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Abordagem do diagnstico ao paciente com doena renal aguda ou crnica Autores Theodore W Post, MD Burton D Rose, MD Seo Editor de Gary C Curhan, MD, ScD Editor Adjunto Alice M Sheridan, MD Divulgaes Todos os tpicos so atualizados conforme novas evidncias torna-se disponvel e nosso processo de reviso est completo. Reviso da literatura atual atravs de: fevereiro 2012. | Este tpico ltima actualizao: Fev 14, 2011. INTRODUO - Pacientes com doena renal pode ter uma variedade de diferentes formas clnicas. Alguns tm sintomas (ou sinais) que so diretamente referable para o rim (hematria, dor no flanco) ou os sintomas associados extra-renais (edema, hipertenso arterial, sinais de uremia). Muitos pacientes, no entanto, so assintomticos e so observadas por exame de rotina para ter uma concentrao de creatinina elevada plasma ou um exame de urina anormal (tais como hematria ou proteinria). Transtornos especficos so mais propensos a ser aguda ou crnica de durao, assim, estreitar o diagnstico diferencial entre os pacientes com achados clnicos semelhantes relacionadas ao rim. Uma viso geral da abordagem do diagnstico ao paciente com doena renal apresentado neste tpico. H dois componentes principais para esta avaliao: A avaliao da funo renal, por estimativa da taxa de filtrao glomerular (GFR), inicialmente, por medio da concentrao de creatinina plasmtica e (em pacientes com funo renal estvel) A aplicao de frmulas que proporcionam estimativas razovel, mas no precisa, de GFR. (Ver "Avaliao da funo renal" .) O exame cuidadoso da urina (por ambos os testes qumicos qualitativos e exame microscpico), uma vez que os resultados urinrios estreitas o diferencial ( tabela 1 ). (Ver "O exame de urina para o diagnstico da doena renal" .) A epidemiologia da doena renal crnica e recomendaes para a triagem so apresentados separadamente. (Ver "Epidemiologia da doena renal crnica" .) PRINCIPAIS CAUSAS DE DOENA RENAL - as causas de doena renal aguda ou crnica so tradicionalmente classificados por essa parte da anatomia renal mais afetados pela doena [ 1 ]. A funo renal baseada em quatro etapas seqenciais, que esto isoladas em reas especficas do rim ou estruturas adjacentes: Primeiro, o sangue das artrias renais e suas subdivises entregue ao glomrulos.

O glomrulos formar um ultrafiltrado, praticamente livre de elementos de protena e do sangue, que, subsequentemente, flui para dentro dos tbulos renais. O reabsorvem tbulos e soluto segregam e / ou gua a partir do ultrafiltrado. O fluido final, tubular, a urina, deixa o rim, drenando sequencialmente para a plvis renal, ureter, bexiga e, a partir do qual ele excretado atravs da uretra.

Doena renal pode ser causado por qualquer processo que interfere com qualquer uma destas estruturas e / ou funes. Identificar pr-renal (perfuso renal reduzida) e ps-renal (obstrutiva) doenas particularmente importante porque eles podem ser facilmente reversvel. H tambm uma evoluo no tempo varivel. A distino entre a doena renal aguda, subaguda e crnica arbitrria. Claramente, um aumento na concentrao de creatinina no plasma ou uma anormalidade no exame de urina que se desenvolveu dentro de dias ou semanas representa um processo agudo, enquanto evidncia de doena renal estendendo-se por meses ou anos um processo crnico que podem ser associados com as exacerbaes agudas. Doena pr-renal - As duas principais causas de perfuso renal reduzida so depleo de volume e / ou hipotenso relativa. Isto pode resultar de hipoperfuso verdade, devido ao sangramento, as perdas gastrointestinal, urinrio, ou cutnea, ou depleo de volume eficaz na insuficincia cardaca, choque, ou cirrose. (Ver "Captulo 8A: volume circulante efetivo e do estado estacionrio" .) Doena pr-renal mais comumente associado com um curso de tempo aguda. No entanto, entre os pacientes com doena renal crnica, a adio de um processo de pr-renal pode resultar em disfuno renal aguda. A doena vascular - As doenas vasculares que afetam o rim pode ser dividido entre aqueles que produzem doena aguda e crnica: O principal doena vascular renal aguda provavelmente vasculite (por exemplo, granulomatose de Wegener). Etiologias menos comuns incluem a doena tromboemblica, sndrome hemoltico-urmica ou prpura trombocitopnica trombtica (HUS / TTP), hipertenso maligna e esclerodermia. (Ver "manifestaes renais da vasculite sistmica" e "As caractersticas clnicas de atheroemboli renal" .) Os principais pacientes renais crnicos, doenas vasculares so nefroesclerose benigna, estenose da artria renal unilateral ou bilateral e doena ateroemblica colesterol. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico e tratamento de nefroesclerose hipertensiva" e "A doena renal crnica associada com doena renovascular aterosclertica" e "As caractersticas clnicas de atheroemboli renal" .) Doena glomerular - Existem inmeras desordens idiopticas e secundrias (devido autoimunidade, neoplasias, medicamentos, anormalidades genticas e infeces) que produzem doena glomerular. Dois padres gerais (com sobreposio considervel em algumas doenas) so vistos ( tabela 2 ):

Um padro nefrtica, que est associada com inflamao no exame histolgico e produz um sedimento urinrio ativo com glbulos vermelhos, glbulos brancos, clulas granular e geralmente vermelho e outros moldes celulares, e um grau varivel de proteinria.

