VI Jornadas de Sociologia da Sade Da Formao Prtica na Sade Grupo de Pesquisa em Sociologia da Sade. UFPR Sentindo a vida.

. Prticas em sade, fluxos e sofrimento. 1 Octavio Bonet O ttulo desta conferncia tenta dar conta do que tenho pensado e experimentado nos ltimos anos em que pesquisei, como ainda o fao, a Estratgia de Sade da Familia visando observar as prticas dos profissionais, a sua formao, e as relaes que estabelecem com os usurios. Nesses percursos por diferentes unidades bsicas de sade comum escutar queixas dos profissionais de como "os usurios no entendem o sistema", ou de que "aqui fazemos de tudo menos medicina". De parte dos usurios comum ouvir "se voc depende do posto morre" ou "a consulta programada est matando a gente" ou "essa poltica da medicina de familia est toda errada". Depois de ouvir isso, ficava pensando como que se criou esse "mal-entendido no produtivo"; Otvio Velho acunhou a ideia de malentendido produtivo, porque mesmo que no se entendam algum sentido novo produzido. Eu estou modificando essa ideia enfatizando o mal-entendido, que deriva num rudo na comunicao. Todas essas afirmaes e certezas apareciam nas prticas, discursivas ou no, regadas por emoes de desespero, raiva, desolao ou desiluso. Ficava pensando, que medicina essa que um profissional de ateno bsica, em um posto de sade da familia, diz que o que ele faz no medicina? Que sistema de sade esse que os usurios no entendem? Ou, o que os usurios entendem para dizer que est tudo errado, ou que a consulta programada mata? Tentando encontrar respostas para esta "confuso" (do ponto de vista do antroplogo mergulhado e incorporado no mal-entendido, que tenta entender a dimenso relacionalemocional do encontro-desencontro entre profissionais e usurios) que fui levado
A pesquisa sobre Emoes e Itinerrios teraputicos est realizada com financiamento da FAPERJ e do CNPq.
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pesquisar os conceitos de emoes, redes, itinerrios teraputicos e formao mdica. Mal sabia no incio que estava tentando dar conta do mundo da vida. Em uma aula que presencie na residncia mdica de formao de mdicos de familia que faz parte da pesquisa, ouvi um mdico professor dizer aos residentes "o livro tem que se enquadrar no paciente e no ao contrrio". No momento gostei da frase, mas depois refletindo sobre ela percebi que, na verdade, o problema no esse, mas que o paciente e o livro tem que se enquadrar na vida, no mundo do meio. E percebi que o problema que essa vida, no se deixa enquadrar. A vida se resiste. O objetivo desta comunicao uma tentativa de pensar a formao mdica, prticas de ateno bsica, itinerrios teraputicos e sistema de sade com uma perspectiva diferente, de modo de nos deslocar da zona de conforto e assim tentar lanar uma luz sobre os mal-entendidos. Para isto necessrio fazer alguns percursos que embasem meu argumento e que permitam pensar problemas chaves da antropologia da sade com um novo foco. Comearei pelo problema de qual medicina se faz na ateno bsica e em relao a esse tema podemos pensar a formao mdica e a medicalizao da vida. Em segundo lugar, discutirei uma perspectiva sobre o sistema de sade que permita pensar de outro modo as queixas de que os usurios no o entendem ou que a poltica est toda errada. Isso pe em relao o sistema de sade com os fluxos atravs dele; isto , com os itinerrios teraputicos ou os fluxos da vida. Os problemas bsicos desta comunicao se relacionam porque a formao cria, ou deveria criar, um olhar especfico para alcanar a sensibilidade especfica para "perceber" os fluxos da vida. 1. Formao mdica, medicalizao e vida. frequente encontrar textos em que se fala de como a medicina de ateno bsica produz uma maior medicalizao da sociedade. Com as tendncias relacionadas

promoo e preveno da sade, tudo agora passa a ser de domnio possvel dos profissionais da sade. No h nada que fique de fora, que no possa ser medicalizado. Pela proximidade que, necessariamente, tem que ter com "as culturas dos usurios" e pela proximidade com o cotidiano destes, acho que tambm essa medicina de ateno bsica tem a possibilidade de se converter numa sada, ou para usar a terminologia que vai percorrer todo a minha fala, pode ser converter em uma "linha de fuga"; isto em uma abertura para novas possibilidades. Assim podemos pensar na medicina de ateno bsica como tendo a possibilidade de trazer a vida de volta para as prticas em sade, mas para mostrar isso temos que fazer um percurso. Podemos comear nos perguntando em que momento a medicina se separou da vida? Vocs sabem perfeitamente bem que sempre que se fala sobre o tema da medicalizao o espectro do Foucault entra na sala. Foi, talvez, a figura proeminente de uma gerao na qual o questionamento da biomedicina virou uma palavra de ordem. Para a anlise foucaulteana da Escola Francesa de Clnica de Paris, foram fundamentais os momentos em que o hospital adquiriu uma posio central na formao e na prtica mdica; a clnica, conjuno do domnio hospitalar e pedaggico, estabeleceu-se como um lugar onde a doena se apresenta ao saber mdico. Por outro lado, foi central o momento em que a verdade passa a estar no cadver; a partir da a vida, a doena e a morte constituiro uma trindade tcnica e conceitual. A morte ilustrar a vida diz Foucault no seu clssico O nascimento da Clnica (Foucault 1991: 205). Desenvolvendo o surgimento da anatomia patolgica com a figura do Bichat escreve, Foucault: A morte era a nica possibilidade de dar vida uma verdade positiva. A irredutibilidade do vivo no mecnico, ou no qumico, no mais do que secundrio em relao a este vnculo fundamental da vida e da morte. O vitalismo apareceria sobre um fundo de mortalidade. (Foucault 1991: 206). Com a anatomia patolgica de Bichat,

