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FERNANDEZ, J. L., et al.

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DISCUSSO DE UM TRATAMENTO PSICANALTICO SOB A TICA DAS NEUROCINCIAS: A IMPORTNCIA DE SISTEMAS IMPLCITOS E FUNES EXECUTIVAS NO PROCESSO TERAPUTICO
J. LANDEIRA-FERNANDEZ1 ELIE CHENIAUX2

1- Departamento de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro e Curso de Psicologia Universidade Estcio de S. 2- Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

RESUMO: LANDEIRA-FERNANDEZ, J. ; CHENIAUX, E. Discusso de um tratamento psicanaltico sob a tica das neurocincias: a importncia de sistemas implcitos e funes executivas no processo teraputico. Revista Universidade Rural: Srie Cincias Humanas, Seropdica, RJ: EDUR, v. 30, n 1, p. 19-31, jan.-jun., 2008. O presente trabalho apresenta o caso de um paciente com dificuldades em fazer amizades e de aproximar de mulheres. Tcnicas psicanalticas empregadas no tratamento deste paciente so discutidas luz de teorias e descobertas da neurocincia. Em particular, destaca-se a existncia de sistemas implcitos de memrias capazes de armazenar e evocar informaes adquiridas na infncia na ausncia de qualquer aspecto consciente. A relao teraputica com o analista pode produzir alteraes diretamente em estruturas neurais subjacentes a estes sistemas de memria implcita. Prope-se tambm que funes executivas responsveis pelo monitoramento consciente de comportamentos e reaes emocionais automticas constituem a base de tcnicas psicanalticas relacionadas com interpretaes de formaes do inconsciente. O trabalho termina apontando para a necessidade de novas reas que busquem integrar conhecimentos produzidos pela psicanlise e as neurocincias.

ABSTRACT: LANDEIRA-FERNANDEZ, J.; CHENIAUX, E. Discussion of a psychoanalytic treatment according to a neuroscience approach. Revista Universidade Rural: Srie Cincias Humanas, Seropdica, RJ: EDUR, v. 30, n 1, p. 19-31, jan.-jun., 2008. Psychoanalytic techniques employed during the treatment of a patient with dating and friendship problems are discussed according to theories and discoveries of neuroscience. Implicit memory systems responsible for storing affective experiences acquired during childhood seems to be an important variable seems to be an important variable in the etiology of the patient problem. The patient-analyst relationship seems to be involved with the success of the treatment. It is possible that the remission of the symptoms might be due to changes in neural structures involved in implicit memory. It is also proposed that executive functions responsible for bringing behavioral and emotional reactions to consciousness are the basis psychoanalytic interpretations unconscious processes. The paper also discussed the importance of integrating the knowledge produced by psychoanalysis and neurosciences.

INTRODUO Quando o neurologista Sigmund Freud iniciou sua vida profissional, a neurocincia tinha muito pouco a oferecer. O conhecimento acerca da estrutura e funcionamento neural ainda era muito incipiente e no podia explicar convenientemente os fenmenos clnicos observados por ele. Da mesma forma, a psicologia da poca ignorava a existncia de

mecanismos e fenmenos inconscientes, os quais viriam a se constituir na base da teoria psicanaltica. Inicialmente, Freud, em seu Projeto para uma psicologia cientfica (1895) criou um modelo do funcionamento mental baseado nos conhecimentos neurocientficos de ento. Talvez por este trabalho ser extremamente especulativo, ele decidiu no public-lo e tomou outro rumo. Ele se sentiu forado a criar uma nova cincia, caracterizada

