Doenas diarricas em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco: prevalncia e utilizao de servios de sade Diarrheal disease in children under

five years of age in the State of Pernambuco, Brazil: Prevalence and utilization of health services

Resumo
Objetivou-se, com um estudo transversal de base populacional de 2.074 crianas menores de cinco anos no Estado de Pernambuco (Regio Metropolitana do Recife RMR; Interior Urbano IU; Interior Rural - IR), avaliar comparativamente a prevalncia das diarrias, bem como suas implicaes na produo de consultas ambulatoriais e internaes hospitalares. Ademais, a pesquisa prope-se a estabelecer uma linha de base para avaliar tendncias temporais do problema. A amostra, de carter probabilstico, foi distribuda em 18 municpios do Estado, sendo cinco na RMR e os demais nas zonas rurais e urbanas de 13 municpios do interior (Zona da Mata, Agreste e Serto). A ocorrncia mais elevada (22,7% nas ltimas duas semanas) e a maior demanda de atendimentos ambulatoriais (8,6% nos ltimos 03 meses) foram encontradas no IU, enquanto as internaes hospitalares, (4,1% das crianas pesquisadas num retrospecto de 12 meses) predominavam no IR. No conjunto do Estado de Pernambuco, estimouse que para cada cem casos de diarria ocorreu uma taxa de 0,44 hospitalizaes, com freqncias mais elevadas na RMR. Concluiu-se, tomando como referncia os compromissos internacionais assumidos pelo Brasil junto s Naes Unidas (UNICEF 1990) para a dcada passada, que as diarrias ainda representavam um relevante problema de sade coletiva em todo Estado de Pernambuco, bem como uma pesada carga de demandas sobre os servios ambulatoriais e, secundariamente, como demandas hospitalares. Palavras-chave: Epidemiologia das diarrias. Criana. Assistncia mdica.

Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos Malaquias Batista Filho

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIPC A pesquisa obedeceu s exigncias ticas da resoluo 196 / 96 do Conselho Nacional de Sade, sendo aprovada pelo Comit de tica da Universidade Federal de Pernambuco.

Correspondncia: Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista, Recife, PE CEP 50070-550 E-mail: mbatista@imip.org.br

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Abstract
The aim of the present cross-sectional population study involving 2,074 children under five years of age in the state of Pernambuco, Brazil (Metropolitan Recife MR; Urban Inland UI; Rural Inland RI) was to comparatively assess the prevalence of diarrhea as well as the implications of the disease regarding outpatient appointments and hospitalizations. The study proposed to establish a baseline for assessing temporal trends of the problem. The sample was determined probabilistically and distributed among 18 municipalities throughout the state, five of which were located in MR. The remaining 13 municipalities were located in the states rural and urban inland areas (plantation region; transition region and semi-arid region). The highest occurrence (22.7% in the previous two weeks) and greatest demand placed upon outpatient care (8.6% in the past 03 months) were found in the UI, whereas hospitalizations in a 12-month retrospective survey (4.1% of the children studied) were more prevalent in the RI. Throughout the state of Pernambuco, it was estimated that for every one hundred cases of diarrhea, there was a rate of 0.44 hospitalizations, with greater frequencies in MR. Taking as reference the international commitment Brazil has taken with the United Nations (UNICEF 1990) for the past decade, one may conclude that diarrhea remains a relevant public health problem throughout the entire state of Pernambuco and continues to place a heavy burden primarily upon outpatient clinics and secondarily on hospital services. Keywords: Epidemiology of diarrhea. Children. Medical care.

