Você está na página 1de 36

Erros de Medicao

Definies e Estratgias de Preveno


CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO COREN-SP REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANA DO PACIENTE REBRAENSP POLO SO PAULO

SO PAULO 2011

Manual originado da Dissertao de Mestrado Erros de Medicao Notificados em uma Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos para Atendimento de Pacientes Oncolgicos, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UNIFESP, em 2008.

Autores: Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela Profa. Dra. Maria Anglica S. Peterlini (Coorientadora) Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora) Reviso e adaptao para publicao: Membros do Programa Segurana do Paciente e da Cmara Tcnica do COREN-SP Membros da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente. REBRAENSP Polo So Paulo Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar Enfa. Ms. Carmen Lgia S. Salles Dr. Dirceu Carrara Profa. Dra Elena Bohomol

NDICE

Introduo Erro de medicao Erro de prescrio Erro de dispensao Erro de omisso Erro de horrio Erro de administrao no autorizada de medicamento Erro de dose Erro de apresentao Erro de preparo Erro de administrao Erro com medicamentos deteriorados Erro de monitorao Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia Outros erros de medicao Estratgias de preveno Consideraes finais

4 7 8 10 12 14 16 18 20 22 24 28 30 32 33 34

INTRODUO UM PASSO... MUITAS RESPONSABILIDADES!

Caro Profissional, Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa Cmara Tcnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que voc, que lida com situaes permanentes de risco, possa encontrar em seus princpios mais segurana e transmitir esta segurana ao seu paciente. Poucos profissionais tm a exata conscincia da importncia de que seus atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer, podem significar a exata diferena entre a vida e a morte, entre a causa de um dano e sua preveno. Esta cartilha, associada aos princpios e conhecimentos da NR-32 (Norma Regulamentadora-32, que normatiza todas as situaes que possam caracterizar o risco na Assistncia Sade) e da cartilha 10 Passos para a Segurana do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientao a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional. Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior conscincia e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma atitude, ao e conduta profissional. O COREN-SP espera, com isso, no instaurar processo tico-profissional que sempre traz, em seu trmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais e inclusive pode resultar em danos irreparveis sua idoneidade profissional.
4

So muitos os fatores capazes de causar incidentes tico-profissionais, sejam relacionados formao profissional, s condies de trabalho, sobrecarga operacional ou ausncia de situaes essenciais ao bom exerccio profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem justificar o erro profissional, o dano s pessoas. Portanto, leia com ateno as definies e estratgias para evitar erros de medicao. Caso identifique situaes em que essas estratgias no possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientao em seu Conselho, por qualquer meio disponvel, cumprindo o seu papel tico-profissional. Voc ver como so simples e exigem apenas sua conscincia, seu compromisso e comprometimento tico-profissional com o mais humano de todos os atos profissionais: o de cuidar. COREN-SP: ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANA E RESPONSABILIDADE.

CLAUDIO ALVES PORTO PRESIDENTE DO COREN-SP

GESTO 2008/2011

ERRO DE MEDICAO

Erro de medicao definido como um evento evitvel, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou no causar danos ao paciente.1-10 Tipos de erro de medicao 1- Erro de prescrio. 2- Erro de dispensao. 3- Erro de omisso. 4- Erro de horrio. 5- Erro de administrao no autorizada de medicamento. 6- Erro de dose. 7- Erro de apresentao. 8- Erro de preparo. 9- Erro de administrao. 10- Erro com medicamentos deteriorados. 11- Erro de monitorao. 12- Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia. 13- Outros erros de medicao Estratgias de preveno.

