Captulo

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INTRODUO BALANO HDRICO

Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria

Antonio Jos Barros Magaldi

SECREO DE HAD REGULAO DA INGESTA MECANISMO DA SEDE BIBLIOGRAFIA SELECIONADA ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET

FORMAO DA MEDULA HIPERTNICA AO DO HORMNIO ANTIDIURTICO

INTRODUO
O estudo do mecanismo de concentrao e de diluio urinria constitui um dos captulos mais fascinantes da fisiologia renal. Os recentes avanos na metodologia de pesquisa e as admirveis descobertas acerca da secreo e do mecanismo de ao do hormnio antidiurtico mostram como o rim, com um mnimo gasto de energia, consegue variar a osmolaridade da urina e a excreo de gua de acordo com as necessidades do organismo. A eliminao de urina concentrada resulta da reabsoro de gua no ducto coletor. Para que esta reabsoro acontea, dois fatos devem ocorrer: 1.) formao de medula hipertnica em relao ao fluido do ducto coletor e 2.) permeabilidade do ducto coletor gua aumentada pelo hormnio antidiurtico (HAD). Portanto, a anlise do mecanismo de concentrao e diluio urinria resume-se no estudo do processo pelo qual o rim acumula solutos no interstcio medular durante os estados hidropnicos e o modo de ao do hormnio antidiurtico.

FORMAO DA MEDULA HIPERTNICA

O estudo da medula renal de animais em estado de restrio aquosa mostra que a hipertonicidade a existente decorre, fundamentalmente, da acumulao de uria e solutos, principalmente NaCl. O mecanismo pelo qual estes solutos se depositam no interstcio medular foi genialmente idealizado em 1942 por Werner e Kuhn, com a hiptese da existncia de um sistema de contracorrente multiplicador nos ramos em U da ala de Henle. Este sistema produziria um aumento progressivo da osmolaridade da medula renal do crtex em direo papila, com pouco gasto de energia. Esse modelo foi baseado no sistema multiplicador de calor, utilizado na indstria, onde uma fonte constante de calor aquece o fluido em um ponto na ala de um tubo em forma de U, promovendo um aumento progressivo da temperatura desse fluido, sem grande consumo de energia. Este tubo dobrado e justaposto um ao lado do outro faz com que exista um fluxo do mesmo fluido em sentidos opostos proporcionando troca de calor contnua a partir do ponto que recebe o calor, formando um gradiente de temperatura (Fig. 6.1). Um sistema semelhante existe nos membros inferiores das aves pernaltas que ficam com os ps mergulhados em guas de baixa temperatura, onde a artria descendente fica justaposta s veias ascendentes, ajudando a aumentar gradualmente a temperatura do sangue que se dirige dos ps ao corao.

Pontos-chave: Condies para a reabsoro de gua no ducto coletor medular Formao de uma medula hipertnica Ao do hormnio antidiurtico

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Fluido 30 Fluido 30 30 30 Fonte de Calor 40 60 70 40 40

90

100

A
40

B
Fonte de Calor

Fig. 6.1 Princpio da contracorrente. Tanto no sistema reto A quanto no sistema dobrado B a fonte de calor produz a mesma quantidade de calorias; no entanto, no sistema B ocorre a formao de um gradiente de temperatura, em decorrncia da conformao de dois tubos justapostos com fluxos inversos. Este modelo explica a formao de gradiente de osmolaridade que ocorre na medula renal com a conformao idntica existente na ala de Henle. Adaptado de Berliner, R.W., Lewinsky, N.G., Davidson, D.G., Eden, M. Am. J. Med., 24:730-744, 1958.

tuados com a tcnica de microperfuso em pores isoladas do nfron de coelhos, que permitiram a anlise direta das caractersticas de permeabilidade e de transporte nos segmentos medulares do nfron. Os estudos funcionais da poro espessa da ala de Henle, tanto da regio medular como da regio cortical (segmento diluidor), mostraram ser eles impermeveis gua, mesmo na presena de hormnio antidiurtico. Neste segmento, na membrana luminal ocorre uma reabsoro de Na acoplado a Cl e K em um co-transporte Na:K:2Cl, secundariamente ativo ao transporte de Na ativo pela Na-K-ATPase na membrana basolateral. Este transporte ativo propicia um gradiente eletroqumico favorvel entrada de Na na clula. A passagem de Na da luz tubular para o interstcio, retirando Na do fluido filtrado e adicionando-o ao interstcio, constitui o chamado efeito uni-

CRTEX

Uria

NaCl

No rim, este tubo dobrado corresponde s alas descendentes e ascendentes de Henle. O sistema de contracorrente multiplicador inicialmente idealizado e aplicado medula renal apresentado na Fig. 6.2. A energia inicial que movimentaria este sistema seria dada pelo transporte ativo de NaCl da luz tubular para o interstcio medular na poro ascendente da ala de Henle. Este transporte de NaCl que, aumentando a osmolaridade do interstcio, promoveria a reabsoro de gua no ramo descendente da ala, com conseqente aumento progressivo da osmolaridade do seu fluido tubular em direo papila. Este efeito inicial seria multiplicado e o gradiente osmtico ento criado determinaria maior reabsoro de gua no ducto coletor. Alguns estudos experimentais que se seguiram proposta do sistema de contracorrente multiplicador na medula renal foram compatveis com a sua existncia. Assim, observou-se que o fluido no incio do tbulo distal hipotnico (100 mOsm/kg H2O) em relao ao filtrado glomerular (289 mOsm/kg H2O) e que est de acordo com a existncia de uma reabsoro ativa de NaCl, na ausncia de transporte de gua no ramo ascendente da ala de Henle. Observou-se, tambm, que o aumento da osmolaridade da medula externa em direo papila diretamente proporcional ao comprimento da ala de Henle do animal em estudo. So semelhantes as osmolaridades dos fluidos colhidos dos vasa recta e da poro fina descendente da ala de Henle. A maioria das proposies para explicar o mecanismo de contracorrente foram elucidadas atravs de estudos efe-