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por um mtodo de investigao inteiramente novo: a escuta do discurso do paciente. Todavia, Freud jamais abandonou em sua teoria uma base na neurocincia, a qual manteve-se presente em sua metapsicologia (BROOK, 1998). Alm disso, Freud at o final da sua vida manteve a convico de que toda atividade mental est relacionada atividade cerebral (GEDO, 1997). E em um dos seus ltimos trabalhos, reafirmou que a psicanlise deveria ser considerada uma cincia natural (FREUD, 1940). De uma maneira geral, os psicanalistas tm demonstrado pouco interesse pelas descobertas sobre o crebro, chegando mesmo a se manifestarem contra uma conjugao entre psicanlise e as cincias neurobiolgicas (WATT, 2000). A base desta posio seria a dificuldade em articular conceitos oriundos de disciplinas to diferentes (EDELSON, 1984). No cerne desta questo estaria o fato de que o aspecto mais relevante para a psicanlise seria o que ocorre no ambiente analtico (WOLFF, 1996) e o conhecimento objetivo advindo das cincias naturais em nada poderia contribuir para a compreenso de formaes inconscientes, principal caracterstica da psicanlise (BLASS and CARMELI, 2007). A partir da dcada de 1970, a neurocincia deu incio a um processo de organizao e integrao entre as vrias disciplinas responsveis pela produo de conhecimento em diferentes reas de investigao do sistema nervoso. A integrao entre a neurobiologia e a psicologia experimental fez com que novas perspectivas acerca da relao entre mente e crebro pudessem emergir. Dentro deste novo vigor intelectual, psicanalistas comearam a vislumbrar as vantagens que o dilogo com a neurocincia poderia gerar (BEUTEL et al., 2003; COOPER, 1985; GABBARD, 2000; GEDO, 1997; OLDS and COOPER, 1997; REISER, 1985; ROSENBLATT, 2004). No que se refere psicanlise, uma ancoragem na neurocincia poderia levar a um maior refinamento de suas teorias e a uma maior compreenso de como o tratamento analtico pode afetar o crebro. Dentro desta linha de

pensamento, vrias correntes psicanalticas mobilizaram-se, sob a liderana do psicanalista Mark Solms, para tentar integrar a psicanlise e as cincias do crebro (SOLMS, 2000). Este processo culminou com a fundao da Sociedade Internacional de Neuropsicanlise, no ano de 2000. No Brasil, o interesse por esta rea de interseco entre psicanlise e neurocincia vem tambm crescendo de forma importante. Por exemplo, o Grupo de Estudos e Pesquisa em Neuropsicanlise (GENPSA) coordenado por um dos autores (CHENIAUX, 2004) e o grupo de estudo coordenado por Monah Winograd e Flvia Solero-de-Campos (WINOGRAD, SOLERO-DE-CAMPOS e LANDEIRA-FERNANDEZ, 2007), todos do Rio de Janeiro, bem como o trabalho de Yusaku Soussumi (2006) em So Paulo, so alguns exemplos deste movimento. Dentre as vrias atividades que esta nova rea do conhecimento vem produzindo, destaca-se o emprego da teoria psicanalitica para compreender o significado de determinados sintomas presentes em pacientes neurolgicos. De fato, a clnica e a pesquisa psicanaltica envolvendo pacientes acometidos por leses cerebrais vem demonstrando grande crescimento (MONAH e SOLLERO-DECAMPOS, 2005; OPPENHEIMGLUCKMAN, 2006). Curiosamente, ainda no existem trabalhos na direo oposta, ou seja, uma anlise com base nos conhecimentos neurocientficos das tcnicas psicanalticas empregadas em pacientes com problemas emocionais. Dessa forma, o presente trabalho pretende apresentar uma pequena vinheta clnica de um paciente submetido a um tratamento psicanaltico, cujo processo ser discutido luz de modelos provenientes da neurocincia. O CASO CLNICO Um paciente de vinte e cinco anos, que vamos chamar de Daniel, buscou tratamento analtico porque se sentia inseguro em fazer amizades e em se aproximar de mulheres, temendo que a outra pessoa no gostasse dele.

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De fato, Daniel tinha poucos amigos. Durante a infncia, em geral brincava sozinho e interagia muito pouco com seu irmo, cerca de cinco anos mais velho. Nunca se casou e nem mesmo teve uma namorada. Tinha apenas ficado com algumas meninas das quais no gostava. S ficou com elas porque elas gostavam dele. Daniel tambm freqentou poucas festas e encontros sociais. Sempre evitou telefonar para colegas da escola ou do trabalho, na esperana de que eles o procurassem primeiro. Ficava surpreso quando as pessoas com quem estudava ou trabalha se manifestavam que gostavam dele e o consideravam um amigo. Ele no se considerava amigo dessas pessoas, uma vez que o relacionamento era extremamente superficial. Quando tinha dois anos e meio de idade, seu pai separou-se de sua me, indo morar em outra cidade com outra mulher. Durante vrios anos, foram raros os encontros entre pai e filho. Cerca de 15 anos mais tarde, seu pai voltou a morar no Rio com a nova esposa. Entretanto o relacionamento entre Daniel e seu pai continuou distante. Daniel reclama da forma pela qual seu pai conduziu esse relacionamento. Por exemplo, embora seu pai tenha uma excelente condio financeira e tenha viajado muito com sua atual famlia, ele nunca o convidou para passear fora do Rio. Seu pai tambm sempre evitou dar muito dinheiro para o filho, com medo de que ele o repassasse para a me. Desde a separao, a me nunca mais voltou a trabalhar e nunca mais se casou. Embora no tenha direito a penso, o pai de Daniel continua sustentando a casa em que Daniel mora com a me. Daniel acredita que a questo do dinheiro sempre atrapalhou muito sua relao com o pai, uma vez que esse assunto sempre esteve presente quando se encontravam. Daniel sempre tomou o partido da me na questo da separao e se sentia muito pouco vontade quando freqentava a casa do pai. Pouco antes do incio do tratamento, Daniel estava um pouco mais prximo do pai, e com certa freqncia almoam juntos. O pai j est idoso, mas ainda trabalha. Daniel estava

