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ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

a sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrlise epidrmica txica (NET). A SSJ caracterizada pela presena de leses semelhantes ao eritema polimorfo, porm com mculas purpricas e bolhas amplamente dispostas sobre o dorso das mos, palmas, plantas dos ps, regio extensora das extremidades, pescoo, face, orelhas e perneo, sendo proeminente o envolvimento do tronco. O envolvimento mucoso ocorre em cerca de 90% dos casos, iniciando com enantema e edema que originam eroses e formaes pseudo-membranosas nos olhos, boca, genitais, faringe e vias areas superiores. O prognstico parece no ser afetado pelo tipo e dose da droga responsvel ou por infeco pelo HIV. A NET ou sndrome de Lyell caracterizada por extenso destacamento da epiderme secundria necrose. Entre os pacientes com AIDS (SIDA), o risco desta reao maior, sendo estimado em cerca de um caso para cada 1000 pacientes por ano. A NET inicia-se com sintomas inespecficos, inuenza-smiles. A erupo cutnea surge simetricamente na face e na parte superior do tronco, com extenso crnio-caudal, provocando sintomas de queimao ou dolorimento da pele. As leses mculo-eritematosas, de contornos mal definidos, evoluem para denudao da epiderme necrtica, que destacada em lamelas ou retalhos, dentro das reas acometidas pelo eritema de base, ocasionando aspecto de grande queimado. Entre 85% a 95% dos pacientes tm acometimento mucoso. Febre alta ou hipotermia pode ocorrer por desequilbrio termorregulatrio. O mecanismo exato pelo qual ocorre desenvolvimento da SSJ e da NET ainda no se encontra bem definido. Todos pacientes devem ser submetidos biopsia cutnea para confirmao diagnstica. O tratamento similar ao dos grandes queimados. O paciente deve ser observado em UTI em isolamento e em ambiente aquecido, evitando-se ao mximo o trauma cutneo. Toda droga no essencial vida deve ser suspensa e iniciada a reposio de udos por via intravenosa. Os corticoesterides devero ser iniciados nas primeiras 48 horas do quadro, no se mostrando benficos aps este perodo por retardarem a epitelizao e aumentam o catabolismo. Sndrome de Hipersensibilidade: refere-se reao idiossincrsica especfica grave, estando associada a droga em mais de 90% dos casos e constituindo reao fatal em aproximadamente 10% deles. As drogas mais freqentemente associadas sndrome de hipersensibilidade so os agentes antiepilticos aromticos (fenitona, carbamazepina e fenobarbital), sulfonamidas, alopurinol, sais de ouro, dapsona e sorbinil. Tipicamente, os sintomas aparecem 2 a 6 semanas aps o incio da droga. A febre e o rash cutneo so os sintomas mais freqentes. Rashes de todos os tipos foram descritos, sendo em sua maioria morbiliformes, podendo tornarse purpricos e evoluindo para dermatite esfoliante. O acometimento de mucosas incomum. Linfoadenopatia, hepatite, nefrite intersticial, alteraes hematolgicas, especialmente, eosinofilia e linfocitose atpica mononucleose smile so comuns. O tratamento, aps a excluso de causas infecciosas, feito com corticoesterides sistmicos.

Quadro 2 - Imunopatologia das reaes a droga Classificao de Gell e Coombs Imunorreagentes Desgranulao de mastcitos IgE dependente reao anafiltica IgE independente reao pseudoalrgica Reaes mediadas por anticorpos citotxicos IgM e IgG, e complemento freqentemente Reaes mediadas por imunocomplexos Complemento sempre envolvido Mediao de linfcitos T e linfocinas Apresentao clnica Anafilaxia urticria angioedema asma rinite etc.

