OBS: NO DEIXAR NENHUM CAMPO DE PREENCHIMENTO EM BRANCO , SEMPRE COLOCAR UM TRAO ( - ) NO CAMPO.

PERGUNTAS
1 - EMITENTE 1.1 - COMUNICAO DE BITO EM : 2 - TIPO DE CAT(1-INICIO,2REABERTURA,3BITO) 3 - RAZO SOCIAL 4 - TIPO (1-CGC,2-CEI,3-CPF,4-NIT)
1 1

CAMPO DE PREENCHIMENTO

VEGA ENGENHARIA AMBIENTAL S/A 1 018.323260002/29 90,000

EMPREGADOR

N CGC / CEI / CPF / NIT 5 - CNAE 6 - ENDEREO ( RUA , AVENIDA ). BAIRRO CEP 7 - MUNICPIO 8 - UF(SIGLA) 9 - TELEFONE 10 - NOME 11 - NOME DA ME 12 - DATA NASCIMENTO 13 - SEXO ( 1-MASC. 3- FEM.)
14 - ESTADO CIVIL-1-SOL,2-CAS,3-VIVO,4-SEP,5-OUTROS,6-IGN.

AV. DO ESTADO, 6.495

MOCA 03105-000 SO PAULO SP 6120-1100 SERGIO RUSSO MARIA SIMIONI RUSSO 29.09.1950 1 3 87224 93 SP 6636387-1 22.07.1999 SSP SP 1065318434-1 R$571.48 ALAMEDA RAINHA SANTA,31 VL. STA ISABEL 03425-060 SO PAULO SP 9227-3938 MOTORISTA

15 - CTPS N. SRIE DATA DE EMISSO 16 - UF(SIGLA) 17 - IDENTIDADE N. DATA DE EMISSO RGO EXP. 18 - UF (SIGLA) 19 - PIS / PASEP 20 - SALRIO MENSAL 21 - ENDEREO BAIRRO CEP 22 - MUNICPIO 23 - UF( SIGLA ) 24 - TELEFONE 25 - PROFISSO 26 - CBO 28 - APOSENTADO (1-SIM, 2-NO) 29 - REA ( 1-URBANA , 2-RURAL ) 30 - DATA DO ACIDENTE 31 - HORA DO ACIDENTE 32 - APS QUANTAS HORAS 33 - HOUVE AFAST. (1-SIM, 2-NO)
ENTE OU DOENA

ACIDENTADO

98,590 27 - FILIAO A PREV.(1-EMP,2-AVULSO,6-SEG.ESP,7-MD.RES)1 2 1 28.09.99 9:40 02.40 1

34 - LTIMO DIA TRABALHO 28.09.99 35 -LOCAL ACIDENTE ( 1-ESTAB.EMP.,2-SERV.OUTRA EMP.,3-VIA PUBLICA,4-REA RURAL,5-OUTROS.). 3 36 - CGC ( SOMENTE PREENCHER PARA O CASO 2 DO ITEM 35.). 37 - MUNICPIO DO ACIDENTE 38 - UF (SIGLA)
SO PAULO SP

ACIDENTE OU D

39 - ESPECIF. LOCAL DO ACIDENTE RUA GENERAL JARDIM 40 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA 4 QUIRODATILO MO D. 41 - AGENTE CAUSADOR SACO ENTULHO 42 - DESCRIO DO ACIDENTE AO ARREMESSAR UM SACO CONTENDO observe o tamanho do t ENTULHO NA CAAMBA DO VEICULO COLETOR, O FUNCINRIO TEVE O 4 QUIRODATILO DA MO DIREITA PRENSADO CONTRA A CARROARRIA DO VEICULO VINDO A TER FRATURA EXPOSTA. 43 - HOUVE REG.POLICIAL ( 1-SIM , 2-NO ) 2 44 - HOUVE MORTE (1-SIM , 2-NO ) 2 45 - NOME 46 - ENDEREO (RUA, AV.,N.) BAIRRO CEP 47 - MUNICPIO 48 - UF (SIGLA) TELEFONE 49 - NOME 50 - ENDEREO ( RUA , AVENIDA , N. ) BAIRRO CEP 51 - MUNICPIO 52 - UF (SIGLA) TELEFONE LOCAL E DATA
ALTAMIRO TELES MENEZES F RUA PUBA,63 PQ. STA MADALENA 03982-120 SO PAULO SP JOAQUIM MATEUS OZORIO R. ANTONIO J. ESCODEIRO, 262 PQ. GRAJAU 04843-680 SO PAULO SP

TESTEMUNHAS

SO PAULO, 29.09.1999

obs, o tamanho do texto

observe o tamanho do texto.

PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1- Emitente
1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 5- Autoridade Pblica 4- Segurado ou dependente

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

( Ler atentamente as orientaes , no verso antes do preenchimento)

2- Tipo de CAT
1- Incio 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em : 2- CEI 3- CPF 4- NIT

Empregador

3- Razo Social / Nome 6- Endereo 10- Nome 12- Data de nasc. 13- Sexo
1-Masc. 3- Fem.

4- Tipo Bairro CEP

1- CGC

5- CNAE 9- Telefone

Rua/Av./N Comp.

7- Municpio 11 - Nome da me

8- UF

14- Estado Civil

1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo 4- Sep. jud. 5- Outros 6- IGN

15- CTPS 18- UF 19- PIS/PASEP

Srie

Data da emisso 16- UF

Acidentado

17- Carteira de identidade

Data de emisso

Orgo Exp.

20- Remunerao mensal

E N T

21- Endereo

Rua/Av./N Comp.

Bairro 27- Filiao Previdncia Social

1-Empregado 2- Trab. Avulso

CEP

22- Municpio

23- UF

24- Telefone 29 - rea ?

1- Urbana

25- Nome da ocupao 30- Data do acidente 35- Local do acidente

Acidente ou Doena

26 - CBO 31-Hora do acidente 36- CGC

28- Aposentado ?
6- Seg. especial 7- Mdico resid. 1- Sim 2- No

2 - Rural

I- E M I

32- Aps quantas horas de trabalho?

33- Houve afastamento ?

1- Sim 2- No

34-ltimo dia trabalhado? 39- Especif. do local do acidente

37- Municpio do local do acidente

38- UF

40- Parte(s) do corpo atingida(s) 42- Descrio da situao geradora do acidente ou doena

41- Agente causador 43- Houve registro policial?

1- Sim 2- No

44- Houve morte?

1- Sim 2- No

45-Nome
Testemunhas

46- Endereo 49 - Nome 50- Endereo

Rua/Av./N Comp.

Bairro

CEP

47- Municpio

48- UF

Telefone

Rua/Av./N Comp.

Bairro

CEP

51- Municpio

52- UF

Telefone

Local e data

Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO

Atendimento

53- Unidade de atendimento mdico 56- Houve internao?

1- Sim 2-No

54- Data 57-Durao provvel do tratamento

dias

55- Hora

58- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ?

1- Sim 2- No

Leso

59- Descrio e natureza da leso 60- Diagnstico provvel 62- Observaes 61- CID-10

Diagnstico

_____________________________________
Local e data

____________________________________
Assinatura e carimbo do mdico com CRM

63- Recebida Em

64-Cdigo da unidade 65- Nmero do acidente 67- Tipo

1- Tpico 2- Doena 3- Trajeto

Notas : 1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia aps o acidente , sob pena de multa. 3- A comunicao de acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2172/97. 4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2172/97. 5- A caracterizao do acidente reger-se pelo art. 135 do

66- reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio

1- Sim 2-No

III - INSS

68- Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

Decreto n 2172/97

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA , MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