o olhar mdico girava sobre si mesmo e pedia morte dar conta da vida e da doena (Idem: 208). Segundo Foucault, esta a ruptura da histria da medicina Ocidental, ruptura onde a experincia clnica se converteu no olhar anatomoclnico e onde a verdade provm da morte, dos cadveres. A vida, para Bichat, na leitura de Foucault, seria o fundo a partir do qual pode perceber-se a oposio do organismo ao no-vivo (...) a vida no a forma do organismo, mas sim o organismo a forma visvel da vida em sua resistncia ao que no vive e se ope a ela (Idem: 218). Mas isso no seria a recuperao de um pensamento vitalista porque ao colocar a vida como o pano de fundo absoluto que o sculo XVIII emprestava natureza, a ideia mesma de um vitalismo perdia a sua significao e o essencial de seu contedo. Ao dar vida e vida patolgica um estatuto to fundamental, Bichat liberou a medicina do problema vitalista e dos que estavam com ele relacionados (Idem: 218). Por essa nfase na anatomopatologia, para Foucault, o pano de noite sobre a verdade , paradoxalmente, a vida e a morte, pelo contrrio, abre luz do dia o negro cofre dos corpos, obscura vida, morte limpa (Idem: 236). *** Se pudermos afirmar que com Bichat, nos finais do sculo XVIII, estabeleceu-se a ruptura epistemolgica com os sistemas mdicos e com as especulaes do sculo XVII e XVIII, se aceitarmos que a anatomia patolgica abriu o caminho para uma medicina positiva e possibilitou a associao entre doenas e tecidos, devemos dizer tambm que, ao mesmo tempo, iniciou a tendncia que ocasionaria, no sculo XIX, o divrcio entre a medicina e a filosofia ou a antropologia mdica, transformando a primeira, paulatinamente, em uma disciplina de laboratrio. O enaltecimento desse cientificismo, ao mesmo tempo em que teria possibilitado a glria da Escola Francesa de Medicina,

teria ocasionado a perda da viso totalizadora, transformando-a na cincia de laboratrio do sculo XIX. A medicina da totalidade se transformaria, pouco a pouco, na medicina dos agentes patognicos. A medicina experimental e dos agentes patgenos do sculo XIX deu continuidade ao processo reducionista do saber mdico, nesse processo uma ideia foi deixada no caminho: a possibilidade de que as doenas tenham causas sociais. Esta ideia era conhecida na Frana na primeira metade do sculo XIX (em 1848, cunhado o termo medicina social). J na poca da revoluo, a sade comeou a ser pensada como um direito dos cidados; com esse objetivo foram criadas as maternidades para mes solteiras e se procurou fazer cada distrito ter seu mdico, sua parteira e sua loja de medicamentos (Rosen 1980: 26). A medicina tinha nesses momentos uma orientao social. Como diz Foucault a grande medicina do sculo XIX j era uma medicina estatizada ao mximo (Foulcaut 1996: 96). O caminho de estatizao da medicina social havia tido trs estgios: a medicina de Estado, a medicina urbana e a medicina da fora de trabalho, como Foucault descreve no maravilhoso artigo A Histria da Medicalizao. Esses trs momentos podem ser lidos como uma medicalizao de diferentes esferas da vida social, o que demonstra um maior interesse do Estado, atravs de seus agentes (os mdicos), pela sade das populaes (Foucault 1996). O sculo XIX v instalar-se uma moral do corpo e uma higiene das habitaes; a limpeza ser uma obrigao para garantir a boa sade do indivduo. A medicina toma o carter de uma biopoltica. *** Entretanto, como um poeta escreveu um dia: se a histria escrita pelos que ganham, isso quer dizer que h outra histria. Existe outra histria: a das idias que so deixadas para trs, que so descartadas por aquelas que, em uma determinada poca,

manifestam-se como mais eficazes. A outra histria da biomedicina a que me estou referindo se situa fora de Paris, se desenvolveu no contexto alemo. A se desenvolveu o que foi chamado de medicina romntica pelo filsofo Georges Gusdorf. Essa medicina estava baseada na filosofia da natureza. Diferenciava-se da Escola de Paris em duas idias bsicas: a categoria de organismo e a relao deste com o contexto. Estas duas idias impediam de tratar em separado os elementos componentes do homem; o objetivo dessa medicina romntica era ser uma medicina da totalidade, baseando-se em uma concepo monista do universo que relacionasse o homem e o mundo, o corpo e a alma. A medicina romntica no partia da diviso, nem procurava um saber na morte, mas sim na relao dos organismos vivos; por isso, a anatomia era inseparvel da fisiologia. Sem renegar o saber orgnico, o colocava na perspectiva de uma medicina da vida; em uma medicina dos processos e no dos estados. Os mdicos romnticos procuravam entender a doena do ponto de vista do doente. Se para o mdico a enfermidade do paciente uma questo positiva, para o doente uma questo de vida, que s pode ser vivida em primeira pessoa. Desse modo, a medicina romntica: no prope somente uma gnoseologia e uma teraputica; ela viabiliza uma maneira de viver a experincia mrbida, de enfrentar o sofrimento, a angstia e a morte, elementos constitutivos do destino humano (Gusdorf 1984: 295). Est claro que no vamos afirmar que o desenvolvimento da filosofia da natureza e da medicina romntica no contexto alemo, durante a primeira metade do sculo XIX, impediu o desenvolvimento de uma medicina positiva, que estaria prxima da anatomia patolgica. Segundo Shryock, na Alemanha da metade do sculo XIX, o pensamento cientfico estava dividido entre dois plos: por um lado, um pensamento mais idealista e filosfico, representado por Schelling e, por outro, um plo materialista representado

por Haeckel. *** Qual o objetivo desse percurso? Mostrar que o processo de construo do saber biomdico, como bem desenvolveu Foucault, convivia com outros saberes que tambm tentavam explicar o processo de sade-doena. Do mesmo modo, acredito que hoje no podemos continuar pensando na biomedicina como uma instituio monoltica e isenta de tenses e controvrsias. Exemplos atuais dessas medicinas romnticas, em que pese s muitas diferenas, seriam, do meu ponto de vista, a medicina de famlia, a psiconeuroinmunoendocrinologia e outras especialidades que, sem abrir mo dos modelos biolgicos (ou da anatomia patolgica) enfatizam as relaes e os processos. Nesse sentido, considero que essas diferentes especialidades representariam uma crtica biomedicina realizada de dentro, por oposio crtica que pode provir das cincias humanas por exemplo. E assim, quando se est falando em medicalizao da sociedade pertinente pensar o que se est medicalizando? E o que se entende por medicalizao? E quem so os agentes da medicalizao? Obviamente medicalizao remete ao poder biomdico tomando conta de reas que previamente faziam parte de outras dimenses da vida social que foram capturadas pelo discurso da doena-tratamento-cura. Embora esse seja um processo perfeitamente cartografado, desde Foucault e a histria da medicalizao pelo menos, hoje poderamos pens-lo como um processo de agenciamentos mltiplos, no qual os mdicos (aqui a categoria usada num sentido amplo) seriam somente um dos agentes possveis. Neste momento a pergunta , ento, qual a relao entre esse processo de medicalizao e o processo da vida social e a formao mdica? Qual a relao com aquilo que Foucault associou ao biopoder, relacionado s instituies que implantavam uma disciplina sobre os corpos individuais, mas socializados? Esse