Um padro nefrtica, que no est associada com a inflamao em exame histolgico e est associada com a proteinria, muitas vezes na gama nefrtico, e um sedimento de urina inactivos com poucas clulas ou moldes.

Ambos os padres podem se apresentar com um curso de tempo aguda ou insidiosa, e elementos de ambos pode ser visto tambm em alguns pacientes, simultaneamente ou em seqncia. (Ver "O diagnstico diferencial e avaliao da doena glomerular" .) Doena tubular e intersticial - Tal como acontece com doenas vasculares, as doenas tubulares e intersticiais que afetam o rim pode ser dividido entre aqueles que produzem doena aguda e crnica: Hereditrias causas sistmicas, txica e induzida por drogas predominam. Os mais comuns so doenas agudas tubulointersticiais necrose tubular aguda, que normalmente ocorre em pacientes hospitalizados, nefrite intersticial aguda, que muitas vezes induzido por drogas, e nefropatia elenco no mieloma mltiplo. Outras causas que devem ser considerados na definio adequada so nefropatia aguda aps um preparo intestinal de fosfato contendo antes da colonoscopia ou cirurgia, e sndrome de lise tumoral aps a quimioterapia [ 2 ]. (Ver "Etiologia e diagnstico de necrose tubular aguda pr-renal e doena" e "Manifestaes clnicas e diagnstico de nefrite intersticial aguda" e "Tipos de doena renal no mieloma mltiplo" e "nefropatia aguda" e "sndrome de lise tumoral: Definio patognese, , os fatores de manifestaes clnicas, etiologia e risco " .) As principais doenas crnicas tubulointersticiais so a doena renal policstica, hipercalcemia e doenas auto-imunes (como a sarcoidose e sndrome de Sjgren). A nefropatia de refluxo deve ser considerado em crianas e adultos jovens, doena renal medular cstica em famlias com padro de herana autossmico dominante, e nefrocalcinose deve ser considerada em pacientes com uma das causas conhecidas desta doena, tais como hipercalcemia. (Ver "Curso e tratamento da doena renal policstica autossmica dominante" e "A doena renal na sndrome de Sjgren" e "Apresentao, diagnstico e curso clnico de refluxo vesicoureteral" e "doena renal autossmica dominante intersticial (medular doena renal cstica)" e " Nefrocalcinose " .) Uropatia obstrutiva - Obstruo ao fluxo de urina pode ocorrer em qualquer lugar a partir da pelve renal para a uretra. O desenvolvimento de insuficincia renal em pacientes sem doena renal intrnseca exige obstruo bilateral (ou obstruo unilateral com um nico rim funcionante) e mais comumente devido a doenas da prstata (hiperplasia ou cncer) ou cncer metasttico. O tempo pode ser aguda ou crnica. (Ver "O diagnstico de obstruo do trato urinrio e hidronefrose" .)

A freqncia relativa - H dados limitados sobre a freqncia relativa das diferentes causas de insuficincia renal aguda (que agora comumente chamado de leso renal aguda [IRA]) [ 36 ]. Alm disso, a distribuio pode variar com o tipo de hospital (comunidade contra referncia) e regio geogrfica. Um relatrio de Madrid, por exemplo, avaliou todos os 748 casos de insuficincia renal aguda em 13 centros hospitalares de ensino superior [ 4 ]. As causas mais freqentes foram: Necrose tubular aguda - 45 por cento Pr-renal - 21 por cento Doena renal aguda ou crnica - 13 por cento (principalmente devido necrose tubular aguda e doena pr-renal) Obstruo do trato urinrio - 10 por cento (homens na maioria das vezes idosos com doenas da prstata) Glomerulonefrite ou vasculite - 4 por cento Nefrite intersticial aguda - 2 por cento Atheroemboli - 1 por cento

