Direito

Sade
e temas atuais

Coletnea de artigos

2012

Direito Sade
e temas atuais

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Coletnea de artigos

Editora: Renata Vilhena Silva Colaboradores: Ana Paula Carvalho Armnio Clvis Jouvin Neto Caio Henrique Sampaio Fernandes Estela do Amaral Alcntara Tolezani Fernando Pereira Cardoso Juliana Nordi Juliana Sbragia de Carvalho Karina Zaia Salmen Silva Marcello Augusto De Ninno Marcos Paulo Falcone Patullo Rafael Robba Renata S Severo Renata Vilhena Silva Tatiana Harumi Kota Coordenao Editorial: Tnia Bernucci Organizao: Priscila Picholari Mingues Direo de Arte: Alvaro Felippe Jr. Imagem da Capa: Copyright Lichtmeister - sob licena da Shutterstock Edies Vilhena Silva Advogados

Dados

Internacionais de Catalogao na Publicao (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Coletnea de artigos : direito sade e temas atuais / editora Renata Vilhena Silva. -So Paulo : Edies Vilhena Silva Advogados, 2012. Vrios colaboradores. 1. Consumidores - Leis e legislao - Brasil 2. Planos de sade - Brasil 3. Planos de sade Jurisprudncia - Leis e legislao - Brasil I. Silva, Renata Vilhena.

(CIP)

12-14364

CDU-34:368.42:381.6(81) ndices para catlogo sistemtico: 1. Brasil : Planos de sade : Consumidores : Direito 34:368.42:381.6(81)

Apresentao
Os artigos reunidos nesta Coletnea tratam de temas variados que envolvem a Sade, mais estritamente dos contratos relacionados aos planos e seguros de sade e vida. A ideia de organiz-los surgiu do crescente interesse que as palestras proferidas por membros do escritrio Vilhena Silva Advogados despertam na populao, que vez ou outra sofre com o abuso e descaso das operadoras. E, ainda, em razo do aumento de processos nos Tribunais de Justia de todo o Brasil e de jurisprudncias que tratam de questes relacionadas a tratamento e medicamentos para casos de alta complexidade, reajuste abusivo de mensalidades que infringem o Estatuto do Idoso, entre tantas outras. O contato elucidativo com os clientes se transformou em um diferencial do nosso escritrio e a edio dos textos que procuram mostrar o aprimoramento e peculiaridades das novas teses jurdicas foi se tornando o caminho natural para o registro de nosso trabalho. Entendemos que nossa misso informar os consumidores de planos de sade ou seguros de vida, quer sejam eles pessoas fsicas ou empresas, sobre os seus direitos e ajud-los a destrinchar contratos (firmados s cegas muitas vezes) e seus termos especficos e nebulosos. Foram mais de 20 palestras nos ltimos anos e j atendemos 5 mil processos na rea do Direito Sade, com 96% de sucesso nas causas defendidas. A publicao tambm tem o intuito de criar um banco de textos para pesquisa de advogados e profissionais das reas mdica e de RH que se interessam pelos temas e nem sempre podem ter mo a interpretao da lei de forma rpida e esclarecedora. Os principais problemas que o mercado da Sade enfrenta, quer seja por m-f de empresrios que s visam alta lucratividade ou, ainda, por falta de fiscalizao ou frouxido no cumprimento das leis; foram abarcados pelos autores-advogados que tm grande dedicao e empenho ao fazer valer o direito de pessoas na hora ingrata da doena. A esses profissionais, expresso meus agradecimentos. Aos clientes, alma e corao do nosso trabalho, que sempre nos estimulam a aprender e lutar pela dignidade e pela vida, agradecemos a confiana.

Um grande abrao e boa leitura. Renata Vilhena Silva Advogada especializada em Direito Sade

ndice
Os falsosplanos coletivos um artifcio para conquistar o consumidor Juliana Nordi ................................................................................................................................15 Contrato coletivo: resciso unilateral Estela do Amaral Alcntara Tolezani ..............................................................................................19 Reajuste por aumento de sinistralidade: uma armadilha velada Marcello Augusto De Ninno ............................................................................................................21 A Responsabilidade dos Planos de Sade sobre a Rede Credenciada Fernando Pereira Cardoso ..............................................................................................................25 Informao sobre descredenciamento de mdicos e hospitais obrigatria Fernando Pereira Cardoso .............................................................................................................27 Usurios dos planos de sade devem ficar atentos s clusulas contratuais Renata Vilhena Silva ......................................................................................................................29 O tratamento da prescrio nas relaes entre os consumidores e os planos de sade Armnio Clvis Jouvin Neto ............................................................................................................31 Clusula de remisso: um falso benefcio? Juliana Sbragia de Carvalho ............................................................................................................33 O reembolso como utilizao de moeda prpria das operadoras e seguradoras de sade Estela do Amaral Alcntara Tolezani ..............................................................................................35 A prvia notificao do consumidor como condio essencial para o cancelamento do plano de sade por inadimplncia Marcos Paulo Falcone Patullo ........................................................................................................37 Cirurgia baritrica direito do consumidor Ana Paula Carvalho .......................................................................................................................41 Cirurgia para retirar excesso de pele faz parte do tratamento da obesidade e deve ser paga pelo plano de sade Armnio Clvis Jouvin Neto ..........................................................................................................43 Radioterapia IMRT direito do consumidor Estela do Amaral Alcntara Tolezani .............................................................................................47 Pet CT: um direito do paciente Rafael Robba .................................................................................................................................49 Excluso de prteses e rteses Rafael Robba .................................................................................................................................51 Home Care: significado, vantagens, e previso legal Ana Paula Carvalho .......................................................................................................................55 Reajuste aos 56 e 59 anos: forma de burlar o Estatuto do Idoso Renata S Severo ...........................................................................................................................59 O abuso dos planos de sade ao aplicar reajustes para beneficirios a partir de 60 anos Renata S Severo ...........................................................................................................................61 Os idosos e os abusos das operadoras de sade Karina Zaia Salmen Silva ...............................................................................................................63 Os novos rfos Renata Vilhena Silva ......................................................................................................................67 Breves consideraes sobre o Sistema Nacional Unimed Tatiana Harumi Kota ....................................................................................................................69 Comentrios sobre a Smula 95 do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo Caio Henrique Sampaio Fernandes ...............................................................................................73 Seguro de vida: indenizaes decorrentes de doenas Estela do Amaral Alcntara Tolezani .............................................................................................75 O estado de embriaguez do segurado e o dever de indenizao da seguradora Karina Zaia Salmen Silva .............................................................................................................79 Direitos sociais e racionalidade material: notas sobre papel do Poder Judicirio Marcos Paulo Falcone Patullo .......................................................................................................81 Como a ANS tem contribudo para o aumento da litigiosidade na sade Renata Vilhena Silva ......................................................................................................................85 O novo Cdigo de Processo Civil e o acesso sade Renata Vilhena Silva .....................................................................................................................89 O direito sade da mulher no Brasil Renata Vilhena Silva .....................................................................................................................91 SUS Sistema nico de Sade: qual a sua finalidade? Estela do Amaral Alcntara Tolezani ..............................................................................................93 O impacto das fuses dos planos de sade para o consumidor Rafael Robba .................................................................................................................................97

Os Falsos Planos Coletivos um Artifcio para Conquistar o Consumidor

Juliana Nordi

O Desaparecimento dos Planos Individuais

Contratar um plano de sade nos dias de hoje exige cautela e, no raras vezes, a assistncia jurdica consultiva necessria para entender as benesses e as armadilhas que as operadoras de sade oferecem aos consumidores no momento da oferta de produtos e servios. Um dos mais atraentes no mercado de servios de assistncia sade da atualidade, o chamado contrato coletivo, que representa mais de 70% dos firmados, e que tem angariado grande lucratividade para as operadoras. Para a consagrao de um contrato coletivo h que prevalecer, entre seguradora e consumidor do plano de sade, uma terceira pessoa dita estipulante, que poder se configurar numa empresa, um sindicato, associao civil ou fundao, dos quais seja o consumidor integrante. Por outro lado, a adeso aos contratos individuais/familiares livre e individual entre pessoa fsica e seus dependentes com a operadora de sade. Porm, dentro desse mercado crescente e altamente vantajoso, as operadoras da sade encontraram uma nova modalidade de contratao para alcanar seus consumidores por meio da oferta dos planos coletivos empresariais para pequenos grupos de consumidores, a partir da exigncia mnima de trs pessoas e aquisio do Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica CNPJ, ou filiao em sindicatos e associaes. As operadoras de sade injetaram a estratgia de falsa coletivizao dos contratos para os pequenos grupos empresariais que, atrados e ludibriados com as falsas expectativas ofertadas no momento da contratao, no medem esforos pela escolha e adeso aplice coletiva empresarial, em detrimento da individual. A expresso falsa coletivizao ganhou fora neste mercado porque se, por um
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lado, os contratos empresariais firmados para pequenos grupos impressionam os consumidores pela oferta de mensalidades menos onerosas na contramo dos planos individuais/familiares, por outro, as operadoras de sade omitem informaes que mostrariam a desvantagem manifesta e onerosamente excessiva. Os contratos empresariais para pequenos grupos subterfgio encontrado pelas operadoras de sade para se eximirem da fiscalizao regular da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, j que a Lei 9.656/98 peca na regulamentao desse tipo de contratao. Aos consumidores, no informado que os ndices de reajustes de suas mensalidades so livres de controle pela Agncia reguladora acima citada, diversamente exigncia da Resoluo Normativa n 156/07, artigo 4, incisos I e II, que se aplica exclusivamente aos contratos individuais/familiares. Aqui est a armadilha em que se enreda o consumidor quando da adeso aos contratos tipicamente configurados como os falsos coletivos. E isso porque, falta ou falha a informao que deveria ser prestada pela seguradora no momento da contratao e que tem levado o consumidor ao socorro nos Tribunais brasileiros. O consumidor iludido com as baixas mensalidades entabula o contrato dito hoje falso coletivo, e no recebe da prestadora de sade contratada a justa e clara informao dos altos reajustes por sinistralidade a que esto sujeitos em eventual acometimento de patologia altamente custosa, como um tratamento oncolgico, mesmo que seja s em uma das vidas abarcadas pelo contrato. Assim, uma taxa de sinistralidade gerada em um contrato empresarial angariador de muitas vidas e que se dilui entre os prmios dos muitos funcionrios, embora o pagamento mensal parea irrisrio, torna-se por demais oneroso ao consumidor do plano falso coletivo empresarial, que sofrer a mesma incidncia dos reajustes por sinistralidade, porm dissolvidos entre as poucas vidas beneficirias do plano. Ano a ano, dada a aplicabilidade de tais ndices em restrito universo de beneficirios, ser insustentvel a manuteno do plano por estes consumidores que no encontram soluo seno socorrer-se da Justia, sob a proteo dos princpios regentes do Cdigo de Defesa do Consumidor. neste contexto que a operadora encontra uma brecha para expurgar de sua carteira consumidores que passam a no ser mais rentveis e convenientes empresa de sade. A situao tornou-se to alarmante que chamou a ateno da ANS e, em 23 de abril de 2012, um artigo manifestou a preocupao da Agncia em defesa dos consumidores A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) est de olho nos pla-

nos empresariais com poucos beneficirios. Uma cmara tcnica estuda o pool de riscos, proposta segundo a qual cada operadora reunir em um s contrato todos aqueles com at 30 beneficirios. A inteno diluir os custos com um grupo maior e, assim, barrar os reajustes considerados abusivos, escreveu Clarissa Thom / RIO O Estado de So Paulo. A falsa coletivizao est afastando dos consumidores a possibilidade de opes no mercado para contrataes dos planos individuais/familiares, que esto desaparecendo do rol de ofertas. Aos consumidores, os planos de sade tornam-se gradativamente mais estreitos, mas a Justia trilha os caminhos, amparada pelo ordenamento vigente, em que pese o Cdigo de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98, assim como pacficos entendimentos jurisprudenciais proferidos pelos Tribunais brasileiros, para assegurar ao consumidor planos privados de assistncia sade devidamente regulamentados sob a observncia e permissivos da ANS.

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Contrato Coletivo: Resciso Unilateral

Estela do Amaral Alcntara Tolezani

O contrato coletivo de sade possui clusula que prev a resciso unilateral por parte das operadoras e/ou seguradoras. Referida conduta deve ser considerada abusiva e a razo bastante simples: coloca em risco a vida dos beneficirios. A nossa Constituio Federal fez questo de frisar a inviolabilidade do direito vida, em seu artigo 5, exatamente por se tratar de direito fundamental. Importante lembrar que a Constituio Federal a Lei Maior do pas, qual devem se reportar todas as demais. Ainda no sentido de amparar os segurados de contratos empresariais, temos as disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade), cujo artigo 13 somente autoriza a resciso nos casos de fraude ou falta de pagamento da mensalidade, por perodo superior a 60 dias (a cada ano de vigncia). Com tanto embasamento legal, diversas so as decises do Poder Judicirio, inclusive do Superior Tribunal de Justia, no sentido de considerar abusiva a resciso unilateral. O contrato de sade coletivo reveste todas as caractersticas de um tpico contrato de consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC, afinal, o segurado (beneficirio) consumidor, pois utiliza os servios na condio de destinatrio final, enquanto que a operadora do plano se enquadra na definio de fornecedor, uma vez que presta servios de assistncia sade (do segurado), sendo esses servios prestados mediante remunerao. Sob essa tica, a clusula do artigo 51, VI do CDC, que prev a resciso imotivada, mediante comunicao com 30 dias de antecedncia, mostra-se nula.
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Ademais, ntida a motivao econmica das operadoras e/ou seguradoras, na medida que a resciso sempre ocorre nos casos em que alguns beneficirios encontram-se no curso de seus tratamentos, o que acarreta maiores gastos s mesmas. E esse justamente o momento em que os consumidores deveriam usufruir dos servios pelos quais pagaram ao longo do perodo de contribuio. Na inteno de regular melhor os contratos coletivos, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) implantou duas resolues: RN 195/2009 e RN 196/2009 com o obejtivo de redefinir os planos coletivos: o contrato coletivo empresarial passa a ser exclusivo para vnculos empregatcios, enquanto que o plano coletivo por adeso fica restrito populao que mantm vnculo com pessoa jurdica de carter classista, profissional ou setorial. A diferena entre eles que o seguro empresarial atende um grupo fechado de segurados, diretamente ligado a uma empresa ou organizao. J o coletivo por adeso acolhe um grupo aberto, relacionado a uma associao de classe ou outra no gnero, por meio de aplices individuais, com cobrana individual. As resolues preveem: - o reajuste por variao de custos anual. proibido haver reajuste mais de uma vez a cada 12 meses; - a carncia, que nos planos coletivos empresariais proibida em planos com 30 ou mais beneficirios. J nos planos coletivos por adeso vedada a exigncia da carncia desde que o beneficirio ingresse no plano em at 30 dias aps a celebrao do contrato. - a resciso, que s poder ocorrer sem motivao aps 12 meses de vigncia e mediante prvia notificao da outra parte, com antecedncia mnima de 60 dias. As regras de resciso e inadimplemento devem estar claramente explcitas no contrato. Ocorre que mencionadas resolues ainda mantm os consumidores em situao de extrema desvantagem, uma vez que continuam a prever a resciso unilateral e o reajuste por sinistralidade, ignorando a legislao protetora do consumidor. Os beneficirios tm suas vidas na dependncia das operadoras/seguradoras de sade contratado e iniciaram s suas expensas diversos tratamentos vitais, que necessitam ser continuados, sob pena de grave risco de danos irreparveis ou de difcil reparao. Assim, mais uma vez cabe ao consumidor ficar atento e buscar auxlio no Judicirio, no caso de descumprimento das regras por parte das seguradoras. Afinal, a funo social dos contratos a manuteno da vida e da integridade fsica dos seus beneficirios e deve ser respeitada.

