FORMAO

Multipatologia O Raciocnio Clnico e a Tomada de Deciso: aquisio da competncia

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PAULA BROEIRO*

RESUMO A multipatologia muito frequente em Medicina Geral e Familiar (MGF). O artigo centra-se num fluxograma de raciocnio clnico e tomada de deciso nesta rea de incerteza. A operacionalizao de um esquema utilizada como estratgia de ensino-aprendizagem facilitadora da aquisio de uma competncia incorporada (adquirida na aco e para a aco). Com a publicao deste projecto pretende-se contribuir para a construo do conceito de competncia na abordagem do doente com multipatologia. Palavras Chave: Multipatologia; Raciocnio Clnico; Tomada de Deciso; Educao; Competncia; Competncia Incorporada.

IEDITORIAIS NTRODUO
coexistncia de mltiplos problemas de sade na mesma pessoa um problema comum em Medicina Geral e Familiar (MGF), tendo uma frequncia mais elevada na populao idosa (65 e mais anos)1-3. Cada problema de sade tem a sua histria natural, por vezes imprevisvel: incio, curso e resultado (com ou sem incapacidade)4 . A durao de cada problema varivel consoante se trate de um problema agudo (ex: sndrome gripal) ou crnico (ex: hipertenso arterial, osteoartrose,...). Quando se fala de comorbilidade (multipatologia), referimo-nos, habitualmente, coexistncia de problemas crnicos. Isto ocorre pela sobreposio da vida de cada doena ao longo da vida de cada pessoa doente

Adaptado para publicao a partir do trabalho de projecto elaborado no mbito do Curso Optimizao das Prticas Formativas promovido pela Coordenao do Internato Complementar de Clnica Geral da Zona Sul (I.Q.S.), 2001 Paula Broeiro Assistente de Clnica Geral Centro de Sade do Lumiar, Lisboa

(exemplificado na Fig. 1)4. O nmero de problemas crnicos que coexistem na mesma pessoa vai aumentando medida que a idade avana 2. Atendendo ao envelhecimento da populao nos pases desenvolvidos, a multipatologia e as suas consequncias (polifarmcia, incapacidade) podero vir a ser um problema de sade pblica e dos sistemas de sade1,5,6. Relativamente multipatologia, pouco h referido na literatura mdica e os doentes com comorbilidade so, frequentemente, excludos dos ensaios clnicos. Pelo exposto, a abordagem da multipatologia uma rea a privilegiar na formao mdica, particularmente na disciplina de MGF. O conhecimento mdico, relativamente ao raciocnio clnico e tomada de deciso, tende a basear-se em critrios de evidncia cientifica. H, todavia, reas de interveno mdica em que os pressupostos anteriores no so possveis, sendo necessrio concretizar e reflectir sobre as prticas como forma de contribuir para a evoluo do conhecimento 8. A abordagem da multipatologia mais uma dessas reas de incerteza em que, individualmente, os mdicos estabelecem um raciocnio hipottico-dedutivo baseado na integrao de conheci-

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7 N.o de Problemas 6

Osteoporose Dislipidmia Diabetes

4 3 2 1

Hipertenso Osteoartrose Depresso Miopia

Idade 10

20

30

40

50

55

60

65

70

75

80

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FIGURA 1. Um exemplo de multipatologia.

mentos e da experincia, adquiridos empiricamente com a prtica clnica. Desde h algum tempo que a abordagem do doente com multipatologia tem sido discutida interpares, formal e informalmente. A abordagem sistmica centrada no doente e a tomada de deciso, nestes doentes, particularmente difcil. A elaborao de um projecto de formao, na rea da abordagem do doente com multipatologia, tornou-se uma necessidade atendendo : 1. Frequncia e complexidade do problema; 2. Ausncia de literatura cientfica que apoie a tomada de deciso; 3. Especificidade do problema na disciplina da Medicina Geral e Familiar (MGF); 4. Reflexo sobre o processo de raciocnio clnico e tomada de deciso, ser uma actividade central para a aquisio da autonomia profissional8. Definiu-se como finalidade deste trabalho o desenvolvimento da competncia na abordagem do doente com Multipatologia, nos internos do Internato Complementar de Clnica Geral. Como objectivo geral deste trabalho, pretende-se contribuir para a constru-

o do conceito da competncia incorporada em multipatologia.

