World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Constipao: uma perspectiva mundial

Novembro de 2010

Equipe de reviso Greger Lindberg (Presidente) Saeed Hamid (Paquisto) Peter Malfertheiner (Alemanha) Ole Thomsen (Dinamarca) Luis Bustos Fernandez (Argentina) James Garisch (frica do Sul) Alan Thomson (Canad) Khean-Lee Goh (Malsia) Rakesh Tandon (ndia) Suliman Fedail (Sudo) Benjamin Wong (China) Aamir Khan (Paquisto) Justus Krabshuis (Frana) Anton Le Mair (Pases Baixos)

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Contedo
Contedo 2 Lista de tabelas 2 Figura 3 1 Introduo 4 1.1 Cascatasuma abordagem sensvel aos recursos 4 Nas regies e pases que dispem de todo o leque de testes diagnsticos e opes de tratamento mdico para o manejo de todos os tipos e subtipos de constipao, fatvel utilizar um enfoque de padro ouro. Error! Bookmark not defined. Definio e patognese 4 2.1 Patognese e fatores de risco 5 2.2 Condies e medicamentos associados

Diagnstico 7 3.1 Critrios diagnsticos para a constipao funcional 7 3.2 Avaliao dos pacientes 8 3.3 Sintomas de alarme 9 3.4 Indicaes para os testes de triagem 9 3.5 Medida do tempo de trnsito 10 3.6 Avaliao clnica 10 3.7 Opes em cascata para investigar a constipao severa e refratria ao tratamento 111 Tratamento 11 4.1 Esquema para o manejo geral da constipao 11 4.2 Abordagem sintomtica 12 4.3 Dieta e sumplementos 12 4.4 Medicao 13 4.5 Cirurgia 13 4.6 Resumo baseado em evidncias 13 4.7 Opes em cascata para o tratamento da constipao crnica 14 4.8 Opes em cascata para o tratamento dos transtornos da evacuao

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Lista de tabelas Tabela 1 Fisiopatologia da constipao funcional 5 Tabela 2 Possveis causas e condies associadas constipao 6 Tabela 3 Medicamentos associados constipao 7 Tabela 4 Critrios de Roma III para constipao funcional 7 Tabela 5 Sintomas de alarme na constipao 9 Tabela 6 Testes fisiolgicos para a constipao crnica 9 Tabela 7 Categorias de constipao com base na avaliao clnica 10

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Tabela 8 Manejo geral da constipao 11 Tabela 9 Resumo: Base de evidncias para o tratamento da constipao

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Figura Fig. 1 A Escala Bristol da Forma das Fezes: uma classificao visual que ajuda os pacientes a relatar a consistncia das fezes

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Introduo

A constipao um problema crnico que acomete muitos pacientes no mundo. Em alguns grupos de pacientes, como os idosos, a constipao constitui um problema sanitrio importante; no entanto, na maioria dos casos a constipao crnica um motivo para consulta que provoca molstia mas no ameaa a vida nem debilita o indivduo. Habitualmente, pode ser manejada em nvel de ateno primria com controle custo-efetivo dos sintomas. A terminologia relacionada constipao problemtica. Existem duas fisiopatologias que, em princpio, diferem mas que se superpem: os transtornos do trnsito e os transtornos da evacuao. Os primeiros podem surgir secundariamente aos segundos, e os segundos em ocasies podem apresentar-se aps os primeiros. Este guia refere-se aos pacientes adultos e no analisa especificamente nem crianas nem grupos especiais de pacientes (por exemplo, aqueles apresentando leso raquidiana). 1.1 Cascatasuma abordagem sensvel aos recursos Nas regies e pases que dispem de todo o leque de testes diagnsticos e opes de tratamento mdico para o manejo de todos os tipos e subtipos de constipao, factvel utilizar um enfoque de padro ouro. Cascata: conjunto hierrquico de opes diagnsticas, teraputicas e de tratamento para manejar o risco e a doena, catalogados segundo os recursos disponveis.