ORIENTAES DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO CAT

Quadro I EMITENTE 1.1 Informaes relativas ao EMPREGADOR Campo 1. Emitente informar no campo demarcado o dgito que especifica o responsvel pela emisso da CAT, sendo: (1) empregador; (2)sindicato; (3) mdico assistente; (4) segurad ou seus dependentes; (5) autoridade pblica. Campo 2. Tipo de CAT informar no campo demarcado o digito que especifica o tipo de CAT, sendo: (1) Inicial refere-se primeira comunicao do acidente ou doena quando estes ocorrem; (2) Reabertura - quando houver reinicio de tratamento ou afastamento por agravamento da leso (acidente/doena comunicado anteriormente ao INSS; (3) Comunicao de bito - refere-se comunicao do bito, em decorrncia de acidente de trabalho, ocorrido aps a emisso da CAT inicial. Obs.: Os acidentes com morte imediata devero ser comunicados na CAT Tipo Inicial. Campo 3. Razo Social/Nome informar a denominao da empresa, cooperativa, associao, autnomo ou equiparado quando empregador (art.14 do Decreto n 2.173/97). Obs.: Informar o nome do acidentado quando segurado especial. Campo 4. Tipo e nmero do documento informar o cdigo que especifica o tipo de documentao, cuja numerao ser inserida neste, sendo: (1) CGC informar o nmero da matrcu no Cadastro Geral de Contribuintes - CGC da empresa que admitiu o trabalhador; (2) CEI informar o nmero de inscrio no Cadastro Especfico do INSS - CEI quando o empregador for pessoa jurdica desobrigada de inscrio no cadastro CGC; (3) CPF informar o nmero de inscrio no Cadastro de Pessoa Fsica CPF quando o empregador for pessoa fsica; (4) NIT informar o Nmero de Identificao do Trabalhador no INSS NIT quando for Segurado Especial. Campo 5. CNAE informar o cdigo relativo atividade principal do estabelecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuio para os benefcios decorrentes do acidente de trabalho. O cdigo CNAE (Classificao Nacional de Atividade Econmica) encontra-se no documento de CGC da empresa ou no Anexo do Decreto 2.173/97. Obs.: No caso de Segurado Especial o campo poder ficar em branco. Campo 6. Endereo informar o endereo completo da empresa, cooperativa, associao, autnomo ou equiparado, quando empregador (artigo 15 do Decreto 2.173/97). Informar o endereo do acidentado quando segurado especial. O nmero do telefone, quando houver, dever ser precedido do cdigo DDD do municpio. 1.2 Informaes relativas ao ACIDENTADO. Campo 10. Nome informar o nome completo do acidentado, sem abreviaturas. Campo 11. Nome da me informar o nome completo da me do acidentado, sem abreviaturas. Campo 12. Data de nascimento informar a data completa de nascimento do acidentado, colocando ao ano com quatro dgitos. Exemplo: 16/11/1960. Campo 15. CTPS informar o nmero, a srie e a data de emisso da Carteira de Trabalho e Previdncia Social CTPS. Obs.: No caso de segurado empregado, obrigatria a especificao do nmero da CTPS. Campo 16. UF informar a Unidade da Federao de emisso da CTPS. Campo 17. Carteira de identidade informar o nmero do documento, a data de emisso e o rgo expedidor. Campo 18. UF informar a Unidade da Federao de emisso da Carteira de Identidade. Campo 19. PIS/PASEP informar o nmero de inscrio no Programa de Integrao Social PIS ou no Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico PASEP, conforme o caso. No caso de segurado especial ou de mdico residente o campo poder ficar em branco. Campo 20. Remunerao mensal informar a remunerao mensal do acidentado em moeda corrente na data do acidente. Campo 21. Endereo do acidentado informar o endereo completo do acidentado. O nmero do telefone, quando houver, dever ser precedido do cdigo DDD do municpio. Campo 25. Nome da ocupao informar o nome da ocupao exercida pelo acidentado poca do acidente/doena. Campo 26. CBO informar o cdigo da ocupao informada no campo 25, constante do Cdigo Brasileiro de Ocupao CBO. Campo 27. Filiao Previdncia Social. Informar no campo apropriado o tipo de filiao do segurado, conforme a Lei n 8.213/91, sendo (1) empregado, (2) trabalhador avulso, (6) segurado especial; (7) mdico residente. Campo 28. Aposentado referir-se exclusivamente ao aposentado pelo Regime Geral de Previdncia Social RGPS. Campo 29. rea informar a natureza da prestao de servio, se urbana ou rural. 1.3 informaes relativas ao ACIDENTE OU DOENA. Campo 30. Data do acidente informar a data em que o acidente ocorreu. No caso de doena, informar como data do acidente, a da concluso do diagnstico ou a do incio da incapacidade laborativa, devendo ser consignada da aquela que ocorrer primeiro. A data dever ser completa, com o ano com quatro dgitos. Ex.: 23/11/1998. Campo 31.Hora do acidente informar a hora da ocorrncia com quatro dgitos (Ex.:10:45). No caso de doena o campo dever ser deixado em branco. Campo 32. Aps quantas horas de trabalho informar o nmero de horas decorridas entre o incio da jornada de trabalho e o acidente. No caso de doena, o campo dever ser deixado em branco. Campo 33. Houve afastamento informar se houve ou no afastamento do trabalho. Obs.: importante ressaltar que a CAT dever ser emitida para todos