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MINISTRIO DA SADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume III

Reumatologia e Ortopedia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume I I I

Reumatologia e Ortopedia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
2016 Ministrio da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
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Reviso Tcnica:
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Tiragem: verso preliminar 2016 verso eletrnica Carolina Pereira Lobato
Daniela Cristina Moreira Marculino Figueiredo
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Joo Gabbardo dos Reis Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles
Coordenao-Geral:
Dirceu Ditmar Klitzke
Joo Marcelo Barreto Silva

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade.


Reumatologia e Ortopedia [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul verso preliminar Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
46 p.: il. (Protocolos de encaminhamento da ateno bsica para a ateno especializada; v. 3)

Modo de acesso: Wold Wide Web: <www.saude.gov.br/svs>


ISBN

1. Planejamento em sade. 2. Equidade em sade 3. Regulao assistencial. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Ttulo. III. Srie.

CDU 614

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS


Ttulos para indexao:
Rheumatology and Orthopedics
SUMRIO

APRESENTAO 5
INTRODUO 6

1 REUMATOLOGIA ADULTO 8
1.1 Artrite reumatoide 9
1.2 Artrite psorisica 10
1.3 lpus eritematoso sistmico 11
1.4 Dor lombar e alteraes em exame 12
de imagem de coluna lombar
1.5 Artrite por deposio de cristais (gota) 14
1.6 Osteoartrite 15
1.7 Fibromialgia 16
1.8 Bursite/tendinite 17
1.9 Dor miofascial 18

2 ORTOPEDIA ADULTO 19
2.1 Dor lombar alteraes em exame 20
de imagem de coluna lombar
2.2 Dor cervical e alteraes em 22
exame de imagem de coluna cervical
2.3 Osteoartrite 24
2.4 Bursite/tendinite 25
2.5 Problemas de mo e punho 26
2.6 Dor no joelho 27
2.7 Dor no ombro 28
2.8 Dor no quadril 29
2.9 Patologias do tornozelo e p 30
2.10 Fraturas e luxaes 31

REFERNCIAS 32
ANEXO QUADROS E FIGURAS AUXILIARES 37
MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

APRESENTAO

A
ateno Bsica (AB), que se caracteriza, entre outras coisas, como porta de entrada
preferencial do SUS e como lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
cumpre papel estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade. Para isso, fundamental que a AB tenha
alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clnica e de cuidado de suas
equipes, do grau de incorporao de tecnologias duras (diagnsticas e teraputicas) e da
articulao da Ateno Bsica com outros pontos da rede de sade.

Sabemos, por outro lado, que o servio especializado, sobretudo seu componente
ambulatorial, um lugar marcado por diferentes gargalos, em especial no que se refere ao
acesso a ele. Isso decorre de elementos como o modelo de ateno adotado, o dimensionamento
e organizao das ofertas e tambm do grau de resolutividade da Ateno Bsica nos diversos
lugares. Os gargalos, anteriormente mencionados, requerem, para a sua superao, que se
constituam estratgias que impactem na Ateno Bsica, nos processos de regulao do
acesso (desde os servios solicitantes at as centrais de regulao), bem como na organizao
da ateno especializada.

Neste material, toma-se como foco a Ateno Bsica, em especial alguns aspectos
presentes no processo de referenciamento de usurios para outros servios especializados,
que so abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento. bem verdade que tais
protocolos, para se efetivarem e terem maior potncia, precisam ser articulados a processos
que aumentem a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) - tais como gesto de filas prprias da UBS e dos exames
e consultas descentralizados/programados para cada UBS, por exemplo- e que propiciem a
comunicao entre UBS, centrais de regulao e servios especializados (pactuao de fluxos
e protocolos, apoio matricial presencial e/ou a distncia, entre outros. Um dos destaques que
merecem ser feitos a considerao e a incorporao, no processo de referenciamento, das
ferramentas de telessade articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do
acesso.

Neste contexto, os protocolos de encaminhamento so ferramenta, ao mesmo tempo, de


gesto e de cuidado, pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos mdicos reguladores.

com esta clareza, e contando com a parceria de um grupo de profissionais fundamentais


do SUS vinculados Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o Ministrio da Sade (MS)
oferta os protocolos de encaminhamento para os gestores e trabalhadores do SUS. Esperamos
que esta seja mais uma das estratgias que caminham no sentido de aumentar a resolutividade, a
capacidade de coordenao do cuidado e a legitimidade social da Ateno Bsica. Mos obra!

Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/SAS/MS

Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul/SES-RS

TelessadeRS/UFRGS

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

INTRODUO

A
regulao da assistncia sade tem a funo primordial de ordenar o acesso s aes
e aos servios de sade, em especial alocao prioritria de consultas mdicas e
procedimentos diagnsticos e teraputicos aos pacientes com maior risco, necessidade
e/ou indicao clnica oriundos dos diversos servios de sade em tempo oportuno.
Complementarmente, a regulao deve servir de filtro aos encaminhamentos desnecessrios,
devendo selecionar o acesso dos pacientes s consultas e/ou procedimentos apenas quando eles
apresentem indicao clnica para realiz-los. Essa ao de filtro deve provocar a ampliao
do cuidado clnico e da resolutividade na Ateno Bsica (AB), evitando a exposio dos
pacientes a consultas e/ou procedimentos desnecessrios (preveno quaternria). Alm
disso, otimiza o uso dos recursos em sade, impede deslocamentos desnecessrios e traz
maior eficincia e equidade gesto das listas de espera.

O cumprimento dessas funes depende, entretanto, do conhecimento de informaes


mnimas do paciente para determinar a necessidade da consulta no servio ou do
procedimento especializado, incluindo a respectiva classificao de risco do problema de
sade em questo. Neste sentido, o desenvolvimento de protocolos para os principais motivos
de encaminhamento de cada especialidade ou para os principais procedimentos solicitados
facilita a ao da regulao.

Importante ressaltar a necessidade de se estabelecer fluxo institucional de comunicao


(referncia e contrarreferncia) entre as equipes de Ateno Bsica com outros pontos de
ateno. Ao ser encaminhado para cuidados especializados temporrios ou prolongados,
interessante que as equipes de Ateno Bsica possam compartilhar informaes sobre o
itinerrio de cuidado do usurio na Rede de Ateno Sade.

Os protocolos de encaminhamento tm por objetivo responder a duas questes principais


ao mdico regulador e orientar os profissionais que atuam na AB. As duas questes-chave so:

1. O paciente tem indicao clnica para ser encaminhado ao servio especializado?

2. Quais so os pacientes com condies clnicas ou motivos de encaminhamento que


devem ter prioridade de acesso?

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Para responder primeira pergunta, fundamental que a gesto, em parceria com a regulao
e com os pontos de ateno envolvidos, estabelea quais so, dentro de cada especialidade
ou de cada motivo de encaminhamento, os pacientes que precisam ser avaliados pelo servio
especializado e aqueles que no tm necessidade de atendimento em outro nvel de ateno e
podem ser manejados na AB.

Algumas condies clnicas so do campo de atuao de mais de uma especialidade.


Nesses casos, o mdico regulador deve conhecer as caractersticas dos servios de referncia
e, na medida do possvel, redirecionar os encaminhamentos para as especialidades com maior
resolutividade e/ou menor demanda. A, por suposto, desde que atendido o princpio de
responsabilizao clnica, economia de escala e resolutividade do servio de referncia diante
do problema encaminhado e, num plano posterior, o conforto de deslocamento do paciente.

A identificao de encaminhamentos fora dos protocolos ou imprecisos (com definio


duvidosa) deve ser acompanhada, quando possvel, de atividades de apoio matricial, a partir
dos ncleos de telessade e outras aes pedaggicas. Nesses casos, identificamos um momento
oportuno para o aprendizado e auxlio dos profissionais, por meio de teleconsultoria dirigida
ao diagnstico e/ou manejo corretos. A recusa do encaminhamento equivocado, aliada
discusso do caso clnico em questo, pode ser timo instrumento de desenvolvimento
profissional contnuo. Isso porque tal recusa centrada na observao de uma necessidade
concreta de aprendizado do mdico da AB, com potencial de aumentar sua resolutividade no
caso discutido e em questes futuras semelhantes.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

1 REUMATOLOGIA ADULTO
As informaes solicitadas nos protocolos so de presena obrigatria. Tm como
objetivo determinar se o paciente necessita do encaminhamento para o especialista e definir
a prioridade do encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame


fsico dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento, e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.

