3 Forum Nacional de Aviao de Segurana Pblica

Aspectos de Manuteno de Aeronaves e Suas Relaes com Segurana Operacional Aeronutica

Alexander Augustus Maia de Vasconcelos alexandervasconcelos@yahoo.com

Agenda
Histrico

Causas para os erros na manuteno

O custo dos erros de manuteno Riscos relacionados atividade de manuteno

Fatores que afetam as atividades de manuteno

Aspectos de manutenibilidade considerados no desenvolvimento de novas aeronaves Anlise de Casos
BAe 146-100RJ (Incidente)

Robinson R22, VH-UXF (Acidente)

Helios Airways (Acidente)

Concluso

Histrico
Nos anos 90, erros em manuteno foram a causa primria de 8,3% dos acidentes de aeronaves a jato com mais de 100 lugares nos Estados Unidos. Em 2003, 26% dos acidentes no mundo com aeronaves a jato e turboprops foram iniciados por um evento de manuteno.

Custos de manuteno devido a incidentes na rampa, em 2004, custaram aos cofres das operadoras areas, no mundo, cerca de US$ 5bi.
Fonte:FAA, Operators Manual - Human Factors in Aviation Maintenance, 2005 (http://www.hf.faa.gov/opsmanual)

Histrico

Fonte: ICAO, Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual , 2003

Histrico

Fonte: Boeing, 2004 Statistical Summary, 2005

Causas para os erros na manuteno

Trabalho de manuteno sob presso;

Pequeno tempo disponvel para manuteno da aeronave;

Aumento da utilizao da aeronave; Suporte a uma frota que est ficando cada vez mais velha;

Estresse no trabalho;
Aeronaves com novas tecnologias; Acessibilidade ruim aos sistemas e componentes da aeronave;

Falta de treinamento;
Contratao de tcnicos de manuteno no qualificados; Distrao durante a execuo das tarefas de manuteno;

Erros nos procedimentos de manuteno.

O custo dos erros de manuteno

Em 1989, os custos de manuteno das empresas areas norte americanas foram responsveis por 11,8% do custo total de operao. Isto equivale a cerca de US$ 8 bi. Erros de manuteno so causadores de grandes prejuzos em linhas areas devido ao adiamento ou cancelamento do voo.
O custo mdio de um adiamento de voo em linha area equivale a um prejuzo de cerca de US$ 10.000,00 por hora. Em caso de cancelamento do voo, este prejuzo pode subir para cerca de US$ 50.000,00

Erros de manuteno podem tambm indisponibilizar uma aeronave e conseqentemente interromper uma determinada misso. Alm disso, incidentes e acidentes causados por erros na manuteno podem ter como conseqncia perdas de vidas humanas e propriedades.

Fonte: ICAO, Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual , 2003

Riscos relacionados atividade de manuteno

Qualquer atividade de manuteno est associada a riscos. Alguns riscos podem ser verificados abaixo:
Realizao incorreta de uma tarefa especfica. Impacto que a realizao de uma tarefa de manuteno pode produzir em outro componente do sistema. Induo de uma falha no produto durante a manuteno.

De maneira a mitigar alguns destes riscos e diminuir o custo de manuteno, durante o desenvolvimento de uma aeronave, vrios aspectos que afetam as caractersticas de manuteno so analisados.

Fatores que afetam as atividades de manuteno

Fatores Tcnicos

Fatores de Equipamento

Fatores Ambientais

Atividades de Manuteno

Fatores de Gesto

Programao de Operaes

Fatores Logsticos

Fonte: Adaptado de GOLDMAN, 1977

Aspectos de manutenibilidade
Manutenibilidade uma considerao do projeto enquanto que a manuteno uma conseqncia do projeto. Os aspectos de manutenbilidade de uma aeronave so considerados e implementados durante todo o seu ciclo de vida.