1 NaCl Uria H2O NaCl H2O 3 H2O Uria H2O 7 NaCl 7 Uria H2O MEDULA EXTERNA 7 NaCl Uria 4 6 NaCl Uria NaCl H2O NaCl Uria 3 H2O NaCl NaCl 5 NaCl 5 H2O 6 NaCl 6 H2O Uria Uria NaCl NaCl NaCl 1 NaCl NaCl NaCl

2 HAD H2O

H2O

MEDULA INTERNA

VASA RECTA

HAD Uria 2 HAD H2O

NaCl

H2O HAD

Uria

H2O 2 HAD Uria

HAD 2 H2O H2O 4 HAD H2O Uria

Uria

Fig. 6.2 Mecanismo de concentrao urinria. 1) Transporte ativo de cloreto de sdio no ramo ascendente espesso da ala de Henle efeito inicial aumentando a quantidade de sdio no interstcio. 2) Reabsoro de gua no ducto coletor cortical, medular externo e interno, na presena de HAD ocasionado pelo gradiente osmtico resultante do transporte ativo de NaCl na poro espessa ascendente. 3) Reabsoro de gua na ala descendente de Henle frente ao gradiente osmtico entre a luz tubular e a medula. 4) Adio de uria medula interna na presena de HAD. 5) Efluxo de NaCl da poro fina ascendente, na ausncia de transporte de gua, aumentando a osmolaridade medular e multiplicando o efeito inicial. 6) Aumento da reabsoro de gua no ducto coletor medular interno, decorrente do aumento da tonicidade intersticial dado pelo sistema multiplicador. 7) Reabsoro de solutos e de gua pelos vasa recta, fazendo a recirculao de uria e mantendo a medula hipertnica.

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trio do mecanismo de contracorrente multiplicador. Este co-transportador Na:K:2Cl j foi clonado e seqenciado pela tcnica de biologia molecular. A poro espessa ascendente da ala de Henle uma regio importante para o mecanismo de concentrao urinria e o local de ao dos chamados diurticos de ala, como a furosemida e a bumetanida, que se ligando ao stio do on Cl promovem a inibio do co-transportador Na:K:2Cl. Os ramos finos da ala de Henle, tanto ascendentes como descendentes, so formados por um epitlio simples escamoso, que repousa sobre uma membrana basal, e o citoplasma de suas clulas escasso em mitocndrias. Este padro morfolgico de um epitlio favorvel ao equilbrio osmtico entre o lmen e o interstcio, e no a um transporte ativo com gasto de energia. O estudo funcional da poro fina descendente da ala de Henle mostra que este ramo altamente permevel gua e pouco permevel ao sdio e a outros solutos, sugerindo que o equilbrio osmtico com o interstcio medular ocorra custa da reabsoro de gua, com conseqente aumento da concentrao de cloreto de sdio, uria e outros solutos no fluido tubular, em direo papila renal, como est apresentado na Fig. 6.2. A poro fina ascendente da ala de Henle apresenta caractersticas opostas s descritas acima para o ramo descendente. Observa-se que a poro ascendente impermevel gua e altamente permevel a Na e Cl, sendo que o movimento transtubular de cloretos deve ocorrer por um mecanismo passivo facilitado. Nestas condies, a mudana de caractersticas de permeabilidade gua e solutos nos ramos finos descendentes e ascendentes permite que o acmulo de NaCl que ocorre na poro descendente da ala de Henle por reabsoro de gua se desfaa, pelo menos em parte, na poro fina ascendente, como ilustra a Fig. 6.2. No entanto, neste segmento ascendente o equilbrio osmtico com o interstcio medular d-se custa do efluxo de NaCl rpido e influxo de uria mais lento, o que resulta na formao de um fluido tubular com menor concentrao de NaCl que o interstcio. Este fluido, agora atingindo a poro espessa ascendente onde ocorre grande reabsoro de NaCl ativamente, ficar cada vez mais hipotnico, sendo que a sua osmolaridade pode atingir valores inferiores a 100 mOsm/kg H2O no incio do tbulo distal. Assim, por este fato, este segmento chamado de segmento diluidor. V-se, portanto, que apenas as caractersticas opostas de permeabilidade dos ramos finos, descendentes e ascendentes, proporcionam um meio genial de adicionar soluto (NaCl) ao nvel da regio medular interna e de formar um fluido hipotnico custa, unicamente, da reabsoro ativa de NaCl da regio medular externa, como est esquematizado na Fig. 6.2. Esses dados sobre as caractersticas de transporte de Na, Cl, H2O e uria nas vrias pores da ala de Henle so capazes de explicar, pelo menos qualitativamente, o

