Você está na página 1de 8

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio


Ventilatory profile of patients undergoing CABG surgery

Katiane Tremarin MORSCH1, Camila Pereira LEGUISAMO2, Marcelo Dias CAMARGO3, Christian Correa CORONEL4, Waldo MATTOS5, Leila D.N. ORTIZ6, Gustavo Glotz de LIMA7

RBCCV 44205-1074
Resumo Objetivo: Avaliar o perfil ventilatrio, radiolgico e clnico dos pacientes submetidos a cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio em hospital de referncia em cardiologia no sul do Brasil. Mtodos: A amostra foi composta por 108 indivduos submetidos a cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC-FUC), no perodo de abril de 2006 a fevereiro de 2007. A abordagem cirrgica realizada foi a da esternotomia mediana e os enxertos foram com ponte de safena e/ou artria mamria interna. Os volumes e capacidades pulmonares, bem como a presena de distrbios ventilatrios, foram avaliados por meio da espirometria e a fora muscular ventilatria da manovacuometria. As avaliaes foram realizadas no perodo pr-operatrio e no sexto dia de psoperatrio. Resultados: Observou-se reduo significativa do VEF1 e da CVF quando comparados os valores pr-operatrios com os do sexto dia de ps-operatrio (P<0,001). O mesmo ocorreu com a fora muscular ventilatria expressa em PiMx e PeMx do pr para o 6 dia de ps-operatrio (P<0,001). A incidncia de complicaes pulmonares na amostra foi maior no 6 dia de ps-operatrio (78%) quando comparados ao 1 dia de ps-operatrio (40%). Concluses: Pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio apresentam reduo importante nos volumes e capacidades pulmonares, assim como da fora muscular ventilatria no perodo psoperatrio. Descritores: Revascularizao miocrdica. Espirometria.

Abstract Objective: To assess the ventilatory, radiological and clinical profile of patients undergoing elective CABG in a cardiology reference hospital in South Brazil. Methods: This study included 108 patients undergoing elective CABG surgery, in the period between April 2006 and February 2007 at the Cardiology Institute of Rio Grande do Sul (IC-FUC). The surgical procedure involved median sternotomy, and the saphenous vein and/or internal mammary artery were used for grafting. Lung volume and capacity, as

1. Mestre em Cincias da Sade: Cardiologia, Programa de PsGraduao do IC/FUC; Fisioterapeuta do Hospital Nossa Senhora da Conceio. 2. Mestre em Cincias da Sade: Cardiologia, Programa de PsGraduao do IC/FUC; Docente da Universidade de Passo Fundo/RS. 3. Mestre em Cincias da Sade: Cardiologia, Programa de PsGraduao do IC/FUC; Educador Fsico. 4. Mestre em Cincias da Sade: Cardiologia, Programa de PsGraduao do IC/FUC; Fisioterapeuta Coordenador do Programa de Residncia em Fisioterapia em Cardiologia do IC/FUC. 5. Doutor em Medicina: Pneumologia; Mdico Pneumologista do IC/FUC. 6. Mestre em Cincias da Sade: Cardiologia, Programa de PsGraduao do IC/FUC; Fisioterapeuta. 7. Doutor em Cincias da Sade: Cardiologia; Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal de

Cincias da Sade de Porto Alegre - UFCSPA. Professor Pleno do Programa de Ps-Graduao e Mdico-Chefe do Servio de Eletrofisiologia do IC/FUC. Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundao Universitria de Cardiologia Unidade de Pesquisa do IC/ FUC - Porto Alegre, RS, Brasil. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima. Av. Princesa Isabel, 370 - Santana Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90620-001 E-mail: gglima.pesquisa@cardiologia.org.br editoracao-pc@cardiologia.org.br

Artigo recebido em 18 de fevereiro de 2009 Artigo aprovado em 6 de maio de 2009

180

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

well as the possible existence of ventilatory changes, were assessed by spirometry, and the ventilatory muscle strength was assessed using a vaccum manometer. All evaluations were performed on the preoperative period and on the sixth postoperative day. Results: Preoperative levels of FEV1 and FVC were significantly reduced on the 6th postoperative day (P<0.001) when compared to the preoperative levels. A significant decrease of ventilatory muscle strength, expressed as maximum inspiratory and expiratory pressures (MIP and

MEP), was also observed from the pre- to the sixth postoperative day (P<0.001). Pulmonary events were more frequent on the 6th postoperative day (78%) than on the 1st postoperative day (40%). Conclusions: Patients undergone CABG surgery present important reduction in pulmonary volume and capacity, as well as on the ventilatory muscle strength during the postoperative period. Descriptors: Myocardial revascularization. Spirometry.

