1, II e III). (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir: Tambm com base na Lei 9656/98, esta atitude ilegal (artigos 12, II, a e 35-E, IV), pois no pode haver limitao de prazo em caso de internao hospitalar) Diante do exposto, solicito, em carter de urgncia, seja desconsiderado o limite de internao hospitalar imposto, conforme determina a Lei, de forma a garantir a continuidade da prestao dos servios hospitalares imprescindveis para o caso. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,
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(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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06
Para questionar descredenciamento

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data), fui surpreendido(a) com o descredenciamento do (hospital/laboratrio/mdico), e, pior, sem ter sido previamente informado(a) por V. Sas. o motivo e o (hospital/laboratrio/mdico) que ir substitu-lo. A atitude dessa empresa desrespeita o Cdigo de Defesa do Consumidor

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que exige o cumprimento da oferta e do contrato (artigos 30 e 51, XIII). (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999 e o descredenciamento for de hospital, incluir: Igualmente, o descredenciamento feito contraria o artigo 17 da Lei 9.656/98, que obriga a empresa a informar com 30 (trinta) dias de antecedncia a todos os conveniados e a ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar/Ministrio da Sade sobre o descredenciamento, bem como repor o hospital descredenciado por outro de mesmo nvel) Diante do exposto, solicito, com urgncia, seja assegurado o meu direito de utilizar o servio descredenciado, pelo menos, at o fim do tratamento e, depois, seja o (hospital/laboratrio/mdico) substitudo, por outro de mesmo nvel. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,
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(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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07
Para questionar o no atendimento por atraso no pagamento

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data), fui surpreendido com a informao de que no poderia usar o meu plano/seguro durante (nmero de dias), por causa do atraso no pagamento da minha mensalidade, razo pela qual foi negado (descrever o procedimento que foi negado pela empresa: consulta mdica, internao hospitalar, exames).

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Ocorre que, com base no Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 6., IV, 39, V, e 51, IV e pargrafo 1, I e II, esta prtica proibida, mesmo que conste expressamente em contrato, e o atraso da mensalidade pequeno, no chegando a 60 dias. (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, incluir entre os dispositivos legais citados o artigo 13, II, da Lei 9656/98) Diante do exposto, solicito, com urgncia, que seja imediatamente autorizada (procedimento que foi negado: guia para consulta mdica, internao, exames, etc). Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

88

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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08
Para solicitar reviso de reajuste anual abusivo

(Local, data)
(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores, Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data), fui surpreendido com um reajuste na mensalidade de meu plano/seguro, que de R$ (valor da mensalidade anterior) subiu para R$ (valor da mensalidade atual), o que, como V. Sas. podem comprovar, representa significativo aumento, muito alm dos ndices de inflao. Alm disso, o contrato no prev um critrio de reajuste claro e preciso, conforme determina o artigo 31 do Cdigo de Defesa do Consumidor (se o contrato tiver sido assinado a partir
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de janeiro de 1999, inserir: e o artigo 16 da Lei 9.656/98), sendo que o aumento foi imposto pela empresa sem observar qualquer critrio preestabelecido ou ndice oficial de inflao. O aumento praticado por V. Sas. viola, ainda, o disposto no artigo 51, X do Cdigo de Defesa do Consumidor, que probe a variao unilateral de preo. Diante do exposto, solicito que o reajuste imposto seja revisto e que o percentual de aumento devido seja (conforme ndice contratado ou, se no existir critrio estabelecido no contrato, compatvel com a inflao acumulada no perodo de 12 (doze) meses). Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

90

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09
Para solicitar cancelamento de aumento por mudana de faixa etria sem previso contratual

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data do aumento abusivo por mudana de faixa etria) , fui surpreendido(a) com um aumento na mensalidade de meu plano/seguro, que, segundo informaes de V. Sas., decorre da mudana de faixa etria. Ocorre que o Cdigo de Defesa do Consumidor, em seus artigos 6, inciso III, 46 e 51, inciso X, probe aumento se no estiverem expressos no contrato

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a(s) faixa(s) etria(s) e o(s) respectivo(s) percentual(ais) de aumento. (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, incluir: Tambm a Lei 9656/ 98, especialmente em seu artigo 16, IV e a Resoluo 6 do CONSU Conselho Nacional de Sade Suplementar, consideram o aumento, neste caso, ilegal) Diante do exposto, solicito a imediata correo do valor de minha mensalidade. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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10
Para solicitar reduo de aumento abusivo por mudana de faixa etria

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
93

Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data), fui surpreendido com um reajuste na mensalidade de meu plano/seguro, que de R$ (valor da mensalidade anterior) subiu para R$ (valor da mensalidade atual), justificado em virtude de mudana de faixa etria, pois completei (idade) anos.