tambm um pouco mais prximo do irmo. Ambos tm a mesma profisso e esto comeando a se relacionar de forma mais freqente. J casado, seu irmo convidou-o para ser o padrinho de sua filha. Com o incio do tratamento, sua vida social melhorou muito. Daniel conquistou uma namorada, embora a iniciativa parea ter sido mais dela do que dele. O namoro evoluiu muito rpido. Viajaram juntos para uma cidade serrana do interior do estado e depois para Nova York. Esta foi a primeira viagem de Daniel para o exterior. O namoro durou poucos meses. Ela reclamava que ele no pagava as contas quando saam juntos. Ele tambm estava insatisfeito com ela. Considera-a muito consumista, sempre preocupada com detalhes fteis, como, por exemplo, ficar comprando roupas de grife. Daniel reclama que ela ficava muitos dias fria com ele, e no explicava o que estava acontecendo. Terminaram por iniciativa dela. Embora Daniel no estivesse gostando desta relao, ele no queria terminar, pois tinha a esperana de que ela mudasse com o tempo. Contudo, Daniel reconhece que se continuasse com ela, dificilmente daria certo, uma vez que ela muito provavelmente continuaria a agir da mesma forma. Daniel est sofrendo muito com o trmino do namoro, e fica esperando que ela o procure querendo voltar. Se isso acontecer, Daniel diz que ir reatar com ela. No sabe se quer voltar com ela por que a ama ou por ter medo de nunca mais aparecer outra pessoa que goste dele. Daniel tem demonstrado certa identificao com a me. Teme ficar como ela, que depois de uma separao, nunca mais encontrou ningum. OS DIFERENTES SISTEMAS MNEMNICOS De acordo com a perspectiva psicanaltica, a etiologia de transtornos emocionais envolve variveis constitucionais bem como aquelas adquiridas ao longo da vida (WINOGRAD, COIMBRA E LANDEIRAFERNANDEZ, 2007). Dentre estas variveis,

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experincias adquiridas durante a infncia so particularmente importantes. Assim, as dificuldades de Daniel em fazer amizades e de se aproximar de mulheres podem estar associadas, pelo menos em parte, ao episdio da separao de seus pais. Embora seja muito provvel que Daniel tenha se sentido profundamente abandonado e rejeitado com a separao de seus pais, ele no capaz de se lembrar desse evento, assim como dos seus sentimentos em relao a esse fato. Contudo, Daniel, mesmo no se lembrando dos eventos relacionados ao seu pai n a i n f n c i a , s e c o m p o r t a e r e a g e emocionalmente como se pensasse assim: Se meu pai gostasse de mim no teria ido embora. Ele no gosta de mim porque no tenho valor. Como no tenho valor, ningum vai gostar de mim. Aproximar-me de outras pessoas ter sempre como conseqncia a rejeio. Ele desenvolveu ento uma acentuada inibio em sua vida social e amorosa, que lhe causa um grande sofrimento, mas que fantasiosamente o protegia contra possveis revivescncias da dor da separao paterna. A existncia de um sistema de memria capaz de alterar o comportamento e reaes emocionais de uma pessoa independentemente de qualquer processo consciente vem sendo amplamente investigada pela neurocincia. Estas pesquisas indicam que, de fato, a memria no um processo unitrio e pode ser classificada atravs de vrios critrios (LANDEIRA-FERNANDEZ, 2006). Por exemplo, a memria pode ser classificada de acordo com o tempo com que a informao fica armazenada no sistema nervoso central. Neste caso, ela pode ser de curto ou de longo prazo. A memria de curto prazo, em particular a memria de trabalho, tem uma baixa capacidade de reteno de informaes. A memria de longo prazo possui uma maior capacidade de armazenamento e pode reter informaes por dias, meses ou anos. Existem pelo menos dois grandes sistemas mnemnicos relacionados com a memria de longo-prazo: uma denominada de memria explcita e outra de memria implcita. A memria explcita ou declarativa

