Trajetria da anlise de acidentes: o paradigma tradicional e os primrdios da ampliao da anlise*

Ildeberto Muniz de Almeida 1

ALMEIDA, I. M. The path of accident analysis: the traditional paradigm and extending the origins of the expansion of analysis. Interface - Comunic., Sade, Educ. v.10, n.19, p.185-202, jan/jun 2006. Educ.,

The traditional approach to accidents assumes that compliance with procedures and norms protects the system from accidents and that these events are caused by the faulty behavior of workers, which results partly from personality aspects. Identification of these behaviors can be based on comparing them with the standard safe working practices, which safety experts are aware of ahead of time. In recent decades, new alternative views have expanded the perimeters of accident analyses and opened the way to questioning the assumption of the traditional approach to the concepts of the human being and work. These new approaches help to highlight the sterile results of traditional practices: blaming and punishing victims, recommending training, and proposing norms without changing the systems in which the accidents took place. The new approaches suggest that the traditional approach is totally worn out and emphasize the importance of operator contribution for system safety. KEY WORDS: accidents occupational. accident prevention. A abordagem tradicional de acidentes pressupe que a obedincia a procedimentos e normas protege o sistema contra acidentes e que esses eventos decorrem de comportamentos faltosos dos trabalhadores, originados, em parte, de aspectos de suas personalidades. A identificao desses comportamentos baseia-se em comparao com o padro que toma por base o jeito seguro de fazer, conhecido por antecipao pelos especialistas em segurana. Nas ltimas dcadas, surgem vises alternativas abordagem tradicional, ampliando o permetro das anlises de acidentes e abrindo caminho para questionamentos de seus pressupostos relativos s concepes de ser humano e de trabalho. Os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estreis das prticas tradicionais: culpar e punir as vtimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. As novas abordagens sugerem o esgotamento do enfoque tradicional e ressaltam a importncia da contribuio dos operadores para a segurana dos sistemas. PALAVRAS-CHAVE: acidentes de trabalho. preveno de acidentes.

* Trabalho produzido com apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, Fapesp (proc. n 0302475-4).
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Departamento de Sade Pblica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - FMB/ Unesp, SP. <ialmeida@fmb.unesp.br>

Departamento de Sade Pblica (FMB/Unesp) Caixa Postal: 549 Botucatu, SP Brasil - 18.618-970

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Introduo Como tm sido analisados os acidentes e desastres ao longo da histria? Nesta reviso, expe-se, de modo sumrio, uma forma de pensar ou organizar diferentes enfoques surgidos a esse respeito. Na origem deste trabalho est a constatao de que grande nmero de anlises de acidentes, conduzidas no mbito de empresas e, mesmo, de organismos oficiais, so concludas de modo a atribuir responsabilidade e culpa pelo ocorrido s vtimas do acidente ou a seus colegas que atuavam nas proximidades (Vilela et al., 2004; Almeida, 2001; Reason, 1999). Na literatura, abordagens que culminam dessa forma vm sendo denominadas de paradigma tradicional ou clssico da segurana (Cattino, 2002; Dwyer, 2000). Esta reviso busca, entre outros, os seguintes objetivos: contribuir para a desconstruo do paradigma tradicional de segurana; fornecer subsdios para a sistematizao de abordagens atualmente adotadas para a anlise de acidentes; incentivar a explicitao de pressupostos adotados em prticas de anlises de acidentes, em especial, daquelas embasadas no paradigma ou abordagem tradicional; contribuir para o esclarecimento de diferenas existentes entre posies de defensores do paradigma tradicional e da segurana sistmica. De modo complementar, pretende-se descrever caractersticas de diferentes princpios adotados em prticas usuais de anlises de acidentes, de modo a mostrar que as prticas de atribuio de culpa tambm se associam noutilizao, ou ao uso distorcido, de princpios que vm sendo sugeridos na sistematizao de anlises de acidentes nos ltimos trinta anos. Para concluir, o trabalho mostra que, mais recentemente, a explorao de aspectos da dimenso subjetiva de acidentes beneficia-se da incorporao de releitura dos aspectos identificados na coleta de dados com apoio de conceitos da Psicologia Cognitiva, Ergonomia Cognitiva, Antropologia, Engenharia de Sistemas, entre outros. Essa ampliao conceitual de anlise revela outras facetas da insuficincia das abordagens tradicionais para explicar comportamentos humanos no trabalho. De modo preliminar, parece importante lembrar que uma primeira compreenso sobre as origens e razes desses fenmenos tem razes em crenas que os atribuam vontade divina, castigo ou outras formas de expressar ocorrncias merecidas pelas vtimas. Essa viso enraizou-se em muitas culturas de diferentes sociedades e, at hoje, influencia percepes ou vises ditas ingnuas (Kouabenan, 1998). A pr-histria da anlise de acidentes Estabelecendo um paralelo grosseiro com a periodizao histrica, pode-se definir como pr-histria da anlise de acidentes o surgimento da contribuio de Heinrich (1959), que desenvolveu a teoria dos domins, representando a ocorrncia de um acidente como seqncia linear de eventos ou pedras. A terceira pedra representa a ocorrncia de atos e condies inseguros que esto na origem da viso dicotmica prevalente em nosso meio. Durante anos, essa era a nica abordagem de causalidade de acidentes estudada por profissionais de sade e segurana do trabalho (SST) no Brasil. Essa era tambm a compreenso presente em material educativo de uso