Reajuste por Aumento de Sinistralidade: uma Armadilha Velada

Marcello Augusto De Ninno

Antes de falarmos em reajuste por aumento de sinistralidade propriamente dito, imprescindvel diferenciar os tipos de planos de sade oferecidos no Brasil. Os planos de sade comercializados pelas operadoras so: individual/familiar ou coletivo, este ltimo pode ser, ainda, coletivo empresarial ou coletivo por adeso. , justamente nestes tipos de plano, que a armadilha se esconde. A primordial diferena entre os planos individual/familiar e o coletivo est na regulao feita pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Assim, o primeiro recebe uma proteo que no aplicada ao segundo. preciso esclarecer que so trs os tipos de reajuste incidentes nos planos de sade: o reajuste por faixa etria, o reajuste anual e o mais temido e abusivo, o reajuste por aumento de sinistralidade. O seu conceito nebuloso, vez que os prprios contratos no so nada claros ao enunci-lo. Basicamente, o reajuste por aumento de sinistralidade pode ser definido como o clculo obtido da correlao entre os valores somados dos prmios pagos pelos beneficirios e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado perodo, ou seja, impe-se um limite, sendo que, uma vez ultrapassado o limite de gastos com o uso do seguro, tal reajuste ir onerar o contrato. Em geral, as operadoras impem a seguinte situao: os gastos relativos aos sinistros no devero ultrapassar o valor de 70% em hipteses mais remotas, 75% dos valores dos prmios somados. A justificativa das operadoras ao impor tais equaes a manuteno do equilbrio contratual, todavia, tudo o que elas mais fazem ao lanar mo de tal expediente, desequilibrar o contrato. Na maioria dos casos, as frmulas contempladas por essas empresas so pratica-

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mente ininteligveis, ou seja, estipulam no contrato complexas frmulas aritmticas que, em ltima anlise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores. No bastasse a complexidade dos clculos, as operadoras ainda deixam de divulgar o efetivo acmulo de sinistros, e mesmo que os clculos fossem simples, ainda assim, seria extremamente custoso ao consumidor conferir se o que ele ir pagar, a ttulo de reajuste, est correto. Assim, a armadilha se insere no mercado mediante a juno da complexidade dos clculos com a falta da efetiva divulgao de informaes pertinentes ao nmero de sinistros. A anlise do contrato em si mostra que o risco um dos elementos intrnsecos a este tipo de acordo, pois as operadoras se obrigam a indenizar os beneficirios com o pagamento de vultosos prmios na hiptese da ocorrncia de sinistros. Considerada, evidentemente, a falta da clareza do binmio complexidade dos clculos/falta de informaes precisas para faz-los, as operadoras de plano de sade acabam por, simplesmente, tirar o elemento risco dos contratos em questo, hiptese que se alinha com a alegao feita acima que, com tal manobra ou armadilha, as operadoras, sob o pretexto de equilibrar o contrato, fazem algo diametralmente oposto. Assim, elas retiram o risco do seu lado e o repassam, numa situao absurda, aos prprios beneficirios que pagam o prmio. Em termos simples, com a incidncia de tais reajustes, as operadoras somente tm direitos, enquanto aos beneficirios restam s obrigaes, a de custe-las e custear-se em caso de sinistro. Tais situaes tm sido afastadas pelo Judicirio brasileiro que, de forma geral, entendem que tal reajuste verdadeira armadilha. Vejamos uma importante deciso da Apelao Cvel n 0006468-17.2009. 8.26.0405, julgada pelo Tribunal de Justia do Estado de So Paulo: PLANO DE SADE. Aumento em razo de elevada sinistralidade. Descabimento. Abuso caracterizado. Onerosidade excessiva evidente Sinistralidade que integra os riscos inerentes ao seguro sade. Pouco importa a natureza empresarial do contrato originrio Fornecedora que no pode, de modo puramente potestativo, direta ou indiretamente, variar o preo de maneira unilateral, autntico abuso contrrio ao sistema protetivo do consumidor Prestgio boa-f objetiva Precedentes da Corte Percia conclusiva Apelo desprovido.

A ilegalidade tanta que, o reajuste por aumento de sinistralidade figura comum nos contratos e pretrios, mas no h quem afirme ter sofrido uma reduo no valor do seu plano, por benesse da operadora de sade, ao reconhecer a reduo da sinistralidade. No o equilbrio contratual, o pretexto usado pelas operadoras para aumentar o valor do prmio? Por que a mesma razo no pode ser por elas usada quando h a diminuio da sinistralidade? Ora, a matemtica insofismvel e a medida que se reduz o acmulo de sinistros, aplicada a mesma frmula, se deveria alcanar a minorao do valor do prmio. Tal questo no ficou distante do legislador ao procurar coibir tal prtica. Para vedar essa emboscada, as demandas se fundamentam no Cdigo de Defesa do Consumidor, que impe a nulidade de clusulas abusivas e a reinterpretao do que no foi suficientemente esclarecido quando da contratao em adeso. Conclui-se que a clusula que prev o reajuste por aumento de sinistralidade ilegtima, abusiva, macula o equilbrio contratual (que sob pretexto pretende resguardar) e afronta a lei civil e consumerista. Eis, portanto, as entranhas da armadilha escondida no chamado reajuste por aumento de sinistralidade.

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A Responsabilidade dos Planos de Sade sobre a Rede Credenciada

Fernando Pereira Cardoso

Pesquisa publicada pelo IBGE em janeiro de 2012 revelou que as famlias brasileiras arcam com 55,4% das despesas relacionadas sade, enquanto o Estado fica com a parcela de 43,6%. Com exceo do Chile, Mxico e Estados Unidos, nos demais pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico, esse percentual corresponde a 28% e 72%, respectivamente1. Esse fenmeno de privatizao da sade brasileira decorre da precariedade do sistema pblico e, por outro lado, do surgimento de uma nova classe mdia, oriunda das classes sociais mais pobres, que migrou do Sistema nico de Sade para os planos ou seguros privados. Consequentemente, centenas de produtos - leia-se planos - so oferecidos no mercado, um para cada bolso. Mas para o consumidor, to ou mais importante quanto o valor da mensalidade ou prmio a rede credenciada oferecida. Como no poderia deixar de ser, quanto maior for o valor a ser pago, melhor e mais ampla ser a rede de mdicos e hospitais que podero ser utilizados, sem prejuzo modalidade de internao, exames e procedimentos cobertos. Mas, que responsabilidade as operadoras dos planos e companhias de seguro tm sobre sua rede credenciada ou referenciada? As operadoras de planos de sade e companhias de seguro enquadram-se na definio de fornecedor de servio, descrita no art. 3, 2 do Cdigo de Defesa do Consumidor. So pessoas jurdicas de natureza privada, nacionais ou estrangeiras, que desenvolvem atividade de prestao de servios (art. 3, caput, CDC). Por servio, define-se a atividade fornecida no
1 Fonte: IBGE. Disponvel em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009/ POFpublicacao.pdf

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mercado de consumo, mediante remunerao (2). Assim, nos termos do art. 14 do CDC, as operadoras e companhias de seguro respondem, independentemente da existncia de culpa, pela reparao dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos prestao desses servios, se comprovados. Essa responsabilidade se estende, tambm, aos danos causados por mdicos, hospitais, laboratrios e clnicas da rede credenciada/referenciada. Afinal, a assistncia sade ser prestada por esses credenciados. Assim, as operadoras e companhias de seguros compartilham a responsabilidade civil dos profissionais e estabelecimentos que ela prpria seleciona. Seguindo esse entendimento e precedentes prprios, o Superior Tribunal de Justia proferiu deciso (publicada no Dirio Oficial em 20/08/2012), reconhecendo a responsabilidade solidria de uma operadora de plano de sade de uma mdica a ela credenciada, para conden-las ao pagamento de indenizao por danos morais no valor de R$15.000,00 (REsp n 866.371 RS). Segundo o Relator do recurso, Ministro Raul Arajo, da Quarta Turma do STJ, a operadora do plano de sade, na condio de fornecedora de servio, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestao, seja quando os fornece por meio de hospital prprio e mdicos contratados ou por meio de mdicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2, 3, 14 e 34 do Cdigo de Defesa do Consumidor. E completou, afirmando que essa responsabilidade objetiva e solidria em relao ao consumidor, mas, na relao interna, respondem mdico, hospital e operadora do plano de sade nos limites da sua culpa, conforme os arts. 1.521, III, 1.523 e 1.524 do Cdigo Civil de 1916 e arts. 932, III, 933 e 934 do Cdigo Civil de 2002. Cabe, inclusive, ao regressiva da referida operadora contra o mdico ou hospital que, por culpa, for o causador do evento danoso.. A Terceira Turma do STJ, a propsito, j havia decidido que quem se compromete a prestar assistncia mdica por meio de profissionais que indica, responsvel pelos servios que estes prestam (REsp 138.059/MG, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 11/6/2001). Sendo assim, trata-se de entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justia, e que deve ser seguido pelos Tribunais de Justia estaduais. Nada mais justo, j que a prpria mecnica de utilizao do plano ou seguro induz e estimula o consumidor a se socorrer da rede credenciada ou referenciada, sob pena de no receber o benefcio contratado.
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Informao sobre Descredenciamento de Mdicos e Hospitais Obrigatria

Fernando Pereira Cardoso

Sem perder de vista a responsabilidade pelos danos causados por profissionais e entidades credenciados/referenciados, as operadoras e seguradoras tambm tm responsabilidade quanto sua incluso e excluso. Nesse sentido, dispe o caput do art. 17 da Lei 9656/98 (a Lei dos planos de sade) que a incluso de contratados, referenciados ou credenciados de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os consumidores quanto sua manuteno ao longo da vigncia dos contratos. Logo, no devem as operadoras e seguradoras exclurem deliberadamente mdicos e hospitais de sua rede, sob pena de quebra desse compromisso. O pargrafo primeiro do mesmo artigo menciona apenas a substituio e no a excluso, de credenciados/referenciados, desde que por outros equivalentes, e mediante comunicao aos consumidores e Agncia Nacional de Sade Suplementar, ANS, com, no mnimo, trinta dias de antecedncia. Se a substituio ocorrer por vontade da operadora, durante o perodo em que o beneficirio ou segurado estiver internado, o hospital dever mant-lo internado e a operadora/seguradora pagar as despesas geradas at a alta hospitalar. o que diz o pargrafo segundo do mesmo artigo. No poderia ser de outra forma, j que a rede de mdicos e hospitais do plano to importante para alguns quanto o preo a ser pago, para outros. Ocorre que, na prtica, no bem assim. As operadoras e seguradoras tm deixado de informar os consumidores sobre a excluso de mdicos e hospitais, e tampouco os tm substitudo altura. Em 2001, por razes comerciais mtuas, uma das maiores seguradoras do mercado, a Sul Amrica, descredenciou o Hospital Srio-Libans, conhecido pela excelncia de seus servios, principalmente no combate ao cncer. Ocorre que o descredenciamento gerou insatisfao de cerca de 70% dos clientes da segura27

dora, que perderam o conceituado hospital, sem que houvesse substituio por outro da mesma categoria, ou reduo no valor da mensalidade. Isto fez com que um novo acordo comercial fosse celebrado e, desde ento, mesmo no pertencendo rede referenciada, o hospital vem prestando servios e recebendo, diretamente da seguradora, o pagamento das despesas geradas por seus segurados, conforme a tabela de reembolso. Um caso mais grave ocorreu em julho de 2012, os beneficirios de um antigo plano de sade foram surpreendidos ao serem informados que no poderiam mais ser atendidos no hospital So Luiz que os socorreu por quase 50 anos. O plano foi criado e era administrado por um dos hospitais mais conceituados e tradicionais de So Paulo, que poca de sua criao possua uma nica unidade, localizada no bairro paulistano do Itaim. Atendia, desta forma, beneficirios muito antigos, a grande maioria deles idosos, moradores da regio. Aps a construo de outras duas unidades em outras regies da capital paulista, a rede de hospitais foi comprada em 2010, por outra rede hospitalar, com sede no Rio de Janeiro. Por conta do negcio, o plano mudou de nome, e o tradicional hospital foi descredenciado e substitudo por outro, de duvidosa equivalncia na prestao de servios, e distante 10 km do antigo prestador. Assim, o negcio celebrado entre as redes hospitalares trouxe efeitos negativos aos contratos firmados inicialmente, violando princpios do Cdigo de Defesa do Consumidor e da prpria Constituio. Em termos tcnicos, no cumpriu com sua funo social, princpio contratual previsto no art. 421 do Cdigo Civil. A justia tem reconhecido muito embora haja expressa previso legal a obrigao que tm as operadoras e seguradoras de prestar informao de descredenciamento aos consumidores. Recentemente, o Superior Tribunal de Justia trouxe maior especificidade essa obrigao ao decidir que ela deve ser prestada individualmente, ou seja, a cada segurado ou beneficirio. Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi, relatora, concluiu que se, por um lado, nada impede que a operadora altere a rede conveniada, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanas, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantm interesse no plano de sade (REsp 1144840). O consumidor deve estar sempre atento s alteraes da rede credenciada e, constatado o descredenciamento, exigir a substituio por equivalente. Caso no seja atendido, cabe ao judicial.

Usurios dos Planos de Sade devem ficar Atentos s Clusulas Contratuais

Renata Vilhena Silva

No Brasil h uma grande preocupao das famlias com a contratao de um seguro-sade de boa qualidade. Ocorre que a maioria das pessoas contrata esse servio desconhecendo o que est adquirindo. Questes como reajuste financeiro abusivo, aumento do prmio por sinistralidade e falta de cobertura contratual para procedimentos de alta complexidade costumam surpreender os usurios. A cada ano cresce o nmero de aes na Justia envolvendo usurios e planos de sade. Porm, a maioria das decises protege o usurio com base nos diversos artigos e princpios do Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor. Para fugir de uma disputa judicial envolvendo a cobertura ou os reajustes dos seguros-sade basta prestar ateno e ler com cuidado antes de assinar o contrato de adeso. Dar preferncia aos planos individuais e evitar os coletivos ou empresariais, caso haja poucas vidas a serem seguradas, so algumas dicas: nos contratos coletivos no h proibio de resciso unilateral nem interferncia da ANS no clculo dos prmios mensais. Ou seja, se o grupo segurado estiver dando muita despesa seguradora, basta pedir o cancelamento do contrato, o que proibido nos contratos individuais. Prestar ateno na rede de hospitais credenciados e escolher um plano de sade que oferea atendimento em hospitais de primeira linha tambm so elementos relevantes. importante verificar se h alguma limitao na utilizao, pois em alguns casos as seguradoras usam o nome de grandes hospitais para atrair a clientela, mas restringem o atendimento somente a internaes programadas, excluindo o direito de utilizar o pronto-socorro. Outra recomendao evitar os planos de sade internacionais, sem sede e representantes no Brasil, que no tem proteo nenhuma e nem registro na

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ANS. Caso o consumidor tenha algum problema, no ter a quem reclamar. Seguindo essas recomendaes, a probabilidade de ter uma boa relao entre cliente e plano de sade muito grande. Porm, se ainda assim o consumidor se sentir lesado poder procurar a Justia. Os tribunais tm considerado abusivo o reajuste do valor da mensalidade de plano de sade que, injustificadamente, apresenta percentual muito superior quele indicado pela ANS, que apurado com base na variao dos custos mdico-hospitalares. Tambm importante ressaltar que a lei 9.961/00 (clique aqui) atribuiu ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidades dos planos de sade. Os Tribunais de Justia entendem que as clusulas contratuais dos planos devem estar redigidas de forma clara e, quando no esto ou so obscuras, deve-se fazer a leitura favorvel ao consumidor. dever das seguradoras disponibilizar informaes claras sobre o produto ou servio que oferecem no mercado.

O tratamento da prescrio nas Relaes entre os Consumidores e os Planos de Sade

Armnio Clvis Jouvin Neto

Prescrio a perda do direito de ao por parte daquele que teve lesado o seu bem jurdico, em virtude do decurso do tempo entre o dano sofrido e a reao contra o seu agente. Melhor explicando: a perda do direito de buscar, perante o judicirio, a interveno contra aquele sujeito que violou o seu direito. Tendo em vista que o Estado o responsvel pela Justia, coube a ele criar mecanismos pacificadores das relaes sociais. Assim, foi criado o Instituto da Prescrio, com o objetivo de no deixar que situaes se eternizem, ou seja, pretende impedir o credor (aquele que tem o direito de demandar certa obrigao de outrem) de ter um trunfo guardado para ser utilizado quando bem entender. Diversos diplomas normativos tratam do tema, como o Cdigo Civil (art. 206) e o Cdigo de Defesa do Consumidor, CDC, (art. 27). Nesse ponto, vale ressaltar que para cada uma das relaes jurdicas travadas haver a incidncia de um dos ordenamentos acima citados. Ou seja, no caso da existncia de uma relao civil comum, a locao de vaga de garagem, por exemplo, dever incidir as disposies do Cdigo Civil. J no caso de se tratar de uma relao de consumo, como um contrato de plano de sade1 , deve ser aplicado o CDC. No que toca incidncia da prescrio consumerista, relaes entre as ope1 Ainda a ttulo de exemplo: a prescrio tratada pelo Cdigo de Defesa do Consumidor dever incidir nos casos de cobrana das diferenas das mensalidades pagas a maior em virtude de aumento abusivo-excessivo; reajuste acima dos 60 anos etc.

