XV Encontro Nacional da ABRAPSO. Psicologia Social e Polticas de Existncia: fronteiras e conflitos. Macei. Novembro de 2009.

Ttulo do ARTIGO: POLTICAS PBLICAS ATUAIS DE SADE MENTAL E OS SERVIOS SUBSTITUTIVOS EM BH. Autoria: PAULA, Patrcia Pinto de. Professora da PUC Minas/Instituto de Psicologia. patriciapsi@pucminas.br Palavras-Chave: Polticas Pblicas de Sade Mental. Ateno Bsica. Sade do Trabalhador da Sade. 1_ Polticas Pblicas da Sade: Ateno Bsica e MLA. O que se pretende abordar, a partir do resgate dos principiais momentos histricos da implementao da sade pblica brasileira, so os aspectos em destaque da confluncia dos movimentos de reforma sanitria, que culminou nos princpios do Sistema nico de Sade_SUS, e a reforma psiquitrica, voltada para uma nova configurao e assistncia sade mental/SM. Consideramos a reforma psiquitrica enquanto movimento polticoideolgico, cultural e social, como Movimento de Luta Antimanicomial_MLA, por tal terminologia ser mais representativa do processo de lutas e embates. Conforme proposto por Amarante (1999) as lutas por transformaes sociais penetram vrios campos do cenrio social_poltico-jurdico, tcnico-assistencial, terico-conceitual e scio-cultural, entre os diferentes protagonistas envolvidos neste processo_trabalhadores da SM, usurios, familiares, grupos universitrios, representantes da sociedade civil e, representantes da rede hospitalar psiquitrica (estes ltimos so contrrios reforma). Como prprio da dinmica de complexos movimentos sociais, tanto o SUS como o MLA ainda se encontram em processos de (re)construes, dentre os diferentes dispositivos de gesto e programas de sade propostos aos municpios, desde a dcada de 1990. Abordaremos a reforma sanitria e a atual configurao da ateno bsica, para em seguida discutirmos o MLA e sua insero na ateno bsica. Concluiremos com apontamentos sobre a rede de ateno bsica e SM em BH.

1.1_ A reforma sanitria e ateno bsica: Por um perodo de 20 anos o Brasil viveu sob regime da ditadura militar (1964 a 1984). Em 1985 elegeu-se um presidente civil no processo de redemocratizao e em 1988 o Congresso Nacional promulga a nova Constituio Federal Brasileira. Na Constituio da Repblica Federativa do Brasil no Art. 196, Seo II , a sade definida enquanto direito social de todos e dever do Estado, com uma concepo ampliada de sade e de assistncia voltadas para a promoo, via acesso de todos e integrado s especificidades das demandas.Vejamos:

A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.(Brasil, 2008).