INTRODUO Desde 1965, inmeros trabalhos vm sendo realizados buscando a relao das doenas cardacas e sua influncia sobre o sistema respiratrio, verificando que o comprometimento cardaco e o processo cirrgico determinam complicaes pulmonares, sendo uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade no perodo ps-operatrio de cirurgia cardaca [1-3]. Anestesia geral, inciso cirrgica, circulao extracorprea (CEC), tempo de isquemia, intensidade da manipulao cirrgica e nmero de drenos pleurais podem predispor o paciente alterao da funo pulmonar [1,2,46]. Aps cirurgia, h reduo do volume residual (VR), da capacidade pulmonar total (CPT), da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF), levando formao de atelectasias, com alteraes da relao ventilao-perfuso (V/Q), da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2) e presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) [2]. A esternotomia mediana, abordagem mais utilizada para o procedimento da cirurgia de revascularizao, promove alteraes significativas da funo pulmonar pela consequente instabilidade do trax superior, leva a alteraes da mecnica ventilatria e tosse ineficaz [7]. A utilizao da CEC e a ausncia da ventilao pulmonar, durante esse perodo, tambm so fatores determinantes no desenvolvimento das complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca, provavelmente por alteraes nas propriedades mecnicas do sistema respiratrio decorrentes das modificaes da complacncia e da resistncia pulmonar [8,9]. Alm disso, o procedimento anestsico, a utilizao da artria mamria interna e a permanncia em ventilao mecnica contribuem para as complicaes pulmonares [5,8,10]. A falta de insuflao pulmonar durante a CEC aumenta a taxa de microatelectasias e infeces [9]. A CEC foi considerada por muitos anos como a principal responsvel pelos danos pulmonares. Atualmente, com a

realizao da cirurgia de revascularizao do miocrdio sem CEC, essa idia comea a ser questionada, uma vez que os danos pulmonares so considerveis tambm com tal tcnica [5]. A funo pulmonar est prejudicada no ps-operatrio de cirurgia cardaca, devido a diversos fatores caractersticos dessa cirurgia de grande porte que iro predispor o paciente no desenvolvimento de complicaes respiratrias, como alelectasia e pneumonia [7]. Por isso, a fisioterapia representa um papel importante no tratamento dos pacientes submetidos cirurgia cardaca, tanto no perodo pr-operatrio quanto no ps-operatrio, com o objetivo de prevenir ou minimizar as complicaes respiratrias [11]. O atendimento engloba diversas tcnicas como padres ventilatrios, deambulao precoce, cinesioterapia, posicionamento e estmulo tosse [12]. As tcnicas utilizadas na fisioterapia respiratria variam de acordo com os pases e com a prtica de cada servio [13]. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil ventilatrio, radiolgico e clnico dos pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio em hospital de referncia em cardiologia, no sul do Pas. MTODOS A pesquisa caracteriza-se por ser um estudo de coorte, prospectivo, longitudinal, composto por indivduos submetidos cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio com ponte de safena e/ou artria mamria interna, atravs da esternotomia mediana, no perodo de abril de 2006 a fevereiro de 2007, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundao Universitria de Cardiologia IC-FUC. Amostra A pesquisa realizou-se com 108 indivduos submetidos cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio, com uso de circulao extracorprea (CEC), operados de segundas a sextas-feiras pelo Sistema nico de Sade (SUS). No fizeram parte deste estudo pacientes que 181

