Renata Loureiro Louro1 Ian Matos Viera2 Camila Tannure Firme3

Casting metallic nucleus use in the reconstruction of endodontically treated teeth: a case-report

| Uso do ncleo metlico fundido na reconstruo de dentes tratados endodonticamente: relato de caso clnico

Abstract | The restoration of endodontically treated teeth is an important aspect involving multiple treatment options with a range of complexity. The choice of the material and the technique used to restore the teeth is still controversial in the literature. To make the selection even more difficult a great variety of restoring alternatives is available in the market today. The objective of this article is to show that casting metallic nucleus still have its indication and to present a report case of a tooth reconstructed with casting metallic nucleus and porcelain fused to metal crown. Keywords | Porcelain fused to metal crown. Casting metallic nucleus. Endodontically treated teeth.

RESUMO | A restaurao de dentes tratados endodonticamente um aspecto importante que envolve mltiplas opes de tratamentos de complexidade varivel. A deciso do material e da tcnica para restaur-los um tema polmico na literatura odontolgica. Para dificultar ainda mais a seleo, uma grande variedade de alternativas restauradoras est disponvel no mercado atualmente. O objetivo deste artigo mostrar que o ncleo metlico fundido ainda tem sua indicao e apresentar um caso clnico de dente reconstrudo com ncleo metlico fundido e coroa metalocermica. Palavras-chave | Metalocermica. Ncleo metlico fundido. Dente tratado endodonticamente.

Especialista e mestre em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; professora voluntria de Dentstica da UFES Mestre em Dentstica, opo Materiais Dentrios, pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP 3 Especialista em Periodontia pela ABO-ES
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Introduo|
Quando um dente submetido a um tratamento endodntico, ocorre diminuio significativa de sua resistncia fratura devido ao comprometimento de partes importantes das estruturas dentais, principalmente as de reforo, como cristas marginais, ponte de esmalte, teto da cmara pulpar e toda a estrutura acima dela em direo superfcie oclusal, palatina para os ntero-superiores e lingual nos antero-inferiores8. O ideal que, aps o tratamento endodntico, seja feita imediatamente a reconstruo dentria. Para tanto, na maioria das vezes, necessrio utilizar pino pr-fabricado ou ncleo metlico fundido, com a finalidade de obter reteno e ancoragem para o material de reconstruo coronria. A seleo do pino/ncleo depender da localizao do dente na arcada e principalmente da quantidade de remanescente dental5,13. A evoluo da terapia endodntica permitiu uma restaurao mais segura dos dentes endodonticamente tratados. Entretanto, deve-se tomar cuidado ao considerar a estrutura remanescente do dente, especialmente ao saber que os pinos no fornecem reforo, somente forma de reteno e resistncia coroa prottica35. A hiptese de que os pinos/ncleos reforavam os dentes submetidos terapia endodntica era sustentada no fato de que, com a perda da vitalidade pulpar e de estrutura dental, havia diminuio da resistncia fratura e os pinos/ncleos recuperariam essa resistncia, prevenindo a fratura15. A ineficincia de um pino/ncleo ao no reforar a estrutura dentria enfraquecida pode ser explicada mecanicamente19. No caso de dentes superiores, como a carga aplicada na superfcie palatina, o suporte usado na crista ssea vestibular da crista alveolar12, 14. Isso gera concentrao de estresse compressivo no lado vestibular do dente e, do lado oposto, foras de trao so desenvolvidas no aspecto palatino12. Essas foras opostas encontram-se no centro longitudinal do dente exatamente onde o pino radicular cimentado. Prximo superfcie do dente, maior a magnitude dessa presso, o que demonstra a necessidade de reforo perifrico ao invs de central14. Quando a carga aplicada no dente excede o limite proporcional, uma fenda ou fratura pode iniciar mais provavelmente no aspecto palatino, onde o esmalte est sob fora de trao. Essa linha de fratura pode propagar transversalmente a partir do local onde a carga aplicada para o suporte acima da crista ssea19. Esse padro de fratura pode ser modificado quando o pino cimentado no conduto radicular. Quando a linha da fratura alcana a regio onde o pino cimentado, ele dissipa parte do estresse com sua prpria estrutura, guiando a rachadura ao sentido longitudinal da raiz. Alm disso, Cailleteau, Riggel e Akin3 mostraram, em 1992, a existncia da variao na concentrao do estresses em torno de um pino pr-fabricado, assim como uma possibilidade mais elevada de fratura da raiz. Quando as fraturas so na superfcie co70 |
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ronal, possvel o reparo, mas os materiais rgidos podem conduzir fratura radicular e eventual perda do dente. Pouco sabido sobre a influncia da quantidade de estrutura coronal remanescente na resistncia da fratura dos dentes endodonticamente tratados. Estudos adicionais devem ser realizados para elucidao da influncia de estrutura do dente remanescente e reconstruo quando cobertos com uma coroa. O fato mais importante a ser considerado que o resultado bem-sucedido da reconstruo dos dentes endodonticamente tratados mais dependente da estrutura dental remanescente e de sua implantao do que na escolha do sistema de reteno intraradicular20. O propsito do presente artigo mostrar que o ncleo metlico fundido ainda tem sua indicao na Odontologia atual e apresentar um caso clnico de um dente tratado endodonticamente que foi reconstrudo com ncleo metlico fundido e coroa metalocermica.

