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OBS: NÃO DEIXAR NENHUM CAMPO DE PREENCHIMENTO EM BRANCO , SEMPRE COLOCAR UM TRAÇO ( - ) NO CAMPO.

PERGUNTAS
1 - EMITENTE 1.1 - COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM : 2 - TIPO DE CAT(1-INICIO,2REABERTURA,3ÓBITO) 3 - RAZÃO SOCIAL 4 - TIPO (1-CGC,2-CEI,3-CPF,4-NIT)
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CAMPO DE PREENCHIMENTO

VEGA ENGENHARIA AMBIENTAL S/A 1 018.323260002/29 90,000

EMPREGADOR

Nº CGC / CEI / CPF / NIT 5 - CNAE 6 - ENDEREÇO ( RUA , AVENIDA ). BAIRRO CEP 7 - MUNICÍPIO 8 - UF(SIGLA) 9 - TELEFONE 10 - NOME 11 - NOME DA MÃE 12 - DATA NASCIMENTO 13 - SEXO ( 1-MASC. 3- FEM.)
14 - ESTADO CIVIL-1-SOL,2-CAS,3-VIÚVO,4-SEP,5-OUTROS,6-IGN.

AV. DO ESTADO, 6.495
MOÓCA 03105-000 SÃO PAULO SP 6120-1100 SERGIO RUSSO MARIA SIMIONI RUSSO 29.09.1950 1 3 87224 93 SP 6636387-1 22.07.1999 SSP SP 1065318434-1 R$571.48 ALAMEDA RAINHA SANTA,31 VL. STA ISABEL 03425-060 SÃO PAULO SP 9227-3938 MOTORISTA

15 - CTPS N.º SÉRIE DATA DE EMISSÃO 16 - UF(SIGLA) 17 - IDENTIDADE N.º DATA DE EMISSÃO ÓRGÃO EXP. 18 - UF (SIGLA) 19 - PIS / PASEP 20 - SALÁRIO MENSAL 21 - ENDEREÇO BAIRRO CEP 22 - MUNICÍPIO 23 - UF( SIGLA ) 24 - TELEFONE 25 - PROFISSÃO 26 - CBO 28 - APOSENTADO (1-SIM, 2-NÃO) 29 - ÁREA ( 1-URBANA , 2-RURAL ) 30 - DATA DO ACIDENTE 31 - HORA DO ACIDENTE 32 - APÓS QUANTAS HORAS 33 - HOUVE AFAST. (1-SIM, 2-NÃO)
ENTE OU DOENÇA

ACIDENTADO

98,590 27 - FILIAÇÃO A PREV.(1-EMP,2-AVULSO,6-SEG.ESP,7-MÉD.RES)1 2 1 28.09.99 9:40 02.40 1

34 - ÚLTIMO DIA TRABALHO 28.09.99 35 -LOCAL ACIDENTE ( 1-ESTAB.EMP.,2-SERV.OUTRA EMP.,3-VIA PUBLICA,4-ÁREA RURAL,5-OUTROS.). 3 36 - CGC ( SOMENTE PREENCHER PARA O CASO 2 DO ITEM 35.). 37 - MUNICÍPIO DO ACIDENTE 38 - UF (SIGLA)
SÃO PAULO SP

NOME 46 .09.º) BAIRRO CEP 47 .PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA 4º QUIRODATILO MÃO D. ANTONIO J.º ) BAIRRO CEP 51 . O FUNCINÁRIO TEVE O 4º QUIRODATILO DA MÃO DIREITA PRENSADO CONTRA A CARROÇARRIA DO VEICULO VINDO A TER FRATURA EXPOSTA. AVENIDA . 262 PQ. 2-NÃO ) 2 44 . AV.N. STA MADALENA 03982-120 SÃO PAULO SP JOAQUIM MATEUS OZORIO R. 41 . N. 43 .POLICIAL ( 1-SIM .HOUVE REG. 29.UF (SIGLA) TELEFONE LOCAL E DATA ALTAMIRO TELES MENEZES Fº RUA PUBA.1999 .DESCRIÇÃO DO ACIDENTE AO ARREMESSAR UM SACO CONTENDO observe o tamanho do t ENTULHO NA CAÇAMBA DO VEICULO COLETOR.MUNICÍPIO 52 . GRAJAU 04843-680 SÃO PAULO SP TESTEMUNHAS SÃO PAULO.ENDEREÇO (RUA.63 PQ. 2-NÃO ) 2 45 .ACIDENTE OU D 39 .NOME 50 .AGENTE CAUSADOR SACO ENTULHO 42 .ESPECIF.MUNICÍPIO 48 .HOUVE MORTE (1-SIM .UF (SIGLA) TELEFONE 49 .ENDEREÇO ( RUA . ESCODEIRO. LOCAL DO ACIDENTE RUA GENERAL JARDIM 40 ..

o tamanho do texto .obs.

