ESQUISTOSSOMOSE Sinonmia: Xistose, barriga dgua e doena dos caramujos.

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas Descrio A esquistossomose uma doena infecciosa parasitria, causada por um trematdeo da famlia (Schistosomatidae) que vive na corrente sangunea do hospedeiro definitivo, cuja evoluo clnica pode variar desde formas assintomticas at as extremamente graves. Nessa classe trematoda , a famlia Schistomatide que apresenta sexos separados so subdivididas em duas subfamlias: Bilharzielinae e Schistosomatinae devido a descoberta feita pelos seus respectivos decobridores entre 1852 e 1858. A denominao da espcie Schistosoma mansoni foi dada em 1907 por sambon que atravs de suas pesquisas pode confirmar uma nova espcie que produzia ovos com esporo lateral e vivia nas veias mesentricas e era realmente uma espcie distinta A magnitude de sua prevalncia e a severidade das formas clnicas complicadas conferem esquistossomose uma grande transcendncia. Agente Etiolgico

O agente etiolgico da esquistossomose o S. mansoni, um helminto pertencente classe dos Trematoda, famlia Schistossomatidae e gnero Schistosoma. So vermes digenticos, delgados, de colorao branca e sexos separados (caracterstica desta famlia), onde a fmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do corpo do macho, denominada de canal ginecforo. Reservatrio O homem o principal reservatrio. Os roedores, primatas e marsupiais so potencialmente infectados; o camundongo e hamster so excelentes hospedeiros, no estando ainda determinado o papel desses animais na transmisso.

Vetores Hospedeiros intermedirios A transmisso da doena, numa regio, depende da existncia dos hospedeiros intermedirios. No Brasil, as trs espcies, por ordem de importncia, envolvidas na transmisso da doena so: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila.

Modo de transmisso Os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na gua, eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracdio, que infecta o caramujo. Aps 4 a 6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercria, ficando livres nas guas naturais. O contato humano com guas infectadas pelas cercrias a maneira pela qual o indivduo adquire a esquistossomose. Ovo de S. mansoni

O ovo de S. mansoni mede 150 micrmetros de comprimento por 60 micrmetros delargura (1 micrmetro corresponde a uma das partes resultantes de um milmetro dividido em 1000). Visto ao microscpio ptico, o ovo pode ser reconhecido pela presena de um espculo, espcie de pequeno espinho, voltado para trs. As fmeas de S. mansoni pem os ovos na parede de pequenos vasos sanguneos. Eles permanecem nesse local por cerca de uma semana, at que as larvas, presentes no seu interior, alcancem um determinado estgio de desenvolvimento, quando, finalmente, so liberados juntamente com as fezes, indo contaminar o ambiente. Assim, se essas fezes forem deixadas perto ou dentro de um manancial de gua doce, parada ou com pouca correnteza, elas iro contaminar a gua com os ovos de S. mansoni, que eclodiro dando origem a larvas denominadas de miracdios. Se nesses mananciais houver determinadas espcies de caramujos os miracdeos iro infect-los. S depois de passar

pelo caramujo e se transformar em outro tipo de larva, a cercaria, que o S. mansoni ter capacidade para penetrar no corpo humano. Os principais caramujos que servem como hospedeiros intermedirios so do gnero Biomphalaria, cuja principal caracterstica a concha de cor marrom acinzentada e achatada nas laterais. Depois de trinta dias, aproximadamente, o caramujo infectado liberar, na gua onde vive, cerca de 100 a 300 mil cercrias, que ficam nadando e que podem penetrar em vrios organismos, como aves e outros mamferos, mas s continuaro o seu ciclo devida se infectarem o homem. Nele, a penetrao das cercarias ocorre atravs das mucosas e da pele, principalmente da pele dos ps e das pernas, por serem as reas do corpo que mais se expem ao contato com a gua. Ao penetrar atravs da pele as cercrias provocam sintomas como sensao de comicho (coceira), inchao local, vermelhido e dor. Se essas larvas estiverem na gua a ser bebida elas penetraro pela mucosa da boca, desenvolvendo-se normalmente, ou iro para o estmago, onde o suco gstrico provocar a destruio de todas elas. Depois de penetrar atravs da pele, as cercarias migram pelo tecido at alcanar um vaso sanguneo. Desse modo, elas so levadas junto com o sangue at os pulmes podendo causar febre, mau estar, tosse, dores musculares, dores abdominais e hepatite. Dos pulmes, juntamente com o sangue, elas alcanaro os vasos sanguneos do fgado, podendo causar febre e aumento do abdmen devido ao acmulo de gua, razo da doena ser conhecida tambm como barriga d'gua. No fgado essas larvas alimentar-seo e transformar-se-o em adultos fmea e macho. Depois de se acasalarem as fmeas daro origem a ovos que sero depositados, principalmente na parede dos vasos que irrigam o intestino. Na maioria das vezes, esses ovos desenvolver-se-o e sero liberados juntamente com as fezes, contaminando o ambiente. Ao atingirem a luz do intestino, local onde as fezes so formadas, eles podem causar hemorragias e inchao. No entanto, h casos nos quais os ovos no so levados luz intestinal e sim ao fgado, onde causam graves alteraes, como a necrose, que a morte de clulas, que so substitudas por um tecido mais rgido, fibroso, e que no realiza as funes prprias do tecido heptico. Os locais mais frequentes para contaminao por esses ovos so valas de irrigao de hortas, audes, pequenos crregos, onde geralmente se lava roupa, e reservatrios de gua.