Relato de caso clnico|

Paciente de 33 anos, sexo masculino, com o dente 15 apresentando grande destruio coronria e com tratamento endodntico satisfatoriamente realizado (Figuras 1 e 2). Observou-se, clnica e radiograficamente, a necessidade de realizao de cirurgia periodontal, gengivectomia associada pequena osteotomia, uma vez que havia excesso de tecido gengival. Foi removido um colar do tecido ao redor de dente e rebatido o retalho somente por vestibular para a realizao de uma osteotomia mnima, para regularizao do arco cncavo, pois havia uma discrepncia nas alturas proximais, restrita ao elemento (Figuras 3, 4 e 5). Confeccionou-se uma coroa provisria, de forma que se pudesse manter o contorno gengival obtido cirurgicamente (Figura 6). Para isso, foi necessrio remoo de uma poro da guta-percha do conduto. Aps 120 dias, o paciente retornou e verificou-se a cicatrizao da rea, sendo, ento, possvel o incio do tratamento reabilitador funcional e esttico. Fez-se a modelagem do conduto com resina acrlica de alta definio (Figura 7) para posterior obteno do ncleo metlico fundido, o qual foi cimentado com cimento fosfato de zinco (SS White) (Figura 8). O ncleo metlico fundido j apresenta as caractersticas do preparo necessrias para receber a coroa total. Essa conformao dada desde a modelagem do conduto, j que a resina acrlica permite o corte com pontas diamantadas mais facilmente do que o metal. A moldagem do preparo foi realizada por meio de um casquete, com o material elastomrico politer (Impregum, 3M/ESPE) (Figura 9). A verificao do ajuste do copping metlico foi realizada (Figura 10), observando-se o espao interoclusal e a adaptao marginal e, a seguir, foi feita a moldagem de transferncia com alginato (Figura 11), para que fosse aplicada a porcelana e obtida a coroa metalocermica. A coroa foi, ento, cimentada com fosfato de

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zinco (SS White) (Figura 12). O paciente estava ciente de que o caso seria documentado e enviado para publicao.