O PROJECTO FORMATIVO EDITORIAIS

O projecto de formao consiste, basicamente, na utilizao de um Fluxograma de Raciocnio (Fig. 2) que facilite o raciocnio clnico, a tomada de deciso e a elaborao do plano de actuao para cada doente com multipatologia (trs ou mais problemas de sade coexistentes). Este esquema tem como finalidade incorporar a competncia abordagem do doente com multipatologia. Para operacionalizar este fluxograma, foi criado um suporte de registo de informao (Anexo 1). Para a exequibilidade deste projecto, necessrio definir: A competncia que se pretende desenvolver; As estratgias de ensino/aprendizagem necessrias ao desenvolvimento da competncia; A metodologia de avaliao. 2.1. A Competncia A competncia mais um processo

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1 Que Pessoa Doente?

2o Que Patologias? E como interagem entre si?

3o Quais os problemas que colocam em risco a vida?

4o Quais interferem com a qualidade de vida?

5o O que tratar e como? 5.1. Farmacologicamente 5.2. No Farmacologicamente

6o Que Promoo de Sade e Preveno da Doena?

Reviso do Plano sempre que surja uma intercorrncia

Reviso regular do Plano

8o Que Vigilncia?

FIGURA 2. Fluxograma de Raciocnio e Deciso2

Adaptado da apresentao de caso clnico, pela Dra. Ricardina Barroso, no 12o Encontro Nacional de Clnica Geral, Coimbra, 1995.

que um estado, um saber fazer reconhecido (no o prprio que se declara competente)9. Segundo Samurgay10 (citado por Lebahor11), a noo de competncia pode definir-se como um sistema explicativo do desempenho observado, que reflecte a organizao dos conhecimentos construidos na aco e para a aco11. Em sntese, a competncia a concretizao prtica dos conhecimentos, capacidades e atitudes necessrios ao desempenho de uma determinada actividade. a combinao, na aco, de cinco componentes12 : cognitiva: representaes cognitivas (saberes, conhecimentos) e esquemas tericos; afectiva: motores da competncia e compe-se de trs elementos: ima-

gem que o mdico tem de si (valorizada ou desvalorizada), investimento afectivo na aco (prazer ou sofrimento) e motivao; social: reconhecimento efectuado pelo meio e pela organizao da prtica do indivduo; cultural: forma como a cultura da organizao vai aplicar as competncias e praxiolgica: aspecto visvel da competncia que objecto de avaliao social. Com este projecto, pretende-se que os formandos adquiram uma competncia incorporada, entendendo-se por competncia incorporada aquela que se adquire pela prtica e que se desenvolve de forma adaptada s circunstncias e ao senso e em que os

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resultados correspondem s expectativas do indivduo e da sociedade9. Segundo Suchman13 (citado por Leplat9), a competncia incorporada uma aco executada num contexto de situaes particulares e concretas, salientando o importante jogo do contexto na elaborao da aco. Neste caso, o plano no um guia de detalhe da aco (Fig. 2), mas coloca o sujeito na condio de poder usar os meios. Como se exemplifica na pirmide de George Miller (Fig. 3), primeiro transmite-se os conhecimentos (saberes), depois os conhecimentos aplicados prtica (saber como), em seguida, mostra-se como se aplicam (mostrar como) e, por fim, executa-se (fazer)14. A organizao da aco no possvel antes de o sujeito chegar a uma determinada etapa da sua aco fazer (no caso deste projecto, antes do incio das consultas autnomas). Na aquisio de uma competncia incorporada, a utilizao repetida de um esquema permite a aquisio do estatuto desta competncia, mas o esquema que, identificando os vrios componentes da aco, permite perceber a aco (cognio da aco)9. importante no esquecer que as competncias incorporadas nascem, desenvolvem-se, envelhecem e morrem, devendo cumprir-se as etapas da aquisio da competncia ao longo de

FAZER MOSTRAR COMO SABER COMO SABERES

FIGURA 2. Pirmide de Competncias de George Miller.