Perodo de Incubao Em mdia, de duas a seis semanas aps a infeco. Perodo de Transmissibilidade A partir de cinco semanas aps a infeco o homem pode excretar ovos viveis de S. mansoni nas fezes, permanecendo assim durante muitos anos. Os caramujos infectados liberam cercrias durante toda a sua vida, que varia de semanas at trs meses. Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade humana universal. A imunidade absoluta desconhecida; no entanto, a diminuio da intensidade da infeco e da incidncia, observada em idosos residentes em reas endmicas, tem sido atribuda ao desenvolvimento de resistncia contra o agente. Apesar disso, o desenvolvimento de imunidade, como conseqncia infeco,ainda no est bem definido.

Caractersticas clnicas

A esquistossomose mansnica uma doena de evoluo crnica, de gravidade variada, causada por um verme trematdeo Schistosoma mansoni que, no homem, habita os vasos sangneos do fgado e intestino. Classicao clnica A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo da intensidade da infeco. As manifestaes clnicas correspondem ao estgio de desenvolvimento do parasita no hospedeiro. O conhecimento completo da evoluo da doena, somado s caractersticas epidemiolgicas, subsidia o estabelecimento de bases para o seu controle. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classicada em fase inicial e fase tardia. Fase inicial Corresponde penetrao das cercarias atravs da pele. Nessa fase, as manifestaes alrgicas predominam; so mais intensas nos indivduos hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes dermatolgicas ocorrem tambm manifestaes gerais devido ao comprometimento em outros tecidos e rgos. As formas agudas podem ser assintomtica ou sintomtica. Assintomtica em geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermedirios da esquistossomose ocorre na infncia. Na maioria dos portadores, a doena assintomtica, passa despercebida e pode ser confundida com outras doenas dessa idade. s vezes diagnosticada nas alteraes encontradas nos exames laboratoriais de rotina (eosinolia e ovos viveis de S. mansoni nas fezes). Sintomtica a dermatite cercariana corresponde fase de penetrao das larvas (cercrias) atravs da pele. Caracteriza-se por microppulas eritematosas e pruriginosas, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, pode durar at 5 dias aps a infeco. A febre de Katayama pode ocorrer aps 3 a 7 semanas de exposio. caracterizada por alteraes gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequncia, o paciente pode referir diarreia, nuseas, vmitos e tosse seca. Ao exame fsico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O achado laboratorial de eosinolia elevada bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiolgicos. Fase tardia Formas crnicas iniciam-se a partir dos 6 meses aps a infeco, podendo durar vrios anos. Podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos, chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam, a depender da

localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivduo ou do tratamento institudo. Apresenta-se nas seguintes formas: Hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarreias e epigastralgia. Ao exame fsico, o paciente apresenta fgado palpvel, com nodulaes que, nas fases mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de brose decorrentes de granulomatose periportal ou brose de Symmers. Heptica a apresentao clnica dos pacientes pode ser assintomtica ou com sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame fsico, o fgado palpvel e endurecido, semelhana do que acontece na forma hepatoesplnica. Na ultrassonograa, vericase a presena de brose heptica, moderada ou intensa. Hepatoesplnica compensada a caracterstica fundamental desta forma a presena de hipertenso portal, levando esplenomegalia e ao aparecimento de varizes no esfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais inespeccos, como dores abdominais atpicas, alteraes das funes intestinais e sensao de peso ou desconforto no hipocndrio esquerdo, devido ao crescimento do bao. s vezes, o primeiro sinal de descompensao da doena a hemorragia digestiva com a presena de hematmese e/ou melena. Ao exame fsico, o fgado encontra-se aumentado, com predomnio do lobo esquerdo, enquanto o bao aumentado mostra-se endurecido e indolor palpao. A forma hepatoesplnica predomina nos adolescentes e adultos jovens. Hepatoesplnica descompensada inclui as formas mais graves de esquistossomose mansnica, responsveis por bitos por essa causa especca. Caracteriza-se por diminuio acentuada do estado funcional do fgado. Essa descompensao relaciona-se ao de vrios fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia heptica e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo). Existem, ainda, outras formas clnicas: a forma vasculopulmonar, a hipertenso pulmonar, vericadas em estgios avanados da doena, e a glomerulopatia. Dentre as formas ectpicas, a mais grave a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistossomtica), caracterizada pela presena de ovos e de granulomas esquistossomticos no sistema nervoso central. O diagnstico difcil, mas a suspeita clnica e epidemiolgica conduz, com segurana, ao diagnstico presuntivo. O diagnstico e a teraputica precoces previnem a evoluo para quadros incapacitantes e bitos. A prevalncia dessa forma nas reas endmicas tem sido subestimada. Outras localizaes so formas que aparecem com menos frequncia. As mais importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, testculos, na

pele, na retina, tireide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo ou tecido do corpo humano. Forma pseudoneoplsica a esquistossomose pode provocar tumores que parecem neoplasias e, ainda, apresentarem doena linfoproliferativa. Doenas associadas que modicam o curso da esquistossomose salmonelose prolongada, abscesso heptico em imunossuprimidos (aids, infeco pelo vrus tlinfotrpico humano - HTLV, pessoas em uso de imunossupressores) e outras hepatopatias: virais, alcolica, entre outras.