ERRO DE PRESCRIO

Erro de prescrio

Exemplos

Escolha incorreta do medicamento Prescrio de penicilina a paciente (erro na indicao, contraindicao, sabidamente alrgico a esse medicamento. alergias conhecidas, dentre outros) Prescrio de ceftriaxona a paciente portador de pneumonia provocada por cepa de bactria resistente s cefalosporinas. Prescrio incorreta da dose do medicamento O paciente deveria receber 440mg de cloridrato de vancomicina por dia, dividida em quatro doses de 110mg. Foi prescrito 440mg de cloridrato de vancomicina a cada 6 horas. Prescrio de dipirona sdica 10 gotas por via intravenosa. Prescrio do antifngico Anfotericina B para infuso em 1 hora. A administrao da Anfotericina B deve ser lenta, em no mnimo 2 horas. Medicamento disponvel em comprimido foi prescrito para administrao por via intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina 500mg por via IV. Paciente com prescrio de cefalexina, mas administrado cefuroxima. A letra do prescritor era ilegvel. Prescrio de cloridrato de cefepime 1g a cada 8 horas. No estava descrita a via de administrao do medicamento.

Prescrio incorreta da via de administrao do medicamento Prescrio incorreta da velocidade de infuso do medicamento

Prescrio incorreta da forma de apresentao do medicamento

Prescrio ilegvel

Prescrio incompleta

Estratgias de Preveno3, 11,13-17


Padronizar as prescries de medicamentos: evitar emprego de abreviaes, porm, se for imprescindvel, a instituio deve elaborar um siglrio para uniformizar o uso de abreviaes. evitar o uso de casa decimal, porm, quando for imprescindvel, utilizar nmero antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invs de .50. destacar as alergias conhecidas, colocando a informao na capa do pronturio, na prescrio do dia e na pulseira do paciente. uniformizar a utilizao de unidades de medida. incluir informaes sobre peso do paciente. implantar sistema eletrnico de prescrio de medicamentos com recursos de apoio deciso clnica. Disponibilizar local adequado para a prescrio de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Documentar o clculo das doses de medicamentos de alto risco no pronturio do paciente. Implantar dupla checagem do clculo de medicamentos, por dois profissionais, sempre que possvel. Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do sistema de medicao. Solicitar que o mdico refaa os clculos da dose prescrita sempre que houver dvidas ou discordncia em relao prescrio. No interpretar letras incompreensveis; esclarecer com quem prescreveu. No executar prescries rasuradas. Pea para que sejam refeitas com clareza. Nunca realizar prescrio quando tiver dvida, procure esclarecer com o mdico, enfermeiro e ou farmacutico. Disponibilizar acesso fcil a informaes cientficas atualizadas e relevantes sobre terapia medicamentosa a todos os profissionais da equipe. Desenvolver continuamente habilidade na realizao de clculos.
9

ERRO DE DISPENSAO

Considera-se erro de dispensao a distribuio incorreta do medicamento prescrito ao paciente. Exemplos A prescrio de medicamentos do paciente foi enviada farmcia para a dispensao de ampolas de epinefrina. Porm, foram dispensadas ampolas de efedrina. A farmcia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato de ciprofloxacino. As embalagens para proteo da luminosidade so semelhantes. O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por via oral. A farmcia dispensou o medicamento em cpsulas de 500mg. No carro de emergncia da unidade, no local destinado adrenalina se encontrava atropina.

10

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Adotar sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria. Disponibilizar local adequado para dispensao de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do processo de medicao. Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Conhecer os rtulos dos medicamentos e verific-los com a prescrio. Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais. Efetuar a identificao dos medicamentos nos carros de emergncia com o nome genrico e conferir frequentemente.

11

ERRO DE OMISSO

Erro de omisso

Exemplos Paciente estava no banho durante o horrio de administrao do medicamento. O profissional de enfermagem deixou o medicamento na bandeja e se esqueceu de avisar que no havia sido administrado o medicamento das 12 horas para o profissional do turno seguinte. No horrio da administrao de um medicamento por via oral, o paciente estava realizando um exame de imagem fora da unidade. O medicamento no foi administrado. O medicamento sulfato de morfina foi administrado s 13h30, mas no foi checado na prescrio. s 14h30, ao avaliar a necessidade de analgesia do paciente, a enfermeira do planto foi comunicada pela famlia que o medicamento havia sido administrado.

No administrao de um medicamento prescrito para o paciente

Ausncia de registro da execuo da medicao

12

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que as informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Registrar corretamente a administrao do medicamento, conforme regras da instituio e imediatamente aps sua execuo. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao com outro profissional. Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Definir rotina de verificao das prescries mdicas e de enfermagem na passagem de planto.

