Artropatias microcristalinas

Gota no idoso
Gout in the elderly
Aline Defaveri do Prado1, Daniela Silva da Rocha2, Mauro Waldemar Keiserman3

RESUMO
A gota uma doena inamatria secundria deposio de cristais de cido rico intra-articulares. A apresentao clnica no idoso difere da populao geral, o que pode tornar seu diagnstico por vezes difcil. O tratamento da gota no idoso no difere do tratamento em outras faixas etrias, no entanto, necessria a ateno especial para efeitos adversos provocados pelas drogas utilizadas. Descritores: Gota; Idoso; Artrite; Acido rico

ABSTRACT
Gout is an inammatory disease due to articular urate crystal deposition. Clinical presentation in the elderly is different from the general population, which can turn its diagnosis difcult. Gout treatment in the elderly is similar to adults. Drug-related undesirable effects are more likely to occur in this age group. Keywords: Gout; Aged; Arthritis; Uric acid

EPIDEMIOLOGIA Recentemente, tem sido denida como a artropatia inamatria mais freqente na populao idosa. Nos Estados Unidos, h estimativas de prevalncia de 2,9% (4,4 para homens e 1,8% para mulheres; a razo entre homens e mulheres, portanto, de 2,4)(4). Mikuls et al. encontraram maior prevalncia de gota entre a faixa etria de 75 a 84 anos e notaram que, em mulheres, a prevalncia continua a elevar-se at os 85 anos, com valores prximos a 3%(5). Esses resultados epidemiolgicos podem ser explicados pela alta prevalncia de fatores de risco modicveis e no modicveis, como maior longevidade, uso de diurticos e comorbidades associadas com hiperuricemia(4). FATORES DE RISCOS A gota uma doena metablica caracterizada pela formao e depsito reversveis de cristais de monourato de sdio nas articulaes e em tecidos extra-articulares e ocorre, usualmente, aps um perodo prolongado de hiperuricemia. Na maioria dos pacientes com gota, a hiperuricemia denida como nvel srico de cido rico maior que 7,0 mg/dl em homens e maior que 6,0 mg/dl em mulheres na pr-menopausa, e surge devido diminuio de excreo do cido rico (Quadro 1).
Quadro 1. Causas freqentes de diminuio de excreo renal de urato em idosos Drogas Renal Metablica/endcrina Tiazdicos, diurticos de ala, aspirina (baixa dose), etanol, levodopa Hipertenso, insucincia renal crnica (qualquer causa) Obesidade, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, desidratao

INTRODUO A gota uma doena inamatria decorrente da deposio de cristais de monourato de sdio nas articulaes e nos tecidos periarticulares; ela prevalece na populao geritrica(1). A gota, no idoso, difere, em muitos aspectos, da forma clssica encontrada em adultos pelos seguintes aspectos: maior equivalncia entre gneros, apresentao freqentemente poliarticular com envolvimento de articulaes das extremidades superiores, poucos episdios de crise aguda, evoluo clnica mais indolente e maior incidncia de tofos(2). O diagnstico dessa artropatia inamatria, nessa populao, pode ser um desao, pois so mais freqentes apresentaes atpicas. O manejo da gota semelhante em todos os grupos etrios, no entanto, deve-se ter um cuidado maior com os efeitos colaterais e com as toxicidades relacionadas s drogas, pois esses pacientes apresentam maiores comorbidades e fazem uso de diversas medicaes(3).
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A maioria dos pacientes que desenvolvem gota induzida por diurticos so mulheres na ps - menopausa. Esse fato pode ser explicado, parcialmente, pelo fato da maioria ter mais de 50 anos, pelo fato da hipertenso ser

Residente do Servio de Reumatologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil. Residente do Servio de Reumatologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil. Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUC-RS, Porto Alegre (RS), Brasil. Autor correspondente: Mauro Waldemar Keiserman Hospital So Lucas da PUC-RS Servio de Reumatologia Avenida Ipiranga, 6.690 conjunto 220 Partenon CEP 90610-000 Porto Alegre (RS), Brasil Tel.: 51 3339-6466 e-mail: maurokei@terra.com.br