Definio e patognese

A palavra constipao tem vrios significados e a maneira como utilizada pode diferir no s entre os pacientes mas tambm entre as diferentes culturas e religies. Em estudo populacional sueco, encontrou-se que o conceito mais comum de constipao era a necessidade de ingerir laxantes (para 57% dos que responderam). No mesmo estudo, as mulheres (41%) tiveram duas vezes de probabilidades que os homens (21%) de considerar os movimentos intestinais infreqentes como representativos de constipao, enquanto igual proporo de homens e mulheres entendiam por constipao s fezes endurecidas (43%), o esforo ao evacuar (24%), e a dor ao evacuar (23%). Dependendo de diversos fatores -a definio diagnstica, fatores demogrficos, e a amostragem dos grupos- as pesquisas sobre constipao mostram uma prevalncia que vai de 1% at mais de 20% nas populaes ocidentais. Em estudos de populaes idosas, at 20% dos indivduos que habitam uma comunidade e 50% das pessoas idosas institucionalizadas relataram sintomas. Habitualmente, define-se a constipao funcional como um transtorno caracterizado por uma dificuldade persistente para evacuar ou uma sensao de evacuao incompleta e/ou movimentos intestinais infreqentes (a cada 34 dias ou com menor freqncia), em ausncia de sintomas de alarme ou causas secundrias. As diferenas

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na definio mdica e as variaes entre os sintomas relatados dificultam a obteno de dados epidemiolgicos confiveis. 2.1 Patognese e fatores de risco A constipao funcional pode ter diferentes causas, que vo desde mudanas na dieta, atividade fsica ou estilo de vida, at disfunes motoras primrias produzidas por miopatia ou neuropatia colnica. A constipao tambm pode ser secundria a um transtorno de evacuao. O transtorno de evacuao pode estar associado a uma contrao paradoxal ou espasmo involuntrio do esfncter anal, que pode resultar de um transtorno adquirido do comportamento defecatrio que ocorre em dois teros dos pacientes.
Tabela 1 Fisiopatologia da constipao funcional Caracterstica principal, na ausncia de sintomas de alarme ou causas secundrias Trnsito lento das fezes pelo clon por: Diminuio da atividade colnica Aumento, ou descoordenao da atividade colnica

Subtipo fisiopatolgico

Constipao por trnsito lento (CTL) Inrcia colnica Hiper-reatividade colnica

Transtorno da evacuao

O trnsito colnico pode ser normal ou prolongado mas h uma evacuao inadequada ou difcil das fezes Dor abdominal, distenso abdominal, hbito intestinal alterado Pode aparecer em combinao com 1 ou 2

Sndrome do intestino irritvel (SII) com predomnio da constipao

Embora o exerccio fsico e a dieta rica em fibras tenham um efeito protetor, os seguintes fatores aumentam o risco de constipao (a associao pode no ser causal): Envelhecimento (mas a constipao no consequncia fisiolgica do envelhecimento normal) Depresso Inatividade Baixa ingesto calrica Baixa renda e baixo nvel educativo Quantidade de medicao recebida (independentemente dos perfis de efeitos colaterais) Abuso fsico e sexual Sexo feminino as mulheres relatam uma maior incidncia de constipao do que os homens

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2.2
Tabela 2

Condies e medicamentos associados

Possveis causas e condies associadas constipao

Obstruo mecnica Tumor colo-retal Diverticulose Estenose Compresso externa por tumor/outra causa Grande retocele Megaclon Anomalias ps-cirrgicas Fissura anal Transtornos neurolgicos/neuropatia Neuropatia autonmica Doena cerebrovascular Deteriorao cognitiva/demncia Depresso Esclerose mltipla Doena de Parkinson Patologia raquidiana Condies endcrinas/metablicas Insuficincia renal crnica Desidratao Diabetes mellitus Intoxicao por metais pesados Hipercalcemia Hipermagnesemia Hiperparatireoidismo Hipopotassemia Hipomagnesemia Hipotireoidismo Neoplasia endcrina mltipla tipo 2 Porfiria Uremia Transtornos gastrointestinais e afeces locais dolorosas Sndrome do intestino irritvel Abscessos Fissura anal Fstula Hemorridas Sndrome do elevador do nus Megaclon Proctalgia fugaz Prolapso retal Retocele Vlvulo Miopatia Amiloidose Dermatomiosite Esclerodermia Esclerose sistmica Dietticos Dietas Depleo de lquidos Pouca fibra Anorexia, demncia, depresso

