CURSO DE AVALIAO POSTURAL - SECO ARTIGOS Leonardo Delgado Site: http://geocities.yahoo.com.

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OS SNDROMES DE CONFLITO FUNCIONAL DO OMBRO NO DESPORTISTA 1

Factores Etiopatognicos e sua Avaliao Nuno Matos * nmmatos@mail.telepac.pt (*) Membro da Direco do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associao Portuguesa de Fisioterapeutas.

Palavras Chave: sndromes de conflito, conflito sub-acromial, complexo articular do ombro, supra-espinhoso, omoplata, disfuno, desiquilbrio muscular

INTRODUO
de senso comum que, nos dias de hoje, existe uma maior exigncia para obteno de altos nveis de rendimento atltico que, podem ser por sua vez um factor de predisponncia de leses durante a prctica desportiva. O ombro, articulao de maior mobilidade do nosso sistema msculo-articular25 , muitas vezes, uma regio afectada quer por ocorrncia de leses resultantes de microtraumatismos, quer por macrotraumatismos2,5 A dor e disfuno articular do ombro, resultantes de sndromes de conflito ocorridos em actividades/gestos desportivos que, impliquem levar o membro superior acima do nvel mdio da cabea26, com aplicao de foras em grandes amplitudes e com grande repeties so muitos frequentes nos nossos atletas7,22. Clinicamente o conflito sub-acromial define-se como um compromisso da coifa dos rotadores, nomeadamente a estrutura tendinosa do msculo supra-espinhoso, entre a cabea do mero e a superfcie anteroinferior do acrmio7,8. Este compromisso, descrito como sendo causador de uma dor sub-acromial que, habitualmente referida na regio antero-externa do brao quando o mero elevado internamente, ou seja, colocado numa posio de flexo e de rotao interna em relao aos planos anatmicos. Atravs deste artigo pretende-se realizar uma pesquisa bibliogrfica/reviso da literatura que nos facilite a compreenso dos factores patomecnicos e etiopatognicos que esto subjacentes nos sndromes de conflito do complexo do ombro Procura-se ainda descrever e caracterizar o modelo e os principais testes de avaliao adequados a este tipos de disfunes, de modo a que seja possvel efectuar uma avaliao correcta e precoce dos problemas, para que seja possvel realizar um diagnstico credvel, bem como encontrar as suas causas primrias neste complexo articular (ombro) to solicitado em
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Artigo disponvel on line via: http://www.fisiopraxis.pt/fnj/fev99.html

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determinadas modalidades desportivas, tais como natao, voleibol, andebol, tnis ou squash.2,3,18,22,25,26 O conflito sub-acromial uma disfuno responsvel pelo desconforto e fraqueza do ombro, obrigando os atletas a interrupes foradas da actividade desportiva. Deste modo, percebe-se a importncia de diagnosticar atempadamente um problema de conflito num atleta, tendo o cuidado de observar adequadamente quais os mecanismos etiopatognicos que esto na origem desse mesmo conflito.

FACTORES ETIOPATOGNICOS
Do que dado a perceber, estas disfunes podem ocorrer subtilmente nos atletas no se sabendo na grande maioria das vezes as razes da sua origem. Para que este conflito ocorra existem vrios factores de origem anatmica e biomecnica que, podem ser responsveis ou influenciar a ocorrncia de conflitos no complexo articular do ombro. Convm no entanto lembrar que os sndromes de conflito ocorrem no s na superficie inferior do acrmio, embora o conflito sub-acromial seja o mais frequente, mas tambm em outras estruturas, de seguida apresentadas, como a ligamento coracoacromial, a articulao acrmio-clavicular e a apfise coracoide5,8,12. Assim sendo, iremos de seguida fazer uma anlise detalhada dos factores responsveis pela ocorrncia destes sndromes to comuns no meio desportivo.

Fig. 1 - Locais possveis de conflito: (a) articulao acrmio clavicular, (b) superficie inferior do acrmio, (c) ligamento coracoacromial, e (d) processo coracoide; in Orthopedic Therapy for the Shoulder; Kelley e Clark,1995.

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ASPECTOS ANATMICOS Acrmio

Fig. 2 - Os trs tipos de morfologia do acrmio. Tipo I de superficie lisa, tipo II ligeiramente arrendondado e tipo III em forma de gancho, associado a patologias da coifa dos rotadores; in Orthopedic therapy of the Shoulder; kelley e Clark, 1995.

