RESUMO O objetivo deste trabalho rever os aspectos da epidemiologia, diagnstico e tratam ento das infeces genitais baixas pela

a Chlamydia trachomatis. As informaes epidemiolgi cas mostram o grupo considerado de risco composto por adolescentes, adultos jove ns, iniciao sexual precoce, mltiplos parceiros sexuais e indivduos com outras doenas sexualmente transmissveis. O diagnstico pode ser feito pela citologia, exame de an ticorpos fluorescentes diretos, cultura, teste da hibridizao do cido nuclico e teste rpidos para Chlamydia. O tratamento com bons resultados observado com doxiciclin a 100mg via oral, duas vezes ao dia, por sete dias, ofloxacina 300mg via oral, d uas vezes ao dia, por sete dias, ou azitromicina 1 g via oral em dose nica. Na gr avidez est recomendado eritromicina 500mg de oito em oito horas, por sete dias. PALAVRAS-CHAVE: Clamidiose, uretrite, antibiticos. INTRODUO As infeces genitais por Chlamydia trachomatis constituem, nos dias atuais, tema de grande relevncia pelos inmeros aspectos prprios das mesmas, tais como dificuldade no diagnstico, teraputica nem sempre de fcil soluo e, principalmente, pelas repercusse s dessa infeco no aparelho genital feminino (FARO, 1991). A freqncia dessa infeco entre as doenas sexualmente transmissveis significativa. Segu do dados da Organizao Mundial da Sade, cerca de 50 milhes de casos novos so diagnosti cados anualmente nas diferentes partes do mundo (MARQUES, 1989). Entre os agentes etiolgicos da doena inflamatria plvica, a Chlamydia tem sido consid erada a etiologia mais freqente e mais grave, pois pode cursar silenciosamente, m as causando complicaes srias, por vezes irreversveis. Em nosso meio, as estatsticas so variveis, mas informaes de pases desenvolvidos confirmam a elevada freqncia desse age nte. Nos Estados Unidos, cerca de quatro a cinco milhes de casos novos so diagnost icados anualmente entre homens e mulheres (BROOK et at, 2000). A Chlamydia trachomatis uma bactria que infecta seres humanos obrigatoriamente co mo parasita intracelular, apresentando ciclo de vida prolongado caracterizado pe la transformao desde a infeco at a multiplicao bacteriana. Essa bactria difere dos v pois possuem DNA e RNA, parede celular semelhante s bactrias Gram negativas, e tam bm por serem sensveis a vrios antibiticos. A infeco inicial ocorre preferencialmente e m clulas de epitlio glandular. Assim, na populao feminina, a infeco do colo do tero em geral constitui o foco inicial, e por via ascendente pode comprometer os rgos geni tais internos e mesmo o peritnio plvico. No homem, o foco inicial a uretra (LINHAR ES et al. 1991). Embora a Chlamydia trachomatis possua enzimas, sua atividade metablica reduzida, sendo incapaz de produzir sua prpria energia, utilizando-se do ATP da clula hosped eira. Por essas caractersticas, essa bactria faz parte de uma ordem prpria denomina da de Chlamidiales, com famlia nica chamada Chlamydia e duas espcies: a Chlamydia e duas espcie a Chlamydia trachomatis e Chlamydia psittaci. Em particular, a Chlam ydia trachomatis que, com base nos determinantes antignicos, possibilita reconhec er-se 15 sorotipos patognicos para o ser humano. Assim, os sorotipos A, B, Ba e C so responsveis pelo tracoma endmico e os sorotipos L1, L2 e L3 pelo linfogranuloma venreo. Os demais sorotipos, isto de D a K, so responsveis pelas formas de transmi sso sexual (MARQUES, 1989). O objetivo desse trabalho a reviso dos aspectos relevantes da epidemiologia, diag nstico e tratamento das infeces por Chlamydia trachomatis, na tentativa de melhor c ontrolar a cura e o ciclo de transmisso. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E FISIOPATOLGICOS A transmisso da Chlamydia trachomatis se faz atravs do contato de mucosas infectad as ou de mucosa com tecido infectado, ocorrendo na maior parte dos casos pelo co ntato sexual. Assim, essa infeco pode acometer mulheres, homens e mesmo crianas. Es sa bactria tem afinidade por clulas do epitlio glandular, podendo infectar as mais diferentes estruturas que possuam esse tipo de epitlio, razo pela qual suas manife staes se fazem no somente nos rgos genitais, mas tambm nos pulmes, conjuntivas e outra estruturas (MURRAY et al.,2000). As uretrites e a doena inflamatria plvica causadas pela Chlamydia trachomatis tm sid o predominantes nos dias atuais, sendo mais freqente que a etiologia gonoccica. As sociao da Chlamydia com Neisseria gonorrhoeae ocorre em cerca de 20% a 40% dos hom ens infectados e em 40% a 60% das mulheres. Contudo, est comprovado que a transmi

sso da Chlamydia do homem infectado para a mulher s mais freqente do que Neisseria (FARO, 1991). A endocervicite causada por Chlamydia ocorre em cifras que oscilam de 10% na pop ulao geral at 40% na populao de risco. Deve-se salientar qual grupo considerado de ri sco e, segundo a literatura, pertencem ao mesmo, pessoas com as seguintes caract ersticas: multiplicidade de parceiros sexuais, mulheres com leses do colo do tero, portadores de outras doenas sexuais, adolescentes e adultos jovens, imunodeprimid os e nvel socioeconmico mais baixo. Aspecto a destacar que com freqncia detectam-se portadores assintomticos. Em levantamento no Setor de Doenas Sexualmente Transmissv eis do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, encontrou-se cerca de 12% de mulheres assintomticas, mas infectada por essa bactri a(MARQUES,1989). As mulheres grvidas portadoras dessa infeco, com sintomas ou no, constituem um grupo especial, pois podem apresentar complicaes como: endometrite e ou salpingite em 1 0% a 20% dos casos, e os recm- nascidos dessas mulheres apresentam conjuntivite e m 15% a 25% e pneumonia em 3 a 16%(FARO,1991). A presena assintomtica de Chlamydia tanto em mulheres como em homens no tem explicao plena, mas provavelmente decorre da competncia imunolgica do hospedeiro. Est bem de monstrado que na forma infectante dessa bactria, o corpsculo elementar liga-se clul a hospedeira do epitlio colunar por meio de receptores especficos. Nesse processo, ocorre fagocitose incorporando a bactria ao citoplasma celular, posteriormente m esma diferencia-se em corpsculo reticular que a forma metabolicamente ativa. A prp ria Chlamydia deve secretar alguma substncia que impede a sua destruio pelos lisoss omos. Trabalhos experimentais demonstraram que para ocorrer o ciclo vital comple to, deve haver diviso binria dos corpsculos reticulares, at que todo o ATP e os amin ocidos das clulas hospedeiras sejam consumidos. Nessa etapa, os corpsculos reticula res recm formados sofrem nova metamorfose formando corpsculos elementares e com a lise da clula hospedeira, os mesmos infectam outras clulas (GIRALDO, 1994). Ripa et al. (1979) induziram doena inflamatria plvica experimentalmente em macacas, atravs da inoculao de Chlamydia trachomatis colhidas de mulheres. Nesse trabalho, observaram-se alteraes macroscpicas e microscpicas nas tubas, semelhantes s observada s na doena inflamatria plvica causada pela Neisseria gonorrhoeae, sugerindo que amb as se disseminam da vagina e colo do tero por via canalicular ascendente, atingin do os rgos genitais internos (MARQUES, 1989). MANIFESTAES CLNICAS O quadro clnico da infeco por Chlamydia, na maioria dos casos, bastante sugestivo. Os sintomas e sinais costumam iniciar-se aps 6 a 14 dias de incubao, sendo o foco i nicial os rgos genitais inferiores, particularmente a endocervicite. A no realizao do diagnstico, assim como a falta de tratamento adequada pode permitir a ascenso des sa bactria, comprometendo tambm os rgos genitais superiores. Por essas razes as manif estaes clnicas so variveis, de acordo com o local da infeco assim, como da sua gravida e (TRABULSI, 2000). Endocervicite O colo do tero sem dvida o local preferido pela Chlamydia para inici ar o processo