Tipo I (anafiltica)

Tipo II (citotxica ou citoltica)

Citopenias, tiroidite

Tipo III (imunocomplexos) Tipo IV (reao celular)

Doena do soro, vasculites Dermatite de contato Erupes morbiliformes

010 Dermatite Atpica

Maria Cndida Rizzo

dermatite atpica (DA) manifestao inamatria crnica de pele, que afeta 10-15% das crianas. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem esta doena no primeiro ano de vida, e 30% deles entre 1 e 5 anos. Associa-se com hiper-reatividade cutnea a estmulos ambientais e o primeiro passo na marcha atpica, que resulta em asma e rinite alrgica. O fentipo clnico que caracteriza a DA produto de interao entre os genes, o meio ambiente, a barreira cutnea e as respostas imunolgicas. Ocorre elevao dos nveis sricos de IgE em 80-85% dos pacientes. O desequilbrio imunolgico,

que favorece a produo de IgE, parece depender da ativao preferencial das clulas T helper CD4+ do fentipo Th2, em relao ao fentipo Th1. As clulas Th2 produzem interleucinas 4 e 5 (IL-4 e IL5) que estimulam a produo de IgE por clulas B, ao passo que o inter-feron-gama (IFN-j) suprime a sntese de IgE. Props-se, recentemente, na patognese da DA, o conceito de modelo de duas fases, sendo que na fase inicial h resposta inamatria com predomnio de citocinas do tipo Th2, sem a exteriorizao clnica de leses de pele. Esta seguida por fase eczematosa, dominada por liberao de ci-

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 ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA

tocinas do tipo Th1. Na DA existe resposta mista Th1 e Th2, sendo que na inamao crnica h concomitncia de IL-5 (Th2) e de INF-j (Th1). Aceita-se que o processo inicie-se por ativao de resposta imunolgica predominantemente Th2, alrgeno-induzida, seguida de resposta inamatria crnica dominada por resposta Th1. Existem evidncias a respeito da importncia dos caros domsticos na patognese da DA. A pesquisa de anticorpos IgE especficos na DA, pode estar indicada em casos sugestivos do envolvimento de aeroalrgenos. Nestes casos, devido a extenso do envolvimento cutneo e ao fato de muitos pacientes com DA apresentarem dermografismo, o teste in vitro, deve ser preferido aos testes cutneos. Nos lactentes, devemos suspeitar dos alimentos como possveis fatores agravantes, e entre eles, os mais importantes em nosso meio so o leite de vaca, os ovos (clara) e o trigo. O seu diagnstico confirmado por meio de dietas de excluso, e posterior reintroduo dos alimentos. Os pacientes com DA apresentam maior suscetibilidade a infeces de pele. As bactrias Staphylococcus aureus colonizam a pele em mais de 95% destes pacientes (< 5% dos controles normais), com maior concentrao da bactria em reas de dermatite ativa. Foi demonstrada a presena de anticorpos IgE especficos para exotoxinas de S. aureus, no soro de pacientes com DA. Estas exotoxinas podem atuar como superantgenos, modulando as respostas alrgicas na DA. Aps o estmulo dos superantgenos, as clulas T reguladoras perdem sua atividade imunossupressora, havendo aumento na ativao de clulas T. Outro componente caracterstico da DA a infiltrao da pele com clulas dendrticas cobertas com IgE, com grande capacidade de estimulao de linfcitos T. Nos pacientes com DA observa-se maior expresso de receptores de alta afinidade para IgE (FceRI) nas clulas apresentadoras de antgeno, fato que estimula a captao do antgeno e ativao do processo inamatrio. A colonizao da pele com Pityrosporum ovale mais comum em crianas mais velhas e em adultos. As infeces de pele com o virus herpes simplex so comuns em pacientes com DA, sendo muitas vezes de difcil reconhecimento. Clinicamente, a DA pode se apresentar