Do ponto de vista anatmico, o acrmio um elemento de grande importncia neste processo, visto estar integrado na funo articular do ombro e, apresentar uma estreita relao com o mero. Trata-se de uma volumosa apfise e/ou protuberncia situada na face postero-superior da omoplata com um aspecto largo,21 sensivelmente achatado de cima para baixo apresentando no seu bordo interno um pequena faceta articular para a clavcula24. No entanto, esta estrutura apresenta quer na sua forma como no seu contorno algumas diferenas entre os indivduos, podendo ser identificados trs tipos de acrmios baseados na sua morfologia2,7,12,14. Assim, o tipo I relativamente liso nas suas superficies, possibilitando o mnimo de ocorrncia de conflito, o tipo II apresenta uma forma arrendondada possibilitando j alguma predisposio para situaes de conflito e, por ltimo o tipo III tem aspecto de gancho, havendo uma maior predisposio e implicao de derivar num conflito subacromial face s caractersticas anatmicas e morfolgicas descritas. Apfise Coracoide Outra estrutura a ter em conta a apfise coracoide que, se situa no meio do espao compreendido entre a cavidade glenoide e a chanfradura caracoideia24. A sua face superior convexa e irregular, apresentando os bordos laterais rugosos devido insero nesta regio de vrios tendes e ligamentos12. Na base desta protuberncia ssea insere-se a poro conoide do ligamento coracoclavicular que apresenta uma forma de leque. Um pouco mais ao lado, no bordo interno, insere-se a outra poro deste ligamento, a trapezoide11. Uma outra estrutura que, tambm tem a sua insero neste processo o ligamento coracoacromial. A apfise coracoide, semelhana do que acontece com o acrmio, tambm pode apresentar diversas formas e tamanhos, favorecendo e explicando o aparecimento de conflitos subcoracoideus.

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Ligamento Coracoacromial No que diz respeito a este ligamento ele, estende-se como j vimos anteriormente, desde a base do processo coracoide at face inferior do acrmio. Este ligamento em conjunto com o acrmio e a apfise coracoide formam o arco coracoacromial17, estrutura osteoligamentar (osteo-fibrtica) de grande importncia clnica neste sndrome constituindo a regio superior do espao subacromial7. semelhana do que acontece nas estruturas sseas, este ligamento tambm pode apresentar caractersticas morfolgicas no homogneas entre indivduos, podendo surgir ligamentos simples, bipartidos ou ainda tripartidos23.

Fig. 3 - Arco Coracoacromial. Este arco formado pela apfise coracoide, a face posterior do acrmio e superiormente pelo ligamento coracoacromial; in Joint Structure and Function; Norkin e Lavangie (adaptado).

Arco Coracoacromial Esta estrutura tem funes paradoxais, protege e previne a cabea do mero de se deslocar superiormente, evitando uma subluxao ou instabilidade superior do mero mas, por outro lado favorece, atravs dos impactos que cria para prevenir a subluxao, o conflito das estruturas que se encontram entre a cabea do mero e o mesmo arco21. Espao Subacromial Entende-se por espao subacromial, a regio formada superiormente pelo arco coracoacromial onde se incluem estruturas, tais como a insero da coifa dos rotadores (supra-espinhoso, infra-espinhoso e o pequeno redondo), com especial importncia para o tendo do supraespinhoso, a bolsa subacromial ou deltoidea e o tendo da longa poro do bicpete7,12. O conflito ocorre quando uma ou mais destas estruturas so comprimidas pelo acrmio, ligamento coracoacromial ou apfise coracoide5,12.

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Tendo Supra-espinhoso Este tendo representa a extremidade de insero do msculo supra-espinhoso que, por sua vez faz parte dos msculos da coifa dos rotadores. O msculo supra-espinhoso apresenta-se localizado na fossa supraespinhosa da omoplata acima da espinha deste osso. As suas fibras dirigem-se para cima convergindo para o seu tendo que, passa num tnel formado por o arco coracoacromial, e a face superior da articulao glenoumeral. O tendo supra-espinhoso est aderente com a face superior da cpsula e forma a poro superior da coifa dos rotadores que, se vai inserir na grande tuberosidade do mero. importante salientar que, o tendo do supraespinhoso uma estrutura pouco vascularizada12,29, dificultando o processo de regenerao tecidular aps microtraumatismos articulares ocorridos sobre esta estrutura, pelo que poder estar, eventualmente, relacionada com a maior presena de patologias na coifa dos rotadores. Este compromisso do tendo do supra espinhoso , particularmente, encontrado quando o brao est em posio de abduo. Bolsa Sub-acromial Trata-se de uma vasta membrana sinovial, talvez mesmo a maior do corpo humano12,29, encontrando-se relativamente intima da regio inferior do ligamento coracoacromial e da face inferior do acrmio. Na face inferior est relacionada com a coifa dos rotadores, nomedamente ao tendo do msculo supra-espinhoso e grande tuberosidade do mero. Esta bolsa permite um suave deslize entre a cabea do mero, o tendo supra-espinhoso e as estruturas circundantes. O envolvimento desta bolsa serosa (bursite), com consequente compresso da mesma resultado de todo o mecanismo de conflito com a leso dos tendes da coifa dos rotadores. O envolvimento desta estrutura tambm causa comum de dor e limitao do movimento da glenoumeral.

ASPECTOS BIOMECNICOS Ritmo escapulo-umeral

Segundo Codman, 19344 o ritmo escapulo-umeral definido como a interaco sncrona entre as articulaes escpulo-torcica e a gleno-umeral, durante a elevao de um membro superior. Este ritmo mediado pela mobilidade conjunta entre as articulaes do complexo do ombro e os msculos associados omoplata que, permitem a elevao e estabilizao do brao4,21. A articulao escpulo-torcica contribui para a flexo combinada com a abduo do mero, atravs da rotao externa da fossa gleno-umeral, cerca de 60 da sua posio inicial de repouso19.

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Fig. 4 - Elevao do brao em toda a amplitude articular requer 60 de movimento da regio escapulotorcica e 120 da gleno-umeral. Estes movimentos ocorrem simultaneamente, no sequencialmente; in Joint Structure and Function; Norkin e Levangie (adaptado).