Pacientes com suspeita de artrite reumatoide de incio recente (sintomas h menos de


um ano) ou diagnstico de artrite reumatoide, suspeita ou diagnstico de lpus eritematoso
sistmico, diagnstico de artrite psorisica, sndrome do anticorpo antifosfolipdeo
(SAF), esclerodermia sistmica, miopatias inflamatrias, vasculites sistmicas, espondilite
anquilosante e sndrome de Sjgren devem ter preferncia no encaminhamento ao
reumatologista, quando comparados com outras condies clnicas. Esses critrios devem ser
readaptados conforme a necessidade da regulao local.

Algumas condies de sade mais comuns que necessitam encaminhamento para


servios de urgncia/emergncia so contempladas nesses protocolos. Entretanto, existem
muitas outras condies que no foram contempladas. responsabilidade do mdico
assistente tomar a deciso e orientar o encaminhamento para o servio apropriado, conforme
sua avaliao.

Pacientes com suspeita de artrite sptica (monoartrite sem diagnstico estabelecido,


especialmente se sintomas sistmicos presentes e pessoa com outros fatores de risco como:
idade acima de 80 anos, diabete mellitus, prtese articular, cirurgia articular recente, infeco/
leso cutnea, etilismo, uso de drogas ilcitas endovenosas) devem ser avaliados em servios
de pronto-atendimento/emergncia.

Ateno: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao servio especializado, o documento de
referncia com as informaes clnicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que est
utilizando e os exames complementares realizados recentemente .

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

1.1 Artrite reumatoide

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

diagnstico de artrite reumatoide (ver quadro 1 no anexo); ou

suspeita de artrite reumatoide (ver quadro 2 no anexo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. manifestaes clnicas que sugiram diagnstico:

a) presena de artrite (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas, caractersticas


e tempo de evoluo;

b) presena de rigidez matinal (sim ou no). Se sim, descreva durao;

c) teste do aperto das articulaes metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas


(teste do squeeze) positivo (sim ou no) (ver figura 1 no anexo);

d) outros sinais ou sintomas;

2. descrio da radiografia das mos, punhos e ps, com data (se necessrio);

3. resultado de fator reumatoide, com data;

4. resultado de protena c reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentao (VHS/ VSG),


com data;

5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1.2 Artrite psorisica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

diagnstico de artrite psorisica (ver quadro 3 no anexo); ou

suspeita de artrite psorisica (ver quadro 4 no anexo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. manifestaes clnicas que sugiram o diagnstico:

a) presena de artrite (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas, caractersticas


e tempo de evoluo;

b) presena de distrofia ungueal psorisica tpica (oniclise, pitting, hiperceratose) (sim


ou no);

c) presena de dactilite ou histria recente de edema e eritema de dedos (sim ou no);

d) presena de entesite (dor ou aumento de sensibilidade, especialmente no tendo de


aquiles e/ou fscia plantar) (sim ou no);

e) outros sinais ou sintomas.

2. psorase cutnea atual (sim ou no);

3. histria prvia de psorase cutnea (sim ou no);

4. histria familiar de psorase (sim ou no);

5. resultado de fator reumatoide, com data;

6. resultado de exame de imagem da articulao acometida, com data (se necessrio);

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

1.3 Lpus eritematoso sistmico (LES)

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

suspeita ou diagnstico de LES com sinais /sintomas ameaadores vida.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

diagnstico de LES (ver quadro 5 no anexo); ou

suspeita de LES (pelo menos 3 critrios clnicos/laboratoriais) (ver quadro 5 no anexo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. manifestaes clnicas que sugiram o diagnstico;

a) presena de exantema malar (sim ou no);

b) presena de fotossensibilidade (sim ou no);

c) presena de exantema discoide (sim ou no);

d) presena de lcera oral (sim ou no);

e) presena de artrite (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas, caractersticas


e tempo de evoluo;

f) presena de serosite (pleurite ou pericardite) (sim ou no);

g) presena de sinais ou sintomas neurolgicos (sim ou no). Se sim, descrever quais;

h) presena de outros sinais ou sintomas (sintomas constitucionais, fenmeno de


Raynaud) (sim ou no). Se sim, descreva quais;

2. resultado proteinria em EQU/EAS/Urina Tipo 1 ou avaliao quantitativa de


proteinria (relao proteinria/creatinria ou microalbuminria em amostra, conforme
disponibilidade local), com data;

3. resultado de hemograma e plaquetas (descrever microscopia quando presente), com data;

4. se anemia, resultado de exames para avaliar hemlise (reticulcitos, LDH, bilirrubinas e


Coombs direto), com data;

5. resultado de fator antinuclear (FAN), com data;

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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1.4 Dor lombar e alteraes em exame de imagem de coluna lombar

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

suspeita de compresso de cone medular ou sndrome da cauda equina (ver quadro 6 no


anexo); ou

perda de fora progressiva medida de maneira objetiva; ou

dor intensa refratria ao tratamento clnico otimizado; ou

diagnstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral; ou

suspeita de infeco (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou usurias de


drogas ilcitas endovenosas); ou

suspeita de fratura ou luxao associada a traumatismo recente.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para exame de imagem


(ressonncia magntica nuclear RMN , ou tomografia computadorizada TC), se raio-X
normal ou inconclusivo:

Dor lombar com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial:


sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos; ou

paciente com histria prvia ou suspeita de cncer; ou

paciente com imunossupresso (HIV, uso crnico de corticoides ou outros


imunossupressores); ou

presena de sinais ou sintomas sistmicos (perda de peso de maneira involuntria, febre,


outros achados); ou

dor com caracterstica no mecnica (no relacionada atividade/repouso) ou dor


predominantemente noturna; ou

paciente com diagnstico prvio de osteoporose; ou

dor lombar com durao maior que 8 semanas, sem resposta ao tratamento clnico
otimizado1.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

dor lombar crnica (mais de 3 meses) de caracterstica inflamatria (ver quadro 7 no anexo).

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para neurocirurgia ou


ortopedia:

sndrome radicular sem melhora clnica aps 6 semanas de tratamento clnico


otimizado; ou

diagnstico de estenose de canal lombar ou suspeita clnica (claudicao neurognica);


ou

lombalgia de caracterstica mecnica e diagnstico de espondilolistese; ou

dor lombar com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial, na


impossibilidade de solicitar RMN ou TC na APS; ou

dor lombar crnica inespecfica sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por
6 meses, na ausncia de servio especializado para tratamento de dor crnica.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado


para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outra
referncia disponvel):

dor lombar crnica inespecfica, sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6
meses, sem indicao ou condio clnica para cirurgia.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho


ou Sade do Trabalhador:

dor lombar crnica (mais de 3 meses) e suspeita de associao com o trabalho.


Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. sinais e sintomas:
a) descrever caractersticas da dor, presena ou no de ciatalgia ou claudicao
neurognica, tempo de incio e durao dos sintomas, fatores desencadeantes e de
alvio;
b) presena de alteraes em exame fsico neurolgico(sim ou no). Se sim, descreva;
c) outros sinais e sintomas relevantes (sintomas constitucionais);
2. tratamento em uso ou j realizado para dor lombar (no-farmacolgico, tipo e durao; e/
ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
3. resultado de exame de imagem, com data (se realizado);
4. presena de imunossupresso (sim ou no). Se sim, qual?
5. se suspeita de neoplasia, descreva o motivo;
6. osteoporose prvia (sim ou no). Se sim, descreva como foi feito o diagnstico;
7. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;
8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

1.5 Artrite por deposio de cristais (Gota)

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para clnica mdica ou


reumatologia:

diagnstico de gota (ver quadro 8 no anexo) e crises recorrentes (3 ou mais no ano) mesmo
com adequada adeso ao tratamento otimizado (no-farmacolgico e farmacolgico);

diagnstico de gota e cido rico fora do alvo teraputico ( alvo determinado por cido
rico srico <6 mg/dL em pessoas sem tofo gotoso e < 5 mg/dL em pessoas com tofo
gotoso) mesmo com adequada adeso ao tratamento otimizado (no-farmacolgico e
farmacolgico);

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para clnica mdica ou


reumatologia ou nefrologia:

diagnstico de gota e origem incerta da hiperuricemia (jovens, mulheres pr-menopausa).