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radoras de planos de sade e os seus segurados, o entendimento no pacfico nos tribunais. Muitas vezes, eles adotam as disposies do Cdigo Civil, relativas s relaes securitrias simples (aquelas concernentes aos contratos de seguro - art. 206, pargrafo 1, II) e, outras vezes, utilizam a prescrio trazida pela legislao consumerista2. Ressalte-se que a utilizao de uma ou de outra norma de suma importncia para o consumidor, pois poder fulminar o seu direito de buscar auxlio no judicirio em um prazo exguo: um ano, sob a perspectiva da lei civil; ou em um prazo um pouco maior: cinco anos, de acordo com a lei protetiva do consumidor. A relao entre as pessoas que figuram no contrato de plano de sade , sem qualquer dvida, uma relao de consumo3. Assim, deve ser aplicada a disposio consumerista. Por enquanto, at que haja a resoluo definitiva do dissdio, necessrio ficar atento a qualquer violao do direito, sob pena de perder a possibilidade de lutar por ele. Por essas razes, o mais seguro buscar o auxlio do judicirio dentro do prazo de um ano, para que no haja o perecimento do direito, devido aplicao do prazo mais exguo da prescrio. Contudo, mesmo ultrapassado esse perodo, o credor poder buscar auxlio, tendo em vista que a questo ainda no est pacificada.

Clusula de Remisso: um Falso Benefcio?

Juliana Sbragia de Carvalho

2 No sentido da incidncia da prescrio trazida pelo CDC veja-se: Apelao com Reviso 891189-0/2 Relator: ALFREDO FANUCCHI Turma Julgadora da 30 Cmara de Direito Privado. Data de registro: 22/03/2006. Em sentido inverso, aplicando a prescrio do Cdigo Civil: Apelao Cvel n 0028963-72.2010.8.26.0000 - So Paulo, 1 Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, v.un., Rei. Des. Paulo Eduardo Razuk, em 8/6/10. 3 Conforme entendimento sumulado pelo Egrgio Superior Tribunal de Justia no enunciado n 469.

Diversos contratos de plano de sade preveem a denominada clusula de remisso por morte, ou seja, na hiptese de falecimento do titular da aplice, assegurada a iseno de pagamento dos prmios ao dependente, por determinado perodo previsto na avena. Em um primeiro momento a clusula de remisso aparenta ser benfica ao consumidor diante da manuteno do vnculo contratual, sem a exigncia da contraprestao pecuniria mensal do beneficirio. Todavia, findo o perodo de remisso, o consumidor surpreendido com a extino do contrato anteriormente vigente e se v obrigado a aderir a um novo, com valores exorbitantes de mensalidade. Constata-se que grande parte dos consumidores que usufruem do benefcio de remisso carece de condies financeiras para arcar com a mensalidade extremamente elevada, exigida pela operadora de plano de sade, o que causa a supresso do direito assistncia mdica no momento de suas vidas que mais necessitam de atendimento. Assim, o que aparentava ser um benefcio ao consumidor, na verdade torna-se um grande obstculo para a continuidade do vnculo. Diante deste problema, a Agncia Nacional de Sade (ANS) editou a Smula Normativa n. 13, de 3 de novembro de 2010, nos seguintes termos: O trmino da remisso no extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo. Da leitura da Smula Normativa n. 13 da ANS extramos que, findo o perodo
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de remisso, o contrato no pode ser extinto, assegurando o direito dos dependentes manuteno das mesmas condies, mediante as obrigaes decorrentes, firmadas a qualquer tempo. Assim, os dependentes assumem o pagamento das mensalidades do contrato e tm garantido o seu direito de permanecer no mesmo plano, com as mesmas condies ao trmino da remisso. A festejada smula consagrou o entendimento preconizado pela jurisprudncia brasileira, com o intuito de coibir as prticas das seguradoras e operadoras de plano de sade que deixam os consumidores desamparados, sem plano de sade, diante da impossibilidade de assumir quantias exorbitantes e elevadas em nova contratao. A Constituio Federal, ao elevar a sade como um direito fundamental, que possui carter de relevncia pblica (artigo 197), veda qualquer possibilidade de se atribuir sade a condio de mercadoria e de que ela seja confundida com outras atividades econmicas. Na prtica, a exigncia de valores exagerados de mensalidades dos consumidores que usufruram o benefcio de remisso resulta, por via indireta ou reflexa, na prpria extino do contrato, frustrando a legtima expectativa do consumidor de manuteno do contrato de assistncia sade. Assim, diante das abusividades cometidas pelas operadoras de plano de sade que, de maneira camuflada tentam expulsar seus beneficirios com a imposio de mensalidades exorbitantes, muitos consumidores buscam o Poder Judicirio para contestar a clusula de remisso. Por tais motivos, os Tribunais brasileiros tm garantido aos consumidores o direito de continuar a desfrutar dos servios de assistncia sade com as mesmas coberturas contratuais de que dispunham, e nas mesmas condies de pagamento.

O Reembolso como Utilizao de Moeda Prpria das Operadoras e Seguradoras de Sade

Estela do Amaral Alcntara Tolezani

Como sabido, o consumidor tem o direito a livre escolha de mdicos, hospitais e servios de sua preferncia, e a operadora/seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, mediante apresentao de nota, fatura ou recibo. Mas o consumidor precisa ficar atento. A previso de reembolso constante nos contratos no ser igual ou de valor prximo ao que foi pago. Na maioria das vezes, o valor reembolsado irrisrio. E, mais uma vez, cabe ao consumidor procurar os seus direitos e lutar contra a abusividade da conduta das operadoras/ seguradoras. As operadoras e seguradoras de sade elaboram o clculo de reembolso com base em uma tabela prpria, cuja cpia no entregue ao consumidor no momento da contratao, ou enviada juntamente com as Condies Gerais. Utilizam, ainda, de moeda prpria cujo respectivo valor atribudo de forma unilateral. Portanto, para o consumidor, os clculos so genricos e omissos, o que caracteriza o dficit informativo por parte da operadora/seguradora. O que pior, quando o consumidor solicita cpia da tabela, recebe a informao de que deve obt-la no Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos onde se encontra registrada e despender o valor aproximado de R$ 500,00 (quinhentos reais). No restam dvidas que as seguradoras/operadoras apenas visam o lucro, fruto de uma matemtica mirabolante e desconhecida pelos seus associados/segurados. O paciente tem o Cdigo de Defesa do Consumidor ao seu lado, que deter35

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mina que o fornecedor de servios e produtos deve providenciar a informao adequada acerca do que oferecido. O dever de informao princpio primordial nas relaes de consumo, assim como o da transparncia, que traduz a obrigao de o fornecedor dar ao consumidor conhecimento do contedo do contato que est sendo apresentado.

A Prvia Notificao do Consumidor como Condio Essencial para o Cancelamento do Plano de Sade por Inadimplncia
Marcos Paulo Falcone Patullo

A Lei dos Planos de Sade (Lei n. 9.656/98), em seu artigo 13, pargrafo nico, inciso II, veda, expressamente, a resciso unilateral do contrato de prestao de servios de assistncia mdica pela operadora de sade. Prev, no entanto, uma importante exceo: o contrato poder ser cancelado se o segurado deixar de pagar o prmio por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o consumidor seja notificado at o quinquagsimo dia de inadimplncia. Ocorre que, na prtica, esse dispositivo legal no cumprido pelas operadoras de sade. Observa-se, frequentemente, que os planos de sade, ante a verificao da inadimplncia do segurado superior a sessenta dias, simplesmente cancelam o contrato, sem dar cincia desse fato ao consumidor. Certamente, o segurado somente toma cincia de que no est mais protegido pelo seguro no momento em que, efetivamente, necessita utilizar o plano e surpreendido com a seguinte informao: o seu plano est cancelado. Pela simples leitura do dispositivo legal que foi inicialmente mencionado, verifica-se que o cancelamento do plano, sem a notificao prvia do consumidor, ilegal e abusiva. Embora as seguradoras aleguem que, quando o consumidor deixa de pagar uma mensalidade do plano, os demais boletos de cobrana contm um aviso de que existe(m) parcela(s) em atraso, esse simples alerta no supre a exigncia legal de que, ante de proceder o cancelamento do plano, o consumidor dever ser notificado.
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De fato, interpretando-se o artigo 13, pargrafo nico, inc. II da Lei n. 9.656/98 em consonncia com os princpios informativos do Cdigo de Defesa do Consumidor, em especial luz dos princpios da boa-f objetiva (CDC, art. 4., inc. III) e da transparncia (CDC, art. 6., inciso III), tem-se que a prvia notificao do consumidor tem que ser: 1) FORMAL, realizada em documento prprio, destinado somente a esse fim; 2) CLARA E INEQUVOCA, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele est inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado; e 3) TEMPESTIVA, ou seja, feita at o qinquagsimo dia de inadimplncia. Dessa forma, se a notificao enviada ao consumidor no cumprir, minimamente, esses trs requisitos, no poder o plano ser cancelado, mesmo se a inadimplncia do segurado for superior a sessenta dias. Acerca do tema, uma interessante questo pode ser levantada: se o consumidor, por equvoco, deixar de pagar apenas uma mensalidade do plano, mas adimplir as subsequentes, poder o plano ser cancelado unilateralmente? A princpio, entende-se que o cancelamento unilateral do plano, nessas circunstncias, tambm abusivo. Tendo em vista a essencialidade do servio prestado pelas seguradoras, a extino do contrato, pela inadimplncia, desproporcional e acarreta onerosidade excessiva para o consumidor. O cancelamento do contrato deve ser o ltimo recurso da seguradora. H, nessa hiptese, o que a doutrina denomina de direito manuteno do contrato, segundo o qual o fornecedor de servios, ante o inadimplemento do consumidor de uma pequena parcela do valor devido, poder valer-se das penalidades contratuais de natureza indenizatria e pecuniria, sendo-lhe vedado, no entanto, rescindir o contrato, tendo em vista a essencialidade do servio prestado. Nesse sentido ensina Bruno Miragem: O direito manuteno do contrato tem seu fundamento justamente no carter necessrio que o consumo passou a ter na sociedade de consumo contempornea. Ao lado desta necessidade de consumo, pela qual ningum em situao social tpica, consegue se abster de consumir, acrescente-se a dependncia contratual (catividade) caracterstica de muitos contratos de consumo de longa
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durao. Em tais circunstncias, o direito de manuteno do contrato (...) vem sendo reconhecido por lei (art. 6. V e 51, 2.), assim como pela doutrina e jurisprudncia, impedindo a mera extino do contrato em razo do inadimplemento do consumidor. Para Ricardo Lorenzetti este direito de manuteno ou conservao do contrato constitui espcie de mandato constitucional de otimizao da autonomia privada. Dentre as situaes que impedem a extino do contrato pelo exerccio do direito de resoluo pelo exerccio do direito de resoluo pelo fornecedor, est a chamada teoria do adimplemento substancial. Esta teoria foi desenvolvida no common law, sob a definio de substantial performance, sendo reconhecida, em nosso direito, como efeito da boa-f objetiva, e dos deveres de lealdade e colaborao da decorrentes. Da aplicao da teoria do adimplemento substancial resulta que o credor que tenha sofrido o inadimplemento de uma pequena parcela do valor devido pelo devedor poder fazer uso dos direitos previstos no contrato e na lei, de natureza indenizatria e pecuniria (clusula penal, juros, por exemplo). Mas no poder exercer direito de resoluo. (grifo nosso) - Miragem, Bruno. Direito do Consumidor. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, p.247. Dessa forma, se o consumidor, de boa-f, deixa de pagar apenas uma mensalidade do plano, mesmo que por perodo superior a sessenta dias, tem ele o direito manuteno da avena, posto que houve o adimplemento substancial da obrigao. O tema de extrema importncia. Se o consumidor tem o direito de manuteno do contrato nessa hiptese, disto decorre que eventual negativa de atendimento, em virtude do cancelamento abusivo do plano, tambm abusiva e, assim, gera dano moral indenizvel, j que o Superior Tribunal de Justia consolidou entendimento no sentido cabe indenizao por danos morais nas hipteses em que h recusa injustificada de cobertura pelo plano de sade para tratamento (...) (Superior Tribunal de Justia. Terceira Turma. AgRg no Ag 1147125 / SP. Ministro Relator Massami Uyeda. Data do Julgamento: 08/09/2009. Dje: 02/02/2010. Disponvel em: http://www.stj.jus.br/SCON/jurisprudencia/doc.jsp?livre=Plano+de+Sa %FAde+e+Danos+Morais&&b=ACOR&p=true&t=&l=10&i=5
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Cirurgia Baritrica Direito do Consumidor

Ana Paula Carvalho

O caso emblemtico de um cliente da Medial Sade um exemplo de uma prtica recorrente dos planos de sade e considerada abusiva. Com obesidade mrbida, o paciente precisou recorrer Justia para realizar cirurgia baritrica. Para a operao, o mdico indicou o Hospital So Luiz, que faz parte da rede credenciada da operadora. Porm, o custeio das despesas foi negado pelo plano, com a alegao de que embora o hospital indicado pertencesse rede, no havia credenciamento para a realizao deste tipo de procedimento. A prestao de servio mdico uma relao de consumo e o contratante tem o direito de receber informao adequada e clara sobre o servio que pretende contratar, conforme est explcito no Cdigo de Defesa do Consumidor. No caso em questo, o autor sofria de obesidade mrbida e a cirurgia baritrica possua expressa previso contratual. A seguradora no informou ao consumidor que tal credenciamento se referia apenas a determinados atendimentos, excluindo esse tipo de cirurgia no hospital. A obesidade mrbida uma doena grave que desencadeia ou agrava enfermidades, como diabetes, hipertenso arterial, doenas do corao, dentre outras. Assim, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) determina aos planos de sade a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia para reduo de estmago nos seguintes casos: IMC igual ou maior do que 35 Kg/m com comorbidade ou IMC maior do que 40 Kg/m com ou sem comorbidade; pacientes que no necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m); falha do tratamento clnico realizado por, pelo menos, dois anos; obesidade mrbida h mais de cinco anos, sem uso de lcool ou outras drogas nos ltimos cinco anos.
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A no autorizao do procedimento em hospital credenciado apenas uma das negativas fornecidas pelas seguradoras ou operadoras de planos de sade. comum, tambm, a negativa relacionada ao mtodo utilizado no procedimento, ou seja, nos casos em que h cobertura para a cirurgia, autoriza-se apenas o mtodo convencional, e no o mais moderno, como a Gastrectomia Vertical Videolaparoscpica, cujo ps-operatrio mais rpido, h menor incidncia de dor, menor probabilidade de infeco e de complicaes intraoperatrias. Oferecer o servio por meio de estipulao contratual e no disponibilizar o efetivo tratamento ao paciente caracteriza prtica abusiva do plano de sade, infringindo o Cdigo de Defesa do Consumidor. Esse tipo de restrio constitui prtica abusiva. Por essa razo, os Tribunais tm determinado que as seguradoras arquem com os custos desta interveno cirrgica.