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

realizaram cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) associada troca e/ou plastia de valva, aneurisma de ventrculo esquerdo, pacientes com CRM prvia e aqueles que, no perodo ps-operatrio, permaneceram na unidade ps-operatria (UPO) no dia da segunda avaliao ou que retornaram para tal unidade, nesse perodo. Inicialmente avaliaram-se 123 pacientes. Destes, oito foram a bito, um realizou CRM sem CEC e os restantes de seis pacientes no completaram todas as etapas e foram considerados como perda do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do IC/FUC. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente entrada no estudo. Realizou-se uma avaliao pr-operatria que consistia na coleta de dados de identificao do paciente, informaes detalhadas sobre fatores de risco e doenas associadas, tais como: idade avanada, tabagismo, obesidade, presena de pneumopatia, hipertenso arterial sistmica, diabete mellitus, angina, insuficincia cardaca e classificao da New York Heart Association, infarto agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral. Tambm se verificou a avaliao dos volumes e capacidades pulmonares, presena de distrbio ventilatrio por meio da espirometria e fora muscular respiratria por meio da manovacuometria. O acompanhamento dos pacientes consistiu em informaes das caractersticas do procedimento cirrgico, complicaes pulmonares pscirrgicas por meio do servio de radiologia, avaliao dos volumes e capacidades pulmonares, avaliao do distrbio ventilatrio, avaliao da fora muscular ventilatria e evoluo clnica do paciente at o momento da alta. Observaram-se as radiografias obtidas no perodo properatrio, no primeiro e no sexto dia de ps-operatrio, conforme laudo radiolgico analisado pelo servio de radiologia. No pr-operatrio e no sexto dia ps-operatrio, os pacientes realizaram o exame na radiologia na posio sentado; no primeiro dia ps-operatrio, o exame na unidade ps-operatria foi na posio de decbito dorsal, sem a presena do tubo orotraqueal. Identificaram-se complicaes radiolgicas pulmonares, tais como: reas desarejadas e/ou consolidao, derrame pleural e pneumotrax. Nesta pesquisa, consideraram-se pacientes de idade avanada aqueles indivduos com idade > 65 anos. Definiuse sobrepeso como ndice de massa corporal (IMC) > 25,0 a 29,9 kg/m2, obesidade como IMC > 30,0 a 34,9 kg/m2 e obesidade mrbida IMC > 40,0 e acima kg/m2. Os pacientes foram divididos em tabagistas e no tabagistas, e os tabagistas subsequentemente foram categorizados conforme o nmero de anos/carteira fumado, independente de o tabagismo ser atual ou prvio. A avaliao dos volumes e capacidades pulmonares, bem como da presena ou no de distrbio ventilatrio, foi realizada 182

no Servio de Pneumologia do IC-FUC, com espirmetro porttil (Microloop - Micro Medical Limited). As espirometrias foram realizadas no pr-operatrio e no sexto dia aps a cirurgia. Avaliou-se a capacidade vital forada (CVF), o volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1), em seus valores absolutos e porcentuais previstos para indivduos com a mesma idade, sexo, peso e altura. A espirometria foi executada seguindo as normas da American Thoracic Society e do consenso Brasileiro sobre espirometria [14]. Aps realizao dos testes, os laudos foram emitidos pelo mdico pneumologista responsvel pelo servio, utilizando-se os valores obtidos para CVF e VEF1 e o diagnstico da espirometria. Os testes espiromtricos realizaram-se com os pacientes na posio sentada, sendo orientados a inspirar profundamente e, em seguida, expirar totalmente o ar o mais rpido possvel, e continuar expirando. A manobra ocorreu por trs vezes, com um minuto de intervalo, escolhendo-se o maior valor obtido durante o teste. Os pacientes, no 6 dia ps-operatrio, encontravamse na unidade aberta. A avaliao da fora muscular ventilatria tambm se verificou em momentos pr-operatrio e 6 dia de psoperatrio, no laboratrio de funo pulmonar, por meio da mensurao da presso inspiratria mxima (PiMx) e presso expiratria mxima (PeMx), por meio do aparelho manovacumetro tipo aneride, com intervalo operacional de + 150 a - 150 cmH2O (Suporte - Indstria Brasileira). Os indivduos realizaram a avaliao na posio sentada, sendo considerado o maior valor aps trs esforos. Outras verificaes efetuadas incluem tempo de ventilao mecnica, tempo de permanncia na unidade psoperatria e do tempo de internao hospitalar. No tempo de ventilao mecnica, considerou-se ventilao prolongada nos pacientes que permanecerem por um perodo maior do que 24 horas. Todos os pacientes receberam atendimento fisioteraputico, no perodo pr-operatrio e psoperatrio, de duas vezes ao dia pelo servio de fisioterapia do IC-FUC. No pr-operatrio, realizaram-se orientaes sobre cirurgia, ps-operatrio imediato, exerccios ventilatrios e tosse. No ps-operatrio imediato, monitorizao da ventilao mecnica, desmame e extubao, e com o paciente em ventilao espontnea, realizou-se fisioterapia respiratria convencional (exerccios ventilatrios, posicionamento no leito, manobras de vibrao e compresso torcica, estmulo da tosse e deambulao) at a alta hospitalar. Anlise estatstica Neste estudo, realizou-se uma anlise descritiva, com variveis contnuas expressas por mdia, mediana, intervalos interquartis 25-75 e desvio padro, e as variveis categricas por frequncia e porcentual. Na comparao das