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mais freqente, como cartazes e folhetos de preveno, peas de teatro etc (Almeida, 2001). Posteriormente, sob a influncia de idias da Organizao Cientfica do Trabalho, chega-se a duas classes de fatores causais de acidentes que, na prtica, equivalem aos atos e condies citados: fatores tcnicos e fatores humanos (Neboit, 2003). E como esses atos deveriam ser identificados? A prtica mais difundida assume o pressuposto da existncia da forma correta de execuo do trabalho, dita segura, definida em normas e procedimentos legais ou administrativos. Para identificar os atos inseguros, bastaria ao investigador comparar o ocorrido com esse padro. E como preveni-los? Estimulando mudanas nos comportamentos das vtimas. Para fazer isso, as anlises recomendam punir comportamentos no-desejados e premiar aqueles desejados. a estratgia do chicote e da cenoura. Essa forma de conceber o acidente entende as aes e omisses ocorridas no trabalho como produtos de escolhas conscientes dos trabalhadores, tomadas em situaes em que eles teriam alternativas diferentes dentro de um leque de opes, em condies de controle absoluto da situao em curso. Em sntese, o desfecho da ao usado como critrio de julgamento da deciso tomada, desconsiderando, entre outros, os seguintes aspectos da situao de trabalho: contexto, natureza das exigncias da tarefa, variabilidade e histria das formas usuais de execuo do trabalho, adequao do padro na vigncia dessa variabilidade, e at os processos psquicos associados, por exemplo, o estresse, as incompreenses, etc. No bastasse a fragilidade tcnica desse enfoque, sua difuso mostra-se associada a prticas que agravam suas conseqncias, seja atribuindo culpa s vtimas, seja inibindo prticas efetivas de preveno. A abordagem tradicional de anlise de acidentes Na periodizao aqui proposta, o incio da sistematizao do processo de anlise de acidentes caracteriza-se pela estruturao de prtica auxiliar de poltica ou sistema de gesto de segurana e sade do trabalho (SGSST), dividida em quatro etapas, mostradas no Quadro 1. O surgimento de propostas de sistematizao das anlises modifica essas etapas, em geral, ampliando o permetro da investigao.
Quadro 1. Etapas do processo de sistematizao da anlise de acidentes 1) 2) 3) 4) Preparao da anlise, definio de evento a ser analisado e suas conseqncias; Anlise propriamente dita com propostas de correo e relatrio escrito; Implantao de correes e seu acompanhamento; e Retro-alimentao ou feedback do sistema com atualizao baseada nos ensinamentos aprendidos na anlise.

No entanto, a estruturao de processo com essas quatro etapas no representa efetiva ruptura com a essncia do modelo acima descrito. A essncia da abordagem ou paradigma tradicional de segurana foi resumida por Dwyer (2000) e Cattino (2002) nas seguintes caractersticas: a) a melhoria dos nveis de Sade e Segurana seria conseguida com melhorias

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tecnolgicas, sanes disciplinares, reforo da normatizao e controles oriundos de aes de especialistas; b) o ser humano a parte no confivel e portadora da insegurana dos sistemas; c) o erro visto como falha ou defeito originado na negligncia dos operadores. Outros autores referem-se a essa abordagem como antecipacionista (Hood & Jones, 1996), para enfatizar o fato de que os fatores de risco que podem originar um acidente ou desastre so considerados como conhecidos a priori. Esse conhecimento reflete-se em instrumentos usados na anlise de acidentes que tomam a forma de listas de verificao ou check lists de causas, a serem usadas pelas equipes de segurana. As prticas de anlise que resultam em atribuio de culpa s vtimas mostram-se profundamente influenciadas pelas idias apresentadas at aqui. O Quadro 2 inicia com resumo da noo de acidente e dos caminhos assumidos pela anlise de acordo com essa abordagem. Em situaes de segurana caracterizadas por elevadas taxas de ocorrncias de acidentes associadas a problemas clssicos de Engenharia de Segurana, a adoo desse modelo mostrou-se til como ferramenta auxiliar de polticas de segurana.
Quadro 2. Concepes de acidentes e suas caractersticas Concepo Noo de acidente Fenmeno simples, com estrutura causal linear. Resulta do descumprimento de normas de segurana ou prescries com origens em aspectos individuais. Modelo centrado na pessoa, comportamentalista ou psicologizante. Os comportamentos so explicados pelo modelo estmulo-resposta. Como analisar e interpretar os achados? Descrever a leso (evento final) e suas origens.Comparar comportamentos e fatores tcnicos com o jeito certo de fazer ou ser, considerado como padro previamente conhecido e descrito em normas e prescries. Costuma adotar lista de verificao sem explorar interaes entre fatores.Diferenas identificadas entre aes dos trabalhadores e padres so assumidas como causas. Causas so explicadas como problemas dos trabalhadores. O sistema poupado.A preveno baseia-se em punio de comportamentos indesejados e premiao dos desejados. Analisar acidente identificar o que mudou e as condies do sistema que possibilitaram as origens das mudanas.As origens das mudanas identificadas devem ser buscadas sempre no plural. O padro recomendado para a identificao de mudanas o trabalho real, e no as normas e prescries da empresa. As razes das condies que originam mudanas devem ser buscadas at as causas das causas de modo a evidenciar origens gerenciais ou organizacionais do acidente. Descrever os elementos do modelo.Identificar as formas de energia (perigos) envolvidas no acidente e explorar todos os tipos de barreiras capazes de cont-las, em todo o processo do acidente. Da origem do sistema minimizao das conseqncias sofridas. A inexistncia de e as falhas de barreiras tendem a ser interpretadas como sinais de falhas do subsistema de segurana no trabalho.

TRADICIONAL

Mudana significante na situao com acidente quando comparada com a situao Modelo da anlise sem acidente. A mudana pode ser de de mudanas componentes tcnicos, humanos ou produto de interaes de componentes. No explicita pressupostos quanto s origens de comportamentos.

Modelo da liberao de energia/anlise de barreiras

Acidente como encontro entre pessoa exposta e energia liberada de perigo potencial presente no sistema. No explicita pressupostos quanto s origens de comportamentos.