lmina dura na rea pode demorar de quatro meses a um ano. Porm, adota-se um perodo de quatro meses para a instalao da coroa definitiva16. Os pinos metlicos fundidos so, sem dvida, os mais tradicionalmente utilizados no processo de restaurao de dentes tratados endodonticamente com ampla destruio coronal. Sua vantagem, alm de estar consagrado na literatura, que no h necessidade de preenchimento posterior, j que a poro coronal confeccionada no laboratrio em dimenses preestabelecidas. No entanto, esses pinos apresentam a desvantagem de sua cor ser prateada, numa era que clama por esttica. Outro fator que o nmero de sesses necessrias para sua confeco maior, quando comparado com o tempo utilizado com um pino pr-fabricado2. Existem algumas indicaes clssicas para o ncleo metlico fundido, como a mudana de ngulo raiz/coroa, ou seja, no caso de raiz vestibularizada em que a coroa necessite ser lingualizada para se harmonizar posicionalmente com outros dentes; em canais excessivamente cnicos ou elpticos, nos quais os pinos pr-fabricados no se adaptam s paredes e necessitariam de uma camada de cimento mais espessa, bem como dentes com destruio coronria total, onde remanesceu praticamente apenas a raiz, em que o material de reconstruo ficaria exclusivamente dependente da ancoragem intra-radicular23, 34. Um dos problemas comumente associados aos ncleos metlicos a possibilidade de induzirem concentrao de tenses no pice radicular, por apresentarem mdulo de elasticidade superior ao da dentina, quando da incidncia de foras laterais no dente, podendo levar fratura. O maior problema clnico longitudinal sobre razes de dentes gravemente comprometidos tratados com ncleos metlicos de reteno foi o elevado percentual de fraturas radiculares em curto e mdio prazo. A cimentao passiva dos sistemas de reteno, que interpe entre o pino e a dentina intra-radicular uma camada de cimento, ameniza tal problema, pois o cimento capaz de absorver e dissipar as cargas funcionais transmitidas da coroa clnica raiz23. A coroa prottica transmite as cargas ao pino/ncleo, o qual transfere a energia de solicitao diretamente aos tecidos dentais, onde inicialmente dissipada como deformao elstica. Quando o valor da tenso supera o limite elstico e sucessivamente a fora de coeso do tecido, a raiz pode fraturar33. A utilizao de pinos de fibra foi idealizada como uma alternativa para resolver problemas estticos dos pinos metlicos. Suas propriedades pticas so similares dentina. O indesejvel aspecto escurecido ou brilhante dos pinos metlicos no ocorre nesses casos. Outra vantagem que o acmulo dos produtos de corroso no tecido gengival e a colorao acinzentada resultante tambm no so mais evidentes24. Os pinos de fibra tm ganhando um espao significativo

