HISTRIA DA CARDIOLOGIA

Aspectos Histricos da Hipertenso no Brasil

Sabe-se que a primeira medida experimental da presso arterial foi feita, em 1711, por Stephen Halles, na Inglaterra; a presso foi medida em um cavalo, imobilizado por um grande nmero de estudantes; Halles colocou uma cnula na arterial crural do animal, conectando-a um tubo de vidro de trs metros de altura. A coluna de sangue se elevou a dois e meio metros de altura acima do animal, tendo sido este o primeiro registro de uma presso arterial. A hipertenso arterial foi clinicamente valorizada com o aparecimento dos primeiros aparelhos de medida, no incio do sculo, inventados pelo italiano RivaRocci, em 1896, em Turim. Os aparelhos que vieram para o Brasil provinham da Frana e eram do tipo Pachon. Em 1905 o russo Korotkoff desenvolveu o mtodo auscultatrio de medida indireta da presso arterial, atravs do esfigmomanmetro. A princpio o critrio para o diagnstico de hipertenso arterial foi muito varivel. Pickering, em seu famoso livro High Blood Pressure, cita a opinio de vrios autores na primeira metade do sculo: 140/80mmHg, D. Ayman 1934 120/80mmHg, S. C. Robinson e M. Baucer 1939 160/100mmHg, P. Bechgaard 1946 130/70mmHg, F. J. Brown 1947 140/90mmHg, G. A. Perera 1948 180/100mmHg, A. M. Burgess 1948 Quando comecei a estudar medicina a linha divisria entre normotenso e hipertenso era a de Bechgaard, portanto 160/100mmHg; o primeiro livro que apareceu no Brasil sobre distrbios de presso foi o de Genival Londres, do Rio de Janeiro, em 1945, chamado "Hipertenso Arterial, patologia, clnica e teraputica", editado pela Livraria Agir Editore, ainda hoje conhecida. Antes de 1950 no havia um tratamento medicamentoso efetivo para a hipertenso arterial. Segundo Perera, mais da metade dos hipertensos graves morria de insuficincia cardaca congestiva, 15% de coronariopatia, 15% de insuficincia renal e 15% de hemorragia cerebral. Em 1949 Genival Londres, proferindo clebre conferncia na Academia Nacional de Medicina, no Rio de Janeiro, afirmava textualmente: "No h tratamento para a hipertenso arterial." Em 1950, o que os clnicos receitavam para combater a hipertenso eram medicamentos incuos, base de papaverina, sedativos (fenobarbital ou teobromina) e aminofilina, Aquela poca, o nico tratamento eficaz era a simpatectomia bilateral ampla, indicada a pacientes com hipertenso maligna ou em fraca insuficincia cardaca, contudo, a hipertenso retornava em

poucos anos, aps a operao. No meu livro, Hipertenso arterial, de 1989, presto homenagem a um clnico do Rio de Janeiro, j falecido, Moacir Santos Silva que, durante a 2 Guerra mundial fez treinamento na Mayo Clinic; em 1948, um paciente seu, de 28 anos, apresentou uma hipertenso maligna e foi tratado com a simpatectomia, sendo registrada, aps a cirurgia, uma queda satisfatria da presso arterial e desaparecimento do edema de papila; a cirurgia o beneficiou durante um certo tempo, longo bastante para a chegada dos primeiros medicamentos eficazes como o tiazida e a guanetidina; quarenta anos depois esse paciente se tornou meu cliente por morte do seu mdico, tendo, durante estes anos, educado a famlia e sido til a sociedade. este o objetivo da medicina, neste caso, totalmente alcanado. Quem fizer uma pesquisa atravs dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, descobre ali, toda a histria da hipertenso no Brasil, contada nos seus mnimos detalhes. Na 1 reunio Anual da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o primeiro trabalho, justamente sobre o tratamento da hipertenso, foi apresentado por Slvio Bertacchi, de So Paulo, que discorreu sobre os sulfocianatos. Em 1950 o nico tratamento clnico