Gesto

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Clia Regina Pierantoni, Thereza Christina Varella e Tania Frana

Introduo
O processo de mundializao das economias, contrariando o ufanismo de melhoria na repartio das riquezas e de um mundo mais homogneo, acirrou a assimetria entre os pases, elevando os patamares de pobreza de um conjunto majoritrio de naes que concentram dois teros da populao mundial e estabelecendo novas formas de organizao do Estado e de reestruturao produtiva. Essas so assentadas em trs grandes eixos: novas tecnologias, novas formas de organizao do trabalho e da produo e novas formas de gerenciamento. Essa globalizao contornou uma nova diviso internacional do trabalho, estabelecendo uma concorrncia desleal entre pases centrais, semiperifricos e perifricos.1 As foras do mercado no operam no sentido da igualdade, mas por estmulo a padres concorrenciais de eficincia definidos pela racionalidade do modelo econmico capitalista. Esse movimento refora uma disponibilidade de postos de trabalho menos qualificados e mais mal remunerados nos pases pobres (Pochmann, 2001):
Milton Santos (2001) considera que a pobreza decorrente da globalizao assume dimenso diferenciada, ao que denomina de pobreza estrutural, de disseminao planetria, produzida pelas empresas e instituies globais.

Assim, as mudanas no mundo do trabalho apresentam reflexos significativos na organizao societria e no deslocamento da centralidade
1 POCHMANN (2001) adota esse enfoque terico para diviso da economia mundial, bem como apresenta a listagem dos pases de cada grupamento. A ttulo de exemplo, considera pases do centro capitalista: ustria, Japo, Holanda, Estados Unidos, Inglaterra, entre outros. Pases semiperifricos: Austrlia, Turquia, Portugal, Rssia, Brasil, Coria, frica do Sul, entre outros. Pases perifricos: Zaire, Nigria, Marrocos, Jamaica, Barbados, Indonsia, Peru, Repblica Dominicana, entre outros.

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do trabalho como estruturante da sociabilidade humana. O sentido do trabalho precisa ser (re)significado em sua forma contempornea como trabalho social que se complexifica e intensifica ritmos e processos. A sociedade do capital necessita cada vez menos do trabalho estvel e utiliza-se cada vez mais de formas diversificadas (Antunes, 2002). Assim, as polticas centradas em processos de reforma, nas ltimas dcadas, com as proposies relacionadas com "diminuio" do Estado, perda da proteo social do trabalho e dos trabalhadores, globalizao financeira com hegemonia do capital financeiro sobre o capital produtivo, agravaram a situao de empregabilidade. O Estado mnimo retira-se da esfera produtiva para cumprir melhor as funes sociais sem no entanto caminhar nessa direo, pois, alm de empregar cada vez menos, agrega menos recursos para assegurar direitos adquiridos, particularmente para desempregados e excludos. As formas verticalizadas da gerncia so substitudas por gerncia horizontal, com uma diminuio das funes de chefia e a introduo de sistemas mais participativos e abertos de deciso. A motivao e o envolvimento do trabalhador com os interesses da empresa passam a incorporar a agenda da "nova administrao". A "fora de trabalho" substituda pela "inteligncia do trabalhador", que assume posio gerencial e de monitoramento, abdicando da sua posio de "produtor". Porm, essas formas de gerncia so assumidas sem a necessria autonomia para implementao das atividades gestoras, submetidas a interesses relacionados, prioritariamente, com a ordem econmica. Por outra via, as empresas passam a exigir novos patamares de qualificao para o trabalhador, que, para conseguir um posto de trabalho, precisa de mais escolaridade e maior polivalncia: no h consenso em torno da proclamada "revalorizao dos recursos humanos" decorrente do processo de modernizao empresarial. Se por um lado os trabalhadores se vem obrigados a intentar esforos adaptativos s exigncias dessa nova conformao da produo, por outro um nmero cada vez maior de excedente de mo-de-obra encontra-se nas vias informais ou submetidas a formas precrias de trabalho. No caso do setor sade, a despeito da participao do pagamento de pessoal nos custos dos sistemas de sade, causa perplexidade a histrica negligncia e mesmo a ausncia de polticas para RH. Tal fato pode ocorrer em razo de:

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abordagens macroeconmicas que focalizam aspectos quantitativos

da fora de trabalho do setor sade, em detrimento de uma abordagem contempornea, em nvel micro, que se concentra na motivao e no desempenho; polticas pblicas centralizadas de regulao do emprego, ditadas por setores financeiros dos governos em que as polticas setoriais esto confinadas a um papel de implementao e interpretao de diretrizes nacionais; no valorizao do papel dos profissionais, especialmente os mdicos, cuja formao enfatiza valores relacionados com autonomia e regulao profissional prprias, mais do que com metas polticas e operacionais do sistema de sade. Essa pauta distinta do foco das reformas setoriais e seguramente influencia a eficincia, a eficcia e a eqidade (Bach, 2003). As conseqncias do novo balano social produzido pela dinmica econmica e a "tranqilidade social" esto na agenda dos debates.

Agenda global, sade e recursos humanos

consensual que as desigualdades na distribuio da riqueza no mundo atingiram atualmente propores verdadeiramente alarmantes. O nmero de pobres crescente e j chega a 307 milhes de pessoas no mundo. Para a Organizao das Naes Unidas (ONU), o dado mais preocupante a tendncia de que esse nmero aumente at 2015, quando os pases menos desenvolvidos podero passar a ter 420 milhes de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza.2 O foco do trabalho de muitas agncias bilaterais e multilaterais vem sendo reduzir a pobreza desses pases, que se encontram com alto grau de endividamento, e alcanar um conjunto de metas internacionais de desenvolvimento. O componente sade, para o alcance dessas metas, tem ocupado posio de destaque pelo consenso internacional das relaes entre
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Desde 1990, um nmero sem paralelo de pases viu seu padro de vida decair: o cidado mdio de 46 pases mais pobre hoje do que h uma dcada (vinte desses pases ficam na frica subsahariana); em 25 pases, mais pessoas esto com fome atualmente do que no comeo dos anos 1990; o IDH recuou em vinte pases, desses, treze ficam na frica subsahariana. A expectativa de vida caiu para quarenta anos ou menos em oito pases da regio (Angola, Repblica Centro-Africana, Lesoto, Moambique, Serra Leoa, Suazilndia e Zimbbue). O principal motivo foi a pandemia de HIV-Aids. Em Botswana e na Suazilndia, pelo menos uma em cada trs pessoas de 15 a 49 anos est infectada (PNUD, 2004).