biopoder, hoje estaria se transformando em um controle difuso. Em um controle sem o agente controlador, porque esse agente est corporificado em ns. o que Deleuze chamou sociedades de controle que estariam substituindo s sociedades disciplinares. Os sistemas abertos substituindo os sistemas fechados. Os sistemas disciplinares representariam moldes e os sistemas de controles modulaes; uma modelagem que muda continuamente, a cada instante. Como diz Deleuze, nessa sociedade de controle os regimes das prises remetem a penas alternativas, a coleiras eletrnicas; o regime das escolas tende a ser substituda pela formao permanente, o controle continuo substitui o exame e os regimes dos hospitais remetem a uma medicina sem doentes, mas com doentes potenciais sujeitos a risco: medicina que substitui o corpo individual, pela cifra a ser controlada. um novo regime de dominao. E a segunda pergunta qual o papel das prticas de ateno primaria de sade nesse novo regime de dominao? Ou seja, como ter prticas de sade sensveis aos agenciamentos mltiplos? Que profissionais de sade seriam esses que poderiam "perceber" esses agenciamentos? Para comear a responder isso vou me remeter no a um exemplo etnogrfico da minha pesquisa, na segunda parte farei isso, mas a uma passagem reflexiva sobre a prpria prtica de um mdico. O autor do texto Jos Ricardo Ayres, quem tambm o sujeito da prtica (Sade e Sociedade v.13, n.3, p.1629, set-dez 2004):

Sa do consultrio e caminhei pelo corredor lateral at a sala de espera, carto de identificao mo, para chamar a prxima paciente. J era final de uma exaustiva manh de atendimento no Setor de Ateno Sade do Adulto da unidade bsica. Ao longo do percurso fiquei imaginando como estaria o humor da paciente naquele dia o meu, quela hora, j estava pssimo. Assim que a chamei, D. Violeta veio, uma vez

mais, reclamando da longa espera, do desconforto, do atraso de vida que era esperar tanto tempo. Eu, que usualmente nesse momento, sempre repetido, buscava compreender a situao da paciente, acolher sua impacincia e responder com uma planejada serenidade, por alguma razo nesse dia meu sentimento foi outro. Num lapso de segundo tive vontade de revidar, nesse primeiro contato, o tom rude e agressivo de que sempre era alvo. Quase no mesmo lapso, senti-me surpreso e decepcionado com esse impulso, que me pareceu a anttese do que sempre acreditei ser a atitude de um verdadeiro terapeuta, seja l de que profisso ou especialidade for. Essa vertigem produziu em mim muitos efeitos. Um deles, porm, foi o que marcou a cena. Ao invs da calculada e tcnica pacincia habitual, fui invadido por uma produtiva inquietude, um inconformismo cheio de uma energia construtora. Aps entrar no consultrio com D. Violeta, me sentar e esperar que ela tambm se acomodasse, fechei o pronturio sobre a mesa, que pouco antes estivera consultando, e pensei: Isto no vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um contacto inteiramente diferente. Sim, porque me espantava como podamos ter repetido tantas vezes aquela mesma cena de encontro (encontro?), com os mesmos desdobramentos, sem nunca conseguir dar um passo alm. Inclusive do ponto de vista teraputico, pois era sempre a mesma hipertensa descompensada, aquela que, no importa quais drogas, dietas ou exerccios prescrevesse, surgia diante de mim a intervalos regulares. Sempre a mesma hipertenso, o mesmo risco cardiovascular, sempre o mesmo mau humor, sempre a mesma queixa sobre a falta de sentido daquela longa espera. A diferena hoje era a sbita perda do meu habitual autocontrole; lamentvel por um lado, mas, por outro lado, condio para que uma relao indita se estabelecesse. Para espanto da minha aborrecida paciente no comecei com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?. Ao invs disso, pronturio fechado, caneta de volta ao

bolso, olhei bem em seus olhos e disse: Hoje eu quero que a senhora fale um pouco de si mesma, da sua vida, das coisas de que gosta, ou de que no gosta... enfim, do que estiver com vontade de falar. Minha aturdida interlocutora me olhou de um modo como jamais me havia olhado. Foi vencendo aos poucos o espanto, tateando o terreno, talvez para se certificar de que no entendera mal, talvez para, tambm ela, encontrar outra possibilidade de ser diante de mim. Dentro de pouco tempo, aquela mulher j idosa, de ar cansado que o caracterstico humor acentuava, iluminou-se e ps-se a me contar sua saga de imigrante. Falou-me de toda ordem de dificuldades que encontrara na vida no novo continente, ao lado do seu companheiro, tambm imigrante. Como ligao de cada parte com o todo de sua histria, destacava-se uma casa, sua casa o grande sonho, seu e do marido construda com o labor de ambos: engenheiros e arquitetos autodidatas. Depois de muitos anos, a casa ficou finalmente pronta e, ento, quando poderiam usufruir juntos do sonho realizado, seu marido faleceu. A vida de D. Violeta tornara-se subitamente vazia, intil a casa, o esforo, a migrao. Impressionado com a histria e com o modo muito literrio como a havia narrado para mim, perguntei, em tom de sugesto, se ela nunca havia pensado em escrever sua histria, ainda que fosse 657687apenas para si mesma. Ela entendeu perfeitamente a sugesto, qual aderiu pronta e decididamente. No me recordo mais se ela ainda voltou a reclamar alguma vez de demoras, atrasos etc. Sei que uma consulta nunca mais foi igual outra, e eram de fato encontros, o que acontecia a cada vinda sua ao servio. Juntos, durante o curto tempo em que, por qualquer razo, continuamos em contato, uma delicada e bem-sucedida relao de cuidado aconteceu. Receitas, dietas e exerccios continuaram presentes; eu e ela que ramos a novidade ali. Para completar essa passagem reflexiva gostaria de trazer uma ideia-imagem que tirei de um film argentino que assisti dois meses atrs e que se chama "Medianeras". As