acmulo de NaCl e uria no interstcio papilar. Entretanto, como descrevemos no incio, a hipertonicidade medular se faz custa de NaCl e uria e, por conseguinte, precisamos explicar como se forma o gradiente tbulo-intersticial desse soluto (uria). Como veremos a seguir, ele tambm o resultado de diferenas nas caractersticas de permeabilidade dos vrios segmentos medulares e principalmente das vrias pores do tbulo coletor. O papel importante da uria no mecanismo de concentrao urinria j era conhecido de longa data pelas observaes de que animais submetidos a dieta pobre em protenas tinham menor capacidade de formar urina hipertnica. Contudo, foi s recentemente que as investigaes acerca do transporte de solutos nos vrios segmentos do nfron trouxeram a explicao para esse fato. O mecanismo de conservao de uria no rim dado por vias de recirculao indicadas na Fig. 6.3. A uria filtrada pelo glomrulo e no reabsorvida pelo tbulo contornado proximal junta-se secretada pela pars recta antes de atingir a poro fina descendente da ala de Henle. Nesse segmento, o equilbrio osmtico com o interstcio se faz principalmente custa da sada de gua e aumento da concentrao de solutos do fluido tubular. No rato a permeabilidade uria a existente permite que, em parte, ocorra influxo desse soluto, elevando ainda mais a concentrao luminal. A seguir, no ramo fino ascendente, relativamente permevel uria, impermevel gua e altamente permevel a Na e Cl, o equilbrio osmtico com o interstcio se faz custa de sada rpida de NaCl e entrada lenta de uria. Vemos, portanto, que na poro fina ascendente da ala de Henle ocorre adio de uria ao fluido tubular. Por outro lado, no ramo espesso ascendente, tbulo distal e tbulo coletor cortical no temos nenhum movimento
Nfrons Corticais e Justamedulares Rotas de Recirculao da Uria
Crtex
zona externa

Externa
zona interna

Medula

Medula Interna

Fig. 6.3 Recirculao da uria. Mecanismo pelo qual alta concentrao de uria mantida na medula (1) custa da sua difuso da luz do ducto coletor medular interno para a papila e reabsoro ao nvel da poro fina ascendente da ala de Henle (etapas 1 a 7) e (2) custa da sua retirada do interstcio pelos vasa recta, sendo novamente filtrada e lanada na luz tubular. Adaptado de Valtin, H. e Schafer, J.A. Renal Function, Little, Brown and Company, 1995.

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transtubular de uria. No tbulo coletor distal, a reabsoro de gua em presena de hormnio antidiurtico determina elevao na concentrao luminal de uria at atingir o coletor papilar. Nesta poro final do coletor existe permeabilidade transtubular uria que permite que este soluto mais concentrado na luz tubular eflua para o interstcio papilar. Esta uria adicionada ao interstcio medular promover maior reabsoro de gua no ramo fino descendente da ala de Henle, acionando, ainda mais, o mecanismo de contracorrente multiplicador passivo. O equilbrio osmtico medular conseguido pela circulao sangunea lenta e pela entrada de uria, novamente, para a ala fina ascendente, conservando-a dentro do nfron. Segundo alguns autores, o epitlio que separa a papila renal da pelve constitudo por clulas relativamente permeveis uria, que permitiriam que uma parte desse soluto eliminado pela urina se retrodifunda para a papila renal, constituindo outro mecanismo para conservao de soluto dentro da medula renal. No processo de formao da medula hipertnica os vasa recta possuem um papel importante, pois deve existir uma troca intensa entre o interstcio medular e a luz dos vasos que penetram neste interstcio para que se mantenha o gradiente de concentrao medular (Fig. 6.4). Cerca de 5% do fluxo renal plasmtico so dirigidos para os vasos da medula externa e interna, e como o fluxo plasmtico renal alto, o fluxo plasmtico nos vasa recta descendente e ascendente cerca de 10 vezes mais intenso que o fluxo do fluido tubuTroca em contracorrente nos vasa recta

lar no comeo do ducto coletor medular externo, isto , entra 10 vezes mais plasma que fluido tubular numa mesma regio da medula. A alta permeabilidade gua e a solutos de suas paredes, associada sua disposio em forma de hairpin, como a ala de Henle, permite que seja possvel a remoo de gua e solutos do interstcio medular tambm atravs de um mecanismo de troca em contracorrente sem alterar a formao do gradiente de concentrao medular e auxiliando diretamente o mecanismo de contracorrente multiplicador que ocorre na luz tubular. Trabalhos publicados recentemente evidenciaram nestes vasos a existncia de receptores do tipo V1 e V2 da vasopressina, mostrando que este hormnio tambm pode regular o fluxo medular a estimulao do receptor V1 diminui o fluxo medular, enquanto a estimulao do receptor V2 aumentaria este fluxo e evidenciaram tambm canais de gua do tipo aquaporin 1 nos vasa recta descendentes. Vemos, portanto, que esquematicamente a formao de uma medula hipertnica consta de duas partes: A) uma relacionada com as diferenas de permeabilidade a NaCl e gua nos ramos finos da ala de Henle, que leva adio de NaCl ao interstcio papilar a partir da reabsoro de NaCl na poro espessa ascendente, e B) outra que determina a adio de uria ao interstcio papilar, resultante das diferenas de permeabilidade uria entre o tbulo coletor cortical e o ducto coletor papilar. Esta uria adicionada papila constitui uma segunda fora que promove a reabsoro de gua no ramo fino descendente da ala de Henle, acelerando o mecanismo de contracorrente multiplicador passivo a localizado. Estas idias aqui apresentadas com base nos estudos experimentais constituem o modelo de contracorrente multiplicador atualmente aceito e que esquematizado na Fig. 6.2.