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mais comum em mulheres e, alm disso, por diurticos serem a primeira linha de tratamento anti-hipertensivo. A presena de insucincia renal leve pode predispor esses pacientes a desenvolverem uma forma de doena poliarticular com evoluo insidiosa, mas com o aparecimento de tofos precocemente(6). Hiperuricemia e gota tm sido associadas a uma considervel morbidade e a um aumento da mortalidade, embora estudos recentes no demonstrem seu preciso papel patognico nas doenas cardiovasculares. Acredita-se que essa associao provavelmente esteja relacionada ao fato de, tanto a gota como a hiperuricemia, coexistirem com doenas que representem fortes fatores de risco cardiovasculares, como hipertenso, hiperlipidemia, diabetes tipo 2 e obesidade central(7). No Quadro 1 encontram-se as causas mais freqentes de hiperuricemia.

cristais de monourato de sdio no lquido sinovial ou nos tofos permite o diagnstico denitivo da gota(6).

APRESENTAO CLNICA A progresso natural da doena segue quatro passos consecutivos: hiperuricemia assintomtica, ataque agudo, perodo intercrtico e gota tofcea crnica. Aps os 65 anos de idade, somente 50% dos pacientes apresentam ataque monoarticular em articulaes de membros inferiores. A gota, no idoso, caracterizada por um incio insidioso de uma forma oligo/poliarticular com sintomas inamatrios menores e, freqentemente, com envolvimento de pequenas articulaes das mos. Pacientes idosos, principalmente mulheres com prejuzo da funo renal que recebem mais antiinamatrios e/ou diurticos, podem ter um maior risco de desenvolver precocemente tofos, ainda que no tenham uma histria de artrite aguda(4). Caractersticas clnicas relevantes da gota no idoso, comparando com gota clssica, esto sumarizadas no Quadro 2.
Quadro 2. Diferenas entre gota no idoso e gota clssica Gota no idoso Equivalncia da incidncia em ambos os sexos Envolvimento poliarticular insidioso Artrite simtrica e assimtrica Qualquer articulao Tofos comuns na apresentao Gota clssica Mais freqente em homens Monoarticular agudo em 90% dos casos Artrite assimtrica Usualmente em extremidades inferiores Tofos raros na apresentao

MANEJO DA GOTA NO IDOSO O objetivo do tratamento da gota evitar a destruio articular, a deposio de cristais de cido rico nos tecidos e a nefrolitase e nefropatia intersticial. Considerando a gota, de modo mais amplo, como parte de sndrome metablica complexa envolvendo comorbidades associadas como hipertenso, diabetes e dislipidemia pode-se almejar a diminuio de morbidade e de mortalidade para esses pacientes. A literatura mdica vigente sempre considerou a gota, simplesmente, como parte de uma sndrome (plurimetablica) maior, que seria tambm de maior gravidade. Recentemente, no entanto, observou-se, em estudo prospectivo canadense, o impacto independente da gota na mortalidade e na morbidade cardiovascular(8), o que indica mais um motivo para a o controle total desta doena. CRISE AGUDA DE GOTA A crise aguda de gota merece tratamento rpido e ecaz. Vrias modalidades teraputicas podem ser usadas, incluindo antiinamatrios no esterides (AINEs), colchicina e corticides sistmicos ou intra-articulares. O uso de medicamentos que diminuem a concentrao srica de cido rico (alopurinol, por exemplo) no tem papel durante um ataque agudo de gota. No entanto, se o paciente estiver em uso de hipouricemiante na vigncia da crise aguda, a medicao no deve ser suspensa. Dessa maneira, evitamos oscilaes na concentrao plasmtica de cido rico, o que poderia agravar a crise(9). O uso de AINEs no idoso, mesmo por curto perodo de tempo, requer ateno especial frente possibilidade de sangramento digestivo, por vezes grave e fatal. Acredita-se que qualquer AINE no seletivo seja ecaz para a crise aguda ao considerarmos estudos que comparam diferentes agentes(10-15). Recomenda-se, no entanto, utilizar droga protetora da mucosa gstrica concomitantemente no caso de se optar pelo uso de AINE no seletivo. O uso de inibidores seletivos da COX-2 tambm ecaz e tem, certamente, maior segurana gastrointestinal. Vrios agentes j foram testados contra AINEs tradicionais, mostrando a mesma eccia e menor risco de sangramento digestivo(16-17). A colchicina oral medicao til no tratamento da crise aguda de gota, mas limitada por seus efeitos adversos, especialmente no idoso(18). A recomendao em se administrar colchicina 0,5 mg a cada hora at que a inamao articular se resolva ou o paciente inicie diarria ou vmitos foi demonstrada ecaz apenas em pequeno ensaio clnico(19), mas no tem sido seguida na
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DIAGNSTICO Devido forma de apresentao atpica no idoso, a gota pode ser confundida com outras doenas, principalmente com a artrite reumatide, com a osteoartrite e com a pseudogota. Entretanto, 30% dos pacientes apresentam baixos ttulos de fator reumatide, o que aumenta a possibilidade de erro diagnstico. A demonstrao de