infeccioso, devido ao tropismo da mesma para clulas escamocolunares . Essa infeco desenvolve-se como endocervicite mucopurulenta, com secreo amarela ou esverdeada, geralmente abundante, que pode simular vaginite. Queixa comum de peq uenas perdas sanguneas fora do perodo menstrual, principalmente aps o coito, e disp areunia. Deve-se ressaltar que 5% a 20% das mulheres infectadas no apresentam sin tomas. O exame especular mostra colo do tero com aspecto varivel, s vezes com conge sto discreta, mas sangrando ao simples contato, e outras vezes leses mais severas com mcula rubra extensa, ulceraes e sempre a presena de leucorria (ROZMAN, 1999). Uretrite Constitui outra forma freqente de infeco por Chlamydia, apresentando-se co m polaciria, disria e secreo uretral purulenta. Essas manifestaes iniciam-se cerca de 6 a 14 dias do contato infectante e se no tratada adequadamente, os sintomas pers istem por longos perodos. No homem, 40% a 50% das uretrites decorrem dessa etiolo gia, podendo tambm comprometer outros componentes do aparelho genital masculino ( GIRALDO, 1994). Infeco de glndulas acessrias Tanto as glndulas de Bartholin como as de Skene podem se r infectadas por essa bactria, causando o quadro agudo e, se no tratado, pode evol uir para cistos das mesmas (COTRAN et al. 2000).

Doena inflamatria plvica Entre as diferentes localizaes da Chlamydia, sem dvida, a do rgos genitais internos constitui a forma mais grave e preocupante, ocorrendo em c erca de 8% das endocervicites. As manifestaes clnicas em geral so leves, com dores i ncaracteristicas no abdome, principalmente no hipogstrio, leucorria, alterao trmica m oderada, perdas sanguneas irregulares e dispareunia. Embora essa etiologia possa causar sintomatologia mnima, suas complicaes costumam ser graves, tais como aderncia s plvicas, obstruo tubria, esterilidade por fator canalicular, prenhez ectpicas e alg ia plvica crnica. Nos dias atuais, a etiologia mais freqente de doena inflamatria plvi ca e Chlamydia trachomatis, superando a Neisseria gonorrhoeae, conforme estudos realizados, particularmente nos pases Nrdicos (GIRALDO, 1994). Em nosso meio, Marques (1989), encontrou 40% de Chlamydia em pacientes com essa infeco. A doena inflamatria plvica pode acarretar outra complicao grave que a sndrome de FitzHugh-Curtis, que a extenso do processo inflamatrio plvico para o abdome superior, f ormando fibrina e aderncias na regio perieptica. Clinicamente ocorre dor no hipocndr io direito junto s demais manifestaes do processo inicial (COTRAN et al. 2000). Infeco por Chlamydia trachomatis na gravidez Essa condio merece consideraes especiais pois existe envolvimento da gestante e do concepto. Segundo a literatura, de ac ordo com a populao estudada, detecta-se 2%a 37% de mulheres com essa infeco, muitas delas sem qualquer manifestao clnica. Cerca de dois teros dos recm nascidos dessas mu lheres sero infectados durante o parto, apresentando conjuntivite e ou pneumonia em freqncia significativa. Alm das complicaes para o recm nascido, a mulher apresenta maior risco na gestao tais como rotura prematura das membranas e parto prematuro e tambm no puerprio, quando pode ocorrer processo infeccioso, muito embora todas es sas possibilidades meream ser mais estudadas (GIRALDO, 1994). DIAGNSTICO Segundo MARQUES (1989) as infeces por Chlamydia apresentam manifestaes clnicas to suge stivas, que na maioria das vezes permitem o diagnstico presuntivo. Contudo, a con firmao do mesmo feita atravs da citologia, sorologia, cultura e estudo antignico. Entre informaes clnicas, as mais relevantes so: leucorria rebelde aos tratamentos con vencionais para vulvovaginites, cervicites, dores abdominais mal caracterizadas, pequenos sangramentos genitais aps coito ou no, antecedentes de iniciao sexual prec oce e multiplicidade de parceiros. O exame ginecolgico tambm etapa importante, pod endo mostrar