No processo de redemocratizao da dcada de 1980, a descentralizao tornou-se para a oposio ao regime autoritrio, sinnimo de democracia. Foi vista como instrumento de universalizao do acesso e de aumento do controle dos beneficirios sobre os servios sociais, dentre estes a sade. A descentralizao da sade se deu atravs do SUS, o que implicou realocao da deciso de recursos e funes nos municpios, decorrente de processo de lutas por conquistas tanto polticas quanto institucionais no campo da sade. Um movimento poltico, social e ideolgico que contou com a participao da elite de profissionais especialistas, desde a dcada de 1970, foi o Movimento da Reforma Sanitria. Este movimento na transio das dcadas 70/80 influenciou diretamente os pressupostos e as premissas polticas do SUS. Os principais objetivos da reforma sanitria segundo Dimenstein e Traverso-Ypez (2005) foram: enfatizar o vnculo entre sade/doena e sociedade; ampliar a conscincia sanitria da populao no que diz respeito ao direito sade e; necessidade de se fortalecer o servio pblico de sade de qualidade e acessvel a todos. A Reforma Sanitria aconteceu no ciclo das reformas do processo de redemocratizao e dentre os resultados favorveis destaca-se a criao e implementao do SUS, a partir da Constituio de 1988. As premissas organizativas e fundamentais do SUS, segundo Junqueira (2001) so: Descentralizao por meio da muncipalizao; Regionalizao com hierarquizao da ateno; Controle pblico. Os servios do SUS devem traduzir na prtica do dia-a-dia os princpios: Universalidade_ todo cidado tem direito sade; Integralidade_ direito qualquer nvel de ateno sade ; Eqidade_ acesso igual a todos servios de sade pblica, frente s necessidades especficas. H de se destacar que para o SUS a sade no depende s da assistncia mdica, como tambm do trabalho, habitao, educao e lazer. Dito de outra forma, sade implica em integrao com os territrios de convivncias,em condies para o exerccio da cidadania. Podemos constatar que os pressupostos e as proposies defendidas pelo SUS so coerentes com a premissa poltica apresentada na Constituio. Entretanto, a descentralizao para alm do controle social, via participao local, tambm redundou em desigualdades na oferta de servios de sade em razo das diferenas poltico-econmico e scio-cultural, dos Estados e municpios, em um pas de extenso territorial continental e alta concentrao de renda. Esta vertente no ser trabalhada por extrapolar o escopo do presente artigo. Em 1994 o Ministrio da Sade cria o Programa de Sade da Famlia (PSF), como uma estratgia de reorganizao, expanso e melhoria na assistncia bsica. Ateno Bsica entendida diferentemente da ateno primria simplificada, ou seja, servios de sade com ateno integrada, de qualidade em relao s especificidades das demandas e acessvel a todos cidados, desde a entrada do cidado no servio de seu territrio (Brasil, 2006a). Considerando o processo de evoluo do Sistema nico de Sade SUS e os desafios do momento atual de seu desenvolvimento, o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) firmaram, em 2006 o Pacto pela Sade (Portaria GM n 399, de 22 de fevereiro

de 2006), em trs dimenses Pacto pela vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de gesto, visando uma maior efetividade, eficincia, qualidade e melhores resultados sanitrios. O Pacto pela vida representa o compromisso das trs esferas de gesto do SUS em torno de prioridades que promovam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Dentre as prioridades estabelecidas est o fortalecimento da Ateno Bsica sade (BRASIL, 2006a). Conforme define a Poltica Nacional de Ateno Bsica :
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, abrangendo a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico e o tratamento dos problemas de sade de maior freqncia e relevncia da populao, a reabilitao e a manuteno da sade. (BRASIL, 2006b, p. 03).

Nesse enfoque a Sade da Famlia SF se apresenta como estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, tendo carter substitutivo em relao rede de ateno bsica tradicional, atuando no territrio sob sua responsabilidade com foco na famlia e na comunidade. Em termos percentuais, dados do Ministrio da Sade (2009) atestam que o PSF encontra-se em franca expanso: nos quatro primeiros anos de sua implantao o programa abrangia 3,51 % da populao brasileira, em 2007 esse percentual atingiu 46,6% da populao, o que corresponde cerca de 87,7 milhes de pessoas. Em dezembro de 1994 encontravam-se em atuao no territrio brasileiro 328 equipes de sade da famlia, em maio de 2008, esses nmeros j alcanavam 28.300 equipes de SF em todo Brasil. As Equipes de Sade da Famlia ESF constitudas por [...] no mnimo um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade(BRASIL, 2006c), desenvolvem um conjunto de aes que abrangem: conhecer as famlias do territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programao de atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de sade identificados e prestar assistncia s famlias sob sua responsabilidade no mbito da Ateno Bsica. O PSF trabalha numa perspectiva de sade ampliada e integral, com equipes multiprofissionais responsabilizadas por um nmero de pessoas de uma regio determinada (Brasil, 2006b). Vislumbra-se desde ento, a parceria necessria entre Ateno Bsica e SM. Em 2006 o Ministrio da Sade aprova a Portaria n648 promulgando o Plano Nacional de Ateno Bsica, definido o PSF como estratgia prioritria para a organizao da assistncia bsica. Os municpios brasileiros so orientados a organizarem a assistncia sade em concordncia com as diretrizes propostas na estratgia do PSF, incluindo na rede da Ateno Bsica, assistncia SM.