Durante os primeiros 60 graus de flexo e 30 de abduo do mero, a omoplata apresenta-se numa posio de estabilidade em relao ao mero, o que significa que uma grande poro do movimento ocorre na articulao gleno-umeral10. Este dado relevante na medida em que permite perceber que, de extrema importncia a manuteno de um correcto alinhamento e estabilidade da omoplata na posio de repouso, em qualquer atleta ou indviduo de modo a que se possa realizar um movimento correcto ou gesto tcnico perfeito2,19. medida que a amplitude de movimento de flexo e abduo aumentam (lembramos que a grande maioria dos movimentos dos membros superiores so sempre realizados atravs de diagonais) a omoplata aumenta tambm o seu grau de movimento at aos ltimos graus de amplitude disponvel do ombro, onde volta a ser relativamente menor. Desde j se depreende que existe uma dualidade entre a estabilidade e a mobilidade da omoplata25, de modo a se conseguir o movimento de rotao externa para permitir a amplitude completa de elevao da articulao gleno-umeral22. ento, de extrema importncia manter uma correcta rotao externa da omoplata para se obter uma funo adequada do complexo do ombro na posio inicial de movimento, quer em todo a excurso do ritmo escapuloumeral13. Convm tambm recordar que a melhor posio para observao deste ritmo deve ser efectuada de trs4. A alterao deste ritmo escapulo-umeral caracteriza-se por uma perda da execuo suave e coordenada do movimento de elevao do brao, acompanhada de rotao externa e abduo excessivas da omoplata. Esta situao denomina-se por omoplata alada.13,22,27,28

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Fig. 5 - Omoplata direita alada; in Journal of bodywork and movement therapies; Tunnell, 1996.

Em alguns casos podemos observar outras alteraes do mbito postural tais como a hiperlordose lombar, hipercifose dorsal associadas a uma bscula anterior13 e flexo lateral do lado contralateral do tronco que, colocam a gleno-umeral numa zona de trabalho anterior em relao omoplata. Estas alteraes posturais indicam padres sugestivos de desequilbrios musculares16,27,28. Kibler em 199119 entre outros4, associaram as alteraes posturais como predisponentes para o aparecimento de sndromes de conflito, de origem secundria.

Desiquilbrios musculares
Cada vez mais se d grande importncia ao papel preponderante de determinados msculos e grupos musculares na estabilizao do complexo do ombro e na preveno de sndromes de conflito3. Deste modo, os estabilizadores da omoplata apresentam um papel fundamental na preveno dos conflitos, essencialmente aquando de movimentos realizados acima dos 90 graus2,19. Cabe ao trapzio e ao grande dentado assumir o papel de principais msculos estabilizadores da articulao escapulotorcica10,19. Este conjunto de dois msculos actua na conduo da omoplata durante a elevao do membro superior10,21. Em conjunto com o elevador da omoplata, estes msculos suportam o ombro contra o efeito vertical descendente da gravidade. Na realidade, o trapzio e o grande dentado so os primeiros a realizar a rotao externa da escapulotorcica, servindo tambm como estabilizadores do deltoide na articulao gleno-umeral21. A importncia destes dois msculos resume-se sua funo desejada de rotao externa da omoplata, prevenindo o movimento indesejado de elevao da articulao gleno-umeral pelo deltoide19. Caso as suas funes se encontrarem diminudas num deles, a predisponncia de leso aumentar, precisando de ser reenforados em caso de fraqueza muscular. O grande dorsal e o grande peitoral so dois msculos que, contribuem para a estabilidade articular, uma vez que fazem compresso da gleno-umeral quando esta se encontra acima do nvel horizontal21. A actividade paralela ou sinergista, do grande dorsal em consonncia com as pores esternal e abdominal do grande peitoral realizam a depresso do complexo do ombro, enquanto que os movimentos do mero no eixo anteroposterior e de abdu/aduo da omoplata so neutralizados. Esta funo de depresso deste dois msculos ainda assistida pelo pequeno peitoral, dado que se insere na apfise coracoide da omoplata, exercendo fora sobre a

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mesma, de modo a coloc-la numa posio de rotao interna e inferioridade19,21. O romboide contribui de forma relevante para a depresso do complexo do ombro e por outro lado, tem como aco principal a aduo e rotao interna da omoplata19. Se os msculos escapuloumerais se encontrem encurtados ou com uma hiperactividade surgir um desequilbrio muscular que permitira uma excurso excessiva da omoplata para abduo e rotao externa durante a elevao do brao. Assim sendo, fcil compreender que a extremidade distal do membro superior est dependente da manuteno de uma dualidade entre a mobilidade e estabilidade, semelhana do que j tinha sido visto anteriormente25. A presena de um desequilbrio muscular da coifa dos rotadores , tambm um factor de ordem muscular, responsvel por situaes de conflito2,22. Sabendo da interaco do deltide com a coifa dos rotadores, como unidade funcional da elevao do brao29, o equilbrio e coordenao destes msculos de grande importncia para a harmonia de movimento. O deltide e o supra-espinhoso trabalham em consonncia para realizar o movimento de abduo do ombro mas, ao mesmo tempo, o supra-espinhoso sinergista dos outros rotadores como depressores do mero11,29. Se o supraespinhoso apresentar uma funo pobre por irritao da sua estrutura tendinosa, com implicao do orgo tendinoso de Golgi inibindo o motoneurnio agonista e excitando o motoneurnio antagonista16, pode desencadear uma situao de conflito por uma ocorrncia de uma elevao da cintura escapular, em lugar de um abaixamento, como seria esperado. Os aspectos da estabilizao e da funo muscular da omoplata observam grande importncia para os atletas, destacando-se o exemplo dos nadadores que, esto muito dependentes destes grupos musculares durante os gestos tcnicos da modalidade e movimentos/actividades, com o membro superior acima do nvel mdio da cabea25.

