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Sndrome de Desconforto Respiratrio Agudo

Modo ventilatrio e ajuste da PEEP

Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto de Medicina Clnica, UFC UTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza

AMS, 27a, fem, pancreatite necro-hemorrgica complicada com sepsis No 300 dia de internao, insuficincia respiratria com necessidade de VM . Ps-intubao: pH:7,45 PaCO2:42 PaO2:50 SaO2:86% VM A/C VC:460mL PEEP:5cmH2O FIO2:60% PaO2/FIO2:83 (50 / 0,6) PA:125x79mHg PVC:14cmH2O Qual o diagnstico? Qual a melhor estratgia ventilatria?

Basal

D0

SDRA - Definio
Sndrome inflamatria aguda com aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a alteraes clnicas, radiolgicas e funcionais pulmonares.

SDRA Fisiopatologia

Leso alveolar aguda


edema, protenas descamao do epitlio surfactante

Desnudamento da m. basal

neutrfilo fibroblasto

Ware & Matthay, NEJM, 2000

SDRA - Causas
Pulmonares: - pneumonia - aspirao - trauma - isquemia-reperfuso - quase afogamento - inalao de gases Extra-pulmonares: - sepsis - derivao cardio-pulmonar - pancreatite - choque - politransfuses - politraumatismo

Misto: trauma torcico + choque...

Definio de leso pulmonar aguda (LPA) e de Sd. de Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA)
Instalao Oxigenao Raio-X Excluir edema cardiognico
Pcap<18mmHg S/ sinais de HAE Pcap<18mmHg S/ sinais de HAE

LPA*

aguda

PaO2/FIO2 < 300

Infiltrados bilaterais

SDRA*

aguda

PaO2/FIO2 < 200

Infiltrados bilaterais

*Fator de risco presente

Bernard e col. AJRCCM, 1994

High lung volume increases stress failure in pulmonary capillaries. Fu Z e col. J Appl Physiol 1992.

Fratura do capilar

A VM pode contribuir para IMOS?


LESO BIOQUMICA LESO MECNICA Hiperdistenso alveolar Estiramento cclico Aumento da p. intra-torcica Permeab. alvolo-capilar Dbito cardaco Perfuso de rgos

CITOCINAS RLO PROSTANOIDES PROTEASES M PMN

- BACTRIAS

rgos distncia IMOS

SDRA potenciais efeitos lesivos da VM

SDRA, objetivos da VM
u

Reverter a hipoxemia - SaO2 > 90% Minimizar a leso pulmonar, favorecer reparo Preservar reas aeradas - evitar hiperinsuflao Reverter a acidose respiratria PaCO2 varivel desde que pH>7,20

Possibilitar resoluo da causa bsica Viabilizar um desmame precoce

Reverter a hipoxemia na SDRA


u

Metas: SaO2 > 90% e PaO2 > 60mmHg Ajustes FIO2 e PEEP PEEP ideal
u u u u

Curva de complacncia Curva PxV Stress index Outros: TC, impedncia eltrica

Menor FIO2 possvel, sempre


u

Evitar atelectasia de absoro

Paciente 65 anos com paralisia diafragmtica bilateral

ZEEP
PaO2: PaCO2: 52 47

CPAP 10
84 48

CPAP 25
82 52

Ajuste da PEEP pela resposta ao O2

Sem diferenas PEEPs: 8,3+/-3 vs 13,2+/-3cmH2O

FIO2% 30 40 40 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100 100 100 100

PEEP 5 5 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

Paciente com sepsis e PAV, 2a semana de VM-SDRA


PEEP 0 PEEP 5

PEEP 10

PEEP 20

Efeito da PEEP em pulmo normal

PEEP: 0 cmH2O

Efeito da PEEP em pulmo normal

PEEP: 5 cmH2O

Efeito da PEEP em pulmo normal

PEEP: 10 cmH2O

Efeito da PEEP em pulmo normal

PEEP: 15 cmH2O

DC

Homogeneizao e hiperdistenso pulmonar

Curva PxV Escolha da PEEP e do VC


Amato e col. 1995 Am J Respir Crit Care Med, 1995

Ajuste da PEEP pela Complacncia Suter PM e col. NEJM, 1975

Ajuste da PEEP ideal na SDRA


u u u

u u u

paciente sedado (S/N: curarizado) ventilao volume controlado ajustes: f=15irpm - VC= 6ml/kg Fluxo=60l/min Pausa=2s - FIO2=100% variaes decrescentes da PEEP complacncia esttica para cada PEEP PEEP ideal: PEEP com maior Cest sem repercusses hemodinmicas, melhor SpO2