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medianeras so os muros dividem um prdio do outro. Nas cidades com prdios altos so freqentes grandes superfcies laterais dos prdios. Os dois protagonistas moram em minsculos apartamentos, oprimidos e quase s escuras, mas encontram uma soluo, uma sada, uma via de escape, uma linha de fuga. Ilegalmente, abrem janelas. Est proibido pelo cdigo de planificao urbana, mas conseguem assim que entrem raios de luz. O texto do filme nessa cena diz que se abrem "minsculas, irregulares e irresponsveis janelas que permitem que alguns milagrosos raios de luz iluminem a escurido em que vivemos". Os dois protagonistas adquirem o hbito de fumar na janela e, assim, se encontram. Voltando situao relatada pelo Jos Ricardo. Sei que difcil, parar para conversar com os pacientes quando se tem um "gerente" que marca 8 consultas programadas mais a demanda espontnea. Mas quando se abre espao para a uma janela como aquelas do filme, se produzem encontros. Ilegais, porque subvertem a ordem da unidade. Quando Jos Ricardo pensou "o pronturio no vai me servir de muito hoje" realizou um deslocamento em que deixou falar seus outros "eus" (o filsofo que habita nele por exemplo), ou um deslocamento do tratar para o cuidar. Produziu uma linha de fuga que agenciou de forma diferente ele e a paciente, para fazer com que os dois no sejam mais eles mesmos. Em certo sentido, gostaria de interpretar o que Jos Ricardo fez como uma redescoberta da vida. nesse sentido podemos pensar que nas interaes como a que Jos Ricardo possibilitou a biomedicina estaria descobrindo a vida, e com isso no estou pensando na vida por oposio morte. Talvez seria melhor dizer que a biomedicina est descobrindo o viver, os modos de viver. O estar vivo. Poderamos pensar as prticas de sade em relao a essa perspectiva do viver? Poderamos continuar falando em medicalizao, mas j no daquela medicalizao que

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Foucault denunciou, mas uma medicalizao diferente, desmedicalizada? Isto no quer dizer que pode ser feita por qualquer agente da sade, mas que est relacionada com um mundo entendido como um espao aberto, atravessado por linhas de fugas (as janelas do filme), por sujeitos mltiplos que se agenciam, por multiplicidades e no por indivduos que se conectam. O importante como se conectam, Uma medicalizao centrada no "espao entre" em que nos movemos; uma medicalizao dos agenciamentos e no dos agentes de medicalizao. Segundo Deleuze, um agenciamento " o que mantm junto elementos heterogneos" (Deleuze varios textos). Nos agenciamentos, h estados de coisas, de corpos, misturas de corpos, ligas, h tambm enunciados, modos de enunciao, regimes de signos"; nos agenciamentos os enunciados so sempre coletivos, que pem em jogo, em ns e fora de ns, populaes, multiplicidades, territrios, devires, afetos, acontecimentos. O nome prprio no designa um sujeito, mas alguma coisa que se passa ao menos entre dois termos que no so sujeitos, mas agentes, elementos (...) O escritor inventa agenciamentos a partir de agenciamentos que o inventaram, ele faz passar uma multiplicidade para a outra. O difcil fazer com que todos os elementos de um conjunto no homogneo conspirem, faz-los funcionar juntos" (Dilogos com Parmet). Deleuze e Guatarri no incio do livro Mil Plats dizem: "Escrevemos o Anti-dipo a dois. Como cada um de ns era vrios, j era muita gente" (1995: 11). Quantas eram as pessoas que estavam na consulta que Jos Ricardo relata? O "verdadeiro terapeuta" da "planejada serenidade" que busca compreender o paciente, mas tambm aquele profissional exausto e de pssimo humor que teve vontade de revidar. E tambm a paciente, de pssimo humor, se queixando do desconforto de ver a sua vida passar enquanto espera o chamado do mdico; mas tambm estava a paciente que ficou

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aturdida quando o Jos Ricardo lhe pergunta pela sua vida; aquela de ar cansado e a imigrante-arquiteta-viuva que relata de modo literrio a sua vida. interessante como no momento em que Jos Ricardo deixa de ser agenciado pelo pronturio, pela mesma hipertenso, pelo mesmo risco vascular consegue que aparea um outro Jos Ricardo e uma outra usuria. Quando deixam de marcar o pulso desse encontro-desencontro o pronturio, o protocolo, o carto de identificao aparece a vida. Mas para isso foi necessrio o agenciamento entre o espanto-cansado dele prprio e a reclamao-desconforto da usuria; esse encontro que abre a possibilidade da janela-linha de fuga que transforma as multiplicidades e abre novas possibilidades de significao, por tanto novos agenciamentos. O que importante neste exemplo, no nem o mdico ou qualquer profissional, nem a usuria, mas o que agenciamento que aconteceu nesse momento pela presena dos dois. complicado continuar falando em medicalizao porque a categoria nos agencia negativamente; mas com a ideia de medicalizao do viver, com a ideia de agenciamentos e no dos agentes, quero chamar a ateno para coisas que no cotidiano ficam esquecidas pela rotina. O Jos Ricardo sabe que no sempre a mesma hipertensa, seno ele no poderia falar da importncia do "toque e do olho no olho" no encontro teraputico. Essa sabedoria tambm aparece na cena de dois residentes pensando como fazer que uma usuria hipertensa, velinha e quase cega, que mora com o seu marido analfabeto consiga tomar os remdios. Como lidar com isso no est no livro, est na vida. A sensibilidade reflexiva que o Jos Ricardo conseguiu na sua prtica de sade permitiu que ele perceba como era agenciado pela paciente e, assim, percebeu, e se surpreendeu, com o seu sentir. Essa "habilidade", por usar o termo do Ingold, tem relao a uma formao mdica especfica que leva em considerao as complexidades da vida.