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Prado AD, Rocha DS, Keiserman MW

prtica clnica. Os idosos apresentam menor tolerncia colchicina, especialmente por desenvolverem diarria com doses menores da droga. Ainda deve-se ajustar a dose da colchicina de acordo com a depurao da creatinina endgena (DCE). Pacientes com DCE menor de 10 ml/min no devem receber a medicao(9). Corticides sistmicos tambm podem ser usados para o tratamento da crise aguda de gota, principalmente quando h contra-indicao ou intolerncia a AINE e colchicina. No h grandes ensaios clnicos randomizados sobre este assunto, mas observa-se melhora da crise com doses que variam de 30 at 50 mg de prednisona ou equivalente ao dia(20). importante ressaltar o uso de corticide sistmico em dose alta por curto perodo de tempo e a possibilidade de sobrecarga hdrica, levando insucincia cardaca congestiva em idosos, o que, alis, tambm pode ocorrer ao se utilizar AINE neste subgrupo de pacientes. Corticides intra-articulares so excelente opo para o paciente idoso com crise monoarticular ou biarticular. Excluindo-se infeco por meio da anlise do lquido sinovial e, preferencialmente, identicando-se cristais de cido rico no lquido, pode-se injetar corticide de depsito dentro da articulao, obtendo-se resoluo rpida da inamao. Essa modalidade de tratamento de especial interesse no paciente idoso em virtude das potenciais complicaes do uso de AINEs, de corticides sistmicos ou de colchicina. No entanto, no existem estudos bem delineados para testar o uso de corticide local contra drogas sistmicas e a sua recomendao vem da experincia de especialistas. Para pacientes que no consigam receber medicao por via oral ainda existe a possibilidade de uso de corticide injetvel, de ACTH subcutneo e de colchicina endovenosa, em casos selecionados.