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Apesar de previsto em meu contrato, este aumento de (percentual de aumento) no possui respaldo em nenhum critrio tcnico, e representa, na realidade, uma tentativa de me excluir do plano. De acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor, em especial o artigo 51, IV e pargrafo 1, inciso III, so nulas as clusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que se mostram excessivamente onerosa, como o caso deste aumento. Diante do exposto, solicito que o reajuste imposto seja revisto, bem como os critrios utilizados para aplicao dos aumentos de faixa etria sejam explicitados. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,
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11
Para solicitar cancelamento de reajuste por sinistralidade ou por reviso tcnica

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
95

Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data), fui surpreendido com um reajuste na mensalidade de meu plano/seguro, que de R$ (valor da mensalidade anterior) subiu para R$ (valor da mensalidade atual), sob a alegao de (aumento da sinistralidade ou reviso tcnica).

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Ocorre que o Cdigo de Defesa do Consumidor exige a informao clara a respeito do preo do servio (artigos 6o, III e 31). Tambm, o artigo 51, incisos IV, X e XV do CDC probe a variao unilateral de preo, como feito pela empresa. Alm disso, este aumento significa uma transferncia aos consumidores dos riscos da atividade econmica da empresa, o que no correto, j que a variao do percentual do lucro um risco inerente atividade exercida pela empresa que, portanto, no pode repass-la aos seus clientes. Por fim, de acordo com a Lei do Real, Lei 9.069/95, os contratos com um ano ou mais de durao, somente podem sofrer um reajuste anual com base em ndice oficial da inflao ou com variao nos custos do setor. Diante do exposto, solicito que o (aumento por sinistralidade OU reviso tcnica) seja cancelado. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

96

Atenciosamente,

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12
Para solicitar manuteno de contrato individual/familiar diante da resciso unilateral pela operadora

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
97

Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/ familiar). Em (data da resciso unilateral), fui surpreendido com a informao de que meu contrato seria rescindido a partir de (data informada pela empresa e relatar aqui o que efetivamente ocorreu, quem comunicou, de que modo foi comunicado, etc.).

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Ocorre que o Cdigo de Defesa do Consumidor probe este tipo de conduta, que caracterizada como prtica abusiva e por isso nula, ainda que haja previso contratual, de acordo com os artigos 39, inciso IV, e 51, inciso IV, pargrafo 1, inciso III. (Se o contrato houver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir este pargrafo: Para reforar esse entendimento, a Lei 9.656/98, artigo 13, inciso II, vedou expressamente o cancelamento do contrato, salvo quando ocorrer fraude ou no pagamento da mensalidade por perodo superior a 60 dias - o que no aconteceu no meu caso.) Diante do exposto, solicito, em carter de urgncia, seja anulada a resciso do meu contrato, conforme determina a lei. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,
98

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13
Para solicitar manuteno de contrato individual/familiar, diante da resciso do contrato coletivo

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
99

Em (data do incio do benefcio), passei a ser beneficirio do plano/segurosade (categoria do plano/seguro-sade, modalidade individual/familiar), pertencente (nome do empregador/sindicato/associao responsvel pelo plano/ seguro-sade), que contratou Vs. Sas. para prestar assistncia privada sade ao grupo de (funcionrios/associados/sindicalizados). Em (data), foi rompida a relao entre Vs. Sas. e a empregadora (sindicato/associao) (nome do empregador/sindicato/associao responsvel pelo contrato coletivo).

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Ocorre que, ainda que tenha havido ruptura desse vnculo, pretendo manter meu contrato de assistncia sade com essa empresa de assistncia sade. Negar esse meu direito representa ofensa ao Cdigo de Defesa do Consumidor, especialmente artigos 4, I, 6, IV e 39, V, e implica em srio prejuzo, j que eu seria obrigado a adquirir novo contrato, ficando sujeito ao cumprimento de novas e longas carncias. Diante do exposto, solicito a manuteno do meu contrato (e de minha famlia, se for o caso). Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

100

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14
Para solicitar a manuteno de plano de sade sem novas carncias, em caso de aposentadoria

(Local, data)

(nome da empresa) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
101

Em (data de incio no trabalho), fui contratado na empresa (nome) para/ como (colocar o cargo ou funo que exercia). Conseqentemente, passei a ser beneficirio do plano/seguro de sade coletivo firmado entre V. Sas. Em (data), aps ter cumprido todos os requisitos exigidos em lei, fui informado que minha aposentadoria havia sido concedida. Nesta oportunidade, venho solicitar a manuteno do meu plano de sade, sem submisso a novos prazos de carncia, com base no Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 39, V e 51, IV, XI e pargrafo 1, I a III.