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2. Redes, histrias e malha Os dados que vou trazer nesta parte da minha fala so derivados da minha pesquisa sobre emoes e itinerrios teraputicos na rede de Clnicas da Familia que dependem da residncia de Medicina Integral no Hospital Pedro Ernesto da Uerj, no Rio de Janeiro. uma pesquisa que est em curso e, por tanto, uma primeira aproximao necessariamente parcial; no porque sempre lidemos com parcialidades, dado que a totalidade no acessvel, mas porque um conhecimento em processo, em construo. H um tempo que venho pesquisando sobre as relaes entre mdicos e usurios no sistema de ateno primaria de sade; nesse caminho, pesquisando sobre a experincia teraputica no programa de sade da familia, fui levado, junto com a minha colega Ftima Tavares da UFBA, a pesquisar sobre o conceito de rede e, atravs dele, entender o sistema de sade como um conjunto de redes que se interpenetram. Falvamos de rede oficial de sade, para fazer referencia ao sistema e de como essa rede se relacionava com as que chamvamos de redes intersticiais de sade, com as que fazamos referncia s redes de vizinhana, de terapeutas alternativos, religiosos ou no. Essa compreenso do conjunto das redes nos levou categoria do cuidado. Estvamos lidando com um sistema que ia alm da sade; isto , se precisa de uma perspectiva ampliada de sade para entender que a rede de vizinhana faz parte do sistema de sade. Pensamos na poca que determinadas aes que eram realizadas pelos usurios no eram consideradas, por eles, como aes de sade, mas de cuidado. Ao relacionar o conceito de itinerrio teraputico com a ideia de cuidado obtemos como resultado a ampliao da abrangncia do estritamente considerado como teraputico; isto , incorporam-se aos itinerrios dimenses da vida que no so apenas teraputicas no sentido estrito, mas que se verificam essenciais para entender as relaes entre os sujeitos que enfrentam algum tipo de sofrimento.

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Assim, fui ganhando interesse pelos processos. No s falando do processo de sade e doena, mas do sistema de sade como processo; em outras palavras, ao se movimentar pelo sistema de sade os usurios tomam decises e, com elas vo construindo uma histria. Ao fazer um caminho pelo sistema se constri uma histria. Nesses processos de deslocamentos dos usurios pelo sistema de sade vo estruturando o sistema de sade, que frequentemente no coincide com a estrutura que os gestores do sistema de sade pensaram para ele. Dai os mal-entendidos de que falamos no incio: os usurios no entendem o sistema e, de parte dos usurios, o modelo est errado. Para ilustrar esta "confuso" entre profissionais e usurios a respeito da circulao pelo sistema de sade, vou juntar os itinerrios-histrias no com uma ideia de rede de cuidados (ou sistema) mas com a ideia de malha (meshwork), entendido como um emaranhado de linhas de vida, crescimento e movimento. Para exemplificar vou me remeter histria de Carla, uma paciente da residncia de medicina integral.

Para Latour (2006) a ideia de rede indica a uma cadeia de aes na qual cada participante deve ser tratado como um mediador (Latour 2006, 189). Isto quer dizer que os participantes no vo meramente transportar os elementos que circulam pela rede sem transform-los. Assim, cada ator produz mudanas nos outros; cada ator tem que possuir a capacidade de fazer com que os outros faam coisas. No produzir modificaes os transformaria em meros intermedirios. Mas, Latour tambm afirma que a rede no designa uma coisa que est ali fora e que teria uma forma aproximada de pontos interconectados, como uma rede telefnica, viria ou de esgoto (IDEM: 189). Ento o qu? um conceito, diz Latour, uma ferramenta que ajuda a descrever alguma coisa, e no algo que se est descrevendo (IDEM: 190).

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Esta conceitualizao de rede aproxima-se do modo com que percebemos a ideia de itinerrio de cuidado teraputicos, porque no entende a rede como formada e preestabelecida, mas como produto do fazer dos sujeitos que fazem e se fazem nas associaes, nas conexes que estabelecem com os outros sujeitos. Nesta compreenso os usurios geram criativamente a rede de cuidados, tanto fora como dentro do sistema de sade; da os possveis mal-entendidos no produtivos entre usurios e gestores, facilmente observveis no cotidiano dos servios de ateno primaria sade. No livro Being alive, Ingold vai trabalhar a ideia de que essa vida est relacionada com o processo de desenvolvimento, que se faz atravs de linhas de fuga e no de fechamento. Esses movimentos se realizam no processo de habitar o mundo. Ingold sugere que o modo pelo qual andamos no mundo pautado no por mapas dentro das nossas cabeas, mas por matrizes de movimentos que configurariam o que ele chama de regio. Nessas regies, os lugares no tm uma posio, mas sim histrias (INGOLD 2000: 219). Ento, quando buscamos e encontramos um caminho, contamos uma histria; assim, os lugares so unidos pelos itinerrios-histrias de seus habitantes. Ingold prope que o mundo no pr-montado para ser ocupado pela vida (...) caminhos da vida no so predeterminados como rotas a serem seguidas, mas tm que ser continuamente elaborados sob nova forma. E esses caminhos, longe de serem inscritos sobre a superfcie de um mundo inanimado, so os prprios fios a partir dos quais o mundo vivo tecido (IDEM: 242). Aqui entra em jogo a ideia de malha. Nesse emaranhado de linhas de fuga, as linhas no conectam, mas so linhas atravs das quais se percebe e se atua. So linhas de vida. O meio onde a vida se faz (o enviroment) , para Ingold, no uma rede de pontos interconectados, mas um emaranhado de linhas entrelaadas. Usando a teia de aranha como metfora Tim Ingold afirma que a rede no uma entidade. Ou seja, no um

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objeto independente fechado que est definido contra outros objetos com os quais pode ento ser justaposto ou unido. sim um pacote ou um tecido de linhas, fortemente unificadas, pero com alguns pontos em aberto, sem conexo, que se agrupam com outras linhas de outros agrupamentos (pg. 91)