.observe o tamanho do texto.

Nome da ocupação 30. 1. no verso antes do preenchimento) 2.Sindicato 3.Outros 6.Comunicação de Óbito em : 2.CPF 4.Médico 5.É reconhecido o direito do segurado à habilitação de benefício acidentário 1. Bairro 27.Rural I.A caracterização do acidente reger-seá pelo art.Hora 58.Urbana 25.Seg.UF 14./Nº Comp.Nome 50.Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ? 1. Bairro CEP 51.Nome 12. sob pena de multa. 171 e 299 do Código Penal.Houve registro policial? 1.Remuneração mensal E E N T 21.Especif.Endereço 49 . 5.Data do acidente 35.Nome da mãe 8.IGN 15.Endereço Rua/Av.Tipo 1.Houve internação? 1.Parte(s) do corpo atingida(s) 42.Município 11 .CTPS 18.Município 23. 135 do 66.CEI 3.CNAE 9.Razão Social / Nome 6.Sep.CID-10 Diagnóstico _____________________________________ Local e data ____________________________________ Assinatura e carimbo do médico com CRM 63.Doença 3. 3.Sim 2.Houve morte? 1. do local do acidente 37./Nº Comp. MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.Número do acidente 67.Agente causador 43.Local do acidente Acidente ou Doença 26 .CBO 31-Hora do acidente 36. Avulso CEP 22.ATESTADO MÉDICO Atendimento 53.NIT Empregador 3.Não 34-Último dia trabalhado? 39.INSS 68. 2. 5.Empregador 2.A inexatidão das declaraçòes desta comunicação implicará nas sanções previstas nos arts.CGC 5.UF Telefone Rua/Av./Nº Comp. especial 7.Não T 2 .Sim 2. 20.Autoridade Pública 4.Data 57-Duração provável do tratamento dias 55. . jud.Emitente 1.Endereço 10.Diagnóstico provável 62.Estado Civil 1.Área ? 1.Carteira de identidade Data de emissão Orgão Exp.Descrição da situação geradora do acidente ou doença 41.Trab.Médico resid.UF Telefone Local e data Assinatura e carimbo do emitente II .Telefone 29 .Fem.Sim 2-Não 54. 13.Os conceitos de acidente do trabalho e doença ocupacional estão definidos nos arts.Reabertura 3.UF 19.Sim 2-Não III .E M I 32.Não 45-Nome Testemunhas 46.UF Acidentado 17.A comunicação de acidente do trabalho reger-se-á pelo art.Município 52.Município do local do acidente 38.Não Lesão 59.Solteiro 2. 134 do Decreto nº 2172/97.PIS/PASEP Série Data da emissão 16.Sim 2.Recebida Em 64-Código da unidade 65.PREVIDÊNCIA SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL 1.Telefone Rua/Av. 7.Casado 3.Houve afastamento ? 1.UF 40. 4.Matrícula do servidor Matrícula Assinatura do servidor Decreto nº 2172/97 A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA .Não 44./Nº Comp.Descrição e natureza da lesão 60.Sim 2. 3.CGC 28.Viúvo 4.Observações 61.Data de nasc.Trajeto Notas : 1.CAT ( Ler atentamente as orientações .Filiação à Previdência Social 1-Empregado 2.Sim 2.Após quantas horas de trabalho? 33.Sexo 1-Masc.Tipo Bairro CEP 1. 131 a 133 do Decreto nº 2172/97.Aposentado ? 6.Município 48.Início 2.Típico 2.Endereço Rua/Av.A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1º dia após o acidente .Segurado ou dependente COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO . 4 .Tipo de CAT 1. Bairro CEP 47.Unidade de atendimento médico 56.UF 24.

