Ps-graduao FTC/Jequi

Curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Sade Mental com nfase de Dependncia Qumica, Famlia e Comunidade DISCIPLINA - EPIDEMIOLOGIA Componentes da equipe; - Rita de Cssia Lima - Patrcia Paulina Reis - Tabta Rocha Costa - Neuma Barros Souza - Devani Menezes de Souza - Tamira Tannus Souza Macedo - Kamila Viana de Alkmim - Jos Lamartine de Andrade Lima Neto
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FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO INDIVIDUAL

SADE MENTAL / DEPENDNCIA QUMICA E LCOOL 1. Dados de identificao (anote): Nome Como quer ser chamado? Idade Sexo Naturalidade Ocupao Escola (srie) Religio Nome e endereo dos pais ou responsveis 2. Queixa Principal: O que motivou a consulta. Registro das palavras do paciente e dos pais /responsveis/ acompanhantes.

3. Histria da doena atual (descreva): incio Detalhes sobre sintomas durao Eventos de vida e fatores desencadeantes 4. Antecedentes mdicos: (marcar com um x): Normal Dados sobre gestao Complicaes Normal Parto Cesariana Complicaes Desenvolvimento Idade em que neuropsicomotor andou? Falou com que idade? 5. Antecedentes psiquitricos (marcar com um x): Psicose Autismo Retardo mental Transtorno de conduta Uso de substncias Tentativa de suicdio 7. Antecedentes clnicos (marcar com um x): HIV Sfilis Doenas endcrinas metablicas Atos suicidas Atos homicidas

Descreva:

Descreva:

6. Antecedentes neurolgicos (marcar com um x) Traumatismo crnio-enceflico Cefalia Desmaios Convulso Meningite Encefalite Tumores

7.1. Antecedentes clnicos (descreva) Tratamentos realizados Medicamentos Hospitalizaes lcool Drogas (Qual?) 8. Histria social e da personalidade (descreva) Comportamento antes da crise familiar Relacionamentos interpessoais no ambiente escolar trabalho 9. Antecedentes Familiares (marcar com um x): Doenas Psiquitricas Neurolgicas Clnicas 9.1. Histria social e da personalidade (marcar com um x) Dificuldades legais Adaptao social Comportamento sexual normal Homicdio Crime

10. Questes essenciais para a investigao do consumo (anote) ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia) Quantidade de substncia consumida Freqncia do consumo nos ltimos meses 10.1. Questes essenciais para a investigao do consumo (marcar com um x) Bebida Fumada Via de administrao escolhida Injetada Cheirada Outra Festas Na rua Ambiente do consumo No trabalho Com amigos Com desconhecidos Sozinho 11. Sinalizadores de problemas decorrentes do uso (marcar com um x) Faltas freqentes no trabalho e na escola Histria de trauma e acidente freqentes Depresso Ansiedade Hipertenso arterial Sintomas gastrointestinais Disfuno sexual Distrbio do sono 12. Sinais fsicos sugestivos do uso (marcar com um x) Tremor leve Odor de lcool Aumento do fgado Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana) Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha) Presso Arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool) Taquicardia e/ou arritmia cardaca Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool) Odor de maconha nas roupas 13. Outros problemas (marcar com um x): Teve fratura ? Teve um acidente no trnsito? Teve traumatismo na cabea? Teve problemas decorrentes de brigas? Teve problemas aps beber lcool

Comentrios do Pesquisador

14. Exerccios fsicos Voc se exercita regularmente? 15. Estresse (marcar com um x): Constantemente Voc se sente estressado? Freqentemente Eventualmente 16. Com quem vive? (S, com o cnjuge, outros parentes, amigos) 17. Tabaco Voc fuma? Quantos cigarros por dia ? (anote)

Sim

No

Comentrios do Pesquisador

Sim

No

18. Dieta Voc cuida de sua dieta para (marcar com um x): Colesterol Sal Calorias totais /dia ou gorduras 19. Uso de lcool Voc tem observado algum problema com seu consumo de bebida alcolica? Algum de sua famlia tem problemas com a bebida? Voc j sentiu que deveria diminuir a bebida? As pessoas que convivem com voc se incomodam com sua bebida? Voc j se sentiu mal por ter bebido? Voc tem bebido logo pela manh para poder iniciar seu dia ou para melhorar da ressaca ? 20. Padro de uso de lcool (anote) Quantas doses voc consome em um dia tpico de beber? (1 dose = 1 lata de cerveja = 1 copo de vinho = 1 medidor de destilado) Quantos dias por semana voc bebe? Sim No

Comentrios do Pesquisador

Nome do Pesquisador ......................................................................................................................... Documento de identificao n ........................................................................................................... Local ......................................................................... Data .......................................................

Assinatura