Eixo mecnico da cabea do mero

Face aos problemas de ordem muscular associados ao compromisso de todo o ritmo escapuloumeral e da estabilidade da omoplata, a articulao glenoumeral fica comprometida atravs da presena de perturbao dos movimentos de translao e deslize da cabea do mero10,12. O dfice dos msculos estabilizadores da coifa dos rotadores quando deixam de exercer a sua funo de fora inferior de translao sobre a cabea do mero, associados a um aumento da laxido das estruturas anteriores da articulao glenoumeral so factores que, rapidamente se associam a sndromes de conflito4. A excessiva translao superior da cabea umeral produz um estreitamento da sada coraco-acromial, favorecendo um conflito com eventual degenerao e ruptura tendinosa14. usual os sndromes de conflito terem como causa ou serem agravados por instabilidade do ombro3,14,19 (articulao gleno-umeral) do tipo anterior ou mesmo com instabilidade multidireccional da cabea do mero15,26.

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AVALIAO
A resoluo de uma leso num atleta passa por uma correcta e completa avaliao do problema. Poder-se-ia mesmo dizer que um correcto exame funcional do atleta , com uma boa recolha de dados, tendo em conta a modalidade desportiva, o grau de exigncia atltico e o gestos desportivos da modalidade so, parmetros fundamentais para um correcto e precoce diagnstico de uma leso. Ao contrrio, do que muitas vezes acontece ou parece ser lgico, a anlise do problema que temos perante ns deve representar a grande parte do tempo dispensado com o atleta, sendo o tratamento apenas uma fase de menor durao resultante de um raciocnio efectuado, tendo por base os conhecimentos das cincias bsicas da vida e da formulao de hipteses e especulaes baseadas na prctica clnica do fisioterapeuta. Uma leso do aparelho locomotor um sistema integrado e coordenado entre o sistema miofascial, articular e neurolgico19. Deste modo um sndrome de conflito pode apresentar, por trs de si, uma causa num destes sistemas ou mesmo mltiplas causas em vrios destes sistemas. , portanto, necessrio e imperioso que cada um deste sistemas seja correctamente avaliado e a sua considerada influncia19. Por outro lado, a execuo de testes especficos e provas funcionais permitem perceber que leso temos perante ns, a sua gravidade e estadio de evoluo de modo a se executar todo um raciocnio de interveno. A avaliao, em suma uma etapa decisiva e um factor primordial que permitir resolver e restituir a funcionalidade ao atleta.

Classificao/Graduao
Do ponto de vista clnico, a evoluo e gravidade dos conflitos subacromiais, apresenta uma classificao baseada nos sinais e sintomas apresentados e no grau de incapacidade encontrado. Neer (1983), dividiu os conflitos em trs graus de gravidade4,7,12,15 de acordo com critrios clnicos e fisiopatolgicos: Assim sendo, o Grau I significa a presena de edema e hemorragia locais com dor (processo inflamatrio) junto da grande tuberosidade do mero correspondendo insero do supra-espinhoso e tecidos supra-umerais. tambm visvel um arco doloroso entre os 60 e 120 graus, aumentado a dor com movimento resistido acima dos 90. Trata-se de um estado que permite a resoluo do problema sem grandes dificuldades e ocorre, principalmente nas populaes mais jovens entre os 15 e os 25 anos de idade, tendo como populao alvo os atletas principalmente por mecanismos de sobrecarga funcional e repetida (overuse).

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O GRAU II refere-se a uma inflamao crnica, com episdios repetidos de conflito que originam alteraes fibrticas contnuas, ruptura parcial do supra-espinhoso e inflamao da bolsa subacromial. A sintomatologia apresenta-se bastante mais severa com sensao constante de desconforto na articulao do ombro, interferindo com o dormir sobre o ombro e actividades do dia-a-dia sobretudo as que impliquem movimentos combinados de abduo com rotao quer externa quer interna. Os atletas que apresentam a leso neste estadio, referem grande dificuldade em realizar gestos tcnicos que solicitam vigorosamente o ombro, principalmente por limitao articular do mesmo com presena de padro capsular. Este grau de classificao ocorre normalmente, em indivduos de meia idade, ou seja entre os 30 e os 45 anos. A sua resoluo por meios conservadores nem sempre conseguida. No que respeita ao GRAU III, representa o ltimo estadio de evoluo da disfuno tendo como caractersticas a ruptura da coifa dos rotadores, por vezes acompanhado de ruptura do bicpite e alteraes morfolgicas sseas. Estas alteraes podem surgir ao nvel do acrmio, da apfise coracoide e da cabea do mero. Nesta fase, podem j ser bem vsiveis alteraes trficas do supra-espinhoso, com grandes nveis de limitao articular da gleno-umeral. Este quadro tpico dos indivduos com idades superiores aos 45 anos de idade e necessrio, na grande maioria das vezes, uma interveno cirrgica para solucionar o problema, dado o tratamento dito conservador (abordagem do fisioterapeuta) apresentar habitualmente pouco sucesso.