Cirurgia para Retirada do Excesso de Pele faz parte do Tratamento da Obesidade e deve ser paga pelo Plano de Sade
Armnio Clvis Jouvin Neto

De acordo com os mais recentes estudos, a populao obesa vem crescendo em demasia, atingindo inclusive crianas e adolescentes. Diversos fatores podem ser apontados como desencadeantes do problema como, fatores genticos, sedentarismo, m educao alimentar. Em decorrncia da obesidade, frequentemente, surgem complicaes de sade e ainda dificuldades da vida em sociedade, pois a maioria dos lugares no est preparada para atender devidamente s necessidades dessas pessoas. Lembramos que ainda no existem lugares adequados nos nibus, passagens mais largas nos transportes coletivos, banheiros adaptados, etc. Alm dos problemas relatados, muitas pessoas ainda so alvo de preconceitos, rejeies e, at mesmo, falta de oportunidade de trabalho, em razo da sua compleio fsica. E as dificuldades no acabam por a. Na maior parte das vezes quem sofre com o problema no tem o apoio do seu plano de sade, que nega a cobertura para variados procedimentos e tratamentos, com base em clusulas abusivas, limitadoras de direitos, frustrando as legtimas expectativas. Assim, com o objetivo de resolver os problemas suportados pelos consumidores, foram editadas as Leis 8.078/90 (Cdigo de Defesa do Consumidor) e 9.656/98 (que cuida dos planos privados de assistncia sade). A primeira delas considerada um marco na legislao brasileira, por ter conferido direitos parte mais fraca da relao jurdica.
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Entretanto, em que pese as disposies legislativas, as operadoras de planos de sade continuam desrespeitando as determinaes legais, sendo o setor responsvel pelo maior nmero de reclamaes registrados no IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), pelo dcimo ano consecutivo Como a simples existncia das leis no capaz de coibir a abusividade na atuao das operadoras de planos de sade, muitas vezes o judicirio chamado a resolver os conflitos resultantes das relaes entre consumidores e fornecedores desses servios. O Superior Tribunal de Justia tomou em 16/03/20110 uma deciso que pode beneficiar diversos segurados de planos de sade portadores de obesidade mrbida. Foi o julgamento do REsp 1136475, no qual o Tribunal da Cidadania reconheceu a obrigao de uma operadora de plano de sade em custear integralmente a realizao de cirurgia plstica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia baritrica (reduo de estmago), sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento da obesidade mrbida. O caso se referia a uma segurada que realizou cirurgia de reduo de estmago, e em conseqncia da operao (em que perdeu 90kg) , teria de remover o excesso de pele no abdome, mamas e braos. Todavia, a seguradora no autorizou o procedimento, fundamentando a negativa em limitao contratual, pois alegava que a cirurgia para a retirada do excesso de tecido epitelial seria considerada como reparadora esttica, excluda pelo contrato e pela legislao. Felizmente, na viso dos julgadores, essa cirurgia no pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica (procedimentos estes excludos pelo art. 10, IV da Lei 9.656/98). Com isso, o ministro relator do caso entendeu que: ilegtima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas remoo de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessrias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mrbida. Reconhecendo ainda que est comprovado que as cirurgias de remoo de excesso de pele consistem no tratamento indicado contra infeces e manifestaes propensas a correr nas regies onde a pele dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade esttica. Por essas razes, entendeu o Tribunal que estando o tratamento da obesidade mrbida coberto pelo plano de sade contratado entre as partes, a segura44

dora deve arcar com todos os tratamentos destinados cura desta patologia: o principal - cirurgia baritrica ou outra que se fizer pertinente e os conseqentes cirurgias destinadas retirada de excesso de tecido epitelial. So decises como estas que se esperam dos rgos responsveis pela guarda da legislao, tendo em vista que dever do Estado a prestao da jurisdio, no podendo se omitir quando houver leso ou perigo de leso ao direito, conforme dispe o art. 5, XXXV da Constituio Federal. Essa mais uma deciso digna de aplausos, que fortalece a imagem do judicirio, restaurando a confiana do jurisdicionado e fazendo com que procure guarida no aplicador do direito. Essa confiana, aliada facilitao do acesso ao judicirio como, por exemplo, nos casos dos juizados especiais cveis (implementados pela Lei 9.099/95) e a gratuidade de justia (com a iseno de custas dos procedimentos Lei 1.060/50), simplificam o acesso tutela jurisdicional. Tal facilitao ainda pode ter como coadjuvante a antecipao dos efeitos da tutela, em casos de urgncia (art. 273 do Cdigo de Processo Civil), que diminuem sobremaneira o tempo de espera de uma deciso do rgo judicial. Por exemplo, uma demanda que levaria mais de um ano para receber uma deciso definitiva de mrito, ou seja, para dar uma resposta ao problema trazido, poder receber um provimento - de carter provisrio e satisfativo j nos primeiros dias da propositura da ao pertinente. Por essas razes, importante que o consumidor procure auxlio do poder judicirio, se sentir lesado, para ter assegurados os direitos conferidos por lei, e que so desrespeitados cotidianamente por empresas de grande poder econmico.

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Radioterapia IMRT Direito do Consumidor

Estela do Amaral Alcntara Tolezani

A radioterapia com intensidade modulada indicada para pacientes com doena localizada. Nos ltimos anos, vem se tornando alternativa de escolha cada vez mais freqente, pois possibilita uma delimitao mais precisa das reas a serem irradiadas e, consequentemente, uma maior proteo dos tecidos sadios, o que resulta em melhor controle local e menos morbidade. O tratamento causa menos efeitos colaterais para o paciente e os resultados mostram-se mais eficientes. Dois foram os marcos importantes no uso da radioterapia externa: o escalonamento de dose e o uso de hormonioterapia associada. Devido as vantagens que apresenta, indicada em muitos tratamentos oncolgicos. E a que surge um problema para o paciente, pois ele no consegue obter a autorizao perante a sua operadora/seguradora de sade. A negativa fundamentada em restrio contratual, uma vez que a radioterapia IMRT no consta no rol de procedimentos da ANS Agncia Nacional de Sade. Ocorre que, em contradio a essa alegao, h a cobertura expressa no contrato para radioterapia, sem qualquer ressalva quanto a sua modalidade. Por essa razo a radioterapia IMRT deve ser oferecida pelas operadoras/seguradoras de sade, e no somente a convencional. Essa atitude revela-se completamente abusiva, pois, desvirtua a finalidade do contrato firmado entre as partes: garantir a integridade fsica do consumidor. A medicina evolui de forma constante e o consumidor no pode ser prejudicado em razo da existncia de clusulas contratuais antigas, ou no adaptadas com frequncia.
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Importante ressaltar que o Poder Judicirio j entende que no cabe s operadoras/seguradoras de sade, mas sim ao mdico, a escolha pela melhor opo de terapia ao paciente. Portanto, mais uma vez, cabe ao consumidor procurar os seus direitos e lutar contra a abusividade da conduta das operadoras/seguradoras. O paciente tem o Cdigo de Defesa do Consumidor ao seu lado, que determina que o fornecedor de servios e produtos no pode estipular clusulas limitativas, no presente caso, impedir o consumidor, portador de cncer, de receber tratamento com o mtodo mais moderno disponvel no momento em que instalada a doena coberta.

PET-CT: um Direito do Paciente

Rafael Robba

Muitos pacientes em tratamento oncolgico demandam a necessidade de se submeter ao exame denominado PET-CT ou PET-Scan, que permite equipe mdica identificar, com preciso, a existncia de pequenos focos metastticos em qualquer parte do corpo. O exame PET-CT consiste num avano da cincia, que utiliza os conceitos da medicina nuclear, mediante Tomografia por Emisso de Psitrons (da a sigla PET Positron Emission Tomography), simultaneamente tomografia computadorizada utilizada h vrios anos pelos centros mdicos. No entanto, mesmo diante dos benefcios oferecidos pelo PET-CT ao diagnstico, as operadoras de plano de sade se negam a cobri-lo, em determinadas situaes, pois o rol de procedimentos obrigatrios expedido pela ANS, Agncia Nacional de Sade Suplementar, por meio da Resoluo Normativa n 262/2011, impe a cobertura do referido exame apenas para cncer de pulmo, color-retal e linfoma. Ocorre que o PET-CT no uma aventura cientfica, de eficcia questionvel, tampouco uma prtica experimental. O exame aprovado pela comunidade mdica e realizado em grandes centros oncolgicos e instituies de referncia para diagnosticar e acompanhar os mais variados tipos de cncer. Assim, no basta a mera alegao de que o procedimento no est previsto em um rol, ou que a doena do paciente no aquela prevista pela a ANS, para a negativa de um exame essencial ao tratamento oncolgico, at porque, a falta de previso difere substancialmente da excluso. A resoluo 262/2011 da ANS, que estabelece os procedimentos mnimos que
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devem ser disponibilizados aos segurados, no acompanha o avano da cincia mdica. Desta forma, no plausvel que operadoras de planos de sade pretendam oferecer aos seus clientes a medicina do passado. Vale ressaltar que a finalidade institucional da ANS, definida pela Lei n 9.961/2000, fiscalizar e regular o setor da Sade Suplementar, promovendo a defesa do interesse pblico. O intrigante, no entanto, que a ANS mantm-se inerte em relao ao exame PET-CT, mesmo conhecendo a eficincia deste recurso e sua usualidade pela comunidade mdica, alm das inmeras decises judiciais que obrigam sua cobertura pelas empresas de planos de sade, independente do tipo de cncer que acomete o paciente. Desde sua criao, a agncia pouco se preocupou com a defesa do consumidor, ao contrrio, grande parte de sua atuao privilegiou as empresas de plano de sade, ao expedir diversas Resolues Normativas limitando aquilo que a Lei no havia limitado, deixando de regular os planos coletivos e aqueles contratados antes de 1998 (planos antigos), permitindo reajustes abusivos, muito alm da inflao do pas, ou seja, a ANS demonstrou no ser competente para proteger o consumidor. Diante de tantas omisses praticadas pela Agncia Reguladora, o Poder Judicirio, cada vez mais acionado para resolver questes relacionadas sade suplementar, vem se posicionando em favor do consumidor. Sob a tica do Cdigo de Defesa do Consumidor, negar cobertura para o exame PET-CT espelha prtica de conduta abusiva, uma vez que restringe direitos ou obrigaes fundamentais inerentes natureza do contrato, de tal modo a ameaar seu objeto ou equilbrio contratual, nos moldes do artigo 51, 3, inciso II da Lei n 8.078/90. Entender de forma diversa o mesmo que aceitar a cobertura de determinada doena mas restringir o modo pelo qual se a enfrenta. Cria-se uma contradio intrnseca que afeta a prpria eficcia da clusula de cobe75 rtura contratual. Portanto, o PET-CT deve ser considerado parte integrante do tratamento oncolgico, o que obriga sua cobertura pelos planos e seguros-sade, sempre que houver recomendao mdica, pois sua excluso compromete o objeto do contrato celebrado com o paciente.

Excluso de Prteses e rteses

Rafael Robba

O Poder Judicirio, de tempos em tempos, recebe uma leva de demandas decorrentes de excluses, por parte dos planos de sade, para atendimento de determinadas doenas ou tratamentos. Essas questes costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justia e inseridas voluntariamente na formao ou na execuo dos contratos. Parece ser este o rumo que toma a questo das clusulas de excluso de cobertura para rteses e prteses, presente nos contratos de planos de sade, principalmente aqueles celebrados antes da vigncia da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Sade). Para os contratos novos, firmados j na vigncia da Lei dos Planos de Sade, somente se permite a excluso de rteses e prteses, se no estiverem ligadas ao prprio ato cirrgico (artigo 10, inciso VII). No entanto, segundo o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores Lei 9.656/98, a obrigao de cobrir tais materiais a mesma, pois tal excluso abusiva e afeta o equilbrio contratual, a boa-f objetiva e a funo social do contrato. O artigo 424 do Cdigo Civil considera que, nos contratos de adeso, so nulas as clusulas que estipulem a renncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negcio. A razo de ser dos contratos de planos de sade consiste em garantir ao beneficirio, mediante pagamento prvio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistncia no exato momento em que ocorrer a doena. Neste sentido, se determinada cirurgia ou procedimento mdico coberto
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pelo plano de sade e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessrio o uso de uma rtese ou de uma prtese, sua excluso abusiva em sua gnese, pois impede que o contrato atinja seu prprio objeto. No Estado do Rio de Janeiro, esta questo foi sepultada pela Smula n 112, editada pelo Tribunal de Justia Fluminense: nula, por abusiva, a clusula que exclui de cobertura a rtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de sade, tais como stent e marcapasso. (TJRJ Smula da Jurisprudncia Predominante n 2006.146.00003 Rel. Des. Maria Henriqueta Lobo). Em So Paulo, o Tribunal de Justia editou Smula semelhante, cujo verbete, apesar de se limitar implantao de Stent, pode ser aplicado em situaes anlogas: Smula 93: A implantao de stent ato inerente cirurgia cardaca/ vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior Lei 9.656/98. Ao oferecer um plano de sade, a empresa destaca os tratamentos que sero disponibilizados ao beneficirio, criando no consumidor a legtima expectativa de cobertura integral para aqueles procedimentos previstos contratualmente. Assim, ao fraudar a expectativa que ela mesma criou no consumidor, negando a cobertura de determinada rtese ou prtese inerente ao procedimento previsto em contrato, a operadora de plano de sade deixa de cumprir uma obrigao contratual em razo da inobservncia da boa-f objetiva, prevista no artigo 422 do Cdigo Civil. Segundo a lio de Claudia Lima Marques, Boa-f objetiva significa, portanto, uma atuao refletida, que pensa no outro, no parceiro contratual, respeita-o e respeito os seus interesses legtimos, suas expectativas razoveis, seus direitos, agindo com lealdade, sem abuso, sem obstruo, sem causar leso ou desvantagem excessiva, cooperando para atingir o bom fim das obrigaes: o cumprimento o objetivo contratual e a realizao dos interesses das partes1.
1 MARQUES. Claudia Lima. Contratos no Cdigo de Defesa do Consumidor: o novo regime das relaes contratuais. 5. edio. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 216.

, ainda, obrigao da empresa de assistncia mdica informar ao segurado, de forma clara e objetiva, o que deve ser entendido como prtese, sendo impossvel exigir do consumidor, homem mdio, o conhecimento da acepo dessa expresso. Alm disso, o artigo 6 do Cdigo de Defesa do Consumidor tambm defende o segurado contra prticas e clusulas abusivas, quando uma empresa de assistncia mdica, agindo com desfaatez, estabelecer contratualmente o fornecimento de um determinado servio, e depois oferecer resistncia inadmissvel para execut-lo. Diante das reiteradas decises dos nossos Tribunais sobre o tema, esperamos que esta questo seja, em breve, pacificada pelo Superior Tribunal de Justia, que dever inserir a cobertura de rteses e prteses na execuo de todos os contratos de planos de sade, inclusive aqueles no adaptados Lei 9.656/98.