Introduo
As doenas diarricas configuram um dos principais problemas que afetam a qualidade de vida das crianas nos pases em desenvolvimento, implicando numa carga considervel de morbi-mortalidade e, conseqentemente, importantes demandas para a rede de servios de sade1,2. Em nvel individual e em escala coletiva, a instalao e o curso patognico das diarrias resultam do efeito sinrgico de uma multiplicidade de fatores econmicos, sociais, culturais e biolgicos3, podendo, em funo da natureza intensidade e interao destes condicionantes, ocorrer e evoluir diferentemente entre as vrias regies e grupos populacionais que constituem ecossistemas distintos entre si e mutveis, no tempo e no espao1,4. Em razo destas caractersticas, o estudo das diarrias e seu impacto nas estatsticas de sade contribui para retratar o perfil epidemiolgico de uma populao e o peso de suas demandas efetivas ou potenciais sobre a rede de servios. Em mbito mundial, apesar da reduo considervel das taxas de mortalidade infantil e pr-escolar nos ltimos 25 anos, as doenas diarricas ainda persistem como um marcante problema de sade populacional, representando, em muitos pases, a principal causa de morte entre crianas de um a quatro anos5,6. Assim, Kosek et al, consolidando publicaes de diversos pases para o perodo 1992 2000, estimaram uma incidncia anual de 3,2 casos de diarrias por criana menor de cinco anos7. Quanto mortalidade, estes autores relatam que, em termos absolutos, as doenas diarricas resultaram em 2,5 milhes de mortes em menores de cinco anos, o que representaria 21% do total de bitos registrados nesta faixa etria. Estimativas mais recentes de 2000 2003 mostraram que a diarria estava entre as seis causas que explicavam 73% das 10,6 milhes de mortes em crianas menores de cinco anos, contribuindo com 18% destas8. At mesmo nos pases

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desenvolvidos, as diarrias ainda representam um importante componente das estatsticas de morbidade e de demanda de servios de sade, como no caso dos Estados Unidos, onde Parashar et al descreveram 16.700 hospitalizaes em doze meses, em crianas menores de cinco anos, por complicaes produzidas por sndromes diarricas9. No Brasil, um estudo realizado por Bencio et al, evidenciou que, nas regies Norte e Nordeste, ocorreriam entre trs e quatro episdios de diarrias anuais, em menores de cinco anos, enquanto no Sul do pas a freqncia baixava para 1,4 casos10. Em 1996, segundo a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, o registro de diarrias nas duas ltimas semanas em crianas com menos de cinco anos foi de 18,0% para o Nordeste e 13,0% para o Norte, enquanto nas demais regies a ocorrncia de casos se situava em 10%11. Consolidando dados de pesquisas estaduais realizadas no qinqnio 1987 1992, o UNICEF estimou que, no Nordeste, 16% das crianas tinham histria de diarria nas duas ltimas semanas, prevalncia que se elevava para 21,4% no Estado de Pernambuco12. Na realidade, parece consensual que as doenas diarricas se comportam de forma diferente entre espaos geogrficos e grupos socioeconmicos, ilustrando a geopoltica da desigualdade na distribuio do processo sade/doena. Neste artigo objetivou-se estudar o problema das diarrias sob diferentes enfoques (prevalncia em nvel populacional, demandas ambulatoriais e internaes hospitalares) em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco. Partindo de uma pesquisa tipo inqurito epidemiolgico, que se prestou para a dissertao de mestrado de um dos autores, o estudo possibilita a definio de uma linha de base a partir da qual poderiam ser demarcados os pontos referenciais para o acompanhamento do problema em nvel populacional e o seu impacto sobre os servios de sade13. Ademais assumiria, ainda, uma presumvel extenso em termos de validade externa, na

medida em que pode refletir uma provvel analogia com a situao de outras unidades federativas da Regio. Com a introduo recente da vacina contra o rotavrus, provvel que ocorra uma modificao substancial no quadro epidemiolgico das diarrias e suas implicaes (consultas, hospitalizaes e mortes), sendo portanto interessante dispor de um quadro consolidado de informaes para responder a esta perspectiva.

