CENTRO UNIVERSITRIO XXXXXXXXXXXXXX

SEU NOME

IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA NA REGIO ANTERIOR DA MAXILA

MARING

2010

SEU NOME

IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA NA REGIO ANTERIOR DA MAXILA

Monografia apresentada ao Centro Universitrio xxxxxxx, como requisito parcial obteno do ttulo de Especialista em XXXXXXX. Orientao: Prof. Dr. xXXXX.

MARING 2010

3 RESUMO

Atravs deste estudo queremos abordar a questo dos implantes com carga imediata na regio anterior da maxila e suas caractersticas. Neste contexto importante enfatizar um constante desenvolvimento nos procedimentos estticos, onde relata-se que isto acontece devido insero das pessoas em uma sociedade onde a aparncia conta muito. Salientando que os pacientes passam a ter noo da importncia de ter um sorriso perfeito e harmonioso, exercendo uma presena ativa durante todo o plano de tratamento. Assim segundo Gomes (2004) aborda-se que a pesquisa odontolgica tem um processo contnuo, onde o avano tecnolgico na rea dos materiais voltados para uso dentrio so os grandes responsveis por este processo de mudana. Assim contextualizamos ainda que este estudo foi elaborado atravs de uma reviso bibliogrfica, onde vislumbramos o protocolo de Branemark que teoriza sobre o tempo de cicatrizao antes da aplicao dos implantes, no intuito de resolver problemas e assim resgatar pacientes que resistem as cirurgias de todo o inconvenientes da fase de transio do protocolo clssico, onde ento vrios estudiosos desenvolveram a tcnica de aplicao sobre os implantes com carga imediata . Palavras Chave: Implante imediato, estudo, protocolo e pacientes.

4 INTRODUO

Segundo Misch (2006) a odontologia moderna tem como foco a restaurao do contorno facial, a funo, o conforto, a esttica, a fonao e a sade, independentemente do grau de atrofia, doena ou injria ao sistema estomatogntico. Entretanto quanto mais dentes o paciente perdeu, complicase para odontologia tradicional. Depois de muitos estudos, desenvolvimento de projetos, materiais e mtodos de implante, podemos perceber um sucesso previsvel na aplicao, e hoje diferente tipos de implantes encontram disponveis, na reabilitao de oral de diferentes dimenses clnicas. Sendo assim os conceitos de osso basal e osso alveolar encontramse fundamentados na compreenso dos inmeros conceitos de implantodontia. Misch (1996) escreve que o osso basal forma a estrutura dentria esqueltica, contm a maioria das inseres musculares e comea a se formar na vida fetal antes do desenvolvimento dos dentes. O osso alveolar comea a surgir com a evoluo do diafragma de Hertwig, a inter relao entre raiz dentria e alvolo dentrio continua por toda a vida. A lei de Wolff afirma que o osso remodela-se em funo dos esforos. O osso precisa de estmulo para manter sua forma e densidade. Roberts e colaboradores afirmam que 4% do esforo sobre o sistema esqueltico mantm o osso e auxiliam no equilbrio dos fenmenos de ostelise e osteognese. Os dentes transmitem foras de trao e compresso aos ossos. Essas foras podem ser mensuradas como efeito piezoeltrico nos cristais imperfeitos de durapatita, que compem a poro orgnica do osso. Quando h perda de um rgo dentrio, a falta de estmulo resulta na diminuio do trabeculado sseo na rea, perda ssea em largura, e depois em altura. Citamos ainda que um estudo longitudinal de pacientes desdentados, os cefalogramas laterais mostraram perda ssea continua durante esse perodo de vida, onde foi observada perda quatro vezes maior na mandbula. Misch (2006) relata ainda que a perda dos dentes faz acontecer reabsoro do osso alveolar circunvizinho, levando a um rebordo atrfico sem

5 dentes. Esta condio acaba se associando a problemas anatmicos que acabam prejudicando os resultados esperados em terapia tradicional. Enfatiza-se que a perda ssea ocasiona a diminuio da largura do osso, assim depois ocorre em altura, e de novo em largura e altura, a gengiva inserida diminui de forma gradual. Tecido aderido delgado, ou mesmo ausente, resta sobre a mandbula que sofreu atrofia avanada. A gengiva fica sensvel a abraso a prtese mvel, e tambm se associa a insero muscular alta desfavorvel, com tecido totalmente mvel. Assim o uso do implante dentrio oferece segundo Misch (2006, p. 13) muitas vantagens, em comparao com o emprego de prtese mvel muco suportada: Manuteno ssea; Dentes posicionados com funo esttica; Manuteno da dimenso vertical; Ocluso apropriada; Carga oclusal normal; ndices de sucesso melhorados; Fora oclusal aumentada; Desempenho mastigatrio melhorado; Estabilidade e reteno aumentadas; Fonao melhorada; Propriocepo aumentada; rea recoberta diminuda.