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HOME CARE: Significado, Vantagens e Previso Legal

Ana Paula Carvalho

A expresso home care significa cuidados em casa. Trata-se, portanto, de uma internao domiciliar ou da continuidade dos cuidados hospitalares que passaro a ser realizados na residncia do paciente. Essa prestao de servio indicada no tratamento de diversas patologias ou em casos de reabilitao, quando no h mais necessidade de internao hospitalar. Tal servio envolve uma equipe multidisciplinar, com mdico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta (respiratria e motora), fonoaudilogo, dentre outros, que prestaro os servios e com a mesma qualidade daqueles realizados na internao hospitalar. No entanto, necessrio distinguir os servios de home care da figura do cuidador. A assistncia por home care exige um conjunto de profissionais especializados em diversas reas, enquanto que o cuidador responsvel pelos cuidados bsicos com o paciente, como auxili-lo em sua alimentao, em sua higiene (ntima, cabelos, unhas, barba), podendo ser um familiar ou algum contratado para prestar esses tipos de ajuda que no dependem de conhecimento tcnico. Vale ressaltar algumas das vantagens do home care: Bom para o paciente porque ele tratado em casa, tendo a famlia ao redor, o que favorece uma recuperao mais rpida, alm da reduo do risco de contrair infeco hospitalar e de sofrer complicaes. Bom para a famlia que no precisa se deslocar diariamente ao hospital e consegue manter de forma mais regular sua rotina e tarefas. Bom para o Hospital, pois permite uma maior rotatividade de seus leitos, abrindo espao para pacientes instveis que precisam de cui54 55

dados hospitalares em UTIs, cirurgias, etc. Bom para os Planos de Sade, j que os custos de uma internao domiciliar so muito menores que os da internao hospitalar. A prestao deste servio regulada pela Resoluo Normativa n 211 de 12/01/2010 da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar que estabelece: caso a operadora de sade oferea a internao domiciliar em substituio internao hospitalar, com ou sem previso contratual, dever obedecer s exigncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e ao previsto nas alneas c, d e e do inciso II do artigo 12 da Lei n 9.656/98 (Lei dos Planos de Sade). Submete-se, ainda, s normas da Resoluo n 1668/2003 do Conselho Federal de Medicina, que determina quais as especialidades dos profissionais que devem compor as equipes multidisciplinares de assistncia a pacientes internados em regime domiciliar, alm dos tipos de servios que as empresas de home care devem dispor para dispensar os melhores cuidados ao paciente. Importante mencionar, ainda, que muitos planos de sade negam cobertura aos servios de home care, sob o argumento de que h excluso contratual para atendimento mdico domiciliar, mesmo que o caso exija cuidados especiais. Contudo, tal conduta, mesmo que respaldada em clusula contratual, revela-se abusiva. Isto porque a referida disposio causa prejuzo excessivo ao consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade, que justamente salvaguardar a vida do beneficirio. Alm disso, vale ressaltar que o Cdigo de Defesa do Consumidor determina que as regras impostas em contratos de adeso devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor. Por tais razes, o Poder Judicirio tem reiteradamente decidido em favor do consumidor e considerado nulas as disposies que restringem os direitos dos segurados e colocam em risco o prprio objeto do contrato de plano de sade. E ainda, se h recomendao mdica de tratamento em domiclio para a tentativa de preservao da vida e sade do paciente, no podem as operadoras e seguradoras de sade questionar a conduta mdica e pretender ingressar em seara que no lhe compete. A deciso acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao mdico e no ao plano de sade. Nesse sentido, o Tribunal de Justia do Estado de So Paulo editou, em 13/02/2012, a Smula1 n 90, in verbis: Havendo expressa indicao mdica para
1 Smula a interpretao pacfica ou majoritria adotada por um Tribunal acerca de um assunto especfico, a partir do julgamento de diversos casos anlogos.

a utilizao dos servios de home care, revela-se abusiva a clusula de excluso inserida na avena, que no pode prevalecer. Desta forma, o tratamento em sistema home care deve ser considerado como continuao da internao hospitalar iniciada, mudando, apenas, o local de tratamento do paciente e, havendo prescrio mdica para esse tipo de atendimento, o plano de sade dever fornec-lo. Qualquer clusula contratual de excluso do servio considerada nula.

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Reajuste aos 56 e 59 anos: forma de burlar o Estatuto do Idoso

Renata S Severo

Com o advento da lei 10.741, conhecida como Estatuto do Idoso, houve a proibio da discriminao do idoso no que se refere variao dos valores das mensalidades de plano de sade, em razo da mudana de faixa etria. Sendo assim, a prtica das seguradoras e operadoras foi antecipar tais reajustes, j que a resoluo normativa da Agncia Nacional de Sade Suplementar nmero 63/03 estabeleceu como ltima faixa etria os cinquenta e nove anos. Esta mesma resoluo, em seu artigo 3, incisos I e II trouxe regras estabelecendo que o valor fixado para a ltima faixa etria no poder ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etria, bem como a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no poder ser superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixas. Com isso, na maioria dos contratos as operadoras efetuam os clculos em percentuais, o que a princpio parece no infringir tais regras. No entanto, quando o clculo feito em valores reais, encontramos a infringncia, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa. Desta forma, tais reajustes vem sendo discutidos judicialmente porque os percentuais aplicados, muitas vezes superiores a 100%, esto causando um desequilbrio contratual entre as partes, deixando os consumidores em clara desvantagem. O que se percebe nitidamente que as operadoras antecipam o reajuste que seria aplicado aps os 60 anos para os 56 e 59 anos, j que os consumidores nes-

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ta faixa etria no esto protegidos pela lei 10.741/03. A aplicao de reajustes to elevados gera, por consequncia, o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que o consumidor passa a no ter mais condies de arcar com as respectivas mensalidades. Ocorre que o Cdigo de Defesa do Consumidor permite em seu artigo 6, inciso V, a modificao de clusulas contratuais que estabeleam prestaes desproporcionais que causem a onerosidade excessiva parte mais frgil da relao: o consumidor. No mesmo diploma legal, o artigo 51 ainda apresenta um rol exemplificativo de clusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem exagerada e as obrigaes so inquas e abusivas, incompatveis com a boa-f contratual, gerando desvantagem aos consumidores. Inegvel, portanto, que tais regras autorizaram a modificao de clusulas abusivas ou at mesmo a reviso contratual pelo Poder Judicirio, quando se trata de contrato de adeso em que os consumidores no participam da elaborao das clusulas. Tais clusulas so um verdadeiro obstculo para que os consumidores permaneam no plano de sade e os reajustes so uma maneira camuflada de burlar o Estatuto do Idoso, j que aos 60 anos (um ano depois dos 59) o consumidor estar protegido por tal legislao. Com o envelhecimento natural do ser humano, as pessoas esto propensas a ter maiores complicaes de sade, o que aumenta a utilizao dos planos de sade. No entanto, isto no justifica o reajuste indiscriminado aplicado pelas seguradoras e operadoras. O reajuste nessa faixa etria deve ser aplicado, justamente pela maior utilizao dos planos de sade, porm de forma razovel e no excessiva como vem ocorrendo. Assim, os Tribunais Brasileiros vm entendendo que a reviso de tais clusulas necessria e, muitas vezes, reduzem os reajustes para percentuais mais razoveis, como 30%, ou at, anulam-os por completo.

O Abuso dos Planos de Sade na Aplicao de Reajustes a partir de 60 anos

Renata S Severo

Os idosos possuem proteo constitucional estabelecida pelo artigo 230 da Constituio Federal Brasileira. dever do Estado assegurar o bem-estar, a dignidade e o direito vida das pessoas com mais de 60 anos. Em 2003, editou-se a lei 10.741, mais conhecida como Estatuto do Idoso, que veio assegurar a proteo constitucional. Com o advento da referida lei, em seu artigo 15, 3, vedou-se a discriminao dos idosos nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade. Destaca-se que a proibio quanto ao reajuste por faixa etria acima dos sessenta anos no surgiu s com o advento do Estatuto do Idoso, estando tambm prevista no artigo 15, pargrafo nico da lei 9.656/98, que probe a variao para consumidores idosos e que estejam no plano de sade por mais de dez anos. Com isso, antes da elaborao do Estatuto do Idoso, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, estipulava que os reajustes seriam autorizados em sete faixas etrias, sendo elas: de zero a 17 anos de idade; de 18 a 29 anos; de 30 a 39 anos; de 40 a 49 anos; de 50 a 59 anos; de 60 a 69 anos e de 70 anos ou mais. No intuito de adaptar a Lei vigente ao Estatuto do Idoso, a ANS definiu dez novas faixas etrias, por meio da Resoluo Normativa n 63/03, sendo a ltima aos 59 anos de idade. Importante esclarecer que, apesar do Estatuto do Idoso ter entrado em vigor no ano de 2004, j pacificado nos Tribunais Brasileiros que, mesmo os contra-

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tos assinados anteriormente, possuem a incidncia de tal legislao, porque os contratos de seguro e de plano de sade renovam-se automaticamente a cada ano, sofrendo a incidncia de todas as legislaes promulgadas posteriormente. Ressalta-se, ainda, que recentemente o Tribunal de Justia do Estado de So Paulo editou a smula 1 nmero 91 que pacificou entendimento de que mesmo nos contratos firmados antes da sua vigncia, descabido, nos termos do Artigo 15, 3 do Estatuto do Idoso, o reajuste em funo de mudana de faixa etria. De acordo com a legislao vigente, a previso de reajustes para pessoas acima dos 60 anos considerada abusiva e causa onerosidade excessiva aos consumidores considerados duplamente vunerveis, sendo repelidas pelo Poder Judicirio. Desta forma, a conduta das operadoras de plano de sade e seguradoras que aplicam reajustes por faixa etria aps os 60 anos, totalmente abusiva. A elevao da mensalidade de forma unilateral impede que os beneficirios idosos consigam efetuar os pagamentos, no momento em que mais precisam da assistncia dos planos de sade.

Os Idosos e os Abusos das Operadoras de Sade

Karina Zaia Salmen Silva

1 Smula a interpretao pacfica ou majoritria adotada por um Tribunal a respeito de um assunto.

As pessoas com idade acima de sessenta anos so, sobremaneira, indesejadas pelos planos de sade que, argumentando que os idosos cumulam mais molstias e geram mais gastos mdicos e hospitalares, recusam a adeso deles ou exigem prestaes astronmicas que praticamente inviabilizam seu acesso. Mesmo luz da exigncia da lei, as operadoras ainda continuam a cometer abusividades, principalmente no que diz respeito ao reajuste por faixa etria. As decises judiciais so harmoniosas, ao declararem nulas as clusulas contratuais que preveem o reajuste das mensalidades exclusivamente em razo da mudana de faixa etria, aos maiores de 60 anos, exatamente porque o art. 15, 3, do Estatuto do Idoso, veda a discriminao dessa classe de conveniados. Outra questo que, de forma unnime, vem sendo decidida a favor dos idosos e demais consumidores que possuem contrato de plano de sade versa sobre a declarao de nulidade de clusula contratual que nega cobertura para o fornecimento de prteses e rteses. Obviamente, o no fornecimento da prtese indicada pelo seu mdico acarretar ao idoso o agravamento de seu estado de sade, dado que sem ela impossvel o sucesso do tratamento proposto, principalmente quando a necessidade de seu uso decorre de ato cirrgico. Assim, tem se garantido ao idoso, por meio do Poder Judicirio, o fornecimento dessas prteses/rteses, fazendo com que o seguro cumpra a obrigao que dele se espera. Deve-se ter em mente que a celebrao do contrato feita para dar segurana ao consumidor, de modo que as clusulas obscuras devem sempre ser interpretadas em favor dele, almejando a equalizao da relao com aquele que redigiu
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o instrumento, o qual estabelece, unilateralmente, todo um clausulado que, no raras vezes, possuiu disposies que se voltam contra o mago contratual. Nesse espectro, as clusulas que restringem direitos so sempre interpretadas a favor do consumidor e, na maioria das vezes, tm sido declaradas nulas pelo Poder Judicirio, que entende pela sua abusividade, em obedincia, inclusive, aos artigos 39, 47 e 51 do Cdigo de defesa do Consumidor. Entretanto, ainda que as decises judiciais lhe venham sendo extremamente desfavorveis, as operadoras continuam a negar procedimentos, isso porque o judicirio s pode resolver as contendas entre as partes nela envolvidas, de sorte que as sentenas no tm efeito para todos. Surge, ento, a necessidade de que cada prejudicado por seu plano de sade ingresse no judicirio, a fim de garantir seu direito, pois o ingresso macio pode incrementar uma jurisprudncia j extremamente favorvel aos conveniados. O Estatuto do Idoso foi aprovado em setembro de 2003 depois de tramitar por sete anos no Congresso Nacional, ampliando o direito dos cidados com mais de 60 anos. A aplicao de penas severas para os que o descumprem, comeou a vigorar em 03 de janeiro de 2004. Dentre os pontos fortes do Estatuto, o direito sade ganhou destaque por garantir aos idosos o atendimento preferencial no Sistema nico de Sade (SUS), o direito distribuio de remdios, principalmente os de uso continuado, e prteses e rteses de forma gratuita, a garantia de que os planos de sade no podem reajustar as mensalidades de acordo com o critrio da idade, alm de permitir ao idoso internado ou em observao, em qualquer unidade de sade, o direito a acompanhante, no tempo determinado pelo profissional de sade que o atende. A vivncia jurdica nestes casos confirma que pessoas com idade acima de 60 anos no so os clientes mais desejados dos planos de sade que, baseados em estatsticas que acusam acumular os idosos mais doenas e, conseqentemente, mais gastos mdicos e hospitalares, ou recusam a adeso deles ou exigem prestaes astronmicas que praticamente inviabilizam o acesso. E mesmo em razo da fora oferecida pela lei, os planos de sade ainda continuam a cometer abusividade, principalmente no que diz respeito ao reajuste por faixa etria. Nos termos do art. 15, 3, do Estatuto do Idoso, vedada a discriminao do idoso em razo da idade, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de sade que se derem por mudana de faixa etria. Outros reajustes permitidos por lei, no entanto, no so vedados, desde que no haja
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abusividade. Neste sentido, as decises judiciais so unssionas ao declararem nulas as clusulas que preveem o reajuste exclusivamente em razo da mudana de faixa etria. Para a ministra do STJ, Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos quer seja antes da vigncia do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigncia est sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de sade com base exclusivamente na mudana de faixa etria, por fora da proteo oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto do Idoso: Aps anos pagando regularmente sua mensalidade e cumprindo outros requisitos contratuais, no mais interessa ao consumidor desvencilhar-se do contrato, mas sim de que suas expectativas quanto qualidade do servio oferecido, bem como da relao dos custos, sejam mantidas, notadamente quando atinge uma idade em que as preocupaes j no mais deveriam aodar-lhe mente. Nessa condio, a nica opo conveniente para o consumidor idoso passa a ser a manuteno da relao contratual, para que tenha assegurado seu bem-estar nesse momento da vida. Ele deposita confiana nessa continuidade, afirmou a ministra. Assim, para que seja possvel uma segurana nesta continuidade de servio, no pode a operadora do plano de sade reajustar de forma abusiva as mensalidades pagas, ms a ms, pelo consumidor. De forma unnime, a cobertura para o fornecimento de prteses e rteses tambm vem sendo favorvel aos idosos e demais consumidores que possuem plano de sade nos Tribunais. H casos de idosos que pagam prestaes mensais por mais de 15 anos a seu plano de sade e, em razo de uma queda e dificuldade no processo de calcificao, indicada a colocao de prtese de quadril e outros de colocao de stents, marcapasso e demais prteses necessrias para a cirurgia coronariana. Entretando, o convnio nega por expressa excluso contratual. Alm do fato de que a celebrao do contrato feita para dar segurana ao consumidor, as clusulas duvidosas devem sempre ser interpretadas, principalmente para algum que no possui conhecimentos mdicos, em seu benefcio, contrariando os interesses de quem a escreveu e a imps no contrato de adeso. E neste sentido que as clusulas que restringem direitos so sempre interpretadas a favor do consumidor e, na maioria das vezes, tm sido declaradas nulas pelo Poder Judicirio, que entende pela sua abusividade, considerando-as, inclusive, no escritas.
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 claro que o no fornecimento da prtese de quadril, marcapasso ou stent, acarretar ao idoso o agravamento da sua situao, alm do que, sem eles, impossivel o sucesso do tratamento, posto que a prtese indicada pelo seu mdico decorre do prprio ato cirrgico coberto pelo plano de sade. Assim, tem se garantido, por intermdio do Poder Judicirio, o fornecimento dessas prteses/ rteses ao idoso, fazendo com que o plano de sade cumpra a obrigao esperada desde o ato da contratao. Uma novidade que a jurisprudncia do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitria, j que esta agrava a situao de aflio psicolgica e de angstia do segurado, que se encontra em condio de dor, de abalo psicolgico e com a sade debilitada. Tratamentos oncolgicos, medicamentos e fornecimento de home care so outros exemplos de negativa de cobertura aos idosos que, no instante da necessidade, so inseridos numa relao contratual com restries indevidas, ofendendo o valor humano em violao aos princpios da boa-f objetiva e da prpria funo social do contrato. Por essas razes, o acesso ao judicirio ainda se torna o meio efetivo de resolver estas abusividades, que mesmo diante de decises favorveis e da lei que os proteje, continua a perpetuar as relaes envolvendo a relao contratual com planos de sade.