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toda a vida profissional. Esta competncia pressupe uma medicina centrada no paciente, a qual necessita do domnio de: capacidades: tcnica da entrevista; capacidade de negociao; manuteno da sade e preveno da doena; reflexo e auto avaliao da prtica como processo racional de aprender a lidar com a incerteza, entre outras a referir neste projecto8,15. atitudes: explorao dos valores relacionados com o binmio sade-doena; obteno de informao psicolgica e contextual; formulao de objectivos para melhorar a sade; tomada de deciso que reflicta os valores do doente (sentimentos, crenas), que no so explorados neste projecto (componente do domnio do afectivo transversal a toda a actividade mdica)15 e conhecimentos e saberes adequados a cada situao clnica que no so explorados neste projecto. As capacidades especficas para o desenvolvimento desta competncia esto implcitas nas instrues de preenchimento do suporte de registo (Anexo 1). As capacidades a desenvolver pelo formando, indispensveis abordagem do doente com multipatologia, so: 1) Tcnica da Entrevista Clnica: capacidade determinante na eficincia de um mdico, a consulta o meio atravs do qual a medicina mais frequentemente praticada16. O sucesso da entrevista clnica depende do cumprimento de tarefas como: descobrir as crenas, preocupaes e expectativas do utente cerca do seu problema; partilhar a compreenso que o mdico faz do problema; partilhar o processo de deciso; encorajar o doente a responsabilizar-se pela sua sade. A qualidade da interaco mdico-doente tem consequncias impor-

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tantes: o mdico que gosta da relao com os seus pacientes ouve bem e sente-se mais satisfeito com a sua prtica; por outro lado, os doentes sentem-se capazes de comunicar os seus problemas e regressam mais facilmente ao mesmo mdico. Desta interaco gratificante, podem resultar ganhos fisiolgicos (ex.: melhores nveis tensionais) e melhor adeso ao plano teraputico17. A comunicao a capacidade central da entrevista. Cada mdico tem a sua capacidade inata para comunicar, mas deve desenvolver algumas capacidades especficas que tornem a comunicao com os doentes mais efectiva18. 2) Uso adequado de Testes Diagnsticos: O modelo de tomada de deciso um esquema til para caracterizar o papel dos testes de diagnstico na resoluo do problema clnico (Fig. 4)19. O mdico, quando escolhe um teste, deve pensar como vai avaliar os resultados (positivos ou negativos) e o que vai fazer com cada um deles19. necessrio ter presente que nem todos os testes positivos indicam pa-

tologia e o inverso tambm verdadeiro (nem todos os testes negativos significam ausncia de doena). Quando o mdico toma a deciso de solicitar um teste, deve pensar qual o benefcio para o doente (confirmao diagnstica, teraputica e curso da doena)20,.21. 3) Instituio do Tratamento: O mdico deve discutir com o doente as opes teraputicas, os benefcios e os eventuais riscos. A negociao do plano teraputico deve ser uma actividade regular. Quando o mdico cuida de um doente com multipatologia, deve averiguar quais os problemas que mais o afectam. No se deve esquecer que h teraputicas no farmacolgicas que tm lugar no tratamento de muitos problemas de sade (ex.: na hipertenso arterial, na dislipidmia...)22. Deve, tambm, evitar teraputicas de eficcia duvidosa ainda que com benefcio marginal, pelo risco acrescido de iatrogenia que essa opo possa conter1. 4) Registo Clnico e Tcnica de Apresentao de Casos: A capacidade de registar e apresentar casos ajuda nou-

Histria

Exame Fsico

Testes
- Diagnstico precoce (assintomtico) - Achado de caso (com sintomas)

Hipteses Testes para Diagnstico

- Confirmao - Excluso

Testes para Vigilncia

- Monitorizar o curso da doena - Monitorizar a teraputica - Avaliar a gravidade da doena - Prever o prognstico

FIGURA 4. Papel dos testes na tomada de deciso.