Dados do Programa para melhorar o atendimento na Doena Renal Aguda (Picard) examinaram a etiologia da insuficincia renal aguda em um doente populao: 618 pacientes em cinco unidades de cuidados intensivos nos Estados Unidos [ 5 ]. Mais de 70 por cento dos casos foram atribudas necrose aguda isqumica tubular (incluindo sepse e hipotenso), insuficincia renal aguda pr-renal (hipovolemia hemorragia), nefrotoxicidade (nefropatia radiocontraste rabdomilise), insuficincia renal aguda com doena cardaca (insuficincia cardaca, choque) , insuficincia renal aguda com doena heptica (sndrome hepato-renal, cirrose), e etiologias multifatoriais responsveis pelo restante. A incidncia varia tambm porque a definio de LRA no clara. A definio do AKI discutida separadamente. (Ver "Definio de leso renal aguda (insuficincia renal aguda)" .) Pouco se sabe sobre a etiologia da insuficincia renal aguda que ocorre em pacientes com doena renal crnica. Em um estudo retrospectivo chins de 104 pacientes com DRC, insuficincia renal aguda foi atribuda a droga ATN / nefrite intersticial aguda, doena pr-renal, inflamao da nefrite lpica e hipertenso maligna em 36, 24, 20 e 9 por cento dos pacientes, respectivamente [ 7 ]. A etiologia da fase final da doena renal, embora no verificada histologicamente, relatado em vrios bancos de dados. Nos Estados Unidos, as principais causas de doena renal terminal so diabetes, hipertenso, glomerulonefrite e doena tbulo-intersticial. MANIFESTAES APRESENTANDO - Pacientes com doena renal pode apresentar numa variedade de maneiras: Sinais e sintomas decorrentes diretamente de alteraes na funo renal, incluindo diminuio ou no produo de urina, dor no flanco, edema, hipertenso ou urina descoloridos.

Os achados laboratoriais, incluindo elevaes na concentrao de creatinina plasmtica, hipercalemia, e uma anlise de urina anormais. Sintomas e / ou sinais de insuficincia renal, incluindo fraqueza e cansao fcil (de anemia), anorexia, vmitos, alteraes do estado mental ou convulses e edema. Os sintomas sistmicos e descobertas, tais como febre, artralgias e leses pulmonares, sugestivos de uma doena sistmica concomitante, tais como vasculite. Achados incidentais (cisto, por exemplo, renal ou de massa) em exames radiogrficos realizado por alguma outra razo. (Ver "simples e complexa cistos renais em adultos" .)

A presena de determinados sintomas ou sinais podem sugerir um diagnstico de base. Como exemplos, dor no flanco unilateral mais consistente com uma pedra renal, enfarte renal, infeco ou obstruo, enquanto que a ausncia total de urina (anria) principalmente observado com obstruo ureteral ou renal bilateral arterial ou choque. Uma constelao de sinais e sintomas pode tambm favorecer um determinado conjunto de transtornos. Um paciente com edema, hipertenso, vermelho para urina de cor marrom devido a hematria (com moldes de clulas vermelhas), e uma concentrao de creatinina plasmtica rpido aumento quase certamente tem glomerulonefrite aguda ou vasculite. Outras manifestaes, no entanto, so relativamente no-especfica e pode ser observado com uma grande variedade de desordens. A durao da doena - Um aspecto importante da avaliao do paciente com doena renal a determinao da doena durao . Como notado acima, o diagnstico diferencial pode frequentemente ser estreitada se a durao da doena conhecida. A distino entre doena renal aguda, rapidamente progressiva (subaguda) e crnica arbitrria. Claramente, um aumento na concentrao de creatinina no plasma ou uma anormalidade no exame de urina que se desenvolveu no interior horas a dias representa um processo agudo, enquanto evidncia de doena renal estendendo-se por semana representa um processo rapidamente progressiva e um que se estende ao longo de meses a anos um processo crnica que pode estar associada com as exacerbaes agudas. Esta avaliao mais realizada comparando a atual exame de urina ou concentrao de creatinina plasmtica com os resultados anteriores. Um paciente com uma corrente de creatinina plasmtica 4,0 mg / dL (354 mmol / L), mas um nvel plasmtico de 1,0 mg / dL (88 mmol / L) um ms anteriormente tem a doena aguda ou rapidamente progressiva, enquanto que o mesmo paciente com uma prvia concentrao plasmtica de creatinina de 3,0 mg / dL (265 micromol / L) h dois anos tem lentamente progressiva doena crnica ou um evento agudo em um paciente com doena crnica. Quando um exame de urina anterior, a concentrao plasmtica de creatinina, ou estudo radiogrfico no est disponvel, alguns elementos clnicos, incluindo achados do exame fsico, histria e pode sugerir a durao da doena. Estes incluem [ 1 ]: O incio recente de sintomas ou sinais, como febre e urina descorada, sugere um processo agudo.

Pouca ou nenhuma sada tambm sugere um componente aguda, uma vez que oligria prolongada (sada inferior a 500 mL / dia) est associada com insuficincia renal avanada.

Uma concentrao de creatinina aumentando plasma aps a avaliao inicial indicativo de pelo menos um componente aguda ou rapidamente progressiva para a doena, enquanto que um valor estvel sugere uma doena crnica. Alm disso, a taxa de aumento na concentrao de creatinina plasmtica pode ajudar a distinguir entre os possveis distrbios. Como um exemplo, a concentrao de creatinina plasmtica tende a subir progressivamente e, geralmente, a uma taxa maior do que 0,3 a 0,5 mg / dL (26-44 mmol / L) por dia em necrose tubular aguda. Em comparao, uma taxa mais lenta de subida com peridicas flutuaes em baixa (devido a variaes na perfuso renal) sugestivo de doena pr-renal. (Ver "Etiologia e diagnstico de necrose tubular aguda e doena pr-renal" .)