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

provas de funo pulmonar no pr e psoperatrio, utilizou-se o teste t de Student para amostras emparelhadas. Na comparao de tempo de internao e permanncia na unidade de terapia intensiva, utilizou-se o teste no paramtrico Mann-Whitney, considerando-se um alfa crtico de 0,05. Utilizou-se para os clculos o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0. RESULTADOS

Tabela 1. Espirometria. Amostra (n=108) L/min. % previsto VEF1 P Ps-op. Pr-op. 1,4 0,5 < 0,001 2,4 0,7 89,8 20,6 50,0 15,6 < 0,001 CVF P Ps-op. Pr-op. 2,9 0,7 1,7 0,6 < 0,001 88,4 17 49,2 15,8 < 0,001

VEF1-- volume expiratrio forado no primeiro segundo. CVF - capacidade vital forada. Valores de mdia desvio padro. P< 0,001

Avaliaram-se 108 pacientes, com idade mdia de 62,2 + 9,6 anos, submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio com utilizao de circulao extracorprea (CEC), sendo 74% do sexo masculino. A altura mdia do grupo estudado foi 1,65 + 0,1 m, peso mdio de 75,0 + 12,5 kg, e o ndice de massa corprea (IMC) foi 27,3 + 4,3 kg/m2. Frao de ejeo com mdia de 63,3 + 14,4 ml. Dos 108 pacientes, 97 (89,8%) realizaram cirurgia de revascularizao do miocrdio com artria mamria interna e 11 (10,2%) exclusivamente com pontes de safena. Todos fizeram uso de dreno de mediastino, sendo que os 97 pacientes com enxerto de artria mamria interna fizeram uso de dreno pleural, com insero na regio subxifide. A distribuio da classe funcional de acordo com a New York Heart Association da amostra foi de classe I, 48%, classe II, 37%, classe III, 9% e classe IV, 5%. Quanto s doenas associadas doena cardaca, 75% da amostra apresentavam hipertenso arterial sistmica. Quanto sintomatologia da angina, a mais prevalente foi a de repouso, com 35%; 44% apresentavam infarto agudo do miocrdio prvio; e 9% tinham histria prvia de acidente vascular cerebral. Em relao s co-morbidades existentes na amostra, 72,2% dos pacientes eram tabagistas, sendo divididos em grupos por anos/carteira (menor que 20 anos, 15,7%, de 20 a 40 anos, 31,5%, e maior que 40 anos, 25,0%). Observouse que 52% da amostra apresentavam sobrepeso; 38% encontravam-se em idade avanada; 4,6% apresentavamse com asma; 2,8%, com DPOC; e 29,6% apresentavam diabetes mellitus. As variveis transoperatrias avaliadas foram: tempo de cirurgia, 267 + 0,6 min; tempo de isquemia, 54,0 + 18,5 min; tempo de CEC 78,3 + 27,1 min. Registrou-se hipotermia com mdia de 34,2 + 0,7C e, para o nmero de enxertos, o percentil 25% foi dois, percentil 75% foi trs e mediana de trs enxertos. O tempo mdio de ventilao mecnica (VM) foi de 17,5 + 29,7 horas, com mediana de 11 horas. Observou-se

que 93,5% dos pacientes permaneceram em VM por um tempo inferior a 24 horas, enquanto 6,4%, por tempo superior a 24 horas. Vinte e dois (20,4%) pacientes apresentaram fibrilao atrial no ps-operatrio, e dois (1,8%) desenvolveram mediastinite. Espirometria Quando comparados os valores espiromtricos do perodo pr-operatrio para o ps-operatrio, foram respectivamente: VEF1 2,4 + 0,7 litros para 1,4 + 0,5 litros e CVF 2,9 + 0,6 litros para 1,7 + 0,5 litros. No 6 dia de psoperatrio, os valores diminuram significativamente (P<0,001). Os valores da espirometria em litros/minutos e o percentual do previsto podem ser visualizados na Tabela 1. Assim, no pr-operatrio, 70 (65%) dos pacientes apresentavam espirograma normal; 23 (21%), distrbio ventilatrio obstrutivo; 14 (13%), distrbio ventilatrio inespecfico; e um (1%); distrbio ventilatrio restritivo. No 6PO, 56 (52%), com distrbio ventilatrio restritivo; 29 (27%), com distrbio ventilatrio inespecfico; 20 (18%), com distrbio ventilatrio obstrutivo; e trs (3%), com espirograma normal. O distrbio ventilatrio pr e psoperatrio pode ser visualizado na Figura 1.