eficaz, a Dieta de Kempner, era receitada pelos melhores clnicos; consistia de 400g dirias de arroz, acompanhada de frutas e aucarados, sendo hipocalria, hipossdica, hipoproteica, inspida e de difcil tolerncia, porm, a nica medida teraputica real quela poca. Em 1952, baseado no sucesso da simpatectomia cirrgica, surgiram o penta, o hexametnio e outros medicamentos que realizavam uma eficiente simpatectomia farmacolgica, fazendo, inclusive, desaparecer o edema de papila dos casos de hipertenso maligna. Num dos seus famosos trabalhos, Dante Pazzanese, o fundador da Sociedade Brasileira de Cardiologia, descrevia a ao deste bloqueador ganglionar num certo nmero de casos: os gangliopgicos eram dados subcutaneamente, de 6/6 horas, e causavam grande hipotenso postural. Deste grupo histrico, ainda resta o trimetafan, que tem uma rara indicao especfica nos casos de disseco aguda da aorta. Foi, este grupo, logo substitudo por drogas identicamente eficazes porm, sem os efeitos colaterais indesejveis, dando incio, desde ento, a grande revoluo teraputica que entusiasmados assistimos. No incio da dcada de 50, j havia no mercado os compostos salinos sem sdio para se acrescentar refeio: eram misturas de sais de potssio, amnio, magnsio e clcio, muito teis quela poca, pois sendo a dieta um dos poucos tratamentos adequados, melhoravam o sabor dos alimentos. Em 1954 apareceram os produtos base dos alcalides da Rauwolfia Serpentina e, logo depois, a hidrazina, que tinha muitos efeitos colaterais. Neste mesmo ano apareceu a clorotiazida, grupo que revolucionou o tratamento da hipertenso arterial, e que, permanece at hoje, como a chave da terapia antihipertensiva, pois so, quase sempre, bem toleradas, baratas e adequadas ao tratamento. Nos meados do sculo, a cincia brasileira, atravs de Maurcio Rocha e Silva e sua equipe, marcou, em So Paulo, um efeito

espetacular com a descoberta da bradicinina. Mais tarde verificou-se que ela era o produto final de um importante sistema que ajuda a controlar a presso arterial, o sistema calicrenacinina. Trata-se de um potente vasodilatador, um peptdio formado por nove aminocidos e classificado no grupo dos autocides. Esta descoberta deu-se a partir do conhecimento de que, a tripsina e alguns venenos de cobra, atuam na globulina plsmica para produzir uma substncia que causa queda da presso arterial e lentido da contrao da fibra lisa do intestino, donde o nome se originou. medida que o papel da bradicinina foi sendo valorizado, pela sua importncia no controle da presso arterial, tornou-se evidente que, Maurcio Rocha e Silva deveria Ter recebido o Prmio Nobel pela extraordinria descoberta, o que, lamentavelmente no se deu. Em 1963 chegou ao mercado brasileiro a guanetidina, o primeiro antihipertensivo realmente poderoso, porm, com srias reaes colaterais, principalmente na esfera sexual do homem. Neste mesmo ano foi lanada a alfametildopa que, durante muitos anos, dominou o receiturio do clnico brasileiro. Em 1965 apareceram os diurticos de ala, dos quais, a fusosemida foi prottipo e, que ainda continua muito usado, principalmente, se houver insuficincia cardaca ou renal. O incio da dcada de 70 assistiu a chegada de dois importantes grupos de drogas antihipertensivas: os agentes betabloqueadores adrenrgicos e os antagonistas dos canais de clcio: a princpio ambos no foram indicados para hipertenso. O nosso grupo, no Rio de Janeiro, foi quem primeiramente usou o propanobol a pedido do seu descobridor Dr. Black, na Inglaterra: aquela poca a concluso de nosso estudo foi de que as doses teis eram muito altas e, o preo, muito caro para a nossa populao: hoje em dia, ela a droga mais barata