Metodologia
O contexto do estudo Na poca da coleta dos dados de campo, o Estado de Pernambuco tinha uma populao estimada de 7.500.000 habitantes, dos quais cerca de 40% localizados na Regio Metropolitana do Recife (8 municpios). Estimava-se que 71% viviam em reas urbanas. Calculava-se que 660.000 famlias (aproximadamente 2.840.000 pessoas) viviam nos anos finais da dcada abaixo da linha da pobreza, com uma renda per capita abaixo de 25 dlares mensais13. As condies de vida da populao eram bastante heterognias, o que se expressava, por exemplo, nos indicadores de mortalidade infantil: 37,7/1000 nascidos vivos no Recife e 137/1000 nascidos vivos no Agreste Meridional e na Mata mida. Procedimentos Metodolgicos As informaes utilizadas neste estudo foram disponibilizadas a partir do banco de dados da segunda pesquisa estadual de sade e nutrio do Estado de Pernambuco14, realizada pelo Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Pernambuco e o ento Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), apoiado financeiramente pelo Ministrio da Sade, com a mediao do extinto Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN). Assim, o tamanho amostral foi estimado para representar objetivos nutricionais (hipovitaminose A, anemia e desnutrio

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energtico-protico) e condies de sade de mes e crianas estreitamente relacionadas com o binmio alimentao/nutrio, a partir de valores referenciais (15% a 45%) que, simultaneamente, atendem aos requisitos estatsticos para representao da prevalncia da diarria em mbito estadual. A amostra foi constituda por 2.078 das quais 737 (35,4%) provenientes da RMR, 687(33,1%) do Interior Urbano (IU) e 654 (31,5%) do Interior Rural (IR). No caso especfico das diarrias, a amostra original sofreu quatro perdas (dados de prevalncia) e duas perdas (dados de consultas). Admitindo-se em 20% a prevalncia de diarria para o Estado e adotando-se um nvel de confiana de 95%, a amostra final estudada permitiu estimar a prevalncia de diarria com erro de estimao no superior a 1,7%. O processo de seleo amostral foi desenvolvido em trs estgios: a) seleo dos municpios com probabilidade quase proporcional sua populao; b) seleo dos setores censitrios em cada municpio; c) seleo de casas/casos (criana) em cada setor censitrio (40 a 45 unidades amostrais por setor). As mes ou responsveis pelas crianas selecionadas eram entrevistadas em seus domiclios, preenchendo o questionrio morbidade referida: casos de diarrias nos ltimos 15 dias, consultas por diarrias nos ltimos trs meses e internaes por diarrias nos ltimos 12 meses, juntamente com o registro de outras doenas e suas implicaes (consultas/internaes). Os entrevistadores selecionados, treinados e supervisionados, foram previamente submetidos a um processo de capacitao de 30 dias. Detalhes adicionais sobre os trabalhos de campo, validao dos questionrios e processamento de dados podem ser acessados na publicao conjunta de Batista Filho e Romani (2002). Definiu-se como diarria, a partir de anamnese referente s ltimas duas semanas, a ocorrncia de trs ou mais evacuaes, de consistncia lquida ou semi-lquida, acompanhada ou no de muco ou sangue. Nas crianas amamentadas, o discer-

nimento das mes decidia o carter diarrico ou no, nos casos de apenas trs evacuaes dirias. Como consultas ambulatoriais foram consideradas as informaes obtidas mediante entrevista com as mes ou responsveis pelas crianas, em relao pergunta sobre se o caso examinado tinha se submetido a consulta nos ltimos trs meses, registrando-se como consulta apenas os procedimentos diagnsticos e teraputicos realizados por mdicos no ltimo trimestre. Para as internaes hospitalares, facilmente auto-explicativas, foram consideradas as ocorrncias de admisses registradas com permanncia igual ou acima de 24 horas, bem como o nmero de vezes por diarria e outras patologias auto-referidas (pneumonia, desnutrio e outras), no decurso de 12 meses. Para expressar os resultados numa nica base temporal (ano), as prevalncias de diarrias em duas semanas foram multiplicadas por 26 semanas, enquanto a anualizao das consultas foi obtida multiplicando por quatro os dados referentes ao retrospecto de 3 meses. Outros critrios de construo de indicadores achamse explicitados na tabela pertinente, como notas explicativas (Tabela 1). Como reas geogrficas foram especificadas a Regio Metropolitana do Recife (RMR) o Interior Urbano (IU) e o Interior Rural (IR). Para fins de decises estatsticas, a estratificao espacial vale para comparaes inter-reas, no sendo representativas para cada espao geogrfico para o evento hospitalizao. As informaes sobre mortalidade analisadas na discusso foram obtidas de fontes secundrias, em funo do reduzido nmero de bitos que poderiam ser disponibilizados a partir dos dados primrios das famlias entrevistadas. Nas decises de hipteses, adotou-se um nvel de significncia de 5%.