291 400 350 450 425 600 750 900 1.050 1.200 575 725 900 875 1.050 1.025 1.200 1.200

325

Crtex

400 475 450 625 600 750 925 1.075 1.200 Papila Medula Interna 775 Medula Externa

Pontos-chave: Heterogeneidade tubular Efeito unitrio na poro espessa da ala de Henle Sistema de contracorrente multiplicador Recirculao da uria

Difuso passiva de solutos Difuso passiva de gua

AO DO HORMNIO ANTIDIURTICO
O conhecimento dos eventos celulares envolvidos na ao do hormnio antidiurtico (HAD) expandiu-se consideravelmente nos ltimos anos. O HAD um hormnio capaz de induzir alteraes estruturais na parede luminal das clulas principais, determinando um aumento da permeabilidade gua e uria. O HAD, que evoca a resposta celular, o primeiro mensageiro, e o seu efeito intracelular

Fig. 6.4 Contracorrente nos vasa recta. Os nmeros referem-se s osmolaridades (mOsm/kg) no sangue e no fluido intersticial. Note-se que estes vasos propiciam a retirada da medula de parte dos solutos (principalmente NaCl e uria) e da gua, ajudando na formao e na manuteno da medula hipertnica. Adaptado de Berliner, R.W., Lewinsky, N.G., Davidson, D.G. and Eden, M.A. Am. J. Med., 24:730-744, 1958.

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mediado por um segundo mensageiro, que produzido como resultado da interao do hormnio com o seu receptor especfico. Os dois mais importantes sistemas de segundos mensageiros conhecidos so os sistemas da adenosina monofosfato cclico (AMPc) e o do Ca. O HAD exerce seu efeito hormonal estimulando dois tipos de receptores, chamados de V1 e V2, sendo que respectivamente utilizam o Ca e o AMPc como segundos mensageiros. Estes receptores esto localizados na membrana basolateral da clula principal e quando estimulados determinam alteraes bioqumicas intracelulares que, por sua vez, acarretam modificaes na membrana luminal modulando ou regulando a permeabilidade gua, como mostra a Fig. 6.5. O receptor V2 do HAD uma estrutura inserida na membrana e que contm sete domnios intramembranosos, quatro extracelulares e quatro intracelulares formando quatro alas intracelulares. O receptor, uma vez estimulado pela insero do HAD no seu locus especfico, promove o estmulo do complexo protena G, que contm trs unidades: unidades , e , formando um complexo heterotrimrico. Existe uma famlia de protenas G, e a protena G acoplada ao receptor V2 do grupo s. Este complexo de protena-Gs, atravs da unidade , capaz de se ligar na guanidina trifosfato (GTP) formando a Gs-GTP, que, por sua vez, auxiliada pelas unidades , vo estimular uma enzima chamada de adenilciclase (AC). A AC

uma estrutura complexa que tambm est inserida na membrana celular e contm doze domnios intramembranosos divididos em dois grupos de seis domnios, mais oito domnios extracelulares e oito domnios intracelulares. A AC que atua na cascata do HAD a de nmero IV e pertence a uma famlia de nove componentes. A ao da AC catalisar a passagem da adenosina trifosfato (ATP) para adenosina monofosfato cclico (AMPc, 3',5',AMPc), j referida acima como sendo o segundo mensageiro do HAD. A quantidade de AMPc intracelular regulada pela fosfodiesterase, que uma enzima que o transforma em uma forma inativa, o 3' AMPc. Prosseguindo na ativao da cascata do HAD, o AMPc vai estimular a proteinoquinase A (PKA), que uma protena multimrica que contm na sua forma inativa duas subunidades catalticas e duas subunidades reguladoras. A unidade reguladora composta por quatro tipos de protena ( I e II e I e II), enquanto a unidade cataltica composta por trs tipos (, e ). Quando o AMPc se liga nas unidades reguladoras, estas se dissociam das unidades catalticas, resultando na atividade quinsica das subunidades catalticas. A PKA vai ento fosforilar canais de gua que se encontram inseridos na superfcie de microvesculas livres do citoplasma. Protenas dos microtbulos (dinenas e dinactinas) e dos microfilamentos, que so sistemas motores citoslicos, e receptores localizados na superfcie destas vesculas (VAMP-

Fig. 6.5 Esquema mostrando uma clula principal do ducto coletor e a translocao das vesculas contendo AQP. A cascata do HAD promove a formao de PKA que vai fosforilar a AQP contida nas vesculas. Protenas motoras dos microtbulos (dinenas e dinactinas) e receptores localizados nas vesculas (Vamp-2, sintaxina-4 e NSF) participam da fixao das vesculas na membrana luminal. A PKA, acredita-se, tambm agiria no ncleo celular fosforilando fatores nucleares (CREB-P e AP-1) e aumentando a transcrio gnica de AQP, resultando na sua sntese e na sua liberao para o citosol, e entrando no processo de traficking e docking. Adaptado de Nielsen, S., Kwon, T.-H., Christensen, B.M., Promeneur D., Frkir, J., Marples, D. JASN, 10:647-663,1999.

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Quadro 6.1 Eventos que envolvem a gerao de AMPc
A nvel de receptor Ocupao do receptor V2 Agonistas DDAVP (desmopressina) Antagonistas d (CH2) 5 Tyr (Et) VAVP etc.* [Ca] srico Ocupao do receptor V1 ativao da via do fosfoinositol AVP Agentes 1-adrenrgicos Somatostatina Acetilcolina Carbacol Modulao do complexo adenilciclase A nvel da protena reguladora GTP Toxina da clera (Ns) Toxina pertussis (Ni) Prostaglandina (Ns) Bradicinina (Ni) Agentes 2-adrenrgicos Ao nvel da unidade cataltica (adenilciclase) Forskolin (Ni) Calmodulina (?) Ao nvel ainda no determinado Fator atrial natriurtico