do mercado. Em 1973 apareceu a clonidina que, inicialmente, era conhecida como cloridrato de imidazolina, um novo simpaticoltico de ao central, semelhante alfametildopa, e preferido pelos nossos colegas do Rio Grande do Sul, uma curiosidade de que nunca foi explicada. Na dcada de 70, com a possibilidade de dosagem laboratorial da renina e da aldosterona, nos labortrios de anlise clnica, o estudo da fisiopatologia da hipertenso deu um grande salto no Brasil. Nesta poca, os nefrologistas comearam a freqentar nossos congressos, o que foi muito vantajoso para ambos os lados. Devemos isso principalmente a dois notveis nefrologistas paulistas Walter Nogueira e Oswaldo Ramos. Nesta poca, tambm, iniciou-se a pesquisa rudimentar de dados epidemiolgicos: durante a Semana do Corao, o Fapec, rgo da sociedade Brasileira de Cardiologia, promoveu, junto a populao do Rio e So Paulo a medida da presso arterial. Isto foi o comeo de uma grande cruzada, que dura at hoje, com a finalidade de ensinar populao brasileira o que hipertenso, como a detectar e tratar. No Rio de Janeiro 40.952 indivduos mediram a sua presso e verificou-se que 22.4% da populao medida tinha uma presso arterial maior do que 160/95mmHg. Dentro do mesmo esprito epidemiolgico, em abril de 1976, Wanderley Nogueira da Silva publicou, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, um notvel editorial sobre o assunto. Logo depois, Ruy Laurenti, em um estudo de mortalidade por doena

cardiovascular, na cidade de So Paulo, avaliou que de 1940 a 1970, a hipertenso arterial contribuiu para ela com cifras que variavam de 2,8 a 5,7%. Tambm nesta poca, um editorial nosso, nos mesmos Arquivos, chamavam a ateno da comunidade mdica para os seguintes aspectos: que a maioria das pessoas hipertensas assintomtica, que a hipertenso o mais importante fator de risco para a coronariopatia, o AVC e a insuficincia renal, e que, o seu tratamento precoce diminui, sensivelmente, a morbidade gerada pela doena. A hipertenso arterial estava ento, se tornando muito importante dentro da medicina; por causa disto, mais um livro sobre a matria, foi lanado, e desta vez, por Reynaldo Chiaverini, um cardiologista paulista com grande influncia entre os cardiologista brasileiros. No incio da dcada de 70, Srgio Ferreira e sua equipe, em Ribeiro Preto, num fantstico experimento, descobriram que o veneno da jararaca era capaz de intensificar a resposta bradicinina, mediante o que chamavam de fator de potenciao. O veneno continha um peptdio inibidor da enzima conversora de angiotensina e que , tambm, evitava a degradao da bradicinina. Aps esta descoberta, foram sintetizados vrios outros peptdios, dos quais o teprotide, de ao hipotensora, foi o primeiro. Em 1977, Crushman et al chegaram ao captopril, dando incio, ento, descoberta de um importante e novo grupo teraputico para o tratamento da hipertenso arterial que se iniciou, por sinal, no interior do Brasil. Por sua descoberta, Srgio Ferreira, em 1983, foi agraciado com o prmio Ciba. Em 1976 foi lanado o minoxidil para os tipos graves de hipertenso, um medicamento que tem indicao importante na teraputica. Tambm nesta poca, Wille Oigman comeou a estudar o srio problema do abandono do tratamento e Jos Wilson Cavalcanti iniciou os estudos de hipertenso em crianas, seguido pelo chamando Estudo do Rio de Janeiro, de Ayrton Pires Brando e sua equipe. A criao do Departamento de Fisiologia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia deu grande impulso ao desenvolvimento dos estudos experimentais da hipertenso arterial, realizando, tambm, duas excelentes reunies extracongressos, que versaram sobre: "A regulao da presso