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pobreza, baixo crescimento econmico e pssimas condies de sade3 (Martinez e Martineau, 2002). Os pases pobres onde as doenas transmissveis assumem indicadores dramticos so os que possuem baixa capacidade institucional, particularmente para implementao da poltica setorial. Tais pases tm demonstrado recorrentes fracassos na prestao de servios que atendam aos objetivos do setor. O planejamento e o gerenciamento de recursos humanos da sade configuram-se como pontos nodais para o equacionamento dos profundos problemas relacionados a essa baixa capacidade. Por outra via, as abordagens conceituais do termo recursos humanos4 sofrem uma evoluo, sendo (re)significado a partir de sua definio clssica, oriunda da cincia da administrao, estando subordinado tica de quem exerce alguma funo de gerncia ou de planejamento (gerncia de capacidade das pessoas, assim como dos recursos materiais e financeiros com vistas a uma utilizao mais racional e eficiente). Absorve o conceito de fora de trabalho da economia poltica com o uso descritivo e analtico dos fenmenos do mercado de trabalho emprego/desemprego, produo, renda, assalariamento e configura-se na gesto do trabalho e da sociologia do trabalho, em um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como "ser social" e a sociedade. O cenrio internacional aponta uma srie de desafios no que se refere s questes da gesto do trabalho. Alguns j se acumulam ao longo dos anos, com destaques para a baixa remunerao e a motivao das equipes, a iniqidade distributiva da fora de trabalho, desempenho e accountability insatisfatrios dos profissionais. Somam-se a estes desafios emergentes como a migrao entre pases, a baixa capacidade de preparao e fixao de recursos humanos e o impacto das epidemias na fora de trabalho da sade, resultando em absentesmo e sobrecarga de trabalho (Martinez e Martineau, 2002). A situao ainda agravada quando os programas de ajuda internacional, alm de apontarem a necessidade do estabelecimento de polticas macroeconmicas slidas, se referem ao quadro de recursos humanos em sade apresentado como "risco ou pressuposto", condicionantes para a ajuda financeira e no como propsito e objetivos em nvel de resultado.
Muitas iniciativas esto voltadas para controle de doenas transmissveis, consideradas problemas crticos para os pases pobres, prioritariamente HIV/Aids, tuberculose e malria. Somam-se a isso medidas que promovam o aumento da cobertura imunizante.
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O termo "recursos humanos" consagrado e utilizado na literatura mundial, no se referindo exclusivamente sua conceituao clssica.

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Assim, na agenda internacional diversificados atores confluem esforos para a superao dos desafios relativos s questes de RH na rea da sade, resumidos em quatro grandes objetivos: aumentar a cobertura e a fixao das equipes de profissionais para assegurar a prestao de servios de sade de forma adequada e eqitativa; garantir competncias e habilidades chaves para a fora de trabalho em sade; aumentar o desempenho da equipe de profissionais diante dos objetivos definidos; fortalecer a capacidade de planejamento e gerenciamento de RH no setor sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta estratgias focalizadas para a rea de recursos humanos a serem implementadas a curto, a mdio e a longo prazos, que incluem: curto: fortalecimento de prticas gerenciais; advocacy; desenvolvimento de polticas para incentivos e fixao de recursos humanos; apoio ao treinamento em servio; disseminao das novas prticas; mdio: estudos da implementao e do impacto das polticas (custos da migrao, da formao e do treinamento, da motivao e dos incentivos, das condies de trabalho); desenvolvimento de sistemas de informao de RHs; longo: fortalecimento da capacidade de formuladores de poltica regional e nacional; construo de infra-estrutura. O quadro seguinte retrata e estabelece as inter-relaes entre os diversos aspectos envolvidos, apontando a intersetorialidade e a complexidade das aes que envolvem as polticas de recursos humanos para a sade (Mercer et al., 2003).

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Figura 1 Recursos humanos em sade: aspectos estruturais

Fonte: MERCER et al. (2003). Adaptao livre.

O sistema de sade brasileiro e recursos humanos

O setor sade no Brasil no esteve imune s mudanas decorrentes da nova ordem de organizao produtiva nem tampouco dos reflexos da reformulao do papel do Estado que no diferem das apontadas por Bach (2003) na conjuntura internacional e esto relatadas por Pierantoni (2001). Essas do conta de aspectos relativos s dimenses estruturais (como, por exemplo, composio e distribuio da fora de trabalho), regulatrias (representadas por diferentes atores e grupos de interesses na rea da sade e que envolvem sistema formador, corporaes, entre outros) e gerenciais (sistemas centralizados de financiamento, legislao e trabalho entre esferas de governo). Por outra via, o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e a trajetria da descentralizao tm no financiamento, na responsabilidade de gesto e no pacto intergestores seu foco privilegiado. Essa descentralizao prev a organizao local de estruturas polticoadministrativas capazes de assumir responsabilidades inerentes gesto de

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polticas pblicas traduzidas em autonomia, competncias e responsabilidades conferidas pela legislao e legitimadas socialmente. Embora o princpio de comando nico em cada esfera de poder federativo preveja responsabilidades e prerrogativas na formulao da poltica setorial para o Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais, condies locais estruturais e conjunturais tm conferido aspectos singulares, influenciando as modalidades de implantao e sustentabilidade do SUS. Na origem dessa diversificao, podem ser destacados trs grandes grupos de fatores, sumarizados por Queiroz (2003) e historicamente acumulados. No primeiro grupo, a autora destaca "a heterogeneidade geogrfica, as dimenses continentais e populao numerosa, irregularmente distribuda no territrio nacional" que influenciam perfis epidemiolgicos, adaptaes locais para implementao e gesto da assistncia sade; "a heterogeneidade socioeconmica e a concentrao de renda", acentuada nas ltimas dcadas com forte concentrao de renda e reduzida capacidade distributiva dimenses que per se dependem mais de aes ampliadas de desenvolvimento social e econmico includente em um plano marcado por diversificadas capacidades administrativas e fiscais; e "os traos particulares da organizao poltica federativa", distribudos por trs nveis de governo (27 estados e 5.560 municpios 77,9% deles com populao abaixo de 25 mil habitantes, nos quais residem 23,7% da populao total do pas), com autonomia administrativa e sem vinculaes hierrquicas entre si.5 Assim, na economia brasileira as estruturas produtivas, as relaes de trabalho, as condies de vida e as possibilidades de acesso da populao aos bens e aos servios bsicos caracterizam-se pelas desigualdades regionais tanto na perspectiva pessoal quanto na espacial. As regies brasileiras, Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, no que se referem aos indicadores sociais, apontam desigualdades que podem ser evidenciadas nas informaes recentes reproduzidas no Relatrio sobre o Desenvolvimento Humano no Brasil (RDH) (2003):
Apesar de a pobreza ter comeado a cair no comeo dos anos 90, isso ocorreu de modo desigual e no to rpido quanto o necessrio para o Brasil atingir a Primeira Meta do Milnio. Segundo o RDH6
5 De acordo com dados do Banco Mundial, enquanto no Brasil a renda mdia dos 20% mais ricos 25 vezes maior do que dos 20% mais pobres, em pases como a Holanda e a ndia essa razo no ultrapassa 5 (Banco Mundial, 2001). 6 Os dados so extrados de uma pesquisa anual do IBGE, a PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios), que, no caso dos estados da regio Norte, se limita s reas urbanas.