Fig. 1 - Comparao do distrbio ventilatrio do pr-operatrio para o sexto dia de ps-operatrio

183

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

Quanto gravidade do distrbio ventilatrio, no perodo pr-operatrio, 36 (33%) apresentavam gravidade leve; um (1%), gravidade moderada; e um (1%), gravidade importante. No 6PO, quanto gravidade do distrbio ventilatrio,46 (42%) pacientes demonstraram gravidade leve; oito (7%), gravidade moderada; e 51 (47%), gravidade importante. A gravidade pr e ps-operatria pode ser vista na Figura 2.

Achados radiolgicos No pr-operatrio, 86% das radiografias apresentavamse normais, enquanto, no sexto dia de ps-operatrio, apenas 22% das radiografias eram normais. Pode-se observar a incidncia de complicaes radiolgicas pulmonares dos pacientes no pr-operatrio, no 1 dia psoperatrio e no 6 dia ps-operatrio. Verificou-se maior nmero de radiografias alteradas no 6 dia de ps-operatrio (78%) quando comparado ao 1 dia de ps-operatrio (40%), sendo no 6 dia de ps-operatrio o derrame pleural mais prevalente na amostra (41%). O tempo de permanncia na unidade ps-operatria (UPO) foi de 72 + 52 horas, com mediana de 63 horas. O tempo de internao no difere dos pacientes que apresentavam distrbio ventilatrio no pr-operatrio, em relao queles que apresentavam espirograma normal, com mdia 13,49 + 6,2 dias, para os com distrbio ventilatrio e 13,08 + 8,8 dias, para os com espirograma normal. No decorrer deste estudo, houve oito (6,5%) bitos da amostra inicial, sendo um (0,8%) por disfuno ventilatria grave; um (0,8%) por embolia pulmonar; um (0,8%) por choque sptico; e cinco (4%) por choque cardiognico. DISCUSSO Neste estudo, observou-se importante prejuzo na funo pulmonar no ps-operatrio de CRM, evidenciado pela reduo significativa (P<0,001) do VEF1, da CVF, da fora muscular ventilatria inspiratria e expiratria. Essas alteraes na funo pulmonar so um frequente achado na literatura aps a cirurgia cardaca [4,5,13,15], sendo uma complicao bem conhecida, mas suas causas ainda esto sendo exploradas. A CEC considerada como a principal responsvel pelos danos pulmonares, sendo que todos os pacientes submetidos a CEC sofrem algum distrbio da funo respiratria, devido a diversos fatores, como edema intersticial, congesto pulmonar, leso no endotlio vascular pulmonar e microatelectasias [8,9,11,16,17]. A cirurgia cardaca predispe a alteraes na mecnica respiratria, volumes pulmonares e trocas gasosas, podendo desencadear alteraes respiratrias no psoperatrio. Essas alteraes esto relacionadas a causas diversas, como funo pulmonar e cardaca no properatrio, tempo de CEC e grau de sedao [7] intensidade da manipulao cirrgica e ao nmero de drenos pleurais, sendo os fatores intra-operatrios os principais responsveis por alterar a mecnica respiratria no psoperatrio imediato [2,6]. A disfuno diafragmtica pode ocorrer como consequncia do ato cirrgico, pela manipulao, ou do uso da soluo cardioplgica, pela leso trmica. A paresia ou paralisia diafragmtica causada pela inibio do nervo

Fig. 2 - Comparao da gravidade do distrbio ventilatrio do pr-operatrio para o sexto dia de ps-operatrio

Manovacuometria Na Figura 3, possvel observar os valores de PiMx e PeMx, nos perodos pr e ps-operatrio. O valor mdio da PiMx no perodo pr-operatrio foi de 65,8 + 28,6 cmH2O, com queda significativa para 42,4 + 19,9 cmH2O, no 6 dia de ps-operatrio (P<0,001). O mesmo ocorreu com a PeMx, com valor mdio no perodo pr-operatrio de 89,3 + 34,4 cmH2O, com queda significativa para 59,2 + 26,6 cmH2O, no 6 dia de ps-operatrio (P<0,001).