2, sintaxina-4, NSF) participam do processo de trafficking e docking, isto , de translocao destas vesculas em direo membrana celular e que termina com a sua insero na membrana apical da clula, expondo finalmente os canais de gua na superfcie luminal e aumentando a permeabilidade gua (Fig. 6.5). No modelo da Fig. 6.6 a AC estaria ligada a dois receptores de naturezas opostas: um deles a estimularia (Rs), enquanto o outro a inibiria (Ri), atravs das unidades reguladoras da protena G, respectivamente Gs e Gi. Estes receptores ativariam (Gs) ou inibiriam (Gi) a adenilciclase, quando o receptor estimulador ou inibidor fossem ocupados, respectivamente. O receptor do HAD o receptor estimulador (Rs), enquanto o receptor ocupado pelos agentes -2 adrenrgicos seria inibidor (Ri), uma vez que estes agentes inibem o transporte de gua. Este processo, no entanto, pode ser modulado intracelularmente, como j foi dito acima, pela atividade da AMPc fosfodiesterase (que transformaria o AMPc na sua forma inativa, a 5adenosina monofosfato, 5AMPc), bem como por autacides como as prostaglandinas e por outras substncias como o Ca e a proteinoquinase C (PKC). No Quadro 6.1 podemos ver vrias substncias que esto envolvidas na gerao do AMPc e na sua modulao.

vasopressina

*Atualmente so conhecidos inmeros agonistas e antagonistas do hormnio antidiurtico. Adaptado de Abramov. M. et al. Kidney Int., 32 Suppl 21:S56-S66, 1987.

2-agonista MEMBRANA BASOLATERAL O2 Ri MEMBRANA CELULAR Gi AC CITOSOL ATP AMPc Gs V2 Rs

PGE2 EXTRACELULAR

PGE2

V1

PLA PGE2 PGE2 AA PL

PLC

PROTEINOQUINASE

PIP2

ITP Ca++

EFEITO V2
(SUPERFCIE APICAL)

EFEITO V1

Fig. 6.6 Representao esquemtica dos efeitos da vasopressina nas clulas do DCMI. Abreviaes: V1 e V2 subtipo de receptores; Rs e Ri receptores para agentes estimuladores e inibidores, agindo sobre a adenilciclase; Gs e Gi unidades guanina reguladoras, estimuladora e inibidora; AC unidade cataltica adenilciclase; AMPc adenosina monofosfato cclica; ATP adenosina trifosfato; PGE2; PL pool de fosfolpides; AA cido araquidnico; PLA fosfolipase A; PLC fosfolipase C; PIP2 fosfatidilinositol-4-5-bifosfato; ITP inositol-trifosfato; Ca clcio citoslico livre. Adaptado de Kinter, L.B., Huffman, W.F., Stassen, F.L. Am. J. Physiol., 254:F165-177, 1988.

Recentemente foi descrita a presena de receptores do tipo V1 nas clulas principais dos tbulos distais (Fig. 6.5). Este receptor, quando ocupado pelo HAD, desencadearia uma reao em cascata da seguinte forma: ativao de uma fosfolipase C (PLC) de membrana que clivaria o fosfatidilinositol-bifosfato (PIP2) em dois segundos mensageiros o diacilglicerol (DAG) e o inositol-trifosfato (ITP). O DAG, junto com os Ca, ativaria uma proteinoquinase C (PKC), e o ITP estimularia a liberao de clcio das organelas para o citosol. O aumento do clcio intracelular mais a PKC regulariam a atividade da adenilciclase, exercendo sobre ele um efeito inibitrio. O HAD tambm estimula uma fosfolipase A de membrana que, agindo sobre o cido araquidnico (AA), transforma-o em prostaglandina (PGE2), que por sua vez tem um efeito inibitrio sobre a adenilciclase, constituindo desta forma um sistema de feedback negativo modulando a ao do prprio HAD. Com a tcnica recente da biologia molecular, foi demonstrado que existem vrios tipos de canais de gua no reino animal. Muitos so protenas de baixo peso molecular (25.000 a 30.000 daltons) que pertencem a famlias de canais de gua chamadas MIP 26 (Membrane Integral Protein com PM 26.000 daltons). So encontrados em grande variedade em tecidos transportadores de fluidos, como o

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plexo coride, o cristalino, os alvolos pulmonares, o rim, bem como em leveduras e vegetais. O primeiro canal de gua identificado foi no eritrcito e foi chamado de CHIP 28 (Channel-forming Integral Protein, com PM de 28.000 daltons). Este canal capaz de transportar uma grande quantidade de gua e tem a denominao genrica de aquaporinas (AQP). At o momento j foram identificados nove tipos de AQP, sendo que as de nmero 1, 2, 3, 4, 6, 7 e 8 so expressas no rim. A AQP2 o canal de gua dependente da ao do HAD. A AQP uma estrutura de alta complexidade. Ela possui seis domnios intramembranosos, trs alas extracelulares (A, C e E) e duas intracelulares (B e D). As alas B e E contm uma seqncia de aminocidos NPA asparagina-prolina-alanina que quando combinadas de modo entrelaado formam o poro de gua. Esta disposio da molcula conhecida pelo nome de ampulheta (hourglass model, Fig. 6.7). Uma unidade de AQP2 (monmero) se associa a mais trs formando um tetrmero com quatro canais conjuntos. Estudos recentes mostraram que a prostaglandina E2 tambm tem uma ao, atravs de um receptor na membrana celular, sobre a sntese de AQP no ncleo celular (Fig. 6.5). Como j foi dito, as clulas principais do ducto coletor medular interno possuem a AQP2 na membrana basolateral e possuem nas membranas basolaterais as AQP 3 e 4, que so os canais responsveis pela sada de gua da clula para o interstcio. Em outros segmentos do nfron a presena das AQP 1, 3, 4, 6, 7 e 8 garante a passagem de gua sem a necessidade da ao do HAD e participam ativamente no mecanismo de concentrao do fluido tubular. O HAD tambm tem efeito sobre a permeabilidade uria no ducto coletor medular interno, funo de extrema importncia exercida pelo receptor V2. A uria um elemento essencial na formao da hipertonicidade medular, que um dos dois fatores fundamentais para a reabsoro de gua no ducto coletor. No mecanismo de concentrao urinria a uria reabsorvida no ducto coletor e localizando-se no interstcio. Do interstcio, parte desta uria retirada pelos vasa recta e eritrcitos e vai ser novamente filtrada, voltando para os tbulos, e parte passa diretamente para o lmen das alas de Henle descendente e ascendente, aumentando a sua concentrao na luz tubular (ver recirculao da uria, acima, e Fig. 6.3). A permeabilidade do ducto coletor uria regulada pelo HAD atravs do receptor V2, que gerando PKA estimula transportadores de uria (UT) localizados na membrana apical da clula tubular determinando um transporte facilitado. Dois tipos de transportadores de uria j foram clonados e seqenciados. O UT-A expresso nos segmentos tubulares e apresenta quatro isoformas: UT-A1, UT-A2, UT-A3 e UT-A4. O UT-B expresso nos eritrcitos e nas clulas endoteliais dos vasa recta. O UT-A1 se expressa no ducto coletor e regulado pelo HAD. O UT-A2 est presente na ala fina descendente de Henle e os UT-A3 e UT-A4 no