Anamnese
A anamnese sempre o incio de uma avaliao, partindo de um exame subjectivo sobre o mecanismo da ocorrncia da leso, ao gesto tcnico implicado. Importante salientar que para os fisioterapeutas que trabalham no desporto podem e devem ter a responsabilidade da percepo do mecanismo da disfuno, isto porque, ao se encontrarem muitas vezes in loco podem retirar importantes dados relativos ocorrncia da disfuno do complexo articular do ombro e aperceber-se de uma eventual situao traumtica directa, de um mecanismo de overuse, misuse ou abuse, atravs da anlise do gesto tcnico ou de uma alterao postural, com implicaes durante a actividade desportiva e no gesto tcnico da modalidade. Em suma a natureza do problema. Por outro lado o prprio relato do atleta em relao ao seu problema permite ao fisioterapeuta colher informaes sobre o mecanismo, etapa, severidade e irritabilidade da disfuno. A ttulo de exemplo os atletas mais jovens nos escales de formao, quando afectados por esta disfuno no complexo articular do ombro, apresentam frequentemente uma dor no especfica no ombro2 por vezes com irradiao para o brao, pelo que o processo da anamnese tem de ser bem conduzido pelo fisioterapeuta.

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Anlise Postural
A anlise deve sempre ser efectuada com o atleta na posio de p, observando-o de frente, de trs e de duplo perfil13,27. O alinhamento da coluna vertebral apresenta uma relao directa com a orientao da cintura escapular e, consequentemente, com a funo articular do ombro13. Assim, alteraes no eixo antero-posterior da coluna como sejam hiperlordose lombar com a bacia basculada anteriormente e o sacro horizontalizado, associados a uma hipercifose dorsal e a uma anteriorizao da cabea so exemplos de alteraes posturais frequentemente vistas nos nossos atletas e, que favorecem a anteriorizao dos ombros associados (enrolamento dos ombros) a encurtamento do grande peitoral10,12. Segundo Shouchard27 estas alteraes devem-se a um encurtamento de toda cadeia muscular anterior.

Fig. 6 - Postura de indivduo com retraco da Grande Cadeia Mestra Anterior; in Rducation Posturale Globale; Shouchard.

Em consequncia de uma grande anteriorizao da coluna cervical, nomeadamente a poro mdia ir resultar numa diminuio dos espaos intervertebrais e numa sobrecarga das facetas articulares, com compresso das mesmas e das razes nervosas ao nvel de C4-5, C5-6 e C6-7 com implicaes da actividade neuro-motora dos msculos enervados a estes nveis7,18.

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Fig. 7 - Esquema que mostra uma cabea anteriorizada, resultando numa compresso nervosa das facetas articulares com aumento das foras sobres os discos intervetebrais; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997 (adaptado).

A necessidade de utilizar algumas modalidades, com o brao acima da cabea2,5,9,15,22 (natao, tnis, polo aqutico, andebol, voleibol) associadas a alteraes posturais como as anteriormente referidas, dificultam a execuo da amplitude completa do ombro, indo predispor o aparecimento de sndromes de conflito. Um particular chamada de ateno para uma eventual presena de pequenas assimetrias na posio e orientao das omoplatas em relao grelha costal, agravada em todas as modalidades que favoream uma maior actividade de um dos membros, como meros exemplos podemos referir o tnis22 e o squash. Poder-se- observar uma ligeira elevao do ngulo inferior e rotao interna da omoplata no membro dominante ou uma abduo e depresso relativamente ao lado no dominante12.

Arco doloroso
A presena de dor ou fraqueza dos msculos rotadores da omoplata favorece a alterao do ritmo escapuloumeral, dando-se a compresso dos tecidos subacromiais por abatimento do arco coracoacromial12.

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Fig. 8 - Compresso dos tecidos subacromiais causado por fraqueza ou disfuno dos rotadores da omoplata; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995.

O arco doloroso resultante de uma disfuno subacromial ocorre durante os 60 e os 120 graus de abduo. Para Cyriax29 a presena deste arco doloroso um sinal patogonomnico de leso do supra-espinhoso. Na verdade, aquando desta situao ocorre irritao dolorosa passageira dos tecidos localizados entre o tecto do ombro e a cabea do mero29, o que significa que quer a bursa quer, a coifa dos rotadores so comprimidas ou pinadas pelo arco coracoacromial ou pela articulao acrmio clavicular.

Fig. 9 - Presena de arco doloroso devido a patologia sub-acromial ou acrmioclavicular; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado).

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Sinais e sintomas
O conflito sub-acromial caracterizado pela descrio de uma dor na regio anterior do brao, sentida durante o movimento combinado de flexo com rotao interna8. Surgem tambm com frequncia dores irradiadas pela regio antero-externa do brao que se podem estender at ao cotovelo, embora raramente at mo4,6.