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tras actividades clnicas. Atravs da contribuio de cada mdico no registo da informao clnica de cada doente, constri-se um registo histrico abrangente e mais apurado que a memria. Os registos auxiliam o mdico na tomada de deciso, mas podem funcionar como instrumento de ensino/aprendizagem ou de investigao23. A informao clnica deve ser clara, concisa e seguir uma estrutura. A qualidade da histria depende da capacidade de comunicar e da qualidade da entrevista24. O registo um instrumento fundamental e assume caractersticas especficas em Medicina Geral e Familiar (MGF). Deve ser um instrumento prtico de consulta que facilite a compreenso indispensvel ao raciocnio clnico e tomada de deciso25 . O problema a unidade funcional do Registo Mdico Orientado por Problemas (RMOP) criado por Lawrence Weed18,25. O RMOP apresenta 4 componentes fundamentais (base de dados, lista de problemas, folha de registo de consulta com as notas e plano de seguimento, folha de resumo/fluxograma)25. O suporte criado engloba 3 das quatro componentes: base de dados, lista de problemas, notas de seguimento e resumo/fluxogramas (Anexo 1). 5) Raciocnio Clnico, Tomada de Deciso e Negociao: O raciocnio clnico tem como modelo padro o raciocnio hipottico-dedutivo. A Heurstica uma forma rpida (atalho), pouco consciente, em que os mdicos utilizam as probabilidades nos seus raciocnios21. O raciocnio hipottico dedutivo particularmente utilizado no diagnstico (gerao de hipteses), enquanto que a apresentao de argumentos a justificar a deciso ou a aco um raciocnio mais dedutivo. A percia resulta da interaco entre o conhecimento e a capacidade de raciocnio. O domnio do conhecimento, da cognio (criticar, criar, reflectir e pen314
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sar lgica e analiticamente) e da metacognio (contrle do processo cognitivo) so essenciais para a resoluo efectiva dos problemas8. 6) Estratgias de Promoo de Sade e Preveno de Doena: consensual que a preveno uma componente importante da educao mdica26. As intervenes, como aconselhamento, testes e/ou exames de rastreio, imunizaes e quimioprofilaxia so recursos que o mdico, particularmente o de cuidados de sade primrios, deve oferecer regularmente27. O aconselhamento uma das tarefas com sucesso mal avaliado e dirige-se essencialmente a estilos de vida e comportamentos (dependncias). Os rastreios so dirigidos a patologias cuja deteco precoce permite a cura. As imunizaes trazem benefcio para o prprio (preveno da doena ou de complicaes desta) e para os no vacinados. Por ltimo, a quimioprofilaxia dirigida preveno secundria (caso paradigmtico do uso do cido-acetil-saliclico, na preveno de Acidentes Vasculares Cerebrais, em doentes com factores de risco). Todavia, os mdicos devem ser cautelosos e ponderar os riscos inerentes28,29. 7) Referenciao e Consultadoria: A deciso de referenciar ou consultar faz parte integrante do processo de tomada de deciso. Uma melhor compreenso e efectividade da referenciao ou consultadoria tm um impacto benfico nos custos e na qualidade dos cuidados prestados. necessrio desenvolver esta capacidade, quer nos curricula dos mdicos de MGF, quer nos de outras especialidades30. A consultadoria e a referenciao podem contribuir para a formao mdica contnua e para a melhoria dos cuidados prestados (coloca ao dispor mdicos habilitados em tempo til)30,31. O mdico deve pensar no benefcio de referenciar, tal como faz para um teste ou um tratamento. Uma referenciao inapropriada pode conduzir a uma cascata de

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procedimentos caros, invasivos e desnecessrios 30 . A complexidade desta questo deve-se, particularmente, ao ruido introduzido na comunicao entre os diferentes intervenientes31. Para alm do rudo, outro dos problemas tem sido o mal entendido a propsito do perfil profissional do mdico de famlia e de outros especialistas. Todavia, a harmonia da relao entre mdicos de famlia e de outras especialidades essencial para assegurar cuidados de elevada qualidade32. 8) Leitura Crtica de Artigos Cientficos: Os mdicos devem basear a sua prtica nos princpios da aplicao da epidemiologia e da investigao. Atendendo escassez de tempo e ao volume de literatura mdica publicada, todo o mdico deve adquirir a capacidade de ler criticamente os artigos cientficos, ou seja, deve avaliar sistematicamente a qualidade da informao recebida33,34. H metodologias especficas para cada problema mdico: diagnstico (ex.: estudos epidemiolgicos, metanlises), tratamento (ex.: estudos randomizados controlados, metanlises) e prognstico (ex.: estudos de coorte ou prospectivos)35. A revista JAMA tem publicado desde 1993 diversos artigos que funcionam como guias prticos de leitura critica de artigos35. Todas as capacidades referidas so necessrias na prtica de uma medicina centrada no paciente. Atendendo abrangncia do tema restringimos este trabalho ao desenvolvimento da capacidade Registo Clnico e Apresentao de Casos. A justificao desta deciso prende-se com o facto de terem sido escolhidas: a aquisio de uma competncia incorporada, sendo o esquema o instrumento por excelncia; a abordagem da multipatologia, que uma rea de deciso na incerteza