Fig. 6.7 Aquaporina-modelo hourglass (ampulheta). Acima: CHIPAQP mostrando os domnios intramembranosos, intra- e extracelulares e as seqncias NPA nas duas alas B e E. As setas horizontais indicam a direo do dobramento da molcula com a justaposio dos terminais NH2 e COOH, resultando na estrutura em forma de ampulheta e na formao do poro para a passagem da gua entre as duas seqncias NPA entrelaadas. Abaixo: Oligomerizao de quatro subunidades assimtricas formando um tetrmero contendo quatro poros aquosos. Adaptado de Preston, G. M. and Agre, P. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 88:1111011114, 1991.

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tm ainda bem definidos os papis que efetuam, apesar de serem expressos no ducto coletor. A uria o produto final do metabolismo das protenas e o seu excesso deve ser eliminado pelo rim. Este processo de secreo se d principalmente no tero final do DCMI e no dependente da ao do HAD, envolvendo um mecanismo de transporte secundariamente ativo acoplado ao sdio, um contratransporte na membrana apical das clulas destes segmentos.

H2O

Pontos-chave: Receptor V2-membrana basolateral Gerao de AMPc-segundo mensageiro Insero da aquaporina 2 na membrana luminal
Fig. 6.8 Modelo esquemtico representando o CHIP-aquaporin inserido na membrana de bicamada lipdica compreendendo um complexo homotetramrico com uma subunidade de polilactosaminoglicano e possveis canais de gua individuais dentro de cada subunidade. Adaptado de Agre, P. et al. Am. J. Physiol., 265:F463-476, 1993.

BALANO HDRICO
O balano de gua do organismo dado pela quantidade de gua que ingerida, comparada com a quantidade de gua que excretada. Sob condies basais, as perdas hdricas e a ingesta aquosa variam em torno de 2 a 2,5 litros. Assim, o balano aquoso pode ser mantido por longos perodos sem a interveno de mecanismos reguladores especficos. No entanto, esta condio ideal pode ser rompida pela atividade fsica, por alteraes climticas, por variao de dieta ou outras alteraes ambientais. Sempre que tais desvios ocorrem, um poderoso mecanismo homeosttico entra em ao, aumentando ou diminuindo a ingesta ou a excreo de gua e solutos. Esta homeostase se faz pela regulao da secreo de HAD (eliminao) e pela regulao da sede (ingesto).

Pontos-chave: gua ingerida Perdas hdricas

SECREO DE HAD
O principal meio pelo qual o organismo elimina a gua sem movimento resultante de solutos ocorre no rim, pela ao do hormnio antidiurtico nos tbulos renais, como j foi mencionado anteriormente. Quimicamente o hormnio antidiurtico, na maioria dos mamferos, a arginina vasopressina. Nos sunos constitudo pela lisina vasopressina. Ambos so octapeptdios de aproximadamente 1.100 daltons. Nos animais vertebrados mais inferiores, o hormnio antidiurtico a arginina vasotocina. At o momento j foram identificados sete octa-

peptdios na neuro-hipfise de vertebrados e mais de 200 anlogos j foram sintetizados. O grande progresso obtido na qumica desse hormnio trouxe a descoberta de compostos sintticos de varivel potncia, tempo de ao prolongada, fcil absoro etc., o que de extrema importncia no tratamento substitutivo nos casos de portadores de diabetes insipidus. O hormnio antidiurtico, ou arginina vasopressina nos mamferos, secretado pelos corpos celulares dos neurnios existentes nos ncleos supra-pticos e paraventriculares do hipotlamo em forma de grnulos. H uma estreita correlao entre o nmero desses grnulos nas clulas nervosas secretoras e o estado de hidratao do animal. O hormnio antidiurtico est como que empacotado nesses grnulos que percorrem o axoplasma dos nervos em direo glndula pituitria posterior (Fig. 6.9). Dentro desses grnulos o hormnio antidiurtico est ligado a uma protena especfica chamada neurofisina A ou neurofisina II, formando um complexo. Ambos, tanto o hormnio como a neurofisina, podem originar-se de um mesmo precursor biolgico. As clulas secretoras da oxitocina na neuro-hipfise tambm tm grnulos nos quais a oxitocina est ligada a uma outra protena carregadora, a neurofisina B ou neurofisina I. As neurofisinas so cadeias de polipeptdios contendo 90 a 100 aminocidos de aproximadamente 10.000 daltons. Estudos com a tcnica de freezefracture e estudos eletromicroscpicos mostram que a secreo na neuro-hipfise ocorre por exocitose. Tem sido sugerido que na neuro-hipfise existem dois pools de hormnio antidiurtico: um pronto para ser liberado e outro