Resultados
Para o conjunto amostral de todo o Estado, a ocorrncia de diarrias nas ltimas

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Tabela 1 - Prevalncia de diarria em crianas menores de cinco anos, no estado de Pernambuco, por estratos geogrficos 1997 Table 1 Prevalence of diarrhea in children under five years of age in the state of Pernambuco according to geographic divisions 1997 Estrato geogrfico N RMR IU IR ESTADO 124 156 130 410 Sim % 16,9 22,7 19,9 19,8 N 735 686 653 2074 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 Estatsticas IC: 95% (14,2% a 19,8%) (19,6% a 26,0%) (16,9% a 23,2%) (18,0% a 21,5%)

duas semanas foi de 19,8%, o que corresponde, como taxa anualizada (projetada para 52 semanas) a uma freqncia de 3,9 episdios por criana/ano. Em relao aos estratos geogrficos, o IU apresentou uma prevalncia significativamente mais elevada (22,7%) do que a RMR (16,9%), assumida como espao de referncia para fins comparativos (p=0,005). Em relao s demandas ambulatoriais resultantes de episdios diarricos, 6,1% das crianas receberam consultas mdicas nos trs meses que precederam a pesquisa. Extrapoladas para o perodo de 12 meses, estes valores correspondiam s estimativas de 24,4% de atendimentos anuais por conta das diarrias. Em escala trimestral, a freqncia de diarrias demandando consultas ambulatoriais foi mais elevada no IU (8,6%) e menor no IR (4,7%). Em termos compara-

tivos com outros grupos de doenas, as diarrias figuraram, em ordem decrescente, como o quarto fator de demandas ambulatoriais no Estado e na RMR, e como terceiro no interior urbano e rural, com o grupo IRA/pneumonia e outras causas prevalecendo em ordem de freqncia percentual. (Tabela 2) Conforme se verifica no grfico 1, 10,5% das crianas investigadas tinham registro de admisses hospitalares nos ltimos 12 meses no Estado de Pernambuco, com 2,7% das internaes sendo atribudas s doenas diarricas. Na Regio Metropolitana do Recife assinalou-se a maior prevalncia de internaes (12,2%) e, ao mesmo tempo, o menor percentual de casos (1,6%) hospitalizados por diarrias. J no Interior Rural foi encontrada a mais elevada participao das diarrias como motivo de internaes (4,1%), o que represen-

Tabela 2 - Percentual de consultas ambulatoriais realizadas nos ltimos trs meses em menores de cinco anos, por diferentes causas, segundo a situao do domiclio no estado de Pernambuco -1997 Table 2 Percentage of outpatient visits in the past three years among children under five years of age for different causes, according to housing situation in the state of Pernambuco -1997 Especificaes Estado (n = 2.076) Diarria IRA / Pneumonia Rotina Outras Causas 6,1 19,5 11,6 19,5 RMR (n = 736) 5,0 21,3 24,6 19,4 Interior Urbano (n = 687) 8,6 19,5 6,6 23,0 Total Rural (n = 653) 4,7 17,5 2,1 15,8

Interior (n = 1.340) 6,7 18,5 4,4 19,5

RMR = Regio Metropolitana do Recife IRA = Infeco respiratria aguda MR = Metropolitan Recife ARI = Acute Respiratory Infection