como quadro agudo, subagudo ou crnico, mas sempre associada com prurido. Classicamente divide-se em 3 formas, segundo o tipo, localizao e caractersticas das leses de eczema: formas infantil, escolar ou pr-puberal e adulto. Na forma infantil, as leses so esudativas, agudas ou subagudas, localizadas na face, pescoo, tronco e exura dos braos e pernas. Na forma juvenil, o eczema mais seco, tendendo liquenificao, e com localizao preferencial nas exuras dos joelhos e cotovelos. Na forma adulta, a DA apresenta-se seca, descamativa, com pele engrossada, liqueinificao acentuada nas exuras e de controle clnico mais difcil. Apesar da falta de leses primrias caractersticas, utilizamse critrios maiores e menores, que auxiliam no diagnstico de DA (Quadro 1). O seu tratamento pode ser dividido em: Medidas gerais: medidas gerais devem ser institudas para a reduo do prurido e coadura, que levam a danos locais. As unhas devem ser mantidas aparadas, recomendando-se o uso de luvas de tecido de algodo, noite. A pele deve ser hidratada exaustivamente, por meio de banhos mornos, evitando-se o uso de sabonetes, que devem ser o mais neutro possveis (base de glicerina). Os banhos devem seguir-se pela aplicao imediata de creme hidratante (creme lanette). As loes devem ser evitadas, j que contm lcool, podendo provocar ardor e pouca hidratao. Em pacientes com escoriaes extensas, so indicadas compressas com soluo de Burrow (1:40), para evitar o ardor na pele, causado pelo contacto com a gua do banho. As roupas de uso pessoal devem ser bem enxaguadas para a remoo de resduos de detergentes. Medidas que reduzam a sudorese iro auxiliar na reduo do prurido. Devido possibilidade da participao de alrgenos ambientais na gnese da DA, as medidas de higiene ambiental devem ser incentivadas, priorizando-se o dormitrio, medida em que se encapem colches e travesseiros com material impermevel. S se justifica a orientao de dietas de excluso definitivas, se confirmada a participao alimentar como elemento causal da DA. Por se tratar de doena crnica, no devemos nos esquecer do envolvimento emocional, muitas vezes sendo necessrio encaminhamento especfico para psicoterapia. Tratamento tpico: alm da utilizao de bases hidratantes, o uso de corticosterides tpicos importante na terapia da DA. A resposta dos esterides tpicos no tratamento da DA, pode ser em parte, resultado da reduo da infiltrao eosinoflica drmica, com menor deposio da protena bsica principal nestes locais. Apresenta tambm efeitos imunomoduladores nas clulas de Langerhans, e nos linfcitos. Os corticosterides tpicos compreendem grande nmero de preparados comerciais, com concentraes e potncias variadas, apresentados sob a forma de loes, cremes ou pomadas. Os cremes so empregados nas leses midas, as pomadas nas formas secas, e as loes em regies pilosas. Em geral, recomenda-se a menor potncia esteride que controle os sintomas do paciente, devido a seus possveis efeitos colaterais (Quadro 2). Recomenda-se o uso de corticosterides de baixa potncia, como a hidrocortisona, para tratamento de manuteno e esterides potentes por perodos curtos, nas fases de exacerbao, apenas uma vez por dia ou em dias alternados, intercalados com hidrocortisona. Mais recentemente, a nova classe de drogas macrolactmicas tem despertado grande interesse, pelo uso tpico do tacrolimus e do pimecrolimus. Estas drogas produzem reduo no nmero de clulas dendrticas na epiderme, assim como na expresso de FceRI. O efeito clnico exuberante, com remisso das leses, podendo ser utilizadas inclusive na face e em lactentes, j que no provoca atrofia na pele. O grande inconveniente o alto custo da medicao.