mediada por processos conscientes e podem ser evocadas de forma voluntria. So representadas por palavras ou imagens sensoriais, tendo, portanto, um carter simblico. A memria explcita, por sua vez, subdivide-se em uma memria episdica e outra semntica. A memria episdica est relacionada a experincias pessoais e encontrase sempre associada ao local e ao momento onde foi adquirida. Por exemplo, podemos lembrar exatamente onde e quando conhecemos uma determinada pessoa. Graas ao seu aspecto individual, essa forma de memria tambm denominada de autobiogrfica. A memria semntica, por sua vez, est relacionada com informaes factuais compartilhadas com vrias pessoas, e no possui qualquer aspecto temporal ou contextual. Um exemplo de memria semntica a capacidade que todos ns temos de recordar o nome do descobridor do Brasil. Trata-se de uma informao compartilhada por um grupo de pessoas e que no possui qualquer aspecto pessoal, uma vez que no conseguimos lembrar onde e quando esta informao foi adquirida. O hipocampo uma das principais estruturas neurais responsvel pela formao da memria episdica e constitui o primeiro estgio da formao da memria explcita. Caracteriza-se pelo seu carter pessoal e pouca integrao com informaes previamente adquiridas. O uso contnuo dessa informao vai fazendo com que ela se torne cada vez mais permanente e integrada a nveis mais gerais de abstrao. Neste caso, a informao perde seu aspecto pessoal ou autobiogrfico, constituindo-se gradativamente em uma memria de natureza semntica. Em termos neurais, a informao deixa o hipocampo e passa a ser armazenada em regies corticais. Dessa forma, a memria explcita possui um primeiro estgio onde eventos episdicos so armazenados temporariamente no hipocampo. Um segundo estgio envolve o armazenamento destas informaes de forma bem mais permanente em estruturas corticais, sob a forma de conhecimento semntico.

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O sistema de memrias implcitas refere-se a informaes adquiridas, armazenadas e evocadas independentemente de qualquer processo consciente. Esto relacionados com o aprendizado de padres comportamentais ou reaes emocionais. Uma das principais caractersticas da memria implcita o fato de se manifestar de maneira rpida e automtica. Ela dificilmente pode ser traduzida em palavras. A amgdala est profundamente associada a reaes emocionais, enquanto que regies estriatais participam de comportamentos motores automatizados, tais como nadar e danar. Calcado no modelo destes sistemas de memria de longo prazo, plenamente possvel que Daniel tenha adquirido e armazenado informaes de natureza emocional durante sua infncia, informaes estas capazes de influenciar seu comportamento atual, na ausncia de qualquer processamento consciente. Isso se deve ao fato de que estruturas neurais relacionadas memria implcita desenvolvem-se muito mais cedo do que as estruturas que compem os sistemas explcitos. Por exemplo, a amgdala, mas no o hipocampo, j se encontra em pleno funcionamento em estgios pr-verbais. O fenmeno da amnsia infantil, que se caracteriza pela total incapacidade que temos em evocar qualquer experincia adquirida antes dos trs anos de idade, ocorre porque sistema neural responsvel pela aquisio memrias explcitas ainda no est completamente maduro. O fato de que memrias implcitas podem ser adquiridas, armazenadas e expressas na ausncia de processos explcitos produz conseqncias importantes em relao teoria e tcnica psicanaltica. Como o hipocampo no se torna plenamente funcional antes dos trs anos de idade (Nadel e ZolaMorgan, 1984), memrias explcitas dificilmente so completamente armazenadas at essa idade. Somente as memrias explcitas so passveis de represso, visto que as memrias implcitas so automticas e independentes de processos conscientes (Clyman, 1991; Mancia, 2006). No caso de