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Primrdios da ampliao do permetro da anlise de acidentes Preparando o processo e ampliando os alvos de anlises A periodizao aqui proposta toma como fio condutor as etapas do modelo descrito no item anterior. Nos primrdios de sua ampliao, a etapa de preparao das anlises passa a incluir definio de poltica de segurana com diversos componentes, um dos quais o subsistema de anlise de acidentes. Nesses sistemas, passa a existir definio prvia dos recursos humanos e materiais a serem utilizados, assim como a estruturao de sistemas de informao que servem de base para a definio de prioridades a serem abordadas pelas equipes de segurana, etc. Os eventos a serem analisados tambm so revistos. No caso do Brasil, sistemas mantidos no estgio anterior apegam-se a conceito legal de acidente centrado na noo de existncia de vtimas vinculadas empresa segundo tipo especfico de contrato de trabalho. Nos primrdios da ampliao discute-se a importncia da deteco e eventual anlise de outros tipos de eventos adversos, como incidentes, quase-acidentes e perdas materiais como ferramenta auxiliar de uma poltica de segurana. Ampliao da anlise propriamente dita Repensando a anlise: achar culpados ou buscar a preveno? No que se refere anlise de eventos propriamente dita, surgem importantes contribuies, das quais merecem destaque (Almeida, 2001; Johnson, 2002; 2003; Livingston, Jackson & Priestley, 2001): a) explicitao de diferenas de objetivos entre anlises voltadas para a identificao de responsveis e aquelas que se destinam a identificar causas e subsidiar prticas de preveno de acidentes com aspectos assemelhados; b) explicitao das noes de anlises de mudanas e de anlises de barreiras como fundamentos de anlises de acidentes, e o surgimento de tcnicas baseadas nesses princpios, isoladamente ou em associao. A noo de risco assumido amplia as fronteiras dessa abordagem; c) explicitao de estratgias de formulao e de critrios de escolha de medidas preventivas a serem recomendadas e implementadas. Quanto aos objetivos das anlises, torna-se evidente que, quando a equipe privilegia a busca de responsveis, ou culpados, o processo tende a encerrar-se nas proximidades das conseqncias do evento. No jargo da rea, a busca encerra-se na identificao de causas diretas do acidente. Afinal, quanto menos se sabe a respeito de um acidente, maior a probabilidade de concluso que resulte em atribuio de causa e de responsabilidade a erro de um operador. Tambm possvel constatar que, quanto mais completa a anlise, maior a probabilidade da identificao de outros tipos de fatores causais e de limites da concluso anterior. Uma das definies adotadas para causas diretas ou imediatas de um acidente a razo mais bvia pela qual um evento adverso acontece. Alm delas, tambm existem as causas razes ou bsicas, e as causas subjacentes ou contributivas. As causas razes so eventos iniciadores,

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falhas que do origem a todas as demais. Elas so de natureza gerencial, como falhas de planejamento ou organizacionais. As causas subjacentes so razes organizacionais ou sistmicas menos bvias para as origens de acidentes. Por exemplo: a no-realizao de inspeo pr-uso de uma mquina, por parte de supervisores, ou o aumento de presses de produo (Health and Safety Executive, 2004). As razes para a adoo dessa diferenciao entre tipos de fatores causais no so muito claras. Apesar disso, sua utilizao ganhou grande difuso, sendo incorporada em diferentes tcnicas de anlises de acidentes. No entanto, embora explicite-se a necessidade de explorao das origens de comportamentos humanos apontados como causas imediatas de um acidente, estudos mostram que a interpretao desses achados continua se dando com base na mesma concepo de ser humano adotada no paradigma tradicional (Vilela et al., 2004; Baumecker, 2000; Llory, 1999). Como se d a estruturao dessas anlises? Desde os primrdios, surge uma lista de questes que deveriam ser respondidas numa anlise: O qu? Quem? Quando? Onde? Como? Por qu? Adicionalmente, surgem mltiplas formas de se organizar uma anlise. As mais difundidas adotam modelo de seqncia de eventos montada como um quadro que se inicia, direita, em conseqncias do acidente, por exemplo, as leses sofridas pelas vtimas. Logo ao lado, vem uma lista de causas imediatas, seguida, mais esquerda, de lista de causas subjacentes e, por fim, no extremo esquerdo do quadro, a causa raiz. Alguns modelos trabalham com a idia de lista de causas razes. Esse modelo de anlise costuma ser complementado com listas de cada um dos grupos de causas, de modo a auxiliar a equipe de anlise no seu trabalho. As listas de causas no so meras ferramentas inocentes de apoio preveno. Apesar de elaboradas com a melhor das intenes, embutem viso de mundo e de segurana fortemente influenciada pelos pressupostos da abordagem tradicional. Normas de segurana, prticas prescritas ou especificadas, ordens de servio, a presena de dispositivos tcnicos que podem ser usados como medidas de proteo ou barreiras liberao de diferentes fluxos de energias durante um acidente etc., tendem a ser adotados como padres de comparao com as aes identificadas no acidente. A constatao de diferenas tende a ser tomada como prova da identificao de causa do acidente. Trata-se de modelo de inspirao antecipacionista, que se revela til ao se evidenciarem condies materiais e ambientais e, tambm, de comportamentos apontados como associados ao aumento do risco de acidentes. As aes e omisses destacadas tendem a ser julgadas em si. Sua ocorrncia e, s vezes, a mera suposio de ocorrncia so interpretadas como prova de falha do operador, implicando julgamento de sua responsabilidade e de sua culpa. A adoo de anlises de mudanas, barreiras e conceitos como sistema, atividade e seus componentes, regras da lgica etc., em novas tcnicas de anlises de acidentes, ajuda a sistematiz-las, ao mesmo tempo em que amplia os permetros dessas investigaes.