Em um modo engraado, ele faz um ensaio, chamado Quando a formiga encontra a aranha. Uma teoria social para os artrpodes, em que a formiga (ANT) e uma aranha (SPIDER), batem um papo sobre os prs e contras da teoria do ator rede em oposio "prtica hbil envolvendo capacidade de resposta incorporada no processo de desenvolvimento" (skilled practice involves developmentally embodied

responsiveness). Para Ingold, a ao no mundo no o resultado de uma agencia que est distribuda em torno da rede, mas antes emerge do jogo de foras que conduzido atravs das linhas da malha (2011: 92). Assim, as linhas da teia da aranha, que so produzidas por materiais do prprio corpo da aranha, permitem que ela sinta quando um animal fica preso nela. A teia no uma coisa diferente da aranha, faz que ela seja possvel, nesse sentido a sua condio de possibilidade. Usando a teia de aranha como metfora Ingold afirma que a rede no uma entidade. Ou seja, no um objeto independente fechado que est definido contra outros objetos com os quais pode ento ser justaposto ou unido. sim um pacote ou um tecido de linhas, fortemente unificadas, pero com alguns pontos em aberto, sem conexo, que se agrupam com outras linhas de outros agrupamentos (pg. 91) A ideia chave de Ingold que nos movemos em um espao fluido, no qual a nossa atividade como organismo-pessoa deve ser entendida como um aspecto do desdobramento do sistema total de relaes composto pela presena corporificada em um mdio ambiente especfico (pg. 86). Ingold fundamente essa perspectiva em trs 17

conceitos: 1. Espao fluido que tira de Annemarie Mol e John Law; 2. Mente de Bateson e 3. Rizoma de Deluze e Guatarri. Obviamente no da para desenvolver esses conceitos aqui, mas estou mencionando porque do uma ideia de percurso do autor. A histria da Carla Gostaria de relatar o itinerrio-histria da Carla que foi a situao que me fez pensar em utilizar a ideia de malha para analisar a circulao dos pacientes entre, ou ao longo, do espao de cuidados. Estou fazendo a pesquisa em um hospital escola que tem um servio ambulatorial e uma residncia de medicina de familia, por isso tem pacientes que chegam no hospital para outros servios e eles depois acompanham, e outros pacientes que moram na rea de influncia do hospital e que eles cadastram. Nesses casos, quando necessrio realizam visitas domiciliares. A minha ideia na pesquisa trabalhar a partir dos servios de ateno primaria sade para conhecer os usurios. Neste caso a parcialidade dos dados reside em que estou construindo o itinerrio da Carla somente com a perspectiva dos profissionais mdicos, isto porque tanto eles quanto eu ficamos aprisionados nos modos de percepo-ao dela, segundo a interpretao dos prprios profissionais. A mdica do servio que est acompanhando o caso da Carla marca as consultas com os especialistas e ela no aparece e, recentemente, se mudou para a casa da sogra, que mora longe do hospital. A mudana pode ter inmeras causas, segundo a Carla porque no quer viver mais com a irm, com quem tem uma relao ruim, mas segundo a mdica porque est resistente a estabelecer uma relao teraputica com ela; esta interpretao se explica pelo fato de que eles fazem visitas domiciliares aos pacientes que moram na rea de influencia do hospital.

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Como eu fiquei aprisionado? Os mdicos consideram que a Carla um caso complicado e que est com resistncia a interveno deles na sua vida. Como o meu objetivo reconstruir os itinerrios a partir das duas perspectivas, dos profissionais e dos usurios, quis ir com cautela, porque os prprios mdicos esto com problemas para conversar com a Carla. Para a sua mdica ela j disse que aceita conversar comigo, mas depois no voltou para as consultas e eu no queria telefonar, mas marcar pessoalmente. Dias atrs quando perguntei para a mdica por ela, me disse est resistente. Talvez pressionei demais. Vou ligar para ela. A primeira vez que ouvi falar da Carla foi numa apresentao que a mdica fez para o servio; nessas reunies ficam discutindo os caminhos a seguir; depois participei de uma segunda apresentao. A Carla uma mulher de 26 anos, negra, obesa, de classe popular (seja l o que isso significa), o grupo familiar tem uma renda de R$ 3000 aprox.; aparentemente (no consegui confirmar) tem terceiro grau completo em contabilidade. Carla chegou no servio em 2009 sem movimentar o brao; no corredor uma das mdicas preceptor esbarrou no brao dela e ela disse no se preocupe que esse brao eu no uso. As mdicas, quando discutem a histria dela dizem que chegou com uma hemiplegia direita sbita; no relato da Carla (lembrem que sempre o que os mdicos dizem que ela contou) essa perda de sensibilidade e movimento foi sbita quando chegou notcia de que o seu pai, que mora fora do Rio iria visit-las a pedido de uma das irms da Carla. Quando o pai chega, ela se esconde na casa da vizinha. Isso o que ela relatou de como comearam os sintomas. A histria que a Carla conta para a sua medica que quando viu o pai ela sentiu dor de cabea, subiu a sua presso e paralisou o brao.

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No final de 2011, a tia que cuida e mora com ela foi fazer uma consulta no hospital e a mdica preceptor pergunta pela sobrinha e ficam sabendo que tambm no est mexendo a perna. Como elas moravam perto do hospital, as mdicas decidem fazer uma visita domiciliar. Quando chegam na casa ela conta que foi ver um neurologista no hospital da lagoa quem diagnosticou esclerose mltipla e receitou um antipsictico e um antidepressivo. Segundo o relato dela, o neurologista a orientou que ela no podia sentir emoes, nem boas nem ruins. Quando consultada pelas mdicas porque foi para outro hospital, ela teria dito que no difcil marcar consulta o servio de neurologia do hospital. A partir dessa visita comeam as tentativas para que inicie um tratamento no servio; convencem-na para que veja um neurologista do hospital e marcaram uma consulta em que estaria junto um psiquiatra que faz parte da residncia. Carla casada e tem um filho de um primeiro relacionamento. O filho mora na casa da sogra junto com o padrasto, onde agora a Carla foi morar. A tia com a qual morava tem um vnculo forte, ocupando, segundo as mdicas o lugar da me. Carla tem trs irms que ainda moram com a tia. Fazem a visita domiciliar com o psiquiatra, aps pedir autorizao dizendo que iam levar outro profissional na consulta. Dizem para ela: seu mdico bom [O do outro hospital], mas seria bom fazer outra consulta. Nessa visita o psiquiatra comea a perguntar sobre as relaes familiares e para alm da familia; sobre o por qu largou o trabalho. Ai comeou aparecer que ela tinha participado do processo de demisso de 50 funcionrios da firma em que trabalhava e associa isso com a paralisia. Segundo a residente a Carla no teria demonstrado ser afetada pela situao; disse que relatava toda a situao sem emoes e o psiquiatra teria tentado que apaream, perguntado: como voc lidou com isso? Para fazer que a paciente associe a emoo e a situao,