13

ERRO DE HORRIO

Considera-se erro de horrio a administrao do medicamento fora do intervalo de tempo estabelecido pela instituio, conforme o aprazamento da prescrio (geralmente se considera hora certa se o atraso no ultrapassa meia hora, para mais ou para menos).

Exemplos O anti-hipertensivo das 14h foi administrado s 15h30 devido ao atraso na dispensao pela farmcia. Paciente encontrava-se no setor de diagnsticos por imagem no horrio de administrao de antibitico. O medicamento foi administrado aps o retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.2 Medicamento prescrito para ser administrado agora. Como a equipe de enfermagem no foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas depois de prescrito.2

14

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Realizar prescrio de enfermagem para o preparo e administrao da terapia medicamentosa. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Certificar-se do protocolo seguido na instituio quanto a determinao de erro de horrio (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais ou para menos, dentre outros). Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao com outro profissional. Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. Adequar, sempre que possvel, os horrios de administrao dos medicamentos e rotina de uso j estabelecida pelo paciente.

15

ERRO DE ADMINISTRAO NO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO

Erro de administrao no autorizada de medicamento Administrao de medicamento no prescrito Administrao de medicamento ao paciente errado (troca de paciente)

Exemplos O profissional administrou medicamento que no constava na prescrio do paciente naquele dia.9 O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi administrado ao paciente JLR, que estava no leito ao lado do seu. Estava prescrito cefuroxima sdica a cada 8 horas, mas foi dispensado cloridrato de cefepime. O paciente recebeu duas doses do antibitico errado, at que um profissional de enfermagem detectasse o erro. Estava prescrito prednisona e foi administrado prednisolona. Estava prescrito cloridrato de midazolam 5mg via intravenosa a critrio mdico. O paciente estava agitado e a enfermeira administrou uma dose sem solicitar a avaliao prvia do mdico. Pela prescrio do dia anterior, no horrio das 12h o paciente deveria receber uma dose de anfotericina B, sendo iniciada a infuso. s 14h, ao conferir a prescrio vigente, observou-se que o medicamento havia sido suspenso.

Administrao de medicamento errado

Administrao de medicamento no autorizado pelo mdico

Utilizao de prescrio desatualizada

16

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Padronizar o armazenamento adequado e a identificao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. Estruturar o fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico. Utilizar sistemas de identificao do paciente e do leito. A equipe deve conhecer as funes de todos os profissionais dentro do sistema de medicao. Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critrio mdico aps a avaliao presencial de um profissional mdico. Medicamentos prescritos se necessrio podem ser administrados aps a avaliao da necessidade pelo enfermeiro. Medicamentos prescritos se necessrio devem ter clara sua indicao, por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos.

17

ERRO DE DOSE

Erro de dose Administrao de uma dose maior ou menor que a prescrita

Exemplos Prescritas quatro unidades de insulina via subcutnea, mas foram administradas 40 unidades.9 O antibitico foi suspenso na prescrio mdica. O profissional de enfermagem no foi comunicado e no conferiu a prescrio antes de administrar o medicamento. O paciente recebeu uma dose extra do antibitico. Medicao prescrita para administrao s 14h foi realizada no pronto-socorro. Logo aps o paciente foi transferido para a UTI, onde recebeu a dose das 14h novamente, conforme prescrio da unidade.

Administrao de uma dose extra do medicamento

Administrao de dose duplicada do medicamento

18

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Instituir a prtica de dupla checagem, por dois profissionais, dos clculos de diluio e administrao de medicamentos de alto risco. Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Estruturar fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico. Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido. Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatido. Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos.

19

ERRO DE APRESENTAO

Considera-se erro de apresentao a administrao de um medicamento em apresentao diferente da prescrita.


Exemplos Administrao da apresentao intravenosa de Cloreto de Potssio 19,1% por via enteral. Para administrao da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado o contedo de dentro da cpsula.

20

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Utilizar preparaes de medicamentos especficas para a via de administrao prescrita. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos.

21

ERRO DE PREPARO

Erro de preparo

Exemplos O medicamento Anfotericina B foi diludo em soro fisiolgico. A Anfotericina B incompatvel com soro fisiolgico, devendo ser diluda em soro glicosado 5%.

Medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administrao (reconstituio ou diluio incorreta, associao Medicamento metilprednisolona de medicamentos fsica ou foi reconstitudo com gua destilada, quimicamente incompatveis) no sendo utilizado o diluente prprio, que foi dispensado junto com o frmaco. Armazenamento inadequado do medicamento

Antibitico reconstitudo foi armazenado na gaveta de medicamento do paciente, sendo que deveria ser mantido sob refrigerao. Ao preparar o soro de manuteno, no foi realizada a assepsia das ampolas de eletrlitos a serem adicionados na soluo. Na etiqueta de identificao da soluo de infuso contnua constava apenas o nome e a velocidade de infuso do medicamento. O concentrado de hemcias foi administrado em equipo comum, sem filtro para remoo de agregados celulares e cogulos.

Falha na tcnica de assepsia

Identificao incorreta do frmaco

Escolha inapropriada dos acessrios de infuso

22

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de preveno de incompatibilidades entre frmacos e solues e de diluio de medicamentos. Padronizar o armazenamento adequado e identificao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e administrao de medicamentos. Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do paciente, nmero do leito e enfermaria, nome do medicamento, horrio e via de administrao, velocidade de infuso, iniciais do responsvel pelo preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo). Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao diferente do fabricante. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que inclua informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido. Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatido. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos.
23

ERRO DE ADMINISTRAO

Erro de administrao Falha na tcnica de assepsia

Exemplos No foi realizada antissepsia da cmara graduada de gotejamento antes de injetar o medicamento na mesma.

Falha na tcnica de administrao Foi administrado o volume de 5ml de do medicamento medicamento na regio do msculo deltide.2 Administrao do medicamento por via diferente da prescrita O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via intramuscular foi administrado por via intravenosa.9 O medicamento que deveria ser administrado no olho direito foi administrado no olho esquerdo. O gotejamento do antibitico cloridrato de vancomicina no foi controlado pelo profissional. O medicamento, que deveria ser administrado em uma hora, foi infundido em menos de 10 minutos.

Administrao do medicamento em local errado

Administrao do medicamento em velocidade de infuso incorreta

24

Erro de administrao

Exemplos O medicamento fenitona sdica foi infundido na mesma via do cateter intravenoso na qual estava sendo administrado soro de manuteno com glicose e eletrlitos. Ocorreu a precipitao do medicamento. Administrado bicarbonato de sdio 8,4% no mesmo lmen de cateter intravenoso central por onde estava sendo infundida soluo contnua de adrenalina. O bicarbonato de sdio inativa o efeito das catecolaminas. Ao conferir os frmacos de infuso contnua que o paciente estava recebendo, percebeu-se que quase o volume total do medicamento que havia sido instalado no dia anterior permanecia na seringa. Menos de 5 ml de um total de 48 ml havia sido infundido. A bomba de infuso computava o volume a partir da vazo programada, mas no empurrava o mbolo. O equipamento estava com defeito. Ao avaliar a infuso contnua do soro de manuteno, observou-se rachadura da cmara de gotejamento do equipo e vazamento de soluo. O mdico prescreveu uma dose de antibitico quatro vezes superior recomendada para a idade e o peso do paciente. O enfermeiro, ao fazer o aprazamento da prescrio, no identificou o erro. O farmacutico dispensou a dose prescrita e tambm no identificou a falha. O tcnico de enfermagem administrou dose errada do medicamento ao paciente devido ao erro de prescrio.

Associao de medicamentos fsica ou quimicamente incompatveis

Falha nos equipamentos ou problemas com acessrios da terapia de infuso

Administrao de medicamento prescrito incorretamente

25

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotao certa. Certificar-se que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente, que inclua informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Padronizar equipamentos tecnolgicos (como bombas de infuso) na unidade, limitando a variedade de opes. Realizar prescrio de enfermagem para o uso de bombas de infuso para administrao segura de frmacos.

