TERMO DE RESPONSABILIDADE

FORNECIMENTO E USO DE EPI Equipamento de Proteo Individual

1 - NOME DO FUNCIONRIO 2 MATRCULA 3 SETOR

3 FUNO

4 DATA DE ADMISSO

5 DATA DE DEMISSO

DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual - EPIs., abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redao dada pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a proteo da incolumidade fsica, bem como, a neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO- ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso incorrer contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO- ME por sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, pargrafo 1, da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso ocorra qualquer alterao que o torne imprprio para o uso.
DATA ENTREGA QTD DESCRIO CA n A MOTIVO S P D ASSINATURA DO FUNCIONRIO DEVOLUO DATA RECEPTOR

A = ADMISSO

S = SUBSTITUIO

P = PERDA

D = DOLO