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ao que a Carla teria respondido foi chato. A mdica supervisora diz nesse momento da apresentao quando a gente sente, sempre somatizamos. A histria da familia de origem est atravessada pelo abuso do pai alcolatra e agressivo com a me. Quando a Carla tinha 10 anos, a me foi diagnosticada com depresso profunda e ela teve a funo de cuid-la. A prpria Carla relatou para as mdicas que sua me se suicidou tomando remdios. O dia que chegou em casa e encontrou a me morta e os vidrinhos dos remdios vazios embaixo da cama saiu correndo para pedir ajuda e encontrou o pai num bar. No discurso dos mdicos essa cena aparece associada com a lembrana do discurso da me para que no se aproxime do pai. Em 2006, a Carla faz uma visita ao pai, que morava em outra cidade. Ela relata para o psiquiatra que depois de tomar banho o pai emprestou uma camiseta de gola grande que ela usa por cima de outra que ela tinha levado. noite sentiu que algum entrou na cama, tocou sua perna e ela foi deixando para ver at onde chegava. Nesse ponto da apresentao da residente, a mdica preceptor diz essas pessoas precisam de um diagnstico. insuportvel ficar sem diagnstico. E imediatamente comea a falar uma terapeuta de familia que faz parte do servio: muito importante o suicdio da me porque ela era a cuidadora. Essas afirmaes levam ideia de que ela estava comprando as dores da me. Aps a apresentao falei com o psiquiatra e ele me disse que acha que o episodio de abuso do pai est mal contado, mas que a viu somente uma vez ento que no pode dizer mais. Tambm acha que o neurologista que diagnostico esclerose mltipla, percebendo que era uma questo psquica, quis se livrar da paciente. A apresentao termina com a deciso de marcar uma consulta no servio de neurologia para ver se confirmam o diagnstico de esclerose. Quando encontrei posteriormente mdica lhe perguntei se j havia acontecido a consulta ao que me responde que no,

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porque no dia em que foi marcada, Carla estava internada no hospital da Lagoa para ser operada para a extrao da vescula. Dias depois encontrei novamente com a mdica e perguntei se teve notcias da Carla e ela me disse: liguei para ela e me contou que esteve internada 5 dias, mas que no fizeram a operao porque no puderam entub-la porque precisavam de um broncologista. Que tinha uma consulta marcada para essa sexta-feira com ela no servio; em princpio eu poderia assistir, mas preferi no estar. Nesse dia, a Carla aceita entrevistar-se comigo, mas como mudou para a casa da sogra, o servio voltou a perder contato. Na segunda apresentao que foi realizada sobre a histria da Carla, a mdica relata que fez alguns exames para ver a movimentao do brao, para mostrar que o problema no neurolgico. Nessa segunda apresentao aparecem mais dados que foram oferecidos pela tia, para ela a Carla sempre foi muito nervosa; a tia tambm conta que a depresso da me da Carla comea porque teria se contagiado Aids em uma transfuso, o que ocasionou que o pai perda o interesse por ela. Tambm aparece a informao de que o neurologista do hospital da lagoa teria pedido dois exames que deram normais. Na ltima consulta, a mdica disse para Carla, que parecia que no era esclerose, mas que tinham que pesquisar para saber o que estava acontecendo. Essa pesquisa foi o que a mdica fez quando tentou reconstruir a histria da Carla; a terapeuta familiar perguntou para a mdica para que estava pegando todas essas informaes, o que estava buscando; e a mdica responde tento pegar essa informao para me aproximar mas a como as pessoas pensam, as relaes, as formas como as pessoas so vistas. Isso influencia a sade e a doena. E a preceptora diz: ela [a terapeuta familiar] est querendo saber como essas informaes vo mudar o que vamos fazer. Essa preceptora comenta que na ltima consulta a viu ainda mais gorda; a diz ficar obesa pode ser outra sada para ela. No tenho como comprovar,

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intuitivo. Outro mdico do servio, que o que tem mais experincia no servio vamos ter que lidar com a esclerose se for, porque isso afeta a vida da pessoa, o seu nervosismo. Temos que ter por perto o neurologista e no temos que nos esquecer da vescula; se tem pedras ou no. A preceptora acrescenta talvez teramos que priorizar porque a pessoa vai pensar: onde est o meu diagnstico. Porque importante para a pessoa. Depois de meses s voltas em dois hospitais, conseguem que Carla faa uma nova tomografia e uma consulta com o servio de neurologia do hospital. Segundo e mdica residente que leva o caso o neurologista considerou que no tem nenhuma leso anatmica, nem esclerose mltipla, que era uma questo psicolgica. Em consequncia dessa concluso decidiu encaminh-la para o servio de psiquiatria diretamente; ou seja, e para diss-lo em palavras da mdica preceptora: "ao invs de encaminh-la para c, foi direto para Psiquiatria" e fez um gesto expressando o que podemos fazer. *** O que me interessou nesta histria desde o comeo como aparece tudo misturado. A semelhana de outros itinerrios que estou reconstruindo, a circulao da Carla parece seguir uma lgica completamente descolada da dos profissionais, que s conseguem interpretar seus movimentos como um distanciamento (vai para o hospital da Lagoa morando do lado do hospital no qual j tinha se consultado; vai morar num outro bairro e ela diz que porque no suporta mais a irm, mas isso s tomado como elaborao secundria). A histria da Carla, parece trazer tambm uma interconexo explcita entre a dimenso corporal e a dimenso emocional; a situao e a histria familiar fazem falar um corpo que se ausenta, que se aquieta. O sofrimento da Carla tambm aparece, no discurso dos mdicos, apagado; ela prpria teria dito para a mdica no tem problemas eu no uso o