Fig. 3 - Comparao dos valores de presso expiratria e inspiratria mxima

184

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

frnico contribui para maior queda dos volumes e capacidades pulmonares [18]. Torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigao a respeito dos recursos disponveis na atualidade para reverter o quadro de disfuno pulmonar associado cirurgia cardaca e suas possveis repercusses [17]. A fisioterapia dentro deste contexto tem sido cada vez mais requisitada [19], j que utiliza tcnicas capazes de melhorar a mecnica respiratria, a reexpanso pulmonar e a higiene brnquica [15]. Vrios pesquisadores tm mostrado vantagens da RM sem CEC, principalmente em relao reduo da taxa de morbidade no ps-operatrio, menor tempo de intubao orotraqueal, diminuio das complicaes respiratrias e, consequentemente, resultando em menor tempo de internao associado reduo dos custos hospitalares [5,8,10,20,21]. Guizilini et al. [5] apontaram a CEC como uma das causas para o prejuzo da funo pulmonar devido ao aumento da resistncia da via area e possvel aumento da disfuno diafragmtica, comparando a funo pulmonar de pacientes que utilizaram ou no CEC. Concluram que h prejuzo aps a cirurgia cardaca, porm, nos procedimentos envolvendo CEC, o dano maior. Szeles et al. [8] observaram que o odds ratio para hipoxemia foi de 2,3 para CEC, at 120 minutos; e 3,1 para CEC superior a 120 minutos, em relao a cirurgias sem CEC. importante ressaltar que os pacientes selecionados para realizao sem CEC apresentavam melhores condies clnicas do que aqueles habitualmente submetidos a interveno cirrgica com CEC, o que poderia caracterizar um vis de seleo. Silva et al. [16] analisaram a evoluo intra-hospitalar de doentes com 70 anos ou mais, submetidos a revascularizao miocrdica sem CEC, com uso de shunt intracoronrio. Operados em urgncia, emergncia e eletivamente, os pacientes da amostra apresentaram adequada evoluo ps-operatria e baixos ndices de complicaes e mortalidade. Embora alguns estudos apontem que a morbidade relacionada CRM tem sido atribuda CEC, e outros indiquem que o procedimento sem CEC atenua a resposta inflamatria com consequente melhora na funo pulmonar, o papel da CEC, como potencializadora da disfuno pulmonar no ps-operatrio, ainda controverso. Saad e Zambom [22] verificaram queda das capacidades pulmonares e do VEF1 no ps-operatrio imediato, mas recuperao total desses valores no quinto dia psoperatrio em cirurgias de grande porte traco-abdominais. Isso no acontece na cirurgia cardaca, pois, conforme demonstrado neste estudo, h ainda uma significativa diminuio dos volumes e capacidades pulmonares no sexto dia ps-operatrio. Giacomazzi et al. [4] tambm observaram prejuzo significativo da funo pulmonar, no se restabelecendo completamente at o quinto dia de psoperatrio. Esse prejuzo encontrado na funo pulmonar

est relacionado a fatores nicos CRM, como CEC e inciso cirrgica. O dreno de trax tambm traz alterao significativa do VEF1 e da CVF. Guizilini et al. [1] indicaram como sendo pior o dreno intercostal quando comparado ao dreno subxifide, pela frico provocada durante o movimento respiratrio. A dor ps-operatria e a presena de drenos esto implicadas diretamente na manuteno dos baixos volumes pulmonares [4]. Os pacientes desta amostra no tiveram dreno intercostal, sendo que os 97 (100%) dos pacientes com enxerto de mamria utilizaram dreno pleural localizado na regio subxifide. Neste estudo, a maioria dos pacientes (52%) apresentou distrbio ventilatrio restritivo no 6 dia de ps-operatrio, sendo que, no pr-operatrio, apenas um (1%) tinha o padro restritivo. Estudos de Shapira et al. [23] avaliaram a funo pulmonar no perodo pr-operatrio, aps a extubao, na alta e trs meses aps a cirurgia em pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio. Encontraram, aps a cirurgia, um padro pulmonar restritivo afetando todos os volumes pulmonares. Na alta, os volumes permaneciam reduzidos na ordem de 19% a 33% em relao aos valores pr-operatrios. Aps trs meses, apenas mnimas alteraes estavam presentes. O uso da artria torcica interna (ATI) pode representar um trauma cirrgico adicional e diminuir o aporte sanguneo para a musculatura intercostal, reduzindo a fora muscular ventilatria [24]. Guizilini et al. [5] demonstraram em seu estudo que h prejuzo da funo pulmonar no psoperatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio com emprego da artria torcica interna esquerda e pleurotomia, independente do uso ou no da CEC. Em relao fora muscular ventilatria, estudo realizado por Mendes e Borghi-Silva [11] relacionou a diminuio da fora muscular respiratria com a piora da funo pulmonar e, conseqentemente, com maior incidncia de complicaes pulmonares. O estudo de Bellinetti e Thomson [25] verificou a fora muscular ventilatria nas toracotomias e laparotomias eletivas, e os resultados indicaram que a funo muscular ventilatria pr-operatria abaixo do valor previsto esteve associada a um risco relativo maior de complicaes pulmonares ps-operatrias. Neste estudo, avaliou-se a fora muscular ventilatria e encontrou-se diferena estatisticamente significativa na PiMx e PeMx entre as avaliaes pr-operatria e sexto dia de psoperatrio. Os baixos valores significativos espiromtricos e de fora muscular ventilatria tambm podem refletir o medo ou o desinteresse do paciente em colaborar com os testes de funo pulmonar, j que estes dependem da cooperao do paciente. Uma vez que no existem meios confirmatrios de que ele tenha despendido todo o esforo possvel, essa uma limitao dos testes voluntrios [4]. 185