TRATAMENTO INTERCRISE Aps a resoluo da crise aguda de gota, deve-se iniciar o tratamento preventivo contra novas crises e o tratamento para diminuio da uricemia. Este manejo inclui modicaes de dieta e de estilo de vida associado ao uso de frmacos. Estratgias nutricionais para o controle da gota e tambm das doenas associadas (diabetes, dislipidemia, hipertenso) incluem perda de peso, reduo no consumo de protenas e diminuio do consumo de lcool(2122) . A dieta tradicionalmente recomendada para os gotosos, com restrio estrita de protenas e de purinas, de difcil aderncia por ser pouco palatvel, alm disso, reduz apenas cerca de 1 mg/dl da uricemia, o que pode ser facilmente atingido com uso de agentes hipouricemiantes. Atualmente, a orientao diettica deve ser voltada restrio calrica geral e recomendada a
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ingesto protica, preferencialmente de derivados do leite com baixo teor de gordura; deve-se evitar grandes quantidades de carne e de peixe(23). Quanto ao uso de lcool, sabe-se que cerveja confere maior risco de crise de gota do que o uso de bebidas destiladas e que o vinho tinto fator protetor ao desenvolvimento de gota(24-25). O tratamento farmacolgico da gota especialmente necessrio em pacientes que apresentam crises agudas recorrentes, doena articular erosiva, presena de tofos, excreo urinria de cido rico maior que 1.100 mg/dl, insucincia renal ou nefrolitase associadas. O objetivo do tratamento manter a uricemia entre 5 e 6 mg/dl e, aps iniciado, deve ser mantido indenidamente. Agentes uricosricos podem ser usados em pacientes que apresentam diminuio da excreo renal de cido rico e devem ser evitados em pacientes com nefrolitase, com doena tofcea ou com aumento da produo de urato. Estes agentes constituem cidos orgnicos fracos que promovem depurao renal do cido rico, impedindo sua reabsoro no tbulo proximal. So drogas de segunda linha para tratamento da gota e incluem probenecida e benzobromarona. Os principais eventos adversos so: erupo cutnea, precipitao de crise aguda de gota, intolerncia gastrintestinal e formao de clculos de urato(26). O alopurinol a droga de escolha para a diminuio da uricemia, pois ecaz na maioria dos pacientes. Age por meio da inibio da enzima xantinoxidase, interferindo no metabolismo das purinas. A dose inicial de 100 mg ao dia, podendo atingir at 800 mg/dl, conforme a necessidade. O efeito do alopurinol em diminuir a uricemia j percebido cerca de 48 horas aps a sua administrao e nveis estveis de cido rico so atingidos em, aproximadamente, duas semanas. Considerando-se os potenciais efeitos adversos da droga e a maior sensibilidade dos idosos a tais efeitos, a dose de alopurinol a ser utilizada que controle a uricemia, deve ser a menor possvel. Os principais efeitos adversos so: precipitao de crise aguda de gota, erupo cutnea, leucopenia, febre, trombocitopenia, nefrite intersticial, diarria e vasculite. Embora rara, a sndrome de hipersensibilidade ao alopurinol est descrita e inclui dermatite, eosinolia, alterao da funo heptica, febre e insucincia renal, havendo grande mortalidade, est associada a pacientes com insucincia renal leve e uso de diurticos(27-28), o que comum em idosos. A prolaxia da crise de gota durante o tratamento hipouricemiante uma medida necessria que pode ser feita com uso de doses baixas de colchicina ou AINEs. A colchicina , como j se sabe, ecaz na reduo da freqncia das crises agudas durante o tratamento com alopurinol(29). Tradicionalmente, se usa colchicina na dose de 0,5 mg duas vezes ao dia. Idosos podem apresentar diarria ou amolecimento das fezes, mesmo com a dose acima citada e, portanto, a dose deve ser dimi-

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nuda. AINEs, como indometacina 25 mg duas vezes ao dia, podem ser usados diariamente como medida proltica. No entanto, deve ser lembrado, com o uso prolongado destes medicamentos, o risco de efeito cardiovascular, alm do risco de sangramento gastrintestinal, em especial em idosos. Em pacientes sem evidncia de tofos, a prolaxia deve ser mantida por seis meses aps a normalizao da uricemia. Ainda em pacientes com tofos, alguns autores recomendam o uso de prolaxia por at seis meses aps a resoluo das leses. Remoo cirrgica dos tofos necessria em casos de comprometimento funcional ou esttico, de compresso neurolgica, de deformidade articular ou de infeco. Novas drogas para o controle da uricemia em pacientes refratrios ao uso de alopurinol ou uricosricos, ou pacientes com doena tofcea avanada vm sendo investigadas, entre elas a uricase e o febuxostat. Ambas mostram ecaz reduo da uricemia, e, a uricase, mostra ainda reduo do tamanho dos tofos, mas estudos em longo prazo ainda no esto disponveis(30-34).

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