1.2_ A reforma psiquitrica e a rede de matriciamento: Na sade mental a reforma psiquitrica brasileira ganha representatividade e repercusso a partir da dcada de 1970. Os pressupostos desta reforma esto sustentados pelo movimento da psiquiatria democrtica italiana, sobre a desinstitucionalizao da clientela e o desmantelamento da estrutura hospitar-asilar, que aqui chamamos de movimento da luta antimanicomial_MLA. 3

Dentre as Conferncias Mundiais de Sade, destaca-se a de Caracas que ocorreu em 14 de Novembro de 1990. Este encontro foi um marco histrico para as polticas pblicas de sade mental na Amrica Latina, sendo o Brasil um signatrio da Declarao de Caracas. Este documento faz uma crtica objetiva e fundamentada sobre o sistema psiquitrico centrado no modelo hospitalocntrico (Brasil, 2004). A declarao aponta para os elevados custos e a ineficcia deste sistema, uma vez que isola o paciente da convivncia de seu contexto de referncia, e refora a relao de dependncia do portador de transtorno mental com a instituio asilar. proposto um novo modelo de assistncia psiquitrica que dentre as diretrizes colocadas, destaca-se a articulao necessria entre ateno primria e os sistemas locais de sade, centrado na comunidade e dentro de suas redes sociais, ou seja, a relevncia da clnica ampliada e ao no territrio esto postos. Com o advento da Lei 10.216, de abril de 2001, a noo de reinsero do portador de sofrimento mental em seu territrio tornou-se norteadora das prticas no campo da sade mental (BRASIL, 2004)l. Tal proposta exige um modo diferente do tecido social no lidar com a loucura j que, ao se discutir a reinsero do louco, devemos levar em considerao que esta, alm de uma luta poltica, se transforma numa luta contra nossas prprias dificuldades em lidar com o diferente, com o dito excntrico e bizarro. (FIRMINO, 2009). Diante de dificuldades e mltiplas resistncias, surge a necessidade de se pensar em novas estratgias, principalmente no que diz respeito ao modo de funcionar dos servios destinados aos cuidados deste paciente. Como afirma Ribeiro (2008, p.39) sobre a necessidade de oferecer tratamento ao portador de sofrimento mental em seu territrio, dando continuidade ao programa de desospitalizao, nos conduz a criar novas formas de atendimento. A integrao entre Ateno Bsica e equipe de sade mental surge como um recurso que pode favorecer um atendimento de qualidade a este paciente, considerando tanto as premissas do SUS e do MLA. A re-insero e manuteno da pessoa portadora de sofrimento/transtorno mental em seu territrio de convivncias, local de significados, afetos, onde se faz e mantm os laos sociais e de garantia de qualidade de vida, de manuteno econmica e de exerccio poltico de cidados (NUNES et al, 2007, p.2380) se faz enquanto norte e desafios do MLA. Este um ponto de confluncia entre as polticas pblicas de sade mental e as atuais polticas de Ateno Bsica, onde a noo de atuao no territrio, fazer valer o reconhecimento dos aspectos psicossociais tanto no adoecimento quanto no cuidado, alm de concretizar para a pessoa portadora de transtorno mental a sada do enclausuramento, excluso real e simblica. Como outra convergncia entre os dois movimentos_ MLA e Ateno Bsica, Nunes et al (2007) apontam a ampliao da clnica, do trabalho que descentra do saber mdico e da medicao, para um trabalho entre diferentes saberes e diferentes especialidades. Para se efetivar esta atual diretriz, o Matriciamento apresenta-se como um dispositivo organizativo da assistncia sade, ampliando sua potencialidade de ao ao contar com o trabalho de uma equipe de especialistas que daro retaguarda no suporte assistencial e tcnico-pedaggico. O apoio matricial em sade uma metodologia que:
Objetiva assegurar retaguarda especializada a profissionais encarregados da ateno a problemas de apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de (CAMPOS; DOMITT, 2007, p.399-400). equipes e sade[...].O assistencial referncia.

