Sndrome Metablica na Infncia e na Adolescncia

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3935/sindrome_metabolica_na_infancia _e_na_adolescencia.htm

INTRODUO
A sndrome metablica foi descrita pela primeira vez por Reaven em 1988 e, na ocasio, denominada sndrome X. Corresponde a uma constelao de fatores de risco que predispem um indivduo a desenvolver diabetes melito tipo II e doena aterosclertica. Com o aumento mundial da prevalncia de obesidade em todas as faixas etrias, acompanhado de maior prevalncia de hipertenso arterial, vem se acentuando o problema da sndrome metablica. O estudo de Bogalusa de leses aterosclerticas de aorta e coronrias de indivduos de 6 a 30 anos falecidos de diferentes causas demonstrou, por meio de histologia e microscopia eletrnica, infiltrao de macrfagos na parede das coronrias precedendo a deposio intracelular de lpides j na primeira dcada de vida. Em 2008, em sesso cientfica da American Heart Association em New Orleans, foi apresentado estudo evidenciando espessamento da parede carotdea de 70 crianas obesas com idade mdia de 13 anos (por meio de medida ultrassonogrfica) e introduzindo o conceito de idade vascular. Sabemos, portanto, que a aterosclerose tem incio precoce e que as medidas preventivas so fundamentais. Diante do panorama descrito, importante que se considere o diagnstico de SM para a faixa etria peditrica e que se padronizem definies e critrios. Os critrios para SM em crianas variam nas diferentes publicaes, porm deve-se sempre valorizar a circunferncia abdominal (CA) por representar importante fator de risco para doena cardiovascular. O critrio mais comumente usado o publicado pelo International Diabetes Federation (IDF) em 2007: crianas menores de 10 anos: no h critrios; entre 6 e 10 anos: a presena de circunferncia abdominal igual ou acima do p90 deve representar sinal de alerta; entre 10 e 16 anos: considerar a presena de SM quando a CA for maior ou igual ao percentil 90, acrescentando-se dois ou mais dos seguintes critrios: glicemia de jejum = 100 mg% ou DM II; triglicrides (TG) = 150 mg%; HDL-colesterol = 40 mg%; PA sistlica ou diastlica = 130/85 mmHg ou paciente em uso de anti-hipertensivo; maiores de 16 anos: considerar os critrios para adultos. Tambm podem ser utilizados os critrios NCEP/ATP III modificados, como mostra a Tabela 1, que parecem interessantes, j que consideram valores menores de triglicrides e os valores de presso arterial so classificados por percentil. Tabela 1: Sndrome metablica em crianas e adolescentes: critrios NCEP/ATP III Critrios *NCEP/ATP III modificado IDF (10 a 16 anos) Adiposidade
o

CA = p90

CA = p90

N de anormalidades = 2 critrios abaixo = 2 critrios abaixo Metabolismo glicmico Glicemia de jejum = 110 mg% Glicemia de jejum = 100 mg% Triglicrides (tg) Tg = 110 mg% Tg = 150 mg% HDL-colesterol HDL = 40 mg% HDL = 40 mg% Presso arterial PAS ou PAD = p90 PAS ou PAD = 130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo *ATP III modificado. NCEP/ATP: National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel. CA: circunferncia abdominal. Portanto, tm papel central a obesidade centrpeta, a resistncia insulina, a dislipidemia e a hipertenso arterial. A obesidade visceral promove liplise, liberao de cidos graxos livres, citocinas inflamatrias como IL-6, TNF-alfa e PAI-1, alm das adipocinas resistina e leptina, promovendo resistncia insulina. A resistncia insulnica leva reteno de sdio, ativao do sistema nervoso simptico e aumento da reatividade vascular contribuindo, dessa forma, com o mecanismo de hipertenso arterial. Tambm estimula a proliferao celular e a dislipidemia, que participam da gnese da aterosclerose. Outros achados importantes que podem ser encontrados nos pacientes com SM so: microalbuminria, distrbios hematolgicos, disfuno endotelial, hiperuricemia, esteatose heptica, acantose nigricans e sndrome dos ovrios policsticos. Quando o adolescente apresenta fentipo caracterizado por acantose nigricans, obesidade central, estrias claras, altura elevada e, no sexo feminino, sinais de hiperandrogenismo como hirsutismo, irregularidade menstrual e acne, muito provvel que os exames laboratoriais revelem resistncia insulina. Dados da NHANES III revelam prevalncia de SM de 6,8% entre os adolescentes dos Estados Unidos com sobrepeso, e de 28,7% entre os obesos. No Brasil, a prevalncia de SM entre 6 e 10%, ocorrncia observada inclusive em menores de 5 anos.