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ta 35,3% de todos os atendimentos hospitalares das crianas pesquisadas neste estrato geogrfico. Na Tabela 3 descreve-se uma seqncia de estimativas relacionando prevalncias anualizadas de diarrias, nmeros absolutos e respectivos percentuais de consultas anuais, taxa de hospitalizao por crianas e pelo nmero estimado de casos em um ano. Para o conjunto do Estado de Pernambuco, as 504 consultas mdicas, para um total calculado de 10.660 casos anuais de diarria, resultaram na produo de 4,6 demandas hospitalares por 100 casos de episdios diarricos, com um valor mximo de 5,8% na Regio Metropolitana do Recife e um mnimo de 3,6% no interior rural. Em termos de taxas de hospitalizao das crianas, as doenas diarricas apresentaram uma ocorrncia mais elevada (4,1%) no interior urbano, e mais baixa (1,6%) na Regio Metropolitana do Recife. As taxas anuais de hospitalizaes informadas em entrevistas e construdas com base nas estimativas dos casos de diarrias calculados para doze meses variaram entre 0,62% na Regio Metropolitana do Recife e 0,27% no interior urbano. No Grfico 1, ilustra-se, comparativamente, os resultados do total de internaes hospitalares por todas as causas e,

especificamente, a contribuio percentual das hospitalizaes por conta das diarrias, verificando-se a grande importncia relativa desta doena no Interior Rural, onde representou uma participao acima de 35% de todos os casos de internaes.

Grfico 1 - Percentual de internaes totais e de admisses hospitalares por diarrias em crianas menores de 5 anos, nos ltimos 12 meses, no estado de Pernambuco e seus diferentes estratos geogrficos (1997). Graph 1 Percentage of total hospitalizations and hospital admissions for diarrhea among children under five years of age in the past 12 months in the state of Pernambuco and different geographic divisions (1997).

Tabela 3 Casos estimados e taxas anualizadas de consultas mdicas e de hospitalizao por crianas e por casos de diarria no Estado de Pernambuco (1997) Table 3 Estimated cases and annual rates of medical appointments and hospitalizations children and cases of diarrhea in the state of Pernambuco (1997) Estrato geogrfico Reg. Met. Recife Interior Urbano Interior Rural Estado N de casos(a) por ano 3.229 4.056 3.380 10.660 Consultas anuais (b) N % 144 236 124 504 (4,4) (5,8) (3,6) (4,6) Hospitalizaes (%) P / criana (c) P/ casos(d) (1,6) (2,5) (4,1) (2,7) (0,62) (0,27) (0,47) (0,44)

(a) Estimativas anualizadas com base na incidncia de casos nas duas ltimas semanas. (b) Estimativas a partir da ocorrncia de consultas nos ltimos 3 meses. (c) N de crianas internadas x 100/ N de crianas da amostra (d) N de casos de hospitalizao x 100 / N de casos anuais de diarria. (a) Annual estimates based on incidence of cases in the past two weeks. (b) Estimates based on occurrence of appointments in the past three months. (c) N of children hospitalized x 100/ N of children from the sample (d) N of cases of hospitalization x 100 / N of annual cases of diarrhea.