Nesta metodologia discutida por Campos e Domitt ( 2007) , espera-se que a posio dos especialistas seja modificada, j que fazem parte da lgica desta proposta atendimentos compartilhados e discusses conjuntas de condutas. Segundo estes autores, no que diz respeito organizao dos saberes dos componentes das equipes _ESF e Equipes de Sade Mental (ESM), a expectativa de que esta ocorra de maneira dialgica para que seja possvel evitar tanto a fragmentao do prprio saber quanto a fragmentao do cuidado do paciente. Tal modelo de suporte assistencial e tcnico-pedaggico, num intercmbio Sade Mental/ Sade da Famlia j ocorria, desde a dcada de 90, no chamado Projeto Qualis/PSF, em So Paulo. As equipes volantes de Sade Mental, assim chamadas por Lancetti (2008), j atuavam na perspectiva de trabalho interdisciplinar, num modelo parecido com o proposto por Campos e Domitt (2007). Esta prtica desenvolvida em So Paulo tem como seus pilares a discusso sistemtica de caso das equipes de sade mental com as equipes de sade da famlia. (LANCETTI, 2008, p.36). A este modo de articulao entre sade mental e sade da famlia, diz Lancetti (2008), o Ministrio da Sade deu o nome de Apoio Matricial. Nome, alis na viso do autor pobre, pois o termo Matriz remete idia de um mecanismo fixo. Em seu entendimento, a experincia da Sade Mental e da Sade da Famlia uma mquina teraputica em constante movimento, e em constante metamorfose. (LANCETTI, 2008, p.36). Especificamente no mbito da Sade Mental, o apoio matricial ainda uma metodologia recente e de difcil avaliao, como afirma Ferreira Neto (2008). Este autor compreende que a funo de apoio matricial no campo da Sade Mental tem como principais objetivos o atendimento na crise e a proposta de trabalho em equipe, trabalho que pode ser de difcil manejo se considerarmos os possveis entraves polticos, subjetivos e ideolgicos que o acompanham. No caso apresentado por Arona (2009) onde relata sobre experincia de implantao do matriciamento em um municpio do estado de SP, fica claro que a mudana necessria de viso tcnico-conceitual e cultural dos trabalhadores no fcil. Um dos dispositivos para lidar com as resistncias e dificuldades concretas, tem sido, conforme a autora, a abertura de espaos claros para mediao, para estabelecer processos de formao de compromisso e de contratos. Processo que foi analisado como de difcil e complexa conduo (Arona, 2009, p. 35). Delfini et al (2009) em estudo realizado na cidade de So Paulo, definem que a parceria do CAPS com o PSF via apoio matricial. As atuais orientaes do SUS sinalizam a importncia e urgncia de mudar a assistncia tanto no nvel da estrutura quanto gerencial. Mudanas que vo em direo a novos arranjos, envolvendo todos os trabalhadores e usurios na troca de informaes e a ampliao do compromisso com a produo de sade. As autoras defendem que As equipes de referncia e apoio matricial apresentam essas caractersticas.(2009. p.1488). A assistncia se faz dependente da implicao, da co-responsabilizao do profissional, uma vez que o acolhimento no prev o encaminhamento, tendo de gerar resolutividade com os dispositivos da rede, seja no prprio setor ou intersetorialmente. Uma prtica de inventividade como defende Lancetti (2001). O vnculo do trabalhador no se resume ao paciente, o vnculo na co-responsabilizao se faz necessrio entre os demais profissionais da rede, outros servios e a comunidade, o territrio. No h 5