Os Novos rfos
Renata Vilhena Silva

Os rfos hoje no so mais s as crianas. Idosos, especialmente queles que se aposentaram e tm planos de sade, se tornaram vtimas do abandono de seus antigos empregadores e seguradoras. Quando a empresa paga 100% da mensalidade referente ao seguro sade, o empregado no consegue sustent-lo depois de deixar a empresa porque a seguradora no permite. Alm disso, ele tambm no pode ingressar num novo plano individual por causa da carncia, de doenas pr-existentes e, ainda, do custo muito elevado para o padro mdio das aposentadorias. Tomemos como exemplo o caso da Associao Philips de Seguridade Social com quase dois mil funcionrios aposentados que optaram por manter o plano de sade coletivo, contratado pela empresa e administrado pela Sul Amrica. Embora a incluso do benefcio do plano de sade coletivo no plano de complementao de aposentadoria no esteja prevista em lei, de acordo com o contrato, o desconto mensal deveria ser limitado a 44% do valor do benefcio pago e no pode ser alterado sem o consentimento de todos os envolvidos. Ocorre que muitos aposentados sofreram a excluso unilateral do limite de custeio do plano de sade e, com isso, o valor da mensalidade, em alguns casos, superou 50% do valor do benefcio de suplementao e, a relao percentual chegou a 68%. O poder Judicirio Federal, por meio da Justia do Trabalho, entendeu que essa situao abusiva configurava um desrespeito e obrigou a Philips do Brasil e a Associao Philips de Seguridade Social a cobrirem as despesas excessivas do plano de sade de um aposentado que moveu uma reclamao trabalhista para garantir um valor justo para os gastos com sade. A sentena favorvel, permitiu
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que ele voltasse a contribuir com o plano no limite de 44% do valor que recebe da suplementao de aposentadoria. O aposentado tambm ser reembolsado pelo valor pago indevidamente durante o perodo em que o reajuste indevido foi aplicado. A segregao dos aposentados e ativos tambm no justa, j que os que no utilizam os planos sempre compensam a alta sinistralidade dos que mais necessitam. Com o envelhecimento populacional crescente, muitos idosos tm planos de sade e tambm enfrentam toda sorte de problemas e desrespeito quando necessitam de internao, home care ou precisam se submeter a algum procedimento cirrgico ou teraputico que envolva um custo alto, como a implantao de prteses ou tratamento oncolgico. O Brasil j no mais considerado um pas jovem, de acordo com os padres da Organizao Mundial de Sade (OMS). O censo de 2000 registrou quase 15 milhes de pessoas e uma porcentagem de quase 9% de pessoas com mais de 60 anos. Ainda segundo projees da OMS, em 2025, quase 16% da populao total brasileira ser de idosos. Como enfrentar, no futuro, os desafios j anunciados das aposentadorias, o da promoo e direito sade, entre outros? Ao que parece, a sociedade brasileira no se preparou para acolher os que envelheceram, merecem respeito e tratamento digno no momento que seria o do remanso. Nem o governo, nem os empresrios apresentam sadas convicentes ou sustentveis, mesmo com a criao do Estatuto do Idoso (lei 10.741 de 2003) que reza a garantia em dois artigos. Talvez um sistema misto de previdncia e responsabilidade compartilhada seja a frmula ideal para solucionar a questo e manter o equilbrio de contas no futuro. Nele, o Estado deixaria de ser o grande provedor e haveria mais dinheiro em caixa para subsidiar os aposentados.

Breves Consideraes sobre o Sistema Nacional Unimed

Tatiana Harumi Kota

No final da dcada de 60, surgiu no cenrio brasileiro a primeira cooperativa de trabalho voltada para a garantia de assistncia mdica e, desde ento, inmeras cooperativas integrantes do grupo Unimed foram criadas com o intuito de prover a sade, por meio do sistema de intercmbio. A ttulo de esclarecimento, o prprio stio eletrnico da Unimed dispe que o sistema empresarial Cooperativo Unimed constitudo por todas as Unimeds do pas e diversas empresas criadas para oferecer suporte a elas, por meio de servios desenvolvidos para agilizar e aperfeioar ainda mais o atendimento. O portal eletrnico da Central Nacional Unimed tambm propaga a ideia de que todas as cooperativas integrantes da Unimed constituem uma nica e grande empresa, com atendimento em todo o Brasil, disposio dos seus clientes. Disso, conclumos que as Unimeds cooperadas pertencem ao mesmo grupo econmico, permitindo ao consumidor o atendimento em qualquer localidade em territrio nacional, mediante sistema de intercmbio. Inclusive, muitos contratos de assistncia mdica garantem, de forma expressa, ao consumidor usufruir dos servios disponibilizados pelas cooperativas que integram o Sistema Nacional Unimed, tendo como elemento principal a cooperao. A propaganda veiculada pela Unimed tambm corrobora o conceito de intercmbio entre as cooperativas e tem como principal objetivo captar novos clientes, mas na prtica no o que ocorre. Diante das reiteradas publicidades por meio de outdoor, revistas, internet, dentre outros, vrios consumidores so induzidos a erro, levando a crer que
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seriam atendidos em qualquer Hospital da rede credenciada das cooperativas pertencentes ao grupo Unimed. Pois bem, os problemas do consumidor iniciam quando se deparam com a necessidade de atendimento em outra cidade mediante intercmbio, seja por conta da urgncia, seja em razo da falta de capacidade tcnica da rede credenciada da Unimed de origem. O consumidor, ento, surpreendido com negativas abusivas do Grupo Econmico Unimed. Cumpre destacar que a situao de urgncia por si s j autoriza a utilizao de Hospitais fora da rede credenciada. Ocorre que, na maioria das vezes, o consumidor de boa-f busca atendimento exatamente nos hospitais referenciados do Grupo Econmico Unimed e, mesmo assim, lhe negado o atendimento. Outro problema enfrentado pelos consumidores surge quando a Unimed de origem no possui profissionais, locais ou procedimentos capazes para atender a necessidade do paciente. Considerando a promessa de abrangncia nacional no plano contratado, o consumidor busca atendimento em outra cidade. Isso ocorre, por exemplo, com os pacientes em tratamento oncolgico, que procuram procedimentos mais modernos e eficazes na cidade de So Paulo, por meio da cooperada Unimed Paulistana. Muitas vezes, essas pessoas j debilitadas com a doena precisam enfrentar outra batalha contra os convnios. Ora, se a enfermidade est coberta pelo plano e h expressa indicao da teraputica por um mdico especialista, o tratamento deve ser garantido pelo convnio, principalmente se envolver um hospital com credenciamento de outra cooperada Unimed. Entretanto, as cooperadas da Unimed, frequentemente, negam cobertura sob a alegao de que o Hospital no est filiado ao plano contratado. Disto decorre a necessidade do Tribunal de Justia se posicionar a respeito do conhecido sistema nacional Unimed. Asseverou o Douto Desembargador Salles Rossi que a UNIMED subdividida em diversas unidades com o propsito de criar dificuldades no momento da fixao das responsabilidades e rea de atuao ou abrangncia de cobertura (TJ/ SP, 08. Cmara. Apelao Cvel n. 464.847.4/4-00. Des. Rel. Salles Rossi. Data do Julgamento: 01.07.09). O Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, ento, vem rechaando as negativas abusivas e j pacificou entendimento de que a Unimed constitui nico grupo econmico, subdivido em diversas cooperativas, portanto, as cooperativas m70

dicas que integram o Sistema Nacional Unimed devem atender o consumidor. Com efeito, se a Unimed veicula a ideia de ampla cobertura em territrio nacional, no h justificativa para negar atendimento em Hospitais, baseado tanto na alegao de ausncia de filiao, como nas entrelinhas do contrato. Com o advento do Cdigo de Defesa do Consumidor, os conveniados exigem o cumprimento de seus direitos, ou seja, a efetiva execuo do que lhe foi prometido no momento da contratao do produto, bem como nas propagandas veiculadas. Por tais razes, no h como admitir as reiteradas abusividades cometidas pelo Grupo Econmico Unimed, na medida que coloca sucessivos obstculos para que seja efetivado o intercmbio entre as cooperativas, por meio do conhecido Sistema Nacional Unimed.

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Comentrios sobre a Smula 95 do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo

Caio Henrique Sampaio Fernandes

No direito brasileiro, entende-se por smula, o conjunto de julgados do mesmo tribunal, de forma majoritria, sobre determinado tema jurdico, com a finalidade de tornar pblica a jurisprudncia adotada pelo Tribunal, bem como, com o intuito de uniformizar as decises desse mesmo rgo. Desse modo, o Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, diante de reiteradas decises, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal Paulista, editou oito smulas relacionadas ao direito sade em fevereiro de 2012. Dentre elas, destaca-se a smula 95, que diz: Havendo expressa indicao mdica, no prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterpico. Com isso, a justia se torna a principal aliada do consumidor contra as negativas dos planos de sade, especificamente, quanto ao tratamento quimioterpico. Vale mencionar que existem diversos tipos de cncer, e cada pessoa responde de uma forma ao tratamento e medicamento aplicados. Cabe, portanto, equipe mdica avaliar e indicar o tratamento e o medicamento que cada pessoa necessita, sendo mais eficaz aquele tratamento que produz a cura. Porm, na maior parte das vezes os pacientes com cncer no recebem o apoio do seu plano de sade, que negam a cobertura do custeio ou fornecimento de medicamento, sob a alegao de serem experimentais, se apoiando em clusulas abusivas, frustrando os beneficirios que sempre confiaram no seu plano de sade. As negativas dos planos de sade contrariam a prpria indicao mdica, isso

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porque no cabe ao plano de sade escolher o tratamento que ser prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a indicao da equipe mdica, nica responsvel pelo tratamento indicado. Nesse sentido, pondera o Cdigo de tica Mdica, no artigo 16, que prev: Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital ou instituio pblica ou privada poder limitar a escolha por parte do mdico dos meios a serem postos em prtica para estabelecimento do diagnstico e para execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente. Pode-se concluir que qualquer clusula que exclua o fornecimento do remdio para o tratamento do cncer abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina. Felizmente, luz das normas protetivas ao consumidor, o Tribunal de Justia de So Paulo, firmou entendimento que as negativas dos planos de sade em relao aos tratamentos oncolgicos, sob a alegao de serem experimentais, so abusivas e no devem prosperar, pois se houver expressa indicao mdica, no poder prevalecer a negativa do custeio ou fornecimento de medicamentos quimioterpicos, o que culminou com a edio da smula 95 em fevereiro de 2012.

Seguro de Vida: Indenizaes decorrentes de Doena

Estela do Amaral Alcntara Tolezani

Temos como uma realidade o crescimento da comercializao do seguro de vida. Isso porque a necessidade de segurana inerente ao ser humano. Seguro de Vida o contrato pelo qual se obriga o segurador, mediante o recebimento de prmio, a pagar ao segurado determinada quantia, chamada de capital segurado, quando da ocorrncia do evento coberto. Pode ser contratado sob as formas individual ou coletiva. Assim, o consumidor que contrata um seguro de vida e arca, mensalmente, com o pagamento das mensalidades, denominadas prmios, acredita estar totalmente coberto, quando da ocorrncia do sinistro ou que seus beneficirios assim estaro, no caso do seu bito. Entretanto, isso nem sempre acontece, porque as seguradoras interpretam as clusulas contratuais de forma muito rgida e, para dirimir conflitos, os casos so levados Justia. No contrato de seguro de vida as coberturas mais comuns so: morte: pagamento de indenizao ao beneficirio em caso de morte do segurado; invalidez laborativa permanente total por doena (ILPD): pagamento de indenizao em caso de invalidez para a qual no se pode esperar recuperao ou reabilitao, com os recursos teraputicos disponveis no momento de sua constatao, para a atividade laborativa principal do segurado; invalidez funcional permanente total por doena (IFPD): pagamento de indenizao em caso de invalidez consequente de doena que cause a perda da existncia independente do segurado, na forma estabelecida no plano de seguro; doenas graves: pagamento de indenizao em decorrncia de diagnstico
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de doenas devidamente especificadas e caracterizadas no plano de seguro. Paralelamente, temos como principais negativas oferecidas pelas seguradoras: doena pr-existente: no uma terminologia mdica, no existe uma definio mdica. Caracteriza-se como pr-existente a doena que j existia no momento da contratao do seguro e no foi devidamente declarada no carto-proposta de adeso ao contrato de seguro. O Judicirio entende que a simples pr-existncia da molstia no exclui o direito ao recebimento do capital segurado, mas, sim, a ausncia de boa-f do segurado que, ciente de sua existncia, omite a doena no momento da contratao do seguro, mais especificamente, no preenchimento do carto-proposta, o que impede o Segurador de calcular o risco que estar assegurando naquele momento. Importante que as informaes sejam prestadas de forma completa e que sejam condizentes com a verdade dos fatos. agravamento do risco: refere-se ao aumento da probabilidade de ocorrncia da leso ao interesse garantido, ou da severidade dessa leso. Normalmente alegada nos bitos decorrentes de embriaguez. O judicirio entende que o agravamento do risco deve ser comprovado, sob pena de a seguradora no efetuar o pagamento do capital segurado. Assim, a perda da cobertura est condicionada efetiva constatao de que o agravamento de risco foi condio determinante na existncia do sinistro. Referida prova bastante difcil de ser produzida e o beneficirio tem grande chance de ganho. suicdio: o novo Cdigo Civil passou a tratar acerca desse assunto e o entendimento j se encontra pacificado, conforme smula 105 do STF: Salvo se tiver havido premeditao, o suicdio do segurado no perodo contratual de carncia no exime o segurador do pagamento do seguro. O perodo de carncia de 02 anos. negativa de invalidez: tanto a invalidez funcional como a laborativa devem ser permanentes, para que o segurado tenha direito ao recebimento da indenizao contratada. Entretanto, o Judicirio interpreta o contrato de forma mais branda, afinal, exigir a perda da existncia independente do segurado significa dizer que este sequer conseguir fazer uso do valor da indenizao! Normalmente, nessas aes, produzida a prova pericial, no sendo suficiente a declarao de invalidez concedida pelo INSS.
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prescrio: a extino de uma ao judicial possvel, em virtude da inrcia de seu titular por um certo lapso de tempo. No contrato de seguro, o direito que o segurado possui de receber a indenizao prescreve em 01 ano, conforme disposio expressa no Cdigo Civil, a contar da data que teve cincia inequvoca de sua invalidez. Entretanto, h juzes que entendem pelo prazo de 05 anos, fundamentando no Cdigo de Defesa do Consumidor. J o beneficirio, ou seja, a pessoa indicada para receber o valor do capital segurado, na hiptese da ocorrncia do sinistro, possui um prazo maior, de trs anos, existindo entendimento do Judicirio (STJ) no sentido de ampliar para 10 anos, a contar do evento do bito. Smulas do Superior Tribunal de Justia j existem acerca desse tema: 229: O pedido do pagamento de indenizao seguradora suspende o prazo de prescrio at que o segurado tenha cincia da deciso 278: O termo inicial do prazo prescricional, na ao de indenizao, a data em que o segurado teve cincia inequvoca da incapacidade laboral. Felizmente, o Cdigo de Defesa do Consumidor aplicado nesses casos e o contrato interpretado de forma mais benfica ao segurado. Ainda, deve o contrato de seguro ser interpretado de acordo com os princpios da boa-f, da transparncia, da proteo da confiana e das expectativas legtimas dos consumidores, sempre a favor do segurado-consumidor. Nesse sentido, as seguradoras pecam, e muito, na medida que suas clusulas contratuais so de difcil interpretao ou, quando no, so extremamente severas. Presume-se que todos que aderem ao contrato de seguro de vida querem continuar vivos e estar seguros que, quando houver o bito, seus beneficirios no sofrero perda ou reduo patrimonial instantnea. Enfim, o segurado busca a proteo do bem mais importante para o ser humano a vida. Por todas essas razes, certo que o segurado possui grande chance de xito perante a seguradora em uma ao judicial.
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O Estado de Embriaguez do Segurado e o dever de Indenizao da Seguradora

Karina Zaia Salmen Silva

Muito se discute nos Tribunais de Justia quanto a responsabilidade da seguradora no pagamento da indenizao securitria naqueles casos em que h a ocorrncia de sinistro pelo segurado que dirige mediante estado de embriaguez. Isto porque, a embriaguez ao volante risco expressamente excludo de cobertura pelo contrato de seguro de vida, haja vista ser considerada agravamento de risco. O artigo 768 do Cdigo Civil, por sua vez, estabelece a perda ao direito garantia contratada ao segurado que agrava o risco segurado. A lgica do agravamento do risco j era consagrada pelo Cdigo Civil de 1916, quando dispunha que tanto o segurado como o segurador, eram obrigados a guardar, no contrato de seguro, a mais estrita boa-f e veracidade das condies objeto da aplice. No entanto, o que se observa das decises emanadas pelo Judicirio que o simples fato de ser constatado o excesso de lcool no condutor do veculo no gera a seguradora o direito de negar a indenizao ao segurado ou beneficirio. Segundo a maioria dos julgados, a seguradora tem o nus de comprovar que a embriaguez do segurado contribuiu efetivamente para a ocorrncia do sinistro e sem que haja esta prova, a seguradora tem o dever de indenizar a vtima ou seu beneficirio nos termos do contrato. Em deciso exarada em outubro de 20121 , a 34 Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, entendeu pela procedncia de ao em favor da beneficiria de seguro de vida, obrigando a seguradora a efetuar
1 Apelao n 9164708-02.2009.8.26.0000, 34 Cmara de Direito Privado, rel. Gomes Varjo, j. 15/10/2012, v.u.