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Anlise de mudanas De acordo com a noo de anlise de mudanas, se o sistema funcionasse da mesma maneira que na situao normal ou sem acidentes, esses no ocorreriam. A ocorrncia de um acidente sempre exige o surgimento de alguma mudana ou variao no funcionamento do sistema sem acidentes. Como conseqncia, analisar um acidente identificar essas mudanas e as condies desse sistema que permitiram as suas origens (Binder, 1997; Monteau, 1979). Como se define a situao normal ou padro de comparao necessrio identificao das mudanas? Na abordagem tradicional, a definio mais usada refere-se ao conceito restrito de desvio, entendido como toda ao ou condio que no est de acordo com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto, boas prticas, etc., que possa levar direta ou indiretamente a dano pessoa, ao meio ambiente, ou propriedade prpria ou de terceiro, ou a uma combinao destes (DuPont do Brasil, 2003). Discutindo a anlise de mudanas, Johnson (2002) afirma que diferentes padres podem ser tomados como condio ideal: descries contidas em documentos, tais como rotinas, passo a passo, normas operacionais (guidelines), contratos, acordos ou convenes; normas de segurana etc., de acordo com o caso. A condio ideal tambm poderia ser aquela que existia antes do acidente. Essa distino considerada importante porque nas origens de um acidente poderiam estar prticas inadequadas mantidas por muito tempo. Nessas circunstncias, o foco da anlise deveria ser colocado muito mais nas razes da presena dessas prticas. Do ponto de vista operacional, a conduo de anlises baseadas nesse princpio tende a mostrar diferenas em relao escolha de padro de comparao. No caso da tcnica de rvore de causas, recomenda-se que a equipe de segurana adote como padro o conhecimento da situao habitual ou rotineira de trabalho, que vai ser comparada com os achados da situao presente no acidente, de modo a permitir a identificao de variaes (Binder, 1997; Monteau, 1979). Valendo-se de conceitos da linguagem atual da Ergonomia da Atividade (corrente francesa da Ergonomia), nesses mtodos enfatiza-se que o padro de comparao seja o trabalho real, a atividade, e no o trabalho prescrito (Gurin et al., 1997). Mais recentemente, Rasmussen (1997) refere-se a esses mesmos conceitos usando as expresses prticas estabelecidas (established practices) e prticas especificadas (specified practices). Por razes prticas, tcnicas de anlises baseadas nessa noo, como o mtodo de rvore de causas, recomendam o incio da reconstruo do evento pelos seus ltimos acontecimentos. A existncia de um trabalhador lesado, de um produto danificado mudana facilmente identificvel e que serve perfeitamente aos propsitos desse tipo de anlise (Binder, 1997; Monteau, 1979). Uma das diferenas instauradas pelo uso dessa noo nas prticas de anlises de acidentes a cobrana da explicitao do que realmente aconteceu, e no mais de relatrios que explicavam o ocorrido com a

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indicao da norma ou da regra supostamente descumprida, ou da ao que deixou de ser realizada pelos trabalhadores, ou, ainda, da proteo que no existia e que deveria existir etc. Em anlises tradicionais, erro definido como desvio no desempenho de uma seqncia de aes em relao ao prescrito ou especificado. Como conseqncia, partindo do resultado conhecido aps o acidente, facilmente identificam erros desse tipo. Por exemplo, a falta de uma vlvula de alvio num sistema que explodiu, a falta de guarda-corpo no andaime de onde caiu um trabalhador etc. Quando esse tipo de anlise encerra-se com a identificao desses aspectos, passa a no permitir a identificao do que e como explodiu, ou das razes associadas queda do trabalhador, ou, ainda, dos motivos pelos quais j no havia o guarda-corpo muito antes do acidente. Quando se desconsideram esses aspectos, estreitam-se os espaos para prticas de preveno mais efetivas. Essa abordagem introduz no sistema discusso sobre a regra de parada a ser adotada nas anlises. Na prtica, o processo conduz a equipe busca de causas das causas, e, assim, sucessivamente. As mudanas identificadas associadas com regras da lgica so utilizadas como fio condutor da elaborao de diagramas de mudanas ocorridas e das causas de suas origens. Cada um dos aspectos representados enseja a continuidade do desenho e, assim, sucessivamente. Posteriormente, o esquema completado com a representao de condies habituais do sistema que participaram do acidente. Uma das maneiras de se fazer isso associar uma anlise de barreiras anlise de mudanas. Levado a srio, esse processo desemboca na identificao de prticas e escolhas gerenciais dos diversos subsistemas, e at da alta hierarquia da empresa, habitualmente no discutidas pela equipe de segurana, cuja explorao pode representar fonte potencial de embaraos na organizao. Em empresas que no esto preparadas para conviver com esses questionamentos, eles tendem a ser abafados e as anlises tendem a encerrar-se em estgios precoces do processo de questionamento. Quando muito, exploram-se aspectos da dimenso tcnica envolvida no acidente, contrariando o pressuposto de mtodos de anlises que consideram empresas como sistemas sociotcnicos abertos (Lima & Assuno, 2000). O Quadro 2, j apresentado, inclui resumo da noo de acidente e de formas assumidas em tcnicas de investigao baseadas na anlise de mudanas. Anlise de barreiras e risco assumido De acordo com a noo de anlise de barreiras, o acidente sempre envolve a liberao de um fluxo de energia potencialmente perigosa, que estava controlada por barreiras, ou medidas preventivas, existentes no sistema. Eventualmente, o sistema poderia no ter as barreiras indicadas e, ainda assim, conter, temporariamente, aquela energia. A anlise de barreiras consiste na identificao das formas de energia liberadas no acidente e das razes que explicam a sua liberao. A nfase posta na explorao das barreiras que existiam ou deveriam existir naquele sistema e na evidncia da contribuio potencial de cada uma delas naquele cenrio.