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2003, embora o Nordeste tenha conseguido uma reduo dramtica nos indicadores, a regio Sul a nica que deve conseguir cortar a pobreza pela metade at 2015. O Norte do pas a nica regio que viu a pobreza crescer, de 36% em 1990 para 44% em 2001. O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH)7 da regio Norte no tem evoludo o suficiente, ao contrrio do que ocorreu com o IDH do Nordeste e do Sudeste, por exemplo. A regio Nordeste ainda possui baixos ndices de desenvolvimento humano.

Esses dados apontam que, para alm do fortalecimento da capacidade gestora das trs esferas de governo, preciso desenvolver aes relativas, no somente para a sade, mas tambm aes intersetoriais que indiquem novos patamares de desenvolvimento econmico e social, obedecendo s desigualdades e s especificidades regionais e locais. No campo da capacidade gestora, consensual que, a despeito de uma recente profissionalizao da gesto impulsionada pela necessidade de qualificao para as novas funes, a herana conservadora e patrimonialista se contrape a uma administrao pblica profissionalizada que utilize a valorizao do trabalhador, sua profissionalizao com desenvolvimento de habilidades e responsabilidades, medidas de avaliao de desempenho, entre outras. Mais ainda, permanece a prtica de "indicao poltica" e funes gestoras como de "governo" em detrimento do carter tcnico para qualificao da gesto. No campo da gesto de RH e das relaes intersetoriais, conhecido que os trabalhadores em sade no Brasil compem um contingente de profissionais influenciados por diferentes sistemas de formulao de polticas com autonomia, direcionalidade e centralizao prprias no regulados pela poltica setorial, mas diretamente afetados pela regulao estatal diversificada. Esses sistemas incluem sistema educacional e sua conformao peculiar, os sistemas administrativos centralizados em polticas gerais e ampliados para recursos humanos, no aparato jurdico-legal e legislativo que sustenta as relaes de trabalho desde a regulamentao das profisses normatizao das relaes de emprego, em suas mais variadas expresses (Pierantoni, 2002).
O IDH um ndice sinttico composto por quatro indicadores que medem o desempenho mdio dos pases em trs dimenses do desenvolvimento humano: "vida longa e saudvel, acesso ao conhecimento e um padro de vida decente".
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Mais ainda, em um plano recente, a combinao das transformaes no mundo do trabalho, por um lado, e a implementao da poltica setorial, que envolveu mudanas expansionistas de cobertura, com priorizao da ateno bsica e abertura de postos de trabalho (via implantao do Sade da Famlia, no caso do Brasil), por outro, aprofundam tenses e questes preexistentes. Entre essas podemos destacar: desigualdades de ofertas do mercado educativo para formao profissional na rea da sade, tanto quantitativas (concentraes regionais, por exemplo) como qualitativas (proliferao desordenada de cursos em determinadas reas de formao e dependncias administrativas, prticas pedaggicas excludentes de uma viso de integralidade e de trabalho em equipe, por exemplo); intensificao e privilegiamento das modalidades de contratao no Sistema nico de Sade sem amparo legal, gerando um alto ndice de precarizao em todo o pas; precria estrutura e capacidade gestora tanto do setor educativo como de prestao de servios da rea da sade, vis--vis a velocidade e a qualidade das mudanas do sistema, como, por exemplo, incremento de mecanismos de participao social, entre outros.

Gesto do trabalho: construindo capacidades nacionais e locais

A gesto do trabalho na sade requer, em um plano, o reconhecimento das dimenses que envolvem o trabalho e os trabalhadores em sade. Estas, como j visto anteriormente, esto relacionadas com os processos de gesto, a configurao estrutural do setor e a construo e a retomada de mecanismos de regulao por parte do Estado a partir de algumas das caractersticas comuns no plano de recursos humanos e da gesto do trabalho observadas nas ltimas dcadas. Para tanto, deve partir de um pressuposto bsico que defina uma agenda de trabalho como poltica de Estado e no de governo, envolvendo as diferentes esferas que caracterizam o Estado Nacional, visando consolidao ampliada de mudanas mais consistentes tanto para o sistema de sade como para o desenvolvimento da sociedade. Implica a definio e o conhecimento da capacidade gestora do trabalho em sade com o reconhecimento de competncias e instncias de poder visando a um modelo de gesto participativo intergestores das diferentes instncias administrativas da Federao e articulador intersetorial dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio.

