Anatomia cirrgica do fgado

6 ARTIGO ORIGINAL

Anatomia cirrgica do fgado1

Tarcisio Trivio2 Simone de Campos Vieira Abib3

Trivio T, Abib SCV. Anatomia cirrgica do fgado. Acta Cir Bras [serial online] 2003 Set-Out;18(5). Disponvel em URL: http://www.scielo.br/acb. RESUMO Objetivo: Estudar a anatomia funcional do fgado, sua segmentao, tendo como referncia s estruturas vasculares, venosas, no interior do parnquima. Mtodos: Disseco em fgados de cadveres recentes, identificando, na intimidade dos rgos, os pedculos portais e as veias hepticas, definindo, assim, os segmentos hepticos ou unidades funcionais do fgado. Resultados: Caracterizao anatmica dos segmentos hepticos, em nmero de 8, suas estruturas vasculares aferentes e eferentes, orientando resseces anatmicas, regradas, preservando a vitalidade e funo dos segmentos remanescentes. Concluso: O conhecimento da anatomia funcional do fgado, baseada na sua segmentao, constitui a base para a moderna cirurgia heptica. DESCRITORES Anatomia funcional. Segmentao heptica. Fgado.

Introduo
Embora a cirurgia heptica tenha sua origem em tempos remotos, seu desenvolvimento e consolidao ocorreram apenas nos ltimos 50 anos, evoluindo dos desbridamentos e resseces de necessidade s resseces anatmicas e, finalmente, resseco total do fgado seguida do transplante ortotpico. Em 1854, Francis Glisson publica Anatomia Hepatis, marco no estudo da anatomia e fisiologia do fgado, onde o autor faz referncia circulao heptica e, principalmente, existncia de uma rede vascular comunicando os sistemas da veia porta e das veias hepticas. Embora alguns procedimentos cirrgicos sobre o fgado tenham sido executados no final do sculo XIX e primeira metade do sculo XX, a moderna cirurgia heptica parece iniciar-se por volta de 1950. Para tanto contriburam, sobremaneira, os estudos anatmicos do fgado, de carter funcional, desenvolvidos por McIndoe e Counseller1, Hjortsjo2, Goldsmith e Woodburne 3 e, principalmente, os trabalhos de

Couinaud4, que estabeleceram, definitivamente, a segmentao heptica. Enquanto o transplante heptico busca a soluo para as doenas difusas do fgado, as resseces clssicas hepatectomia direita, esquerda e ampliadas - e as resseces segmentares, destinam-se ao tratamento das leses focais do fgado. A realizao destas resseces implica no conhecimento detalhado da anatomia do fgado, uma vez que tais procedimentos devem respeitar a vascularizao heptica e a individualidade funcional de cada segmento heptico. A busca destes conhecimentos levou os autores ao estudo da anatomia do fgado, particularmente dos elementos vasculares, e, conseqentemente, a segmentao heptica, em peas de cadveres recentes, inicialmente no extinto Servio de Verificao de bitos do Departamento de Anatomia Patolgica da UNIFESPEPM (1993 a 1995) e, posteriormente, no Instituto de Medicina Legal da Secretaria de Segurana Pblica do Estado de So Paulo (1999).

1. Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica do Depto. de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM), no Depto. de Anatomia Patolgica da UNIFESP e no Instituto de Medicina Legal da Secretaria de Segurana Pblica do Estado de So Paulo. 2. Prof. Adjunto, Doutor, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirurgica do Depto. de Cirurgia da UNIFESP - EPM. 3. Ps-graduanda da Disciplina de Cirurgia Peditrica do Depto. de Cirurgia da UNIFESP EPM. Acta Cirrgica Brasileira - Vol 18 (5) 2003 407

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Tais conhecimentos, aqui apresentados, permitem preservar as estruturas vasculares, reduzindo o sangramento intra-operatrio, principal obstculo s resseces hepticas, assim como manter a vitalidade do parnquima remanescente.

ligamento falciforme na face ntero-superior. Entre eles h uma ntida diferena de volume com acentuado predomnio do direito sobre o esquerdo. Na face inferior do lobo direito, a fissura transversa ou hilar, regio onde penetram no parnquima heptico os ramos da veia porta, da artria heptica e os ductos biliares, delimita dois pequenos lobos, um anterior, conhecido como lobo quadrado e outro posterior, conhecido como lobo caudado ou de Spiegel. Conclui-se que a anatomia morfolgica do fgado divide o rgo em lobos, delimitados por sulcos ou fissuras, elementos anatmicos facilmente identificveis na superfcie da glndula (Figuras 1 e 2).

Anatomia cirrgica do fgado

A anatomia do fgado assume caractersticas distintas, se considerados aspectos morfolgicos ou funcionais. Morfologicamente, ou seja, da maneira como o rgo visto a laparotomia, o fgado apresenta 4 lobos, sendo dois maiores e dois menores. Os dois lobos maiores, direito e esquerdo, so separados pela fissura umbilical na face inferior e pelo

Lobo esquerdo Lobo direito

FIGURA 1 Anatomia morfolgica do fgado. Face ntero-superior.