26

No horrio de administrao do medicamento, levar ao local de administrao apenas o que se designa ao paciente especfico, no fazendo uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes. A equipe deve ter conhecimento das funes de todos os profissionais dentro do sistema de medicao. Utilizar materiais e tcnicas estreis para administrar medicamentos por via intravenosa. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administrao de medicamentos.

27

10

ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS

Erro com medicamentos deteriorados

Exemplos A soluo de cloridrato de midazolam e soro glicosado 5% havia sido instalada h 30 horas. Solues de infuso contnua devem ser trocadas a cada 24 horas. Insulina com data de validade expirada estava armazenada na geladeira e foi administrada ao paciente. Ao trocar a soluo de heparina sdica e soro glicosado 5%, foi observado que o frmaco que estava sendo infundido no paciente apresentava colorao acastanhada, indicando que sua integridade qumica estava comprometida. Antibitico preparado s 13h30 para administrao s 18h. Foi mantido fora da refrigerao. A estabilidade do medicamento em temperatura ambiente era de 4 horas.

Administrao de medicamento com data de validade expirada

Administrao de medicamento com integridade fsica ou qumica comprometida

28

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao diferente do fabricante. Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos, definindo parmetro mnimo e mximo. Identificar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo). Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos.

29

11

ERRO DE MONITORAO

Erro de monitorao

Exemplos Paciente desenvolveu insuficincia renal aguda durante tratamento com antibiticos, mas as doses no foram ajustadas adequadamente.

Falha em rever um esquema prescrito para devida adequao ou deteco de problemas

Paciente recebendo antibitico para tratamento de pneumonia, e warfarina devido histria de embolia pulmonar. Aps 7 dias, apresenta razo normalizada internacional (RNI) de 6 (elevado). No foi realizada monitorao para ajuste da dose da warfarina, que pode sofrer interferncia do antibitico, aumentando o risco de hemorragia.13 A dose de insulina prescrita foi administrada sem prvia verificao da glicemia do paciente. No foi realizado controle de glicemia capilar durante as 24 horas de infuso da soluo de nutrio parenteral.

Falha em monitorar dados clnicos e laboratoriais antes, durante e aps a administrao de um medicamento, para avaliar a resposta do paciente terapia prescrita

30

Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Discutir com a equipe multiprofissional (mdico, farmacutico, nutricionista) e realizar prescrio de aprazamento de medicamentos que vise a preveno de interao frmaco-frmaco e frmaco-alimentos. Informar ao paciente e famlia sobre eventuais reaes adversas aos medicamentos e como relatar equipe de sade. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administrao de medicamentos.

31

12

ERRO EM RAZO DA NO ADERNCIA DO PACIENTE E FAMLIA

Considera-se erro em razo da no aderncia do paciente e famlia o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto a sua participao na proposta teraputica. Exemplos Adolescente tetraplgico, com internao prolongada, em acompanhamento com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansioltico prescrito. Familiar era responsvel por administrar fenobarbital em gotas ao paciente, diariamente noite. O medicamento no estava sendo administrado porque o cuidador acreditava que s deveria ser dado em caso de convulso. Estratgias de Preveno3, 11,13-17 Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe, paciente e famlia. Orientar paciente e famlia quanto terapia medicamentosa (objetivos da terapia, aes e efeitos esperados, reaes adversas, cuidados no preparo e administrao do medicamento).

32

13

OUTROS ERROS DE MEDICAO ESTRATGIAS DE PREVENO

Outros erros de medicao podem ser identificados na prtica de enfermagem, durante a realizao da terapia medicamentosa, cabendo destacar outras estratgias de preveno. Limitar as solicitaes verbais a casos de extrema necessidade. A instituio deve definir critrios de conduta para essa ao, como o mtodo de dupla checagem aps solicitaes verbais e certificao da documentao escrita dessa ordem. As solicitaes verbais de prescrio de medicamentos devem se restringir a situaes de emergncia. Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funes sero exercidas por esse profissional e quais podem ser delegadas. Remover do estoque comum da unidade medicamentos classificados como potencialmente perigosos ou de alto risco. Desenvolver sistemas de notificao e anlise de erros de medicao, com identificao de causas e elaborao de estratgias de preveno. Sensibilizar os profissionais no que se refere notificao de erros de medicao. Implementar ferramentas tecnolgicas (sistema de cdigo de barras, monitoramento automtico) na preveno de erros de medicao. Promover cultura de segurana.