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Nesses aspectos, destacam-se o modelo de financiamento setorial e os limites impostos aos nveis nacionais e subnacionais, pela legislao vigente, para gastos com contratao de trabalhadores do setor pblico em geral.8 Como pontos a serem considerados para uma agenda, em um plano mais geral, destacam-se: mecanismos de gesto na perspectiva da construo social envolvendo novos pactos entre usurios, profissionais e gestores referidos a parmetros de qualidade, tica e de proteo de trabalhadores e usurios; poltica de emprego que contemple direitos sociais dos trabalhadores da sade, tanto do setor pblico como do privado, definindo profissionais e sistema de promoo e de prestao de servios na sade via mecanismos de oferta, distribuio e fixao de trabalhadores para o sistema; regulao da formao, da qualificao profissional, da educao permanente, do trabalho e do exerccio profissional, configurando processos que envolvam o sistema educacional, as corporaes e as associaes profissionais, o sistema de sade e a sociedade. No plano especfico, consensual que a descentralizao da gesto dos servios de sade no pas no resultou, automaticamente, na transferncia de capacidade gestora para as esferas municipais. Mais ainda, potencializou problemas crnicos e desencadeou solues e arranjos os mais diversos para que o gestor municipal, em face das demandas da poltica e das restries ampliadas da esfera jurdico-legal, pudesse executar as propostas de reformulao do sistema. No caso do Brasil, em que essa rea se institucionaliza no mbito da poltica nacional de sade, via criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do Ministrio da Sade, a avaliao e o acompanhamento dos processos de gesto desenvolvidos nas instncias locais e organizacionais em que, na prxis, esses processos esto sendo desenvolvidos, tornam-se imperativos. fundamental identificar fragilidades e potencialidades que possam orientar tanto a definio de diretrizes polticas quanto oferecer mecanismos de apoio aos sistemas locais para implementao das polticas, com autonomia, independncia e governana.
Lembramos que o setor pblico no Brasil regido por lei que associa as despesas com pessoal s receitas lquidas das administraes federais, estaduais e municipais, limitando o gasto a no mximo 60% da receita para os estados e os municpios e em 50% da receita lquida na esfera federal, limitando a autonomia das instituies pblicas na realizao de processos seletivos de pessoal conforme a necessidade do servio. Para melhor esclarecimento sobre o assunto, ver Lei Complementar no 82 de 27 de maro de 1995 Lei Camata 1.
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Estudo realizado para avaliar a capacidade gestora de municpios com mais de 100 mil habitantes9 possibilitou a identificao de realidades locais e a discriminao de identidades regionais e nacionais. Para tanto, alm de uma abordagem tradicional, voltada apenas para o alcance de metas e resultados quantitativos, o modelo de anlise dos resultados procurou estabelecer correlaes entre as variveis estabelecidas no estudo e o desempenho e as percepes dos agentes envolvidos. As secretarias municipais de sade (SMS) foram analisadas em uma primeira etapa no seu conjunto e posteriormente agrupadas segundo os critrios que definiam: instncias locais com rgo especfico de recursos humanos na estrutura da secretaria municipal (150); instncias locais sem rgo especfico de recursos humanos na estrutura da secretaria municipal (56); SMS localizadas nas capitais (24). Dessa forma, o que se quis caracterizar com a pesquisa compe uma seqncia de perguntas geradas que vo sendo formuladas medida que se avana no processo de anlise dos dados que abordam, entre outras: capacidade gestora via processos de gesto e mecanismos utilizados; qualificao; poder decisrio e participativo do gestor de RH. percepo dos gestores de RH sobre questes relativas autonomia, utilizao de instrumentos de gesto e s formas de contratao. Destacamos, neste texto, achados relevantes que compem o "estado da arte" da gesto de RH em sade e podem sinalizar intervenes de curto, mdio e longo prazos para o caminho da gesto do trabalho na rea. A caracterizao de "experincia" do gestor de RH, conforme apontada no grfico a seguir, demonstrou uma tendncia (herana) para capacidades relativas "administrao de pessoal" em atividades relacionadas com sistemas de controle de pagamento, benefcios, entre outras.

9 Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes, pesquisa realizada pela Estao de Trabalho IMS/Uerj e Nescon/UFMG da Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (Rorhes) 2004. O principal objetivo da pesquisa foi caracterizar a capacidade de gesto de recursos humanos das secretarias municipais de sade como forma de subsidiar o desenvolvimento de diretrizes polticas para a rea. A pesquisa foi desenvolvida em 223 municpios e 26 capitais, cuja populao representa cerca de 50% da populao brasileira (estimativa populacional para 2003). Desse conjunto, 206 SMS responderam ao inqurito, sendo 24 capitais. www.obsnet.ims.uerj.br.

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Grfico 1 Avaliao da experincia/qualificao do gestor de RH. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

O planejamento das aes de recursos humanos no est incorporado na prtica dos dirigentes da rea, o que pode ser observado no s pela resposta direta pergunta (72,3% afirmam ter pouca ou nenhuma experincia), mas pela anlise do conjunto dos resultados. Destaca-se aqui que a folha de pagamento se constitui na principal fonte de dados para essa atividade, causando surpresa a no-utilizao, pelas SMS, de sistemas de informao de recursos humanos com aporte qualitativo. Esse cenrio pode indicar a necessidade de definir polticas e adotar estratgias que possam apoiar as secretarias para o uso de sistemas de informao como ferramenta de planejamento e gesto. De acordo com as diretrizes polticas para a rea de recursos humanos expressa na NOB/RH-SUS,10 o plano de cargos, carreira e salrios (PCCS) considerado um instrumento de ordenao do trabalho que deve ser incorporado a cada nvel de gesto do SUS. Em relao ao PCCS, dos 150 municpios que declararam estrutura de RH na SMS, cerca de 27% apontam a existncia de plano especfico para a sade, e nas capitais, 54,2%. Nos municpios em que a atividade de RH
10 A NOB/RH-SUS (Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS) faz parte de uma recomendao do Conselho Nacional de Sade para a gesto do trabalho e da educao no SUS.

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centralizada na administrao (56), 82,1% afirmaram possuir plano com especificidade para a sade. Esses resultados merecem ser mais bem qualificados com relao especificidade para a sade, a atualidade do plano, a implantao, entre outras coisas. Por outra via, h um reconhecimento declarado em cerca de 60% das SMS dos grupamentos estudados da pertinncia de utilizao do PCCS como instrumento facilitador da gesto.

Grfico 2 Plano de cargos, carreira e salrios especfico para os trabalhadores da SMS. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

A utilizao de incentivos como forma de retribuio direta ou indireta para os trabalhadores da sade foi indicada por cerca 60% dos municpios, sendo os mais utilizados frias-prmio, folgas e incentivos financeiros. H de se pensar em planos de cargos que contemplem tipos de vnculos empregatcios e formas de remunerao compatveis com as funes tpicas de carreira da sade e promovam, entre outras, a fixao do trabalhador (incluindo uma poltica de incentivos) e a especificao de vnculos flexveis e adaptveis a condies locais e especiais, no diretamente relacionadas com o trabalho em sade, pactuados entre trabalhadores, gestores e a sociedade. O processo de negociao do trabalho via instalao de mesa de negociao para a sade foi declarado em 14% dos municpios com estrutura

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prpria, 37,5% das capitais e em apenas um municpio do grupo que no possui estrutura prpria na SMS. Nas capitais, 60% apontam a mesa como instrumento facilitador da gesto, junto com 48,7% e 32,1% dos segmentos com estrutura na SMS e centralizada, respectivamente.

Grfico 3 Mesa de negociao coletiva instalada na SMS. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Esses achados podem dar pistas da necessidade do fortalecimento da implantao e da gesto de carreira e de mesa de negociao, informando a pertinncia do estabelecimento de polticas indutivas e instrumentais para a implementao dessas formas de regulamentao e de gesto do trabalho para a sade. As mesas de negociao permanente de trabalhadores, em especial do SUS, podem ser caracterizadas como "projeto coletivo onde a democratizao das relaes de trabalho na sade surge como valor fundamental". Vm sendo desenvolvidas com a participao, na busca do consenso, de trabalhadores, organizaes sindicais, gestores das diversas instncias da sade, para solues de conflitos emergentes das relaes laborais (Brasil, 2004). Os dados coletados sobre tipos de vnculo revelaram que o emprego formal e estvel ainda o predominante na sade, variando de 85% a 95% nos grupamentos analisados; destaca-se a modalidade cooperativa nas capitais. Este quadro corroborado pela data de realizao do ltimo concurso pblico: observou-se que, a partir do ano de 2000, 80% dos gestores

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entrevistados declararam ter realizado concurso pblico como forma de recrutamento e seleo de pessoal.