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para nefrologia:


diagnstico de gota em pessoa com doena renal crnica (Taxa de Filtrao Glomerular
(TFG) < 60 ml/min/1,73m2).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. manifestaes clnicas que sugiram o diagnstico:

a) presena de artrite (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas, caractersticas


(calor, rubor, edema) e tempo de evoluo do quadro;

b) presena de tofo (sim ou no);

c) nmero de crises no ltimo ano;

d) outros sinais e sintomas relevantes;

2. resultado de cido rico srico, com data;

3. resultado de creatinina srica, com data;

4. cor da pele (para clculo de taxa de filtrao glomerular);

5. tratamentos em uso ou j realizados para gota (no farmacolgico e/ou medicamentos


utilizados com dose e posologia);

6. outras medicaes em uso;

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

O clculo da taxa de filtrao glomerular pode ser realizado com o aplicativo Taxa de Filtrao
Glomerular CKD-EPI disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.

Clique aqui para baixar http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1.6 Osteoartrite

Ver quadro 9 no anexo para sinais e sintomas comuns que sugerem diagnstico de osteoartrite.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:


suspeita de doena articular inflamatria como artrite reumatoide ou artrite psorisica; ou
dor por osteoartrite sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, na ausncia
de servio especializado para tratamento de dor crnica.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:
osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com potencial indicao de cirurgia (sintomas
de dor refratrios ao tratamento clnico otimizado1 por 6 meses ou importante prejuzo
para as atividades de vida diria); ou
osteoartrite em mos com deformidades que comprometam a funo da mo.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor por osteoartrite sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem
indicao ou condio clnica para cirurgia.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. manifestaes clnicas que sugiram o diagnstico:
a) dor articular (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas;
b) hipertrofia ssea na articulao (sim ou no). Se sim, articulaes acometidas;
c) presena de rigidez matinal (sim ou no). Se sim, descreva durao;
d) presena de crepitao, quando sintoma em articulao de joelho (sim ou no);
e) outros sinais e sintomas relevantes (edema da articulao, calor local, deformidade articular);
2. presena de restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva.
3. resultado de exame de imagem, com data;
4. resultado de velocidade de hemossedimentao (VSG/VHS), com data;
5. ndice de massa corporal (IMC);
6. tratamento em uso ou j realizado para osteoartrite (no farmacolgico (tipo e durao) e/ou
medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
7. comorbidades associadas (psorase, doena inflamatria intestinal e outras);

8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1.7 Fibromialgia

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

suspeita de doena articular inflamatria.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado


para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outra
referncia disponvel):

fibromialgia (ver quadro 10 no anexo) sem resposta satisfatria ao tratamento clnico


otimizado1 por pelo menos 6 meses.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas:

a) citar reas em que o paciente sente dor, caractersticas da dor e tempo de evoluo,

b) presena de fadiga (sim ou no). Se sim, descreva gravidade,

c) paciente apresenta sono reparador (sim ou no). Se no, descreva gravidade,

d) presena de sintomas cognitivos (sim ou no). Se sim, descreva-os e a gravidade,

e) outros sinais e sintomas gerais (edema articular, fraqueza, fenmeno de Raynaud,


alterao hbito intestinal, sintomas constitucionais) (sim ou no). Se sim, quais;

2. paciente apresenta comorbidades psiquitrica (sim ou no). Se sim, qual e medicamentos


em uso;

3. tratamento em uso ou j realizado para fibromialgia (no farmacolgico (tipo e durao)


e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);

4. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento no medicamentoso (educao em sade, exerccios e acompanhamento
fisioterpico) e medicamentoso (como antidepressivo tricclico e analgesia) adaptado s condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

1.8 Bursite/Tendinite

No h indicao de encaminhamento de pacientes com quadro exclusivo de Bursite/ Tendinopatia mecnica


para o Reumatologista.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia ou servio


especializado para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da
dor ou outra referncia disponvel):

bursite ou tendinite sem resposta satisfatria ao tratamento no farmacolgico (exerccios,


acompanhamento fisioterpico) otimizado por um perodo de 6 meses.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho


ou Sade do Trabalhador:

bursite ou tendinite h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o trabalho.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas:

a) descrever caractersticas da dor, tempo de evoluo, fatores desencadeantes e de


alvio;

b) presena de restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim,


descreva.

2. resultado de exame de imagem da regio envolvida, quando realizado, com data;

3. histria prvia de trauma local (sim ou no). se sim, descreva;

4. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;

5. tratamento no farmacolgico em uso ou j realizado para a dor periarticular (tipo e


durao);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

17
MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1.9 Dor miofascial

No h indicao de encaminhamento de pacientes com quadro exclusivo de dor miofascial para o Reumatologista.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado


para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outra
referncia disponvel):

pacientes com dor miofascial sem resposta satisfatria ao tratamento clnico otimizado1
por um perodo de 6 meses.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para medicina do trabalho:

dor miofascial h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o trabalho.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas:

a) descrever caractersticas da dor, tempo de evoluo, fatores desencadeantes;

b) presena de pontos gatilhos (sim ou no). Se sim, localidade e irradiao;

c) outros sinais ou sintomas relevantes;

2. tratamento em uso ou j realizado para dor miofascial (no farmacolgico (tipo e durao)
e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);

3. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no);

4. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento no medicamentoso (identificar e eliminar fator desencadeante, educao
em sade, exerccios e acompanhamento fisioterpico) e medicamentoso (como angelsia, relaxante muscular e/ou antidepressivo
tricclico) adaptado s condies do paciente.

18
MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

2ORTOPEDIA ADULTO
As informaes solicitadas nos protocolos so de presena obrigatria. Tm como
objetivo determinar se o paciente necessita do encaminhamento para o especialista e definir
a prioridade do encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame


fsico dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento, e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.

Pacientes com diagnstico ou suspeita de neoplasia ssea devem ter preferncia no


encaminhamento ao ortopedista, quando comparados com outras condies clnicas previstas
nos protocolos. Apesar do objetivo destes protocolos no ser a avaliao de leses traumticas,
os casos com indicao cirrgica cujo atendimento nos servios de emergncia/urgncia no
foi resolutivo devem igualmente ter preferncia no encaminhamento.

Pacientes que apresentam histria prvia de cirurgia no aparelho locomotor devem ter
acesso ao servio especializado de acordo com a condio clnica atual.

Visto a alta prevalncia de afeces osteomusculares, fundamental que os profissionais


esgotem os recursos diagnsticos e teraputicos (acompanhamento fisioterpico, tratamento
farmacolgico) da Ateno Bsica antes de encaminhar para servios especializados.

Algumas condies de sade mais comuns que necessitam encaminhamento para


servios de urgncia/emergncia so contempladas nesses protocolos (suspeita de fratura/
luxao, ruptura ligamentar, suspeita de compresso medular, etc). Entretanto, ressaltamos
que existem muitas outras condies que no foram contempladas. responsabilidade do
mdico assistente tomar a deciso e orientar o encaminhamento para o servio apropriado,
conforme sua avaliao.

Ateno: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao servio especializado, o documento de
referncia com as informaes clnicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que est
utilizando e os exames complementares realizados recentemente .