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Miscelneas Doena cardaca Doena articular degenerativa Imobilidade Tabela 3 Medicamentos associados constipao

Medicamentos de receita Antidepressivos Antiepilpticos Anti-histamnicos Medicamentos antiparkinsonianos Antipsicticos Antiespasmdicos Bloqueadores dos canais de clcio Diurticos Inibidores da monoamino-oxidase Opiceos Simpatomimticos Antidepressivos tricclicos Automedicao, medicamentos de venda livre Anticidos (contendo alumnio, clcio) Agentes antidiarricos Suplementos de clcio e de ferro Agentes anti-inflamatrios no-esterideos

Diagnstico

A constipao uma afeco comum e, apesar dos indivduos que consultam constiturem uma minoria, nos Estados Unidos esta afeco responsvel por vrios milhes de consultas mdicas por ano. No Reino Unido, em 2006, os mdicos gerais emitiram mais de 13 milhes de receitas para laxantes. A ajuda de um especialista gastroenterologista deveria concentrar-se em aplicar os recursos sanitrios de maneira eficiente, identificando aqueles pacientes que tm probabilidades de se beneficiar de avaliaes diagnsticas e tratamentos especializados. 3.1 Critrios diagnsticos para a constipao funcional Um painel de especialistas internacionais elaborou critrios uniformes no diagnstico de constipaoos critrios de Roma III.
Tabela 4 Critrios de Roma III para constipao funcional

Critrios gerais Presena durante pelo menos 3 meses durante um perodo de 6 meses Pelo menos uma de cada quatro evacuaes cumpre com critrios especficos Critrios para sndrome do intestino irritvel (SII) so insuficientes Ausncia de fezes, ou, rara vez, fezes de consistncia diminuda

Critrios especficos: presena de dois ou mais Esforo para evacuar

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Fezes fragmentadas ou endurecidas Sensao de evacuao incompleta Sensao de obstruo anorretal ou bloqueio Necessidade de manobra manual ou digital para facilitar a evacuao Menos de trs movimentos intestinais por semana

3.2 Avaliao dos pacientes O histrico mdico e o exame fsico nos pacientes com constipao devem focar-se na identificao das possveis condies causais e sintomas de alarme. Consistncia das fezes. Considerado melhor indicador do tempo de trnsito colnico que a frequncia das fezes (Figura. 1).

Figura. 1 A Escala Bristol da Forma das Fezes uma medida desenhada para ajudar os pacientes a descrever a consistncia do bolo fecal (reproduzido com licena de Lewis SJ e Heaton KW, et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997;32:9204). 1997 Informa Healthcare Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Bolinhas separadas e duras, como amendoim (difceis de passar) Forma de salsicha, mas segmentada Forma de salsicha, mas com fendas na superfcie Forma de salsicha ou cobra, lisa e macia Pedaos moles, contornos ntidos e fceis de passar Pedaos aerados, contornos esgarados Aquosa, sem peas slidas

Descrio dos sintomas de constipao do paciente; dirio de sintomas: Distenso abdominal, dor, desconforto Natureza das fezes Movimentos intestinais Esforo defecatrio prolongado/excessivo Defecao insatisfatria Uso de laxantes, passado e presente; frequncia e dosagem Condies atuais, histrico mdico, cirurgia recente, doena psiquitrica Estilo de vida do paciente, fibra na dieta e ingesto de lquidos Uso de supositrios ou enemas, outras medicaes (de receita o de venda livre) Exame fsico: Tumorao gastrointestinal Inspeo anorretal: Impactao fecal Estenose, prolapso retal, retocele

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Atividade paradoxal ou no relaxante do msculo puborretal Tumorao retal Se estiver indicado: exames de sangueperfil bioqumico, hemograma completo, clcio, glicose, e funo tireidea Sintomas de alarme
Sintomas de alarme na constipao

3.3
Tabela 5

Sintomas ou situaes de alarme Alterao no calibre das fezes Fezes heme-positivas Anemia ferropnica Sintomas obstrutivos Pacientes maiores de 50 anos no submetidos a triagem prvia para cncer de clon Constipao de recente instalao Sangramento retal Prolapso retal Emagrecimento