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Uma barreira que no estava presente poderia ter evitado o acidente ou minimizar suas conseqncias? Em caso afirmativo, como se explica sua ausncia? Alguma barreira existente falhou? Por qu? E assim sucessivamente. Embora, nas prticas de segurana, seja mais conhecida a noo de barreiras tcnicas de proteo, a anlise de barreiras adota compreenso mais abrangente. aAssim, todos os tipos de barreiras possveis devem ser explorados. Por exemplo, a definio de critrios para compras de materiais ou para decises de interveno em casos de deteco de falhas no funcionamento ou gesto de determinado subsistema; a implementao de treinamentos; o desenvolvimento de prticas de estmulo criao de uma cultura de segurana; a (no) contratao de assessorias especializadas; restries realizao de horas-extras, etc. Do ponto de vista prtico, surgem diferentes formas de conduo de anlises de barreiras. O mtodo management oversight risk tree (MORT), desenvolvido na dcada de 1970 por Johnson (1975), inicia-se com uma organizao de seqncia temporal de eventos, de modo a identificar os diferentes fluxos de energia liberados no acidente. Eles so representados em coluna inicial de um quadro, tendo, ao lado, a especificao dos agentes ou materiais vulnerveis ante a liberao daquela forma de energia. A terceira coluna desse mesmo quadro deve ser preenchida com barreiras conhecidas como protees capazes de evitar o fluxo, diminuir a quantidade de energia liberada ou minimizar conseqncias para organismos vivos ou materiais vulnerveis (The Noordwijk Risk Initiative Foundation, 2002). Outra forma de conduo de anlise de barreiras associa-se ao desenvolvimento de modelos de acidentes. Os modelos costumam adotar representao grfica de elementos presentes em um acidente. O modelo de Dumaine (1985) define acidente como o encontro entre organismo vivo suscetvel e energia liberada de perigo potencial presentes no sistema. Inclui tambm fatores desencadeadores da liberao da energia que estava controlada anteriormente no sistema e fatores geradores da presena do perigo potencial. A anlise busca identificar barreiras conhecidas como protees capazes de evitar o encontro, o surgimento de fatores desencadeadores da liberao do fluxo de energia, a gerao do perigo, etc. Muitos check lists usados em anlises de acidentes inspiram-se nessa noo de anlise de barreiras. A noo de barreiras adotada por Reason (1997) em modelo de acidente organizacional, que denomina erros ativos a contribuio de comportamentos humanos para a liberao do fluxo de energia ocorrida no acidente. Segundo ele, a anlise deve ser estendida at a busca de causas das causas, ou seja, das razes de acidentes ditas latentes ou no proximais que, em geral, so gerenciais ou organizacionais. Tomando como referncia esse modelo, pode-se dizer que a principal diferena entre as abordagens tradicionais e sistmicas o fato das primeiras continuarem insistindo na idia de que as principais causas de acidentes so os comportamentos humanos situados nas proximidades do desfecho desses eventos, ou seja, os atos inseguros ou erros ativos das vtimas.

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Apoiadas em conceitos como os acima descritos, as anlises tendem a assumir determinada sistematizao, embora os graus de liberdade da equipe na conduo do processo sejam relativamente elevados, explicando diferenas nas concluses de anlises de mesmo tipo de evento, por equipes diferentes que usaram a mesma tcnica. Outra fonte de diferenas em resultados de anlises est no grau de domnio da tcnica e na concepo de acidente por parte dos integrantes das equipes. A forma como cada um entende as noes de acidente, de anlises de mudanas e de barreiras, de sistema sociotcnico aberto, de comportamentos humanos no sistema etc., influencia as concluses da anlise. Uma das diferenas bsicas entre anlise de barreiras e anlise de mudanas que esta ltima mostra-se mais afinada com prticas de coleta de informaes baseadas em questes abertas. Desse modo, razes anteriormente no-antecipadas podem ser identificadas e ensejar discusso acerca de seu eventual papel nas origens de um acidente. Alm disso, ao conduzir busca das causas das causas e decidir sobre pontos de paradas da anlise, a equipe deve discutir e explicitar as razes associadas escolha desses pontos. Na anlise de barreiras, a lista de causas tende a encerrar-se em si mesma. Por sua vez, realizada como complemento de anlise de mudanas, a anlise de barreiras pode contribuir para a ampliao da anlise e indicao de outras estratgias de preveno. Um outro conceito que passa a ser associado a esses dois o de risco assumido ou risco residual. Trata-se de risco identificado em anlise prvia e assumido aps avaliao tcnica. A deciso de assumi-lo consciente, por exemplo, porque a adoo de correes seria impraticvel. Os atores envolvidos nesse tipo de deciso precisam comprovar que ela foi tomada de modo satisfatrio (The Noordwijk Risk Initiative Foundation, 2002). Considerando que sistemas devem ser concebidos incorporando anlises de barreiras baseadas nos conhecimentos cientficos mais atuais; e que, ao mesmo tempo, de sua concepo instalao e operao esses sistemas passam por mudanas que precisam ser consideradas nos SGSST, de modo a evitar perdas e acidentes, cresce a idia de que o risco aceitvel na operao de qualquer sistema aquele associado a aspectos que no podem ser controlados com os recursos oferecidos luz dos conhecimentos mais atuais. Em outras palavras, os sistemas precisam demonstrar que lanam mo das melhores e mais atuais prticas e ferramentas de preveno para o controle de perigos e riscos. Ao faz-lo, estariam tambm assumindo o risco da ocorrncia de eventos no-antecipados e no-controlados com esses melhores recursos: o risco assumido ou residual do sistema. Entre esses riscos no-controlados, esto aqueles ainda desconhecidos, como, por exemplo, os associados a interaes inesperadas entre componentes do sistema que, na maioria das situaes, comportam-se como independentes entre si. Uma das vantagens atribudas ao uso dessas tcnicas a possibilidade da sistematizao das anlises: da coleta de dados ao seguimento do impacto das medidas implementadas. Esse processo tende a diminuir o nmero de aspectos no-explorados, de vieses originados na formao de integrantes da equipe de anlise, e refora a necessidade de checagens cruzadas com uso de diferentes fontes de informao. Outras vantagens atribudas a esse modelo de anlises