Daniel, o evento da separao de seus pais no foi reprimido. Na verdade, essa lembrana dificilmente foi armazenada de forma plena em um sistema explcito, uma vez que aos dois anos e meio de idade, seu hipocampo provavelmente no se encontrava plenamente desenvolvido. A insistncia por parte de um analista em fazer com que Daniel tente se lembrar da separao de seus pais pode levar a um fenmeno conhecido como falsas memrias (LOFTUS e PICKRELL, 1995; REVIERE, 1997). Com o amadurecimento do hipocampo, tem incio o armazenamento de forma mais estvel e duradoura das memrias autobiogrficas ou episdicas. Assim, quando uma criana vivencia uma experincia emocional, tanto o hipocampo (sistema episdico ou autobiogrfico) e a amgdala (sistema implcito) so acionados simultaneamente. Com o passar do tempo, informaes armazenadas no hipocampo tendem a migrar para regies corticais, perdendo assim seu aspecto autobiogrfico. Entretanto, o componente implcito dessa informao permanece armazenado na amgdala. Mais uma vez, informaes de natureza emocional adquiridas durante a infncia podem ser expressas de forma implcita na vida adulta, mas com certa dificuldade ou mesmo na ausncia de qualquer componente autobiogrfico. Dessa forma, deve-se ter cuidado ao tentar buscar lembranas de fatos que ocorreram durante a infncia de Daniel, uma vez que estas informaes podem, de fato, no estarem mais disponveis sua conscincia na forma de memria autobiogrfica (FRANK e LANDEIRA-FERNANDEZ, 2006). A RELAO ANALISTA-PACIENTE COMO INSTRUMENTO TERAPUTICO A transferncia constitui uma das principais ferramentas do processo analtico. Em funo da transferncia, Daniel tem a priori a expectativa de ser rejeitado tambm por seu analista. Segundo Freud (1914), a

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transferncia constitui uma reproduo, na relao com o terapeuta, de comportamentos da infncia, originalmente ligados s figuras parentais. O paciente no tem conscincia de que est repetindo, e expressa isso no atravs de uma recordao consciente, mas sim atravs de uma atuao. Esses comportamentos expressam um padro habitual, automtico e estereotipado de relacionamento interpessoal. Tais caractersticas indicam claramente que eles foram armazenados como memrias implcitas (CLYMAN, 1991; GABBARD, 2000; OLDS and COOPER, 1997). medida que for se sentindo cuidado e acolhido por seu analista, Daniel se sentir mais seguro em ser aceito pelas outras pessoas. Para diversos autores (ANDRADE, 2005; CLYMAN, 1991; GABBARD and WESTEN, 2003), a vivncia de uma nova experincia emocional com o analista modifica diretamente a memria implcita do paciente, processo este que independe de atividade consciente. Embora o paciente, em funo da transferncia, tenda a repetir com o analista o seu padro habitual de relacionamento interpessoal, moldado na infncia, o analista ir se comportar diferentemente das figuras parentais, o que levar formao de um novo padro comportamental. Daniel tentar se aproximar das outras pessoas, apesar da ansiedade que esse comportamento lhe desperta, porque no quer desapontar seu analista. Em funo da transferncia, uma das maiores motivaes do paciente em geral e de Daniel em particular, o desejo de agradar seu analista. Toda vez que Daniel adota um comportamento mais saudvel, o analista de alguma forma expressa sua aprovao, mesmo que este no tenha a inteno consciente de faz-lo. O sentimento de aprovao motivar ento Daniel a repetir o comportamento mais saudvel. Por exemplo, comum o paciente, ao notar que alcanou um importante progresso durante um evento de sua vida pessoal, ficar desejando que chegue logo sua sesso para poder, com orgulho, contar para o analista o que aconteceu.

Alm da transferncia, tcnicas relacionadas com a interpretao de formaes inconscientes so fundamentais para o processo analtico. Em funo das interpretaes por parte do analista, padres comportamentais e reaes emocionais disfuncionais podem se tornar conscientes. Deve-se notar que a construo, que consiste numa hiptese sobre os acontecimentos da vida precoce do paciente desenvolvida ao longo do processo analtico, no implica necessariamente na plena recordao por parte do paciente de uma situao vivenciada (LANDEIRA-FERNANDEZ, 2001). Como j discutido anteriormente, grande parte destas informaes j perdeu seu aspecto autobiogrfico, uma vez que elas j no se encontram no hipocampo. Assim, importante que Daniel, independentemente da plena conscincia de eventos que ocorreram na sua infncia, seja capaz de avaliar suas defesas e as crenas disfuncionais de natureza implcita adquiridas ao longo de seu desenvolvimento infantil. O fato de seu pai ter eventualmente t-lo rejeitado, no implica que outras pessoas no possam gostar dele ou que ele no tenha valor. Alm disso, quando padres comportamentais ou reaes emocionais de natureza implcita so traduzidos em palavras, os comportamentos patolgicos repetitivos deixam de ser automticos, e Daniel pode adquirir um maior controle sobre eles, optando conscientemente por formas mais saudveis e gratificantes de se relacionar com as outras pessoas (CLYMAN, 1991; ROSENBLATT, 2004). Estes processos de mudana calcados em um sistema de controle consciente de comportamentos e reaes emocionais automatizadas constituem uma das caractersticas mais nobres do sistema nervoso e so denominadas no meio neuropsicolgico de funes executivas. A seguir, apresentamos estas funes e como determinadas estruturas neurais podem mediar parte das mudanas que ocorrem ao longo do processo analtico.