Exame recomendado: colonoscopia

3.4 Indicaes para os testes de triagem Est indicado realizar estudos de laboratrio, imagenologia ou endoscopia e testes funcionais somente nos pacientes apresentando constipao crnica severa ou sintomas de alarme.
Tabela 6 Testes fisiolgicos para constipao crnica (reproduzido com licena de Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19:11739) Teste Estudo do tempo do trnsito colnico com marcadores radiopacos Manometria anorretal Fortaleza Avalia a presena de trnsito colnico lento, normal, ou rpido; barato e facilmente disponvel Debilidade Metodologia inconsistente; sua validade questionada Comentrio til para classificar os pacientes segundo os subtipos fisiopatolgicos

Identifica transtornos da evacuao, hipossensibilidade retal, hipersensibilidade retal, alterao da complacncia, doena de Hirschsprung Avaliao simples e econmica da capacidade do paciente de expulsar fezes simuladas; identifica transtornos da evacuao

Falta de normalizao

til para estabelecer diagnsticos de doena de Hirschsprung, transtornos da evacuao, e hipossensibilidade ou hipersensibilidade retal O teste de expulso com um valor normal no exclui dissinergia; deve ser interpretado junto com os resultados de outros testes anorretais

Teste de expulso do balo

Falta de normalizao

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3.5 Medio do trnsito O estudo de reteno de marcadores de 5 dias um mtodo simples para medir o trnsito colnico que requer a ingesto de marcadores de uma s vez. A realizao de uma radiografia simples de abdmen 120 horas aps, suficiente para avaliar o tempo de trnsito colnico atravs da quantificao dos marcadores presentes. Se persistirem mais de 20% dos marcadores no clon, significa que o trnsito est retardado. O acmulo distal dos marcadores pode indicar um transtorno da evacuao e, nos casos tpicos de constipao por trnsito lento, quase todos os marcadores se mantm e se observam tanto no clon direito como no esquerdo. Vrias companhias produzem marcadores, mas estes tambm podem ser obtidos a partir do corte de um tubo radiopaco, em pequenos pedaos de 23 mm de longitude, no apresentando riscos para o paciente. Um nmero adequado de marcadores (20 24) podem ser includos em uma cpsula de gelatina para facilitar sua ingesto. 3.6 Avaliao clnica A classificao da constipao dos pacientes deveria ser possvel com base no histrico mdico e um correto exame e valorao de laboratrio.
Tabela 7 Categorias de constipao com base na avaliao clnica Achados tpicos Constipao por trnsito lento Transtorno da evacuao Histria do paciente, nada patolgico no teste ou inspeo fsica Dor e distenso Sensao de evacuao incompleta Trnsito colnico lento Funo normal do assoalho plvico Esforo defecatrio prolongado/excessivo Defecao difcil ainda com fezes moles O/a paciente aplica presso perineal/vaginal para defecar Manobras manuais para ajudar defecao Alta presso basal do esfncter (manometria anorretal) Efeitos colaterais conhecidos de medicamentos Medicao que contribui Obstruo mecnica provada transtornos metablicos Exames de sangue anormais

Tipo de constipao Constipao de trnsito normal, SII no qual predomina a constipao

Constipao idioptica/orgnica/secundria

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3.7 Opes em cascata para investigar a constipao severa e refratria ao tratamento Nvel 1Recursos limitados a) Anamnese e exame fsico geral b) Exame anorretal. Dirio com registro dos movimentos intestinais durante 1 semana c) Estudo do trnsito usando marcadores radiopacos d) Teste de expulso do balo Nvel 2Recursos intermdios a) Anamnese e exame fsico geral b) Exame anorretal. Dirio com registro dos movimentos intestinais durante 1 semana c) Estudo do trnsito usando marcadores radiopacos d) Teste de expulso do balo ou defecografia Nvel 3Recursos amplos a) Anamnese e exame fsico geral b) Exame anorretal. Dirio com registro dos movimentos intestinais durante 1 semana c) Estudo do trnsito usando marcadores radiopacos d) Defecografia ou proctografia -ressonncia magntica (RMN) e) Manometria anorretal f) Eletromiografia (EMG) do esfncter