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(Para usurios de planos coletivos assinados a partir de 1999 ou adaptados Lei 9.656/98, e que tenham efetivamente contribudo com parte do pagamento da mensalidade de plano de sade, substituir o pargrafo acima pelo que segue: Nesta oportunidade, venho solicitar a manuteno do meu plano de sade, inclusive quanto aos benefcios previstos no artigo 31 da Lei 9.656/ 98, Resoluo 21 do CONSU e s vantagens obtidas em negociaes coletivas de trabalho.) Diante do exposto, solicito minha manuteno (e de minha famlia, se for o caso) no plano / seguro pelo perodo assegurado na Lei. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

102

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15
Para solicitar manuteno em plano coletivo, em caso de demisso sem justa causa

(Local, data)

(nome da empresa) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa) Prezados Senhores, Em (data de incio no trabalho), fui contratado na empresa (nome) para/ como (colocar o cargo ou funo que exercia). Conseqentemente, passei a ser beneficirio do plano/seguro de sade coletivo firmado entre V. Sas. Em (data), fui informado que seria demitido sem justa causa/ me desliguei da referida empresa. Nesta oportunidade, venho solicitar a manuteno do meu plano de sade, sem submisso a novos prazos de carncia, com base no Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 39, V e 51, IV, XI e pargrafo 1, I a III.
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Seu PLANO DE SADE

(Para usurios beneficirios de planos coletivos assinados a partir de 1999 ou adaptados Lei 9.656/98, e que tenham efetivamente contribudo com parte do pagamento da mensalidade de plano de sade, substituir o pargrafo acima pelos que seguem: Ocorre que, com base no artigo 30 da Lei 9656/98 e na Resoluo 20 do CONSU Conselho de Sade Suplementar, meu direito continuar usufruindo o plano/seguro coletivo de sade, inclusive quanto s vantagens obtidas em negociaes coletivas de trabalho.) Diante do exposto, solicito minha manuteno (e de minha famlia, se for o caso) no benefcio aludido pelo tempo que a referida Lei me garante. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

104

Seu PLANO DE SADE

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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16
Para questionar exigncia de cheque-cauo

(Local, data)
(nome da empresa) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa) C/C (hospital) Prezados Senhores, Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data), precisei ser internado e fui surpreendido com a exigncia de (o que foi exigido: cheque-cauo ou outro). Ocorre que, com base no Cdigo de Defesa do Consumidor, artigos 39, V, e 51, IV e pargrafo 1, I e II, esta prtica proibida. Essa prtica tambm contraria o artigo 156 do Novo Cdigo Civil e a Resoluo Normativa 44 da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
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Seu PLANO DE SADE

Diante do exposto, solicito, com urgncia, que seja cancelada a exigncia feita. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que caso no seja atendida minha solicitao, sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

106

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17
Para questionar exigncias abusivas para utilizao dos servios

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
107

Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (inserir a data), precisei realizar (informar o procedimento ou tratamento necessrio para a recuperao da sade), quando fui surpreendido com a informao de que precisaria de (informar a exigncia feita pelo plano de sade; por exemplo passar por um mdico avaliador da operadora ou que tal procedimento s poderia ser realizado em tal prestador de servio).

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Ocorre que, esta exigncia uma prtica abusiva e por isso nula, de acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor (artigo 51, IV, pargrafo 1, II e III). (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir: Tambm com base na Lei 9656/98, esta atitude ilegal, pois os mecanismos de regulao no podem prejudicar ou impedir o acesso ao servio) Diante do exposto, solicito, em carter de urgncia, seja desconsiderada a exigncia feita, de forma a garantir a prestao dos servios contratados. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

108

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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18
Para questionar cobrana do hospital

(Local, data)

(nome da empresa fornecedora do plano de sade) A/C (enderear ao SAC Servio de Atendimento ao Cliente ou diretoria da empresa)

Prezados Senhores,
109

Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto a essa empresa a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data da internao hospitalar), fui internado no (nome do hospital) para realizao de (cirurgia ou procedimento realizado). Depois, recebi uma conta do hospital no valor de (valor em R$) referente (inserir o que consta na conta, por exemplo: medicamentos, aparelhos, etc), tendo em vista que houve recusa por parte dessa empresa em dar cobertura.

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Ocorre que, de acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor, especialmente artigos 6o, IV, 39, V e 51, inciso IV e pargrafo 1, incisos I, II e III, ilegal no arcar com esses custos que fizeram parte do servio de internao hospitalar coberto pelo contrato. (Se o contrato tiver sido firmado a partir de janeiro de 1999, e for o caso, inserir: Alm disso, a negativa dessa empresa contraria a Lei 9656/98, artigo 12, II) Diante do exposto, solicito, com urgncia, seja reconsiderada a posio dessa empresa para que seja garantido o meu direito. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente. Informo que, caso no seja atendida minha solicitao no prazo de (prazo razovel para o caso), sero adotadas as medidas cabveis.