encaminhamento para outros servios, mas construo de projetos teraputicos que so executados por um amplo conjunto de trabalhadores (DELFINI et al, 2009,p. 1488). Explicita-se com esta experincia o grau de complexidade que o trabalho toma tanto para a equipe de SF ao se deparar no territrio com demandas cuja lgica bem peculiar, como para a equipe de SM, que envolvida no Matriciamento, h de fazer circular saberes, poder. O que sempre causa diferentes resistncias nas partes envolvidas. No estudo realizado por Nunes et AL (2007) na cidade de Salvador, sobre as relaes ESF e Equipes de Sade Mental (ESM), constataram que, apesar de pontos de xitos, na prtica geral a confluncia entre a Ateno Bsica e sade mental ainda no se d. Os resultados apontam para falta de uma estratgia para a ESF lidar resolutivamente com as demandas de sade mental. Houve unanimidade nas respostas que a populao portadora de sofrimentos/transtornos mentais tem uma lgica distinta e peculiar, apresentando demandas e manifestaes que a equipe SF no se v em condies de acolher. Pode-se tratar tanto de resistncias subjetivas quanto impedimentos concretos, avaliam Nunes et al (2007, pg. 2377). Vejamos o caso da rede em Belo Horizonte/BH. 2_ Como anda a rede Sade Mental / Ateno Bsica em BH?1 As primeiras Equipes de Sade da Famlia - ESF de Belo Horizonte foram implantadas em fevereiro de 2002 seguindo uma das principais estratgias do SUS: a municipalizao entendida como [...] transferncia para o municpio do poder de gesto dos servios de sade, at ento centrados nos rgos estaduais e federais sediados no seu territrio, e a construo de um novo modelo de ateno sade. (BELO HORIZONTE, 2009). Em Belo Horizonte, o governo municipal incorpora a proposta do PSF e com as devidas adequaes, implanta o PSF atravs do programa BHVIDA: SADE INTEGRAL. Este o nome que o programa de sade da famlia recebeu no municpio de Belo Horizonte, com implantao datada em maro de 2003. No incio da implantao foram utilizados os profissionais da prpria rede, sendo que as equipes formadas eram responsveis pela assistncia sade das populaes consideradas de maior risco, conforme ndice de vulnerabilidade. Atualmente a rede de sade em Belo Horizonte est dividida em: Ateno bsica, Ateno especializada, Urgncia e Emergncia, Regulao da Ateno hospitalar e da Alta complexidade e Vigilncia a Sade (BELO HORIZONTE, 2009). No municpio de Belo Horizonte, a ateno bsica, onde se localiza a estratgia poltica e programa do PSF, reconhecida como: [...] rede de centros de sade que se configuram como a porta de entrada preferencial da populao aos servios de sade e realizam diversas aes na busca de ateno integral aos indivduos e comunidade. (BELO HORIZONTE, 2008) A organizao territorial em sade d-se de acordo com a seguinte subdiviso: Municpio, Distrito Sanitrio, rea de abrangncia do centro de sade, rea de equipe PSF, Microrea e Moradia. A rede bsica de sade de Belo Horizonte conta com 145 centros de
Para este levantamento e anlise a autora contou com a participao de dois alunos bolsistas da Pesquisa: Polticas Pblicas no Campo da Sade Mental e Sade do Trabalhador de Servios Substitutivos da PBH: 20 anos de SUS e de MLA. Pesquisa coordenada pela autora, com financiamento da PUC Minas. Os alunos bolsistas, graduandos de Psicologia da PUC Minas/Unidade So Gabriel em BH, so: FIRMINO, Carlos Eduado firminosq@gmail.com. Estagirio da Equipe de Apoio Matricial de Santa Luzia/MG. MATOS, Danusa Black danusa.psicologia@yahoo.com.br.
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sade, distribudos no municpio com base nas regies de responsabilidade sanitria, chamadas de reas de abrangncia. As reas de abrangncia (territrios) das unidades bsicas de sade so classificadas conforme os diferentes graus de risco, de acordo com os resultados de indicadores sociais e de sade. No PSF de Belo Horizonte esto em atividade atualmente 508 equipes de sade da famlia responsveis pela ateno bsica de aproximadamente 75% dos habitantes da cidade, o que significa aproximadamente 1.739 milhes de pessoas atendidas pela ESF, nos respectivos territrios (BELO HORIZONTE, 2008). Em Belo Horizonte, as ESM so lotadas nos Centros de Sade (CS) e atendem s ESF do prprio Centro em que se encontram e, ainda, outras que estejam vinculadas microrregio na qual tais centros esto situados. H, nesta proposta, uma perspectiva de trabalho territorial no qual trabalhadores de ambas as equipes (ESF e ESM) pensam juntos, propondo nas reunies com a microrregies desde o agendamento de visitas domiciliares busca de parceria com outros equipamentos da Rede de Sade Mental (Oliveira, 2008). Na verdade, a lotao de equipes da sade mental na ateno bsica em Belo Horizonte, segundo Ferreira Neto (2008), datada de 1985. As equipes de sade mental foram compostas um psiquiatra, um psiclogo e um assistente social e lotadas em alguns centros de sade. Naquela poca, momento anterior municipalizao da sade, o atendimento era destinado, principalmente, aos egressos dos hospitais psiquitricos. Atualmente, a orientao da Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de que o trabalho das equipes de sade mental na ateno bsica deve priorizar o atendimento aos casos de psicose e neurose graves (RIBEIRO, 2008). Tal delimitao pode ser problemtica, j que a proposta da parceria ESF/ESM vislumbra um trabalho em que ambas as equipes possam pensar juntas e sabe-se que boa parte dos usurios que procuram pelas equipes de sade da famlia queixando certo sofrimento psquico no se encaixa nos casos priorizados. Como exemplo, citemos o comentrio de Nilo (2008, p.28) que afirma que quando a ESM passou a atuar no Centro de Sade Lindia, situado no Distrito Barreiro, criou-se a expectativa de que ela poderia responder por uma srie de demandas que expressam o sofrimento psquico da populao e que no h um remdio especfico que o cure. O que novo na rede de sade de BH que as ESM, sob as diretrizes do Matriciamento, podem intervir e atualizar o seu potencial de modificador no que diz respeito ao saber sobre o sofrimento mental, ampliando a assistncia SM. Surge neste contexto histrico, poltico, scio-cultural e tcnico-assistencial, o apoio matricial como um referencial metodolgico para organizao do suporte tcnico-assistencial e pedaggico para Ateno Bsica, exercida nos centros de sade pela Sade Mental. Estaramos no terceiro momento da reforma psiquitrica em Belo Horizonte, como afirma Ferreira Neto (2008), quando j avanadas as fases de formalizao das primeiras equipes de SM na prefeitura de BH junto ao CS (dcada de 1980), seguida da segunda fase com desinstitucionalizao da loucura e efetivao dos servios substitutivos_ os Centros de Referncia em Sade Mental_ CERSAMs (dcada de 1990). Atualmente encontramos em BH uma busca pela integralidade da assistncia SM, via matriciamento, na Ateno Bsica, em consonncia com os princpios do SUS e MLA. As ESM em Belo Horizonte, ao funcionarem na lgica do matriciamento, atuam como uma espcie de suporte s Equipes de Sade da Famlia. As discusses conjuntas de casos, assim como os atendimentos compartilhados so recursos utilizados para que tal proposta seja efetivada, configurando o apoio assistencial. Outro ponto interessante acerca 7