os acidentes ou doenas que sejam relacionados ao trabalho, ainda que no haja afastamento ou incapacidade. Campo 34. ltimo dia trabalhado informar a data completa do ltimo dia que efetivamente houve trabalho do acidentado, ainda que a jornada no tenha sido completa, colocando o ano com quatro dgitos. Exemplo: 01/02/1999. Obs.:S preencher no caso de constar 1 (Sim) no campo 33. Campo 35. Local do acidente informar o local onde ocorreu o acidente, sendo (1) em estabelecimento da empregadora;(2) em empresa onde a empregadora presta servio; (3) em via pblica; (4) em rea rural; (5) outros. Obs.: No caso 2, informar o nome o CGC da empresa onde ocorreu o acidente/doena. Campo 37. Municpio do local do acidente informar o municpio onde ocorreu o acidente. Campo 39. Especificao do local do acidente informar de maneira clara e precisa o local onde ocorreu o acidente (Ex.: ptio, rampa de acesso, posto de trabalho, nome da rua, etc) Campo 40. Parte(s) do corpo atingida(s) - Para acidente de trabalho : dever ser informada a parte do corpo diretamente atingida pelo agente causador, seja externa ou internamente. Para doenas profissionais, no trabalho ou equiparadas, informar o rgo ou sistema lesionado. Obs.: Dever ser especificado o lado atingido (direito ou esquerdo) quando se tratar de parte do corpo que seja bilateral. Campo 41. Agente causador informar o agente diretamente relacionado ao acidente, podendo ser mquina, equipamento ou ferramenta como uma prensa ou uma injetora de plsticos; ou produtos qumicos, agentes fsicos ou biolgicos como benzeno, slica, rudo ou salmonela. Pode ainda ser consignada uma situao especifica como queda, choque eltrico, atropelamento. Campo 42. Descrio da situao geradora do acidente ou doena descrever a situao ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado, e por outros diretamente relacionados ao acidente. Tratando-se de acidente de trajeto especificar o deslocamento e informar se esse foi ou no alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho. No caso de doena descrever a atividade de trabalho, o ambiente ou as condies em que o trabalho era realizado. Obs.: evitar consignar neste campo o diagnstico da doena ou leso (Ex.: indicar a exposio continuada a nveis acentuados de benzeno em funo da atividade de pintar motores com tintas contendo solventes orgnicos, e no benzenismo). Campo 43. Houve registro policial informar se houve ou no registro policial. No caso de constar 1 (Sim), dever ser encaminhada cpia do documento ao INSS oportunamente. Campo 44. Houve morte o campo dever constar SIM sempre que tenha havido morte em tempo anterior ao do preenchimento da CAT, independente da mesma ter ocorrido no local do acidente ou aps o mesmo. Quando ocorrer a morte do segurado aps a emisso da CAT - Inicial, a empresa dever emitir CAT para a comunicao de bito decorrente de acidente ou de doena do trabalho. Dever ser anexada CAT cpia da certido de bito. 1.4 - Informaes relativas s TESTEMUNHAS Campo 45 a 52. Testemunhas informar testemunhas que tenham presenciado o acidente ou aquelas que primeiro tornaram cincia do fato. Obs.: Assinatura e carimbo do emitente no caso da emisso pelo prprio segurado ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo, devendo entretanto ser consignado o nome legvel do emitente ao lado ou abaixo de sua assinatura. Local e data - informar o local e a data da emisso da CAT. Quadro II ATESTADO MDICO Dever ser preenchido por profissional mdico. No caso de acidente com morte, o preenchimento dispensvel, devendo ser apresentada a certido de bito e, quando houver, o laudo de necropsia. Campo 53. Unidade de Atendimento mdico - informar o nome do local onde foi prestado o atendimento mdico. Campo 54. Data informar a data do atendimento. A data dever ser completa, colocando o ano com quatro dgitos. Ex.: 23/11/1998. Campo 55. Hora informar a hora do atendimento com quatro dgitos. Ex.: 15:10 Campo 57. Durao provvel do tratamento informar o perodo do tratamento, mesmo que superior a 15 dias. Campo 59. Descrio e natureza da leso fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo de leso e/ou quadro clnico da doena, citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos - Ex.: a - Edema, equimose, limitao dos movimentos na articulao tbio trsica direita; b - Sinais flogsticos, edema no antebrao esquerdo e dor movimentao da flex do punho esquerdo. Campo 60. Diagnstico provvel informar, objetivamente, o diagnstico. (Ex.: a Entorse tornozelo direito; b Tendinite dos flexores do corpo.) Campo 61. CID 10 Classificar conforme o CID 10 (Ex.: S93.4 Entorse e distenso do tornozelo; M65.9 Sinovite ou tendinite no especificada.) Campo 62. Observaes citar qualquer tipo de informao mdica adicional, como condies patolgicas pr-existentes, concausas, se h compatibilidade entre o estgio evolutivo das das leses e a data do acidente declarada, se h recomendao especial para a permanncia no trabalho, etc. Obs.: Havendo recomendao especial para a permanncia no trabalho, justificar. Quadro III INSS Campo de uso exclusivo do Instituto Nacional do Seguro Social INSS.