4
4.1

Tratamento
Esquema para o manejo geral da constipao
Manejo geral da constipao

Tabela 8

1. Anamnese do paciente + exame fsico

2. Classificar o tipo de constipao do paciente - ver Tabela 7 (categorias de constipao)

3. Abordagem mdica em casos de constipao de trnsito normal no complicada e sem sintomas de alarme

Fibra, leite de magnsia Acrescentar lactulose/PEG Acrescentar bisacodil/picossulfato de sdio Ajustar a medicao demanda

4. Em constipao resistente ao tratamento, as investigaes especializadas frequentemente podem identificar uma causa e orientar o tratamento

Testes de sangue padroniizados e avaliao anatmica do clon para descartar causas orgnicas; manejar a constipao subjacente que provoca a patologia A maioria dos pacientes ter uma avaliao clnica

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normal ou negativa e pode cumprir os critrios para SII de constipao predominante. Estes pacientes provavelmente se beneficiem do tratamento com fibras e/ou laxantes osmticos

5. Se o tratamento falhar, continuar com testes especializados (isso talvez seja aplicvel somente em nvel de recursos amplos)

Identificar CTL com um estudo de marcador radiopaco Excluir transtornos de evacuao com manometria anorretal e teste de expulso do balo Avaliar defeitos anatmicos com defecografia

6. Tratamento da CTL com programas de laxantes agressivos

Fibra, leite de magnsia, picossulfato de sdio/bisacodil Prucaloprida, lubiprostone Se no melhorar, acrescentar lactulose/PEG Na constipao refratria, uns poucos pacientes altamente selecionados podem se beneficiar de cirurgia

SII: sndrome de intestino irritvel; PEG, polietilenoglicol; CTL, constipao por trnsito lento.

4.2 Abordagem sintomtica Uma vez estudada e excluda uma constipao orgnica e secundria, a maioria dos casos podem ser manejados adequadamente com uma abordagem sintomtica. A abordagem gradativa do tratamento baseada na recomendao de mudar o estilo de vida e a dieta, interrompendo ou reduzindo medicaes que produzem constipao e administrando suplementos com fibra ou outros agentes formadores de volume. Geralmente, recomendado um aumento gradual da fibra (seja como suplementos padronizados ou incorporada na dieta) e um aumento da ingesto de lquidos. O segundo passo na abordagem gradativa acrescentar laxantes osmticos. A melhor evidncia utilizar polietilenoglicol, mas tambm existe boa evidncia para a lactulose. As novas drogas lubiprostone e linaclotide atuam estimulando a secreo ileal aumentando assim a gua fecal. Prucaloprida tambm est aprovada em muitos pases e na Europa. O terceiro passo inclui laxantes estimulantes, enemas, e frmacos procinticos. Laxantes estimulantes podem ser administrados por via oral ou retal para estimular a atividade motriz colorretal. Os frmacos procinticos tambm procuram aumentar a atividade de propulso do clon, mas ao contrrio dos laxantes estimulantes, que devem se tomar ocasionalmente, estes esto desenhados para ser administrados a dirio. Dieta e suplementos A modificao da dieta pode consistir em acrescentar fibras para alcanar uma dieta rica em fibras (25 g de fibras) e suplementos de lquidos (at 1.52.0 L/dia); pode melhorar a frequncia das fezes e diminuir a necessidade de laxantes.

4.3

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No h evidncias de que as medidas vinculadas dieta e ao estilo de vida tenham nenhum efeito sobre a constipao nos idosos, apesar dos suplementos de fibra e os laxantes osmticos simples constiturem rotineiramente um manejo adequado para a constipao nestes pacientes. Nos pacientes com dilatao colnica deve-se evitar a suplementao com fibras. Os suplementos com pslio e lactulose podem ser teis para o tratamento da constipao crnica. Medicao Os transtornos de evacuao respondem mal aos programas de laxantes orais padro. Se um transtorno da evacuao intervm de maneira considervel na constipao, deve-se considerar biofeedback e treinamento da musculatura plvica. Entre os fatores crticos para o sucesso se encontram o nvel de motivao do paciente, a frequncia do programa de treinamento e a participao de um psiclogo condutista e um nutricionista. Se a abordagem da dieta falhar, pode-se utilizar polietilenoglicol (17 g de laxante PEG durante 14 dias) ou lubiprostone (24 mg duas vezes por dia) para promover a funo intestinal nos pacientes com constipao crnica. Os agentes procinticos (por exemplo, prucaloprida um antagonista dos receptores 5-HT4) podem ser utilizados no SII com predominncia da constipao. Os agentes laxantes simples, como leite de magnsia, sena, bisacodil, e os agentes que amolam as fezes so uma escolha razovel para tratar a constipao. Cirurgia