Fonte: Adaptado de Carlini, 1986

Custo do ciclo de vida x manutenibilidade

Fonte: Adaptado de SLAVILA, DECREUSE e FERNEY, 2005

Desenvolvimento do produto
Safety e fatores humanos Sistemas e Estruturas

Manufatura e Logstica

Manutenibilidade

Servio

3D

Manufatura

Manuteno

Aspectos de manutenibilidade
Os aspectos de mantenabilidade visam, principalmente, a otimizao da manuteno sem prejudicar a segurana, reduzindo-se: Tempo de execuo de tarefa

Necessidade e complexidade de intervenes de manuteno

Tempo de retorno da aeronave operao Nmero de pessoas de manuteno requerido Possibilidade de erros de manuteno e acidentes Recursos de manuteno necessrios para execuo das atividades

Tempo de busca e isolamento de falhas

Necessidade de ferramentas especiais Nvel de capacitao requerido Equipamentos de apoio em solo requeridos

Aspectos de manutenibilidade
Aeronavegabilidade continuada
Reparabilidade Acessibilidade Cauda logstica

Satisfao do cliente

Fatores ambientais

Diagnstico

Fatores humanos

Design for Maintainability

Padronizao

Simplificao

Testabilidade

Disponibilidade Despachabilidade

Manuseabilidade

Identificao

Modularidade

Erros de Manuteno

Intercambiabilidade

Custo de Manuteno

Aspectos de manutenibilidade

Riscos:
-Esquecimento de ferramentas (FOE / FOD) -Realizao incorreta da atividade requerida -Realizao incompleta da atividade requerida -Impossibilidade de realizao da atividade requerida -Comprometimento da aeronavegabilidade continuada da aeronave

Aspectos de manutenibilidade
O que evitar:
Portas de acesso rpido com muitos parafusos;
Equipamentos que requerem ajustes situados fora de alcance ou com espao insuficiente para realizao dos ajustes necessrios; Parafusos difceis de localizar e ajustar ou expostos a componentes com alta temperatura; Componentes localizados em reas que requerem a desmontagem de muitos outros componentes para alcan-los; Diferentes mdulos projetados com conectores idnticos, possibilidade de instalao incorreta ou conexo cruzada; com

Componentes de difcil acesso;

Procedimentos que exigem nveis de preciso ou de fora difceis de se obter; Medidores que fornecem informaes enganosas.
Fonte: Adaptado de VELSQUEZ,Eduardo Andrs Serrano, 2010

Anlise de Caso: BAe 146-100RJ (Incidente)

BAe 146-RJ100, G-BZAT Sumrio
Data 10 fevereiro de 2003 Motivo Perda da roda esquerda do trem de pouso de nariz Local Aeroporto de Birmingham

Aeronave
Tipo de aeronave BAe 146-RJ100 Registro G-BZAT Passageiros 94

Fatalidades 0
Feridos 0

Tripulao 5
Sobreviventes 99

Fonte: Adaptado de VASCONCELOS, Alexander Augustus Maia, 2006

Incidente: Perda da roda esquerda do trem de pouso de nariz

A montagem incorreta da roda direita pode no resultar em sua separao, pois a sua direo de rotao tende a apertar a porca retentora. Entretanto, o mesmo no ocorre com a roda esquerda e ela pode se soltar em caso de montagem incorreta visto que a rotao da roda esquerda tende a desapertar a porca retentora.

Anlise do incidente
O possvel erro na montagem dos anis espaadores e dos parafusos de travamento da porca, responsveis por manter a roda no devido local, pode ser enfatizado no manual de manuteno de maneira a evitar que tal erro ocorra novamente.
A montagem incorreta do anel espaador pode ser evitada durante o projeto da aeronave. Neste caso, a montagem do anel espaador e da porca retentora podem ser tratados como uma lio aprendida que dever ser utilizada pelo fabricante para aplicao em modificaes nas aeronaves em servio ou em novos projetos.