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A IMPORTNCIA DAS FUNES EXECUTIVAS NO PROCESSO ANALTICO Funes executivas constituem um conjunto de processos psicolgicos responsveis pelo planejamento de estratgias e tomada de deciso para atingir determinadas metas ou objetivos previamente definidos pelo prprio indivduo (ALVAREZ e EMORY, 2006). Estas funes caracterizam-se pela conjugao de um amplo espectro de habilidades, indo desde a memria de trabalho empregada para solucionar simples problemas

cognitivos do nosso cotidiano at situaes complexas de autocontrole onde o indivduo abre mo de recompensas imediatas em prol de gratificaes futuras. Alm de planejar comportamentos direcionados a um objetivo (goal directed behavior), funes executivas englobam tambm a capacidade de avaliar uma situao-problema atual, planejar a melhor soluo, execut-la e avaliar as conseqncias dessa deciso. A tabela 1 apresenta uma lista de algumas funes executivas subdivididas em trs grandes processos psicolgicos que esto constantemente interagindo entre si.

Tabela 1 - Algumas habilidades que compem as funes executivas (adaptado de Powell e Voeller, 2004).

Regulao comportamental Iniciar um movimento ou comportamento Inibio de reaes automticas Manter a performance motora ao longo do tempo Alterar a atividade motora quando apropriado Regulao cognitiva Memria de trabalho Ateno Planejamento Estimativa e gerenciamento de tempo Flexibilidade mental Processamento de informaes Pensamento abstrato Formao de conceitos Antecipao de conseqncias futuras Regulao Emocional e Motivacional Controle de impulso (inibir recompensas imediatas) Modulao do humor Inibio de reaes emocionais intensas Sensibilidade recompensas e punies Capacidade de auto-tranquilizao Capacidade de auto-motivao e persistncia

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As funes executivas so adquiridas gradativamente durante os primeiros anos de vida (POWELL, e VOELLER, 2004). Por exemplo, pea para uma criana escolher um chocolate na hora do almoo ou trs na hora do jantar e ela certamente ir decidir a recompensa imediata em oposio a uma maior gratificao futura. Por outro lado, uma pessoa obesa que tenha decidido emagrecer poder no comer chocolates para atingir o peso desejado. Da mesma forma, Daniel estar exercitando suas funes executivas quando deliberadamente tentar vencer suas reaes emocionais desagradveis com o objetivo de melhorar seu relacionamento social. As funes executivas esto intimamente associadas atividade neural do lobo frontal (STUSS e LEVINE, 2002). Este lobo est situado acima do sulco lateral e adiante do sulco central e pode ser subdividido em trs grandes reas: o crtex motor primrio, o crtex pr-motor e o crtex pr-frontal. Diversas evidncias clnicas e experimentais indicam que cada uma destas reas est associada a uma gama de funes (KRAWCZYK, 2002). Por exemplo, o crtex motor primrio controla todos os movimentos voluntrios atravs de projees que envia at motoneurnios localizados no tronco enceflico e medula espinhal (sistema piramidal). O crtex pr-motor, situado entre o crtex motor primrio e o crtex pr-frontal, est associado ao planejamento da atividade motora. Finalmente, a crtex pr-frontal constitui uma estrutura de convergncia entre processos cognitivos, emocionais e motivacionais, e, consequentemente, participa de forma importante das funes executivas. Estudos neuroanatmicos indicam que o crtex pr-frontal pode ser subdividido em trs grandes grupamentos neuronais: uma poro dorsolateral, outra poro medial incorporando o giro do cngulo anterior e uma terceira poro ventromedial ou orbitofrontal. A poro dorsolateral do crtex pr-frontal recebe informaes sensoriais do meio externo e tem extensas conexes com o hipocampo. Participa de uma srie de funes executivas de natureza cognitiva. Dentre elas destaca-se