4.4

4.5

Se o tratamento falhar uma e outra vez na constipao por trnsito lento, um grupo selecionado de pacientes bem avaliados e informados pode se beneficiar de uma colectomia total com anastomose ileorretal. A indicao excepcional de colectomia deve ser estabelecida em um centro tercirio especializado e com experincia. Pode haver resultados decepcionantes, nos quais o paciente pode ficar com incontinncia fecal e constipao recorrente aps a cirurgia, especialmente com transtornos da evacuao. So muito poucos os pacientes que se beneficiam de uma colostomia (reversvel) para tratar a constipao. Resumo baseado em evidncias

4.6

Tabela 9 Resumo: Base de evidncia para o tratamento da constipao (adaptado de Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:11739) Modalidades de tratamento usados comumente para a constipao Agentes de volume Pslio Policarbfilo de clcio Farelo Nvel de recomendao e grau de evidncia Nvel II, grau B Nvel III, grau C Nvel III, grau C

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Modalidades de tratamento usados comumente para a constipao Metilcelulose Laxantes osmticos Polietilenoglicol Lactulose Agentes umidificantes Laxantes estimulantes Outros Dioctil sulfosuccinato

Nvel de recomendao e grau de evidncia Nvel III, grau C Nvel I, grau A Nvel II, grau B Nvel III, grau C

Bisacodil/picossulfato de sdio Sena Prucaloprida Lubiprostone Terapia por biofeedback para transtornos da evacuao Linaclotide Cirurgia para inrcia colnica severa

Nvel II, grau B* Nvel III, grau C Nvel I, grau A* Nvel I, grau A* Nvel I, grau A Nvel II, grau B* Nvel II, grau B

* Adaptado pela atual equipe de reviso dos guias de constipao.

4.7 Opes em cascata para o tratamento da constipao crnica A seguinte cascata est destinada a pacientes com constipao crnica sem sintomas de alarme e com pouca ou nenhuma suspeita de um transtorno da evacuao. Os principais sintomas seriam fezes duras e/ou movimentos intestinais infrequentes. Nvel 1 Recursos limitados a) Assessoria nutricional (fibra e lquidos) b) Suplementao com fibras c) Leite de magnsia (hidrxido de magnsio em uma soluo aquosa) d) Laxantes estimulantes (bisacodil melhor do que sena) de uso transitrio Nvel 2 Recursos intermdios a) Assessoria nutricional (fibra e lquidos) b) Suplementao com fibras, pslio c) Leite de magnsia, lactulose, macrogol d) Laxantes estimulantes de uso transitrio Nvel 3 Recursos amplos a) Assessoria nutricional (fibra e lquidos) b) Pslio ou lactulose c) Macrogol ou lubiprostone d) Procinticos (prucaloprida) e) Laxantes estimulantes (bisacodil ou picossulfato de sdio)

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4.8 Opes em cascata para o tratamento dos transtornos da evacuao Esta cascata se aplica a pacientes com constipao crnica sem sintomas de alarme mas com suspeita de um transtorno da evacuao. Os principais sintomas seriam esforo defecatrio prolongado, sensao de evacuao incompleta, fezes finas, sensao de bloqueio (estar entupido), ou falha do tratamento por constipao com fezes endurecidas. Nvel 1 Recursos limitados a) Assessoria nutricional e comportamental (fibra, lquidos, treinamento intestinal com horrios) b) Terapia para a constipao crnica Nvel 2 Recursos intermdios a) Assessoria nutricional e comportamental (fibra, lquidos, treinamento intestinal com horrios) b) Terapia para a constipao crnica c) Terapia por biofeedback Nvel 3 Recursos amplos a) Assessoria nutricional e comportamental (fibra, lquidos, treinamento intestinal com horrios) b) Terapia para a constipao crnica c) Terapia por biofeedback d) Avaliao cirrgica

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