Anlise de Caso: Robinson R22, VH-UXF (Acidente)

Robinson R22, VH-UXF (Australian Transport Safety Bureau - ATSB) Sumrio
Data 28 de setembro de 2003 Fratura no eixo da embreagem durante Motivo operao de arrebanho de gado

Aeronave
Tipo de aeronave Robinson R22 Registro VH-UXF

Local Derby, Austrlia

Fatalidades 2

Passageiros N/A
Tripulao 2

Feridos 0

Sobreviventes 0

Fonte: Adaptado de VELSQUEZ, Eduardo Andrs Serrano, 2010

Investigao
As investigaes preliminares no local do acidente, constataram que a unidade do eixo da embreagem tinha fraturado e separado da caixa de engrenagens do rotor principal. Foram constatados procedimentos inapropriados de montagem que levaram formao de uma trinca por fadiga de material no eixo da embreagem. O projeto do eixo e a localizao da trinca foram tais que as inspees dirias por parte dos pilotos ou pessoal de manuteno no permitiram detectar a trinca at a falha catastrfica do eixo ser iminente. A investigao tambm descobriu que a capacidade de sobrevivncia dos ocupantes pode ter sido afetada negativamente pela reduo da capacidade da estrutura dos assentos se deformar como projetado. Isso deveu-se quantidade excessiva de bagagens e equipamentos nos compartimentos de bagagem.

Fatores contribuintes
O eixo da embreagem falhou devido a uma trinca por fadiga que iniciou em um dos furos do eixo. Uma junta no-aprovada, foi usada durante a ltima montagem do eixo ao yoke. O eixo foi instalado ao yoke sobre uma superfcie pintada na ltima montagem. O helicptero estava tecnicamente no-aeronavegvel no momento do acidente.

O helicptero estava sendo operado em uma condio de excesso de peso no momento do acidente.

Aes ps acidente
rgo regulador (CASA): emisso de diretiva de aeronavegabilidade (AD) que trata da obrigatoriedade das inspees do eixo e do yoke de todos os helicpteros modelo R-22 operando na Austrlia.

Fabricante: reviso dos manuais de manuteno e dos cursos de formao do pessoal de manuteno para os helicpteros modelos R-22 e R-44 para garantir e esclarecer as instrues de montagem do eixo.

Anlise de Caso: Helios Airways (Acidente)

Helios Airways - Vo 522 Sumrio
Data 14 de agosto de 2005 Motivo Perda de pressurizao Local Grcia Fatalidades 121 Feridos 0

Aeronave
Tipo de aeronave Boeing 737 Registro 5B-DBY Passageiros 116 Tripulao 5 Sobreviventes 0

Fonte: Adaptado de VASCONCELOS, Alexander Augustus Maia, 2006

Histrico

09:07 09:11

Aeronave decola de aeroporto de Larnaca. Pilotos informam problema no ar condicionado.

09:15 O registrador de dados de vo da aeronave registra um alarme a 14.000 ps. 09:24 Aeronave em cruzeiro a 34.000 ps, provavelmente em piloto automtico. 10:07 Vo no responde s chamadas do controle de trfego areo de Atenas (ATC). 10:20 O controle de trfego areo de Larnaca confirma ao controle de trfego areo de Atenas que um "problema com o ar condicionado" havia sido informado mais cedo.

10:55 O chefe da Junta de Apoio da HAF solicita aeronave militar para estabelecer contato visual com o avio.
11:25 Os pilotos dos F-16 vem o co-piloto cado no painel de instrumentos da aeronave e mscaras de oxignio liberadas. 11:41 Os pilotos dos F-16 notam indivduos na cabine do piloto tentando recuperar o controle de aeronave. 11:50 O motor esquerdo para de funcionar.

12:00
12:05

O motor direito para de funcionar.

Aeronave cai prximo de Grammatiko.

Anlise do acidente
O relatrio de investigao preliminar informou que a aeronave havia sofrido manuteno e que o controle de pressurizao havia sido deixado em uma posio onde a aeronave seria pressurizada manualmente.

O manual de manuteno no estava correto ao solicitar ao mecnico que retornasse o interruptor de pressurizao para a condio anterior realizao do procedimento de manuteno na aeronave.
Interruptor foi colocado em manual sendo que o correto seria coloclo em automtico. A falha no entendimento do procedimento de manuteno no foi causa nica primria do acidente, porm uma barreira de segurana foi eliminada neste momento. Aps o acidente, foi enviada uma notificao ao fabricante solicitando que o manual de manuteno fosse alterado de forma que o mecnico, aps a realizao do procedimento de manuteno colocasse o interruptor de pressurizao em automtico.