Exame radiolgico, mais comumente, por ultra-sonografia renal, mostrando pequenas, rins ecognicas mais consistente com uma doena crnica por causa da perda progressiva do parnquima renal e aumento da fibrose intersticial com o tempo. No entanto, a presena de tamanho normal rins no exclui doena crnica.

Outros achados so menos teis. Embora a maioria dos pacientes com doena renal crnica desenvolver anemia (devido principalmente eritropoietina deficincia), uma variedade de doenas agudas tambm pode ser associado com anemia devido hemlise ou sangramento. Da mesma forma, embora a ausncia de anemia em um paciente com insuficincia renal significativa mais compatvel com doena aguda, alguns pacientes com doena renal crnica no so anmicos. No hospital de insuficincia renal aguda - Entre os pacientes que desenvolvem insuficincia renal aguda no hospital, a data de incio pode ser precisamente cronometrado em pacientes nos quais a concentrao de creatinina plasmtica medida frequentemente como parte dos testes de sangue de rotina. Suponhamos, por exemplo, que um paciente teve uma concentrao de creatinina plasmtica estvel, que ento comea a subir progressivamente no dia cinco. Em tal paciente, deve ter havido algum insulto no dia quatro ou um insulto cumulativo que tornou-se clinicamente aparente (como tratamento com aminoglicosdeos, um episdio de hipotenso, ou a administrao de meios de contraste radiolgico). Leitura cuidadosa da ficha do paciente pode identificar o evento precipitante no dia quatro (por exemplo, hipotenso, a exposio radiocontraste, cessao de hidratao intravenosa em um paciente tratado com intravenosa aciclovir ). Avaliao da funo renal - Uma vez que a doena renal descoberto, a presena ou grau de disfuno renal avaliada e so tomadas medidas para identificar a causa. A histria eo exame fsico so freqentemente til (por exemplo, insuficincia renal aguda em desenvolvimento aps a exposio radiocontraste ou um curso do tratamento com aminoglicosdeos). Os testes iniciais deve incluir uma estimativa da taxa de filtrao glomerular e exame da urina.

Taxa de filtrao glomerular - Estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG) d uma medida aproximada do nmero de nfrons funcionantes. Uma reduo na taxa de filtrao glomerular implica quer a progresso da doena subjacente ou o desenvolvimento de um problema, sobreposto e muitas vezes reversvel, tais como perfuso renal diminuda devido depleo de volume. Um aumento na taxa de filtrao glomerular, por outro lado, indicativo de melhoria da funo renal, enquanto que uma taxa de filtrao glomerular estvel em pacientes com doena renal implica a doena estvel. Os mtodos mais comuns utilizados para estimar a TFG em adultos so a concentrao de creatinina srica, a depurao da creatinina, e as equaes de estimativa com base na concentrao de creatinina srica: a equao de Cockcroft-Gault e modificao da dieta na Doena Renal (MDRD) equao estudo. Como todas as doenas renais varivel afetar a funo renal, a estimativa da TFG no tem nenhuma utilidade diagnstica. Alm disso, a creatinina srica e equaes de estimao GFR s pode ser utilizado em doentes com funo renal estvel. (Ver "Avaliao da funo renal" .) Os Estados Unidos K / DOQI grupos de trabalho publicou as diretrizes recomendam que os pacientes com doena renal crnica (DRC) devero ser classificadas por estgio da doena, com cada etapa a ser definida, em parte, pela estimativa da TFG. A classificao da DRC por estgio discutida em outro lugar. (Ver "Epidemiologia da doena renal crnica" .). Em adultos com DRC, o TFG deve ser estimado a partir do Estudo MDRD e Cockcroft-Gault equaes, que levam em conta a concentrao de creatinina srica e algumas ou todas as seguintes variveis: idade, sexo, raa e tamanho do corpo. Como a equao Estudo MDRD foi derivado a partir de pacientes (em grande parte branca) com doena renal no diabticos (mdia TFG de 40 mL / min por 1,73 m2) nos Estados Unidos, pode ser fiavelmente utilizado nestes doentes com doena renal significativa. Ele tambm parece ser preciso em Africanoamericanos e aqueles com doena renal diabtica. No entanto, as equaes de estimativa no foram validados, e podem ser menos precisas, em algumas populaes. Estes incluem indivduos com alta, normal ou quase normal da funo renal, crianas, certos grupos tnicos, mulher grvida, e aqueles com massa muscular incomum, habitus corporal e peso (por exemplo, obesidade mrbida ou desnutridas). Alguns recomendam, portanto, medir a creatinina para estimar a TFG nesses pacientes com funo renal estvel. A creatinina srica e as equaes de estimativa da TFG pode ser usado apenas em pacientes com funo renal ESTVEL . Com insuficincia renal aguda, por exemplo, a GFR inicialmente marcadamente reduzida, mas no foi ainda tempo para a creatinina para acumular e para a concentrao de creatinina srica de modo a reflectir o grau de disfuno renal. importante notar, contudo, que na maioria dos cenrios clnicos (excepto o ajuste da dose de medicamentos), o conhecimento exacto da TFG no necessria. Como um exemplo, sabendo que o TFG de 40 mL / min, em vez de 30 ou 50 ml / min fornece pouca informao til para ajudar a determinar a terapia. O que importante saber no paciente com doena renal se a GFR (e, portanto, a gravidade da doena) est a mudar ou estvel. Isto pode