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

2.1 Dor lombar e alteraes em exame de imagem de coluna lombar

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


suspeita de compresso de cone medular ou sndrome da cauda equina (ver quadro 6 no anexo); ou
perda de fora progressiva medida de maneira objetiva; ou
dor intensa refratria ao tratamento clnico otimizado; ou
diagnstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral; ou
suspeita de infeco (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou usurias de
drogas ilcitas endovenosas); ou
suspeita de fratura ou luxao associada a traumatismo recente.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para exame de imagem
(ressonncia magntica nuclear RMN , ou tomografia computadorizada TC), se raio-X
normal ou inconclusivo:
Dor lombar com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial:
sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos; ou
paciente com histria prvia ou suspeita de cncer; ou
paciente com imunossupresso (HIV, uso crnico de corticoides ou outros
imunossupressores); ou
presena de sinais ou sintomas sistmicos (perda de peso de maneira involuntria, febre,
outros achados); ou
dor com caracterstica no mecnica (no relacionada atividade/repouso) ou dor
predominantemente noturna; ou
paciente com diagnstico prvio de osteoporose; ou
dor lombar com durao maior que 8 semanas, sem resposta ao tratamento clnico otimizado1.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia ou
neurocirurgia:
sndrome radicular sem melhora clnica aps 6 semanas de tratamento clnico
otimizado; ou
diagnstico de estenose de canal lombar ou suspeita clnica (claudicao neurognica);
ou
lombalgia de caracterstica mecnica e diagnstico de espondilolistese; ou
dor lombar com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial, na
impossibilidade de solicitar RMN ou TC na APS; ou
dor lombar crnica inespecfica sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por
6 meses, na ausncia de servio especializado para tratamento de dor crnica.
1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

dor lombar crnica (mais de 3 meses) de caracterstica inflamatria (ver quadro 7 no anexo).

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado


para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outra
referncia disponvel):

dor lombar crnica inespecfica, sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6
meses, sem indicao ou condio clnica para cirurgia.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho


ou Sade do Trabalhador:

dor lombar crnica (mais de 3 meses) e suspeita de associao com o trabalho.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:


1. sinais e sintomas:
a) descrever caractersticas da dor, presena ou no de ciatalgia ou claudicao
neurognica, tempo de incio e durao dos sintomas, fatores desencadeantes e de alvio;
b) presena de alteraes em exame fsico neurolgico(sim ou no). Se sim, descreva;
c) outros sinais e sintomas relevantes (sintomas constitucionais);
2. tratamento em uso ou j realizado para dor lombar (no-farmacolgico, tipo e durao; e/
ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
3. resultado de exame de imagem, com data (se realizado);
4. presena de imunossupresso (sim ou no). Se sim, qual?
5. se suspeita de neoplasia, descreva o motivo;
6. osteoporose prvia (sim ou no). Se sim, descreva como foi feito o diagnstico;
7. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;
8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

2.2 Dor cervical e alteraes em exame de imagem de coluna cervical

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

suspeita de sndrome de compresso medular (ver quadro 6 no anexo); ou

exame de imagem com evidncia de compresso medular e/ou mielopatia; ou

suspeita de infeco (especialmente em pessoas imunossuprimidas e/ou usurias de


drogas ilcitas endovenosas); ou

suspeita de fratura vertebral, luxao ou leso medular associada a traumatismo recente; ou

diagnstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para exame de imagem


(ressonncia magntica nuclear RMN (preferencialmente), ou tomografia computadorizada
TC), se raio-X normal ou inconclusivo:

Dor cervical com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial:


sintomas que iniciaram em paciente com idade maior que 70 anos ou menor que 20 anos; ou
paciente com histria prvia ou suspeita de cncer; ou
paciente com imunossupresso (HIV, uso crnico de corticoides ou outros imunossupressores); ou
presena de sinais ou sintomas sistmicos (perda de peso de maneira involuntria, febre,
outros achados); ou
paciente com diagnstico prvio de osteoporose; ou
dor cervical com durao maior que 8 semanas, sem resposta ao tratamento clnico otimizado1.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia ou


neurocirurgia:
diagnstico de estenose de canal cervical ou mielopatia que no foram operados em carter
emergencial; ou
pacientes com cervicalgia e artrite reumatide; ou
dor cervical e sintomas de radiculopatia (dor irradiada para os braos, fraqueza, parestesia),
sem resposta aps 6 semanas de tratamento clnico otimizado; ou
dor cervical com sinais de alerta, sem indicao de avaliao emergencial, na impossibilidade
de solicitar RMN ou TC; ou
dor cervical crnica inespecfica sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses,
na ausncia de servio especializado para tratamento de dor crnica.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

22
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:

dor cervical crnica (mais de 3 meses) de caracterstica inflamatria (ver quadro 7 no anexo).

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado


para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outra
referncia disponvel):

dor cervical crnica inespecfica, sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6
meses, sem indicao ou condio clnica para cirurgia.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:


1. sinais e sintomas:
a) descrever caractersticas da dor, presena de sintomas de radiculopatia cervical,
tempo de incio e durao dos sintomas, fatores desencadeantes e de alvio;
b) presena de alteraes em exame fsico neurolgico(sim ou no). Se sim, descreva;
c) outros sinais e sintomas relevantes (sintomas constitucionais);
2. tratamento em uso ou j realizado para dor cervical (no-farmacolgico (tipo e durao) e/ou
medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
3. resultado de exame de imagem, com data (se realizado);
4. presena de imunossupresso ou artrite reumatide (sim ou no). Se sim, qual?
5. se suspeita de neoplasia, descreva o motivo;
6. osteoporose prvia (sim ou no). Se sim, descreva como foi feito o diagnstico;
7. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;
8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

2.3 Osteoartrite

Ver quadro 9 no anexo para sinais e sintomas comuns que sugerem diagnstico de osteoartrite.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:


osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com potencial indicao de cirurgia (sintomas
de dor refratrios ao tratamento clnico otimizado1 por 6 meses ou importante prejuzo
para as atividades de vida diria); ou
osteoartrite em mos com deformidades que comprometam a funo da mo.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:
suspeita de doena articular inflamatria como artrite reumatoide ou artrite psorisica; ou
dor por osteoartrite sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, na ausncia
de servio especializado para tratamento de dor crnica.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor por osteoartrite sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem
indicao ou condio clnica para cirurgia.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. manifestaes clnicas que sugiram o diagnstico:
a) dor articular (sim ou no). Se sim, quais articulaes acometidas;
b) hipertrofia ssea na articulao (sim ou no). Se sim, articulaes acometidas;
c) presena de rigidez matinal (sim ou no). Se sim, descreva durao;
d) presena de crepitao, quando sintoma em articulao de joelho (sim ou no);
e) outros sinais e sintomas relevantes (edema da articulao, calor local, deformidade articular);
2. presena de restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva.
3. resultado de exame de imagem, com data;
4. resultado de velocidade de hemossedimentao (VSG/VHS), com data;
5. ndice de massa corporal (IMC);
6. tratamento em uso ou j realizado para osteoartrite (no farmacolgico (tipo e durao) e/ou
medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
7. comorbidades associadas (psorase, doena inflamatria intestinal e outras);

8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

2.4 Bursite/tendinite

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia ou servio


especializado para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da
dor ou outra referncia disponvel):
bursite ou tendinite sem resposta satisfatria ao tratamento no farmacolgico (exerccios,
acompanhamento fisioterpico) otimizado por um perodo de 6 meses.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho
ou Sade do Trabalhador:
bursite ou tendinite h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o trabalho.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. sinais e sintomas:
a) descrever caractersticas da dor, tempo de evoluo, fatores desencadeantes e
de alvio;
b) presena de restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim,
descreva.
2. resultado de exame de imagem da regio envolvida, quando realizado, com data;
3. histria prvia de trauma local (sim ou no). se sim, descreva;
4. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;
5. tratamento no farmacolgico em uso ou j realizado para a dor periarticular (tipo e
durao);
6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

2.5 Problemas de mo e punho

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio de emergncia/


urgncia/pronto atendimento:
suspeita de fratura.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento ortopedia ou cirurgia da mo:
ruptura tendnea no operada em carter emergencial; ou
cisto sinovial recorrente, ou com dor persistente, ou que cause prejuzo funcional; ou
dedo em gatilho sem melhora com tratamento clnico otimizado1; ou
tenossinovite de De Quervain sem melhora com tratamento clnico otimizado1.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para neurocirurgia ou
ortopedia ou cirurgia da mo:
sndrome do tnel do carpo com dficit de fora objetivo na mo e/ou atrofia tenar; ou
sndrome do tnel do carpo com dficit sensitivo contnuo por 3 meses (persistente, que
no apresenta perodos de melhora dos sintomas sensitivos); ou
sndrome do tnel do carpo h mais de 6 meses sem resposta ao tratamento clnico
otimizado1.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para reumatologia:
suspeita de doena articular inflamatria como artrite reumatoide ou atrite psorisica.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho
ou Sade do Trabalhador:
problemas de mo e/ou punho h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o
trabalho.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. sinais e sintomas (descrever caractersticas da dor, tempo de evoluo, manobras de Tinel
e Phalen (quando indicado), fatores desencadeantes e de alvio, outros sinais e sintomas
relevantes);
2. tratamento em uso ou j realizado para a condio (no-farmacolgico (tipo e durao);
e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
3. concluso da eletroneuromiografia ou exame de imagem, com data (se indicado);
4. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva a atividade;
5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, uso de rtese, exerccios e/ou acompanhamento
fisioterpico, adaptado s condies do paciente.