do apoio matricial diz respeito ao suporte tcnico-pedaggico, que no caso da sade mental, refere-se proposta de formao da ESF para que esta tenha uma maior capacidade para lidar com os casos relacionados ao sofrimento mental. O municpio de BH tem representatividade histrica nos movimentos sociais pela sade e reafirma seu papel no atual momento histrico pela integralidade da SM na Ateno Bsica. A rede de sade mental da cidade de BH conta ainda com uma estrutura, desde 1998, especializada em servios substitutivos em SM, em consonncia com as diretrizes do MLA. Composta por: sete CERSAM_ Centro de Referncia em Sade Mental, onde a equipe de profissionais de sade mental faz o acolhimento, atendimento e/ou encaminhamento para os servios da rede; nove Centros de Convivncia cujas Oficinas desenvolvem atividades coletivas; sete Servios Residencial Teraputico/Lar abrigado; uma Cooperativa/Trabalho protegido. A equipe dos CERSAMs conta com Psicolgo, Assistente Social, Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional, Enfermeiro, Auxiliar de Enfermagem e equipe de Apoio (Belo Horizonte, 2008). Quando a demanda do portador de transtornos mentais de maior complexidade_cronicidade, retorno de internaes, dentre outros, ao chegar na Ateno Bsica, abre-se necessidade de uma busca de intregrao entre as ESF e ESM com a equipe do CERSAM. Uma interseo da rede, na via do Matriciamento, ainda pouco explorada. 3_ Algumas Consideraes Finais para uma Histria em acontecimentos: A expanso da proposta PSF, que objetiva ser uma estratgia para mudana do modelo assistencial vigente no pas, vem sendo perpassada por inmeras dificuldades principalmente no que se refere aos recursos humanos e financeiros, conforme sinalizaram os estudos de especialistas e pesquisadores da rea da sade (Lancetti, 2001; Nunes et al, 2007; Arona, 2009; Delfini et al, 2009). Onde evidenciam a relevncia do trabalhador da sade para fazer valer as polticas com suas portarias, diretrizes e normas, e a importncia deste trabalhador resignificar sua prtica, seus saberes e a relao de poderes. Na direo da clnica ampliada, iniciada na Ateno Bsica que deve assumir a co-responsabilidade do acolhimento, o usurio torna-se protagonista e tambm um dos co-responsveis para o processo de sade. J o conhecimento especializado, posto pelo projeto teraputico, de acordo com os pressupostos das polticas pblicas para a sade em vigor, se far como resultante mltiplo da relao dialgica, entre os diferentes saberes dos profissionais que ocupem o grupo de apoio matricial (profissionais da SM) e os profissionais do PSF da unidade bsica e profissionais dos CERSAMs, em relao s demandas especficas da territorialidade. Este novo modelo opera modificaes concretas no processo de trabalho e ressonncias na sade deste trabalhador. Quanto aos trabalhadores da assistncia sade mental, a Declarao de Caracas prev a necessidade de capacitao voltada para servio de sade comunitrio, explicitando que para tal direcionamento, h de se seguir certas declaraes, entre as quais destacamos o item n.4 da Declarao:
Que a legislao dos pases devem ajustar-se de modo que, a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais. (Brasil, 2004, p.12).