Grfico 4 Ano de realizao do ltimo concurso pblico segundo a regio do pas. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Os indicadores selecionados para avaliao de autonomia de gesto (contratao de pessoal, sistema de avaliao de desempenho, utilizao de recursos financeiros e de processos de capacitao) demonstram que o nvel de autonomia do gestor limitado s questes relacionadas "burocracia interna" sistema de avaliao de desempenho e capacitao.11 Para aquelas que exigem poder decisrio, como utilizao de recursos oramentrios e contratao de pessoal, a autonomia declarada "muito baixa ou nenhuma".

11 Nesse particular, as capacitaes referem-se s promovidas pelas demandas e pelos programas do Ministrio da Sade.

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Grfico 5 Grau de autonomia do gestor de RH das SMS. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Entre as questes opinativas, os gestores apontam informaes diferenciadas em relao s formas de contratao de pessoal para a sade12 em funo da natureza do servio. As formas indiretas e mistas (dependendo da categoria ou por qualquer forma de vinculao) de contratao de pessoal podem ser apontadas como uma tendncia na preferncia dos gestores para hospitais e servios especializados, no sendo observada diferena entre SMS com e sem estrutura de RH. Nas capitais, em relao s unidades hospitalares, apenas duas assinalaram a modalidade direta/estatutria como preferencial, enquanto h predominncia das contrataes via formas indiretas e mistas. J para o PSF/ateno bsica, o estudo discriminou que as formas diretas e mais estveis de contratao se caracterizam como uma tendncia na opo dos gestores. Nas capitais, entretanto, nenhum gestor assinalou as formas diretas estveis para PSF/ateno bsica; se agregssemos as afirmativas relativas s formas de vinculao indiretas e mistas, teramos 80,9% da preferncia nas citaes desse grupamento.
12 Os itens selecionados como opes foram: exclusivamente pela forma direta de vinculao como servidor estatutrio; exclusivamente pela forma indireta (cooperativa/terceirizados); por meio de uma composio entre servidores estatutrios, celetistas e formas indiretas de vinculao; por qualquer forma de vinculao, dependendo da categoria profissional.

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Os resultados do estudo aqui destacados no esgotam todas as possibilidades de caracterizar a capacidade gestora das SMS. No entanto, os achados da pesquisa servem, seguramente, como base para definir estratgias tanto para fortalecimento de processos que envolvem a gesto do trabalho e da educao para a sade indicando tendncias para prioridades de interveno qualificada como para o fornecimento de importantes subsdios para tomada de decises por parte dos gestores do sistema de sade brasileiro.13 Ademais, o trao comum observado nos trs grupamentos selecionados para pesquisa remonta fragilidade de questes mais amplas referidas com a autonomia da gesto financeira e dos processos que envolvem o trabalho (planejamento, contratao de pessoal, carreira, etc.) e a educao (desenvolvimento e aplicao de atividades de formao e de educao permanente relacionadas operacionalizao dos sistemas locais).

Consideraes finais
As questes relativas ao trabalho e aos trabalhadores, em especial da rea da sade, seguramente esto na agenda mundial em aspectos to diversos quanto os relativos ao prprio trabalhador (como excluso, desemprego prolongado, insegurana, falta de qualificao para o trabalho) e sade, relacionada com condies de vida e de desenvolvimento de uma sociedade. E, mais ainda, esses "males" atemorizam e aproximam-se de pases centrais, que vem suas condies de vida e trabalho a caminho do bloco dos excludos. H um consenso de que, para alm de polticas pontuais, devem ser estabelecidas aes que incluam aspectos geogrficos, sociodemogrficos, culturais, econmicos e polticos. Ademais, aes que apontem, por um lado, para solues focalizadas, e, por outro, para solues intersetoriais que potencializem as polticas de RH em sade. consensual tambm que as polticas centralizadas que discriminam financiamento e instituem o aparato jurdico legal do Estado podem apresentar distncias ou mesmo constituir impeditivos para aes efetivas na rea da sade, favorecendo iniqidades e prejudicando as metas de qualidade e incluso social. Assim, os critrios de financiamento calcados em avaliao qualitativa de resultados devem ser preferveis aos que se fundamentam, exclusivamente, em bases populacionais e quantitativas.
13

Consultar www.obsnet.ims.uerj.br para verso integral da pesquisa.

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A valorizao da cincia e da tecnologia modifica o trabalho alterando produtos, processos ou a gesto, e, para alm da incorporao de tecnologia armada, dos trabalhadores exigem-se novos perfis adaptativos. Estes demandam nova conformao da capacidade laboral de diversos setores da economia, ditada por tendncias, s vezes contraditrias, relacionadas com a polivalncia, a ausncia de especializao, a capacidade de inovar, a nfase do trabalho em equipe, a qualificao, a autonomia, a responsabilizao e o desenvolvimento de habilidades cognitivas e de novas competncias. A velocidade com que esses novos perfis so demandados, aliada a proposies inovadoras aplicadas em estruturas organizacionais rgidas ou com metodologias tradicionais, faz conviver hoje formas hbridas de organizao do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho com ausncia de participao efetiva dos trabalhadores, rotatividade da ocupao dos postos de trabalho, treinamentos ou especializaes que visam a mudanas comportamentais e no formao especfica mais qualificada, entre outras. Por outra via, introduzida a normalizao de formas de contratos temporrios, eventuais, com perda progressiva da proteo social. O "novo" campo de atuao da gesto do trabalho em sade e do gestor de RH pode ser configurado em um conjunto de atividades que envolvem: o planejamento, a captao, a distribuio e a alocao de pessoas em postos de trabalho, com a qualificao requerida e com medidas que fortaleam a fixao desses profissionais; a oferta de possibilidades de formao e capacitao que atendam s necessidades de desenvolvimento de competncias para ateno sade de qualidade; e medidas no campo da regulao do trabalho com interfaces/intermediaes com as corporaes profissionais, o mercado educativo e a sociedade. Assim, a agenda para a gesto do trabalho em sade deve incluir o fortalecimento de prticas gerenciais que busquem consensos e acordos para atender aos conflitos entre os interesses corporativos e sociais envolvidos, objetivando uma viso ampliada do direito sade garantido constitucionalmente, como no caso do Brasil; a incorporao da prtica da avaliao como instrumento de fortalecimento e transformao tanto da prpria gesto como de construo de capacidades para formulao de polticas pblicas. Mais ainda, a valorizao do capital humano e do conhecimento como foras produtivas e mediadoras, no s do direito sade, mas tambm de desenvolvimento social.