autônomo ou equiparado quando empregador (art. Data de nascimento – informar a data completa de nascimento do acidentado. Aposentado – referir-se exclusivamente ao aposentado pelo Regime Geral de Previdência Social – RGPS.CGC da empresa que admitiu o trabalhador. cooperativa. Obs.) Campo 62.: 23/11/1998. Nome – informar o nome completo do acidentado. (4) segurad ou seus dependentes. Quadro II – ATESTADO MÉDICO Deverá ser preenchido por profissional médico. Campo 21. Diagnóstico provável – informar.4 . No caso de doença descrever a atividade de trabalho. autônomo ou equiparado. Endereço do acidentado – informar o endereço completo do acidentado. sendo: (1) CGC – informar o número da matrícu no Cadastro Geral de Contribuintes . Campo 20. concausas. A data deverá ser completa. e não benzenismo).refere-se à comunicação do óbito. CID – 10 – Classificar conforme o CID – 10 (Ex. Campo 26. Campo 39. Deverá ser anexada à CAT cópia da certidão de óbito. o ambiente ou as condições em que o trabalho era realizado.173/97. ainda que a jornada não tenha sido completa.:Só preencher no caso de constar 1 (Sim) no campo 33. constante do Código Brasileiro de Ocupação – CBO. independente da mesma ter ocorrido no local do acidente ou após o mesmo. Filiação à Previdência Social. UF – informar a Unidade da Federação de emissão da CTPS. 1. Para doenças profissionais. Obs.: Os acidentes com morte imediata deverão ser comunicados na CAT Tipo Inicial. etc) Campo 40. sendo: (1) Inicial – refere-se à primeira comunicação do acidente ou doença quando estes ocorrem.Ex. . quando empregador (artigo 15 do Decreto 2.: Assinatura e carimbo do emitente – no caso da emissão pelo próprio segurado ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo.: pátio. Campo 34. ocorrido após a emissão da CAT inicial. Testemunhas – informar testemunhas que tenham presenciado o acidente ou aquelas que primeiro tornaram ciência do fato. deverá ser precedido do código DDD do município. Campo 15.: No caso de Segurado Especial o campo poderá ficar em branco. (2) Reabertura . Obs. Campo 11. o preenchimento é dispensável. é obrigatória a especificação do número da CTPS.:10:45). sem abreviaturas. No caso de segurado especial ou de médico residente o campo poderá ficar em branco. Campo 53. Campo 28. 1. (6) segurado especial. Tratando-se de acidente de trajeto especificar o deslocamento e informar se esse foi ou não alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho.: Havendo recomendação especial para a permanência no trabalho. Campo 4.3 – informações relativas ao ACIDENTE OU DOENÇA. Endereço – informar o endereço completo da empresa. b . informando a natureza. (3) CPF – informar o número de inscrição no Cadastro de Pessoa Física – CPF quando o empregador for pessoa física. informar como data do acidente. Campo 41. No caso de acidente com morte. Observações – citar qualquer tipo de informação médica adicional. b – Tendinite dos flexores do corpo. Obs. sílica.: a – Entorse tornozelo direito. Duração provável do tratamento – informar o período do tratamento. etc. Campo 32. choque elétrico. (Ex.Inicial.Para acidente de trabalho : deverá ser informada a parte do corpo diretamente atingida pelo agente causador. conforme a Lei n 8. sendo: (1) empregador. (3) em via pública.Edema.Hora do acidente – informar a hora da ocorrência com quatro dígitos (Ex. Local do acidente – informar o local onde ocorreu o acidente. devendo ser consignada da aquela que ocorrer primeiro.: Deverá ser especificado o lado atingido (direito ou esquerdo) quando se tratar de parte do corpo que seja bilateral. Campo 12. nome da rua. Campo 2. edema no antebraço esquerdo e dor à movimentação da flexã do punho esquerdo. o diagnóstico.Sinais flogísticos. Campo 30.14 do Decreto nº 2. Descrição e natureza da lesão – fazer relato claro e sucinto. Pode ainda ser consignada uma situação especifica como queda. Ex. CNAE – informar o código relativo à atividade principal do estabelecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuição para os benefícios decorrentes do acidente de trabalho. O código CNAE (Classificação Nacional de Atividade Econômica) encontra-se no documento de CGC da empresa ou no Anexo do Decreto 2. (3) Comunicação de Óbito .: indicar a exposição continuada a níveis acentuados de benzeno em função da atividade de pintar motores com tintas contendo solventes orgânicos. atropelamento. deverá ser precedido do código DDD do município.213/91. devendo ser apresentada a certidão de óbito e.informar o nome do local onde foi prestado o atendimento médico. quando houver. Exemplo: 01/02/1999. Último dia trabalhado – informar a data completa do último dia que efetivamente houve trabalho do acidentado. colocando o ano com quatro dígitos.: a . Campo 3. Houve morte – o campo deverá constar SIM sempre que tenha havido morte em tempo anterior ao do preenchimento da CAT. a data de emissão e o órgão expedidor. agentes físicos ou biológicos como benzeno.quando houver reinicio de tratamento ou afastamento por agravamento da lesão (acidente/doença comunicado anteriormente ao INSS. – Emitente – informar no campo demarcado o dígito que especifica o responsável pela emissão da CAT. ainda que não haja afastamento ou incapacidade. mesmo que superior a 15 dias. equipamento ou ferramenta como uma prensa ou uma injetora de plásticos. colocando ao ano com quatro dígitos. Obs. Especificação do local do acidente – informar de maneira clara e precisa o local onde ocorreu o acidente (Ex. Campo 25. no trabalho ou equiparadas. Razão Social/Nome – informar a denominação da empresa. citando a parte do corpo atingida. Hora – informar a hora do atendimento com quatro dígitos. deverá ser encaminhada cópia do documento ao INSS oportunamente. como condições patológicas pré-existentes. posto de trabalho. informar o nome o CGC da empresa onde ocorreu o acidente/doença. Informar no campo apropriado o tipo de filiação do segurado. 