a formulao de planos para a soluo de problemas, bem como o monitoramento do prprio desempenho por meio da memria de trabalho. A poro medial do crtex pr-frontal recebe projees dopaminrgicas da rea ventral tegmental e exerce funes importantes na avaliao de experincias emocionais com valncias positivas e negativas bem como no julgamento de emoes morais (ROGERS et al., 2004). O crtex pr-frontal medial, especialmente a regio do giro do cngulo anterior, recebe tambm informaes sensoriais do meio interno e externo, e participa de processos relacionados com a conscincia de reaes autonmicas, sendo, portanto, uma estrutura importante para a modulao de estados emocionais e processos de tomada de deciso (BECHARA e NAQUI, 2004). A poro orbitofrontal do crtex prfrontal recebe informaes de reas sensoriais responsveis pelo processamento de informaes do meio externo e interno, bem como de estruturas do sistema lmbico, como a amgdala, o crtex entorinal, o hipocampo, o hipotlamo e a rea ventral tegmental. O crtex orbitofrontal extremamente importante para processar, avaliar e filtrar informaes sociais e emocionais. Leso nesta rea ocasiona dficit na habilidade de tomar decises que necessitam de feedback social e emocional. Talvez o caso mais clssico que ilustra as conseqncias devastadoras destas leses sobre o comportamento seja o de Phineas Cage. Ele, em 1859, sofreu um acidente com explosivos e teve a parte do seu crtex orbitofrontal perfurado por um basto. Aps o acidente, Phineas Cage tornou-se outra pessoa, muito mais impulsiva, apresentando comportamentos anti-sociais. Deve-se notar que as funes do crtex cerebral humano so altamente lateralizadas. Por via de regra, existe uma organizao contralateral dos hemisfrios cerebrais em relao s funes sensoriais e motoras do corpo e do espao. Funes lingsticas tambm so lateralizadas. O lobo frontal esquerdo responsvel pela combinaes de

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regras sintticas e ordenao de palavras em frases que so faladas ou escritas. O hemisfrio direito, por sua vez, parece estar envolvido com o uso emocional da prosdia (DAMASIO e DAMASIO, 1992). De forma mais discreta, porm sem menos importncia, o crtex pr-frontal direito e esquerdo parecem exercer efeitos distintos sobre as funes executivas. Por exemplo, leses no crtex orbitofrontal direito levam a alteraes mais graves relacionadas a uma grande desinibio comportamental e puerilidade. Pacientes com leso nesta rea so extremamente hiperativos, eufricos, extrovertidos e apresentam riso descontrolado. Por outro lado, leses no crtex orbitofrontal esquerdo apresentam uma grande inibio comportamental e emocional. Apresentam um estado de apatia e dificuldades em interaes sociais sintomas freqentes de depresso e todo um quadro da sndrome negativa da esquizofrenia. Naturalmente Daniel no um paciente neurolgico, uma vez que no apresenta qualquer leso em estruturas do sistema nervoso central. Entretanto, supe-se que seu padro patolgico de comportamento esteja associado estrutura de vrias formaes sinpticas. Em particular, destacam-se aquelas que compem o crtex pr-frontal esquerdo, mais especificamente na regio orbitofrontal. Dessa forma, possvel que intervenes psicanalticas relacionadas com o processo de interpretao tenham a capacidade de produzir alteraes funcionais na atividade desta estrutura, como tambm do todo o lobo frontal esquerdo. A INTERAO ENTRE SISTEMAS IMPLCITOS E FUNES EXECUTIVAS NO PROCESSO TERAPUTICO Modificaes duradouras na capacidade de regulao emocional necessitam de prtica. preciso transformar insight em ao. Aps a opo consciente por um padro mais saudvel e colocado sob controle por meio das funes executivas, este

precisa ser repetido muitas vezes para que possa ser incorporado novamente a sistemas de memria implcita, ou seja, para se tornar automtico e independente da conscincia (CLYMAN, 1991; ROSENBLATT, 2004). Nesse sentido, o processo psicanaltico de elaborao no se limita repetio de interpretaes e insights, mas compreende tambm a prtica continuada de novos comportamentos, levando assim a uma modificao duradoura das memrias implcitas (CLYMAN, 1991). CONSIDERAES FINAIS E UM FUTURO POR VIR Na rea da sade mental, encontramos um antagonismo entre profissionais com um embasamento psicodinmico ou psicossocial, de um lado, e aqueles voltados para os aspectos biolgicos, de outro. De acordo com esta perspectiva, os transtornos mentais podem ser classificados em psicognicos e organognicos. Para aqueles, estaria indicada a psicoterapia, enquanto que, para estes, medicamentos (GABBARD, 2000, LANDEIRA-FERNANDEZ e CRUZ, 1998a e 1988b). Esta perspectiva, embora ainda relativamente difundida na rea da sade mental, encontra pouco suporte experimental. Por exemplo, estudos que empregaram tcnicas de neuroimagem funcional no encontraram diferenas entre pacientes submetidos a tratamento farmacolgico e aqueles submetidos a tratamento psicoterpico com relao aos efeitos sobre o metabolismo cerebral quando se atingia uma boa resposta clnica (para uma reviso, ver CALEGARO e LANDEIRA-FERNANDEZ, 2007; CRUZ e LANDEIRA-FERNANDEZ, 2007). As comparaes foram feitas entre fluoxetina e terapia comportamental (BAXTER et al., 1992), venlafaxina e terapia interpessoal (MARTIN et al., 2001), paroxetina e terapia interpessoal (BRODY et al., 2001), e ci tal opr am e t er a pia cogn i tivocomportamental (FURMARK et al., 2002); tendo sido estudados pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (BAXTER et al., 1992),