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Referncias bibliogrficas
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Gesto

Assistncia domiciliar instrumento para potencializar processos de trabalho na assistncia e na formao

Maria Jos Bistafa Pereira, Silvana Martins Mishima, Cinira Magali Fortuna, Silvia Matumoto, Rafaela Azenha Teixeira, Clarice Aparecida Ferraz, Janete Rodrigues da Silva Nakao, Marcia Regina Antonietto da Costa Melo e Maria Luiza Anselmi

A reforma sanitria brasileira, iniciada j na dcada de 1970, traz para o cenrio das polticas de sade, dos sistemas e dos servios de sade e das prticas assistenciais novas demandas e desafios que necessitam ser enfrentados e construdos no nvel da macropoltica e da micropoltica. A construo de ferramentas, e sua operao cotidiana, para a produo de aes cuidadoras um desses desafios. Este texto buscar trazer a assistncia domiciliar como uma dessas ferramentas/instrumentos que apresenta potncia para que os trabalhadores e gestores revejam o significado das tecnologias utilizadas no cuidado sade, a partir de uma compreenso do domiclio como um espao que se reveste de potncia para a reviso das prticas assistenciais, possibilitando uma ao cuidadora sustentada pela utilizao de tecnologias de relao, pela conformao de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar e pela integrao dos diversos servios de sade em torno das demandas e das necessidades apresentadas pelos usurios, possibilitando a construo de um projeto teraputico compartilhado. Seu potencial em promover maior colaborao entre os servios hospitalares e no hospitalares pode aumentar a possibilidade de dar continuidade e maior eficcia assistncia. A articulao entre esses servios por meio da assistncia domiciliar confere-lhe um carter facilitador para o trabalho compartilhado e integrado em diferentes nveis de ateno. Aumenta as "chances" de diminuir as oposies e os freqentes ataques entre os servios hospitalares e da rede bsica, permitindo, assim, um espao privilegiado para o estabelecimento de estratgias de educao permanente, visando efetivar a integralidade da assistncia ao articular o mundo do trabalho ao mundo da educao.

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Resgatando conceitos
Para iniciarmos nossa abordagem sobre a temtica, faz-se necessrio estabelecer algumas definies habitualmente usadas na elaborao de projetos que envolvem a prestao de assistncia no domiclio dos usurios ou potencialmente usurios dos servios de sade. Estamos falando da necessidade de esclarecer os conceitos de visita domiciliar (VD), assistncia domiciliar (AD) e home care. Simultaneamente conceituao, estaremos apresentando consideraes das caractersticas da AD em conformao ao modelo assistencial.

A visita domiciliar tomada como um importante instrumento, entre outros, para operacionalizar parte de um programa de sade ou parte de uma poltica de assistncia sade presente em uma sociedade num dado momento histrico. Nesse sentido, a visita domiciliar utilizada para realizar inquritos, cadastramentos, controle de usurios faltosos, controle de focos epidmicos, em resumo, aes pontuais e focalizadas. Geralmente, essas aes so realizadas por um agente de sade treinado previamente para desenvolver a atividade em foco. Barreira (1992), em seu estudo sobre o controle da tuberculose no Brasil, no comeo do sculo, agrupou as atividades da visita domiciliar para portadores desse agravo em funes, dentre as quais se destacam: 1. funo ttica penetrar na intimidade do tecido social para detectar precocemente, no caso, tuberculose; 2. funo de representao reforar a ordem mdica e a autoridade sanitria; 3. funo de controle verificar o cumprimento das normas sanitrias de profilaxia da tuberculose. A assistncia domiciliar caracteriza-se por desenvolver aes de
promoo, preveno e reabilitao sade do indivduo e da famlia. Portanto, est prevista na AD uma equipe multidisciplinar, com atuao interdisciplinar, implicando assim a aglutinao de um conjunto de saberes para alm do biolgico. Essa modalidade de ateno tambm tem estreita relao com a organizao dos servios de sade e, por conseguinte, com a conformao do modelo assistencial.

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Dessa maneira, vamos encontrar a AD configurando-se de formas diferentes. Nos pases que apresentam a organizao dos servios de sade com caractersticas de dicotomia entre os servios, no se tem estabelecido a continuidade da ateno entre o nvel primrio de ateno e os hospitais, e vice-versa; a AD ocorre seguindo essa mesma lgica mais um servio prestado. Est destinada queles pacientes crnicos ou queles includos em algum tipo de programa, que, por suas precrias condies de sade, requerem assistncia tambm no domiclio, para os quais, no entanto, no esto previstos cuidados e tratamentos complexos. Quando temos a AD implantada em um modelo de ateno em que a ateno primria sade estruturante da organizao do sistema de sade, ela se caracteriza por integrao, articulao e continuidade entre os servios, possibilitando a concretizao da longitudinalidade, a integralidade, a acessibilidade e a interao entre o profissional e o usurio/famlia.1 A caracterstica desse tipo de AD pautada pela realizao regular de cuidados pela equipe multidisciplinar da sade, com atuao interdisciplinar, prestando cuidados aos problemas de ordem biolgica que estiver afetando o indivduo/familiares, mas tambm combinando a essa teraputica as aes que trabalham com a dimenso subjetiva e ainda com os aspectos da dimenso da emancipao e da cidadania. Essa ateno precisa ser realizada de forma consistente ao longo do tempo, pressupondo assim a maior possibilidade do estabelecimento de uma relao de vnculo e humanizada. Por meio da articulao e da integrao entre os servios, a equipe da ateno primria participa previamente do planejamento da alta hospitalar do paciente junto com a equipe dos profissionais do hospital, assumindo a co-responsabilidade na continuidade do tratamento no domiclio. Ou seja, estabelece-se um vnculo bastante estreito entre os profissionais da ateno primria e os do hospital. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer critrios de incluso na ateno domiciliar bem como protocolos de seguimento, compreendidos como balizas para a construo dos projetos teraputicos individuais, uma vez que as necessidades apresentadas por cada usurio sero sempre singulares, nicas, movidas por suas dores, sofrimentos e desejos, ou seja, pela sua subjetividade.

1 Para melhor entendimento dessas diferentes conformaes da assistncia domiciliar, sugerimos consultar STARFIELD. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco, Ministrio da Sade, 2002.

