S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 14 SECCIN I

TRATAMENTO DA ASMA NA CRIANA

Dra. Mara Eugenia Gama

I. INTRODUAO
asma uma das doenas mais preocupantes, tanto por sua freqncia como por sua potencial gravidade (1). Pode se apresentar como bronquite recidivante desde os primeiros meses de vida (2). Para o crescimento pulmonar da criana representa um fenmeno patolgico precoce (3) e a probabilidade de fibrose brnquica no adulto jovem, secundria inflamao crnica dos episdios asmticos (4) torna ainda mais preocupante sua evoluo quando se inicia desde a infncia. A crena de que a asma desaparece ao chegar puberdade uma noo no cientfica da histria natural da doena (5-7). A asma uma doena pulmonar inflamatria crnica persistente, que se caracteriza pela obstruo ou estreitamento das vias areas (VA), reversvel total ou parcialmente, espontaneamente ou com tratamento. Apresenta alm da inflamao das VA uma hiper-reatividade brnquica (HRB) de diferentes graus, desencadeada por vrios estmulos. A HRB, ou resposta anormalmente exagerada da parede dos brnquios, pode ser transitria (como nas doenas virais) e no so claros os mecanismos individuais que a levam a uma fase crnica, caracterizada pelo predomnio da inflamao, o que constitui a sndrome asmtica (SA). Os estmulos principais da SA so os irritantes das VA, tais como a contaminao ambiental causada pela combusto nos motores dos automveis, o p, a fumaa do cigarro, bem como os vrus, os aerossis e a hiperventilao durante o exerccio, entre outros. Em geral, so mecanismos adquiridos e no genticos, tal como acontece nas famlias atpicas, onde tanto os alergnicos como os caros, os pelos dos animais, os mofos e o plen so os que provocam a HRB. Nos pacientes atpicos, nas crianas e em certas asmas ocupacionais, a SA comea geralmente por um estmulo alrgico como a reao provocada aos vrus, alguns alimentos, os caros e os

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Infeces respiratrias em crianas

pelos de animais, seguido de uma combinao na qual predominam os estmulos irritantes. Estes estmulos ativam e liberam uma mescla de mecanismos neurais, neurotransmissores, celulares e de mediadores qumicos, que causam a constrio e inflamao dos brnquios, destroem o epitlio, causam espasmo do msculo liso bronquial, vasoconstrio, exsudado, hipersecreo e edema. O resultado de tudo isto a diminuio da luz brnquica com alterao da ventilao alveolar. No seu incio, ou nos casos no graves da SA, predomina o espasmo e medida em que se torna mais crnica ou grave, a inflamao predomina sobre o espasmo. por isso que a princpio o processo reversvel espontaneamente ou com medicao, e posteriormente pode derivar para irreversvel, causando alm disso a obstruo, reteno e/ou distenso alveolar com alteraes no intercmbio gasoso na relao ventilao/perfuso pela mistura de sangue venoso ou efeito de desvio (V/Q). Os episdios agudos comeam com o espasmo bronquial, o qual ocorre ao redor de meia hora depois do estmulo e dura de duas a quatro horas; esta a fase chamada precoce. A maioria dos casos tem uma fase retardada ou tardia, que se apresenta de seis a oito horas depois, quando aparece a inflamao e de novo o broncoespasmo; esta pode durar horas, dias ou semanas. Outros episdios evoluem na fase crnica, na qual predomina a inflamao sobre o espasmo bronquial.

II. DIAGNSTICO
O diagnstico da SA baseia-se nos achados clnicos dos episdios agudos e dos estados intercrises, bem como nos antecedentes familiares e pessoais, na evoluo da doena, na explorao funcional respiratria (EFR) e na resposta ao tratamento. a) Achados clnicos Os sintomas dependem da gravidade da obstruo, tanto durante as crises como entre estas. No geral, os achados clnicos das crises so evidentes: episdios recorrentes e reversveis espontaneamente ou pouco tratamento para a tosse e a dispnia sibilante. No entanto, entre as crises os sintomas podem no ser evidentes e traduzirem-se apenas por tosse; ou podem ser subclnicos ou inaparentes e s serem detectados por meio da EFR. Em crianas pequenas, apresentam-se como episdios de bronquite recidivantes ou recorrentes, com ou sem sibilos, como tosse crnica ou tosse ao esforo. Dependendo do grau de obstruo (leve, moderada ou grave, e aguda ou crnica), existe na SA diferentes graus de sintomas, que vo desde prdromos com tosse, hipersecreo e sibilos, at dispnia e cianose que chegam falha respiratria nos episdios agudos e incapacidade respiratria nas crnicas. Se a obstruo se instaura paulatinamente, leve ou moderada, ainda que crnica, pode ser que no haja sintomas durante o repouso, e que somente se apresente com o esforo; ou ainda que haja sintomas aparentemente banais, como tosse durante a madrugada e tendncia a ser sedentrio. Por isso importante ter em mente que a ausncia aparente de sintomas no significa

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ausncia de asma, obstruo e/ou reteno area, e da gravidade da HRB e da inflamao dependem o comportamento clnico e a evoluo a longo prazo, e portanto o tratamento. b) Antecedentes de importncia que apoiam ao diagnstico Familiares: asma, rinite alrgica e/ou eczema atpico nos pais ou irmos: 25% de probabilidades quando um dos pais e 50% quando so os dois; Pessoais: episdios de bronquite recidivantes e/ou antecedentes de eczema atpico; Rinite alrgica; Quadros episdicos de dispnia sibilante e/ou tosse espasmdica; Dispnia ps-exerccio; Episdios bronquiais com ou sem sibilncia, desencadeados ou agravados por infeces virais respiratrias, mudanas bruscas de temperatura ambiente ou climtica; presena de animais, mofos, ingesto de alimentos, exposio a p, aerossis, fumaa, vapores, gases e odores, entre outros.

c) Diagnstico funcional Baseia-se nas provas de broncomotricidade ou de provocao brnquica nas intercrises, que tm como objetivo fazer aparecer de maneira experimental as perturbaes funcionais comparveis s observadas no curso da asma. O interesse destas reside na apreciao objetiva das modificaes da funo respiratria e sua quantificao. Servem essencialmente para: certificar o diagnstico de SA; mostrar o grau e a reversibilidade da obstruo permitindo adaptar o tratamento; controlar a evoluo da SA; prognosticar a gravidade da asma a longo prazo, por meio do grau da HRB e das variaes do fluxo expiratrio mximo (FEM); ajudar a detectar fatores desencadeantes.