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Discusso
Por representar, em escala epidemiolgica e como manifestao social, um evento muito ilustrativo das condies de vida da populao e das demandas sobre a rede de prestao de servios, as diarrias podem ser tomadas como um problema que caracteriza, no tempo e no espao, um estgio do desenvolvimento socioeconmico e, evidentemente, da prpria dinmica do processo sade/doena. Nesta perspectiva, as diferentes dimenses do problema (prevalncia e produo de consultas, internaes hospitalares e mortes) retratam aspectos estruturais e conjunturais dos ecossistemas de vida da populao. dentro desta compreenso que o problema aqui considerado, resgatando-se uma linha de base que, a partir de 1997, pode ser referenciada como um patamar das condies de sade das crianas no Estado de Pernambuco e, por conseguinte, no acompanhamento posterior de suas tendncias, a partir de ento. um enfoque pertinente e oportuno, levando em conta a realizao, j assegurada, de um novo inqurito representativo das condies de sade, nutrio e assistncia s mes e crianas no Estado. A anlise aqui apresentada distribuise em cinco aspectos: o quadro epidemiolgico das diarrias; as demandas ambulatoriais; as internaes hospitalares; as estatsticas de mortalidade por diarrias, recorrendo-se a dados secundrios para todo o Estado e para a Regio Metropolitana do Recife; e a viso conjunta e integrada destes aspectos. O quadro epidemiolgico das diarrias Um dos resultados mais interessantes do estudo consiste na constatao de que as prevalncias encontradas para um retrospecto de duas semanas, quando anualizadas (percentual de ocorrncias projetado para 52 semanas), implicam em estimativa mnima de 4,4 casos por criana/ano para a RMR e 5,9 casos no IU do es-

tado. Estes valores estariam bem abaixo dos dados relatados por Bern et al. para a Amrica Latina, ou seja, 10 ou mais ocorrncias por ano em crianas menores de dois anos, o que representaria, portanto, um grupo biolgico de maior vulnerabilidade1. Mais recentemente, Kosek, Bern e Guerrant, considerando informaes de vrios pases para o perodo 1992-2000, estimaram a incidncia anual de 3,2 casos de diarria para menores de cinco anos7. Por outro lado, os dados de Pernambuco so bem mais comparveis com as estimativas de Bencio et al., de trs a quatro casos anuais para as regies Norte e Nordeste do Brasil, ou ainda as prevalncias relatadas pelo PESMISE em Sergipe15 e por Assis e Barreto em Salvador, na Bahia16. Em contraste com estes resultados, na Regio Sul, Bencio et al. descreveram uma ocorrncia de 1,4 casos de diarria criana/ano, em menores de cinco anos, bem semelhante, portanto, magnitude descrita para os Estados Unidos (1,1%). Assim, mesmo no mbito internacional, os dados de Pernambuco representam um valor bastante elevado, comparando-se aos resultados de estimativas para pases africanos e asiticos (ndia e Bangladesh)10. provvel que os diferenciais de prevalncia entre regies e pases pobres e ricos possam explicar tambm as diferenas entre a Zona Metropolitana do Recife e o Interior Urbano de Pernambuco, com a mediao de variveis como acesso gua potvel, rede de esgotos, servios e aes de sade, nvel de escolaridade e de informaes dos pais das crianas examinadas, aspectos que sero objeto de um outro artigo. A prevalncia de diarria na Zona Rural, intermediria entre a RMR e o IU, poderia ser atribuda menor densidade populacional neste espao, reduzindo os riscos de transmisso mediadas pelo ambiente fsico. As demandas ambulatoriais No que diz respeito s demandas ambulatoriais, ressalta-se que, mesmo em

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pases adiantados, as diarrias constituem um importante fator de consultas, a exemplo dos Estados Unidos, onde Glass et al. estimaram entre 2.100.000 a 3.700.000 casos anuais de consultas peditricas motivadas por este problema17. evidente que, nos pases menos desenvolvidos, as demandas oriundas de diarrias aumentam consideravelmente, retratando a prpria carga de doena e sua relao com as condies socioeconmicas e ambientais. No caso de Pernambuco, a maior procura de assistncia mdica por conta das diarrias no perodo de trs meses ocorreu em crianas do interior urbano, enquanto a menor freqncia foi registrada na zona rural. provvel que, no ltimo caso, a ocorrncia mais baixa de consultas seja resultado de uma demanda parcialmente reprimida, tendo em vista a maior dificuldade de acesso a servios mdicos no meio rural. Ou, ainda, que a ao dos agentes de sade possa ter resultado na reduo do fluxo de casos para consultas mdicas. Outra considerao muito pertinente refere-se anlise da composio da demanda por diarrias e outras causas, chamando a ateno, de forma muito relevante, a diferena observada entre o fluxo de consultas de rotina na RMR, (24,6%) contrastando com 6,6% no IU e apenas 2,1% no meio rural. Por diversas razes (econmicas, culturais e condies de acesso) este perfil diferenciado de demanda relativa por itens de atendimento, no se explicando essencialmente por razes epidemiolgicas (magnitude da prevalncia) expressaria j um aspecto qualitativo do atendimento, de modo que a comparao diarrias x consultas de rotina, com resultados to discordantes, pode ser interpretada como uma diferenciao induzida pela prpria distribuio geogrfica dos cuidados de sade. As internaes hospitalares Em princpio, as diarrias nas crianas so processos autolimitados, com uma durao mediana de trs dias. Na dependn-