e para a qual so necessrios alguns pontos de ancoragem (registo e discusso interpares).

ESTRATGIAS DE DITORIAIS EENSINO/APRENDIZAGEM

O raciocnio clnico e a tomada de deciso em situaes ambguas e de incerteza so inexactos. A capacidade do mdico reflectir e auto-avaliar a sua prtica um processo racional de aprender a lidar com a incerteza8. As cinco vias de desenvolvimento da competncia podem ser vistas do ponto de vista da sua dinmica: aco (competncia incorporada); combinao, aco e reflexo sobre a aco; reflexo retrospectiva sobre a aco; reflexo antecipada sobre a aco; e aquisio de saberes tericos12. O fluxograma de raciocnio (Fig. 2) no mais que um esquema de apresentao de um caso clnico, transformado num suporte de registo (Anexo 1). A estratgia de ensino/aprendizagem que se prope baseia-se na resoluo de problema. Esta metodologia est bem estabelecida na formao mdica36-38. A facilitao da aprendizagem baseia-se em quatro conceitos: consciencializao, problematizao, auto-reflexo e crtica 8. A concretizao destes conceitos conduziu escolha de quatro estratgias de ensino/aprendizagem : 1. Treino do registo clnico no suporte criado (aco), tendo sido criado um referencial de avaliao do registo (Anexo 1) 2. Entrevistas semi-directivas39 2.1. Reflexo sobre o registo (combinao da aco e reflexo sobre a aco) e reflexo sobre a consulta realizada atravs da anlise do registo (combinao da aco e reflexo retrospectiva sobre a aco). Com a entrevista pretende-se compreender a to315

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mada de deciso e perceber os factores que a influenciaram. A entrevista permite, ainda, complementar a avaliao do registo e monitorizar a aquisio da competncia. 2.2. Reflexo sobre a consulta a realizar atravs da anlise do registo (combinao da aco e reflexo antecipada sobre a aco). Antes da consulta, j com o suporte de registo preenchido, pretende-se prever a aco e planificar as tarefas a desenvolver. 2.3. Em cada uma das reflexes, conduzir a entrevista de forma a que o formando identifique as suas necessidades educacionais (aquisio de saberes tericos) (Anexo 2). 3. Apresentao de casos clnicos de Multipatologia para discusso interpares (reunies de orientadores internos, reunies de formao em servio, em congresso). Na apresentao de casos, o formando deve descontrair-se, falar clara e fluentemente, ser conciso, ser preciso e assumir os seus conhecimentos ou ignorncias39. Com esta tarefa, pretende-se introduzir no processo um mecanismo de feedback externo dupla orientador/interno. No final de cada apresentao, o interno poder preencher a ficha de identificao de necessidades educacionais (Anexo 2). 4. Publicao de casos clnicos sobre multipatologia em revistas de Medicina Geral e Familiar. A publicao pressupe a aquisio da competncia e a partilha da experincia adquirida. Com estas estratgias, pretende-se que o formando reflicta sobre a sua actividade, explorando os pensamentos, os sentimentos e outros factores que influenciam a tomada de deciso39. O uso critico do conhecimento, baseado na capacidade de auto-anlise, auto-critica e de reflexo sobre a deciso tomada essencial para o desenvolvimento de uma prtica efectiva e responsvel8. Com esta estratgia de ensino/
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/aprendizagem, pretende-se que o mdico interiorize e mecanize a estrutura da abordagem do doente com multipatologia, bem como os mecanismos de feedback (autoavaliao e autocrtica) que funcionaro como os motores da formao contnua e da qualidade da prtica.