Fig. 10 Padro da dor caracterstica de leso da coifa dos rotadores e bursite sub-acromial; in clinical examination rheumatology; Doherty e Doherty, 1992 (adaptado).

A presena de dor muitas vezes acompanhada de fraqueza muscular, principalmente, em actividades ocorridas acima do nvel cabea26. A dor pode ser reproduzida com rotao interna com o brao a 90 de abduo ou em aduo com o ombro flectido a 908. Os movimentos de rotao externa, flexo e abduo do ombro so os que habitualmente apresentam mais fraqueza muscular e dor26. A presena de dores nocturnas tambm um sintoma encontrado4,17 e indicador de patologia da coifa dos rotadores16, havendo a impossibildade de dormir sobre o ombro afectado26. A presena de um arco doloroso entre os 60 e os 120 e a alterao biomecnica do ritmo escapuloumeral so outros achados clnicos por vezes presentes, dependendo para isso da gravidade e do estadio de leso encontrados. O arco doloroso deve-se leso do tendo do msculo supraespinhoso por inflamao da sua bainha tendinosa e, em casos mais graves devido mesmo a rupturas da estrutura tendinosa como resultado do sobreuso destas estruturas tendinosas para compensar uma instabilidade da glenoumeral. No que respeita patomecnica do ritmo escapuloumeral este pautado por uma deficiente estabilizao dinmica da omoplata e por fraqueza dos rotadores da omoplata.

Testes especficos
Esto descritos testes especficos e suas variantes que foram criados ao longo dos anos, para avaliar quais as estruturas msculoesquelticas envolvidas na leso do atleta e ajudar a determinar o diagnstico.

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Iremos referir alguns dos testes mais utilizados no exame clnico com fidedignidade para se avaliar a presena de um sndrome de conflito, a sua localizao e as estruturas implicadas. Dar-se- posteriormente nfase a alguns testes para diagnosticar as intabilidades do ombro pois, alguns sndromes de conflitos tm como causa primria uma instabilidade da glenoumeral2,18,26.

Testes de conflito
So designados desta forma por aproximarem o troquiter do mero com o acrmio, favorecendo a compresso das estruturas existentes no espao subacromial7,12. Teste de Neer e Welsh Elevao passiva do brao do indivduo em rotao interna, de modo a causar aproximao da grande tuberosidade do mero (troquiter) em relao ao acrmio. Colocao da outra mo do fisioterapeuta sobre o acrmio de modo a evitar os movimentos da omoplata. Esta manobra positiva caso reproduza a dor do utente e referente a um conflito sub-acromial atravs do compromisso do tendo do supra-espinhoso, aspecto anterior do tendo infra-espinhoso e tendo bicipital. Neer enfatiza no entanto a possibilidade de envolvimento de outras estruturas moles como so bolsa sub-acromial, e o ligamento coracoacromial.

Fig. 11 - Teste de Neer e Welsh. Elevao forada do mero com rotao interna, resulta num conflito da coifa dos rotadores e da longa poro do bicpete contra a regio anteroinferior do acrmio. O resultado positivo o despertar a dor sub-acromial; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997

Teste de Neer modificado O indivduo coloca a sua mo por cima do ombro no afectado (uma outra variante debaixo da axila) e, de seguida o terapeuta realiza flexo do ombro causando o conflito da grande tuberosidade do mero contra o acrmio, com a outra mo faz a estabilizao da omoplata para prevenir a rotao da mesma.

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Teste de Hawkins e Kennedy Coloca-se o brao a 90 de flexo com o cotovelo flectido a 90. O terapeuta favorece a rotao interna do ombro e no caso de reproduzir dor no utente sinal de um conflito sub-coracoideu.

Fig. 12 - Teste de Hawkins; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997.

Locking Test Descrito por Geofray Maitland, o teste realizado com a estabilizao e depresso da omoplata por parte do fisioterapeuta com a sua mo proximal, ao passo que a distal roda internamente e estende lentamente o mero. O mero depois abduzido at que seja detectada uma resistncia ao nvel articular. A sensibilizao do teste atravs do surgimento de dor indica uma positividade do mesmo com presena de um conflito do tendo supra-espinhoso. Existem ainda outros dados que contribuem, para precisar o grau de gravidade da leso. Assim, por exemplo quando o sinal de conflito positivo no plano sagital , mas negativo nos restantes planos, indica uma pequena leso e pouco activa. Outro aspecto prende-se com a dor de conflito sentida aos 20 de intervalo do plano sagital para o plano o plano frontal, caracteriza uma extenso leso da coifa dos rotadores, ou um significativo processo inflamatrio da mesma coifa associado leso da bolsa serosa12.

Testes resistidos
Os testes resistidos tm como objectivo identificar a disfuno de determinados msculos e tendes, habitualmente implicados em situaes de sndromes de conflito7,12,17. Para as afeces do msculo bicpite braquial incluem-se o de Yergason e de Ludington. Para o msculo supra-espinhoso utiliza-se o teste com o nome deste msculo, o modificado, mas tambm Empty Can teste. O sinal de Gilcrest e o Drop Arm teste avaliam ambos a funo de vrios msculos e tendes. Teste de Yergason O utente est sentado, com o cotovelo posicionado a 90 de flexo e o antebrao colocado em pronao. O fisioterapeuta palpa o tendo da longa poro do bicpite com a mo proximal enquanto que resiste com a outra o movimento de supinao e de flexo do cotovelo. Caso se consiga despertar dor na regio antero-interna do ombro trata-se de um sinal positivo de uma tendinalgia bicipital.