colo de tero com aspecto normal, porm sangrando ao tato ou aspecto de cervicite mucopurulenta. Quando ao toque encontra-se dor ou empastamento dos an exos, deve-se pensar em doena inflamatria plvica, que nos casos mais graves pode ac arretar outras manifestaes gerais. O diagnstico definitivo obtido por meio de exames complementares, sendo que os ma is importantes, prticos e viveis merecem ser comentados (LAMBROU et al.,2002). Citologia Esfregaos cervicais corados pela tcnica de Giensa tem sido utilizados de sde 1907 para o diagnstico de Chlamydia trachomatis, atravs da observao de incluses c itoplasmticas que tambm podem ser observadas na colorao pela tcnica de Papanicolaou. Contudo, esse mtodo oferece positividade em menos de 50% dos casos, razo pela qual no o mais indicado. Teste de anticorpos fluorescentes Esse exame realizado com base na identificao dos corpsculos elementares da Chlamydia, colhidos do colo do tero. Esses corpsculos li gam-se a anticorpos monoclonais fluorescentes, sendo ento identificados pela micr oscopia com fluorescncia. O ndice de segurana significativo, com acerto em 95% a 98 % dos casos. Essa tcnica apresenta ainda como vantagem o custo acessvel, bem como transporte e armazenamento na temperatura ambiente por at sete dias (TRABULSI, 20 00). Reaes sorolgicas Existem dois testes sorolgicos utilizados com maior freqncia: fixa complemento e microimunofluorescncia. Ambos possuem valor limitado, pois so poucos especficos. Na avaliao do exame, apenas um ttulo positivo sugere infeco prvia, mas n onfirma doena ativa, a no ser quando o IgM for positivo ou o IgG apresente ttulos m uito elevados. Deve-se salientar que a fixao do complemento orienta mais para o di agnstico de linfogranuloma venreo, enquanto que a tcnica de microimunofluorescncia, embora mais sensvel por possibilitar a determinao do tipo de imunoglobulina, tem po uca utilizao prtica. Cultura Esse exame o de eleio para a confirmao diagnstica, pois possibilita o isolam

nto da Chlamydia trachomatis atravs de cultura em tecido vivo. A tcnica mais empre gada a incubao em clulas de McCoy tratadas com 5-iodo-deoxiuridina ou ciclo-hexamid a, e aps 48 a 72 horas esse material colocado em contato com anticorpos monoclona is fluorescentes, para posterior leitura microscpica, para identificao dos corpsculo s de incluso. Esse exame em esfregaos cervicais oferece 100% de positividade. Cont udo as dificuldades tcnicas tm limitado seu emprego rotineiro. Teste de hibridizao do cido nuclico Essa tcnica, tambm chamada de PCR (reao em cade polimerase), realizada em material colhido dos rgos genitais ou da urina. O princp io da mesma a multiplicao do material gentico (DNA) de determinada amostra, aprovei tando-se da atividade da DNA polimerase, no caso seqncias especficas de DNA da Chla mydia, que oferecem alta especificidade e sensibilidade, permitindo com segurana o diagnstico, mas pouco til para o controle. Testes rpidos Esses exames rpidos so prticos, mas sujeitos a resultados falso-positi vos, pois o mtodo utiliza anticorpos que detectam os trs tipos de Chlamydia. Contu do, apesar desse detalhe, so teis quando da necessidade de diagnstico rpido ou da im possibilidade de realizar tcnicas mais precisas. TRATAMENTO As opes de drogas disponveis para tratarem-se infeces por Chlamydia trachomatis so mui tas, algumas de emprego mais recente e com algumas caractersticas mais favorveis ( VERONESI & FOCACCIA, 1996). Aspecto muito importante a ser considerado so as informaes epidemiolgicas que permit em determinar o grupo de risco. Assim, tambm a elevada concomitncia de parceiros i nfectados nos leva a pesquisar e tratar o parceiro. Deve-se salientar que tanto as mulheres com endocervicite assintomtica como tambm homens infectados assintomtic os, sempre que possvel, devem ser medicados. Esses cuidados tm com objetivo melhor es ndices de cura e reduo das recidivas. Os