METODOLOGIA DE AVALIAO EDITORIAIS

A avaliao pode ser definida como um processo sistemtico de determinar a extenso do cumprimento dos objectivos educacionais. No entanto, a avaliao deve ter um sentido mais amplo, como o de permitir a regulao do processo ensino/aprendizagem, fazendo parte integrante do processo40. As estratgias de ensino/aprendizagem seleccionadas (2.2. Estratgias Formativas) para a aquisio da competncia incluem a avaliao no processo formativo: avaliao da aco (atravs da anlise do registo conforme referencial Anexo 1) e da reflexo sobre a aco (atravs de entrevista semi-directiva). Neste captulo, podia ainda desenvolver-se uma metodologia que permitisse avaliar, caso a caso, se o formando adquiriu ou no a competncia. Para o efeito, deveria ser criado um referencial de competncia que permitisse avaliar o registo (Anexo 1), a consulta (ex.: videogravao) e a capacidade do formando reflectir sobre a prtica. Aps a aplicao da metodologia de avaliao, poderia inferir-se se o formando adquiriu ou no a competncia. Atendendo complexidade do tema, a criao de um referencial de competncia no aqui desenvolvida.

SNTESE EDITORIAIS
Com este artigo pretende-se: Partilhar uma experincia reflectida;

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Operacionalizar um fluxograma de tomada de deciso; Contribuir para a construo do conceito de competncia na abordagem do doente com multipatologia; Abrir um espao de discusso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS EDITORIAIS

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Agradecimentos Ao terminar este trabalho, no posso deixar de agradecer s Professoras Dra. ngela Rodrigues, Dra. Helena Peralta e Dra. Isabel Santos (prelectores do curso Optimizao das Prticas Formativas). Agradeo, ainda, Dra. Ricardina Barroso, pelas pertinentes achegas a este tema complexo que a multipatologia.

Endereo para correspondncia: Paula Maria Broeiro Gonalves Av. Paulo VI, N.o 16, 8o B, 1900-784 Lisboa, paulabroeiro@iol.pt

Recebido em: 01/06/2001 Aceite para publicao em: 03/09/2001

CO-MORBIDITY: CLINICAL REASONING AND DECISION MAKING COMPETENCE ACQUISITION ABSTRACT Co-morbidity is very frequent in family practice. A clinical reasoning and decision making flowchart has been used as an approach to this area of uncertainty. Putting a diagram into practice is used as a learning and teaching strategy to facilitate acquisition of incorporated competence. With the publication of this project one tries to give a contribution towards the construction of the competence concept for the approach of co-morbidity. Key-words: Co-morbidity; Clinical Reasoning; Decision Making; Education; Competence; Incorporated Competence

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Anexo 1

Doente Com Multipatologia

1. O Doente (caractersticas relevantes, recursos familiares, mdicos...)

Data / /

2. Os Problemas (como se relacionam entre si)

3. Que problemas colocam a vida em risco? 3.1 ___________________________________ 3.2 ___________________________________ 3.3 ___________________________________ 3.4 ___________________________________ 3.5 ___________________________________ 3.6 ___________________________________

4 Que problemas afectam a qualidade de vida? 4.1 _______________________________________ 4.2 _______________________________________ 4.3 _______________________________________ 4.4 _______________________________________ 4.5 _______________________________________ 4.6 _______________________________________

5. O que Tratar? E Como?

5.1 Farmacologicamente ( ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; .) - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ 5.1 No Farmacologicamente ( ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; .) ; ; ;

6. Promoo de sade (Hbitos alimentares, Hbitos tabgicos, Dependncias, Comportamentos de risco,...) e Preveno de doena (Vacinas, Rastreios, quimioprofilaxia,...)