Vislumbra-se assim que o objetivo primrio do implante a manuteno do osso alveolar. O implante dentrio colocado no osso no serve apenas como ncora para a prtese, mas tambm como um dos melhores procedimentos preventivos na odontologia. Presses, traes podem ser aplicadas ao osso em torno do implante.

2 REVISO DE LITERATURA

Assim conforme escreve GARBER; BELSER (2005), o objetivo da instalao de implantes ser favorvel a confeco de prteses estticas que venha a significar todo o processo teraputico direcionado para uma futura prtese possa emergir de maneira natural e, em harmonia com os dentes e seus tecidos. Com os autores aqui citados, podemos ento afirmar que o implante com carga imediata em Implantodontia um conceito bem definido na literatura, com elevados ndices de sucesso, desde que se estabelea um protocolo cirrgico adequado atingindo estabilidade primria, ausncia de trauma cirrgico e uma distribuio espacial dos implantes que favorea a biomecnica. Visto que a implantodontia osseointegrvel, deixava certa preocupao no ar em relao estabilizao do implante no osso alveolar, dando extremamente pouca importncia ao posicionamento da futura prtese. Porm muitos clnicos passaram a levar em conta que a instalao de implantes em rebordos alveolares que apresentavam reabsoro apresentava prteses inaceitveis sob o ponto de vista esttico. (Mecal; Rosenfeld, 2008) Diversos autores entendem que o objetivo fundamental da instalao de implantes proporcionar melhor harmonia entre os dentes e seus tecidos circunjacentes (Garber; Belser, 2005) Assim Cavicchia e Bravi (2009) contextualizam que uma das principais vantagens da instalao imediata de um implante reduzir o perodo de tratamento. Neste contexto salientamos que a implantao imediata tornouse uma opo teraputica muito utilizada atualmente, visto que a possibilidade de um implante osseointegrado aumenta consideravelmente a aceitao do procedimento por parte dos pacientes, onde enfatiza-se ainda que a importncia do bom posicionamento prottico do implante j foi abordado por vrios autores.

7 Assim relata-se que a instalao dos implantes e a conexo de uma prtese aps a cirurgia que podem ser submetidos ao efeito de foras funcionais, sejam elas resultantes do contato direto com antagonista ou pela presso dos alimentos ou msculos peribucais. O implante imediato tinha muito de emprico e contradizia os princpios fundamentais estabelecidos pelo professor P. I. Brnemark e as pesquisas de Nobel Pharma; porm, os resultados obtidos, acompanhados estatisticamente, eram satisfatrios e motivaram a continuao dos estudos e da pesquisa. Foi a biologia que nos abriu o caminho para entender o fenmeno da osseointegrao sob implante imediato, com conceitos fundamentados no conhecimento da atividade celular. Os trabalhos de funo imediata concentraram, no incio, na mandbula, com implantes instalados na regio entre os forames mentonianos, onde o osso normalmente de boa qualidade, o que permite, na maioria das vezes, boa estabilidade inicial ou primria. A cicatrizao ou reparao comea a partir de uma clula progenitora (Stem Cell), e a cicatrizao ssea no exceo. Do ponto de vista biolgica durante uma cirurgia implantodolgica, com a inciso e levantamento do retalho quebra-se a continuidade celular ao separar a fina camada osteoblstica periosteal do osso laminar. O passo seguinte (a osteotomia) tambm uma agresso direta ao tecido sseo e estar em relao com as caractersticas prprias desse tecido e da tcnica cirrgica utilizada. Assim, por exemplo, a densidade ssea, a forma dos rebordos, o tempo de trabalho, o afiamento das brocas, o aquecimento, o efeito piezoeltrico, etc. so fatores que faro essa agresso cirrgica deixar o tecido sseo em piores ou melhores condies de recuperao. Uma vez finalizada a cirurgia, o sangue que invade a ferida libera seus elementos normais e entre elas as plaquetas, que so as encarregadas de liberar o que conhecemos como fator de crescimento sseo derivado das plaquetas. Esse fator tem propriedades altamente mitognicas, encarregado de estimular a diviso das clulas progenitoras e dar origem s clulas mesenquimatosas indiferenciadas.