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npv

Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria

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Vasopressina plasmtica (pg/ml)

polidipsia primria normal diabetes insipidus nefrognico

10 8 6 4 2 0 270 280 290 300

or

nso co

diabetes insipidus pituitrio

310 320

ds nh

Osmolalidade plasmtica (mOsm/kg H2O)

ah

Fig. 6.10 Relao entre nveis plasmticos de vasopressina e osmolaridade do plasma em indivduos normais e em diferentes tipos de poliria. ap nts

br

Fig. 6.9 Esquema da neuro-hipfise e das suas relaes anatmicas. Abreviaes: nh neuro-hipfise; ah adeno-hipfise; ds diafragma da sela; co quiasma ptico; nso ncleo supraptico; npv ncleo paraventricular; or osmorreceptores; br barorreceptores; nts ncleo do trato solitrio; ap rea postrema. Adaptado de Robertson, G.L. and Berl, T. In: Brener, B.M. and Rector Jr., F.C. The Kidney W.B. Saunders Company.

de estoque. Os grnulos prontos para serem liberados estariam prximos membrana plasmtica das clulas. O estmulo para exocitose de grnulos depende em parte de alteraes da membrana plasmtica pelo clcio. Parece provvel que a estimulao das reas quimiossensitivas para produo de hormnio antidiurtico no hipotlamo por fibras colinrgicas resulta numa excitao celular, despolarizao parcial e subseqente potencial de ao. Esta despolarizao da membrana aumentaria a permeabilidade ao clcio, o qual, por mecanismo no identificado, ativaria a exocitose dos grnulos neurossecretores e a liberao de hormnio antidiurtico e neurofisina na circulao. A secreo de hormnio antidiurtico pelo hipotlamo determinada por dois fatores: tonicidade plasmtica e volemia. Em estado de hipovolemia ou hipertonicidade h estmulo para secreo do hormnio. A grande sensibilidade na dosagem de arginina vasopressina pelo mtodo de radioimunoensaio permitiu correlacionar os nveis plasmticos deste hormnio com a osmolaridade do sangue. Vemos na Fig. 6.10 que aps 280 65 mOsm/kg H2O (limiar osmtico) ocorre um aumento linear de vasopressina plasmtica em relao osmolaridade e to constante

essa relao individualmente, que num mesmo animal pode-se calcular a osmolaridade plasmtica a partir dos nveis de vasopressina com um erro menor que 1%. Tanto a arginina como a lisina vasopressina existem no plasma de forma livre no ligada a protenas, e devido ao seu baixo peso molecular elas so filtradas facilmente atravs dos capilares glomerulares. A extrao plasmtica desses hormnios feita principalmente pelo fgado e pelo rim, mas outros tecidos como o crebro podem tambm quebrar sua molcula. A excreo urinria o segundo mtodo de eliminao e a sua concentrao urinria correlaciona-se perfeitamente com a sua concentrao plasmtica. Em indivduos com diabetes insipidus nefrognico familial (nos quais o tbulo coletor incapaz de responder ao hormnio antidiurtico) ocorre alta concentrao de vasopressina na urina. A destruio tecidual e a eliminao renal do um clearance de hormnio antidiurtico de 2 a 4 ml/ min, o que determina uma meia-vida curta para esse hormnio (10 a 40 minutos). Esta observao indica que em indivduos normais a supresso da secreo de hormnio antidiurtico resulta em alteraes detectveis na diurese em aproximadamente 20 a 30 minutos. Como dissemos, a secreo de hormnio antidiurtico e conseqentemente seus nveis plasmticos so determinados por dois fatores: 1. Fator osmtico tonicidade plasmtica. O aumento da osmolaridade plasmtica por solutos impermeveis clula determinam aumento na secreo de vasopressina. Os osmorreceptores so: a) as prprias clulas do ncleo supra-ptico e paraventricular; b) os osmorreceptores intracardacos (localizados na artria cartida e aurculas) que por via vagal estimulam os centros hipotalmicos. interessante notar que o aumento da osmolaridade por solutos permeveis atravs das membranas celulares e portanto que penetram no interior das clulas dos ncleos