Discusso|
Durante a execuo dos procedimentos restauradores indiretos, o profissional necessita de pleno conhecimento da condio periodontal, avaliando no somente as caractersticas externas, como tambm a quantidade e a qualidade de mucosa ceratinizada, e ainda a relao entre a distncia do trmino cervical e a crista ssea alveolar (distncia biolgica)31. Quando so feitas tentativas para se obter reteno e resistncia suficiente pela extenso subgengival do preparo, o periodonto ser freqentemente afetado como demonstrado por Parma-Benfenati et al27. e gottilieb e Orban11 que elaboraram o conceito da erupo contnua dos dentes, o qual foi por eles dividido em erupo contnua e passiva. A ltima foi, posteriormente, dividida em quatro estgios. Em um estudo histomtrico, gagiulo et al10 analizaram as quatro fases da erupo passiva e obtiveram as seguintes distncias mdias: sulco gengival, 0,69mm; epitlio juncional, 0,97mm; as medies correspondentes insero do tecido conjuntivo foram as mais constantes, com uma mdia de 1,07mm. Quando as mdias acima so somadas, a distncia da margem gengival crista alveolar alcana 2,73mm. A distncia entre a crista ssea e a margem gengival, em torno de 3mm, representa o espao biolgico do periodonto. Esse um espao que o periodonto de proteo necessita para se acomodar e no deve ser violado17. Optou-se pela gengivectomia, pelo fato de o aumento necessrio ser restrito ao elemento, a gengiva ceratinizada remanescente ser satisfatria e no haver grande invaso da distncia, sendo necessria apenas uma pequena osteotomia para a regularizao do arco cncavo. Sobre a faixa de gengiva ceratinizada, necessita-se de um mnimo de 2mm para que se tenha um periodonto saudvel. No presente caso, mesmo aps a remoo do excesso do tecido com gengivectomia, a faixa mantida foi superior a 2mm. No foi realizado um retalho dividido com reposicionamento apical, o qual mantm todo o complexo mucogengival e preserva a gengiva ceratinizada inserida, o que um fator importante na preveno de retrao gengival quando so usadas coroas com margens subgengivais6,26. Foi realizada gengivectomia pela maior rapidez e facilidade da tcnica, que permite restringir a atuao somente ao elemento, no havendo necessidade de maior abrangncia; ocorrendo menor sangramento, sem prejuzo na esttica final e pelo menor desconforto psoperatrio. Durante o perodo de cicatrizao, imprescindvel a confeco de uma restaurao provisria para estabelecer o limite do trmino cervical, mantendo as distncias corretas, alm de servir como barreira para a migrao coronal dos tecidos. J a prtese definitiva, idealmente deve ser instalada aps a total cicatrizao. A formao da 72 |
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dentro do mercado odontolgico, pois, alm da esttica, apresentam propriedades mecnicas favorveis, tais como: mdulo de elasticidade semelhante ao da dentina e resilincia, permitindo que o pino se deforme em frente s foras mastigatrias de maneira semelhante ao dente e, com isso, diminuem consideravelmente as chances de fratura radicular32. Os pinos de fibra de vidro cimentados adesivamente so indicados quando o remanescente coronrio tem mais do que 2mm de espessura dentinria axial. Em 1998, Zalkind e Hockman40 recomendaram o uso de compsitos como materiais de reconstruo associados a pinos prfabricados somente quando houver adequada quantidade de estrutura dentinria coronal disponvel. Os compsitos possuem adequada resistncia compresso e a fratura4. Outra vantagem que apresenta que dispensa a fase laboratorial e exige menor desgaste de dentina intra-radicular, alm de no apresentar o efeito cunha presente nos casos que so utilizados ncleos metlicos fundidos, diminuindo a susceptibilidade fratura radicular; e, ainda, maior facilidade da tcnica. J a reteno do ncleo metlico fundido dada mecanicamente e o desgaste da dentina intra-radicular, para a adequao da tcnica, torna a estrutura remanescente mais susceptvel fratura. Diante dessas vantagens e desvantagens, tanto os pinos pr-fabricados quanto os ncleos metlicos fundidos apresentam suas indicaes bem estabelecidas no sendo, portanto, um substituto do outro. Diversos fatores podem alterar as dimenses dos ncleos fundidos durante sua confeco, como o material e a tcnica empregados para tal, a espessura da camada do revestimento, o nmero e a posio dos padres dentro do anel, o tamanho do sprue, o tipo de liga empregada, a temperatura do forno, a presso com que a liga injetada dentro do anel, o nmero dos ciclos do centrifugador e do escape do ar. Uma das alteraes mais freqentes a modificao no comprimento do ncleo, que conduz formao de gaps, espaos vazios, entre o ncleo e o cimento dentro do conduto, como relatado por Scaranelo et al.36. Esses espaos vazios conduzem reduo do comprimento do pino e aos inconvenientes clnicos responsveis para sua falha, tal como o deslocamento por falta da reteno, a fratura radicular devido ao efeito de alavanca e a contaminao do cimento pela saliva25. Shillingburg e Kessler34 resumiram e enunciaram as normas ideais de um ncleo fundido. O pino deve ter cerca de 2/3 do comprimento radicular total, o dimetro se limita a reproduzir a morfologia da preparao endodntica, sem posterior remoo de dentina radicular, assumindo uma forma mais anatmica, devendo permanecer a pelo menos 4mm do pice; alm disso, deve ter reteno e, conseqentemente, frico ao longo das paredes radiculares e apoiarse numa superfcie coronria plana a fim de adaptar melhor a fundio estrutura radicular remanescente33. A colocao de um ncleo mais volumoso pode enfraquecer a raiz por perda de dentina e resultar em fratura radicular durante