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2.6 Dor no Joelho

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


suspeita de fratura ou luxao.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Ressonncia
Magntica Nuclear RMN - do joelho:
suspeita clnica de leso meniscal ou ligamentar do joelho (ver quadros 11 e 12 no anexo).
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:
leso ligamentar do joelho com potencial indicao cirrgica; ou
leso meniscal com potencial indicao cirrgica; ou
suspeita clnica de leso meniscal ou ligamentar (ver quadro 11 e 12 no anexo), na
impossibilidade de realizar RNM; ou
subluxao patelar recorrente refratria ao tratamento conservador; ou
osteoartrite de joelho com potencial indicao de cirurgia (sintomas de dor refratrios ao tratamento
clnico otimizado1 por 6 meses ou importante prejuzo para as atividades de vida diria).
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor no joelho sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem indicao
ou condio clnica para cirurgia.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Medicina do Trabalho
ou Sade do Trabalhador:
pacientes com dor no joelho h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o trabalho.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter
1. sinais e sintomas (descrever presena de instabilidade, bloqueio articular, crepitao,
tempo de evoluo,manobras ortopdicas realizadas);
2. apresenta restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva;
3. resultado de exame de imagem do joelho, com data;
4. histria prvia de trauma local (sim ou no). se sim, descreva;
5. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva;
6. tratamento realizado para a dor no joelho (no farmacolgico (tipo e durao) e/ou
medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

2.7 Dor no ombro

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


suspeita de fratura ou luxao;
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:
ruptura total de tendo do manguito rotador evidenciada em exame de imagem; ou
ruptura parcial de tendo do manguito rotador em progresso ou com dor refratria ao
tratamento clnico otimizado1; ou
dor no ombro refratarria ao tratamento clnico otimizado1 por um perodo de 6 meses; ou
osteoartrite de ombro com potencial indicao de cirurgia (sintomas de dor refratrios
ao tratamento clnico otimizado por 6 meses ou importante prejuzo para as atividades
de vida diria); ou
luxao recorrente de ombro aps avaliao em servio de emergncia.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor no ombro sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem indicao
ou condio clnica para cirurgia.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para medicina do trabalho
ou sade do trabalhador:
pacientes com dor no ombro h mais de 3 meses, com suspeita de associao com o trabalho.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter
1. sinais e sintomas;
2. apresenta restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva;
3. presena de luxao do ombro (sim ou no). Se sim, descreva quantidade de vezes;
4. resultado de exame de imagem do ombro, com data;
5. histria prvia de trauma local (sim ou no). Se sim, descreva;
6. associao do sintoma com atividade laboral (sim ou no). Se sim, descreva;
7. tratamento realizado para a dor no ombro (no farmacolgico (tipo e durao) e/ou
medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

2.8 Dor no quadril

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


suspeita de fratura ou luxao do quadril.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:
todos os casos de osteonecrose (necrose avascular ou assptica); ou
osteoartrite de quadril com potencial indicao de cirurgia (sintomas de dor refratrios
ao tratamento clnico otimizado1 por 6 meses ou importante prejuzo para as atividades
de vida diria).
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor no quadril sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem
indicao ou condio clnica para cirurgia.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter
1. sinais e sintomas;
2. apresenta restrio de movimento/prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva;
3. resultado de exame de imagem do quadril, com data.
4. tratamento realizado para osteoartrite de quadril (no farmacolgico (tipo e durao) e/
ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao).
5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

29
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2.9 Patologias do tornozelo e p

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


suspeita de fratura ou luxao do tornozelo e/ou p.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia:
ruptura tendnea no operada em carter emergencial; ou
hlux valgo associado a dor recorrente ou prejuzo funcional refratrio ao tratamento
clnico otimizado1; ou
fascite plantar, patologias do coxim adiposo, sndrome do tnel do tarso ou metatarsalgia
refratria ao tratamento clnico otimizado por 6 meses1.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio especializado
para tratamento de dor crnica (fisiatria, acupuntura, equipe de tratamento da dor ou outro
servio de referncia disponvel):
dor no tornozelo ou p sem melhora aps tratamento clnico otimizado1 por 6 meses, sem
indicao ou condio clnica para cirurgia.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. sinais e sintomas;
2. apresenta prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva;
3. tratamento em uso ou j realizado para a condio (no-farmacolgico -tipo e durao; e/
ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a medicao);
4. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1
Tratamento clnico otimizado definido como tratamento medicamentoso, exerccios e acompanhamento fisioterpico, adaptado s
condies do paciente.

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2.10 Fraturas e luxaes

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:


todas situaes de suspeita ou diagnstico de fratura ou luxao ps trauma; ou
fratura ou luxao tratada com suspeita de sndrome compartimental.
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ortopedia ou
neurocirurgia (coluna):
fratura manejada em servio de emergncia e que apresenta deformidade ou prejuzo
funcional, aps tentativa de manejo conservador.
Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:
1. descreva localizao da fratura e data;
2. descreva manejo realizado para fratura (imobilizao, procedimento cirrgico, tratamento
fisioterpico);
3. apresenta deformidade ou prejuzo funcional (sim ou no). Se sim, descreva;
4. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

31
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

REFERNCIAS

ALTMAN, R. et al. Development of criteria for the classification and reporting of


osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism,
Atlanta, v. 29, n. 8, p. 1039-1049, 1986.

ALTMAN, R. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and
reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis and Rheumatism, Atlanta, v. 33, n. 11, p.
1601-1610, 1990.

ALTMAN, R. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and
reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheumatism, Atlanta, v. 34, n. 5, p. 505-
514, 1991.

ANDERSON, B. C. Evaluation of the patient with hand pain. Waltham (MA): UpToDate,
2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-
hand-pain>. Acesso em 14 ago. 2015.

ANDERSON, B. C. Evaluation of the patient with shoulder complaints. Waltham (MA):


UpToDate, Inc., 2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-
the-patient-with-shoulder-complaints>. Acesso em: 10 ago. 2015.

ANDERSON, B. C. General evaluation of the adult with knee pain. Waltham (MA):
UpToDate, 2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/general-evaluation-
of-the-adult-with-knee-pain>. Acesso em: 14 ago. 2015.

ANDERSON, B. C. Meniscal injury of the knee. Waltham (MA): UpToDate, 2015.


Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/meniscal-injury-of-the-knee>. Acesso
em: 14 ago. 2015.

BALAGU, F. et al. Non-specific low back pain. Lancet, London, v. 379, n. 9814, p. 482-491,
feb. 2012. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21982256>. Acesso em: 29
abr. 2015.

BARKER; L. R.; ZIEVE, P. D. (Ed.). Principles of ambulatory medicine. Philadelphia:


Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

BURBANK, K. M. et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. American
Academy of Family Physicians, Kansas City, v. 77, n. 4, p. 453-60, 2008.

BURBANK, K. M. et al. Chronic shoulder pain: part II. American Academy of Family
Physicians, Kansas City, v. 77, n. 4, p. 493-97, 2008.