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depresso (BRODY et al., 2001; MARTIN et al., 2001) e fobia social (FURMARK et al., 2002). Um outro estudo (VIINAMAKI et al., 1998) mostrou uma normalizao da recaptao de serotonina na rea pr-frontal medial e no tlamo num paciente com transtorno de personalidade borderline e depresso aps um ano de terapia psicodinmica. Alm de sugerir que o tratamento analtico teria capacidade de alterar o funcionamento de estruturas neurais, o conhecimento da neurocincia tm sido til psicanlise por evidenciarem que no possvel recuperar grande parte das lembranas da primeira infncia e que, conseqentemente, tcnicas restritas interpretao do reprimido, podem ter eficcia limitada (ANDRADE, 2005; FONAGY, 1999; GABBARD an d WESTEN, 2003; ROSENBLATT, 2004; SCHORE, 1997). Por outro lado, evidncias oriundas da neurocincia tendem a corroborar a importncia de tcnicas que enfatizam processos transferncias. Tcnicas desta natureza podem alterar comportamentos e reaes emocionais relativamente bem estabelecidos na ausncia de qualquer processo consciente. Mais ainda, as interpretaes poderiam influenciar as funes executivas, mediadas pelo lobo frontal, permitindo com que o paciente possa gerenciar de forma consciente reaes cognitivas e afetivas frente a determinadas situaes. Muitos psicanalistas temem que uma aproximao entre psicanlise e neurocincia faa com que os conceitos psicanalticos sejam reduzidos a conceitos neurobiolgicos. Para Kandel (1999), isso no s indesejvel como tambm impraticvel. A compreenso do significado das aes, emoes e desejos humanos que apenas a psicanlise pode proporcionar dificilmente encontrar uma correspondncia direta nos dados dos estudos neurocientficos. No entanto, apesar das enormes diferenas epistemolgicas entre as duas disciplinas, h claramente pontos de contato entre elas. No existe qualquer tentativa em transformar psicanalistas em

cientistas experimentais ou convencer neurocientistas a adotarem o mtodo clnico oriundo da psicanlise. A idia fomentar uma nova rea de conhecimento que tem como objetivo integrar conhecimento produzido pela psicanlise e pela neurocincia. A origem de novas reas acadmicas um processo natural graas dinmica do conhecimento. Oposies exageradas a esse movimento podem indicar mecanismos de defesa que buscam ofuscar limitaes naturais de qualquer rea da cincia humana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALVAREZ, J.A. & EMORY, E. (2006). Executive function and the frontal lobes: a meta-analytic review. Neuropsychological Review, 16: 17-42. ANDRADE, V.M. (2005). Affect and the therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis 86: 677-697. BAXTER, L.R., SCHWARTZ, J.M., BERGMAN, K.S., SZUBA, M.P., GUZE, B.H., MAZZIOTTA, J.C., ALAZRAKI, A., SELIN, C.E., FERNG, H.K., & MUNFORD, P. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry 49:681-689. BECHARA, A. E. e NAQUI, N. (2004). Listening to your heart: interoceptive awareness as a gateway to feeling. Nature Neuroscience 7, 102 - 103 (2004) BEUTEL, M.E., STERN, E., & SILBERSWEIG, D.A. (2003). The emerging dialogue between psychoanalysis and neuroscience: neuroimaging perspectives. Journal of the American Psychoanalytic Association 51:773-801. BLASS, R.B., & CARMELI, Z. (2007). The case against neuropsychoanalysis: on fallacies underlying psychoanalysis latest scientific

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