33

CONSIDERAES FINAIS
A preveno de erros de medicao e promoo da segurana do paciente so questes de extrema relevncia no sistema de sade nacional e envolvem, necessariamente, diferentes reas, setores, equipe multiprofissional e comunidade, sendo que as polticas pblicas devem direcionar as aes com vistas a aprimorar o sistema de medicao, incluindo a determinao de estrutura e processos mnimos que garantam boas prticas e a segurana da populao. Instituies de sade devem desenvolver uma cultura voltada para a promoo contnua de segurana do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem realiza prticas relacionadas medicao deve dispor de infraestrutura e processos que garantam a realizao segura da medicao. Ressalta-se tambm o processo de educao da equipe. Este deve acontecer de forma constante, com apoio integral da gesto e estruturado de forma a adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituio e prtica assistencial, identificando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos, habilidades e atitudes da equipe, definindo quais mtodos educacionais devero ser utilizados e o tempo necessrio para o alcance dos objetivos de aprendizagem. Adicionalmente, o monitoramento da eficcia se faz necessria para avaliar o processo de educao aplicado e as mudanas identificadas na prtica. O processo de educao uma das ferramentas para a preveno de erros de medicao, contudo transformaes sero alcanadas quando houver uma convergncia entre as polticas pblicas, institucionais, ao aprimoramento da equipe e implementao de aes fundamentadas em evidncias cientficas, contando com a participao efetiva dos gestores da instituio, da equipe de sade, do paciente e da famlia.
34

REFERNCIAS 1. Frederico F. Recomendaes Para as Melhores Prticas de Medicao - Coalizo Para a Preveno de Erros Mdicos de Massachusets - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana do paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 11 - 20. 2. Coimbra JAH. Conhecimento dos Conceitos de Erros de Medicao Entre Auxiliares de Enfermagem Como Fator de Segurana do Paciente na Teraputica Medicamentosa. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2004. 3. Pedreira MLG, Peterlini MAS, Harada MJCS. Erros de medicao: aspectos relativos prtica do enfermeiro. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 123-148. 4. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14 5. Padilha KG, Kitahara PH, Gonalves CCS, Sanches ALC. Ocorrncias iatrognicas com medicao em Unidades de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2002; 36 (1): 50-7. 6. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequncias de erros de medicao em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 247-52. 7. Gandhi TK, Kaushal R, Bates D. Introduo Segurana do Paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana do paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p.1-10. 8. Pedreira MLG. Errar humano: estratgias para a busca da segurana do paciente. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 1-18. 9. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005; 32: 107-23. 10. Silva AEBC. Anlise do Sistema de Medicao de um Hospital Universitrio do Estado de Gois. [Dissertao] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2003. 11. Elliot M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs 2010; 19(5):300-5. 12. Carvalho VT, Cassiani SHB. Anlise do Comportamento dos Profissionais de Enfermagem Frente aos Erros na Administrao de medicamentos. Acta Paul Enf 2002; 15 (2): 45-54. 13. Abrams AC. Farmacoterapia clnica: princpios para a prtica de enfermagem. 7a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 14. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 7 edio. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 15. Kusahara DM, Chanes DC. Segurana na medicao. In: Pedreira MLG, Harada MJCS, organizadores. So Caetano do Sul: Yendis; 2009. p.119-46. 16. Wong ICK, Wong LYL, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Arch Dis Child 2009; 94:161-4. 17. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pronovost PJ. Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26.

35

Gesto COREN-SP Plenrio 2008 2011 Presidente Claudio Alves Porto Primeiro-secretrio Edmilson Viveiros Segunda-secretria Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tnia de Oliveira Ortega Comisso de Tomada de Contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Mrcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros efetivos Andra Porto da Cruz Cleide Mazuela Canavezi (licenciada) Denlson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Ldia Fumie Matsuda Maria Anglica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes

Alameda Ribeiro Preto, 82 Bela Vista So Paulo SP CEP 01331-000 Fone: (11) 3225 6300 Fax: (11) 3225 6380