Atenciosamente,

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19
Para denunciar interferncia no trabalho dos mdicos

(Local, data)
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS A/C do Diretor Presidente c/cpia para Conselho Regional de Medicina (do Estado de _____) Prezado Senhor, Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto (nome da empresa fornecedora do plano ou seguro-sade contratada) a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data), (descrever o problema que enfrentou). De acordo com o mdico (nome do mdico que prestou atendimento), tal restrio ocorreu, por interferncia dessa empresa de plano de sade. Ocorre que, tal fato fere meus direitos garantidos pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (se o contrato houver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir tambm a Lei 9.656/98) e tambm o exerccio tico da medicina.

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Diante do exposto, considerando que a ANS por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, solicito a instaurao de processo administrativo em face da empresa contratada para apurar os fatos ora denunciados. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente.

Atenciosamente,

(Nome, assinatura, meios de contato telefone, endereo, fax, e-mail)

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20
Para denunciar ANS

(Local, data)

Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS A/C do Diretor Presidente

Prezado Senhor,
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Em (data de aquisio e/ou adaptao do plano ou seguro-sade), contratei junto (nome da empresa fornecedora do plano ou seguro-sade contratada) a prestao de servios de assistncia sade, na modalidade/categoria (categoria do plano/seguro, modalidade individual/familiar). Em (data), (descrever o problema que enfrentou). Ocorre que, tal fato fere meus direitos garantidos pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (se o contrato houver sido firmado a partir de janeiro de 1999, inserir tambm a Lei 9.656/98).

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Diante do exposto, considerando que a ANS por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, solicito a instaurao de processo administrativo em face da empresa contratada para apurar os fatos ora denunciados. Certo de seu pronto atendimento em respeito aos meus direitos de consumidor, agradeo antecipadamente.

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O que o Idec
O Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor uma associao de consumidores sem fins lucrativos, fundada em 1987. uma ONG (organizao no-governamental) independente de empresas, governos ou partidos polticos. Sua misso promover a educao e a conscientizao dos consumidores, a defesa dos seus direitos e a tica nas relaes de consumo. O Idec orienta principalmente os seus associados e tambm os consumidores em geral, para que possam se defender nos casos de abusos e nocumprimento da lei por fornecedores de produtos e/ou servios. Quando necessrio, a associao os defende judicialmente em aes coletivas. Para cumprir seus objetivos, o Instituto publica a Revista do Idec (que distribuda aos associados e assinantes), produz livros, tem um site na internet e mantm um servio de atendimento ao associado por fax, e-mail, carta, telefone e pessoalmente em sua sede. O Instituto membro da Consumers International, organizao que congrega cerca de 200 associaes de consumidores em mais de uma centena de pases. No Brasil, membro do Frum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor. So as contribuies anuais dos associados que mantm o Idec. A entidade conta em seus quadros com cerca de 15 mil associados e est permanentemente aberta entrada de novos scios. fcil associar-se. Voc pode faz-lo por carta, fax, via internet, telefone ou pessoalmente: Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Rua Dr. Costa Jnior, 356, gua Branca CEP 05002-000, So Paulo, SP Tel.: (11) 3874-2152, de segunda a sexta, das 9 s 18 h Fax: (11) 3862-9844 (24 horas) E-mail: institucional@idec.org.br Visite nosso site: www.idec.org.br

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Autores Andrea Lazzarini Salazar Mrio Scheffer Colaboradores Daniela Batalha Trettel Juliana Ferreira Diagramao Jos Humberto de S. Santos Ilustraes Joo Vicente de Mendona IDEC - INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Coordenao Executiva Marilena Lazzarini Endereo Rua Doutor Costa Jnior, 356, gua Branca, CEP 05002-000 - So Paulo - SP Tel.: (11) 3874-2152 Home page www.idec.org.br E-mail institucional@idec.org.br Apoio Esta publicao, uma iniciativa do Idec com o apoio do Fundo de Defesa dos Direitos Difusos, do Ministrio da Justia, destinada a informar e orientar os cidados usurios de planos de sade sobre seus direitos. A sua distribuio gratuita. Autorizamos a reproduo, desde que previamente solicitada ao Idec.

Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Rua Doutor Costa Jnior, 356 - gua Branca CEP: 05002-000 - So Paulo - SP - Tel: (11) 3874-2152

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Ministrio da Justia Secretaria de Direito Econmico