Maiores Acidentes e Incidentes Causados por Erros de Manuteno (Fonte: ICAO, Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual , 2003)
Referncia Classificao Data Local Aeronave Causa Provvel Perda de motor e pilone na decolagem devido dano nos pontos de fixao do pilone durante realizao de manuteno. Projeto inadequado do pilone o tornou vulnervel manuteno. Falha na montagem de o`ring no detector de limalha levou a perda de leo e conseqente falha de motor. Falha estrutural com descompresso abrupta. Erro durante inspeo estrutural pr-voo. Perda da janela do cockpit devido utilizao de parafusos inadequados.

NTSB/AAR 79/17 NTSB/AAR 84/04

Acidente Incidente

25/5/1979 5/5/1983

Chicago, EUA Miami, EUA

DC-10-10 L-1011

NTSB/AAR 89/03
U.K. AAIB/AAR 1/92 NTSB/AAR 90/06

Acidente
Acidente Acidente

28/4/1988
10/6/1990 19/7/1989

Hawaii, EUA
Didcot, UK Sioux, EUA

B737-200
BAC 1-11 DC-10-10

Rotor burst com perda de 3 sistemas hidrulicos. Falha na deteco de trinca no motor durante manuteno.
Falha estrutural devido remoo de parafusos superiores do bordo de ataque do estabilizador horizontal durante manuteno programada. Os parafusos no foram reinstalados devido mudana de turno dos mecnicos. Durante troca do flap externo direito, os spoilers da asa direita foram colocados em modo de manuteno (movimento livre) e a aeronave foi despachada desta maneira, incorretamente. Durante manuteno, um componente de fixao do pilone foi removido, porm no foi re-instalado.

NTSB/AAR 92/04

Acidente

11/9/1991

Eagle Lake, EUA

Embraer 120

U.K. AAIB/AIR 2/95

NTSB/SIR 94/02

Incidente
Incidente

26/8/1993
1/3/1994

Gatwick, UK
Narita, Japo

A320
B747

NTSB/AAR 96/03

Acidente

8/6/1995

Atlanta, EUA

DC-9-32

Falha na realizao de inspeo do stimo estgio do compressor de alta presso. Isto permitiu o crescimento de uma trinca detectvel at a ruptura do disco do compressor.
Perda de presso de leo nos dois motores. Aps inspeo por boroscpio em ambos os motores, as capas dos eixos de alta presso no foram reajustadas, resultando em perda de leo nos dois motores durante o voo. Indicao de maaneta de porta em posio aberta durante subida da aeronave. Durante manuteno o tubo de torque foi ajustado incorretamente. Perda dos caps de nacele devido ao fechamento incorreto.

U.K. AAIB/AIR 3/96

Incidente

23/2/1995

Daventry, UK

B737-400

U.K. AAIB B. 5/97 U.K. AAIB B. 7/2000

Incidente Incidente

2/11/1996 20/1/2000

Gatwick, UK Gatwick, UK

B747 A320

Concluso
A manuteno essencial para garantir os nveis de projeto relacionados segurana e aeronavegabilidade continuada, entretanto, a realizao de atividades de manuteno inadequadamente ou incorretamente contribuem para o aumento dos acidentes e incidentes na aviao.

Em comparao com outras ameaas segurana da aviao, os erros oriundos da manuteno podem ser mais difceis de serem detectados e, por este motivo tm grande potencial de permanecerem latentes.

A aeronave ideal
Eu espero que um dia
A aeronave nunca quebre...
Se quebrar, que seja despachvel...

O CMC (computador de manuteno) me indique exatamente como consert-la..

A pea a ser trocada esteja disponvel, seja barata e intercambivel... O acesso seja adequado com uma boa viso da rea de trabalho...

A tarefa de R/I seja fcil, rpida e simples...

O manual no deixe dvidas...

No seja possvel inverter coisas...

Testes de manuteno sejam simples... Enfim, qualquer iniciante possa executar o servio...

E mesmo assim, se o servio no for realizado adequadamente, que a aeronave continue aeronavegvel e no coloque em risco a vida de outras pessoas.

Obrigado
Aspectos de Manuteno de Aeronaves e Suas Relaes com Segurana Operacional Aeronutica

Alexander Augustus Maia de Vasconcelos alexandervasconcelos@yahoo.com