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

As alteraes radiolgicas mais comumente observadas no ps-operatrio de cirurgia cardaca com CEC so as atelectasias [9,15], principalmente em relao ao lobo inferior esquerdo. As atelectasias esto associadas ao prejuzo nas trocas gasosas, na complacncia pulmonar, na reduo dos volumes e capacidades pulmonares. So consideradas clinicamente relevantes quando progridem em extenso ou so persistentes, associadas hipoxemia e ao aumento do trabalho respiratrio [17]. A incidncia de complicaes pulmonares difcil de ser determinada pela literatura, devido separao realizada pelos autores, como complicaes de significncia clnica e mesmo radiolgica da doena [13]. Cabe ressaltar que os achados radiolgicos deste estudo foram sem relevncia clnica, sendo que a maior incidncia de complicaes pulmonares radiolgicas foi encontrada no 6 dia de ps-operatrio. Em relao ao tempo de ventilao mecnica, Arkdur et al. [10] demonstraram que pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio, que requerem ventilao mecnica prolongada (superior a 24 horas), apresentaram diminuio significativa na funo pulmonar quando comparado ao grupo de tempo inferior a 24 horas. Concluram que os pacientes que necessitaram de ventilao mecnica superior a 24 horas foram aqueles que permaneceram em maior tempo de CEC e pinamento artico e que as complicaes ps-operatrias e risco de complicaes foi 3,5 vezes maior neste grupo. No estudo de Guizilini et al. [5], o tempo de intubao orotraqueal dos pacientes submetidos a cirurgia sem CEC foi significativamente menor quando comparado ao grupo com CEC. Nesta amostra, a maioria dos pacientes permaneceu em ventilao mecnica por tempo inferior a 24 horas. A hipoxemia grave uma complicao frequente no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio, promovendo aumento da durao da ventilao mecnica, da incidncia de infeces pulmonares, da permanncia na unidade de terapia intensiva, e dos custos hospitalares e mortalidade [8]. Szeles et al. [8] estudaram 481 pacientes adultos submetidos a cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio, considerando hipoxemia grave uma relao PaO2/FiO2 menor que 150 na admisso unidade de terapia intensiva. O tempo de extubao dos pacientes com hipoxemia grave foi maior que nos outros pacientes. Na anlise multivariada, as variveis idade, peso, necessidade de CEC prolongada e disfuno ventricular esquerda foram identificadas como preditores independentes para hipoxemia grave. Lopes et al. [21] mostraram em seu estudo melhora na oxigenao dos pacientes em ps-operatrio imediato de cirurgia cardaca, que utilizaram ventilao no invasiva por 30 minutos, aps a extubao, quando comparados ao grupo controle com cateter nasal de oxignio. 186

CONCLUSO Conclui-se que os pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio apresentam importante piora da funo pulmonar no perodo ps-operatrio. O fato de haver to pronunciada reduo na funo pulmonar e na fora muscular ventilatria, no sexto dia ps-operatrio, enfatiza a importncia de caractersticas nicas a esta cirurgia na gnese da disfuno ventilatria. O prejuzo encontrado na funo pulmonar e na fora muscular ventilatria psoperatria est associado a fatores transoperatrios, tais como esternotomia, circulao extracorprea, anestesia geral, mais do que a funo pulmonar pr-operatria. Este estudo abordou o perfil ventilatrio, clnico e radiolgico dos pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio durante a internao hospitalar. Sugere-se a realizao de estudos com concluses a longo prazo, com avaliaes dos pacientes aps trs e seis meses de ps-operatrio, ou ainda associar a melhor interveno fisioteraputica com o perfil dos pacientes, j que se sabe que o prejuzo da funo pulmonar importante durante o perodo ps-operatrio intrahospitalar.