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Home care uma alternativa assistencial do setor sade que consiste em uma estratgia capaz de dispensar um conjunto de cuidados mdicos e de enfermagem de mbito hospitalar, tanto em quantidade como em qualidade, a pacientes em seu domiclio, quando estes j no necessitam de infra-estrutura hospitalar, mas precisam de vigilncia ativa e de assistncia de maior densidade tecnolgica que da ateno primria (Cotta et al., 2001). O home care tambm pode ser compreendido por cuidados semi-intensivos. Vale destacar que alm dos profissionais que esto diretamente atuando no domiclio esto envolvidos farmacuticos, nutricionistas e os responsveis pelo controle de materiais, medicamentos e equipamentos. No home care tambm esto previstos o estabelecimento de critrios de incluso, bem como protocolos de seguimento e avaliao dos servios protocolos de atendimento, equipe profissional especializada, recursos com densidade tecnolgica adequada para cada paciente, avaliao das condies do domiclio e dos familiares para cuidar ou dispor de um cuidador nos aspectos gerais do cuidado. As caractersticas pautadas na subjetividade do usurio e do trabalhador que presta a assistncia no home care tambm esto presentes e so definidoras do projeto teraputico proposto. Braz (2000, p. 3) alerta "...o cuidado prestado no domiclio no deve ser uma atividade movida a improvisaes e informalidades". Na internao domiciliar prevista no home care, uma caracterstica fundamental o carter transitrio. Dizendo de outra maneira, a internao domiciliar deve ter a durao limitada, estabelecida pelas circunstncias da alta, podendo ser prevista a alta domiciliar, com perspectiva para a cura e ou a morte, (exitus do latim, sada) estabilizao do quadro patolgico, reinternao no hospital ou transferncia para o servio de ateno primria. Caso no se trabalhe com esse carter de transitoriedade, as inadequaes de sua aplicao iro aparecer, tais como: corre-se o risco de duplicar o tratamento, j que a vigilncia e o seguimento de pacientes crnicos no domiclio devem ser de responsabilidade dos servios de ateno primria, salvo raras excees. Com essas consideraes, so pacientes indicados para a internao domiciliar aqueles que no necessitam de toda a infra-estrutura hospitalar para o tratamento indicado, no entanto requerem cuidados que exigem uma densidade tecnolgica mais elevada que a da ateno primria. So, portanto, pacientes que requerem uma equipe formada por mdicos, trabalhadores de enfermagem e outros, e ainda de equipamentos tecnolgicos necessrios para fazer diagnstico e prover tratamento e cuidado.
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Em Cotta et al. (2001), encontramos os pacientes que tm apresentado maior freqncia em internao domiciliar. So eles os portadores de: processos crnicos reagudizados (cardiopatias, sndrome da imunodeficincia adquirida, hepatopatias crnicas, neoplasias, doena pulmonar obstrutiva crnica, cirrose heptica, doenas terminais); pacientes em processo ps-cirrgico imediato de cirurgia de mdio e pequeno porte, ou ps cirrgico tardio de cirurgias de grande porte com complicaes; ps-operatrio de cirurgia ortopdica e traumatolgica e ainda tratamento de grandes escaras; pacientes em situaes agudas: pneumonias, pielonefrites, doenas vasculares e neurolgicas, pacientes em nutrio parenteral e ventilao mecnica e ainda em quimioterapia e antibioticoterapia intravenosa domiciliar. Pelo exposto, os servios de prestao de cuidados no domiclio diferem, basicamente, em duas grandes modalidades: internao hospitalar e ateno domiciliar desenvolvida pela equipe da ateno primria. Nas duas modalidades, necessrio que os trabalhadores integrantes da equipe da ateno primria e do hospital atuem de forma integrada e articulada, devendo estar adequadamente organizados e ter financiamento para prover a assistncia no domiclio. Na AD, os trabalhadores no permanecem no domiclio aps realizar os cuidados. Ainda, se h a opo de disponibilizar a AD queles pacientes sem possibilidades teraputicas, visando ao cuidado para o alvio da dor e de sofrimentos de outra natureza, tambm se espera que a equipe trabalhe com a famlia a eminncia da separao/perda. Nessa situao, a AD conhecida com a denominao de hspice. Na internao domiciliar, pode-se encontrar as opes/necessidades da permanncia de pessoal de enfermagem por 6, 12, 20 e 24 horas, a depender do quadro patolgico e das circunstncias do paciente e de seus familiares.

Importncia da assistncia no domiclio (re)conhecendo suas potencialidades

As transformaes ocorridas na sociedade e as relaes estabelecidas entre os homens e nos processos de trabalho, ou seja, na dinmica da sociedade, geram necessidades, e particularmente na sade temos vivido modificaes nos hbitos sanitrios, estamos vivenciando uma transio 75

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demogrfica que resulta no aumento da esperana de vida e, conseqentemente, do contingente da populao idosa. Ainda, as crescentes necessidades de cuidados ante as doenas infecciosas (HIV, tuberculose), como tambm ante as doenas crnicas no transmissveis e as condies crnicas, tm sinalizado a necessidade da reorganizao dos servios de sade. A crise da sade analisada por diversos ngulos ineficincia, ineficcia, iniqidade e insatisfao da opinio pblica impulsiona a encontrar novas estratgias para a organizao e a gesto dos servios de sade, com vistas a contribuir na reorientao do modelo assistencial e, ao mesmo tempo, do modelo de ensino das profisses da rea de sade e dos processos de educao permanente. Dentre essas estratgias, destacamos a ateno domiciliar e a internao domiciliar. A Organizao Mundial da Sade tem considerado como um dos maiores desafios para os sistemas de sade de todo o mundo o gerenciamento de condies crnicas ante as perspectivas futuras que os estudos sobre estas revelam. A reviso da literatura permite-nos verificar na dcada de 1990 a adoo da assistncia e da internao domiciliar num crescente significativo por diversos servios de sade, pautada em justificativas de diferentes ordens mais vagas nos hospitais, reduo dos riscos de infeco hospitalar, humanizao do atendimento e sensvel reduo dos custos. Somado a essas justificativas, encontramos na literatura aqueles que defendem a implantao de servios dessa natureza pela necessidade de promover uma maior integrao e colaborao entre os servios hospitalares e os extra-hospitalares, com vistas construo de um novo modelo de ateno, possibilitando assim a assistncia contnua e na perspectiva da integralidade. Vem ocorrendo um aumento no nmero de servios de assistncia domiciliar, conforme nos informa Tavolari et al. (2000, p. 16): "H cerca de cinco anos, havia no Brasil pouco mais de cinco empresas que faziam assistncia domiciliar no setor privado [...], o nmero de empresas ultrapassou a marca de 180 em 1999". Os autores referem ter hoje nos EUA "cerca de 20 mil empresas de Home Health Care, e, ainda no sistema a maioria dos atendimentos composto exclusivamente por cuidados de enfermagem de baixa complexidade, com pouca participao mdica [...]" (Tavolari et al., 2000, p. 15). Ainda, fundamental se considerar a possibilidade de se obter mais satisfao e participao do usurio e de seus familiares, verificando-se uma 76