Lobo esquerdo

Lobo direito Lobo esquerdo

FIGURA 2 Anatomia morfolgica do fgado. Face inferior.

A anatomia funcional do fgado teve incio com os trabalhos de McIndoe e Counseller1, Hjortsj2, Couinaud4 e Goldsmith e Woodburne3. As divises e nomenclatura propostas por Couinaud4 so aquelas adotadas neste trabalho. Funcionalmente, o fgado dividido em dois hemifgados, conhecidos como fgados direito e esquerdo,
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os quais, por sua vez, so divididos em setores e segmentos, tendo como elementos de definio os pedculos portais e as veias hepticas. Diferentes dos lobos direito e esquerdo da anatomia morfolgica, inclusive com volumes menos dspares, so absolutamente individualizados no que diz respeito aos fluxos portal e arterial, drenagem biliar e drenagem venosa, sendo, portanto, funcionalmente distintos.

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Os fgados direito e esquerdo so separados pela cisura portal principal, tambm conhecida como linha de Cantlie, que corresponde a uma linha que, originando-se no ponto mdio do leito vesicular, anteriormente,

dirige-se posteriormente, ao longo da face nterosuperior do fgado, face lateral esquerda da veia cava na sua poro supra-heptica (Figura 3).

Fgado direito

Fgado esquerdo

FIGURA 3 Anatomia funcional do fgado. Face ntero-superior.

Na intimidade do parnquima, esta linha corresponde ao curso da veia heptica mdia (Figuras 6 e 8). Na face inferior, a linha que divide os dois fgados, originando-se no ponto mdio do leito vesicular, ante-

riormente, dirige-se posteriormente passando pela borda direita da fissura hilar, atingindo o lobo caudado ao nvel do processo caudado (Figura 4).

Fgado direito Fgado esquerdo

FIGURA 4 Anatomia funcional do fgado. Face inferior.

Os fgados direito e esquerdo, por sua vez, so divididos em duas pores cada um, por duas outras cisuras, direita e esquerda, respectivamente. A cisura portal direita representada por uma linha que se origina, anteriormente, a meia distncia

entre o lado direito da fossa vesicular e o ngulo direito da borda heptica, dirigindo-se, ntero-posteriormente, face lateral direita da veia cava supraheptica, onde esta recebe a veia heptica direita4 (Figura 5).

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Cisura portal esquerda

Cisura portal principal Cisura portal direita

FIGURA 5 Cisuras portais do fgado.

Na intimidade do parnquima, esta linha corresponde ao curso da veia heptica direita (Figuras 6 e 7) e responsvel pela diviso do fgado direito em

dois setores, pstero-lateral direito ou posterior simplesmente, e ntero-lateral direito ou anterior5 (Figura 11).

V. heptica esquerda

V. heptica mdia

V. heptica direita

FIGURA 6 Veias hepticas.

FIGURA 7 Veia heptica direita.

Na face inferior, do ponto de origem anteriormente referido, esta linha se dirige ao ngulo externo da fissura hilar (Figura 12). A cisura portal esquerda corresponde a uma linha de trajeto arciforme que originando-se a meia distncia entre a extremidade do fgado esquerdo e a fissura umbilical e o ligamento teres, anteriormente, dirige-se posteriormente em direo a face lateral esquerda da veia cava supra-heptica, no ponto em esta recebe a veia heptica esquerda (Figura 5). Na intimidade do parnquima esta linha corresponde ao curso da veia heptica esquerda (Figuras

6 e 9) e responsvel pela diviso do fgado esquerdo em dois setores, um posterior ou lateral e outro anterior ou medial (Figura 11). Na face ventral do fgado, esta cisura, do ponto de origem na borda heptica, dirige-se ao ngulo esquerdo da fissura hilar (Figura 12). A fissura umbilical, que no uma cisura portal, pois no contm veia heptica, e sim pedculo portal, divide, por sua vez, o setor anterior ou medial do fgado esquerdo, em duas pores, uma ntero-medial e outra ntero-lateral5.

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FIGURA 8 Veia heptica mdia.

FIGURA 9 Veia heptica esquerda.

FIGURA 10 Confluncia das veias hepticas.

Setor lateral

Setor posterior

Setor Setor anterior

medial

FIGURA 11 Setores portais. Face ntero-superior.

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Setor anterior Setor medial Setor posterior

Se t o dor r sal

Setor lateral

FIGURA 12 Setores portais. Face inferior.

Os setores hepticos, assim definidos pelas cisuras portais, so, por sua vez, subdivididos em segmentos. exceo do setor lateral esquerdo, os demais setores so divididos, cada um deles, em dois segmentos. Uma linha transversa, na parte mdia dos setores anterior e posterior direitos, que se projeta ao nvel do hilo heptico, divide estes setores em segmentos superiores e inferiores, cada um deles albergando no seu interior uma trade portal. A fissura umbilical, por sua vez, divide o setor medial esquerdo em dois segmentos, um lateral e outro medial. A poro anterior do segmento lateral corresponde ao lobo quadrado da anatomia morfolgica.