AES DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO CAT

cifica o responsvel pela emisso da CAT, sendo: (1) empregador; (2)sindicato; (3) mdico assistente; (4) segurado

ecifica o tipo de CAT, sendo: (1) Inicial refere-se primeira comunicao do acidente ou doena quando estes mento por agravamento da leso (acidente/doena comunicado anteriormente ao INSS; (3) Comunicao de

ooperativa, associao, autnomo ou equiparado quando empregador (art.14 do Decreto n 2.173/97).

fica o tipo de documentao, cuja numerao ser inserida neste, sendo: (1) CGC informar o nmero da matrcula alhador; (2) CEI informar o nmero de inscrio no Cadastro Especfico do INSS - CEI quando o empregador for ormar o nmero de inscrio no Cadastro de Pessoa Fsica CPF quando o empregador for pessoa fsica;

belecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuio para os ao Nacional de Atividade Econmica) encontra-se no documento de CGC da empresa ou no Anexo do Decreto

ativa, associao, autnomo ou equiparado, quando empregador (artigo 15 do Decreto 2.173/97). Informar o

Integrao Social PIS ou no Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico PASEP, conforme o acidentado. O nmero do telefone, quando houver, dever ser precedido do cdigo DDD do municpio.

o o tipo de filiao do segurado, conforme a Lei n 8.213/91, sendo (1) empregado, (2) trabalhador avulso, (6)

u. No caso de doena, informar como data do acidente, a da concluso do diagnstico ou a do incio da

as decorridas entre o incio da jornada de trabalho e o acidente. No caso de doena, o campo dever ser deixado

ara todos os acidentes ou doenas que sejam relacionados ao trabalho, ainda que no haja afastamento

ia que efetivamente houve trabalho do acidentado, ainda que a jornada no tenha sido completa, colocando o ano

, sendo (1) em estabelecimento da empregadora;(2) em empresa onde a empregadora presta servio; (3) em via

lara e precisa o local onde ocorreu o acidente (Ex.: ptio, rampa de acesso, posto de trabalho, nome da rua, etc) dever ser informada a parte do corpo diretamente atingida pelo agente causador, seja externa ou internamente.

o ao acidente, podendo ser mquina, equipamento ou ferramenta como uma prensa ou uma injetora de plsticos; rudo ou salmonela. Pode ainda ser consignada uma situao especifica como queda, choque eltrico,

descrever a situao ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado, e por outros diretamente relacionamento e informar se esse foi ou no alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho. No caso de doena ou leso (Ex.: indicar a exposio continuada a nveis acentuados de benzeno em funo da atividade de

olicial. No caso de constar 1 (Sim), dever ser encaminhada cpia do documento ao INSS oportunamente. ha havido morte em tempo anterior ao do preenchimento da CAT, independente da mesma ter ocorrido no local do emisso da CAT - Inicial, a empresa dever emitir CAT para a comunicao de bito decorrente de acidente ou de

pelo prprio segurado ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo, devendo entretanto ser consignado

nte com morte, o preenchimento dispensvel, devendo ser apresentada a certido de bito e, quando houver,

informando a natureza, tipo de leso e/ou quadro clnico da doena, citando a parte do corpo atingida, sistemas rticulao tbio trsica direita; b - Sinais flogsticos, edema no antebrao esquerdo e dor movimentao da flexo

ional, como condies patolgicas pr-existentes, concausas, se h compatibilidade entre o estgio evolutivo das