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recuperao mais pronta do paciente em muitas enfermidades. A reduo dos custos j aparece pelo prprio uso mais adequado e racional dos recursos. Cotta et al. (2001) afirmam que a assistncia domiciliar aumenta a disponibilidade de leitos hospitalares e tambm diminui o perodo de internao, sendo os custos para a internao domiciliar menores que ampliar e manter leitos em hospitais. Tavolari et al. (2000) afirmam que a assistncia domiciliar permite uma reduo dos custos em sade proporcionalmente na ordem de 52% quando comparados aos da assistncia hospitalar, sendo essa reduo um dos grandes motivos que impulsionaram o investimento em servios dessa natureza. As vantagens acerca da internao domiciliar foram sistematizadas por Cotta et al. (2001) e esto assinaladas no quadro abaixo:

Quadro 1 Vantagens da internao domiciliar

Pacientes e suas famlias
Melhor ateno, participao e responsabilidade

Hospital
Melhor rentabilidade de seus recursos disponveis

Sistema de sade
Incremento da eficcia e da efetividade mediante uma assistncia mais humanizada Uso mais eficiente dos recursos sanitrios Possibilidade de integrar e melhorar as relaes entre osdiversos nveis assistenciais Possibilidade de ateno: continuada, integral e multidisciplinar entre os profissionais da ateno primria

Melhor qualidade de vida, intimidade e bem-estar Assistncia personalizada emais humanizada

Aumento em rotao e disponibilidade de camas Reduo de permanncias desnecessrias

Educao para a sade

Reduo dos perodos de internaes

Preveno de desinsero social e hospitalismo psquico Menor risco de iatrogenia

Pressuposio de reduo de custos

Possibilidade de melhorar os Servios

Fonte: COTTA, R. M. M.; VARELA-SUREZ, M. M.; GONZLEZ, A. L.; COTTA FILHO, J. S.; REAL, E. R.; RICS, A. D. La hospitalizacin domiciliaria: antecedentes, situacin actual y perspectivas. Rev. Panam Salud Public, v. 10, n. 1, p. 45-55, 2001.

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Esses aspectos positivos elencados por Cotta et al. (2001) s sero viabilizados se houver um movimento dos trabalhadores de sade, dos usurios, dos gestores e das instituies formadoras na direo de reconstruir o trabalho para alm dos campos especficos de cada rea profissional, ampliando o campo de atuao para a produo de cuidados. Em estudo realizado por Pereira (2001), foi evidenciado que a assistncia no domiclio tem potencialidades de promover nos trabalhadores de sade autoquestionamentos, reviso de conceitos, ampliando a viso sobre o processo sade-doena para alm da dimenso biolgica. Possibilita ainda a concretude e a visibilidade da realidade que o usurio vive e, portanto, o reconhecimento dos processos subjetivos que esto presentes na relao familiar. Ao adentrar o domiclio, os trabalhadores podem desenvolver e exercitar maior sensibilidade e percepo para as necessidades de investir em formao/educao permanente que os permita lidar melhor com a dimenso subjetiva presente nas relaes estabelecidas entre os homens, principalmente com homens em seus espaos de poder, de privacidade, de maior autonomia de viver suas vidas, ou seja, ao sair do espao conhecido e vivido dos servios de sade, h a chance de horizontalizar mais as relaes entre trabalhadores e usurios dos servios de sade. Nesse sentido, o espao domiciliar potente para promover a reflexo das relaes usurio/trabalhador de sade no contexto intra-servios de sade e intradomiciliar. Nos servios de sade, na maioria das vezes, com raras excees, o usurio tomado como objeto, e o trabalhador hierarquicamente se coloca no topo da relao, enquanto no domiclio essa relao tende a se tornar mais horizontal e permeada por trocas de intersubjetividade, em que o usurio se coloca e colocado como sujeito dessa relao. Vale a pena destacar que o espao dos servios de sade de domnio do trabalhador, e no domiclio, o espao de domnio do usurio, o que aumenta a possibilidade de reflexo dos trabalhadores em rever suas posturas. O estabelecimento de vnculo, de uma relao mais personalizada e mais humanizada visto como um dos atributos proporcionados pela assistncia no domiclio. Diante do exposto, a humanizao do atendimento na prestao de ateno sade confirma-se como uma das condies favorveis para o incentivo de se investir nessa estratgia. Afirmamos que todos esses atributos aqui elencados nos permitem defender a assistncia no domcilio como um dispositivo para a mudana do modelo assistencial, que, por sua vez, passa a requerer processos diferenciados/ampliados de

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formao e educao permanente dos trabalhadores. Possibilita tambm mudar o modelo de gesto, hoje predominantemente direcionado para servios desintegrados e organizados mais em funo das caractersticas estruturais dos servios que das necessidades da populao. Esse cenrio remete necessidade do desenvolvimento de investigaes que identifiquem propostas pedaggicas que viabilizem a adequao de um novo perfil profissional s necessidades presentes.

Desafios e apostas na construo de formas diferenciadas de produzir cuidado

Continua sendo o grande desafio tanto para os formuladores das polticas de sade como para os gestores de sade a tarefa de construir um novo modelo assistencial, no se restringindo o atendimento s demandas da doena, mas indo alm, procurando desenvolver aes que visem integralidade da assistncia e dos servios de sade, tendo a satisfao dos usurios como um dos indicadores de sade. Vale ressaltar que o modelo de formao e de ateno predominante, pautado pela fragmentao do conhecimento e pela desintegrao dos servios, constitui pontos essenciais de reviso no sentido de (re)construo de um outro modo de produzir e agir em sade. A assistncia domiciliar tida como um dos instrumentos que permite aos trabalhadores do servio e dos rgos formadores apreenderem a necessidade da articulao entre os servios por meio de diversos recursos, entre eles o de se investir na melhoria do registro e da comunicao entre trabalhador e usurio e entre os servios sobre o plano teraputico dos usurios que transitam pelos diferentes servios que compem o sistema de sade. s instituies de ensino cabe o desafio de estabelecer estratgias no processo de formao que levem construo de uma prtica multiprofissional, interdisciplinar, humana, tica e compartilhada e possibilitem o desenvolvimento de aes cuidadoras na perspectiva da educao permanente em sade pautadas pelo Sistema nico de Sade.

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