cia do agente patognico, da vulnerabilidade do hospedeiro, mediada por condies inespecficas como o estado nutricional18,19 e por fatores especficos, como os mecanismos imunolgicos, bem como procedimentos teraputicos inadequados, podem se agravar na fase aguda ou evoluir para formas prolongadas, persistentes. Nas duas condies, muitas vezes os processos diarricos podem demandar os cuidados intensivos da hospitalizao. No caso de Pernambuco, como se observou nos resultados, as diarrias representaram de todas as internaes de menores de cinco anos no Estado, com uma relao muito baixa na RMR, elevando-se para quase 33% no IU e alcanando 35,3% no IR. Assinalou-se, portanto, um gradiente progressivo de admisses hospitalares na medida em que se tornam mais precrias as condies de vida coletiva nos espaos geogrficos 20. Em outras palavras: a partir de uma ocorrncia autolimitada, benigna, as diarrias assumem riscos crescentes de agravamento e, portanto, de demandas hospitalares tambm crescentes. Com estas caractersticas de distribuio, as internaes por diarrias podem ser interpretadas como indicativas de situaes nosogrficas bem diferenciadas no espao territorial, ilustrando a geografia social das doenas. As estatsticas de mortalidade por diarrias, recorrendo-se a dados secundrios para todo o Estado e para a Regio Metropolitana do Recife A mortalidade por diarrias tem cado substancialmente nas duas ltimas dcadas, seja por conta de fatores de proteo contra sua ocorrncia (saneamento ambiental, melhoria das prticas de higiene individuais, familiares e coletivas, aleitamento materno, melhoria do estado nutricional e outros fatores) seja pela massificao de mtodos mais adequados para seu manejo teraputico, como a terapia de reidratao oral (TRO) e os cuidados dietticos dos casos. Segundo Victora, a mortalidade por di-

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arria foi a que apresentou maior declnio entre as dcadas de 80 e 90. Assim, de 17,3% de todas as mortes em 198587, as diarrias passaram a ser responsveis por apenas 8,1% aps 10 anos. No entanto, no Nordeste brasileiro, apesar desta grande reduo, continua sendo quase 9 vezes superior a do Sul do Brasil21. Para a dcada de 90, as metas pactuadas pelas Naes Unidas na Reunio de Cpula de Nova York preconizavam uma reduo de prevalncia de 25% na prevalncia e de 50% na mortalidade, em funo da experincia internacional acumulada, demonstrando que mais fcil tratar os casos do que evitar sua ocorrncia22. Em comparao com estas metas, observa-se que, no Estado de Pernambuco, a reduo de mortalidade por diarrias nas crianas, entre 1990 e 2002, foi de 70%, alcanando 90% na Regio Metropolitana do Recife23, bem acima, portanto, das metas projetadas pelas Naes Unidas. muito provvel que a reduo marcante da mortalidade por diarria entre as crianas possa ser explicada, de forma especfica, pela expanso da TRO e, de forma genrica, pela ampliao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), Pastoral da Criana e, mais recentemente, o Programa de Sade da Famlia (PSF), que produziu impactos substanciais nos indicadores de morbimortalidade24. A viso conjunta e integrada desses aspectos Considerando, de forma integrada, os vrios aspectos englobados nos resultados e sua anlise, torna-se possvel estabelecer algumas observaes conclusivas ou projetar hipteses explicativas que demandariam novos estudos. Assim, parece que os nveis de prevalncia do problema no sofreram mudanas substanciais, seja no que se refere comparao com o cenrio mundial na dcada analisada por Kosek et al. (2003), seja em relao ao quadro regional retratado por Bencio (1989), ou, ainda, o relatrio do UNICEF(1995), consolidando resultados