captulo 6

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hipotalmicos no determinam aumento da secreo de hormnio antidiurtico. Assim, por exemplo, tanto a infuso de uria como o aumento da glicemia no diabetes mellitus (em ausncia de hipovolemia e desidratao), apesar de aumentarem a osmolaridade do plasma, no acarretam aumento da secreo de hormnio antidiurtico. Ao contrrio, a hiperglicemia (na ausncia de hipovolemia) determina uma diminuio na liberao de vasopressina, o que indica ser a poliria do diabetes mellitus o resultado de, pelo menos, dois fatores: diurese osmtica inibio do hormnio antidiurtico, causando uma menor reabsoro de gua no tbulo e ducto coletor. 2. Fatores no-osmticos volemia. Em condies de depleo de volume, o fator volemia mais importante como estmulo que a osmolaridade plasmtica. Assim, em condies de hipovolemia, mesmo com hipotonicidade do plasma, observa-se um aumento na secreo de hormnio antidiurtico. Ao contrrio, em condies de hipertonicidade (osmolaridade plasmtica acima de 280 mOsm/kg H2O) o fator tonicidade predomina, observando-se aumento da secreo do hormnio mesmo em condies de expanso do volume extracelular. Os receptores de volume para secreo de hormnio antidiurtico podem ser divididos em: de baixa presso (localizados no setor venoso aurcula direita) e de alta presso (localizados no setor arterial aurcula esquerda, cartida etc.). A via aferente desses receptores o vago e glossofarngeo. O sistema de baixa presso mais sensvel que o de alta presso, bastando ocorrer uma depleo de volume de 10%, mesmo sem alteraes da presso arterial, para que se observe um aumento de 6 vezes na secreo de hormnio antidiurtico atravs de estmulos recebidos no sistema de baixa presso. Alm desses fatores volmicos e osmticos, outros, como a ao de drogas vasoativas, levam a alteraes na secreo desse hormnio. comum a observao de antidiurese durante a infuso de isoproterenol em animais em diurese aquosa. Tambm a infuso de noradrenalina, em pequenas doses, pode determinar aumento da diurese por aumento da presso arterial ou menor reabsoro de gua no tbulo coletor. Inmeros trabalhos tm chamado a ateno para a participao do sistema renina-angiotensina na regulao da excreo urinria de urina. Estudos tm demonstrado que a administrao sistmica ou intracerebral (liqurica) de angiotensina II determina aumento na secreo de hormnio antidiurtico. Por outro lado, a administrao de HAD exgeno a ratos Brattleboro, que apresentam diabetes insipidus hipotalmico hereditrio, produz diminuio da secreo renal e nveis plasmticos de renina. Foi verificado, tambm, que o sistema renina-angiotensina pode desempenhar um papel importante no centro regulador da sede. Recentemente foi descrito que um heptapeptdio formado diretamente da angiotensina I sem a participao da

enzima conversora e denominado de angiotensina 1-7 possui efeitos semelhantes ao do HAD, isto , capaz de aumentar a permeabilidade gua no ducto coletor medular interno. importante salientar que em certas condies patolgicas observa-se quadro de oligria (antidiurese) em presena de hipotonicidade plasmtica, mesmo com volemia normal ou aumentada, como nos casos de: 1. Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico que ocorre associada a tumores, patologias pulmonares, leses cranianas etc. 2. Decorrente da administrao de drogas que estimulam a produo de hormnio antidiurtico, como morfina, barbitricos e clofibrato, ou mesmo de drogas que aumentam a atividade do hormnio, como clorpropamida e carbamazepina (Tegretol). 3. Endocrinopatias, como o mixedema, no qual os fatores responsveis pela incapacidade de eliminar urina diluda permanecem ainda por serem esclarecidos, e na doena de Addison, onde se observa tambm uma insuficiente excreo de gua conseqente falta de glicocorticides. A combinao da excreo de urina hipertnica associada hipotonicidade do sangue ocorre em condies de hipovolemia, depleo ou m distribuio de volume. Observamos, tambm, em condies de reduo da presso na aurcula esquerda durante a comissurotomia mitral, ventilao pulmonar prolongada, insuficincia cardaca grave e cirrose heptica avanada.

Pontos-chave: Fator osmtico Fator volmico Outros fatores secreo inapropriada de HAD

REGULAO DA INGESTA MECANISMO DA SEDE

A sede a maior defesa do organismo contra a depleo dos fluidos corporais e definida como a sensao que compele o indivduo a beber gua. estimulada pelas mesmas variveis que estimulam o HAD, ou seja, o aumento da osmolaridade plasmtica ou a diminuio da volemia, mas a hipertonicidade do plasma parece ser mais potente que a hipovolemia. No homem, um aumento de apenas 2% a 3% acima do nvel basal produz um desejo intenso de ingesto de gua. O nvel efetivo de osmolaridade plasmtica que provoca um desejo urgente consciente de ingesto de gua chamado de limiar da sede e ligeiramente diferente de indivduo para indivduo e varia em

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Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria

torno de 295 mOsm/kg. O limiar para o estmulo da sede est ligeiramente abaixo do limiar para o estmulo de liberao do HAD. As vias neuronais que medeiam a dipsognese osmtica no esto ainda bem definidas, mas parece que envolvem osmorreceptores localizados na rea ventromedial do hipotlamo prximo quelas que regulam a secreo de HAD e devem ter uma representao no crtex cerebral, a fim de permitir que o indivduo tenha conscincia da necessidade de ingerir lquidos. Alm dos fatores j descritos, o sistema renina-angiotensina e mesmo o prprio HAD exercem uma mediao parcial sobre a dipsognese.

BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
AGRE, P. et al. Aquaporin CHIP: the archetypal molecular water channel. Am. J. Physiol., 265:F463, 1993. BRENNER, B.M. and RECTOR Jr., F.C. (eds) The Kidney, 6th edition. W. B. Saunders Company, Phil., 2000. KINTER, L.B. et al. Antagonist of the antidiuretic activity of vasopressin. Am. J. Physiol., 254:F165, 1988. KOVCS, L. and LICHARDUS, B. Vasopressin Disturbed Secretion and its Effects, 1. ed., Kluwer Academic Publishers, 1989. NIELSEN, S. et al. Aquaporins in the kidney: from molecules to medicine. Physiol. Ver., 82:205, 2002. NIELSEN, S. et al. Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. JASN, 10:647, 1999. SANDS, J.M. Regulation of urea transporters. JASN, 10:635, 1999. SANDS, J.M. et al. Urea transporters in the kidney and erythrocytes. Am. J. Physiol., 273:F321, 1997.

Pontos-chave: Fator osmtico Fator volmico

ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET http://www.ndif.org