geralmente ser determinada atravs da monitorizao alteraes na creatinina srica ou o TFG estimada em pacientes com uma massa corporal relativamente constante e dieta. (Ver "Avaliao da funo renal" .) DADOS URINRIA O exame de urina - O exame microscpico da urina sedimento urinrio o teste mais importante no-invasivo na avaliao diagnstica, uma vez que os achados caractersticos sugerem fortemente determinados diagnsticos ( tabela 1 ). Como um exemplo, a presena de lama castanha cilindros granulares e clulas epiteliais lana em um paciente com insuficincia renal aguda altamente sugestiva de necrose tubular aguda. No entanto, a ausncia destes achados urinrios no exclui o diagnstico. (Ver "O exame de urina para o diagnstico da doena renal" e "Etiologia e diagnstico de necrose tubular aguda e doena pr-renal" .) A descoberta de um fundido de clulas vermelhas diagnstico de vasculite ou glomerulonefrite (aguda ou crnica), enquanto a presena de proteinria significativa geralmente indicativo de algum tipo de doena glomerular. Avaliao da morfologia das clulas vermelhas tambm podem ser teis no paciente com hematria. Os glbulos vermelhos so tipicamente uniforme e rodada (como em um esfregao de sangue perifrico) com leses no renais, mas geralmente tm uma aparncia dismrfico com leses renais, em particular doenas glomerulares. Entre os pacientes que tm a doena glomerular, a urina pode ajudar a pacientes em subclassificar aqueles com glomerulonefrite, que tm um sedimento activo "nefrtica", e aqueles com um padro nefrtica em que moderada a proteinria pesada est associada com um sedimento geralmente inactiva ( tabela 2 ) . (Ver "O diagnstico diferencial e avaliao da doena glomerular" .) Mesmo exame de urina normal tem utilidade diagnstica. A constatao de anlise de urina normal ou quase normal, caracterizada por poucas clulas com moldes pouca ou nenhuma ou proteinria, sugere distrbios diferentes baseadas em durao da doena: Com um processo agudo, doena pr-renal, obstruo do trato urinrio, hipercalcemia, nefropatia elenco no mieloma mltiplo, nefropatia aguda, sndrome de lise tumoral, e alguns casos de necrose tubular aguda. Com doena crnica, doena pr-renal devido insuficincia cardaca avanada ou cirrose, nefroesclerose, obstruo do trato urinrio e doena tubulointersticial so as causas mais freqentes. Alm do exame microscpico, a urina tambm testada atravs da vareta para a protena, pH, concentrao, a glicose, hematria e piria. (Ver "O exame de urina para o diagnstico da doena renal" .) A avaliao de diagnstico do paciente com hematria isolada ou proteinria e uma concentrao de creatinina normal de plasma discutida em detalhe em separado. (Ver

"Etiologia e avaliao de hematria em adultos" e "Avaliao de proteinria isolada em adultos" .) Excreo urinria de sdio - A urina pode ser processado praticamente isento de sdio (concentrao de sdio de urina to baixa quanto 1 meq / L) na presena de depleo de volume e da funo renal normal. A insuficincia renal aguda - com insuficincia renal aguda, medio da concentrao de sdio na urina til para distinguir necrose tubular aguda de depleo de volume eficaz. A concentrao de sdio de urina geralmente acima de 40 meq / L e abaixo de 20 meq / L no primeiro e as ltimas condies, respectivamente. No entanto, uma vez que a concentrao urinria de sdio influenciada pela produo de urina, h uma sobreposio substanciais devido, em parte, s variaes no volume de urina. Como um exemplo, uma dada taxa de excreo de sdio ser associada com uma menor concentrao de urina de sdio por diluio em pacientes que tm um elevado dbito urinrio. O efeito das variaes de volume de urina pode ser eliminado atravs do clculo da excreo fraccionada de sdio (FENa). Isto definido pela seguinte equao: UNa x PCr FENa, cento = --------- x 100 x UCR PNa onde UCR e PCr so a urina e as concentraes de creatinina no plasma, respectivamente, e Una e PNA so a urina e as concentraes plasmticas de sdio, respectivamente. O FENa o teste de rastreio mais preciso diferenciar entre a doena pr-renal e necrose tubular aguda. Um valor abaixo de 1 por cento sugere doena pr-renal, onde a reabsoro de quase todo o sdio filtrado representa uma resposta adequada a perfuso renal diminuda, em comparao, um valor entre 1 e 2 por cento pode ser observada com o distrbio, enquanto que um valor acima de 2 por cento normalmente indica ATN. O FENa mais til em pacientes com insuficincia renal grave. menos preciso naqueles com uma TFG normal ou moderadamente reduzida porque o valor de determinar uma mudana do estado de pr-renal continuamente com o TFG. Por isso ocorre discutido em detalhe separadamente. (Ver "excreo fracionada de sdio e uria na leso renal aguda" .) A FENa baixo no exclusivo para doena pr-renal, uma vez que pode ocorrer em distrbios associados com a funo tubular normal, mas uma baixa taxa de filtrao glomerular. Estes incluem glomerulonefrite aguda, vasculite e obstruo do trato urinrio aguda. Tambm pode ser visto quando necrose tubular aguda sobreposta sobre um estado de sdio de reteno crnica (por exemplo, a terapia de aminoglicsido em um paciente com cirrose). Doena renal crnica - Entre os pacientes com doena renal crnica, a adio de um processo de pr-renal pode no resultar em uma baixa concentrao de urina de sdio ou FENa uma vez que os tbulos renais podem ser incapazes de maximamente conservar a gua e de sdio. Em tais pacientes, o estado pr-renal pode ser fortemente sugerido a partir da histria (por exemplo, vmitos, diarria, diurticos) e exame fsico (por exemplo, hipotenso