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brao; ou aparece apagado na absurda ordem do mdico neurologista de que ela no pode ter emoes. Tudo isso leva a que ela se retraia. A sua histria traz tambm a relao entre os paradigmas mdicos em disputa na atualidade, porque uma histria que no se encaixa em nenhum; uma histria na qual a dimenso psquica sumamente forte, mas que se explicita no corpo e teria como estopim uma situao familiar (abuso-suicidio-abuso) e social (demisso de empregados). Ao mesmo tempo, essas relaes paradigmticas so vividas no cotidiano do servio; os profissionais sentem que tem que dar uma resposta para Carla, que ela no quer; sentem que tm que se envolver, porque isso cria sofrimentos para eles e da a pergunta o qu fazer. Isto tem relao direta com a dimenso da formao dos profissionais de sade e em especial dos mdicos. Esta histria mostra tambm a dimenso mltipla do corpo, usando Annemarie Mol. E no s do corpo, mas da realidade: o corpo, a doena, a familia, os mdicos, os servios, os hospitais todos so reconstrudos por todos em um jogo de perspectivas que levam a pensar a realidade como mltipla. Isso nos leva a pergunta de como os mdicos constroem a Carla, da esclerose s dimenses psi; da obesidade ao abuso; mas para isso precisam dela, que opera como uma linha de fuga em relao aos aparelhos de captura que so os hospitais. Os dois hospitais, os diferentes servios (medicina integral, neurologia, psiquiatria, cirurgia), as relaes familiares (o pai, a tia, as irm) seriam como os insetos que caem na teia da aranha e atravs deles a aranha sente. So a teia. Teia que no est construda, mas que se constri nas prticas cotidianas, nos movimentos de fuga e de captura. O que se passa nessa teia a vida. Da que me interessei pela ideia de malha. Os segmentos no conectam na malha, mas so linhas de vida, de crescimento, de transformao e, por tanto, de desenvolvimento

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no sentido do Ingold. A Carla se move atravs de um espao aberto, fluido e nele que vai vivendo. Esse viver sentindo, corporificando o que se mostra na disputa entre o corpo que quer falar e que silenciado (no uso esse brao) e essa disputa se manifesta na leitura que fazem nos servios mdicos quando a Carla aparece. Nenhum conseguiu dar uma resposta para ela (quando menos na forma de um diagnstico), mas enxergam coisas diferentes. No sei o que foi dito (o que a Carla contou), mas podemos pensar que no servio de neurologia foi olhado o corpo ( esclerose mltipla); mas no de medicina integral, que no fazem essa separao, que olham a corporificao da vida da Carla, ficaram presos no emaranhado de linhas atravs das quais a Carla parece viver. interessante porque essas duas possibilidades de percepo- ao dos servios remetem a propriedades que eles tm para alm da Carla. Para a sua ativao precisam da Carla, mas remetem, para empregar uma imagem, aos ndulos ou pontos que so conectados numa rede. Nesse sentido, remetem a caractersticas que preexistem mas que so negociadas no processo de viver sentindo. perfeitamente razovel que existam mdicos que, a partir da perspectiva do que se espera dos fluxos em um sistema de sade, considerem que uma usuria como Carla no entende o sistema; porque na verdade ela est operando com um lgica diferente da dos profissionais; ela uma linha de fuga. Mas tambm podemos dizer a mesma coisa do prprio neurologista que encaminha para psiquiatria desconhecendo o servio que tinha pedido a inter-consulta. Qual a lgica dele? Com certeza no integrada e, assim, ele tambm opera como uma linha de fuga ou poderamos dizer que ele tambm foi capturado pela Carla. A modo de concluso Se tentamos imaginar os fluxos no hospital a travs de uma imagem de rede diramos que o importante o que se passa no s nos ndulos da rede, mas tambm o que se 25

passa ao longo deles; nas linhas de crescimento ou nas linhas de vida. Ou nos percursos, na itinerao. No processo de construo de itinerrios. Voltando metfora da aranha e a sua rede como condio de possibilidade de vida, a Carla, ou os usurios em geral, passam a "ser" a medida que se movimentam e criam, por esse mesmo movimento, a malha em que se movem. Obviamente, essa malha criada em um processo de agenciamento junto aos profissionais de sade. So estes que tem que lidar com as demandas e com o sofrimento dos usurios. Ento, lcito se perguntar, que formao tem que ter esses profissionais de sade para lidar com os agenciamentos mltiplos? Como criar essa percepo-ao que enxergue a sua prpria prtica como objeto de anlise no modo em que Jos Ricardo se enxergou? possvel entender os servios de sade a partir dos agenciamentos coletivos? Como se movimentar em um cotidiano que est fluxo? Obviamente no tenho essas respostas, mas acho que as prticas de ateno bsica, quando bem realizadas, tem possibilidades de entender o que se passa na vida. Tem a possibilidade de sentir a vida. O primeiro ttulo que tinha escolhido para esta palestra tinha a palavra "esgoto" no meio (tirei porque tinha que enviar o ttulo por e-mail e imaginei que tal vez levariam um susto). "Esgoto" no representava somente uma metfora, mas era para mostrar alguns dos contextos onde se constroem essas malhas; nas quais mdicos, agentes de sade (e eu, nesse caso) passamos por entre valas de esgoto para chegar casa dos usurios. Mas tambm era uma metfora para falar de como essas prticas de ateno bsica se produzem em uma relao de proximidade que necessariamente coloca os profissionais perto da vida dos usurios. E, nesse sentido, seriam prticas e profissionais que representariam uma retomada de ideias romnticas. Tal vez umas prticas em sade mais prximas da medicina romntica, dos processos do viver a vida; de categorias que se vivenciem em agenciamentos. E se a APS est

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mais preparada para fazer isso porque est mais perto da vida; porque mergulha no rizoma, tanto quando sobe na rvore. E a vida vivida no numa rede, mas num rizoma. Isto , atravs de linhas que conectam pontos, mas tambm que deixam conexes em aberto. Um rizoma entendido como uma malha de linhas atravs das quais vivemos sentindo.

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