1. cooperativa. associação. Ex. cuja numeração será inserida neste. sendo (1) empregado.CEI quando o empregador for pessoa jurídica desobrigada de inscrição no cadastro CGC. Exemplo: 16/11/1960. UF – informar a Unidade da Federação de emissão da Carteira de Identidade.Informações relativas às TESTEMUNHAS Campo 45 a 52. Nome da ocupação – informar o nome da ocupação exercida pelo acidentado à época do acidente/doença. CBO – informar o código da ocupação informada no campo 25. Campo 55. Informar o endereço do acidentado quando segurado especial. Obs. se há recomendação especial para a permanência no trabalho. Campo 43.ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO CAT Quadro I – EMITENTE 1. Obs.informar o local e a data da emissão da CAT. Data do acidente – informar a data em que o acidente ocorreu. No caso de constar 1 (Sim). conforme o caso. Campo 54. rampa de acesso. se urbana ou rural. Campo 19. Após quantas horas de trabalho – informar o número de horas decorridas entre o início da jornada de trabalho e o acidente. ruído ou salmonela. Campo 5. CTPS – informar o número. a série e a data de emissão da Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS.: evitar consignar neste campo o diagnóstico da doença ou lesão (Ex. PIS/PASEP – informar o número de inscrição no Programa de Integração Social – PIS ou no Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público – PASEP. podendo ser máquina. quando houver. No caso de doença.: 15:10 Campo 57. Área – informar a natureza da prestação de serviço. sistemas ou aparelhos . sendo (1) em estabelecimento da empregadora. Descrição da situação geradora do acidente ou doença – descrever a situação ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado.: 23/11/1998. colocando o ano com quatro dígitos. Agente causador – informar o agente diretamente relacionado ao acidente. Campo 44. (5) outros. (5) autoridade pública. Campo 18. quando houver. ou produtos químicos. Obs.173/97). O número do telefone. Campo 35. e por outros diretamente relacionados ao acidente. (2)sindicato. Parte(s) do corpo atingida(s) .9 – Sinovite ou tendinite não especificada. informar o órgão ou sistema lesionado. a da conclusão do diagnóstico ou a do início da incapacidade laborativa. No caso de doença o campo deverá ser deixado em branco. Carteira de identidade – informar o número do documento. com o ano com quatro dígitos. (4) em área rural. Quando ocorrer a morte do segurado após a emissão da CAT . Tipo e número do documento – informar o código que especifica o tipo de documentação. o campo deverá ser deixado em branco. Obs.: No caso 2. Município do local do acidente – informar o município onde ocorreu o acidente. tipo de lesão e/ou quadro clínico da doença. (3) médico assistente. (2) trabalhador avulso. a empresa deverá emitir CAT para a comunicação de óbito decorrente de acidente ou de doença do trabalho. Unidade de Atendimento médico . Data – informar a data do atendimento. se há compatibilidade entre o estágio evolutivo das das lesões e a data do acidente declarada.1 – Informações relativas ao EMPREGADOR Campo 1.: É importante ressaltar que a CAT deverá ser emitida para todos os acidentes ou doenças que sejam relacionados ao trabalho. Local e data . Campo 59. (7) médico residente. Campo 37. Obs. A data deverá ser completa.: No caso de segurado empregado. Campo 6. justificar. Campo 60. seja externa ou internamente. Campo 31.4 – Entorse e distensão do tornozelo.2 –Informações relativas ao ACIDENTADO. Campo 29. Campo 42. Campo 16. Quadro III – INSS Campo de uso exclusivo do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS. limitação dos movimentos na articulação tíbio társica direita. associação. Obs. (4) NIT – informar o Número de Identificação do Trabalhador no INSS – NIT quando for Segurado Especial. Tipo de CAT – informar no campo demarcado o digito que especifica o tipo de CAT. Houve afastamento – informar se houve ou não afastamento do trabalho. No caso de doença. equimose. em decorrência de acidente de trabalho. Houve registro policial – informar se houve ou não registro policial. (2) CEI – informar o número de inscrição no Cadastro Específico do INSS . Campo 33. Nome da mãe – informar o nome completo da mãe do acidentado. sem abreviaturas.: S93.) Campo 61.(2) em empresa onde a empregadora presta serviço. Campo 17. Campo 10. o laudo de necropsia. Remuneração mensal – informar a remuneração mensal do acidentado em moeda corrente na data do acidente.173/97). devendo entretanto ser consignado o nome legível do emitente ao lado ou abaixo de sua assinatura.: Informar o nome do acidentado quando segurado especial. Campo 27. Ex. objetivamente. O número do telefone. M65.