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so: a identificao de padres de acidentes e de aspectos organizacionais presentes em acidentes. A identificao de aspectos assemelhados em acidentes usa noo equivalente de saturao: fenmeno pelo qual, passado um certo nmero de entrevistas, [...] o pesquisador ou a equipe tem a impresso de no adquirir novos conhecimentos relativos ao objeto sociolgico da enquete (apud Bertaux, 1980, p.205). O Quadro 2 tambm inclui resumo da noo de acidente e dos caminhos assumidos pelas investigaes baseadas em anlises de barreiras. Descobrindo a dimenso subjetiva dos acidentes Embora tcnicas baseadas na teoria de sistemas critiquem duramente abordagens comportamentalistas estritas e o reducionismo de anlises de acidentes que atribuem culpa s vtimas desses eventos, em muitos casos, elas tambm no respondem adequadamente a questionamentos surgidos acerca da dimenso subjetiva dos acidentes. De certo modo, a explorao de aspectos da dimenso organizacional desses acidentes parece ser tomada como negao da antecedente. O mtodo de rvore de causas, desenvolvido por psiclogos na Frana, foi criticado devido ao seu objetivismo (Goguelin, 1996). No Brasil, em algumas de suas publicaes utilizando esse mtodo, Binder & Almeida (1997, p.751) apresentam a tcnica reforando essa caracterstica [...] sua aplicao exige reconstruo detalhada e com a maior preciso possvel da histria do acidente, registrando-se apenas fatos, tambm denominados fatores de acidente, sem emisso de juzos de valor e sem interpretaes. A crtica de Goguelin centra-se na ausncia de explorao de aspectos cognitivos, cuja abordagem ganhou impulso com o desenvolvimento do enfoque cognitivo na Psicologia e na Ergonomia. Parece importante situar o fato de que, no incio da dcada de 1970, quando foi desenvolvido o mtodo ADC, a utilizao de conceitos da escola cognitivista em estudos no mundo do trabalho ocorria de modo embrionrio. Na experincia do autor, em muitas situaes de uso do mtodo de rvore de causas, a falta de distino entre rvore e anlise ADC e, em particular, a falta de explicitao da necessidade de abordagem conceitual complementar de aspectos representados no esquema contriburam para a ocultao de aspectos invisveis do trabalho, empobrecendo interpretaes e concluses de anlises. No entanto, paralelamente ao desenvolvimento de tcnicas baseadas em anlises de mudanas, de barreiras e na idia de risco assumido, tambm surgiam novas formas de anlises de acidentes inspiradas em conceitos da Sociologia, da Antropologia, das Psicologias Social e Cognitiva, e da Ergonomia da Atividade, apontando novos caminhos para a coleta, organizao, interpretao de dados relativos s origens e preveno de acidentes. Esses enfoques contemporneos sero apresentados em outro texto. Formulao e seleo de medidas de preveno As diferentes tcnicas de anlises comentadas associam orientaes de sistematizao do processo de formulao e seleo de recomendaes de preveno. O mtodo de rvore de causas recomenda que os participantes sejam estimulados a sugerir a eliminao direta de determinados fatores, o

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acrscimo de barreiras que impeam as origens desses mesmos fatores e a supresso de elementos necessrios s suas origens. Sempre que possvel, a lista inicial de recomendaes deveria incluir propostas desses trs tipos para cada um dos fatores representados no esquema, e tambm para os problemas ou fatores potenciais formulados durante a interpretao do esquema. A utilizao de critrios de seleo das propostas elaboradas tambm enfatizada. Entre os critrios que auxiliariam a sistematizao da anlise e a escolha de prioridades, destacam-se: 1 estabilidade da medida no tempo; 2 custo adicional fsico, cognitivo ou afetivo - da medida para os operadores; 3 possibilidade de deslocamento do risco para outras partes ou at para outros sistemas; 4 alcance da medida - localizado ou capaz de estender seus benefcios at outras partes do sistema? 5 tempo necessrio para sua aplicao - imediato ou exige longo prazo de maturao? (Binder & Almeida, 2003) Por sua vez, depois de dividir o acidente em dez fases, indo do pr ao psleso, Haddon (1973) props dez tipos de estratgias preventivas, mostradas no Quadro 3.
Quadro 3. As dez estratgias de preveno de acidentes de Haddon Jr. 1) 2) 3) 4) 5) Prevenir a formao da energia potencialmente lesiva presente no sistema; Reduzir ou limitar a quantidade de energia formada; Prevenir a liberao dessa energia; Modificar a distribuio espacial da liberao de energia a partir de sua origem; Separar, no espao ou no tempo, das estruturas suscetveis, vivas e inanimadas, a energia que est sendo liberada; 6) Interpor barreira material entre energia e estruturas suscetveis; 7) Modificar superfcies, estruturas bsicas de modo a dissipar a carga de energia; 8) Aumentar a resistncia das estruturas suscetveis; 9) Reduzir perdas, detectar e avaliar rapidamente o dano ocorrido para dificultar e impedir sua continuidade e extenso; e 10) Estabilizar, reparar e reabilitar as leses e perdas, visando a promoo do retorno ao status funcional pr-evento.

O surgimento de critrios de avaliao de medidas preventivas agrega outro tipo de crtica s abordagens tradicionais de acidentes que, no Brasil, resultavam quase sempre em sugestes de mudanas de comportamento das vtimas do acidente e de seus colegas. Esse tipo de sugesto descrito como ineficaz quando adotado isoladamente, e como de baixssima estabilidade no tempo, sobretudo, se no concebido com adequado programa de reforos peridicos. Na Psicologia, surgem estudos que mostram outros limites e fragilidades de propostas de treinamentos supostamente voltadas para mudanas de comportamento (Kouabenan, 1999; Rogers & Mewborn, 1976; Levanthal et al., 1965). Grande parte das propostas destinadas preveno de acidentes baseada no estmulo ao medo. Estudos mostram que o medo ou choque provocado por mensagens aterrorizantes uma emoo que se esvai antes do tempo necessrio para a ocorrncia de mudana de comportamento. Essa uma das razes que explica diferenas encontradas entre declaraes de