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o pagamento da indenizao relativa a cobertura por morte. No caso relatado naqueles autos, o marido da autora foi vtima fatal de acidente automobilstico e ao solicitar seguradora o pagamento da indenizao, esta lhe foi negada, sob o fundamento de que o segurado agravou intencionalmente o risco objeto do contrato ao ingerir bebida alcolica em concentrao alm do limite estabelecido pelo Cdigo de Trnsito. Como bem fundamentou o desembargador Gomes Varjo, ...a ingesto de bebida alcolica atinge as pessoas de maneira distinta, dependendo da tolerncia fsica e do metabolismo de cada um... e durante a instruo processual, a seguradora no conseguiu comprovar que o motorista tinha sua percepo ou discernimento alterados por conta da ingesto do lcool e, assim, que tal situao foi a causa determinante para a ocorrncia do acidente de trnsito. Assim como esta deciso, a majoritria linha jurisprudencial exige a prova do nexo causal entre a embriaguez e o acidente. E, neste contexto, no basta a prova de que o segurado esteja embriagado no momento do acidente, exige-se a prova de que este acidente no teria ocorrido se no fosse o estado de embriaguez do condutor. E este nus dado seguradora, ou seja, cabe a ela comprovar que o sinistro ocorreu por conta da embriaguez de seu segurado. E, por ser uma deciso majoritria e no unnime, h julgadores que entendem que a embriaguez ao volante j causa suficiente de agravamento de risco e perda do direito indenizao. E o fundamento para aqueles que pensam dessa maneira, ressalta-se, minoritariamente, de que a seguradora no pode suportar riscos que agravem ou modifiquem o objeto do contrato e o fato do segurado dirigir mediante a ingesto de lcool intensifica ainda mais o risco, quebrando-se o equilbrio contratual. No entanto, a realidade do entendimento majoritrio dos Tribunais de que a embriaguez ao volante somente exime o segurador do pagamento da indenizao nas hipteses em que ela causa determinante da ocorrncia do sinistro. Ou, nas palavras do Ministro Aldir Passarinho Junior, no se pode entender que, pelo s fato da ingesto de bebida, fique dispensada a seguradora da obrigao de indenizar, que, a toda evidncia, constitui um risco inerente prpria atividade e natureza da cobertura de eventos incertos, mas previsveis, de acordo com as circunstncias usuais encontrveis no trnsito2.
2 RECURSO ESPECIAL N 654.995 - MG (2004/0052026-6), 4 Turma, Min. Aldir Passarinho Junior, j. 14/08/2007

Direitos Sociais e Racionalidade Material: Notas sobre Papel do Poder Judicirio

Marcos Paulo Falcone Patullo

A Constituio Federal de 1988, que teve o importante papel de consolidar a redemocratizao do Estado brasileiro, tambm a Constituio que mais ampliou o rol dos direitos sociais na histria da nossa Repblica1. Com o advento da nova ordem constitucional, houve uma mudana na racionalidade jurdica: antes formalista e hermtica, o Poder Judicirio passou a se conscientizar de que havia a necessidade de aproximar a interpretao das normas jurdicas realidade. Isso se deu, basicamente, em virtude da positivao de normas de textura aberta, que exigem em sua interpretao critrios de racionalidade material 2. Essa nova hermenutica jurdica est em consonncia com uma mudana paradigmtica na Cincia do Direito, na qual predominava o positivismo jurdico e a busca pela neutralizao do Direito de qualquer influncia externa, visto como um sistema lgico-formal fechado, para um paradigma principiolgico, que atenta para a importncia da moralidade na compreenso do Direito e que procura uma aproximao da racionalidade jurdica para a concepo de justia. No se pretende, aqui, a busca por valores transcendentes, mas sim a soluo para os problemas jurdicos complexos na moralidade comunitria.
1 Nesse sentido, vide CARVALHO, Jos Murilo. Cidadania no Brasil: o longo caminho. 11. Ed. Rio de Janeiro: Civilizao brasileira, 2008, pp. 199 e ss. 2 FARIA, Jos Eduardo. As transformaes do Judicirio em face de suas responsabilidades sociais. In FARIA, Jos Eduardo [org.]. Direitos Humanos, Direitos Sociais e Justia. 1.ed. So Paulo: Malheiros, 2005, p. 63.

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O pensamento jusfilosfico de Ronald Dworkin um dos principais expoentes dessa nova racionalidade, que pode ser resumida nas brilhantes palavras do filsofo norte-americano: eu gostaria, ento, de propor que ns comecemos (a ter) um modelo muito diferente em mente. Ao invs de ver Direito e Moralidade como dois diferentes sistemas de ideias, que podem ou no estar conectados de diversas formas, interdependentes de vrias formas, que tentemos compreender o Direito como um departamento da moralidade, embebido dentro da moralidade desde o comeo3. A procura de uma reaproximao entre Direito e Moral, bem como entre Direito e Poltica, exige uma responsabilidade do Judicirio: a compreenso das normas que instituem direitos sociais luz de seu contedo axiolgico. Como ensina o constitucionalista portugus J.J. Gomes Canotilho, os sociais inserem-se no que ele denomina de Constituio Social, no conjunto de direitos e princpios de natureza social formalmente plasmados na Constituio, consubstanciando-se em um superconceito que engloba os princpios fundamentais daquilo a que vulgarmente se chama direito social4. Existe, sem dvida, uma proximidade muito grande entre as normas que preveem direitos sociais e um dos valores mais importantes da nossa Repblica: a dignidade humana. Nesse sentido, pergunto: o que dignidade humana? Eis um conceito que muito debatido pelos juristas e que foi abarcado pelas principais constituies das democracias contemporneas, mas tem a sua origem e a sua essncia definidas pela teoria poltica. Tomarei como paradigma de anlise da dignidade humana a teoria liberal igualitria5, em especial o pensamento dworkiniano, ante a sua importncia para a doutrina constitucionalista contempornea.
3 I would like, therefore, to propose that we begin with a very different model in mind. In instead of seeing law and morality as two independents sets of ideas, witch might or might not be connected in various ways, interdependent in various ways, we try to understand law as a department of morality, as imbibed within morality right from the start. Vdeo disponvel em http://www.holbergprisen.no/HP_prisen/en_hp_2007_symposium.html, acesso em 29.03.09 4 CANOTILHO, J.J. Gomes. Direito Constitucional e Teoria da Constituio. 7.ed. Coimbra: Almedina, 2003, p. 348. 5 a ttulo de esclarecimento, cumpre salientar que havia o predomnio na teoria poltica, at meados da dcada de 1970, de um ceticismo terico que pretendia excluir qualquer possibilidade de discusso terica de conceitos morais. Foi apenas com a publicao de A Theory of Justice de John RAWLS, em 1971, que as proposies morais voltaram a ser objeto de discusso racional, consoante explica lvaro de Vita: Em Uma Teoria da Justia, Rawls restabeleceu os valores e julgamentos normativos na poltica como uma dimenso merecedora de discusso racional (...). O esprito do projeto rawlsiano o de identificar a concepo de justia poltica e social que ns, cidados de uma sociedade democrtica (ou que aspiramos a essa condio), deveramos ver como a mais razovel, e que espcie de instituies isso requer. (cf. apresentao edio brasileira in RAWLS, John. Uma teoria da Justia. 3. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2009).

Segundo Dworkin, a dignidade humana constituda por duas dimenses, cada uma delas ressaltando um aspecto tico fundamental para a realizao do ser humano enquanto pessoa moral. A primeira dimenso, denominada de princpio do valor intrnseco da vida humana, significa que o sucesso ou derrocada de qualquer vida humana , por si s, importante, algo que todos ns temos razo para querer ou lastimar6. Todo indivduo, portanto, conforme j afirmava Kant, um fim em si mesmo, ou seja, a vida humana possui um valor intrnseco e insubstituvel7. Decorre dessa primeira dimenso da dignidade humana que, uma vez que o ser humano um fim em si mesmo, isso significa que somente o homem capaz de viver segundo leis que ele mesmo elabora. Ou seja: o homem caracteriza-se pela sua responsabilidade, pela auto-determinao, pela autonomia da vontade. E exatamente esta a segunda dimenso da dignidade humana, que, nas palavras de Dworkin, o princpio da responsabilidade pessoal, segundo o qual cada pessoa tem uma responsabilidade especial pela realizao do sucesso de sua prpria vida, uma responsabilidade que inclui o exerccio do julgamento acerca de qual vida ser a de maior sucesso para ele8. Assim, cada pessoa na sociedade tem o direito de tomar suas prprias decises acerca de sua vida e o dever de tom-las da melhor maneira possvel, de modo a otimizar a sua existncia enquanto ser humano. V-se que essa segunda dimenso da dignidade humana expressa o valor da liberdade humana, entendida como o direito auto-determinao e o dever de otimizar a prpria existncia enquanto ser humano. A dignidade humana, expressa na Constituio da Repblica brasileira no artigo 1., inciso III, deve ser, axiolgicamente, compreendida como um direito e um dever: um direito a igual direito e considerao, dada a essencialidade da vida humana para cada indivduo em uma sociedade democrtica, e um dever otimizao da vida humana, por meio do exerccio da responsabilidade individual.
6 The success or failure of any human life is important in itself, something we all have reason to want or to deplore. DWORKIN, Ronald. Is Democracy Possible Here? Principles for a new political debate. Oxford: Princeton University Press, 2006, p.10. 7 COMPARATO, Fbio Konder. tica: direito, moral e religio no mundo moderno. 2. Ed. So Paulo: Companhia das Letras, 2008, p. 297. 8 each person has a special responsibility for realizing the success of his own life, a responsibility that includes exercising his judgment about what kind of life would be successful for him. DWORKIN, Ronald. Is democracy, op.cit., p. 10.

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 com esse contedo valorativo definidor da dignidade humana em mente, que os juzes devem decidir os pleitos que envolvem direitos sociais, que so de suma importncia para a concretizao de uma vida digna. Com relao aos direitos sociais, especial ateno reservada, atualmente, ao debate no Supremo Tribunal Federal envolvendo o Direito Sade (acesso a medicamentos de alto custo), constitucionalmente previsto no rol dos direitos sociais no caput do artigo 6., e cujo acesso universal e igualitrio previsto no artigo 196. Trata-se de uma manifestao clara da conscientizao que o Poder Judicirio, por intermdio de seu rgo de cpula, tem de sua importncia na soluo de um conflito envolvendo, de um lado, um direito que expe um dos valores mais bsico de nossa Repblica, e, de outro, um problema de (in)governabilidade9 que envolve a resposta seguinte pergunta: justo limitar o acesso a um tratamento com fundamento em critrios econmicos? A sociedade aguarda uma resposta satisfatria do Supremo Tribunal Federal essa pergunta que envolve um problema cclico: o Judicirio deve ter conscincia de sua importncia na concretizao dos valores fundamentais de nossa Repblica mas, tambm, deve ser responsvel e levar em considerao o problema da (in)governabilidade, visto que esta influi na elaborao de polticas pblicas que, por sua vez, interfere na concretizao de direitos sociais.

Como a ANS tem contribudo para o Aumento da Litigiosidade na Sade

Renata Vilhena Silva

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) foi criada em 2000 pelo Governo Federal com a finalidade institucional de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantem a assistncia suplementar sade. Embora seu objetivo seja promover o interesse pblico e contribuir para o desenvolvimento da sade no pas, ela no consegue cumprir seu papel de rgo regulador, mesmo depois de mais de uma dcada de existncia. A autarquia vinculada ao Ministrio da Sade possui demasiada independncia poltica e financeira, o que lhe d a regalia de no prestar contas e agir como bem entende. De acordo com o pesquisador Mario Scheffer, da Universidade de So Paulo (USP), em 2005, a ANS gastou R$ 79,5 milhes, quando na verdade seus recursos eram de R$ 14,1 milhes. J em 2009, os recursos do Tesouro para a ANS foram de R$ 109,9 milhes, enquanto os gastos diretos somavam R$ 195,6 milhes1. Alm dos nmeros e contas que no fecham, podem-se enumerar vrios exemplos avessos de como a Agncia tem atuado. O mais recente diz respeito quebra da Samcil Planos de Sade. Se a Agncia tivesse fiscalizado como deveria a prestao de servios, a operadora no teria deixado quase 199 mil beneficirios sem assistncia da noite para o dia. A interveno foi tardia, quando a empresa j agonizava, e com um remdio paliativo, ao determinar que a GreenLine, operadora que no tem rede credenciada e estrutura suficientes, acolhesse a carteira dos que j tinham ficado desprotegidos.
1 As informaes foram publicas em matria do jornal O Estado de S.Paulo em 9 de maio de 2011.

9 Acerca do conceito de (in)governabilidade, cf. FARIA, Jos Eduardo. O Direito na Economia Globalizada. So Paulo: Malheiros, 2004, pp.111 e ss.

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O ideal seria ter um fundo de recursos para socorrer os planos de sade e seus clientes em situaes de crise. E, no caso de falncias, a transferncia de carteira fosse pulverizada e distribuda de forma igualitria entre empresas idneas e com boa situao financeira no mercado em que atuam. Alm disso, o Tribunal de Contas da Unio cobrou multa dos gestores da ANS, j que a Agncia foi relapsa ao deixar de notificar as operadoras no que diz respeito ao ressarcimento das internaes de conveniados em hospitais pblicos ou no uso do Sistema nico de Sade (SUS), nos anos de 2008 e 2009. Mesmo que alegue problemas administrativos e eles perduram de modo absurdo no possvel desculp-la por um rombo de quase 1 bilho de reais2 nos cofres pblicos. A falta de eficincia da Agncia imperdovel. Processos relacionados ao reajuste por faixa etria, quando o contratante atinge 60 anos, so muito comuns nos tribunais. O que no corriqueiro, e estranho, que um organismo criado pelo governo ignore o Estatuto do Idoso, institudo pelo mesmo governo. A lei desrespeitada por todas as operadoras que encaram os idosos como carteira podre. O que a ANS tem feito para coibir esse abuso, num momento em que aqueles que contriburam a vida toda so descartados ou tem de enfrentar processos para fazer valer seus direitos? Que pessoa, com mais de 60 anos, consegue contratar um plano de sade individual a essa altura da vida? E caso consiga, ter de pagar o impossvel, pois os valores correspondem a trs ou quatro vezes mais do que uma aposentadoria mdia. O Superior Tribunal de Justia, STJ, j determinou que as mudanas preconizadas pelo Estatuto, a partir de 2004, valem para todos os planos, inclusive os firmados antes da data e, entende, ainda, que esses contratos so de longa durao, se renovam no tempo, por isso a lei os alcana. E por que a ANS, que deveria proteger tambm os cidados, tem entendimento divergente do Poder Judicirio? Desde a criao da Agncia, a litigiosidade cresceu no mercado da prestao de assistncia sade. Segundo dados publicados no site da prpria, o nmero de consumidores que registraram reclamaes contra planos de sade de 67,94%, de novembro de 2010 a abril de 2011. Isso significa que muita gente anda insatisfeita com o servio prestado pelas operadoras.
2 R$ 933,00 milhes, segundo matria da Folha de S. Paulo em 27 de junho de 2011.

Caberia ANS cuidar, ainda, da concentrao de poder nas mos de poucos no mercado. Porm, notcias recentes contam que a Amil Assistncia Mdica, alm de adquirir a Blue Life e a carteira de planos individuais da Porto Seguro, comprou tambm a Medial Sade e a Lincx Sistemas de Sade. A empresa tambm controla os planos empresariais chamados PME (pequenas e mdias empresas), que tm regras pouco claras. Eles funcionam como falsos planos coletivos para fugir da regra dos planos individuais. Ficam ento as perguntas: conseguir a ANS se reinventar e ter mais sintonia com o Poder Judicirio? Conseguir atuar como Agncia independente e transparente nas consultas pblicas? Conseguir assumir seu papel regulador e educador, promovendo eventos para os vrios setores que atinge e no s para o clube das operadoras ou teremos de ver mais um rgo ser criado para reparar os erros e negligncias que ela no cessa de cometer?