Para diagnosticar a SA em um paciente no obstrudo, provoca-se a obstruo com uma prova de exerccio ou com metacolina. Tal prova positiva se: aparecem sibilos ou dispnia; o fluxo expiratrio mximo (FEM) cai 20% ou mais; o volume expiratrio forado em um segundo (VEF1) cai 20% ou mais; o volume expiratrio forado em um segundo sobre a capacidade vital (VEF1/CV) vai a menos de 79%.

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No paciente obstrudo emprega-se um broncodilatador, geralmente um estimulante 2 agonista inalado ou nebulizado. A prova positiva se: o FEM aumenta em 20% ou mais; e o VEF1 aumenta em 20% ou mais.

O uso do FEM na casa pode contribuir para o controle da SA ao execut-lo duas a trs vezes ao dia, durante o mnimo de uma semana. Ao avaliar as variaes entre o valor mximo e o mnimo, pode-se obter: em pacientes sem tratamento: variaes >20% que significam diagnstico de asma; em pacientes com tratamento: variaes >20% pela manh, comparadas com a tarde, que significam asma noturna. Durante o dia, asma instvel ou ainda a necessidade de corrigir, aumentar ou modificar os medicamentos, as doses e/ou os horrios.

Quando possvel medir o FEM na casa e obter variaes estveis de menos de 20% estando sob tratamento, o momento para completar a medio do FEM com provas mais especficas e sensveis, como a espirometria, a curva de fluxo/volume, ou mesmo provas de resistncia ou condutividade, segundo sua disponibilidade. Nos pacientes graves, as provas especficas devem ser feitas desde o incio, a fim de diagnosticar a distenso (ou reteno area) e determinar o tratamento. Na prtica corrente, s se conta com o FEM e algumas vezes com a espirometria para realizar o diagnstico e seguimento. As medidas de FEM, a CV, o VEF1 e o VEF1/CV, permitem um diagnstico mais preciso da asma do que aquele baseado somente na clnica, bem como um seguimento mais adequado. Por outro lado, o fato de encontrar nos gases sangneos um gradiente alvolo-arterial de oxignio [D(Aa)02] aumentado, hipoxemia e/ou acidose respiratria na intercrise deve alertar sobre a m evoluo de um paciente. d) Importncia e aplicao das medidas do FEM no tratamento d.1) Fluxo expiratrio mximo nas crianas asmticas (FEM): O uso correto do FEM permite criana asmtica um autotratamento em sua casa, quer seja sozinha ou com seus pais. Tambm proporciona um controle geral de sua funo respiratria e ajuda tanto ao paciente quanto ao mdico a tomar uma deciso diagnstica e teraputica. Praticado com um aparato simples e leve, constitui um termmetro ambulatorial da funo respiratria. No explora toda a funo respiratria, mas mostra o ponto de fluxo mximo na curva espiratria, em litros por minuto (l/min). O resultado comparado com valores normais para cada marca na escala do aparato e deve ser

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comparado especialmente com os valores normais de cada paciente, para determinar as variaes pessoais. d.2) Aparatos para a medio: necessrio usar um aparato da mesma marca e da mesma faixa de fluxo, calibrado idealmente igual ao do mdico responsvel pelo tratamento. Entre os aparatos mais utilizados, pode-se mencionar: O mini-fluxmetro de Wright, que se apresenta em dois modelos de fluxo, o alto para maiores de 7 anos e o de baixo fluxo para os menores de 7 anos. O mini-fluxmetro marca Assess, to confivel quanto o de Wright, mas de menor custo e que se apresenta tambm em dois modelos de fluxo. d.3) Tcnica para a medio: Como se necessita a mxima cooperao, no pode ser realizada em crianas menores de 6 a 7 anos. Os passos a seguir so os seguintes: adaptar o bocal altura da criana; verificar se a escala est no zero; segurar o aparato com uma mo sem obstruir a escala; o paciente deve colocar a boca no bocal estando de p; com a boca aberta, deve praticar uma inspirao mxima e fechar os lbios sobre o bocal; continuando, deve expirar o mais rpido e forte possvel; imediatamente depois do passo anterior, ler o fluxo obtido na escala e anot-lo junto com a data e hora; colocar a escala no zero outra vez; repetir a manobra trs vezes e registrar a melhor leitura; comparar o resultado com a norma terica do aparato (ou, melhor ainda, com a norma mais alta ou o melhor valor do mesmo paciente). Anota-se o valor obtido no grfico que vem o aparato. Se o grfico for colorido ao anotar o valor obtido, ser possvel visualizar melhor ao comparar-se com um semforo (14, 15, 16), como se descreve a seguir: - de 0 a 50% do valor normal: VERMELHO; - de 50% a 80% do valor normal: AMARELO; - de 80% a 100% do valor normal: VERDE.