Diagnstico Diferencial A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferentes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo. Dermatite cercariana seu quadro clnico pode ser confundido com manifestaes exantemticas como sarampo, rubola, escarlatina e dermatites causadas por outros tipos de cercrias de aves aquticas. Esquistossomose aguda ou toxmica o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifide, malria, hepatite viral anictrica, estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda. Esquistossomose crnica nessa fase, a doena pode ser confundida com amebase, estrongiloidase, giardiase e demais parasitoses, alm de outras afeces que cursam com hepatoesplenomegalia, tais como calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses. Para se chegar ao diagnstico da esquistossomose so muito importantes no somente os resultados laboratoriais mas tambm os dados epidemiolgicos, como histria de banhos em guas com caramujos e procedncia do doente. A esquistossomose aguda, por exemplo, mais freqente em pessoas que no vivem em reas endmicas. Diagnstico Laboratorial O diagnstico feito mediante a realizao do exame parasitolgico de fezes, preferencialmente atravs do mtodo Kato-Katz. Este mtodo permite a visualizao e contagem dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para se avaliar a intensidade da infeco e a ei ccia do tratamento. O teste da reao em cadeia da polimerase (PCRPolymerase Chain Reaction) e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especii cidade suficiente e seriam teis principalmente em reas de

baixa prevalncia da doena, ou em pacientes com baixa parasitemia e/ou imunodeprimidos, a exemplo da aids, mas no esto disponveis na rotina. A ultra-sonografia heptica de auxlio no diagnstico da i brose de Symmers. A bipsia retal ou heptica, apesar de no indicada para utilizao na rotina, pode ser til em casos suspeitos, na presena de exame parasitolgico de fezes negativo.Esquistossomose Mansnica Tratamento A importncia do tratamento reside no s no fato de curar a doena ou diminuir a carga parasitria dos pacientes, bem como impedir sua evoluo para formas graves. Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia tambm reduz a hepatoesplenomegalia previamente instalada. Todo caso coni rmado deve ser tratado, a no ser que haja contraindicao mdica. Nas reas de baixa prevalncia com transmisso focal e nas reas indenes est indicada a verii cao de cura no 4 ms ao trmino do tratamento, com trs amostras colhidas em dias sucessivos. Em caso de persistncia da positividade do exame, o tratamento deve ser repetido. Existem duas drogas disponveis para o tratamento da esquistossomose mansnica: oxamniquine e praziquantel. Os dois medicamentos se equivalem quanto ei ccia e segurana. Atualmente, o praziquantel a droga de escolha, em funo do menor custo/tratamento. A dosagem recomendada para o praziquantel de 60mg/kg para crianas at 15 anos e 50mg/kg para adultos, ambos em dose nica. O medicamento apresentado em comprimidos de 600mg, divisvel em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequao da dose. O oxamniquine recomendado na dosagem de 15mg/kg para adultos e 20mg/kg para crianas at 15 anos, ambos em dose nica. Existem duas apresentaes: cpsulas de 250mg e suspenso contendo 50mg por cada ml. Efeitos colaterais tonturas, nuseas, vmitos, cefalia, sonolncia. Esses efeitos so comuns aos dois medicamentos, sendo a tontura mais freqente com oxamniquine e nuseas e vmitos com praziquantel. Contra-indicaes nos seguintes casos contra-indicada a utilizao das drogas que compem o arsenal teraputico antiesquistossomtico: durante a gestao; durante a fase de amamentao (se o risco/benefcio compensar o tratamento da mulher nutriz, esta s deve amamentar a criana 24 horas aps a administrao da medicao); criana menor de 2 anos (no deve ser tratada devido imaturidade heptica); desnutrio ou anemia acentuada;

 infeces agudas ou crnicas intercorrentes; insui cincia heptica grave (fase descompensada da forma hepatoesplnica); insui cincia renal ou cardaca descompensada; estados de hipersensibilidade e doenas do colgeno; histria de epilepsia (convulso) ou de doena mental (com uso de medicamentos anticonvulsivantes ou neurolpticos); qualquer doena associada que seja mais grave ou incapacitante do que a prpria esquistossomose; adulto com mais de 70 anos (somente se na avaliao mdica o risco/benefcio compensar o tratamento). Fontes: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/esquistossomose_gve.pdf http://www.infoescola.com/doencas/esquistossomose/ http://www.pdamed.com.br/downloads/guia_bolso_4ed.pdf http://www.passeiweb.com/na_ponta_lingua/sala_de_aula/biologia/parasitoses/vermino ses/verminoses_esquistossomose