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atitudes favorveis a mudanas de comportamento e mudanas efetivas de comportamentos de pessoas entrevistadas aps exposio a esse tipo de estmulo (Kouabenan, 1999; Rogers & Mewborn, 1976; Levanthal et al., 1965). As expresses preveno ativa e passiva foram utilizadas genericamente para designar, respectivamente, medidas que exigem a participao ativa dos envolvidos, como, por exemplo, a utilizao de equipamentos de proteo individual, e medidas que dispensam essa participao, tais como os dispositivos de bloqueio automtico que param movimentos de mquinas quando h a aproximao de partes do corpo de um trabalhador (Gielen, 1992; Baker et al., 1982). A noo de falha segura surge em associao com essas idias (Baker et al., 1982; Haddon & Baker, 1981) para indicar que os sistemas devem ser concebidos de modo a tolerar a ocorrncia de falhas. A introduo de critrios de escolhas de medidas preventivas e a nfase colocada na necessidade de recomendaes relativas s causas organizacionais, gerenciais ou distais de acidentes impulsionam o debate acerca de questes de novo tipo, para os interessados na preveno de acidentes e gesto de riscos em geral. Entre elas, destaca-se o grau de dificuldades tcnicas e polticas associado formulao de recomendaes de novo tipo, como, por exemplo: explorar condicionantes de prticas de remanejamento de trabalhadores para setores e atividades em que nunca trabalharam antes; encarar condicionantes da introduo de aumentos de presso de tempo e de produo; gerir riscos de atividades simultneas e sucessivas ou nas quais os operadores deparam-se com situaes inusitadas (Binder & Almeida, 2003). Surgem questes sobre as tcnicas apropriadas para a abordagem desse novo tipo de fatores de riscos e a respeito do perfil de formao profissional necessrio s equipes de segurana. Tambm surgem questionamentos acerca de caractersticas de organizaes favorveis ou desfavorveis ao desenvolvimento de poltica de Sade e Segurana que passe a abordar de modo ativo e permanente esse tipo de questes. A resposta dada a esses questionamentos, nos marcos da abordagem tradicional, a exacerbao de prticas comportamentalistas. Insistindo na idia de que as principais causas dos acidentes situam-se em atos inseguros ou similares, surgem propostas de segurana comportamental. Algumas delas referem a necessidade de mudanas, tambm, nos comportamentos de seus gerentes e chefias intermedirias, embora na prtica esse aspecto persista desconsiderado. Implantao de correes e seu acompanhamento O subsistema de anlise de acidentes organiza um processo de avaliao das recomendaes de preveno originadas de suas atividades, assim como a implementao e acompanhamento das medidas escolhidas, exigindo definio formal de fluxo para tramitao de relatrios, definio de responsveis pela tomada de decises, pela sua implementao e pela checagem de seu respectivo cronograma. Outro aspecto importante o da necessidade de acompanhamento do impacto das medidas implementadas no que se refere ocorrncia de acidentes que incluam aspectos assemelhados, quase iguais queles que se

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pretendeu controlar com as medidas adotadas. Caso isso ocorra, em especial de modo freqente, muito provavelmente a equipe est diante de sinais que permitem a ela pensar na falncia do esforo anterior e na necessidade de reanlise da situao. Infelizmente, em muitos casos, nessas horas, vm tona resistncias originadas na abordagem tradicional. Os sinais que a situao envia so interpretados como confirmao da falibilidade do componente humano dos sistemas, ensejando e reforando recomendaes normativas, novas regras, procedimentos e at a punio dos indisciplinados ou desviantes. Retroalimentao do sistema O processo de sistematizao da anlise de acidentes completa-se com o desenvolvimento e implantao de prticas de retroalimentao ou feedback do sistema com os resultados obtidos. Nas fases iniciais desse processo, ele visa compartilhar achados imediatos com os demais integrantes do sistema. Um dos motores dessa prtica a idia de informar, aos que participaram do processo de anlise, as concluses obtidas de modo a ressaltar a importncia de suas contribuies para o aperfeioamento do sistema. Dessa forma, fortalece-se a possibilidade de contribuies futuras, em especial, nos sistemas que efetivamente implementam recomendaes de impacto na melhoria de sua segurana e confiabilidade e mostram pleno reconhecimento das contribuies dos diversos participantes. Posteriormente, associando-se com a noo de SGSST, a retroalimentao incorpora novos objetivos, como o de tornar-se fonte de atualizao e melhoria contnua das avaliaes de risco presentes no sistema. Com o advento da Internet, as formas usadas para prover essa retroalimentao ganham novas possibilidades e maior agilidade. O desenvolvimento da noo de aprendizagem organizacional, entendida como processo contnuo, impulsiona o reconhecimento da importncia desse componente do subsistema de anlise e preveno de acidentes, e renova as foras interessadas na ampliao do permetro da anlise de acidentes e de ruptura com os pressupostos do paradigma tradicional. Comentrios finais Este texto resgata aspectos da trajetria da anlise de acidentes, procurando mostrar que, do ponto de vista tcnico, j existem elementos que justificam a diminuio da ocorrncia de anlises circunscritas a comportamentos das vtimas proximais s leses. Entre eles, destacam-se: o surgimento das noes de causas diretas e causas bsicas; a introduo de anlises de mudanas, sobretudo, nos casos em que o padro de definio de desvio baseado no trabalho real e em que h explicitao de regras de parada da anlise, e as prticas de anlises de barreiras usadas em associao com modelos que incluem a explorao de origens organizacionais de acidentes e como complemento de anlises de mudanas. A persistncia da abordagem tradicional tambm chama a ateno pelo fato de concentrar-se em recomendaes de preveno classificadas como de baixa estabilidade no tempo ou uso isolado de medidas ativas. Nas situaes em que o sistema de trabalho mantm-se inalterado, o acompanhamento da