O setor lateral esquerdo, por sua vez, o nico que no sofre diviso, e corresponde, na sua totalidade, a um segmento da diviso proposta por Couinaud4. O setor dorsal ou lobo caudado, ou, ainda, lobo de Spiegel, um setor independente dos demais, recebendo fluxo portal de ramos diretos dos troncos portais direito e esquerdo, e sua drenagem venosa se faz diretamente por ramos que drenam para a veia cava retro-heptica. semelhana do setor lateral esquerdo, este setor corresponde a um segmento na classificao de Couinaud4. Os segmentos hepticos, segundo os critrios propostos por Couinaud4 recebem numerao de 1 a 8, no sentido horrio, empregando-se algarismos romanos (Figuras 13 e 14).

II VIII VII VI V IV III

FIGURA 13 Segmentos hepticos. Face ntero-superior.

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V VI

IV III VI

IV III

VII

II

VII

II

FIGURA 14 Segmentos hepticos. Face inferior.

Segmento I = setor dorsal ou segmento dorsal ou lobo de Spiegel Segmento II = setor lateral Segmento III = poro medial do setor medial Segmento IV = poro lateral do setor medial Segmento V = poro inferior do setor anterior Segmento VI = poro inferior do setor posterior Segmento VII = poro superior do setor posterior Segmento VIII = poro superior do setor anterior Recentes estudos anatmicos tm subdividido o segmento I ou setor dorsal em duas pores, uma, esquerda que mantm a designao de segmento I e outra, direita, que passa a receber a denominao de segmento IX6.

A fim de evitar confuses na anatomia e conseqentemente na definio das resseces hepticas, importante lembrar que na terminologia proposta por Goldsmith e Woodburne3 e tambm por Tung7, os setores de Couinaud4 so denominados segmentos e os segmentos, denominados subsegmentos. Consequentemente, as setorectomias e segmentectomias de Couinaud 4, so por eles designadas segmentectomias e subsegmentectomias, respectivamente. Neste trabalho, seguiremos a segmentao proposta por Couinaud4, e a remoo de cada uma destas pores ser designada segmentectomia e enumerada de I a VIII, como na anatomia. Cada segmento heptico constitui uma unidade funcional do fgado, recebendo uma trade portal individualizada, e sendo drenado por ramo de uma das veias hepticas (Figuras 15 e 16).

pedculo portal esquerdo veia porta pedculo portal direito

FIGURA 15 Distribuio do tronco e ramos da veia porta.

Como unidade individualizada, cada segmento pode ser removido, isolada ou associadamente a outros,

sem prejuzo da irrigao, drenagem e at das funes dos demais (Figura 17).
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II VII VIII IV III VI V

FIGURA 16 Distribuio intra-heptica dos ramos vasculares e das veias porta e hepticas.

FIGURA 17 - Relao dos pedculos e dos segmentos hepticos.

As resseces de um ou no mximo trs segmentos, adjacentes ou isolados, constituem na definio de Tung 7 , as resseces hepticas menores anatmicas, tpicas ou regradas, e constituem a essncia deste trabalho.

3.

Goldsmith NA, Woodburne RT. The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957;195:310-8. Couinaud C. Le foie: tudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957. Bismuth H, Castaing D, De la Torre AG. Chirurgie dexrse des mtastases hpatiques des cancers colo-rectaux. Chirurgie 1986;112:45-9. Couinaud C. New look on resection of segment VII of the human liver. Arg Bras Cir Dig 1994;9:71-85. Tung TT. Les rsections majeures et mineures du foie. Paris: Masson; 1979.

4. 5.

Referncias
1. 2. McIndoe AH, Counseller VS. The bilaterality of the liver. Arch Surg 1927;15:589-612. Hjortsj CH. The topography of the intrahepatic duct system. Acta Anat 1951;11:599-615. 6. 7.

Trivio T, Abib SCV. Surgical anatomy of the liver. Acta Cir Bras [serial online] 2003 Sept-Oct;18(5). Available from URL: http://www.scielo.br/acb. ABSTRACT - Purpose: The aim of this article is to sudy the functional anatomy of the liver and its segmentation, based on vascular (venous) structures in the parenquima. Methods: Liver dissection in recent cadavers, identifying the portal pedicles and hepatic veins, which define the liver segments or its functional units. Results: Anatomic caracterization of the eight liver segments, its afferent and efferent vascular structures, in order to guide anatomical resections that preserve the function and irrigation of the remaining segments. Conclusion: The knowledge of functional anatomy of the liver, based on its segmentation, is the basis of the modern hepatic surgery. KEY WORDS - Functional anatomy. Hepatic segmentation. Liver. Conflito de interesse: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma Correspondncia: Dr. Tarcisio Trivio Av. Rouxinol, 900/62 04516-001 So Paulo - SP Tel: (11)5055-3484 trivino@uol.com.br Data do recebimento: 28/06/2003 Data da reviso: 10/07/2003 Data da aprovao: 21/07/2003
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