a empresa deverá emitir CAT para a comunicação de óbito decorrente de acidente ou de pelo próprio segurado ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo. rampa de acesso. colocando o ano . sendo: (1) empregador. No caso de doença ou lesão (Ex. como condições patológicas pré-existentes. choque elétrico. sendo: (1) CGC – informar o número da matrícula alhador.AÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO CAT cifica o responsável pela emissão da CAT. (3) em via lara e precisa o local onde ocorreu o acidente (Ex. conforme a Lei n 8. belecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuição para os ação Nacional de Atividade Econômica) encontra-se no documento de CGC da empresa ou no Anexo do Decreto ativa. (3) Comunicação de ooperativa. quando empregador (artigo 15 do Decreto 2. Pode ainda ser consignada uma situação especifica como queda. podendo ser máquina. informando a natureza. autônomo ou equiparado quando empregador (art.(2) em empresa onde a empregadora presta serviço. seja externa ou internamente. cuja numeração será inserida neste. deverá ser encaminhada cópia do documento ao INSS oportunamente. sendo (1) empregado. informar como data do acidente. devendo ser apresentada a certidão de óbito e. Informar o Integração Social – PIS ou no Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público – PASEP.14 do Decreto nº 2. posto de trabalho. (2) CEI – informar o número de inscrição no Cadastro Específico do INSS . sendo: (1) Inicial – refere-se à primeira comunicação do acidente ou doença quando estes mento por agravamento da lesão (acidente/doença comunicado anteriormente ao INSS. sendo (1) em estabelecimento da empregadora. deverá ser precedido do código DDD do município. associação. independente da mesma ter ocorrido no local do emissão da CAT . quando houver. (2) trabalhador avulso.Inicial. o ao acidente. se há compatibilidade entre o estágio evolutivo das . devendo entretanto ser consignado nte com morte. equipamento ou ferramenta como uma prensa ou uma injetora de plásticos. etc) deverá ser informada a parte do corpo diretamente atingida pelo agente causador. fica o tipo de documentação. sistemas rticulação tíbio társica direita.: pátio.: indicar a exposição continuada a níveis acentuados de benzeno em função da atividade de olicial. tipo de lesão e/ou quadro clínico da doença. conforme o acidentado. o campo deverá ser deixado ara todos os acidentes ou doenças que sejam relacionados ao trabalho. No caso de constar 1 (Sim). o preenchimento é dispensável.173/97). concausas. e por outros diretamente relacionamento e informar se esse foi ou não alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho. a da conclusão do diagnóstico ou a do início da as decorridas entre o início da jornada de trabalho e o acidente. ainda que não haja afastamento ia que efetivamente houve trabalho do acidentado.213/91. nome da rua.Sinais flogísticos. citando a parte do corpo atingida. ha havido morte em tempo anterior ao do preenchimento da CAT.CEI quando o empregador for ormar o número de inscrição no Cadastro de Pessoa Física – CPF quando o empregador for pessoa física. quando houver. (2)sindicato.173/97). (4) segurado ecifica o tipo de CAT. (6) u. o o tipo de filiação do segurado. edema no antebraço esquerdo e dor à movimentação da flexão ional. ruído ou salmonela. ainda que a jornada não tenha sido completa. autônomo ou equiparado. descrever a situação ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado. No caso de doença. associação. (3) médico assistente. b . O número do telefone. No caso de doença.