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implantao dessas medidas pode revelar a recorrncia de acidentes com aspectos assemelhados, ou seja, o esgotamento do alcance dessas recomendaes. Infelizmente, em grande nmero de anlises, a identificao de comportamento classificado como faltoso continua a ser interpretada como sinal de falha ou baixa confiabilidade do componente humano do sistema, capaz de ser corrigida com punio do desviante. Em sntese, nem mesmo a introduo de tcnicas de anlise de inspirao sociossistmica rompe com os marcos da abordagem tradicional. Em alguns casos, as anlises desse tipo de acidentes apontam, como causa bsica, a existncia de falha de superviso da adeso aos comportamentos prescritos. Recente estudo, elaborado a pedido do Health and Safety Executive, no Reino Unido, aponta caractersticas de uma boa anlise de acidentes (Health and Safety Comission, 2001): 1 adotar modelo sistmico; 2 envolver os diversos nveis hierrquicos; 3 utilizar protocolos para estruturar e dar suporte anlise; 4 identificar causas imediatas e subjacentes; 5 desenvolver recomendaes para causas imediatas e bsicas; 6 implementar recomendaes e atualizar avaliaes de riscos relevantes; 7 acompanhar resultados das aes implementadas para reduo de risco de acidentes futuros; 8 providenciar retroalimentao (feed-back) e compartilhar o aprendizado imediato; 9 desenvolver bancos de dados acessveis. Como se pode ver, parte dos limites e questionamentos j comentados permanece ausente da lista acima. No entanto, algumas das caractersticas listadas, como a de nmero dois, a atualizao de avaliaes de riscos citada na de nmero seis, e a de nmero nove (que trata da noo de banco de dados como componente de um sistema de vigilncia de acidentes), j refletem aspectos de ampliao conceitual da anlise de acidentes. O que se entende por ampliao conceitual? A expresso usada para designar a incorporao de conceitos no processo de anlise. Sua utilizao abre novas veredas para a compreenso e anlise de acidentes. Com o uso de conceitos, partindo do mesmo material, a equipe de anlise pode chegar a entendimentos bastante diferentes daquele obtido sem o seu uso. A noo de armadilha cognitiva, desenvolvida por Reason (1997) e usada por Almeida & Binder (2004), possibilita identificar tarefas organizadas com seqncias de passos que aumentam as chances de omisses em situaes inicialmente interpretadas como falta de ateno dos operadores. Os conceitos de Rasmussen (1982), Reason (1999; 1997) e Reason & Hobbs (2003), assim como os de atividade, regulaes, competncias, cognio situada, migrao sistemtica para o acidente, apontam novos rumos para anlises de comportamentos humanos em acidentes de trabalho. Diferentemente das abordagens tradicionais, nas novas abordagens, o acidente organizacional e as origens de comportamentos so buscadas em circunstncias materiais e sociais do contexto de trabalho entendidas como circunstncias que influenciam os modos de gesto psquica usados pelos operadores no trabalho (Vidal-Gomel & Samuray, 2002; Lima & Assuno, 2000; Rasmussen, 1997). Este texto procura apresentar aspectos da trajetria de conformao da abordagem tradicional de acidentes, indicando elementos que apontam para limites da concepo de ser humano nela adotada, e de esgotamento de suas

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possibilidades de contribuies em sistemas que melhoraram seus desempenhos de segurana e que lidam com novas tecnologias. Para aonde vai a anlise de acidentes? O debate atual mostra-se dividido entre duas grandes correntes: segurana comportamental versus segurana sistmica. A abordagem comportamental defende a idia de que as principais causas de acidentes so atos inseguros que equivalem a erros ativos de operadores. Por isso mesmo, a sigla inglesa de programas de segurana comportamental, BS, de behavioural safety, vem sendo usada por movimentos de trabalhadores como sigla para programas de atribuio de culpa (blame the worker safety programs). A abordagem sistmica contm modelos de acidente ditos psicorganizacionais e rejeio idia negativa de erro humano presente na abordagem tradicional. Ganham destaque: a) o reconhecimento da contribuio do subsistema social ou humano para a segurana dos sistemas; b) a contribuio de caractersticas estruturais e de circunstncias materiais e sociais do sistema, em especial, de respostas s presses do ambiente para as origens da segurana e dos riscos na situao de trabalho. Esta abordagem introduz novos desafios para os interessados na explorao da dimenso humana em sistemas sociotcnicos abertos. Entre os mais importantes, parecem estar: como identificar situaes em que seu sistema possa beneficiar-se com o uso da ampliao conceitual? Como saber quais os conceitos que lhe sero teis em cada situao? Estes aspectos sero retomados em outro texto. Agradecimentos: professor Chris W. Johnson, Grupo de Anlise de Acidentes de Glasgow, Departamento de Engenharia da Computao, Universidade de Glasgow; Grupo de Apoio Pesquisa, Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.
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ALMEIDA, I. M. Trayectoria del anlisis de accidentes: el paradigma tradicional y los primordios de la ampliacin del anlisis. Interface - Comunic., Sade, Educ. v.10, n.19, Educ., p.185-202, jan/jun 2006. El enfoque tradicional de accidentes presupone que la obediencia a procedimientos y normas protege el sistema contra accidentes y que esos sucesos resultan de comportamientos culpables de los trabajadores, originados, en parte, en aspectos de sus personalidades. La identificacin de esos comportamientos se centra en comparacin con el patrn basado en la manera segura de hacer, conocida anticipadamente por los especialistas en seguridad. En las ltimas dcadas surgen visiones alternativas al enfoque tradicional que amplan el permetro de los anlisis de accidentes y abren camino para cuestionamientos de sus presupuestos relativos a las concepciones del ser humano y del trabajo. Los nuevos enfoques ayudan a evidenciar los resultados estriles de las prcticas tradicionales: culpar y punir a las vctimas, recomendar entrenamientos y normas manteniendo inalterados los sistemas en que ocurrieron los accidentes. Los nuevos enfoques sugieren el agotamiento del enfoque tradicional y resaltan la importancia de la contribucin de los operadores para la seguridad de los sistemas. PALABRAS CLAVE: accidente de trabajo. prevencin de accidentes.
Recebido em: 12/04/05. Aprovado em: 30/10/05.

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