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d.4) Erros na medio: Os erros na medio do FEM devem-se sobretudo a: boca mal fechada na expirao; presena de prteses dentrias; obstruo do bocal com a lngua; esforo expiratrio no mximo; soprar como se fosse para assobiar; soprar com as bochechas infladas como para soprar uma zarabatana; retirar o bocal da boca antes de acabar de expirar. d.5) Anlise prtica dos resultados: O FEM varia com cada pessoa, mesmo em condies de boa sade. Por sua vez, est relacionado proporcionalmente altura do paciente. Os valores mais baixos podem ser encontrados durante a noite, entre as 2 e as 6 da manh; e os valores mais altos durante o dia, de 2 a 6 da tarde, dentro de uma variao de tipo de ciclo circadiano. A porcentagem de mudana entre o valor mais alto e o mais baixo chamada amplitude; esta variao normalmente de 10 a 13% e de mais de 20% nos asmticos. No incio, o FEM se compara com a norma e ao broncodilatar o paciente ao mximo, os valores obtidos so comparados com o mximo valor do paciente j broncodilatado. Com os valores obtidos do FEM, pode-se construir um grfico s 6 da manh, s 2 da tarde e s 9 ou 10 da noite, durante um mnimo de 7 dias. Este grfico proporciona uma anlise das variaes, que sero analisadas em porcentagens ou em cores: entre 100 e 80% (VERDE), se considera estvel; entre 80 e 50% (AMARELO), se considera como um sinal de ateno, e menos de 50% (VERMELHO), um sinal de alarme. Quando no se conhece o grfico nem os valores, toma-se o valor do FEM e compara-se em porcentagens com o valor terico esperado. Devido aos diferentes graus de severidade ou de hiper-reatividade bronquial, e a que o FEM no mede toda a obstruo, os pacientes asmticos podem ter o FEM normal como na asma de baixo risco, o qual diminui somente quando vo ter uma crise, ou varia 20% ou menos. Na asma mais grave, podem ser encontrados valores normais estando o paciente obstrudo, como o caso das asmas crnicas. O estudo das variaes maiores ou iguais a 20% o que ajuda a fazer o diagnstico, o seguimento e/ou a mudar a conduta em relao aos medicamentos. d.6) Indicaes de seu uso e orientao clnica: A asma de baixo risco no constitui uma indicao para o uso do FEM; a verdadeira indicao se d na asma de alto risco, que ainda que no tenha os sintomas, apresenta obstruo permanente. A medida do FEM permite: reconhecer a asma instvel cujas variaes de valor normal flutuam em mais de 20% no transcurso do mesmo dia;

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reconhecer a gravidade da asma em geral e da asma noturna, na qual as variaes entre as 2 e as 6 da manh so maiores de 20%; determinar o agravamento do estado funcional respiratrio de um paciente crnico, mesmo que clinicamente se encontre bem e antecipar-se assim aos sintomas, modificando o tratamento se for necessrio; detectar precocemente a primeira fase da obstruo de uma crise e iniciar o tratamento, mesmo que o paciente se sinta bem, permitindo assim a interveno oportuna e antecipando-se aos sintomas (os valores do FEM caem geralmente 48 horas antes do incio dos sintomas); avaliar a resposta a um determinado tratamento, justificando objetivamente qualquer mudana; decidir quando consultar o mdico ou um servio hospitalar de emergncia; decidir a hospitalizao, assim como o momento apropriado para dar alta ao paciente; reconhecer a asma causada pelo exerccio e aplicar um tratamento preventivo; ajudar a definir fatores desencadeantes e a tomar medidas para modificar o ambiente; ensinar o paciente a conhecer seus prprios valores e variaes. d.7) Limitaes da medio e inconvenientes: O FEM no detecta uma obstruo se no importante, j que mede somente o ponto expiratrio mximo; portanto, no a medida mais sensvel para conhecer a funo das vias areas, e muito menos a funo do aparelho respiratrio, que somente poder ser medida em um laboratrio de funo pulmonar, com a ajuda da espirometria e os gases arteriais, entre outros; Os aparatos so muito frgeis e volumosos para carreg-los; A limpeza obsessiva pode causar danos; Depois de duas ou trs semanas de uso, a maioria dos pacientes, se no controlados, deixam de fazer a medio; Os pacientes podem adquirir muita confiana e controlar-se sozinhos, acreditando estar bem; conseqentemente, no comparecem aos controles nem seguem a explorao funcional. As provas de alergia no fazem diagnstico de asma, e podem ser substitudas facilmente por medidas ambientais gerais. Em poucos casos, ajudam a isolar um fator desencadeante importante, ou a adotar uma conduta precisa em relao ao tratamento. Os quadros seguintes resumem os parmetros mais importantes para o diagnstico da severidade da asma nas intercrises e durante as crises, e comparam o risco de evoluo da asma de acordo com diferentes fatores (8).

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Quadro 1. Parmetros de risco na evoluo da asma

PARMETROS BAIXO RISCO 1. EXPLORAO FUNCIONAL NA INTERCRISE Hiper-reatividade bronquial Prova de exerccio Fluxo expiratrio mximo (FEM) Explorao funcional respiratria (EFR) Reteno area Gases arteriais Positiva com dose alta de metacolina Positiva na fase precoce Variaes na intercrise 20% Obstruo leve ou ausente; reversvel com uma dose de 2 agonista; predomnio central Ausente Normais 2. EXAME FSICO NA INTERCRISE Freqncia respiratria (FR) Dimetro anteroposterior do trax Sinais de reteno area Intercrises Crises Eczema atpico Idade de incio Fatores ambientais Incio do tratamento Tratamento Normal Normal 3. RADIOLOGIA NA INTERCRISE Ausentes na chapa inspirada e expirada 4. SINTOMAS Assintomticas; atividade escolar esportiva normal; dispnia ps-exerccio prevenvel; sem asma noturna Ocasionais leves 5. OUTROS FATORES DE RISCO Ausente Pr-escolar e escolar Controlados ou ausentes Precoce, baseado na EFR Realizvel, controlado Presente Lactentes Presentes Tardio ou no baseado na EFR No realizvel (pobreza, contaminao e outros) ou difcil Normal ou aumentada Normal ou aumentado Presentes Sintomas freqentes ou contnuos e/ou limitao fsica; asma noturna; necessidade de drogas permanentes; incapacidade para o exerccio Freqentes e/ou graves Positiva com baixas doses de metacolina Positiva na fase precoce e tardia Variaes na intercrise > 20% Obstruo presente ou irreversvel; predomnio perifrico Presente na maioria dos casos Normais ou com o D(Aa)O2 aumentado; hipoxia e/ou acidose respiratria CLASSIFICAO ALTO RISCO

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Quadro 2. Classificao da asma sem tratamento segundo sua gravidade

Gravidade Sintomas antes do tratamento adequado Sintomas intermitentes breves, menos de um a dois por semana; Asma noturna: menos de duas vezes por ms; Assintomtico nas intercrises. Funo pulmonar Tratamento mnimo requerido para manter o controle Intermitente; Requer somente um 2 agonista inalado de curta ao

LEVE

FEM > 80% do normal1; Variabilidade da FEM < 20%; FEM normal depois de um 2 inalado

MODERADA Mais de uma ou duas exacerbaes por semana; Asma noturna: mais de duas vezes por ms; Sintomas que requerem 2-agonista quase que diariamente ALTA Exacerbaes freqentes; Sintomas contnuos; Sintomas freqentes; Asma noturna; Limitao fsica pela asma; Antecedentes de hospitalizao por asma; Exacerbaes prvias que ameaam a vida

FEM entre 60 e 80% do normal1; Variabilidade do FEM entre 20 e 30%; FEM normal depois da broncodilatao.