8 Simultaneamente com a formao inicial do coagulo, os moncitos se unem formando osteoclastos, que se encarregam da limpeza e remodelagem da rea. Durante esse processo os osteoclastos liberam a Protena Morfogentica do Tecido sseo (BMP). Esse fator de crescimento, com propriedades morfognicas, ser encarregado de estimular as clulas mesenquimatosas indiferenciadas derivadas da Stem Cell para que se transformem em pr-osteoblastos e posteriormente em osteoblastos. Levemos esse esquemtico processo de osseoinduo rea de implantao especificamente interface implante-osso. Sabemos que os implantes de titnio so biocompativeis e essa propriedade se baseia fundamentalmente em sua capasuperficial de xido de titnio que tem capacidade citotrpica de atrair os osteoblastos. Quanto menor for o trauma cirrgico, maior concentrao haver de osteoblastos e de BMP, o que resultara de melhor qualidade ssea da interfase. Assim citamos Spielman (2006) relatando que funo, conforto, acesso a higiene e esttica so quatro importantes requisitos fundamentais das restauraes implanto suportadas. HAHN (2007) escreve que, alm disto, deve-se ter em mente pr requisitos fundamentais para a aplicao de um implante com carga imediata como: Boa quantidade e qualidade ssea; Adequada extenso de tecido queratinizado Possibilidade de manter o implante protegido de excessivas foras oclusais. Porm importante citarmos que em 1977 Branemark et al, elaborou uma publicao do primeiro trabalho longitudinal avaliando a terapia com implantes provendo fundamentao cientfica da implantodontia moderna. Enfatizando que o tratamento de pacientes parcial ou que se configuravam como totalmente edntulos, com a colocao de implantes odontolgicos de titnio, para a reteno e ou fixao de prteses, apresenta-se hoje como um tipo de terapia que consagrada e muito bem explicitada por meio de uma enormeidade de estudos j publicados.

9 Assim vislumbra-se que na maioria destes estudos foi utilizado o protocolo original1 desenvolvido por Branemark et al (1977) no qual os implantes deveriam permanecer submersos durante o perodo de cicatrizao. Essa caracterstica foi a mais defendida por Branemark et al (2007) para o sucesso ao longo prazo da osseointegrao. Mas a previsibilidade do tratamento com implantes levou ao desenvolvimento de tcnicas com o objetivo de simplificar o procedimento, reduzindo o perodo de cicatrizao, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente. Um dos primeiros a apresentar um estudo sobre implante imediato padro Nobel Biocare (Nobel Biocare, Gottemburgo, Sucia) foi Schnitman et al (2008) e mesmo diante do sucesso alcanado neste estudo, enfatizava-se que a estratgia deveria ser utilizada com cautela. Neste ambiente podemos que os implantes imediatos, devero estar em posies de modo a apresentarem tripoidismo entre si; a extenso dos cantilevers deve ser realizado para a confeco do guia cirrgico e da prtese provisria; implantes aceleram a ossointegrao, e o uso da broca countersink deve ser reduzido ou eliminado. (Shnitman et al, 2006; Salama et al, 2005; Tarnow et al, 2007) Outra manobra que o cirurgio dentista dispe para otimizar o tempo de tratamento restaurador a instalao do implante no stio de uma exodontia prvia. Os implantes imediatos instalados, aps uma exodontia, contribuem para a manuteno do volume do processo alveolar (Carvalho et al. 2004). Para executar este tipo de manobra, entretanto alguns aspectos devem ser analisados: a razo que levou a perda dentria, alm da qualidade dos tecidos e dentes adjacentes. (Block, Kent 2001) Block e Kent (2001) estabeleceram, aps um perodo de experincia clnica de quatro anos, as indicaes e contra indicaes para a instalao de implantes em stios de extrao. Entre as indicaes podemos ressaltar: a perda dentria em funo em funo de traumatismo, desde que com uma pequena quantidade de perda ssea; a incapacidade de completar procedimentos endodnticos; doena periodontal que leve a perda ssea, sem
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O Protocolo de Branemark consiste na reabilitao inferior de pacientes desdentados totais de longa data, nos quais, por no possurem disponibilidade ssea na mandbula posterior, so instalado quatro, cinco ou seis implantes entre os foramens mentonianos.