CARRAGEE, E. J. Clinical practice: persistent low back pain. New England Journal of
Medicine, Boston (MA), v. 352, n. 18, p. 1891-1898, may 2005. Disponvel em:<http://www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp042054>. Acesso em: 03 jun. 2015.

32
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

CHAVES, M. L. F.; FINKELSTEIN, A.; STEFANI, M. A. (Org.). Rotinas em neurologia e


neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.

CHOU R. et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care
from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, Philadelphia
(PA), v. 154, n. 3, p. 181-189, feb. 2011. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21282698>. Acesso em: 30 abr. 2015.

COHEN, S. P.; ARGOFF, C. E.; CARRAGEE, E. J. Management of low back pain. British
Medical Journal, London, v. 337, a2718, dec. 2008.

DEYO, R. A.; JARVIK, J. G.; CHOU, R. Low back pain in primary care. British Medical
Journal, London, v. 349, g4266, jul. 2014.

DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria


baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

EMERY, P. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis:
evidence based development of a clinical guide. Annals of the Rheumatic Diseases,
London, v. 61, n. 4, p. 290-7, Apr. 2002.

GLADMAN, D. F, RITCHLIN, C. Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic


arthritis. Waltham (MA): UpToDate, 2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/
contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriatic-arthritis>. Acesso em: 03 jun.
2015.

GOROLL, A. H.; MULLEY, A. G. Primary Care Medicine: office evaluation and


management of the adult patient. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de Medicina de Famlia e Comunidade:


princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 1.

HADDAD, A.; CHANDRAN, V. How can psoriatic arthritis be diagnosed early? Current
Rheumatology Reports, Philadelphia, v. 14, n. 4, p 358-363, aug. 2012.

HEBERT, S.; ALIMENA, L. J. M. (Ed.). Ortopedia: exames e diagnstico consulta rpida.


Porto Alegre: Artmed, 2011.

HERBERT, S. et al (Org.). Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 4. ed. Porto


Alegre: Artmed, 2009.

HOCHBERG, M. C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for


the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism, Atlanta, v.
40, n. 9, p. 1725, Sep. 1997.

33
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

ISAAC, Z.; ATLAS, S. J. PARK, L. Evaluation of the patient with neck pain and
cervical spine disorders. Waltham (MA): UpToDate, 2015. Disponvel em: <http://www.
uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-neck-pain-and-cervical-spine-
disorders?source=search_result&search=neck+pain&selectedTitle=1~150>. Acesso em:
abril/2015.

KOES, B. W.; VAN TULDER, M. W.; THOMAS, S. Diagnosis and treatment of low back
pain. British Medical Journal, London, v. 332, n. 7555, p. 1430-1434, Jun. 2006.

KOTHARI, M. J. Treatment of carpal tunnel syndrome. Waltham (MA): UpToDate,


2014. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-carpal-tunnel-
syndrome?source=search_result&search=carpal+tunnel+syndrome&selectedTitle=1~128>.
Acesso em: abril/2015.

LAST, A. R.; HULBERT, K. Chronic low back pain: evaluation and management. American
Family Physician, Kansas City (MO), v.79, n. 12, p. 1067-1074, Jun. 2009. Disponvel em:
<http://www.aafp.org/afp/2009/0615/p1067.html>. Acesso em: 30 abr. 2015.

LEVIN, K. Cervical spondylotic myelopathy. Waltham (MA): UpToDate, 2015. Disponvel


em: <http://www.uptodate.com/contents/cervical-spondylotic-myelopathy?source=search_
result&search=Cervical+spondylotic+myelopathy&selectedTitle=1~13>. Acesso em:
abril/2015.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Low back pain:
early management of persistent non-specific low back pain. London: National Institute
for Health and Clinical Excellence, 2009. (Clinical Guideline, n. 88). Disponvel em: <http://
www.nice.org.uk/guidance/cg88>. Acesso em: 29 abr. 2015.

NEOGI T et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/


European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic
Diseases v.74. p.17891798.2015.

NORTH AMERICAN SPINE SOCIETY. Clinical guidelines for diagnosis and treatment
of lumbar disc herniation with radiculopathy. Burr Ridge (IL): North American Spine
Society, 2012. Disponvel em: <https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/
Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2015.

NORTH AMERICAN SPINE SOCIETY. Diagnosis and treatment of cervical


radiculopathy from degenerative disorders. Burr Ridge (IL): North American Spine
Society, 2010. Disponvel em: <https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/
Guidelines/CervicalRadiculopathy.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2015.

34
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

NORTH AMERICAN SPINE SOCIETY. Diagnosis and treatment of degenerative


lumbar spinal stenosis. Burr Ridge (IL): North American Spine Society, 2011. Disponvel
em:<https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarStenosis.
pdf>. Acesso em: 3 maio 2015.

NORTH AMERICAN SPINE SOCIETY. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar


spondylolisthesis. Burr Ridge (IL): North American Spine Society, 2014. Disponvel
em:<https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/Spondylolisthesis.
pdf>. Acesso em: 02 jun. 2015.

OLIVIERI, I. et al. The challenge of early diagnosis of psoriatic arthritis. Journal of


Rheumatology, Toronto, v.35, n. 3, p. 3-5, Jan. 2008.

SAMPAIO-BARROS, P.D., AZEVEDO, V. F.; BONFIGLIOLI, R, et al. Consenso Brasileiro


de Espondiloartropatias: Espondilite Anquilosante e Artrite Psorisica Diagnstico e
Tratamento Primeira Reviso. Rev Bras Reumatol, v. 47, n.4, p. 233-242, jul/ago, 2007.

ROWLAND, L. P.; PEDLEY, T. A. Merrits Neurology. 12th ed. Philadelphia (PA):


Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

RUDWALEIT, M. et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international


Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final
selection. Annals of the Rheumatic Diseases v.68. p.777-783.2009.

SIMON, C.; EVERITT, H.; VAN DORP, F. Manual de clnica geral de Oxford. Porto Alegre:
ArtMed, 2013.

SIMONS, S. M.; DIXON, J. B. Physical examination of the shoulder. Waltham (MA):


UpToDate, Inc., 2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/physical-
examination-of-the-shoulder>. Acesso em: 10 ago. 2015.

STEIGER, T. O. et al. Diagnostic testing for low back pain. Waltham (MA): UpToDate,
2015. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-testing-for-low-back-
pain?source=related_link#H1>. Acesso em: 28 abr. 2015.

TAVARES, R. et al. A parallel group cohort to determine the measurement properties of an


early inflammatory arthritis detection tool. Rheumatology, Oxford, v. 52, n. 11, p.

TAYLOR, W. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria
from a large international study. Arthritis and Rheumatism, Atlanta, v. 54, n. 8, p. 2665-73,
Aug. 2006.

35
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

VILLENEUVE, E. et al. A systematic literature review of strategies promoting early referral


and reducing delays in the diagnosis and management of inflammatory arthritis. Annals of
the Rheumatic Diseases, London, v. 72, n. 1, p. 13-22, Jan. 2013.

WHEELER, S. G. et al. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in
adults; Treatment of acute low back pain. Waltham (MA): UpToDate, 2014. Disponvel
em: <http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-diagnosis-and-evaluation-of-low-
back-pain-in-adults>. Acesso em: 02 jun. 2015.

36
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

ANEXO - QUADROS E FIGURAS AUXILIARES

Quadro 1 - Critrios de classificao de artrite reumatoide


Critrios de American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2010)

Paciente com pelo menos uma articulao com sinovite clnica definida (edema ar-
ticular) que no seja melhor explicado por outra doena. Pontuao >= 6 indicam o
diagnstico de Artrite Reumatoide.
Envolvimento articular1 (0 a 5 pontos)

1 grande2 articulao 0
2-10 grandes articulaes
2
1

1-3 pequenas3 articulaes 2


4-10 pequenas3 articulaes 3
>10 articulaes (pelo menos uma pequena
4
5
articulao)
Sorologia (0 a 3 pontos)
FR negativo e anti-CCP negativo 0
FR positivo em ttulo baixo ou anti-CCP positivo 2
em ttulo baixo
FR positivo em ttulo alto ou anti-CCP positivo 3
em ttulo alto
Provas de fase aguda (0 a 1 pontos)

PCR normal e VHS normal 0


PCR anormal ou VHS anormal 1

Durao dos Sintomas (0 a 1 pontos)


< 6 semanas 0
>= 6 semanas 1

Fonte: ACR/EULAR (2010).