O que pretendemos destacar nestas linhas finais, sobre o trabalhador da sade

antes um cidado que alm dos direitos sade como todo brasileiro. Espera-se que as condies de trabalho na nova modalidade de assistncia sade mental, tambm o considerem como cidado portador de direitos humanos, tanto quanto os usurios dos servios. Consideraes para alm dos investimentos recorrentes em capacitao. No que esta seja invlida, muito pelo contrrio, inclusive sendo uma das nfases no Matriciamento_interseo ESM e ESF. Entretanto, alm da necessidade real de se qualificar, capacitar, educar continuamente as pessoas que trabalham na sade, faz-se necessrio construir espaos polticos coletivos de reflexes e iniciativas sobre as condies e a organizao as relaes intersubjetivas, do trabalho. 4_ Referncias Bibliogrficas: AMARANTE, P. Manicmio e Loucura no Final do Sculo e do Milnio. In: Fernandes, MIA; Scarcelli, IR; Costa, ES. Fim de sculo: ainda manicmios? 1999.p.47-53. ARONA, Elizaete C. Implantao do Matriciamento nos Servios de Sade de Capivari. Sade e Sociedade, 2009; V.18, Supl.1: 26-36. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte. Belo Horizonte: HMP, 2008. 432 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. SUS BH Cidade saudvel. Plano Macro Estratgico. Belo Horizonte: SMS, 2009. 24 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Legislao em Sade Mental: 1990-2004. Braslia. DF. 2004. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Organizador: Alexandre de Moraes. 29 Edio. So Paulo: Atlas. 2008.BRASIL. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006b. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). BRASIL. Portaria n 750 de 10 de outubro de 2006c. Normas de cadastramento das equipes de Estratgia Sade da Famlia, nos tipos: Equipe de Sade da Famlia (ESF), Equipe de Sade da Famlia com Sade Bucal (ESFSB), Equipe de Agentes Comunitrio de Sade (ACS), No cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES). CAMPOS, Gasto Wagner de Souza; DOMITT, Ana Carla. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto de trabalho interdisciplinar. Caderno Sade Pblica. Rio de Janeiro, fev.2007 v.23, n.2, p.399-407. DELFINI PSS et al. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construo de um novo saber. Cincia e Sade Coletiva, 2009; 14(Supl.1): 1483-1492. DIMENSTEIN, Magda e TRAVERSO-YPEZ, Martha. Sade pblica: antecedentes histricos, campo de servios e prticas no municpio e Natal/RN. In: BORGES, Lvia de 9

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