arterial, mecanismos centrais e perifricos" e "Fisiopatologia da hipertenso arterial humana e em modelos animais." m 1978, uma pesquisa epidemiolgica sobre hipertenso arterial, foi realizada pela Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul e Fundao Oswaldo Cruz; este foi, realmente, o primeiro estudo, em larga escala, feito no Brasil, abrangendo todo um estado. Esta pesquisa pela qual o nosso colega Aloyzio Achutti foi um dos responsveis, mostrou a prevalncia da hipertenso arterial naquela regio. Dois anos depois, Carlos Klein e sua equipe do Instituto Oswaldo Cruz, fizeram um projeto semelhante na cidade industrial de Volta-Redonda, no estado do Rio de Janeiro, sendo esses os dois principais estudos epidemiolgicos realizados em populaes brasileiras. Em 1980, a SBC-Funcor, na pessoa de Ermelindo El Nero,

organizou, em So Paulo, o importante Simpsio Internacional sobre Hipertenso Arterial e suas Complicaes; este simpsio se deu durante a presidncia de Ely Toscano Barbosa, que levou a SBC a seguir as recomendaes da Conferncia de Alma-Ata, de 1978 e, tentar fazer, do controle da presso arterial uma prioridade. Dias depois e, por influncia deste fato, foi criado, por proposta de Roberto Carrasco, o Departamento de Hipertenso Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia com a finalidade de estudar a doena hipertensiva. Em 1983, esse departamento juntamente com a Sociedade de Nefrologia realizou sob a orientao principal de Arthur Belthame Ribeiro, nefrologistas de So Paulo, jornadas integradas que foram muito teis na troca de idias sobre a hipertenso. O departamento de Cardiopatia e Gravidez da SBC tem sido um frum privilegiado na discusso da hipertenso ligada a gravidez: Janurio de Andrade, em So Paulo e, Ivan Cordovil, no Rio de Janeiro, tm sido os cardiologistas mais interessados neste assunto. Em 1983 o Ministrio da Sade publicou, pela primeira vez, um Guia para Controle da Hipertenso Arterial, iniciativa, tambm, do cardiologista Aloyzio Achutti. Em 1988 iniciou-se a publicao do Boletim do Departamento de Hipertenso Arterial que, em 1994 se transformou na Revista Brasileira de Hipertenso, chamada HiperAtivo. Em 1989 o Departamento publicou, atravs de Fundo Editorial Byk o livro "Hipertenso Arterial, Presente e Futuro" de Luiz Tavares, Eliudem Lima e Elisardo Vasquez. Tambm, em 1989, publicamos o nosso livro "Hipertenso Arterial" que, pela primeira vez, chamou ateno para dois importantes assuntos: a variabilidade da preesso arterial e o tratamento higieno-diettico da hipertenso arterial. Ainda em 1989 o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de Educao e Controle de Hipertenso Arterial (PNECHE); quela poca foi redigido um curso, dirigido por geniberto Paiva Campos e Nelson Souza e Silva, de hipertenso distncia que, s agora est sendo distribudo. A fantstica iniciativa, por mudana de governo nunca foi adiante, exatamente, quando ns mais a necessitvamos. No incio dos anos 90 a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) popularizou-se no Brasil, tendo sido seus arautos Fernando Nobre de Ribeiro Preto, Dcio Mion, Celso Amoedo de So Paulo e Lilian Soares da Costa do Rio de Janeiro. Nestes ltimos seis anos j se realizaram dois Consensos em MAPA. Em 1990 o Departamento de Hipertenso Arterial da SBC publicou o 1 Consenso Brasileiro para o Tratamento de Hipertenso Arterial; em 94 surgiu o segundo e em 98 o terceiro. Este ltimo, sabiamente dirigido por Hilton Chaves e Osvaldo Kohlmann muito parecido com o "guideline" americano publicado no ano anterior, introduziu alguns conceitos importantes: deve-se levar em conta, na estratificao dos grupos hipertensivos, a presena de fatores de risco e o comprometimento dos rgos alvos e, na deciso teraputica, os nveis de presso e a estratificao do risco. Outro ponto