Ajuste da PEEP ideal na SDRA


Exemplo: paciente 60kg sedado e curarizado. Testar vazamentos VC=360ml - f=15irpm - Fl=60l/min - FIO2=100% - Pausa=2s

PEEP=5 PEEP=8 PEEP=11 PEEP=14 PEEP=17 PEEP=20 PEEP=23

PLAT=20 PLAT=21 PLAT=23 PLAT=25 PLAT=26 PLAT=29 PLAT=35

CST=24 CST=28 CST=30 CST=33 CST=40 CST=40 CST=30

SpO2:86% PAM: 75 SpO2:88% PAM: 80 SpO2:89% PAM: 70 SpO2:92% PAM: 75 SpO2:95% PAM: 70 SpO2:97% PAM: 70 SpO2:99% PAM: 60

Obs.:Reavaliar no mximo aps 12-24h

PEEPideal=20cmH2O

Minimizar a leso pulmonar


u

Monitorizar a Presso Alveolar


- Presso de pausa < 30 a 35cmH2O

Usar baixo volume corrente - 5 a 7ml/kg


- Peso ideal vs real
Masc.: 50+0,91(altura-152,4cm) Fem.: 45,5+0,91(altura-152,4cm)

Monitorizao mecnica

30

Presso x tempo

A complacncia esttica do sistema respiratrio

V Cst = P
Cst =

no ventilador:

Volume corrente (mL) P. pausa - PEEP (cmH2O)


Valor normal = 50 a 80 mL/cmH2O

Monitorizao mecnica
30

VC:600mL

0 40 30

Cst = 600/30-0 Cst=20mL/cmH2O

30 0 Presso

30 0

Pmax P alveolar =

Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)

Fluxo

Volume

Conseqncias do aumento de fluxo na VCV

30 0 Presso

30 0

P alveolar

Pva = VxRsr +
Fluxo

VC/Csr + PEEP(i+e)

Volume

Conseqncias do aumento de VC na VCV

Ventilao presso controlada

P alveolar

Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e) O tempo passa a ser ajustado diretamente

Ventilao presso controlada

P alveolar
Elevao do nvel de presso

O que aconteceu a partir do terceiro ciclo e porqu? Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)

Ajustando o Ti na VPC

P via area = Palveolar P alveolar

AJRCCM, 2005

alta PEEP

PEEP intermedirio

baixa PEEP

max edema

m. hialina

inflamao

fibrose e reparo

0 1

9 10 11 12 13 14

Dias
Evoluo fisiopatolgica da SDRA

SDRA, Rx de trax e TC

42a, sepsis, GRAMPcap: 4mmHg

60a, VM 7dias

Precoce

Tardia

Reverso da acidose respiratria Hipercapnia permissiva Tolerncia com nveis supranormais de PaCO2 50 a 90mmHg com pH >7,20 Elevao gradual Evitar se hipertenso intracraniana Otimizar ajustes da f respiratria
auto-PEEP
Kacmarek, Hickling - Resp Care, 38:373; 1993

AJRCCM,1997

AJRCCM,1997

Viabilizao de rpido incio de desmame


Boa interao paciente x ventilador desde o incio da VM Titular sedao Evitar bloqueio neuro-muscular se possvel

30 pacientes, -15 em APRV, sedao leve, ciclos espontneos -15 em PCV sedao p/ ciclos controlados por 72h

Putensen C e col. AJRCCM, 2001

Putensen C e col. AJRCCM, 2001 - Desfechos

APRV Group N (%) Durao da VM, d Intubao, d 15 (100) 15+/-2 18+/-2 Sobreviventes, n (%) 12 (80)

PCV Group p 15 (100) 11 (74) ns 21+/-2 0.032 25+/-2 0.011 30+/-2 0.032

Internao na UTI, d 23+/-2

Sobrevida na SARA Boas novas... Bernard GR, AJRCCM, 2005

Estratgia convencional vs protetora em diferentes estudos

Mortalidade %

* *

Brasil n=53

Canad n=120

Frana n=116

EUA n=52

NIH n=861

Carvalho e col., 2001

Eichacker e col.AJRCCM, 2002

G controle

Baixos Volumes

SDRA
u

Doena sistmica complexa e dinmica. O suporte ventilatrio deve ser individualizado


u

Titulao do VC e PEEP Baixos volumes, altas PEEPs(??) na fase precoce

Monitorizao obrigatria da presso alveolar Implementao de modos com RE precocemente Reavaliao seqencial e sistemtica