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Quadro 1 - Critrios de diagnstico de dermatite atpica CRITRIOS MAIORES Prurido/idade incio precoce Liqueinificao exural (espessamento pele) Envolvimento facial e extensor em crianas Evoluo crnica com reagudizaes Histria pessoal/familiar de atopia CRITRIOS MENORES Xerose/Ictiose/Hiperlinearidade palmar Resposta cutnea do tipo I, imediata Dermatite de mos e ps Queilite/Eczema bico seio Suscetibilidade infeco cutnea (S. aureus) Alterao imunidade mediada por clulas

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Tratamento sistmico: visa a reduo do prurido, o relaxamento do paciente, o controle das infeces cutneas e do processo inamatrio. Como droga bsica para controle do prurido recomendam-se os anti-histamnicos (ver Rinite Alrgica). Desde que o prurido intensifica-se noite, os anti-histamnicos clssicos podem ser mais vantajosos, devido a seus efeitos soporferos. A resposta aos vrios anti-histamnicos difere entre os pacientes, sendo que a hidroxizina e a cetirizina so bastante eficazes na reduo do prurido, adicionando-se sua ao anti-H1, a vantagem adicional do bloqueio de liberao de PAF (resposta tardia de reao mediada por IgE), havendo menor recrutamento de clulas inamatrias. Os antibiticos de uso sistmico so utilizados no combate infeco cutnea nas fases esudativas mais intensas e em presena de fissuras com sangramento. Os mais utilizados so a eritromicina e derivados da cefalosporina (S. aureus). Os novos antibiticos macroldeos (azitromicina, claritromicina) oferecem vantagens, como a freqncia de doses e a penetrao tecidual, sendo no entanto de mais elevado custo que a eritromicina. Todos os antibiticos macroldeos apresentam o potencial de aumentar o intervalo QT e desenvolver torsades de pointes em alguns pacientes, se administrados com terfenadina ou astemizol. Os corticosterides sistmicos devem ser prescritos apenas em casos que no se conseguiu a regresso das leses, com as medidas de tratamento habituais. Deve-se dar preferncia para a utilizao da prednisona, VO, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, administrada a cada 12 horas, em pulsos de no mximo 5 dias. No caso da impossibilidade de sua suspenso, as doses devem ser mantidas em dias alternados, com reduo progressiva. Quando apesar de todas as medidas institudas no se obtm controle do quadro, deve-se suspeitar da possibilidade de associao de leses fngicas ou virais. As leses cutneas fngicas respondem rapidamente aplicao local de derivados imidazlicos, clotrimazol ou griseofulvina oral, diariamente por 1 ms. O uso de antivirais (infeces por herpes simples) de grande importncia em casos de leses graves e disseminadas de DA. Pode ser administrado aciclovir na dose de 400 mg em 2 tomadas dirias por 10 dias para adultos, sendo a dose ajustada para crianas, dependendo do peso corporal. Os imunomoduladores so opo de tratamento para casos graves de DA, e de difcil controle. A alta eficcia da ciclosporina A relacionada sua capacidade de suprimir a produo de citocinas. Pode ser usada por curtos perodos, na dose de 3 mg/kg/ dia, VO. Devem ser realizados monitoraes de funo heptica e renal, durante seu uso. A terapia com luz ultravioleta pode ser til no tratamento de formas crnicas graves de DA. Sob superviso profissional, a UVB pode ser eficaz devido a seus efeitos antinamatrios e imunomoduladores. A fotoquimioterapia com psoralen oral, seguido de UVA (PUVA) pode ser usada em pacientes graves, devendo-se ter em mente o potencial aumento de possibilidades de desenvolvimento de cncer de pele. Existem ainda terapias experimentais que podem contribuir para o controle de casos graves, por seus efeitos imunomoduladores, quais sejam: o interferon gama e a timopoietina.

Quadro 2 - Potncia de esterides tpicos CLASSE Alta potncia DROGA desoximetasona dipropionato de betametasona halcinonida benzoato de betametasona triancilonona acetonida Mdia potncia Baixa potncia valerato de betametasona uocinolona desonida metilprednisolona hidrocortisona-1 a 2%

011 Urticria/Angioedema
Mrcia Carvalho Mallozi

urticria erupo cutnea caracterizada pelo sbito aparecimento de ppulas edematosas (urticas), de colorao avermelhada, com bordos irregulares e sobrelevados, de durao efmera e extremamente pruriginosas localizadas na derme e podem se distribuir por todo corpo. O angioedema causado pelas mesmas alteraes patolgicas, com comprometimento da derme profunda e do tecido celular subcutneo, em geral no pruriginoso, tendo predileo por reas de menor quantidade de tecido conectivo, como face, olhos ou mucosa que envolve os lbios e a lngua.

A urticria e/ou angioedema so vistos com freqncia na prtica mdica, contudo sua real incidncia desconhecida. Estimase que, aproximadamente, 15% a 25% da populao j apresentou um episdio durante a vida. Vrios estudos indicam que 3% das crianas em idade pr-escolar e 2% das crianas mais velhas tero urticria. Esta alta prevalncia deve-se incluso dos episdios agudos na faixa etria peditrica. Pacientes podem apresentar urticria isolada (40%), angioedema isolado (10%) ou associado (50%). Alteraes histopatolgicas: na microscopia ptica a urtica clssica demonstra edema da epiderme superficial e mdia, com dilatao das vnulas ps-capilares e vasos linfticos da derme superficial. Dependendo da durao da urtica, h infiltrado inamatrio misto perivascular de intensidade varivel, constitudo por neutrfilos e/ou eosinfilos, macrfagos e linfcitos T-auxiliares.

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