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Sinal de Gilcrest Este teste avalia a actividade excntrica do bicipete, do supra-espinhoso e do deltoide. O sujeito executa flexo total do brao enquanto que sustenta 3 kilos na mo, de seguida baixa o brao no plano frontal e numa posio de rotao externa. A presena de dor ou incapacidade para controlar o movimento de descida do brao so sinais positivos de disfuno da longa poro do bicpite, do supra-espinhoso ou do deltide. Teste de Ludington A mo do utente colocada por cima da sua cabea, forando o movimento de abduo e rotao externa da articulao gleno-umeral. realizada ao mesmo tempo uma contraco isomtrica do bicpite pela presso executada pela mo contra a cabea. A reproduo de sintomatologia dolorosa no sulco bicipital um sinal positivo de tendinalgia bicipital. Empty Can Test- O utente coloca os membros superiores na posio de 90 de abduo e cerca de 30 de aduo horizontal. Nesta posio o fisioterapeuta pede ao utente para fazer rotao interna dos ombros e de seguida aplica uma fora descendente em ambos os braos. A presena de dor um sinal de uma tendinalgia ou conflito do msculo supra-espinhoso.

Fig. 13 - Teste de Empty Can para avaliar a a fora do msculo supra-espinhoso; in Shoulder Injuries in Athletes; Pink e Jobe; 1991.

Teste Supra-espinhoso O mero colocado numa posio de 90 de elevao no plano da omoplata e rodado inteiramente internamente. O fisioterapeuta aplica resistncia elevao enquanto que o atleta tenta manter a posio inicial. O fisioterapeuta gradua a fora do msculo supra-espinhoso e percebe se desperta alguma dor provocada pelo teste.

Fig. 14 - Teste do Supraespinhoso. O brao abduzido com rotao interna (polegar para baixo) no mesmo plano da omoplata. depois pedido ao atleta para resistir em relao fora

CURSO DE AVALIAO POSTURAL - SECO ARTIGOS Leonardo Delgado Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ aplicada. O teste considerado positivo se o atleta incapaz de manter o brao contra resistncia; Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997.

Teste Supra-espinhoso modificado O sujeito encontra-se deitado em decbito ventral, com o brao fora da mesa de tratamento em posio de abduo horizontal e rotao externa. O fisioterapeuta aplica resistncia no segmento na posio anteriormente acima referida. Drop Arm Teste o sujeito pode se encontrar na posio de p ou de sentado. O brao elevado passivamente acima dos 90 de abduo. O sujeito tenta depois baixar o brao para os 90 de abduo com rotao interna. Caso o brao caia quando o sujeito o aproxima dos 90 de abduo, o teste positivo indicando uma ruptura completa da coifa dos rotadores.

Testes de instabilidade
Devem executar-se tambm alguns testes para avaliar a presena de uma instabilidade do complexo articular do ombro que por sua vez pode resultar mais tardiamente numa situao de conflito, com leso das estruturas msculo-tendinosas anteriormente avaliadas25. A instabilidade do ombro , pois, uma causa secundria extrnseca do conflito, devido a uma instabilidade da gleno-umeral14. Apreension Test (Crank test) O sujeito colocado em decbito dorsal e o seu ombro posicionado em 90 de abduo e rotao externa completa. De seguida o fisioterapeuta aplica uma presso adicional no movimento de rotao externa. A presena de dor s por si pode no ser sinal de instabilidade, tem de estar associada a uma reaco de apreenso por parte do atleta por sentir uma subluxao iminente. Este teste quando positivo entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.

Fig. 15 Crank teste destinado a valiar uma instabilidade anterior da gleno-umeral realizado na posio de decbito dorsal; Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997.

Existem tambm alguns autores que descrevem este teste na posio de sentado ou em p.

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Fig.16 - Teste da apreenso; in clinical examination in rheumatology; Doherty e Doherty, 1992.

Load Shift Test o sujeito encontra-se sentado e o fisioterapeuta encontra-se por de trs deste na lado homolateral. O fisioterapeuta estabiliza a omoplata com a mo proximal enquanto que agarra a cabea umeral com a mo distal. A cabea do mero dirigida superiormente e internamente para a aproximar da fossa glenoide. Enquanto a articulao mantida nesta posio de estabilidade, so aplicados movimentos de translao anteriores e posteriores. A deslocao anormal da cabea mero caracteriza neste teste a instabilidade articular.

Fig.17 - Teste para a instabilidade antero-posterior; in clinical examination in rheumatology; Doherty e Doherty,1992.

Palpao
As prioridades encontradas num processo de palpao directa manual de uma regio articular, de um modo geral compreendem a verificao/deteco de edemas, alteraes da temperatura, atrofias musculares, crepitaes e/ou ressaltos articulares, bem como identificar protuberncias sseas e estruturais como ventres musculares ou tendes e ainda despertar a dor referida subjectivamente pelo atleta7,12,17,25. A palpao assume tambm um importante papel na observao da posio do ngulo inferior da omoplata em repouso e durante a excurso da omoplata nos movimentos da gleno-umeral4.