importante que o III Consenso chamou a ateno foi a abordagem multidisciplinar que, j h alguns anos, eu no Rio de Janeiro e Joo Carlos Rocha em Campinas, vnhamos fazendo seguidos depois, por Paulo Csar jardim, mais aperfeioadamente, em Goinia. Ultimamente, os estudiosos da hipertenso no Brasil vm levando em considerao dois novos conceitos que refinam os nossos planos teraputicos: o primeiro o do nvel til de saturao sangnea do medicamento e que se chamou, erroneamente, de Relao Vale-Pico; este tema tem sido abordado entre ns por Dcio Mion Jnior e Fernando Nobre. O segundo conceito, o da Cardiologia Baseada em Evidncias, para a qual a SBC j tem uma importante comisso. Os ensaios teraputicos baseados em evidncias indicam, cientificamente, os melhores medicamentos para cada situao. Este conceito j est to popularizado que, no nmero de Janeiro da nossa Revista Brasileira de Hipertenso foram descritos e interpretados de maneira inteligente, os principais estudos clnicos e ensaios teraputicos j realizados, mostrando que se deve dar nfase a este importante ponto. O Departamento de Hipertenso Arterial lanou, durante o ltimo Congresso de Cardiologia, realizado em 1997, em So Paulo, o livro "Hipertenso Arterial", escrito por Celso Amoedo, Eliudem Lima e Elizardo Vasquez. A hipertenso arterial uma doena multidisciplinar, interessando assim vrias disciplinas. Partindo deste conhecimento, em 1990 foi fundada a Sociedade Brasileira de Hipertenso que abriga clnicos, nefrologistas, epidemiologistas, fisiologistas, farmacologistas e, evidentemente cardiologistas. Os ltimos dois congressos desta Sociedade, o do Rio, dirigido por Emlio Frencischettie, o de Goinia dirigido por Paulo Csar Jardim, tm mostrado a pujana desta nova Sociedade. O prximo, planejado para Belo Horizonte, ser dirigido tambm pelo ilustre cardiologista Jos Mrcio Ribeiro. Recentes estudos tem mostrado que a hipertenso arterial tornou-se um problema de sade pblica de dimenses incauculveis. Imbuida desta preocupao, a Sociedade Brasileira da Cardiologia, organizou-se e, atravs de sua Comisso de Preveno e Epidemiologia, vai enfrent-lo de uma maneira, tambm, gigantesca, como veremos a seguir. O coordenador de Hipertenso desta Comisso, Ely Toscano Barbosa, realizou um projeto, ao mesmo tempo simples e grandioso, no qual usa o Agente Comunitrio de Sade, existente em cada rua de um grande nmero de municpios brasileiros, para medir a presso arterial e, conduzir ao Posto Mdico, o paciente com cifras iguais ou acima de 140/90mmHg. Existe, hoje em dia, 70.000 agentes comunitrios e, cada um deles toma conta de 1.000 pessoas. Este programa se chama de PRODACTA, realizado com o Ministrio da Sade e as Secretarias e, teoricamente, medir a presso arterial de 70 milhes de indivduos. Um outro programa, do Departamento de Hipertenso Arterial, ligado Confederao Nacional da Indstria, quer Ter o controle tensional dos 25 milhes de operrios industriais existentes em

todo Brasil. Um terceiro programa de superviso e orientao das chamadas Ligas de Hipertenso Arterial, que esto se espalhando pelo pas inteiro. Esta a ateno e a resposta que a Sociedade Brasileira de Cardiologia est dando ao imenso problema da hipertenso arterial, neste fim de sculo. Temos certeza de que hoje estamos enfrentando, pela primeira vez, de maneira ampla, esta problema histrico do ponto de vista de uma doena de massa, que precisa ser equacionado de modo prtico e ao mesmo tempo realista. Rafael Leite Luna Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia 1997-1999