a incidncia da carga funcional37. A longevidade dos ncleos metlicos fundidos relacionada diretamente com seu processo de fabricao apropriado, sendo o comprimento imprprio a principal razo das falhas das restauraes executadas em dentes tratados endodonticamente29. Para a realizao da modelagem do conduto, utilizou-se a tcnica direta, a qual consiste nas seguintes etapas: faz-se um pino resina acrlica Duralay compatvel com o dimetro do conduto, mas que penetre com folga e, em um pote dappen, prepara-se uma mistura fluida de monmero/polmero com resina acrlica Duralay, lubrifica-se o conduto com vaselina e introduz-se o pino embebido nessa mistura fluida. Obtida a adaptao do pino no conduto, parte-se para a reconstruo coronria, cuja modelao realizada enquanto a resina est tomando presa. O ncleo pode ser desgastado com ponta diamantada, de maneira que seja estabelecida a conformao do preparo para receber a coroa posteriormente. O ncleo confeccionado em resina acrlica , ento, enviado ao laboratrio para fundio30, 34. Estes ncleos podem ser fundidos em ligas nobres ou ligas bsicas: as ligas alternativas apresentam vantagens, mas so susceptveis corroso21. O preparo, mesmo em metal fundido, deve apresentar determinadas caractersticas para permitir a reteno da coroa metalocermica. A espessura do desgaste axial deve ser em torno de 1,5mm e oclusal 2mm e a conicidade em relao ao longo eixo da coroa de aproximadamente 10o. Todas as arestas devem ser eliminadas, ou seja, o preparo deve ficar arredondado e bem acabado para remoo de pores irregulares, evitando a concentrao de esforos nessas regies e favorecendo, assim, a moldagem e adaptao da coroa. A terminao gengival deve ser preferencialmente em chanfrado, que deve ter maior profundidade na vestibular e nos 1/3 vestibuloproximais (1,5mm) do que na face lingual e nos 1/3 linguoproximais (0,5mm). A extenso cervical ideal aproximadamente 0,5mm aqum da gengiva marginal, apenas por esttica, reteno ou presena de leso cariosa deve ser estendida subgengivalmente22. A moldagem casquete indicada quando o afastamento gengival por fio retrator no for possvel devido espessura delgada de gengiva, ou seja, menos de 2mm de insero. O casquete de resina acrlica pode ser confeccionado diretamente sobre o preparo ou a partir de sua reproduo num modelo de gesso ou ainda da restaurao provisria. De posse do casquete, realiza-se o reembasamento diretamente sobre o preparo original, com resina acrlica com maior poder de definio do tipo Duralay. Aps a polimerizao da resina, demarca-se com uma lapiseira a projeo correspondente ao trmino cervical e regio sucular. Removemse os excessos internos e externos do casquete de forma a manter a limitao estabelecida pela lapiseira. O casquete deve receber aplicao interna de uma fina camada de ade-

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sivo especfico do material de moldagem. O politer foi o material desenvolvido como alternativa aos polissulfetos, sendo o primeiro a oferecer alta fidelidade e estabilidade dimensional prolongada9. um dos elastmeros menos flexveis, e sua rigidez responsvel por sua alta preciso. Sua recuperao elstica praticamente completa, graas s suas excelentes propriedades1. Devido sua adequada viscosidade e molhabilidade, os moldes obtidos exibem excelente reproduo de detalhes7. Sua propriedade de absorver gua facilita a obteno de um troquel liso e isento de bolhas. Entretanto tendem a absorver gua e no podem ser armazenados em solues desinfetantes por mais de dez minutos. Os politeres permanecem plsticos por algum tempo aps a manipulao, o que desejvel, na tentativa de alcanar uma impresso precisa, pois esta pode ser distorcida se o material for inserido na boca do paciente no estgio em que j teve desenvolvimento elstico. O politer deve ser dosado na proporo 1:1, ou seja, comprimentos iguais de pastas base e catalizadora. Na reao de presa, no h formao de subprodutos, garantindo excelente estabilidade dimensional e possibilidade de vazar o molde aps um perodo de sete dias18. A escolha do fosfato de zinco como agente cimentante deve-se ao fato de ser um material que possui resistncia coesiva, ser radiopaco, apresentar boa resistncia compresso, adequado tempo de trabalho, alm de excelentes caractersticas manipulativas e baixo custo. Porm apresenta solubilidade aos fluidos orais. Para minimizar tal problema, o ideal que haja uma adaptao do ncleo metlico fundido ao conduto e da coroa metalocermica ao ncleo a mais perfeita possvel, de forma que a linha de cimentao seja diminuda. Os cimentos resinosos apresentam limitao da profundidade de polimerizao, no sendo indicados para cimentao de restauraes metlicas e pinos intracanais38.

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Concluso|
Clinicamente, a deciso de utilizar um sistema de pino ou ncleo metlico fundido para recuperao funcional e esttica do dente submetido ao tratamento endodntico geralmente baseada na quantidade de estrutura dental remanescente. No entanto necessrio levar em considerao outras variveis, como a posio que o dente ocupa no arco dentrio, o tipo de ocluso do paciente, a forma anatmica do canal radicular, alm do tipo de prtese que ir receber.

Referncias
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Correspondncia para/Reprint request to: Renata Loureiro Louro Departamento de Prtese da UFES Caixa Postal 015157 Marupe Vitria ES 29045-970 rllouro@hotmail.com Tel.: 3335-7227

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