1
Envolvimento articular refere-se a qualquer articulao com dor ou edema identificado no
exame fsico.
2
Grandes articulaes: ombro, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos.
3
Pequenas articulaes: punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, 2 a 5
metatarsofalangeanas.
4
Pode incluir articulaes adicionais como: temporomandibular, acromioclavicular e
esternoclavicular.

37
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 2 - Critrios para alta suspeita de artrite reumatoide

Presena de artrite (sinovite/edema identificado pelo mdico) de 3 ou mais


articulaes associada a:

rigidez matinal por mais de 30 minutos; e/ou


teste do aperto das articulaes metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas
(teste do squeeze) positivo (ver figura 1 no anexo).

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015) adaptado de Emery (2002).

Quadro 3 - Critrios de classificao de artrite psorisica


Critrios CASPAR Classification Criteria for Psoriatic Arthritis

Doena inflamatria articular estabelecida e pontuao igual ou maior do que 3


pontos nos seguintes critrios:
Psorase
- psorase cutnea atual; ou 2 pontos
- histria pessoal de psorase; ou 1 ponto
- histria familiar de psorase. 1 ponto

Dactilite(dedos em salsicha) atual ou passada 1 ponto

Evidncia radiogrfica (mos/ps) de neoformao ssea justa-articular 1 ponto

Fator reumatoide negativo 1 ponto

Distrofia ungueal psorisica tpica (oniclise, pitting, hiperceratose) 1 ponto

Fonte: Sociedade Brasileira de Reumatologia (2007).

Quadro 4 - Suspeita de artrite psorisica

Pessoa com histria pessoal ou familiar de psorase associado a pelo menos um dos
seguintes critrios:

1. artrite perifrica, especialmente oligoarticular e envolvendo articulaes


interfalangeanas distais;
2. dactilite (dedos em salsicha);
3. entesite/tenossinovite;
4. dor na coluna de carter inflamatrio.

Fonte: Olivieri (2008).

38
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 5 - Critrios de Classificao de Lpus Eritematoso Sistmico


Critrios American College of Rheumatology (ACR) revisados em 1997

Presena de pelo menos 4 critrios entre os 11 critrios

Critrios Definio
1. Eritema malar eritema fixo, plano ou elevado nas eminncias malares,
tendendo a poupar a regio nasolabial.
2. Leso discoide leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas
aderidas e tampes foliculares, que evolui com cicatriz atrfica
e discromia.
3. Fotossensibilidade eritema cutneo resultante de reao incomum ao sol, por
histria referida pelo paciente ou observao do mdico.
4. lcera oral ulcerao oral ou nasofarngea, geralmente no dolorosa,
observada pelo mdico.
5. Artrite artrite no erosiva envolvendo 2 ou mais articulaes
perifricas, caracterizada por dor palpao, edema ou
derrame
6. Serosite a) pleurite histria convincente de dor pleurtica ou atrito
auscultado pelo mdico ou evidncia de derrame pleural; ou
b) pericardite documentada por eletrocardiograma ou atrito
ou evidncia de derrame pericrdico.
7. Alterao renal a) proteinria persistente de mais de 0,5 g/dia ou acima de 3+
(+++) se no quantificada; ou
b) cilindros celulares podem ser hemticos, granulares,
tubulares ou mistos.
8. Alterao a) convulso na ausncia de frmacos implicados ou
neurolgica alteraes metablicas conhecidas (por exemplo, uremia,
cetoacidose, distrbios hidroeletrolticos); ou
b) psicose na ausncia de frmacos implicados ou alteraes
metablicas conhecidas (por exemplo, uremia, cetoacidose,
distrbios hidroeletrolticos).
9. Alteraes a) anemia hemoltica com reticulocitose; ou
hematolgicas b) leucopenia de menos de 4.000/mm3 em duas ou mais
ocasies; ou
c) linfopenia de menos de 1.500/mm3 em duas ou mais
ocasies; ou
d) trombocitopenia de menos de 100.000/mm3 na ausncia de
uso de frmacos causadores.
10. Alteraes a) presena de anti-DNA nativo em titulao anormal; ou
imunolgicas b) presena de anti-Sm; ou
c) achados positivos de anticorpos antifosfolipdios baseados
em concentrao srica anormal de:
- anticardiolipina IgG ou IgM; ou
- teste positivo para anticoagulante lpico, usando teste-
padro; ou
- VDRL falso-positivo, por pelo menos 6 meses e
confirmado por FTA-Abs negativo.
11. Anticorpo ttulo anormal de FAN por imunofluorescncia ou mtodo
antinuclear (FAN) equivalente em qualquer momento, na ausncia de frmacos
sabidamente associados ao lpus induzido por frmacos.
Fonte: Hochberg (1997).

39
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 6 - Suspeita de sndrome de cauda equina, compresso de cone medular ou compresso


medular

Compresso medular (cervical ou torcica)


Tetra paraparesia;
Presena de nvel sensitivo hipo ou anestesia abaixo do provvel nvel da leso;

Espasticidade;
Presena de reflexos tendinosos profundos aumentados abaixo do nvel da leso;
Presena de sinais de liberao piramidal (sinais de Hoffmann, Trmner, Babinski,
clnus);
Presena do sinal de Lhermitte;
Alterao no controle de esfncteres vesical ou anal;
Sndrome medular central (sintomas de hipo/atrofia, perda de fora, parestesias com
predomnio nos MMSS e, mais proeminentemente, mo).
Compresso de cone medular ou cauda equina (lombossacra)

Perda de fora e alterao da sensibilidade nos membros inferiores (simtrica ou as-


simtrica);
Anestesia em sela;
Alterao no controle de esfncteres vesical ou anal;

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

Quadro 7 - Dor lombar de caracterstica inflamatria (pelo menos 4 entre os 5 critrios).

Primeiros sintomas iniciaram antes dos 40 anos


Incio insidioso

Melhora com exerccio


Sem melhora com repouso
Dor noturna (com melhora ao levanter-se)

Fonte: Rudwaleit (2009).

40
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 8 - Critrios de Classificao de Gota (presena de pelo menos 8 pontos)


Critrios de American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2015)

1 passo: critrio de incluso (apenas aplicar os critrios abaixo Pelo menos um episdio de edema, dor ou sensibilidade em uma
para aqueles que preencham este requisito) articulao perifrica ou bursa
2 passo: critrio suficiente (se alcanado, pode-se classificar Presena de cristais de urato monossdico (UMS) em uma
como gota sem aplicar os critrios abaixo) articulao ou bursa sintomtica (ex: em lquido sinovial) ou tofo.
3 passo: critrios (para uso caso critrio suficiente no seja Categorias Pontuao
alcanado)
Clnico
Padro de envolvimento articular/bursa durante qualquer Tornozelo ou mdio p (como parte de um 1
episdio sintomtico. episdio monoarticular ou oligoarticular sem o
envolvimento da primeira metatarsofalangeana)
Envolvimento da primeira metatarsofalangeana 2
(como parte de um episdio monoarticular ou
oligoarticular)
Caractersticas de quaisquer episdio(s) sintomticos: Uma caracterstica 1
Eritema sobre as articulaes afetadas (reportado pelo
Duas caratersticas 2
paciente ou observado pelo mdico).
No consegue suportar o toque ou presso na articulao Trs caractersticas 3
afetada.
Grande dificuldade para andar ou incapacidade de usar a
articulao afetada.
Curso temporal de qualquer episdio(s): Um episdio tpico 1
Presena (em qualquer momento) de 2 dos seguintes critrios,
independente do tratamento anti-inflamatrio:
Tempo at a dor mxima <24horas
Resoluo dos sintomas em 14 dias
Resoluo completa (at o nvel normal) entre os episdios Episdios tpicos recorrentes 2
sintomticos
Evidncia clnica de tofo: Ndulos subcutneos drenando ou com Presente 4
material semelhante a giz sob a pele transparente, geralmente
com vascularizao sobrejacente, localizados em locais tpicos:
articulaes, orelhas, bursa olecraniana, polpas digitais e tendes
(ex: tendo de Aquiles)
Laboratrio
cido rico srico: Medido pelo mtodo da uricase. Idealmente < 4mg/dL -4
deve ser pontuado quando o paciente no est recebendo a
4 a 6 mg/dL 0
terapia uricorredutora e >4 semanas do incio dos episdios
(durante perodo intercrtico); se possvel, testar novamente 6 a < 8 mg/dL 2
nessas condies. O maior valor, independente do tempo, deve
ser pontuado. 8 a <10mg/dL 3
10mg/dL 4
Anlise do lquido sinovial de uma articulao ou bursa UMS negativo -2
sintomtica (a qualquer momento).
Lquido sinovial no avaliado 0
Imagem (se imagem indisponvel pontuar esse item como 0)