REFERNCIAS 1. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Carvalho ACC, Jaramillo JI, Alves FA, et al. Efeitos do local de insero do dreno pleural na funo pulmonar no ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(1):47-54. 2. Romanini W, Muller AP, Carvalho KA, Olandoski M, FariaNeto JR, Mendes FL, et al. The effects of intermittent positive pressure and incentive spirometry in the postoperative of myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol. 2007;89(2):94-9. 3. Borghi-Siva A, Mendes RG, Costa FS, Di Lorenzo VA, Oliveira CR, Luzzi S. The influences of positive end expiratory pressure (PEEP) associated with physiotherapy intervention in phase I cardiac rehabilitation. Clinics. 2005;60(6):465-72. 4. Giacomazzi CM, Lagni VB, Monteiro MB. A dor psoperatria como contribuinte do prejuzo na funo pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia cardaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;21(4):386-92. 5. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Bolzan DW, Alves FA, Catani R, et al. Avaliao da funo pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio com e sem circulao extracorprea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):310-6.

MORSCH, KT ET AL - Perfil ventilatrio dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 180-187

6. Ambrozin ARP, Cataneo AJM. Aspectos da funo pulmonar aps revascularizao do miocrdio relacionados com risco pr-operatrio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(4):408-15. 7. Arcncio L, Souza MD, Bortolin BS, Fernandes ACM, Rodrigues AJ, vora PRB. Cuidados pr e ps-operatrio em cirurgia cardiotorcica: uma abordagem fisioteraputica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):400-10. 8. Szeles TF, Yoshinaga EM, Alencar W, Brudniewski M, Ferreira FS, Auler Jr JOC, et al. Hipoxemia aps revascularizao miocrdica: anlise dos fatores de risco. Rev Bras Anestesiol. 2008;58(2):124-36. 9. Malbouisson LMS, Brito M, Carmona MJC, Auler Jr JOC. Impacto hemodinmico de manobra de recrutamento alveolar em pacientes evoluindo em choque cardiognico no psoperatrio imediato de revascularizao do miocrdio. Rev Bras Anestesiol. 2008;58(2):112-23. 10. Akdur H, Yigit Z, Arabaci UO, Kocazeybek B, Gurses HN. Investigation of the relationship between the duration of postoperative mechanical ventilation and complication incidence following coronary artery bypass graft. Med Sci Monit. 2007;13(2):CR105-10. 11. Mendes RG, Borghi-Silva A. Eficcia da interveno fisioteraputica associada ou no respirao por presso positiva intermitente (RPPI) aps cirurgia cardaca com circulao extracorprea. Fisioterapia em movimento. 2006;19(4):73-82. 12. Brasher PA, McClelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49(3):165-73. 13. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioteraputica pr-operatria para cirurgia de revascularizao do miocrdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):134-41. 14. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC. J Pneumol. 2004;30(5):1-57.

15. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8. 16. Silva AMRP, Campagnucci VP, Pereira WL, Rosa RF, Franken RA, Gandra SMA, et al. Revascularizao do miocrdio sem circulao extracorprea em idosos: anlise da morbidade e mortalidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):40-5. 17. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratria na disfuno pulmonar ps-cirurgia cardaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9. 18. Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R. The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas). 2004;40(Suppl 1):7-12. 19. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, Gastaldi A, Kondo C, Leme F, et al. Fisioterapia no paciente sob ventilao mecnica. Rev Bras Ter Inten. 2007;19(3):399-407. 20. Milani R, Brofman P, Souza JAM, Guimares M, Barbosa L, Barbosa A, et al. Revascularizao do miocrdio sem circulao extracorprea com enxertos arteriais: anlise de 300 casos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):296-300. 21. Lopes CR. Benefcios da ventilao no-invasiva aps extubao no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):344-50. 22. Saad IAB, Zambom L. Variveis clnicas de risco properatrio. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(2):117-24. 23. Shapira N, Zabatino SM, Ahmed S, Murphy DM, Sullivan D, Lemole GM. Determinants of pulmonary function in patients undergoing coronary bypass operations. Ann Thorac Surg. 1990;50(2):268-73. 24. Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Revelly JP, Chiolro R, von Segesser LK. Pain pattern and left internal mammary artery grafting. Ann Thorac Surg. 2000;70(6):2045-9. 25. Bellinetti LM; Thomson JC. Avaliao muscular respiratria nas toracotomias e laparotomias superiores eletivas. J Bras Pneumol. 2006;32(2):99-105.

187