Corticide inalado diariamente; Necessita associar um broncodilatador dirio, especialmente para prevenir sintomas noturnos ou quando esses aparecem. Altas doses de corticide inalado; Requer provavelmente associar a administrao diria de um broncodilatador de ampla ao, especialmente para os sintomas noturnos Uso freqente de corticide sistmico.
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FEM < 60% do normal1; Variabilidade da FEM > 30%;; FEM anormal com terapia tima.

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1 FEM normal: de acordo com a tabela ou a melhor leitura alcanada pelo paciente em uma medicao.

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Quadro 3. Classificao das crises ou agudizaes na criana segundo sua gravidade

Infeces respiratrias em crianas

Sintoma
Leve Fala Conscincia FR x minuto1 Uso de msculos acessrios; retraes Sibilncia FC2 x minuto2 Pulso paradoxal3 Normal Pode haver agitao Aumentada No se apresenta usualmente Moderados Aumentada+ Menos de 10mm de Hg. Moderada Frases Pode haver agitao Aumentada Uso moderado

Classificao Alta Palavras Agitao Aumentada Uso intenso Sonolncia ou confuso Normal ou diminuda Desequilbrio tracico abdominal Ausncia total Bradicardia Ausncia do parmetro; possivelmente devido a fadiga muscular Falncia respiratria

Possivelmente audveis distncia Aumentada++ Entre 10 e 20mm de Hg

Audveis distncia+++ Aumentada+++ Entre 20 e 40mm de Hg.

Porcentagem do FEM estabelecido para o paciente ou do melhor FEM pessoal depois de duas doses de 2-agonista inalado4

70 a 80%

50 a 70%

Menos de 50% ou sem resposta nas ltimas 2 horas

Quadro 3. (Continuao) Classificao

Leve Moderada Alta Falncia respiratria

Sintoma Saturao de oxignio PaCO25 PaO25

Normal (> 95%)

91 a 95%

< 90% (possvel cianose) < 90% (cianose) > 45mm de Hg. < 60mm de Hg.

Menos de 40mm de Hg. 40 a 45mm de Hg. Normal; no preciso avali-la 60mm de Hg.

1 2 3 4 5

A FR normal x minuto de acordo com a idade pode ser < 60 x em menores de 2 meses; < 50 x de 2 a 12 meses; < 40 x de 1 a 5 anos; < 30 x de 6 a 8 anos; < 20 x em maiores de 8 anos. A FC x minuto segundo a idade pode ser < 160 x entre 2 e 12 meses; < 120 x de 1 a 2 anos; < 110 x de 2 a 8 anos; < 100 x em maiores de 8 anos. Este no se relaciona com as fases da respirao nas crianas pequenas. FEM para crianas maiores de 5 anos. A nvel do mar.

A hipercapnia por hipoventilao mais rpida nas crianas; A severidade dos parmetros no indica necessariamente a severidade da agudizao. Tratamento da asma na criana 293

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Infeces respiratrias em crianas

III. TRATAMENTO DA ASMA

a) Objetivo

O objetivo principal do tratamento combater a inflamao para manter e/ou recuperar o mximo possvel a funo respiratria do paciente. Outros objetivos secundrios so: Diminuir a gravidade e freqncia das crises; Manter um perodo de intercrises o mais prolongado e assintomtico possvel, com uma EFR o mais prxima do normal que se consiga; Permitir ao paciente asmtico uma vida social, escolar e esportiva ou prxima do normal; Ensinar ao paciente e a sua famlia o autotratamento da asma no que se refere a seu ambiente e ao uso de medicamentos; Ensinar a conhecer e a tomar as medidas adequadas de acordo com os sintomas clnicos ou os resultados do FEM, tais como aumentar a dose de um medicamento, repeti-la, chamar o mdico ou procurar o hospital; Manter o paciente o mais estvel possvel em relao mxima EFR, com o menor nmero de medicamentos e a mnima dose possvel; Detectar os pacientes de alto risco.

Existem pacientes asmticos hipersensveis que tendem ao edema da mucosa bronquial, o qual lhes proporciona obstruo prolongada ou permanente. Estes necessitam tratamento prolongado que poucas vezes podem ser suspensos. Outros asmticos so pouco susceptveis ou reativos e podem ser estabilizados sem tratamento baseando-se na EFR. Em ambos os casos, o controle ambiental e a educao pessoal e familiar so indispensveis para o seu controle. Com as medidas corretas e dependendo da rea geogrfica, pode-se manter os pacientes asmticos sem crises ou com crises leves, as quais podem ser controladas em casa ou em servios ambulatoriais, sem necessidade de hospitalizao. Diz-se que a SA est estabilizada quando : O paciente est assintomtico ou com sintomas mnimos; No tem crise ou estas so muito raras; Requer muito pouco ou nenhum broncodilatador; No tem limitao fsica; As variaes do FEM so menores de 20%; Tem efeitos secundrios mnimos ou ausentes com o tratamento.

Tratamento da asma na criana

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b) Esquema geral de tratamento da asma No quadro seguinte est exposto um resumo esquematizado do tratamento da asma (8) levando em conta as caractersticas clnicas, a evoluo da funo pulmonar (qual seja com o PEF ou o VEF1), o tratamento com medicamentos, outras medidas de apoio e o resultado esperado. O controle da asma leve, onde no se d EFR e/ou FEM, pode-se basear no controle clnico em repouso e durante o exerccio; no entanto, tem que ser lembrado que as provas do FEM, o VEF1 e outras podem mostrar alteraes, por isso importante estabelec-las.

Quadro 4. Esquema geral de tratamento farmacolgico da asma Gravidade

ASMA LEVE

Terapia
2 agonista inalado de curta ao ante sintomas; exerccio

Objetivos
Controlar os sintomas; Diminuir a variabilidade do FEM; Prevenir as agudizaes; Manter a atividade normal; Manter a funo pulmonar o mais prxima do normal possvel.