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So tambm palpados as estruturas tendinosas na periferia do complexo do ombro, na tentativa de determinar a localizao de reas dolorosas referentes a msculos implicados no sndrome de conflito. Podem ainda ser encontrados atravs de palpao vrios pontos trigger nos msculos rotadores e estabilizadores da omoplata7,17.

Fig. 18 - Pontos trigger miofasciais da regio do pescoo e ombro; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997.

O acesso a exames complementares de imagiologia podem ser, tambm, muitas vezes uma arma ao dispor do fisioterapeuta. Estas podem refutar ou no determinadas hipteses e, por outro lado fazer-se um diagnstico diferencial baseado nos achadas imagiolgicos. Esta informao pode ser muito til em determinados atletas com dor e disfuno do ombro funcionando como um meio adjunto de todo o processo de avaliao anteriormente realizado. Existem diversos modalidades de imagiologia capazes de avaliar um articulao do ombro, no entanto cada uma tem as suas vantagens, desvantagens e indicaes. Assim, as radiografias convencionais so teis em situaes de uma histria traumtica e dando-nos informao essencialmente sobre a anatomia ssea da articulao do ombro e demonstrando a presena de calcificaes de cristais de hydroxipatite secundrios a um processo degenerativo da coifa dos rotadores ou em relao presena de osteofitos subacromiais ou processos degenerativos da articulao acrmio-clavicular9,12,14. A presena de calcificaes ou processos osteofitrios devem ser interpretados como mecanismos de homeostesia, no processo de regenerao 20. Existem vrias incidncias que permitem analisar o tamanho e a forma do acrmio e da articulao acrmio clavicular destacando-se a incidncia a 30 no sentido caudal, no plano antero-posterior, a incidncia a 10 no sentido ceflico tambm no plano antero-posterior.

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Fig. 19 A - Imagem da incidncia do raio no plano antero-posterior sentido caudal com 30 de inclinao; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado). Fig. 19 B - Imagem da incidncia do raio com 10 acima do horizontal no sentido anteroposterior; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado).

Uma outra tcnica radiolgica de interesse a imagem lateral em Y modificada para observao do msculo supra-espinhoso12. Estas incidncias devem ainda ser acompanhadas das radiografias convencionais no plano antero-posterior da omoplata e da axila12. As ecografias permitem por seu lado uma avaliao dinmica do ombro atravs de um sistema de alta resoluo, para detectar patologias da coifa dos rotadores e da longa poro do bicpite, bem como da bolsa subacromial12. A ressonncia nuclear magntica o teste de imagiologia que revolucionou a visualizao da articulao do ombro devido sua excepcional capacidade em realizar imagens multi-axiais (tridimensionais) com grande contraste ao nvel dos tecidos moles. Este exame pois capaz de avaliar rupturas, processos degenerativos da coifa dos rotadores associados a sndromes de conflito e ainda alteraes estruturais e biomecnicas, nomeadamente instabilidade articular subjacente ao conflito apresentado12,14.

CONCLUSES
Pretendeu-se ao longo deste artigo deixar presente o elevado risco que os atletas de algumas modalidades desportivas, nomeadamente as de lanamento e as que obrigam colocao em posies mantidas ou de repetio dos membros superiores acima do nvel mdio da cabea, apresentam para a ocorrncia de sndromes de conflito. Estes sndromes favorecem uma consequente diminuio da funcionalidade do atletas nos seus gestos tcnicos e no seu nvel competitivo, levando muitas vezes interrupo forada da prctica desportiva18. So caracterizados pela presena de dor no ombro, referida para o brao e antebrao, habitualmente despertada com movimentos de rotao com o brao na posio de abduo8.

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O papel dos estabilizadores da omoplata de vital importncia para um bom desempenho da funo do complexo do ombro, aliado a correctas atitudes posturais. A presena de alteraes posturais pode comprometer todo o alinhamento deste sistema dinmico (complexo articular do ombro) na posio de repouso, indo consequentemente comprometer seriamente a mobilidade da articulao gleno-umeral, favorecendo a compresso das estruturas presentes no arco sub-acromial, aumentando o risco de conflito. A execuo de movimentos com os membros superiores fica assim comprometida ocasionando cansao fcil e fraqueza deste complexo nos atletas com este tipo de disfuno. Por estas razes cabe-nos alertar para a necessidade destas condies serem identificadas e diagnosticadas o mais precocemente possvel, de modo a se efectuar uma intensiva e funcional intervenoa fim de reintegrar o mais rapidamente possvel o atleta na sua actividade desportiva3. Este plano de interveno passa em grande parte por restituir o equilbrio muscular dos estabilizadores dinmicos do complexo articular do ombro. Desta forma dando nfase ao trabalho de estabilidade muscular em volta da articulao gleno-umeral e escapulotorcica vamos de encontra a todo um conjunto de atitudes passivas adoptadas como meio de interveno no passado, permitindo um trabalho interrelacionado entre o movimento, as tcnicas de terapia manual e os agentes fsicos e naturais que certamente tero o seu lugar como complemento das anteriores. Compreender a biomecnica das leses do ombro dos atletas, ajuda o Fisioterapeuta a perceber a causa da disfuno e s deste modo possvel tratar a origem da mesma e no apenas os sinais e sintomas25.

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