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O Novo Cdigo de Processo Civil e o Acesso Sade

Renata Vilhena Silva

Apesar de a Constituio Federal garantir o acesso universal sade, no direito processual repousa a esperana do cumprimento efetivo do preceito constitucional. Isso porque hoje, no Brasil, ocorre o fenmeno da judicializao da sade, ou seja, o cidado consegue amparo e dignidade mediante a propositura de aes judiciais. No Estado de So Paulo, os nmeros assustam. Em recente matria publicada no jornal O Estado de So Paulo, o ento governador Jos Serra disse que h uma indstria de aes judiciais e chamou a operao de ponta de um barbante de um n que precisa ser desatado. Em 2009, a Secretaria afirma ter investido R$ 1,3 bilho em remdios, cerca de R$ 400 milhes para cumprir medidas judiciais. Enquanto as aes judiciais estavam garantindo o cumprimento do texto constitucional, a situao estava sob controle. Pelo menos os que procuravam a Justia tinham a dignidade garantida. Todavia, estamos experimentando um perodo dramtico, pois nem as decises judiciais esto merecendo respeito dos governantes. Coincidentemente, a escassez de medicamentos e vagas em hospitais conveniados ao SUS (Sistema nico de Sade) se agrava em poca de campanha eleitoral. Advogar para doentes e enfrentar situaes como essa gera uma condio de impotncia arrebatadora. Presenciar e acompanhar o agravamento da sade dessas pessoas causa revolta e indignao.

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O novo Cdigo de Processo Civil, CPC, traz esperana aos doentes e aos advogados da sade. Um dos preceitos no cdigo so celeridade e segurana jurdica. O projeto pretende introduzir, no sistema processual, mecanismos com vistas a garantir a rapidez e segurana na prestao jurisdicional, atribuindo efetividade s decises, ou seja, pretende garantir que a ordem do juiz realmente surtir efeito. Mudanas importantes foram propostas para que as decises sejam cumpridas com agilidade. Tambm h previso de corte significativo dos recursos, sero excludos do novo cdigo, por exemplo, os Embargos Infringentes e o Agravo Retido. No entanto, deve-se prestar ateno necessria busca por uma Justia mais rpida e eficiente, que no poder violar o exerccio das garantias e dos princpios constitucionais, como a ampla defesa e o contraditrio, igualmente importantes para os operadores do direito e para os jurisdicionados. Conforme a proposta, a unificao dos prazos processuais - seja para interposio de recursos, seja para defesas - passar para 15 dias. A OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) sugeriu a estipulao de prazos para os juzes, cujo cumprimento seria requisito para futura promoo destes, o que privilegiaria os magistrados comprometidos com a adequada prestao jurisdicional. Esses so apenas alguns pontos importantes trazidos pelo anteprojeto do Cdigo de Processo Civil. J possvel concluir que a discusso em torno de um novo CPC , de fato, um marco importante para o judicirio brasileiro, porquanto a morosidade judicial constitui um dos principais motivos para a sensao de impunidade sentida por toda a populao. O novo cdigo vem com a promessa de otimizar a realizao da justia. Dessa maneira, esperamos que promova a justia atemporal e apoltica, garantindo o efetivo acesso sade e o cumprimento ao princpio da dignidade da pessoa humana.

O Direito Sade da Mulher no Brasil

Renata Vilhena Silva

Ao refletir sobre o Dia Internacional da Mulher e sobre o acesso e direito sade no Brasil, os problemas exclusivos das mulheres, como menopausa, doenas ginecolgicas e cncer de mama, so os primeiros temas lembrados. Em abril de 2012 o STF, num pleito polmico por desafiar a sociedade e a Igreja a rever seus conceitos e preconceitos, proferiu voto favorvel ao aborto de anancfalos. A deciso vai amenizar o sofrimento de muitas mulheres e famlias. Embora tenham acontecido muitos avanos no judicirio e na medicina, ainda h um longo caminho a percorrer, pois muitas mulheres ainda sofrem com a falta de informao e devemos lembrar como elas so afetadas pela carncia de recursos na sade em geral. A mulher sofre mais com os problemas de sade pblica do que o homem. A mulher deixa o emprego para cuidar do filho doente, a casa e os filhos para cuidar dos pais. A mulher tem que suprir todas as deficincias do Estado e as limitaes de cobertura do plano de sade. Tambm importante lembrar as agresses sofridas no lar. Segundo o Relatrio Nacional Brasileiro, nos termos do artigo 18 da Conveno sobre a eliminao de todas as formas de discriminao contra a mulher, no mundo, a cada cinco faltas no trabalho de mulheres, uma decorrente de violncia domstica. No meu caso, ao trabalhar com um assunto to rico e ao mesmo tempo to delicado como o direito sade, me sinto desafiada e estimulada a lutar por aqueles que ocupam um lugar de desproteo, como se fossem meus filhos ou pais, num sistema que ainda no respeita o cidado, especialmente as mulheres e os idosos. Mesmo com todo o desdobramento para dar conta dos afazeres, somos felizes como mulher e creio que nenhuma trocaria a jornada tripla por uma vida masculina. Apesar de desgastante, cumprimos a rotina aliando responsabilidade com ternura e afeto.
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SUS Sistema nico de Sade: qual a sua Finalidade?

Estela do Amaral Alcntara Tolezani

De acordo com a Constituio Federal, a Sade um direito de todos e dever do Estado, que deve promov-la, com os recursos advindos dos impostos pagos pela populao. A justificativa para esse direito simples: sem sade no h condies de uma vida digna e a dignidade da pessoa humana colocada como fundamental pela Constituio de 1988. Para que o direito sade seja uma realidade, preciso que o Estado crie condies de atendimento em postos de sade e hospitais, estabelea programas de preveno, fornea medicamentos etc. O Sistema nico de Sade SUS - foi criado justamente com essa inteno. um sistema formado por vrias instituies dos trs nveis de governo (Unio, Estados e Municpios) e pelo setor privado, com o qual so feitos contratos e convnios para a realizao de servios e aes. Assim, quando um servio privado um hospital, por exemplo contratado pelo SUS, deve atuar como se pblico fosse. As principais caractersticas do SUS so: - gratuidade dos servios; - inexistncia de discriminao, ou seja, todos tm direito a todos os servios; - ausncias de carncias: todos tm direito desde o nascimento; - atuao na preveno de doenas por meio de campanhas educativas; - prestao de teraputica integral, inclusive farmacutica; - atuao em observncia, dentre outros princpios, ao da universa92 93

lidade de acesso aos servios de sade (no deve existir discriminao), ao da integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, e ao da igualdade da assistncia sade, ou seja, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. O acesso ao SUS relativamente simples. O cidado deve formalizar seu pedido, por meio de uma carta dirigida ao responsvel pela unidade de sade ou hospital, com cpia do relatrio e da prescrio do mdico, pois assim haver a certeza do diagnstico e a indicao do respectivo tratamento. Atualmente, os postos de sade vm exigindo que o mdico do paciente preencha um formulrio prprio. Apesar da praticidade, infelizmente, esse sistema no est completamente organizado: alm das filas de espera para consultas, exames e cirurgias, os hospitais esso lotados, no h mdicos, h casos de mau atendimento, faltam remdios e a resposta do pedido formulado, quando dada, na maioria das vezes, negativa. A negativa mais comum refere-se ao alto custo dos medicamentos, principalmente quando so os quimioterpicos. O Estado alega que o oramento pblico destinado ao SUS insuficiente. Sabemos que isso uma verdade, mas sabemos tambm que existe: - corrupo (como o escndalo da mfia dos sanguessugas, que desviou mais de R$ 100 milhes para polticos desonestos, dinheiro esse que seria destinado compra de ambulncias); - desvio de parte desse dinheiro para pagamento de aposentadorias, dvidas e obras de outros setores; - o no cumprimento, por parte de Estados e Municpios, da Constituio, destinando menos recursos do que deveriam rea da sade. Portanto, a populao que paga seus impostos no pode ser prejudicada. Um excelente caso prtico, pois o Juiz foi enrgico ao mencionar que o direito vida uma garantia constitucional, refere-se a ao proposta por M. M. Y., que tramitou perante a 13 Vara da Fazenda Pblica do Estado de So Paulo, processo n 2006.106627-0, j transitada em julgado: ... O direito vida no pode ser desprezado, porque garantia fundamental do cidado e fonte primria de todos os outros bens jurdicos... A obrigao imposta ao Estado, ou seja, o dever de implementar aes e servios de sade, no pode ser preterido em virtude de um oramento limitado e de restries da medicina atual, ainda que impostas
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por estudos cientficos internacionais. O bem jurdico maior que merece total proteo do Estado o direito vida... Ante ao exposto, julgo PROCEDENTE a ao.... Assim, cabe ao cidado lutar pelos seus direitos. Se o que vigora hoje em nosso pas uma assistncia precria sade da populao, cada um de ns deve lutar pela nossa sobrevivncia e o caminho mais rpido o acesso justia.

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O Impacto das Fuses dos Planos de Sade para o Consumidor

Rafael Robba

O mercado de sade suplementar tornou-se um dos mais lucrativos do Pas devido precariedade do sistema pblico brasileiro e falta de polticas capazes de satisfazer a demanda da populao por tratamentos cada vez mais complexos e caros. O enriquecimento das empresas que atuam no setor de planos de sade foi evidenciado pela declarao da Federao Nacional de Sade Suplementar (FenaSade), afirmando que 15 operadoras filiadas tiveram lucro lquido, no ano de 2010, de aproximadamente 15 bilhes de reais. Esse constante crescimento lucrativo deu incio a uma srie de fuses e aquisies, notadamente para fortalecer algumas empresas e torn-las mais competitivas. O exemplo mais ntido a Amil, que, em aproximadamente dois anos, adquiriu outras grandes operadoras e hospitais, como a Medial Sade, a Amesp, o Hospital Nove de Julho e a Lincx Assistncia Mdica. Ocorre que essas aquisies e fuses vm causando diversos transtornos aos consumidores, que tm seus direitos bsicos desrespeitados. Muitos usurios enfrentaram dificuldades para obter informaes claras sobre a nova forma de prestao de servios e agendar consultas e procedimentos junto operadora; tiveram reduo da rede credenciada em razo de sucessivos descredenciamentos de hospitais, clnicas, laboratrios e mdicos e, em casos absurdos, os planos foram cancelados, pois no eram clientes vantajosos para a nova empresa. Isso deriva, seguramente, da pssima atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que se limita a apenas autorizar a transao entre as empre-

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sas, mas no fiscaliza o cumprimento das obrigaes contratuais assumidas por elas com os consumidores. Atitudes como essa ferem a ordem econmica brasileira pois, segundo o artigo 170 da Constituio Federal ela tem, como princpio, alm da livre concorrncia que assegura o direito das empresas adquirirem ou se fundirem com outras , a defesa do consumidor. Vale ressaltar que a defesa do usurio, alm de ser um dos princpios da ordem econmica , ainda, direito fundamental tambm previsto na Constituio Federal, portanto, destinado a proteg-lo enquanto pessoa, e, por consequncia, atender ao princpio da dignidade do cidado, um dos fundamentos do Estado Democrtico brasileiro. Ou seja, a possibilidade legal das grandes empresas de planos de sade em adquirirem ou fundirem-se com outras operadoras no pode, em hiptese alguma, ofender qualquer direito do consumidor, inclusive aos j adquiridos durante o vnculo contratual. A proteo do consumidor deveria ser, alis, o princpio norteador da atuao da ANS, quando autoriza a fuso ou aquisio de empresas. Todavia, em razo da inrcia da Agncia, o consumidor deve contar com a eficincia e ativismo do Poder Judicirio para impedir leses aos seus direitos.

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Quem somos
Renata Vilhena Silva renata@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC/Campinas), especialista em Direito Processual Civil pelo COGEAE (PUC-So Paulo) e pelo CEU - Centro de Extenso Universitria. a primeira advogada do Pas a ser membro do Health Lawyers. Apoia a Associao Beneficente de Amparo a Doentes de Cncer - ABADOC. scia fundadora do Vilhena Silva Advogados, especializado em Direito Sade, e autora da publicao Planos de Sade: Questes atuais no Tribunal de Justia de So Paulo, Volumes I e II. Juliana Sbragia de Carvalho julianacarvalho@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Karina Zaia Salmen Silva karina@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito de Bauru - ITE, ps-graduada em Direito Empresarial pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Marcello Augusto De Ninno marcello@vilhenasilva.com.br Ana Paula Carvalho anapaula@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, ps-graduada em Direito Processual Civil pela Pontifcia Universidade Catlica - PUC SP . Armnio Clvis Jouvin Neto armenio@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Universidade Estcio de S, ps-graduado em Direito Processual Civil pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUC SP . Bacharel em Direito pela Universidade So Judas Tadeu, ps-graduado em Direito Civil, Empresarial e Processo Civil pela Faculdade Damsio de Jesus.

Marcos Paulo Falcone Patullo marcospatullo@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie e Mestre em Direito Poltico e Econmico pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Professor do Curso de Direito das Faculdades Integradas Campos Salles e do Curso de Ps-Graduao Lato Sensu em Direito Constitucional a Rede de Ensino Luis Flvio Gomes (LFG).

Rafael Robba rafael@vilhenasilva.com.br Caio Henrique Sampaio Fernandes caio@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Universidade Paulista - UNIP , ps-graduando em Direito e Processo do Trabalho pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Estela do Amaral Alcntara Tolezani estela@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Universidade So Judas Tadeu, ps-graduada em Direito Processual Civil pela Faculdade Autnoma de Direito - FADISP . Bacharel em Direito pela Universidade Santo Amaro - UNISA, especialista em Responsabilidade Civil pela Fundao Getlio Vargas (FGV), aluno especial da ps-graduao em Direito Civil da Universidade de So Paulo (USP), membro da Comisso de Defesa do Consumidor da OAB/SP nos exerccios 2008 e 2009 e membro da Comisso de Estudos sobre Planos de Sade e Assistncia Mdica da OAB/SP nos exerccios de 2011 e 2012.

Renata S Severo renatasevero@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Fernando Pereira Cardoso fernando@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Universidade So Judas Tadeu, ps-graduado em Direito Contratual pela Escola Paulista de Direito.

Juliana Nordi juliana@vilhenasilva.com.br Bacharel em Direito pela Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU, ps-graduanda em Direito do Consumidor pela Escola Paulista de Magistratura. Tatiana Harumi Kota tatiana@vilhenasilva.com.br

Bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viosa - UFV, ps-graduada em Direito Contratual pela Pontifcia Universidade Catlica - PUC SP .

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Escritrio especializado em Direito Sade Site: www.vilhenasilva.com.br E-mail: vilhenasilva@vilhenasilva.com.br facebook.com/vilhenasilvaadvogados So Paulo Rua Barata Ribeiro, 190 6 Andar Bela Vista So Paulo SP - CEP 01308-000 Tel: (11) 3256-1283 Rio de Janeiro Praia de Botafogo, 501 - Torre Po de Acar - 1 andar Rio de Janeiro RJ - CEP 22250-040 Tel. (21) 2586-6215 Campinas Rua Baro de Jaguar, 655 - Conj. 904 Centro Campinas SP - CEP 13015-001 Tel. (19) 3239-2209

Direito Sade
e temas atuais
O desenvolvimento da classe mdia no Brasil ampliou o acesso sade e seguros e incrementou o mercado de operadoras, que passaram a oferecer diferentes planos. Como nem todos os acordos estabelecidos entre os homens so justos ou, quando so, nem sempre so cumpridos, assistimos a um boom de processos nos Tribunais brasileiros, nos ltimos anos, para pacificar questes e resolver litgios delicados, em se tratando de vidas humanas. Os artigos desta Coletnea foram escritos com o intuito de esclarecer essas questes e buscar uma soluo razovel para que os direitos dos cidados sejam respeitados. Renata Vilhena Silva

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