Ante sintomas: 2 agonista inalado de curta ao; + tratamento de base: Antiinflamatrio + Broncodilatador ASMA MODERADA INALADOS: Corticide ou cromoglicato de sdio. 2 agonista inalado e/ou teofilina de liberao programada e/ou 2 agonista oral

ASMA GRAVE

Tratamento base + corticide oral

NOTA: Este esquema deve ser complementado com educao e controle ambiental (ver tratamento em detalhe na pgina seguinte).

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 5. Manejo da asma crnica: nveis adequados da terapia

Como mover-se no esquema:
Quando o controle no atinge o nvel adequado segundo a gravidade e haviendo se assegurado do uso correto do tratamento (incluindo a educao), deve-se passar ao nvel seguinte. Quando o controle foi sustentado por semanas ou meses, deve-se procurar passar ao nvel anterior para voltar ao superior se o paciente recai.
Controle de asma: Sintomas crnicos mnimos (idealmente nenhum), incluindo sintomas noturnos Crises mnimas e infreqentes Ausncia de consultas de urgncia Ausncia de limitao fsica, includo exerccio Variabilidade circadiana do FEM < 20% FEM normal ou perto do normal Efeitos secundrios mnimos ou ausentes Resultados timos possveis: Menos sintomas Menor necessidade de 2 agonistas Menor limitao da atividade Menor variabilidade do FEM FEM melhorado ou timo Menos efeitos secundrios

Corticide inalado de 800 a 1.000g/dia; >1000g necessrio especialista; e: Teofilina de liberao programada e/ou 2 agonista oral ou inalado de ampla ao, especialmente durante a noite, com ou sem: 2 agonista inalado de curta ao diariamente; Considerar atropnicos; e: Corticides orais em dose matinal ou dividida, em dias alternados; 2 agonistas inalados de curta ao, segundo os sintomas, de 3 a 4 vezes ao dia

2 agonista inalado de curta ao ante os sntomas, no mais de 3 vezes por semana; 2 agonista inalado de curta ao ante as infeces, por duas semanas; 2 agonista inalado ou cromoglicato de sdio prvio ao exerccio, antes da exposio a desencadeantes.

Corticide inalado, 800 a 1.000g/dia; se a dose Corticide inalado dirio: >1000g, preciso iniciar dose de 200 a consultar o especialista; 500g/dia, ou cromoglicato de sdio 20g cada 6 horas e: em crianas; Pode ser necessrio: Adicionar teofilina de liberao programada oral Aumentar o corticide ou 2 agonista inalado de inalado de 400 a 750g/dia, larga ao durante a e/ou adicionar 2 agonista noite1; ou mesmo inalado de ampla ao considerar o uso de durante a noite; atropnicos. Uso de 2 agonista inalado O agonista inalado de 2 de curta ao; no curta durao no necessrio mais de 4 vezes necessrio mais de 3 a 4 ao dia vezes por dia

ASMA LEVE
1

ASMA MODERADA

ASMA GRAVE

Os 2 inalados de ampla ao so utilizados nos adultos; em crianas, prefervel usar os orais. Para as crianas menores de 3 anos, apresenta-se um esquema mais adiante. necessrio identificar a terapia mnima para manter o controle timo. Os 2 em crianas sempre so administrados em cmaras espaadoras; com as crianas maiores de 10 anos, pode-se tentar us-los sem cmara

Tratamento da asma na criana

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Quadro 6. Controle das crises ou agudizaes em casa

Todo paciente deve saber avaliar: FR, FEM, uso de msculos acessrios, dispnia, cianoses, retrao intercostal, sibilncias Se tem: FEM < 80%, tosse, sibilncia, dificuldade respiratria, trax difcil de movimentar, retrao supraesternal ou intercostal, uso de msculos acessrios Deve iniciar tratamento: 2-agonista de curta durao inalado: 2 disparos cada 10 minutos x 3 vezes2 sem suspender o tratamento base Repetir a avaliao uma hora depois: RESPOSTA BOA INCOMPLETA
FEM > 50 e < 80%, e/ou aumento da FR, sibilos++; uso mnimo dos msculos

PIOR
FEM < 50% e/ou aumento da FR; diminuio da sibilncia; uso intenso dos msculos

FEM > 80% e/ou diminuio das FR, sibilos; no uso dos msculos

acessrios;
dispnia moderada: corticide oral, 1 a 2 mg/kg de

acessrios. se houver resposta sustentada por quatro horas, continuar: 2 agonista de curta ao inalado c/ 4 a 6 horas por 24 a 48 horas. Alm disso: continuar o tratamento de base se j estiver estabelecido; chamar o mdico para seguir instrues.

acessrios;
dispnia severa (esgotamento); cianose: corticide oral 1 a 2 mg/kg,

prednisona ou seu equivalente; continuar 2 agonista de curta ao, 2 disparos c/ 4 a 6 horas; alm disso continuar tratamento de base; chamar o mdico sem demora.

prednisona ou seu equivalente;

repetir 2 agonista de curta ao

inalado;
procurar de imediato o servio

de urgncia mais prximo.

O 2 agonista deve ser sempre usado em cmara espaadora. A dose de 2 agonista que se refere a um disparo igual a 100 cg. Se o mdico no for indicado, cham-lo em seguida (h situaes de alto risco, de acordo com os antecedentes de cada paciente). Com este esquema, incluindo o tratamento de base correto, a educao do paciente e/ou sua famlia e o controle ambiental, supera-se a maioria das crises.

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 7. Controle das crises ou agudizaes em urgncias

RESPOSTA INCOMPLETA RESPOSTA DEFICIENTE

Se o paciente de alto risco, ou se depois de uma a duas horas de tratamento continua com: Sintomas leves ou moderados; FEM entre 50 e 70%; Saturao de O2 no melhora: 91 a 95%.

Depois de uma hora de tratamento: Paciente de alto risco; Sintomas severos ao exame fsico; Tontura ou confuso; FEM < 50%; PaCO2 > 45 mm Hg; PaO2 < 65 mm Hg.