10 a formao de exudato purulento; quantidade e qualidade adequada dos tecidos adjacentes que viabilizem o processo de cicatrizao. As contra indicaes englobam presena de exudato purulento no momento da exodontia, ausncia de adequado tecido sseo, apicalmente ao sitio de extrao; configurao anatmica do osso remanescente que inviabilize uma prtese ideal; qualquer condio clnica que prejudique o processo de cicatrizao; localizao adversa do seio maxilar, cavidade nasal ou feixe vsculo nervoso mandibular. possvel vislumbrar que conforme escreve Small (2003) determinados pacientes que possuem rebordo com qualidade totalmente satisfatria para que possa adaptar uma prtese criou tcnicas cirrgicas apropriadas que tem como funo preparar estas para melhor aproveitamento prottico. J Lekholm & Zarb (2005) contextualizam que a utilizao de implante imediato seria recomendvel em reas que apresentassem tecido sseo. Onde a estabilidade primria entre implante e osso tambm constituiria um requisito fundamental. Sellers (2008) foi mais longe e publicou uma tcnica alternativa para a obteno de passividade no assentamento de infra estrutura prottica sobre implante, onde usava cimento resinoso para fazer a unio entre os componentes conectados aos implantes. Brunski (2001) afirmou que a retentividade do implante com formato genrico de parafuso proporcionaria resistncia a micromovimentao mesmo o implante sendo imediato. Este conceituado autor enfatiza ainda que a estabilizao primria um requisito fundamental para implantes imediatos e pode ser obtida por meio da cobertura total do implante pelo osso, com torque de insero acima de 40 Ncm e uso de implantes de pelo menos 10 mm de comprimento. Assim Henry, Rosemberg (2004) observaram que o processo de osseointegrao decorrente do uso de implantes na regio onde ocorreu a elevao maxilar no prejudicado, quando o implante for instalado de forma adequada. Ressaltaram que a cicatrizao ssea com instalao de prtese sobre uma estrutura fixa e rgida, parece ocorrer de forma mais intensa do que com o uso de sobre dentadura.

11 Salama et al (2006) em estudo com outros autores destacaram que os implantes adequadamente esplintados e imediatos, quando inseridos em osso de boa qualidade, so capazes de osseointegrarem, de forma clinicamente similar aos implantes que so colocados e recebem cargas tardias. Piattelli et al (2007) j demonstra em sua obra que o implante imediato no prejudica a osseointegrao, ao contrrio, acelera a cicatrizao dos implantes. Entretanto, para que isto ocorra, e fundamental observarem-se os critrios e as indicaes desta modalidade de tratamento. Eles destacaram que o implante imediato devem ser usados, em casos bem selecionados e nos quais haja boa qualidade ssea. Relataram ainda que implantes com macro e microporosidade nas superfcies das estruturas rosqueadas ou superfcies com jato de plasma de titnio poderiam facilitar a osseointegrao. De acordo com Balshi et al (2007), a ajuda do paciente e a chave do xito no implante imediato. Aqueles que se submetem a uma dieta leve e evitam foras mastigatrias excessivas podem conseguir melhores resultados. Os hbitos parafuncionais tais como bruxismos ou apertamento dental so destrutivos e como tal devem ser considerados como uma contra indicao destas tcnicas. Segundo Brunski (2002) os implantes dentais podem ser imediatos desde que os micromovimentos na superfcie implantada no excedam 150 m durante o processo de osseointegrao. Branemark et al (2009) enfatizaram o protocolo The Branemark Novum Protocol for te Same Day Teeth onde descreve-se uma nova maneira de colocao de implantes imediatos em um protocolo cirrgico prottico que permite a reabilitao do paciente atravs dos implantes e da prtese entre 6 a 8 horas aps a cirurgia. Assim contextualiza Branemark et al (2001) que o princpio de Novum foi concebido depois de muitos estudos, que tinha como preceito e objetivo controlar a dinmica existente entre o titnio e o osso e ao no mesmo momento entender a biologia desta unio, assim como todos os efeitos dos procedimentos cirrgico protticos e foras funcionais. Lenharo e Cosso (2004) enfatizaram uma tcnica de instalao imediata de implantes, restabelecendo assim ausncias unitrias, com um protocolo cirrgico e prottico feito em um perodo de 02 horas. Vislumbra-se

12 ento que as modificaes dos dimetros dos implantes, tcnicas cirrgicas, comprimentos maiores e biossegurana so quesitos que alteram totalmente o processo de osteointegrao.

3 DISCUSSO

13 Devido s dificuldades encontradas na reabilitao da maxila anterior os implantodontistas enfrentam uma srie de desafios. Com o objetivo de alcanar um resultado de tratamento excelente, particularmente em pacientes que apresentam baixa densidade ssea, o implantodontista deve dominar as tcnicas cirrgicas complexas, que requerem instrumentos especficos. S assim ele pode atingir a alta expectativa do paciente no que se refere esttica e a funo. Embora a carga imediata seja uma realidade, ainda muito oportuno o comentrio de SALAMA et al. (2005) A utilizao da carga imediata requer um meticuloso planejamento e pacientes bem selecionados, como tambm bem informados sobre este tipo de tratamento. Acreditamos que com a evoluo dos conhecimentos tcnicos e cientficos, muito ainda a implantodontia progredir e a carga imediata cada vez mais ser uma rotina na clnica diria. Nunca demais enfatizar que o sucesso a longo prazo depende da melhor estabilidade primria dos implantes, e ela pode ser consideravelmente aumentada com a utilizao dos modernos condensadores de osso. O micro e o macro desenho dos novos sistemas de implante tambm contribuem para melhorar a estabilidade primria, particularmente quando um implante inserido numa cavidade cercada por paredes paralelas. Em razo do cumprimento dessas condies, favorveis ao sucesso da tcnica. Assim diante de tudo que foi explcito neste trabalho cientfico salienta-se que a experincia adquirida com a tcnica de implantes com carga imediata, estes procedimentos requerem instrumentos, sistemas de implantes e material de enxertos sseos especiais. Salientando que o desenho dos instrumentos cirrgicos devem ser adequados aos procedimentos para os quais so empregados. Do ponto de vista do manuseio, alm da tima qualidade e do grande desempenho que o material deve apresentar, a disposio do instrumental deve ser clara e funcional. Essas e muitas outras caractersticas contribuem para o tratamento eficiente, minimamente traumtico, e com a reduo do tempo de cicatrizao. Uma vez que a altura ssea residual exigida de no mnimo 6 mm, essa tcnica deve ser aplicada o mais rapidamente possvel aps a extrao

14 dentria devido reabsoro ssea e a pneumatizao do seio da maxila. Nos casos periodontais, tambm importante que o dentista remova o mais rapidamente possvel os dentes causais para minimizar a perda ssea da regio anterior da maxila. Apresentando uma taxa de sucesso de mais de 97% em todos os tratamentos, esta tcnica j pode ser considerada um procedimento padronizado. Assim apresentamos um breve resumo das vantagens da tcnica de compreenso ssea: Maior densidade ssea; Pode ser executada em pacientes com sinusite maxilar; Reduo do tempo de cicatrizao; Custo reduzido de material; Restaurao prottica mais rpida.

CONSIDERAES FINAIS

15 Salientamos ainda a existncia de srias controvrsias sobre o procedimento em um dos estgios cirrgicos atravs de enxertos e instalao de implantes, mas ambas as tcnicas apontam bons resultados. As principais vantagens do implante imediato resgatar os pacientes resistentes aos desconfortos e inconvenientes da fase de transio do protocolo tradicional que exige mais cuidados que o prprio uso de uma dentadura convencional, tais como: praticamente eliminar a mastigao, reembasamento das prteses transitrias ou mesmo desuso delas; proporcionando aos pacientes o restabelecimento imediato da funo e da esttica, elevando a autoestima e a qualidade de vida. Conclui-se ainda que atualmente existam grandes variedades de materiais utilizados para o aumento de volume sseo no seio maxilar, porm mesmo diante do avano tecnolgico, o osso autgeno considerado ainda o material de escolha como enxerto sinusal. A questo do implante requer alm de preciso do planejamento pr operatrio um implantodontista muito experiente, inclusive na rea de reabilitao prottica, pois os erros cirrgicos so extremamente difceis de corrigir. A partir desta viso deve-se ento revelar a escolha da melhor opo entre os tratamentos. Neste contexto diante da literatura apresentada sobre implante imediato tem se tornado uma importante alternativa de tratamento para a regio anterior da maxila, respeitando sempre as estruturas anatmicas, os princpios fisiolgicos de cicatrizao dos tecidos, e seu manejo traumtico. E possvel relatar ainda que a indicao implante imediato no favorvel para pacientes que possuem elevado grau de bruxismo, tabagismo e diabticos que no controlam a glicose, onde ainda tambm questiona-se a relao esttica dos contornos gengivais, visto que existem pacientes altamente exigentes com este requisito. A previsibilidade deste protocolo possui resultados excelentes, onde ainda podemos perceber uma similaridade com o protocolo tradicional da carga tardia. Salienta-se ainda a associao dos conhecimentos biomecnicos: onde a boa distribuio dos pilares, comprimento dos cantilveres, ajustes oclusais, passividade de adaptao da estrutura e ausncia de micromovimentos.

16 possvel dizer ainda que o protocolo para implante imediato personalizado que pode ento ser cimentada sobre os cilindros de titnio, com cimento resinoso, no modelo de trabalho, para posteriormente vir a ser parafusada na boca.