relativa, turgor da pele reduzida). Um ensaio judiciosa de repleo de fluido pode resultar na recuperao da funo renal. O volume de urina - Embora a taxa de filtrao glomerular muito baixa em pacientes com insuficincia renal, a sada de urina varivel, variando de oligria para normais ou mesmo acima dos nveis normais. Estas descobertas esto relacionadas com o facto de a produo de urina determinada no, por si s a GFR, mas pela diferena entre a taxa de filtrao glomerular e da taxa de reabsoro tubular. Se, por exemplo, um paciente com doena renal avanada aguda ou crnica tem uma TFG de 5 L / dia (versus o normal, de 140 a 180 L / dia), a sada de urina diria ser ainda 1,5 L se apenas 3,5 L do filtrado reabsorvido. (Ver "A produo de urina e funo renal residual na insuficincia renal" .) Isto sugere que a sada de urina de pouco valor diagnstico. No entanto, a sada pouco ou nenhum diagnosticamente til no quadro agudo. Causas deste achado incluem choque, obstruo do trato urinrio completa bilateral, necrose cortical renal, e ocluso vascular bilateral (como com um aneurisma dissecante ou trombticos sndrome de prpura trombocitopnica urmica hemoltica). Radiologic ESTUDOS - Um nmero de estudos radiolgicos so utilizados para avaliar o paciente com doena renal. Estes testes so realizados por si s ou em combinao para a deteco, diagnstico e / ou a avaliao de vrias condies. Eles so principalmente necessrios para avaliar obstruo do trato urinrio, clculos renais, cistos renais ou em massa, doenas com achados radiogrficos, doenas vasculares renais, e, em crianas e adultos jovens, refluxo vesicoureteral. Por causa da segurana, facilidade de uso, e as informaes prestadas, a tcnica mais comumente utilizada radiogrfica em pacientes com doena renal a ultra-sonografia renal. Uma vez que a obstruo uma doena facilmente reversvel, todos os pacientes com doena renal aguda ou crnica de etiologia desconhecida devem ser submetidos a ultra-sonografia, a modalidade de escolha para avaliao de doena obstrutiva possvel. A tomografia computadorizada helicoidal geralmente preferida em pacientes com dor no flanco e urolitase possvel. (Ver "Avaliao Radiolgica da doena renal" e "Diagnstico e tratamento agudo de nefrolitase suspeita em adultos" .) Entre os pacientes com insuficincia renal moderada a avanada (dilise-dependente ou TFG estimada inferior a 30 mL / min), a administrao de gadolnio tem sido associada com o sndroma potencialmente grave da fibrose sistmica nefrognica. Em tais pacientes, gadolnio imagem deve ser evitado, se possvel. Esta questo discutida separadamente. (Ver "dermopatia fibrosante nefrognica sistmica fibrose / nefrognica na insuficincia renal avanada" .) A bipsia renal - Uma bipsia renal mais comumente obtido quando a avaliao no invasiva tem sido incapaz de estabelecer o diagnstico correto [ 8,9 ]. (Ver "indicaes e complicaes da bipsia renal" .) As principais indicaes para a bipsia renal incluem:

Hematria glomerular isolada com proteinria A sndrome nefrtica Sndrome nefrtica aguda Inexplicvel aguda ou rapidamente progressiva insuficincia renal

A bipsia renal na maioria das vezes realizada por via percutnea. A hemorragia a complicao mais comum com a tcnica percutnea. A incidncia pode ser minimizada atravs da documentao que o tempo de tromboplastina parcial, tempo de protrombina, e contagem de plaquetas so normais. Para ajudar a garantir a coagulao normal, os pacientes devem se abster de tomar aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais, pelo menos, uma semana antes de uma bipsia agendada eletivo, e heparina deve ser interrompida no dia anterior ao procedimento. Mesmo com essas precaues, hematria transitria ocorre em quase todos os pacientes e hematria macroscpica transitria em 3 a 10 por cento [ 8-10 ]. Hemorragia grave o suficiente para causar hipotenso ocorre em 1 a 2 por cento, e transfuses so necessrias em cerca de 0,1 a 0,3 por cento. (Ver "indicaes e complicaes da bipsia renal" .) Bipsia renal percutnea geralmente contra-indicada nas seguintes configuraes [ 8,9 ]: Ditese hemorrgica incorrigvel Rins pequenos que so geralmente indicativo de doena crnica irreversvel Hipertenso grave, o qual no pode ser controlada com medicamentos antihipertensivos Mltiplos cistos bilaterais ou de um tumor renal Hidronefrose Infeco renal ou perirrenal ativa Um paciente no cooperativo