7. Vigilncia (Exames Complementares, Consultas Programadas,...)

Reviso do plano / /
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Anexo 1

Instrues de Preenchimento
O Suporte de registo criado pressupe um processo clnico completo com um registo mdico orientado por problemas (R. M. O. P.). Funciona como suporte de sntese da informao relevante do processo que facilite o raciocnio clnico e a tomada de deciso. 1. O Doente No se pretende repetir toda a informao do processo, mas os aspectos caractersticos desta pessoa doente. Ex. Hbitos alcolicos no assumidos, utilizao de medicinas alternativas, etc. 2. Os Problemas So os problemas presentes e diagnosticados ao longo da vida, independentemente de terem sido efectuados pelo interno ou outro mdico. Sempre que for efectuado um novo diagnstico, deve ser acrescentado lista. Durante o preenchimento, deve tentar estabelecer-se algum nexo de causalidade entre os diferentes problemas. Ex. Hipertenso Arterial/Coronariopatia Isqumica; Diabetes/ Nefropatia. 3. - 5. Que problemas colocam a vida em risco e que problemas afectam a qualidade de vida? Pelo facto de terem sido diagnosticados vrios problemas de sade, nem sempre necessrio tratar todos. Quando se tem que decidir qual/quais o/os problema/s que necessitam de tratamento necessrio hierarquizar. Como estamos a lidar com a incerteza e prestamos cuidados centrados na pessoa, devem cumprir-se as seguintes etapas: 1a dividir os problemas em dois grandes grupos (os que colocam a vida em risco e os que afectam a sua qualidade); 2a hierarquizar os problemas do mais para o menos grave; 3a decidir entre os que necessitam de tratamento e os que o dispensam; 4a seleccionar as teraputicas adequadas aos problemas e ao doente - Farmacolgicas (devem evitar-se os medicamentos de eficcia duvidosa) - No Farmacolgicas (descrever as medidas gerais e especficas para os problemas: ex. dieta hipossalina e exerccio fsico se hipertenso). 6. Promoo de sade e Preveno de doena As actividades de promoo de sade podem no estar relacionadas com os problemas diagnosticados, mas com a pessoa. As actividades preventivas devem ser adaptadas pessoa e aos seus problemas de sade. 7. Vigilncia Neste tem, pretende-se que sejam colocadas as actividades programadas: - Exames complementares: vigilncia de patologia, controle de teraputica; - Consultas de Medicina Geral e Familiar, ou outras. 8. Reviso do Plano O plano deve ser revisto: - com uma periodicidade programada (adaptado ao doente e s patologias); - sempre que surja uma intercorrncia, um novo diagnstico ou modificao de um existente.

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Anexo 1

Referencial de Avaliao do Registo*

O formador deve posicionar a sua avaliao na linha |........|........|........|........|. Se durante a entrevista semi-directiva forem justificadas as opes feitas, o posicionamento pode ser modificado.

1. O Doente
Sem informao |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Informao Importante

2. Os Problemas Omisso de problemas importantes |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Sem Omisses

Linguagem incorrecta

Linguagem correcta

Relao entre os problemas incoerente

Relao entre os problemas coerente

3. Que problemas colocam a vida em risco?

Omisso de problemas importantes |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Sem Omisses

Hierarquizao incorrecta

Hierarquizao correcta

4. Que problemas afectam a qualidade de vida?

Omisso de problemas importantes |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Sem Omisses

Hierarquizao incorrecta

Hierarquizao correcta

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5. O que Tratar? E Como?

5.1 Farmacologicamente Seleco de Frmacos inadequada |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Seleco de Frmacos adequada

Usa medicamentos de eficcia duvidosa

No usa medicamentos de eficcia duvidosa

5.2. No Farmacolgica Omisso total |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Seleco adequada

6. Promoo de Sade e Preveno de doena

Actividades preventivas inadequadas |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| Actividades preventivas adequadas

Promoo de sade omissa

Promoo de sade adequada

7. Vigilncia
ECD inadequados |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| |........|........|........|........| Aps justificao |........|........|........|........| ECD adequados

Programao de consulta inadequada

Programao de consulta adequada

Referenciao inadequada

Referenciao adequada

* Inspirada na escala de avaliao da consulta Pendleton D, Schofield, Tate P, Havelock P. A Consulta Uma Abordagem Aprendizagem e Ensino. Departamento de Clnica Geral da Faculdade de Medicina do Porto, Porto, 1993.

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Anexo 2

Planificao das Actividades Formativas

A preencher pelo formando __________________________________________ / / Necessidades Educacionais Identificadas? Estratgias Planeadas

Prxima entrevista / /
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