Evidncia de depsito de urato em uma articulao ou bursa Presente (qualquer mtodo) 4


sintomtica a qualquer momento: Ultrassonografia ou DECT
Evidncia de dano articular relacionado gota: Radiografia Presente 4
convencional das mos e/ou dos ps demonstrando pelo menos
uma eroso
Fonte: American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2015)

41
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 9 - Sinais e sintomas comuns na osteoartrite

Osteoartrite do joelho (critrio clnico e radiolgico):


dor no joelho associada a ostefitos nas margens articulares na radiografia do joelho
e mais um critrio clnico:
- idade superior a 40 anos;
- rigidez matinal com durao inferior a 30 minutos;
- crepitao da mobilizao ativa da articulao.
Osteoartrite do quadril (critrio clnico, radiolgico e laboratorial):
dor no quadril e pelo menos 2 critrios dos 3 critrios:
- VHS < 20 mm/h;
- ostefitos femoral ou acetabular na radiografia de quadril;
- diminuio do espao interarticular (superior, axial e/ou medial) na radiogra-
fia de quadril.
Osteoartrite da mo (critrio clnico):
dor ou rigidez das mos e pelo menos 3 dos 4 critrios:
- alargamento sseo de duas ou mais articulaes definidas (2 e 3 interfalan-
geanas distais, 2 e 3 interfalangeanas proximais e 1 articulao carpometacarpal de
ambas as mos);
- alargamento sseo de duas ou mais articulaes interfalangeanas distais;
- menos de trs articulaes metacarpofalangeanas com edema;
- deformidade de pelo menos 1 das 10 articulaes definidas.

Fonte: American College of Rheumatology (1986, 1990, 1991).

42
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 10 - Critrios para classificao de Fibromialgia.


Critrios American College of Rheumatology (ACR), 2010

Paciente preenche critrios diagnsticos de fibromialgia se:


A. ndice de dor difusa (IDD) 7/19 e uma escala de gravidade de sintomas (SS) 5; ou
IDD entre 36 e SS 9;
B. sintomas devem estar estveis e presentes por pelo menos trs meses;
C. ausncia de outra condio clnica que pudesse explicar essa sintomatologia.
ndice de dor difusa (IDD) (Nmero de reas onde teve dor nos ltimos 7 dias, escore entre 0 e 19)
1)mandbula esquerda ou direita

2)cintura escapular esquerda ou direita


3)brao esquerdo ou direito

4)antebrao esquerdo ou direito


5)quadril (ndega/trocnter) esquerdo ou direito
6)coxa esquerda ou direita
7)perna esquerda ou direita
8)regio cervical
9)trax
10)abdmen
11)regio lombar
12)regio dorsal superior
Escala de Gravidade de Sintomas (SS):
soma de gravidade dos 3 sintomas (fadiga, sintomas cognitivos e sono no restaurador) e gravidade dos sintomas
somticos gerais
Para cada um dos sintomas, indicar o nvel de gravidade na ltima semana:
Sem alteraes. Alteraes Moderados, Grave, contnuo, prejudicam a vida
(0 ponto) leves, frequentes. diria. (3 pontos)
intermitentes. (2 pontos)
(1 ponto)
Fadiga
Sintomas cognitivos
Sono no restaurador

Nenhum sintoma Poucos Moderada Grande quantidade de sintomas


(0 pontos) sintomas quantidade (3 pontos)
(1 ponto) de sintomas
(2 pontos)

Sintomas somticos
gerais*

* Dor muscular, sndrome do clon irritvel, fadiga ou cansao, alteraes do pensamento ou memria, fraqueza
muscular, cefaleia, clicas abdominais, dormncia/formigamentos, tontura, insnia, depresso, constipao, dor em
abdmen superior, nusea, nervosismo, dor torcica, borramento visual, febre, diarreia, boca seca, prurido, sibilncia,
fenmeno de Raynaud, zumbido, vmito, azia, lceras orais, perda/alterao no paladar, convulses, olhos secos,
respirao curta, perda de apetite, eritema, sensibilidade solar, problemas de audio, maior sensibilidade a ferimentos,
perda de cabelos, disria, espasmos vesicais.

Fonte: : American College of Rheumatology ACR (2010).

43
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Quadro 11 - Suspeita clnica de leso meniscal no joelho

Sintomas que iniciaram aps traumatismo (atividades esportivas)

Dificuldade para agachar ou ajoelhar


Bloqueio articular

Derrame articular
Dor a palpao da interlinha articular
Anormalidade na movimentao do joelho: diminuio de movimentos passivos ou
incapacidade de estender completamente o joelho.
Teste de McMurray positivo (ver figura 2 no anexo)

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

Quadro 12 - Suspeita clnica de leso ligamentar no joelho

Sintomas que iniciarem aps traumatismo (atividade esportiva) especialmente se as-


sociado derrame articular precoce (primeiros instantes aps o trauma)
Sensao de instabilidade articular
Frouxido ligamentar (maior amplitude de movimento)

Positividade em testes que avaliam a integridade ligamentar:


- gaveta anterior (ver figura 3 no anexo)
- Lachman (ver figura 4 no anexo)
- Pivot-shift (ver figura 5 no anexo)

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

Figura 1 - Teste do Aperto (Teste do Squeeze)

Paciente refere dor manobra de compresso das articulaes metacarpofalangeanas ou


metatarsofalangeanas realizada pelo examinador

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Figura 2 - Teste de McMurray

Testar o menisco medial: o paciente deve


permanecer em decbito dorsal com joelho
totalmente fletido. Segurar o p e fazer
rotao externa, simultaneamente aplica-
se uma fora em varo (para compresso
do compartimento medial). Mantem-se
os dedos da outra mo na linha articular
medial e inicia movimento de extenso
do joelho sentindo-se um estalo ou clique
associado a dor.

Testar menisco lateral: com o joelho


totalmente fletido, se segura o p agora em
rotao interna. Simultaneamente aplica-
se uma fora em valgo no joelho enquanto
se estende a perna lentamente. Deve-se
manter os dedos da outra mo na linha
articular do joelho e atentar para um estalo
ou clique associado a dor.

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 3 - ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

Figura 3 - Teste da gaveta anterior

Com o paciente em decbito dorsal,


flexionar o joelho examinado a 90. O
profissional apoia o p do paciente, e
com as mos na regio posterior da tbia
superior, empurra-a para anterior. Se
comparativamente com o outro joelho h
translao aumentada o teste positivo.

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

Figura 4 - Teste de Lachman

O teste de Lachman realizado com o


paciente em decbito dorsal, flexo do
joelho de 30, estabiliza-se o fmur distal
com uma mo e com a outra se segura a
tbia proximal realizando um movimento
antagnico entre eles. O teste positivo
quando a tbia se desloca anteriormente.

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

Figura 5 - Teste de Pivot-shift

Paciente em decbito dorsal e joelho em completa extenso. Realiza rotao interna da perna
e estresse em valgo do joelho (empurrando a perna medialmente). Inicia-se um movimento
de flexo e quando o teste positivo observa-se uma translao da tbia no fmur (reduo de
uma subluxao anterior).

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

Atendimento para mdicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil


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FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL