SNDROME DE CUSHING

Drile Lutzke Yara Ferrao Suave Bruno Sperandio Netto A expresso Sndrome de Cushing se refere a uma doena que engloba um conjunto de alteraes clnicas e qumicas, resultantes da exposio crnica do organismo a concentraes circulantes elevadas de glicocorticoides. Esta alterao endcrina foi primeiramente descrita em humanos, mas posteriormente tambm foi identificada dentro do campo veterinrio (ETTINGER & FELDMAN, 2008; LEITO, 2011; RAMOS, 2011). Mais abrangentemente tambm designada como hiperadrenocorticismo (HAC), sendo uma endocrinopatia comum em ces adultos e idosos, onde todas as raas podem ser afetadas, no entanto as mais acometidas so Poodles, vrias raas de Terriers, Beagles, Dachshund, Boxers, Labradores Retriever e Pastor Alemo. uma alterao que tambm ocorre em gatos, porm, com menos frequncia que em ces (LEITO, 2011; LOPES, 2011; RAMOS, 2011). O hiperadrenocorticismo surge geralmente em gatos adultos e geritricos, com idade entre os 5 e 16 anos. Antigamente, estudos sugeriam uma maior predisposio das fmeas para o desenvolvimento desta doena, no entanto, estudos atuais indicam no existir esta relao. Assim como, a raa do animal parece tambm no influenciar, porm, estudos indicaram que gatos com pelame curto so mais afetados (RAMOS, 2011).

1. CONSIDERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS

As glndulas adrenais localizam-se craniomedial ao rim correspondente, contra o teto do abdmen. Geralmente so assimtricas e bem irregulares e seu tamanho varia de acordo com a espcie e raa (LEITO, 2011; LOPES, 2011). A adrenal apresenta uma poro cortical e outra medular. A poro medular responsvel pela produo de adrenalina e noradrenalina, enquanto a poro cortical dividida em trs zonas, a zona glomerular que secreta mineralocorticoides,

em especial a aldosterona, a zona fascicular que responsvel pela produo da maior parte de glicocorticoides, principalmente o cortisol, e a zona reticular que produz esteroides sexuais e uma pequena quantidade de glicocorticoides (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

2. ETIOLOGIA

O hiperadrenocorticismo pode ter vrias origens etiolgicas, tendo todas elas como denominador comum o excesso de cortisol sistmico. Este excesso de cortisol pode ocorrer secundariamente administrao crnica de glicocorticoides exgenos, designando-se esta forma por hiperadrenocorticismo iatrognico, ou pode ocorrer de forma natural, sendo esta forma designada por hiperadrenocorticismo espontneo (RAMOS, 2011).

2.1. HIPERADRENOCORTICISMO HIPFISE-DEPENDENTE

O Hiperadrenocorticismo dependente da hipfise a causa mais comum deste distrbio em ces, representando de 80 a 85% dos casos. A hipfise secretora de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), e a presena de tumores ou a hiperplasia da hipfise faz com que esta produza de maneira excessiva o ACTH, que leva a estimulao das adrenais e consequentemente sua hiperplasia e hipertrofia bilateral, resultando numa maior secreo de glicocorticoides. O feedback normal de inibio de ACTH que feita pelo cortisol no ocorre, ou seja, a secreo excessiva de ACTH persiste apesar do aumento na secreo de cortisol pela adrenocortical (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

2.2. HIPERADRENOCORTICISMO ADRENAL-DEPENDENTE

O Hiperadrenocorticismo dependente da adrenal

menos frequente,

representando de 15 a 20% dos casos. Est relacionado com a presena de massas neoplsicas na adrenal, como um carcinoma ou adenoma, que estimulam diretamente a produo excessiva de glicocorticoides (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

O tumor adrenocortical geralmente unilateral, e estimula a produo excessiva de cortisol independente do controle hipofisrio, inibindo a produo de corticotropina no hipotlamo, que por sua vez, inibe a produo de ACTH na hipfise, o que pode provocar a atrofia da adrenal normal devido ausncia de estimulao por ACTH, no entanto, a adrenal com tumor continua liberando cortisol desordenadamente (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

2.3. HIPERADRENOCORTICISMO IATROGNICO

O hiperadrenocorticismo iatrognico resultado da administrao excessiva de glicocorticoides ou de doses baixas prolongadamente para fins teraputicos, quer por via intravenosa, oral ou tpica, geralmente empregues no tratamento de doenas alrgicas e imunomediadas. Esta administrao prolongada causa uma atrofia adrenocortical bilateral que conduz supresso hipotalmica de liberao de CRH e da liberao hipofisria de ACTH, havendo deste modo uma inatividade funcional do crtex adrenal (LEITO, 2011; LOPES, 2011; RAMOS, 2011). Como resultado, desenvolve-se uma sndrome clnica de

hiperadrenocorticismo, mas com concentraes de cortisol consistentes com hipofuno adrenal, isto , hipoadrenocorticismo (RAMOS, 2011). Apesar de rara, esta forma pode ocorrer e importante em clnica veterinria (LEITO, 2011).

3. SINAIS CLNICOS

O excesso crnico de glicocorticoides leva ao desenvolvimento de sinais clnicos caractersticos que so resultado de alteraes metablicas progressivas ao longo de meses, ou at anos (LEITO, 2011). A frequncia e a gravidade com que surgem os sinais nos ces variam entre os indivduos. Raas maiores podem apresentar apenas um ou dois dos sinais clnicos caractersticos, enquanto raas menores podem apresentar mais (LEITO, 2011). Os principais sinais clnicos observados nos pacientes caninos so a poliria, a polidipsia e a polifagia, que so resultados diretos do hipercortisolismo ou secundrio a macroadenomas hipofisrios. Tambm se observa um aumento do

volume abdominal que se torna pendular, fraqueza muscular, dificuldade respiratria, hepatomegalia, leses cutneas, afinamento da pele, hiperpigmentao, letargia, claudicao, entre outros (LEITO, 2011; LOPES, 2011). Os sinais clnicos em gatos, geralmente so menos graves, o que pode atrasar o diagnstico nesta espcie (RAMOS, 2011).

3.1. POLIRIA/POLIDIPSIA

A poliria provavelmente causada por uma interferncia dos glicocorticoides na ao do hormnio anti-diurtico (ADH) aumentando a filtrao glomerular provocando diurese e uma polidipsia compensatria (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

3.2. POLIFAGIA

um sinal clnico interpretado pelo proprietrio comumente como um bom indicativo de sade. O co comea a roubar comida, revirar o lixo, podendo ficar agressivo para proteger sua comida. Este sinal clnico deve-se ao efeito antiinsulnico do cortisol que provoca estimulao ao nvel do centro da fome no SNC (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

3.3. ABDMEN PENDULAR

Sinal clnico clssico de paciente com hiperadrenocorticismo (RAMOS, 2011). Os glicocorticoides influenciam o metabolismo lipdico que produz uma redistribuio de gordura que se deposita no abdmen e fgado. Estes fatores associados ao enfraquecimento e perda de massa muscular, assim como o aumento da bexiga devido poliria levam ao aparecimento do abdmen pendular (LEITO, 2011; LOPES, 2011; RAMOS, 2011).

3.4. HEPATOMEGALIA

Em ces os glicocorticoides influenciam no metabolismo lipdico e glicdico provocando a acumulao de gordura e carboidratos no fgado, promovendo a hepatomegalia (LEITO, 2011).

Em

gatos,

casos

de

hepatomegalia

no

foram

associados

hiperadrenocorticismo, mas a diabetes mellitus concomitante (RAMOS, 2011).

3.5. FRAQUEZA MUSCULAR, LETARGIA E CLAUDICAO

A fraqueza muscular muito frequente em ces, sendo resultado do catabolismo proteico e da inibio da captao de glicose, o que por sua vez conduz a atrofia muscular e consequente enfraquecimento muscular (LOPES, 2011; RAMOS, 2011). Os ces podem apresentar uma respirao bem ofegante devido reduo da capacidade pulmonar pela perda e enfraquecimento da musculatura envolvida na respirao (LOPES, 2011). Essa fraqueza muscular pode ser demonstrada por intolerncia a exerccios, como subir escadas ou pular sobre mveis, ou o gato passar mais tempo dormindo (LEITO, 2011; LOPES, 2011; RAMOS, 2011).

3.6. ALTERAES DERMATOLGICAS

Problemas dermatolgicos so os principais estmulos iatotrpicos, sendo que os principais sinais clnicos observados so a alopecia simtrica bilateral, os comedes, a hipotricose, a pele fina e hipotnica, a hiperpigmentao, a piodermite, o retardo cicatricial, as alteraes seborreicas e a calcinose cutnea (LEITO, 2011; LOPES, 2011). A alopecia se desenvolve lentamente, comeando normalmente pelo tronco, atingindo flancos, zona perineal e abdmen, sendo que a cabea e membros raramente so afetados. No gato, a alopecia rara, e quando ocorre, se pronuncia de forma assimtrica. As fases de desenvolvimento do pelo tambm so afetadas, sendo que seu crescimento retardado, produzindo uma pelagem sem brilho e o pelo torna-se facilmente depilvel (LEITO, 2011; LOPES, 2011; RAMOS, 2011). Atrofia e inibio da mitose celular epidrmica, perda de colgeno e de elastina na derme e no subcutneo, proporcionam uma pele mais fina e hipotnica mais susceptvel a formao de sulcos, sendo que a epiderme fica acentuadamente delgada com poucas camadas celulares. Secundariamente seborreia, calcinose cutnea, piodermatite bacteriana, dermatite por Malassezia e demodicose podem se

manifestar devido o efeito anti-inflamatrio e imunossupressor do excesso de cortisol (LEITO, 2011; LOPES, 2011). A m cicatrizao de leses se deve supresso da proliferao de fibroblastos, bem como supresso de outras protenas constituintes da matriz extracelular, como o colgeno, o cido hialurnico e a elastina (RAMOS, 2011). A calcinose cutnea corresponde a deposio de clcio na derme ou tecido subcutneo principalmente na zona dorsal do pescoo, nas axilas, no abdmen ventral, nas reas inguinais ou na rea temporal do pescoo, podendo ser generalizada. As reas afetadas apresentam placas irregulares e firmes, podendo estar associada uma piodermite local (LEITO, 2011).

3.7. SINAIS NEUROLGICOS

A alta concentrao de ACTH ou os efeitos do cortisol nas enzimas cerebrais e na sntese de neurotransmissores, assim como o crescimento e expanso de tumores hipofisrios, podem causar compresso local, que pode levar o animal a marchar em crculos, ter convulses, alteraes comportamentais, desorientao, depresso, tetraparalisia, nistagmo, perda de viso e estupor. A sintomatologia neurolgica no gato rara (LOPES, 2011; RAMOS, 2011).

3.8. ALTERAES REPRODUTIVAS

A retroalimentao negativa pelo excesso de cortisol prolonga o anestro nas fmeas, e pode causar atrofia testicular devido reduo na secreo de gonadotropina hipofisria. A libido e as concentraes plasmticas de testosterona encontram-se reduzidos e algumas cadelas podem apresentar hipertrofia do clitris (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

4. DIAGNSTICO

O diagnstico de hiperadrenocorticismo deve ser baseado no conjunto de sinais clnicos, anamnese, exame fsico e resultados laboratoriais. Exames imagiolgicos e exames funcionais endcrinos permitem o diagnstico definitivo (LEITO, 2011).

Existem afeces que apresentam um quadro clnico semelhante ao hiperadrenocorticismo, e algumas delas fazem parte do conjunto de complicaes resultantes da referida endocrinopatia como hepatopatias, afeces renais, Diabetes mellitus e Diabetes inspida, pielonefrite, hipotireoidismo, tumores das clulas de Sertoli e hipercalcemia (LEITO, 2011).

4.1. EXAMES LABORATORIAIS

4.1.1. Hemograma

O hemograma revela um leucograma de estresse com neutrofilia, eosinopenia, linfopenia e monocitose, acompanhado de um aumento da concentrao de hemoglobina, trombocitose e uma leucocitose (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

4.1.2. Bioqumico sanguneo

Aumento na atividade da fosfatase alcalina e da alanina aminotransferase, lipemia, hipercolesterolemia e hiperglicemia (LOPES, 2011).

4.1.3. Urinlise

A densidade urinria provavelmente ser menor que 1015. Isostenria e hipostenria so comuns, e infeces no trato urinrio podem ser evidenciadas (LOPES, 2011).

4.2. EXAMES IMAGINOLGICOS

4.2.1. Ultrassonografia

Identificam-se anormalidades no abdmen, podendo-se avaliar o tamanho e as formas das adrenais e verificar metstases (LOPES, 2011).

4.2.2. Radiografia

A calcificao da traqueia e dos brnquios pode ser verificada em casos de calcificao distrfica. Hepatomegalia e bexiga distendida tambm podem ser observadas (LEITO, 2011).

4.3. TESTES ENDCRINOS

4.3.1. Teste de Estimulao pelo Hormnio Adrenocorticotrpico (ACTH)

Ces com hiperadrenocorticismo hipfise-dependente ou com neoplasia de adrenal exibiro uma resposta exagerada de cortisol aps a estimulao com ACTH. Ces com concentrao de cortisol basal baixa ou normal, e pouca ou nenhuma resposta ao ACTH exgeno provavelmente apresentam hiperadrenocorticismo iatrognico, sendo este, o nico teste que diferencia o hiperadrenocorticismo espontneo do iatrognico (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

4.3.2. Teste de Supresso com baixa dose de Dexametasona

Um animal normal, ao receber uma dose muito baixa de dexametasona ter sua secreo de cortisol deprimida de maneira bastante eficiente e se manter assim por mais de 8 horas. Ces com hiperadrenocorticismo no tem seus nveis de cortisol suprimido, ou se eleva novamente em menos de 8 horas (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

4.3.3. Teste de Supresso com alta dose de Dexametasona

Ces normais, ao receber dexametasona tem seu teor plasmtico de cortisol diminudo para menos de 1 ou 1,4 g/dl. Ces com neoplasia de adrenal podem no exibir supresso de cortisol aps a administrao de dexametasona. A

administrao de maiores doses de dexametasona pode eventualmente suprimir a secreo de ACTH pela hipfise (LEITO, 2011; LOPES, 2011).

5. TRATAMENTO

O tratamento do hiperadrenocorticismo encontra-se bem estabelecido para o co, onde atualmente, existem vrias opes para ser escolhidas de acordo com os mtodos viveis na clnica e as disponibilidades de cada pas, a etiologia, o estado clnico do indivduo, a existncia de doenas concomitantes, a escolha preferencial do clnico e do proprietrio, os custos de cada tratamento e ainda a frequncia da monitorizao (LEITO, 2011; RAMOS, 2011). O hiperadrenocorticismo uma sndrome mais debilitante no gato do que no co, e infelizmente ainda no foi totalmente estabelecido um tratamento de escolha (LEITO, 2011; RAMOS, 2011).

5.1. TRATAMENTO CLNICO

Prev a utilizao de medicamentos que seu mecanismo de ao iniba a sntese de esteroides, iniba o excesso de produo de ACTH ou outros meios que diminuam a atividade dos agentes estimulantes dos nveis excessivos destes hormnios. Os mais utilizados so o mitotano, o cetoconazol, o selegilina e o trilostano (LEITO, 2011).

5.2. TRATAMENTO CIRRGICO

5.2.1. Adrenalectomia

O hiperadrenocorticismo causado por tumor na adrenal, como tratamento se recomenda a remoo da glndula afetada, devendo-se pesquisar metstases antes de sua retirada. Quando estas ocorrem, geralmente se expandem para o fgado e/ou pulmes (LOPES, 2011). No ps-operatrio, os animais necessitam de suplementao de

glicocorticoides e possivelmente de mineralocorticoides (LEITO, 2011). A adrenalectomia bilateral pode ser necessria quando o animal apresenta tumores em ambas as adrenais. Consequentemente ser necessrio administrar glicocorticoides e mineralocorticoides no restante da vida do animal (LEITO, 2011). As complicaes que advm da cirurgia incluem hemorragia, alterao do equilbrio hidro-eletroltico, pancreatite, tromboembolismo arterial, infeces graves

como pneumonia, dificuldade na cicatrizao, hipoadrenocorticismo resultantes da insuficincia adrenal, e paragem cardaca e/ou arritmias (LEITO, 2011).

5.2.2. Hipofisectomia

Apesar da remoo cirrgica de tumores hipofisrios j terem sido descritas em ces, uma tcnica cirrgica pouco adotada principalmente devido suas complicaes e pela facilidade de tratamentos alternativos como o medicamentoso e at mesmo a adrenalectomia bilateral (LOPES, 2011).

5.3. RADIOTERAPIA

O uso de radioterapia pode ser til no tratamento de hiperadrenocorticismo hipfise-dependente. O tratamento envolve a administrao de radiao no local ou na regio prxima ao tumor (LOPES, 2011; RAMOS, 2011). O objetivo da radioterapia a erradicao do tumor, com preservao da estrutura e funo do tecido normal, tendo reduzido com sucesso o volume do tumor e os sinais neurolgicos nos ces com o macrotumor hipofisrio, sendo uma hiptese vivel de tratamento em gatos. O prognstico baseado no volume relativo do tumor e da gravidade dos sinais neurolgicos, sendo grave para animais com macroadenoma hipofisrio e sinais neurolgicos severos (LOPES, 2011; RAMOS, 2011).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ETTINGER, Stephen J.; FELDMAN, Edward C. Tratado de medicina interna veterinria: doenas do co e do gato. 5 ed. 2 v. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

LEITO, Nuno Lus Bizarro Neves. Diagnstico de hiperadrenocorticismo canino e tratamento com Trilostano - Estudo retrospectivo de 20 casos clnicos. Disponvel em: <https://www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/3546/1/Diagnostico%20de%20hiper adrenocorticismo%20canino%20e%20tratamento%20com%20trilostano.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2013.

LOPES, Karina Geaninne Pires de Andrade. Hiperadrenocorticismo em ces. Disponvel em: <http://qualittas.com.br/uploads/documentos/HiperadrenocorticismoEmCaesKarinaGeaninne.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2013.

RAMOS, Marta Leal. Hiperadrenocorticismo felino: Reviso bibliogrfica e estudo de caso. Disponvel em: <https://www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/2946/1/Hiperadrenocorticismo%20fe lino.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2013.