HOSPITALIZAO DE URGNCIA 2 agonista nebulizado ou atropnicos inalados; Corticides sistmicos (orais ou IV); Oxignio; Considerar aminofilina IV (com nveis sricos de teofilina). Monitoramento do FEM, da FC, saturao de O2 + nveis sricos de teofilina se for administrada aminofilina. HOSPITALIZAO EM CUIDADOS INTENSIVOS: Corticides IV; 2 nebulizado com atropnico; Considerar 2 IV ou subcutneo; Oxignio; Considerar aminofilina IV (com nveis sricos de teofilina); Monitoramento do FEM, saturao de O2 e gases arteriais; Possvel entubao e ventilao mecnica

MELHORA

Hospitalizar at que o FEM seja > 70%

PIORA Ou No melhora com o tratamento em um perodo de 6 a 12 horas

MELHORA

MELHORA Hospitalizao em urgncia at que o FEM se estabilize entre 60 e 70%; Posteriormente, hospitalizao em um setor regular at que o FEM se mantenha estvel > 70%.

CASA: Tratamento de base + Corticide oral 7 dias ou mais. Marcar um controle mdico precoce para possveis ajustes, educao, controle ambiental, entre outros.

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Quadro 8. Controle da asma em crianas menores de 3 anos

Leve 2 agonista oral ou inalado c/ 6 horas ou de ao prolongada c/ 8-12 horas (via oral). Se os sintomas so controlados: Suspend-lo. Se apresenta uma crise: Corticide oral de 3 a 5 dias; 2 agonista e/ou atropnico inalado. Se os sintomas persistem crnicos: Adicionar corticide inalado de 400 a 500 g/dia: 8:00 h da manh e 3:00 h da tarde. Se h melhora: Suspender os 2 agonistas e/ou os atropnicos o mais rpido possvel e a seguir os corticides. Se no h melhora:
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Moderada Adicionar: Cromoglicato de sdio nebulizado, 20 mg c/ 6 horas; Ou: Cetotifeno, 1 mg c/ 12 horas. Aos 3 meses de controle: Suspender 2 agonista e/ou atropnicos e uslos somente se apresentarem sintomas; Suspender em seguida os corticides e logo o cromoglicato de sdio e/ou o cetotifeno. Se uma crise se apresenta: Corticide oral por 5 dias mais; 2 agonista e/ou atropnico inalado.

Grave Mudar para: Corticide inalado a 800 g/dia, dividido em 2 a 3 doses; Mais 2 agonista e/ou atropnicos inalados. Nos maiores de 1 ano, tentar: Teofilina de liberao programada (em grnulos) c/ 12 horas. Se houver melhora: Suspender os 2 agonistas e/ou os atropnicos, em seguida a teofilina e depois os corticides. Se no houver melhora: Corticide oral1, ciclo curto com diminuio de 25% da dose semanal.

Se no h melhora:

Este pode ser prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia ou seu equivalente, em dose matinal, por 5 a 7 dias; diminuir em seguida 25% da dose semanalmente.

Em cada paciente deve-se buscar a dose mnima do medicamento capaz de manter um controle timo. Os medicamentos inalados devem ser administrados em cmara espaadora, usando mscara. Com o esquema bem utilizado, infreqente passar da primeira ou segunda coluna; no entanto, necessria uma boa educao e controle ambiental.

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c) Consideraes sobre os medicamentos utilizados no tratamento da asma c.1) Vias de administrao Aerossol dosificador: os tratamentos inalados so preferveis por sua rapidez de ao e seu efeito direto sobre o rgo a ser alcanado; permitem a administrao de pequenas doses, limitando assim os efeitos secundrios sistmicos indesejveis. Por outro lado, o aerossol dosificador ou spray tem o inconveniente de requerer uma correta inalao. Certos estudos mostram que somente 50% dos adultos capaz de execut-la corretamente, e a proporo piora nos idosos e nas crianas. Este inconveniente pode ser corrigido usando uma cmara volumtrica ou usando o medicamento o medicamento em p seco. Nebulizaes: so usadas quando a obstruo muito importante ou quando doses maiores so necessrias. preciso usar aparelhos caros, um gs propulsor e um micronebulizador. O medicamento inalado mediante uma mscara ou um bocal. As nebulizaes so usadas nas crises severas. Via subcutnea ou intravenosa: necessria para a crise grave onde as nebulizaes precisam ser repetidas freqentemente. A via intravenosa requer um monitor. A via oral usada para as crianas, na asma noturna, com medicamentos de ampla ao. c.2) Teofilinas de liberao programada Atuam especialmente inibindo a fosfodiesterase. Alm de seu efeito broncodilatador, aumentam o transporte mucociliar e a contrao do msculo estriado. Seu efeito broncodilatador menor que o dos estimulantes 2 agonistas. Se no for respeitada a dose por kg de peso por dia segundo a idade, podem aparecer efeitos secundrios importantes, tais como nuseas, vmitos, cefalias, taquicardia e convulses. A teofilina no usada atualmente como monoterapia da asma; Administradas profilaticamente, previnem a fase precoce; quando j iniciada, produzem melhora; Melhoram a fase tardia da asma e ajudam na fase crnica; Podem ser usadas na asma crnica severa, tanto nas crises como no tratamento a longo prazo; Ainda que exista controvrsia, aceita-se como efetiva uma concentrao srica entre 10 e 20 g/ml durante a noite; indispensvel o aumento gradual da dose para alcanar maior efetividade e aumentar sua tolerncia. Em pessoas obesas, a dose deve ser calculada de acordo com o peso ideal; As doses devem ser administradas a cada 12 horas, inicialmente a 8 mg/kg, sem ultrapassar os 200 mg por dose. Depois de 3 dias, pode-se administrar 10 mg/kg em crianas de 6 a 9 anos; 8 mg/kg em crianas de 9 a 12 anos, e 6 mg/kg em

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crianas de 12 a 16 anos, sem ultrapassar os 300 mg por dose. Trs dias depois, estas doses podem ser aumentadas em 2 mg/kg sem ultrapassar os 400 mg; Em crianas maiores de 1 ano e menores de 6 anos, podem ser administradas doses de 12 mg/kg cada 12 horas; A medio de nveis teraputicos no sangue pode ser feita depois do quinto dia de tratamento, 4 a 6 horas aps a dose matinal. Se a concentrao menor que 10 g/ml, a dose deve ser aumentada em 25%. Com este mtodo, 80% dos pacientes teria nveis teraputicos adequados, ainda que 20% necessite realmente medies no sangue, principalmente se no apresentam uma boa resposta teraputica; A dose tambm deve ser ajustada de acordo com o aumento de peso dos pacientes em crescimento ativo; Os efeitos indesejveis com as doses descritas so excepcionais e ocorrem mais quando no h um aumento progressivo das mesmas. Mais freqente a intolerncia digestiva e, em menor grau, irritabilidade, insnia e cefalia. Com nveis sricos maiores que 20 g/ml, pode-se apresentar irritabilidade, possvel dificuldade no plano espacial e visual, incapacidade para fixar a ateno com provas psicomotoras normais e tremores finos.

c.3) Estimulantes 2 adrenrgicos ou 2 agonistas Constituem os broncodilatadores mais potentes e eficazes no tratamento da asma. Os mais utilizados so o salbutamol, a terbutalina, o clembuterol e o fenoterol; entre os de ao prolongada, o formeterol e o salmeterol; Sua ao predomina nas vias areas pequenas; So os medicamentos de primeira linha nos tratamentos das crises; Perdem sua eficcia com o uso prolongado; Inalados, atuam de imediato. Por via oral, iniciam sua ao entre 15 e 30 minutos; A durao de sua ao vai de 3 a 6 horas; Os de ao prolongada ainda no so usados em crianas; Administrados antes da fase precoce, podem inibi-la; uma vez iniciada, a revertem. Previnem, alm disso, a asma por exerccio; Na fase tardia, so usadas se o paciente est obstrudo, segundo o FEM ou os sintomas; Sua efetividade por via inalada rpida em doses baixas, com efeitos indesejveis quase nulos comparados com os da via IV, porm tm a desvantagem de que a tcnica de inalao freqentemente defeituosa; isto faz com que possam ser usados em doses menores que as necessrias ou mesmo administrar-se doses maiores do que as indicadas, especialmente durante as crises graves; Por via oral, proporcionam menor broncodilatao e mais efeitos sistmicos, ainda que cheguem mais s pequenas vias areas, que no so alcanadas pelas

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apresentaes inaladas. Da a vantagem de us-los na asma grave, especialmente para a obstruo noturna; Os mais usados por via oral so o salbutamol, a terbutalina e o clembuterol nas crianas pequenas. O clembuterol, por exemplo, administrado a cada 12 horas; Entre os efeitos indesejveis mais freqentes encontram-se o tremor das mos especialmente no incio do tratamentoe a taquicardia; O uso dos 2 agonistas junto com a teofilina justificado para diminuir os corticides orais na asma grave instvel, na asma noturna ou mesmo quando no se pode usar a teofilina em doses normais; Para o uso dos 2 agonistas em aerossol, como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol, necessria uma cmara volumtrica de 750 ml com vlvula unidirecional, que pode ser substituda por uma garrafa plstica sem vlvula, de um litro para as crianas pequenas e de dois litros para as maiores; O sistema Rotahaler ou Tubohaler consiste em um p seco em frasco-cpsula que tem a vantagem de necessitar em menor grau a cooperao mo-pulmo para inalar. A inspirao deve ser profunda e completa, utilizando a capacidade pulmonar total. No se deve usar se coexiste dispnia; Os 2 agonistas nebulizados so os medicamentos preferidos para o tratamento das crises moderadas e severas. Os mais utilizados so o salbutamol, o albuterol, a terbutalina e a isoetarina; No necessitam a cooperao da criana durante o ciclo respiratrio, mas requerem uma fonte de gs propulsor de ar ou oxignio que proporcione de 6 a 8 litros por minuto, uma mscara e um micronebulizador. A dose deve ser diluda em 3 cc de soro fisiolgico e nebulizada preferivelmente com interrupes de 4 a 5 minutos; Durante a nebulizao, necessrio golpear as paredes do micronebulizador para desprender as gotas das paredes; Durante as crises, os 2-agonistas devem ser usados com oxignio para evitar a queda da PaO2; Na atualidade, a via nebulizada usada excepcionalmente em casa, a menos que se trate de casos de asma grave.

c.4) Corticides Os corticides tm vrias aes no tratamento da asma, entre as quais se encontram uma potente ao antiinflamatria que controla a hiperpermeabilidade, a hipersecreo e a funo inflamatria das diferentes clulas e diminui o nvel de hiper-reatividade bronquial. Sua ao e efeitos secundrios dependem das doses empregadas. A ao sobre a obstruo aparece aps 30 minutos, com uma durao mxima de 4 a 8 horas;

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No tm ao na fase precoce. Administrados profilaticamente, inibem a fase tardia; uma vez iniciada, resolvem-na e diminuem a inflamao e a hiper-reatividade bronquial da fase crnica; Pela via inalada, so os medicamentos mais efetivos para prevenir a asma. Por via oral, so usados na asma crnica grave e como complemento do tratamento das agudizaes. Pela via IV, so indicados para as crises moderadas e graves; ao suspender a via IV, so usados ciclos curtos por via oral, matinal, com uma durao de cinco a sete dias; No tratamento a longo prazo, so usados por via inalada em doses matinais baixas de 400 g/dia. Na asma grave, a dose pode ser aumentada para 800 a 1.200 e at 1.500 g/dia, de preferncia em doses divididas, a ltima das quais deve ser administrada antes das 3 da tarde, com cmara volumtrica ou garrafa de inalao; Por via inalada, os efeitos secundrios sobre o eixo hipotlamo-hipofisrio so observados mais freqentemente com doses maiores de 800 a 1.000 g/dia; A disfonia produzida pela candidase farngea diminui significativamente usando a cmara volumtrica (ou a garrafa de inalao) e enxugando-se a boca depois da dose respectiva; Por via inalada, devem ser usados depois da dose dos broncodilatadores, se ambos estiverem sendo usados; A via oral causa muitos efeitos secundrios, pelo que reservada para os pacientes com asma crnica grave e, idealmente, sob a superviso de um especialista; As indicaes gerais incluem os corticides inalados como profilaxia na asma crnica grave e moderada; os corticides IV e orais nas crises de asma com fase tardia; e os corticides orais para a asma crnica grave no controlada. Os ciclos curtos so recomendados nas crises; Os corticides mais usados pela via IV so a metilprednisolona e a hidrocortisona; por via oral, a metilprednisolona, a prednisona e a prednisolona; na apresentao inalada, bem como no sistema Rotahaler, a beclometasona, a budesonida e a flunisolona. c.5) Cromoglicato de sdio Ao profilxica no broncodilatadora que inibe as fases precoce e tardia; Previne a asma induzida pelo exerccio; Diminui a hiper-reatividade bronquial a nvel basal; Por estas razes, usado no tratamento da asma crnica da criana, como preventivo das agudizaes e no como tratamento sintomtico; Vem em aerossol e em ampolas nebulizadoras; Sua ao se evidencia depois de oito a 12 semanas de uso contnuo; Deve ser usado com cmara volumtrica (ou garrafa plstica), em aerossol. Nas crianas menores de 3 anos usa-se nebulizado;

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Se h agudizaes durante seu uso, no deve ser suspenso; Alguns efeitos secundrios, ainda que muito raros, so ardor na pele em 2% dos casos; irritao farngea e tosse em 10 a 20% dos casos; broncoconstrio em casos muito raros; excepcionalmente pode produzir urticria, dermatite, miosite, sndrome eosinoflica e anafilaxia. c.6) Cetotifeno um medicamento profiltico, para uso por via oral, que inibe especialmente o fluxo e a degranulao dos eosinfilos no pulmo e possivelmente a ativao de outras clulas; Seu uso indicado na asma crnica moderada da criana pequena. Em rinites causadas por plen, deve-se iniciar uns dois ou trs meses antes da polinizao, suspendendo-se quando passe a estao; Sua ao obtida depois de 4 a 12 semanas de uso; mais usado como modificador da fisiopatologia da fase crnica e no como medicamento sintomtico; Atua melhor nas crianas do que nos adultos; Se houver agudizao enquanto estiver sendo usado, no deve ser suspenso; Os efeitos secundrios so poucos e de baixa intensidade; No deve ser usado junto com anti-histamnicos e sedativos; Depois das primeiras semanas de uso, o sono como efeito secundrio tende a diminuir ou desaparece; Pode haver aumento de peso nos primeiros trs meses de tratamento. c.7) Atropnicos So anticolinrgicos que competem com a acetilcolina, atuando sobre o broncoespasmo dos brnquios de grosso calibre das vias centrais; O mais usado o brometro de ipratrpio em aerossol ou nebulizado; indicado na asma com obstruo de vias centrais, especialmente em crianas menores de 6 anos. Combinado com os 2-agonistas, aumenta a broncodilatao central e perifrica; Seu uso pode ser til na asma crnica e nas crises graves. d) Educao do paciente e da famlia: d.1) Objetivos Todo paciente asmtico deve saber que: a asma uma doena crnica com perodos que podem ser assintomticos, durante os quais pode haver obstruo e inflamao no detectadas ou no aparentes, que paulatinamente tendem a piorar;

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esta doena deve ser tratada e controlada periodicamente; no ambiente onde se habita, no deveriam existir animais, gases, vapores, combusto, aerossis, fumaas (de cigarro e automveis), umidade, penas (em almofadas, travesseiros, colches, edredes ou cobertas), tintas, fumaa de fbricas e umidificadores; deve lutar contra a presena do p caseiro, mantendo a casa limpa ao mximo possvel, sem objetos que acumulem p. Deve dormir em uma casa a mais simples possvel. Idealmente, no se deve usar colcho, usando em seu lugar camas como as de campanha, cobrindo-se com um saco de dormir, o qual, da mesma forma que as cobertas, deve ser lavado a cada 15 dias a 55 C. Por outro lado, pode-se forrar hermeticamente o colcho com uma tela plstica ou um plstico; no se deve expor a mudanas bruscas de temperatura e/ou umidade; tampouco sair em dias chuvosos ou nublados, e se tiver que faz-lo deve cobrir o nariz e a boca com um pano ou um cachecol; deve evitar ingerir alimentos processados e medicamentos no formulados; a deciso de suspender ou seguir um tratamento de base devido a uma boa evoluo deve ser tomada pelo mdico responsvel e no pela famlia; as doses dos medicamentos, os horrios, as vias de administrao e seus efeitos indesejveis devem ser conhecidos e respeitados; quando aparecerem infeces virais que ativem a asma, deve tomar de imediato as medidas indicadas pelo mdico; as imunizaes devem estar completas, de acordo com a sua idade; deve evitar se expor a desencadeantes dos sintomas, ou at mesmo tomar medidas prvias se tiver que se expor (estresse, cirurgia, contato com animais); no deve usar antitussgenos nem mucolticos para tratar a doena; o exerccio e o esporte so necessrios para um bom desenvolvimento, portanto no devem ser suspensos; o mdico aconselhar como prevenir os sintomas e/ou melhorar sua condio; se possui o aparato para medir o FEM, deve aprender a us-lo e a tomar decises com base na sua interpretao. d.2) A reeducao respiratria Deve-se ensinar uma criana asmtica a: diminuir a obstruo do nariz; controlar a tosse; melhorar o espasmo com expiraes lentas prolongadas e inspiraes lentas; controlar a tcnica de inalao dos aerossis e o controle da FEM; provocar expectorao sem espasmos de tosse, com expiraes a fluxo acelerado e com a boca aberta; realizar exerccios que tendem a melhorar ou prevenir as deformidades do trax;

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entre os mais comuns esto a respirao abdominal para melhorar o movimento do diafragma e os que servem para corrigir e melhorar a cifose. d.3) Tcnicas de inalao dos aerossis fazer a criana expectorar antes da inalao; agitar o frasco e tirar a tampa do produto; por o frasco do produto na base da cmara ou da garrafa, atravs de um orifcio previamente feito na cmara ou garrafa; colocar o bico da garrafa ou da cmara na boca do paciente e pressionar o frasco do produto; respirar o mais lentamente possvel durante cinco ou seis ciclos respiratrios; quando a criana colabora, deve fazer uma inspirao prolongada, lenta, at o final da inspirao, seguida de uma apnia de 10 segundos; repetir o procedimento o nmero de vezes indicado pelo mdico. Nas crianas menores de 3 anos, melhor colocar uma mscara plstica no bico da garrafa (das que so usadas para nebulizao, mas com orifcios fechados) e deix-las respirar de cinco a seis vezes no seu prprio ritmo; com a mesma tcnica, pode-se usar os 2 agonistas os corticides e o cromoglicato de sdio em aerossol.

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