principais esquemas teraputicos so a seguir comentados (VERONESI & FOCACCIA, 19 96). Doxiciclina Essa droga deve ser utilizada na dose de 100mg de 12 em 12 horas, po r perodo de sete a dez dias. Esse tem sido o esquema de eleio no tratamento da infe co por Chlamydia, pois oferece resultados satisfatrios de at 98%. Tetraciclina Constitui boa alternativa quando empregada na dose de 500 mg de sei s em seis horas por 7 a 14 dias, embora os resultados sejam inferiores aos do es quema anterior. Outras drogas Devem-se recordar que a associao trimetoprima/sulfametoxazol, a clin damicina, a rifampicina tambm podem ser administradas para tratamento dessa infeco, porm, os resultados melhores das drogas anteriores n/ao tm motivado seu emprego r otineiro. Mais recentemente foram introduzidas novas drogas, que merecem maiores consideraes : Ofloxacina Empregada em esquema de 300 mg de 12 em 12 horas, durante sete dias, confere ndices de cura de at 98%, constituindo nova e til opo de tratamento, principa lmente se recordamos que com certa freqncia pode existir resistncia s drogas j utiliz adas h mais tempo. Azitromicina Essa droga empregada em tomada nica de quatro comprimidos de 250mg ( 1,0 g) por apenas um dia. Os resultados com cura tambm esto ao redor de 98%. Sem dv ida, essa substncia constitui um avano, pois com um nico dia de tratamento resolve o problema, sendo assim melhor tolerada por ambos os parceiros, e com a certeza do incio e trmino do mesmo. Na gravidez, as drogas acima comentadas esto conta indicadas, devendo-se recorrer a outros produtos no nocivos ao concepto, embora apresentem ndice de cura inferio r. Eritromicina Utilizada na dose de 500 mg de seis em seis horas, por 7 a 14 dias. Amoxicilina Em esquema de 500 mg de oito em oito horas, tambm por 7 a 14 dias. Aspecto importante a ser comentado que como discutido na epidemiologia, freqente a infeco mista por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae e micoplasma. Assim, o emprego da doxiciclina, azitromicina e ofloxacina permitem o tratamento concomitante co m sucesso desses diferentes agentes etiopatognicos. CONCLUSES Atravs desta breve reviso sobre o tema possvel perceber as principais repercusses cln

icas e agravos sade , bem como a necessidade da atualizao quanto ao diagnstico clnico , microbiolgico, uso de novas drogas antimicrobianas no tratamento e controle das infeces pela Chlamydia trachomatis em uro-ginecologia. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BROOKS, G.G.; BUTEL, J.S. e MORSE, S.A. Jawetz, Melnick & Adelberg Microbiologia Mdica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. FARO, S. Chlamydia trachomatis: female infection. Am J Obstet Gynecol, 164(6), 1 991. FORBES, C.D. e JACKSON, W.F. Clnica Mdica.So Paulo: Manole Editora, 1997. GIRALDO, P.C. Clamdia e Micoplasma .In: Halbe, Tratado de Ginecologia.So Paulo: RO CA, 1994. LAMBROU, N.C.;MORSE,A .N. e WALLACH, E.E. Manual de Ginecologia e Obstetrcia do J ohns Hopkins.Porto Alegre: ARTMED, 2001. LINHARES, I.M. Cervicites por Chlamydia trachomatis: alguns aspectos epidemiolgic os.Ver. Ginec. Obstet, 2(4), 1991. MARQUES, J.A . Contribuio ao estudo da microbiologia da tuba uterina nas salpingit es agudas.Tese de Doutorado.FMUSP, 1989. MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S.; KOBAYASHI, G.S. e PFALLER, M.A. Microbiologia Mdic a.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,2000. ROZMAN,C. Medicina Interna.So Paulo:Manole Editora,1999. TRABULSI, L.R. Microbiologia.So Paulo: Atheneu, 2000. VERONESI, R. E FOCACCIA,R. Tratado de Infectologia.So Paulo: Atheneu, 1996. EDSON COSTA PhD in Biomedical Sciences University of Iowa Mestre em Patologia MBA em Tecnologia Educacional Especialista em Microbiologia Especialista em Patologia Clnica Professor Titular da Universidade Camilo Castelo Branco Docente universitrio e Cirurgio-Dentista desde 1986