Uma bipsia renal aberta (ou uma verso modificada bipsia aberta realizada sob anestesia local) deve ser considerada quando h uma ditese hemorrgica incorrigvel, depois de tentativas fracassadas de bipsia percutnea e, talvez, quando h um rim nativo. No entanto, tem sido sugerido que a probabilidade de que requer cirurgia e aps nefrectomia bipsia percutnea to baixa que ela pode ser menos do que o risco de anestesia geral [ 8,10,11 ]. Como resultado, a bipsia percutnea pode ser considerada em casos selecionados com um nico rim nativo. INFORMAO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educao do paciente, "os princpios" e "alm do bsico." Noes Bsicas de educao do paciente peas so escritas em linguagem simples, na 5 e 6 srie nvel de leitura, e responder quatro ou cinco questes-chave de um paciente pode ter sobre uma determinada condio. Estes artigos so melhores para os pacientes que querem uma viso geral e que preferem curto, fcil de ler materiais. Para alm do bsico pedaos educao do paciente so maiores, mais sofisticados, e mais detalhado. Estes artigos so escritos no 10 a 12 nvel de leitura

grau e so melhores para os pacientes que querem informao aprofundada e est confortvel com o jargo mdico. Aqui esto os artigos de educao do paciente que so relevantes para este tpico. Ns encorajamos voc a imprimir ou e-mail estes tpicos para seus pacientes. (Voc tambm pode localizar artigos de educao do paciente em uma variedade de assuntos, pesquisando sobre "info paciente" e a palavra-chave (s) de interesse.) Noes bsicas sobre temas (ver "Informaes ao paciente: A doena renal crnica (o bsico)" e "Informaes ao paciente: insuficincia renal aguda (o bsico)" ) Alm dos tpicos bsicos (ver "Informaes ao paciente: A doena renal crnica (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: dilise ou transplante renal - o que certo para mim (alm do bsico)?" e "Informaes ao paciente: Hemodilise (Beyond the Bsico) " e "informao do paciente: A dilise peritoneal (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: Protena na urina (proteinria) (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: a coleta de urina de Split para proteinria ortosttica (alm do bsico) " ) Resumo e recomendaes A abordagem ao paciente com doena renal aguda, rapidamente progressiva ou crnica envolve principalmente o estabelecimento do diagnstico correto e estimar o grau de disfuno renal. As causas da doena renal aguda ou crnica so tradicionalmente classificados por aquela poro da anatomia renal mais afectados pela doena. Estes incluem pr-renal, glomerular, vascular, tubulointersticial, e doena obstrutiva. (Ver "Introduo" acima e "Principais causas de doena renal" acima). Pacientes com doena renal pode apresentar numa variedade de maneiras. Estes incluem sinais e sintomas decorrentes diretamente de alteraes na funo renal, elevaes assintomticas na concentrao de creatinina plasmtica ou anormalidades na urina, sintomas e / ou sinais de insuficincia renal, sintomas sistmicos e resultados, e / ou achados incidentais em exames radiogrficos realizados por alguns outra razo. (Ver "Apresentao de manifestaes" acima.) Uma vez que a doena renal descoberto, o grau de disfuno renal avaliada. Os mtodos mais comuns utilizados para estimar a TFG em adultos so a concentrao de creatinina srica, a depurao da creatinina, e as equaes de estimativa com base na concentrao de creatinina srica: a equao de Cockcroft-Gault, modificao da dieta na Doena Renal (MDRD) equao estudo e a equao de CKD-EPI. A creatinina srica e as equaes de estimativa da TFG pode ser usado apenas em pacientes com funo renal STABLE. Com insuficincia renal aguda, a GFR inicialmente marcadamente reduzida, mas no foi ainda tempo para a creatinina para acumular e para a concentrao de creatinina srica de modo a refletir o grau de disfuno renal. No entanto, na maioria dos cenrios clnicos (excepto o ajuste da dose de medicamentos), o conhecimento exacto da TFG no necessria. (Veja 'taxa de filtrao glomerular " acima.)

O exame de urina o teste mais importante no-invasivo na avaliao diagnstica, uma vez que os achados caractersticos no exame microscpico do sedimento urinrio sugerem fortemente determinados diagnsticos. (Ver "O exame de urina" acima.)

Na insuficincia renal aguda, a excreo fracionada de sdio (FENa) o teste de rastreio mais preciso diferenciar entre a doena pr-renal e necrose tubular aguda. Um valor abaixo de 1 por cento sugere doena pr-renal, em comparao, um valor entre 1 e 2 por cento pode ser observada com o distrbio, enquanto que um valor acima de 2 por cento geralmente indica NTA. (Ver "insuficincia renal aguda" acima). Em comparao, entre os pacientes com doena renal crnica, a adio de um processo de pr-renal pode no resultar em uma baixa concentrao de sdio na urina ou FENa. (Veja 'doena renal crnica " , acima).

Um aspecto importante da avaliao inicial a determinao da durao da doena. Embora a distino entre doena renal aguda, rapidamente progressiva e crnica arbitrrio, o diagnstico diferencial pode frequentemente ser reduzida se a durao da doena conhecido. Esta avaliao mais realizada comparando a atual exame de urina ou concentrao de creatinina plasmtica com os resultados anteriores, se disponvel.

Por causa da segurana, facilidade de uso, e as informaes prestadas, a tcnica mais comumente utilizada radiogrfica em pacientes com doena renal a ultra-sonografia renal. Uma vez que a obstruo uma doena facilmente reversvel, todos os pacientes com aguda ou insuficincia renal crnica de etiologia desconhecida devem ser submetidos a ultra-sonografia, a modalidade de escolha para avaliao de doena obstrutiva possvel. (Veja 'Radiolgica estudos " acima.)

A bipsia renal mais comumente obtidas em pacientes com suspeita de glomerulonefrite ou vasculite e naqueles com outra forma inexplicvel falha renal aguda ou subaguda. (Ver "A bipsia renal" acima). Uso de UpToDate est sujeita inscrio e Contrato de Licena .

Verso Tpico 7.188 8,0

GRAPHICS

Correlao entre padres urinrio e doenas renais

Padro urinrio
Hematria com cilindros de glbulos vermelhos, glbulos vermelhos dismrficas, proteinria pesada, ou lipiduria Vrios granulares e epitelial moldes celulares com clulas epiteliais livres Piria com glbulos brancos e cilindros granulares ou cerosa e proteinria leve ou no Hematria e piria com elencos no ou varivel (excluindo moldes dos glbulos vermelhos) Hematria sozinho Piria sozinho

A doena renal
Virtualmente de diagnstico da doena glomerular ou vasculite

Fortemente sugestivo de necrose tubular aguda em paciente com insuficincia renal aguda

Sugestivos de doena intersticial ou tubular ou obstruo do trato urinrio

Pode ser observado na nefrite intersticial aguda, doena glomerular, vasculite, obstruo, e enfarte renal

Varia de acordo com o quadro clnico Normalmente a infeco, piria estril sugere tuberculose do trato urinrio ou doena tubulointersticial Na insuficincia renal aguda, doena pr-renal, obstruo do trato urinrio, hipercalcemia, rim, mieloma, alguns casos de necrose tubular aguda, ou uma doena vascular com isquemia glomerular, mas no do miocrdio (esclerodermia, atheroemboli); na insuficincia renal crnica, nefroesclerose, obstruo do trato urinrio , e doena tubulointersticial

Poucas clulas com elencos pouco ou nenhum ou proteinria (normal ou quase normal)

A classificao da doena glomerular de acordo com as caractersticas clnicas

Glomerulonefrite leve
Sedimento urinrio ativo sem insuficincia renal ou sndrome nefrtica

Menos de 15 anos - glomerulonefrite postinfectious leve, nefropatia por IgA, doena da membrana basal fina, nefrite hereditria, prpura de Henoch-Schnlein, glomerulonefrite proliferativa mesangial 15 a 40 anos - IgA nefropatia, doena da membrana basal fina, lpus, nefrite hereditria, glomerulonefrite proliferativa mesangial Maior de 40 anos - nefropatia por IgA

Moderada a severa glomerulonefrite

Sedimento urinrio ativo com insuficincia renal e proteinria varivel, que pode incluir sndrome nefrtica

Menos de 15 anos - glomerulonefrite Postinfectious, glomerulonefrite membranoproliferativa 15 a 40 anos - glomerulonefrite Postinfectious, lupus, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite fibrilar, glomerulonefrite membranoproliferativa Maior de 40 anos - glomerulonefrite rapidamente progressiva, vasculite (incluindo crioglobulinemia mista), glomerulonefrite fibrilar, glomerulonefrite postinfectious

A sndrome nefrtica
Proteinria pesada, apesar de alguns sedimentos branda hematria permitido

Menos de 15 anos - doena de leses mnimas, glomeruloesclerose focal, glomerulonefrite proliferativa mesangial 15 a 40 anos - glomerulosclerose focal, doena de leses mnimas, nefropatia membranosa (incluindo lpus), nefropatia diabtica, pr-eclmpsia, glomerulonefrite postinfectious (fase posterior) Maior de 40 anos - glomeruloesclerose focal, nefropatia membranosa, nefropatia diabtica, doena de leses mnimas, nefropatia por IgA, a amiloidose primria ou a desordem relacionada luz doena deposio de cadeias (que pode representar de 15 a 20 por cento dos casos em pacientes com idade superior a 60) , nefroesclerose benigna, glomerulonefrite postinfectious (fase posterior)

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