estaduais publicados entre 1987 e 1992. No entanto, o curso patognico, em termos de ocorrncia de casos graves, parece ter se modificado muito positivamente, j que para 100 ocorrncias o nmero de consultas mdicas se situaria em 4,6%, sem grandes variaes para o espao territorial. Esta a previso universal para as diarrias: mais de 95% dos casos devem evoluir como episdios autolimitados. Supe-se, portanto, que as mes, melhor informadas, ao lado dos agentes comunitrios de sade, estejam mais capacitadas para o manejo bem sucedido do problema, evitando as complicaes que resultam em consultas mdicas. No meio rural, no entanto, onde aparecem os percentuais mais baixos de consultas, as taxas de hospitalizao (4,1%) chegam a exceder os prprios percentuais de consultas ambulatoriais, indicando, portanto, que estes casos seriam predominantemente tratados em hospitais, o que representaria sem dvida uma distoro do modelo esperado de prestao de cuidados de sade. No contexto destas anlises importante considerar o declnio marcante e at inesperado da mortalidade de crianas por diarria: 70% para o Estado e 90% para o Recife. Desde que o quadro epidemiolgico (prevalncia) no se alterou substantivamente, seria bem aceitvel supor que os resultados positivos em termos de mortalidade ocorreram pela socializao de condutas mais apropriadas entre usurios e comunidades, a exemplo da TRO, do que as prprias consultas mdicas, e, por fim, que o manejo dos casos de internao tenham se tornado mais eficazes. Se esta perspectiva for de fato realista, a alternativa mais imediata para o encaminhamento do problema das diarrias consistiria em atuar sobre o quadro epidemiolgico, reduzindo seus fatores mais evidentes de risco. A vacinao contra o rotavrus, j iniciada em Pernambuco, seria um passo importante e imediato neste sentido6. Deve-se, por fim, considerar que grande parte dos resultados expostos na Tabela 3 foram obtidos a partir de solues matemticas, como a anualizao de inci-

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dncia de casos de diarrias a partir dos dados de ocorrncia de duas semanas ou da projeo de consultas mdicas anuais com base nas demandas de trs meses. Na realidade, as diarrias podem apresentar um comportamento sazonal que dificilmente pode ser apreendido num estudo de carter seccional, como o que produziu o banco de dados aqui analisado. A World Health Organization (WHO)25 destaca estes aspectos, a partir da prpria confeco dos questionrios. Isto, evidentemente, influiria tambm no nmero de consultas mdicas. No entanto, com as limitaes impostas pelo arquivo da pesquisa, no sobra outro encaminhamento imediato para solucionar esta circunstncia, que

inclusive, torna-se de controle mais difcil considerando o perodo de 4 meses de estudo (fevereiro a maio) e dos desencontros de estaes (basicamente, vero e inverno) nas diversas reas fisiogrficas do Estado (Litoral /Mata, Agreste e Serto). Por fim, no se dispe de dados sobre a mortalidade por diarrias que, a partir de fontes secundrias, pudesse medir, de forma desagregada para os municpios e setores censitrios pesquisados, as estatsticas de mortes por diarria para o ano de 1997, da o recurso de se utilizar, como referncia, as informaes globais para o Estado e para o chamado Grande Recife. Estas limitaes, no entanto no chegariam a comprometer os objetivos do estudo.

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