COMPONENTES DA SNDROME METABLICA

O ndice de massa corprea (IMC) mostra boa correlao com obesidade grave e sndrome metablica na fase adulta. As novas curvas da OMS determinam que, entre 5 e 19 anos, as crianas so consideradas com sobrepeso quando o percentil de IMC est entre 1 e 2 desvios-padro (DV) acima da mdia, obesas quando acima de 2 DV e com obesidade grave quando acima de 3 DV da mdia. A circunferncia abdominal tem relao com a presena de maior ou menor quantidade de gordura abdominal. Pode ser medida na cicatriz umbilical ou no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca. Parece que a ltima tem melhor correlao com adiposidade visceral. Existem tabelas de percentis de CA para sexo e faixa etria. Utilizamos preferencialmente a tabela de McCarthy por ter sido construda por meio de medidas obtidas no ponto mdio. O ideal que fosse criada uma tabela representativa de nossa populao. A relao entre CA e estatura parece um parmetro bastante adequado. Para adultos, uma relao CA/estatura maior que 0,5 representa risco de SM. Os valores de corte para a populao peditrica ainda esto em estudo. O padro-ouro para quantificao de adiposidade central o DXA (dual energy X ray absorptiometry). A resistncia insulina pode ser diagnosticada a partir do teste de tolerncia glicose com curva de insulinemia concomitante. Os valores de normalidade de HOMA-IR no esto padronizados para a infncia e sabido que a concentrao de insulina varia com o estgio puberal. Cuartero et al. propuseram tabelas que parecem mais adequadas, pois contm os valores de HOMA-IR representados em percentis e levando em considerao sexo, idade e estgio puberal. O diagnstico de hipertenso arterial (HA) deve ser baseado nos critrios do Update on the 1987 Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents e no Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. A criana e o adolescente devem ser considerados hipertensos quando a PA sistlica e/ou diastlica estiver acima ou igual ao percentil 95 para sexo, idade e percentil de estatura em 3 ocasies diferentes e utilizando-se metodologia adequada. Quanto dislipidemia, os valores de lpides considerados desejveis segundo a I Diretriz Brasileira sobre Preveno da Aterosclerose em crianas e adolescentes so: colesterol total < 150 mg/dL; LDL-colesterol < 100 mg/dL; HDL-colesterol = 45 mg/dL; triglicrides < 100 mg/dL.

PROGRAMAO FETAL E SNDROME METABLICA

O ambiente intrauterino e os fatores ambientais ps-natais podem exercer papel importante na sequncia de eventos que podero determinar hipertenso arterial e sndrome metablica no futuro. Estudo de metanlise de dados das bases Pubmed e Lilacs revelou associao inversa entre peso ao nascer e SM na idade adulta. A restrio proteica durante o perodo intrauterino pode alterar o metabolismo dos esteroides placentrios (diminuio da quantidade de 11-beta-hidroxiesteroidedesidrogenase, que tem funo de inativao do cortisol) resultando em maior exposio do feto ao cortisol materno, o que pode afetar a nefrognese. Modelos experimentais em animais de baixo peso, nascidos de ratas submetidas restrio proteica durante a gestao, revelaram maior prevalncia de doenas renais e cardiovasculares entre a prole na idade adulta, mostrando resposta adaptativa s condies adversas pr-natais.

Os recm-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG), filhos de mes diabticas, tambm esto predispostos a obesidade, resistncia insulnica e HA durante a infncia e na idade adulta, em virtude do efeito deletrio do ambiente diabetognico intrauterino, o que comprova a programao fetal.

TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

O tratamento no medicamentoso a primeira escolha e consiste em perda de peso sustentvel (5 a 10% do peso inicial), com reduo do IMC para valores abaixo do p95. Crianas de 2 a 4 anos devem ganhar menos de 1 kg a cada 2 cm de crescimento linear, e crianas maiores de 4 anos devem manter o peso estvel durante o perodo de crescimento linear. A dieta deve ser rica em fibras e alimento integrais, as gorduras ingeridas devem ser insaturadas e deve-se evitar o consumo de gorduras trans. Recomenda-se ainda: realizao de exerccios fsicos por 30 a 60 min/dia (7 dias/semana), intercalando-se aerbicos e isomtricos; reduo de atividades sedentrias e tempo de permanncia em frente televiso, videogames e computadores; tais atividades devem durar menos de 2 horas/dia; tratar a hipertenso arterial, quando presente, de acordo com as recomendaes do Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. O uso de estatinas est recomendado quando LDL-colesterol > 190 mg/dL em pacientes sem fator de risco associado e > 160 mg/dL quando h fatores de risco concomitantes. A sibutramina (> 16 anos) e o orlistat (> 12 anos) so armas possveis no tratamento da obesidade. A sibutramina recentemente tornou-se medicao de tarja preta e requer receita controlada pelas recomendaes da Anvisa. J no est sendo mais utilizada na Europa nem comercializada por alguns laboratrios e, portanto, seu uso est mais restrito. A droga de escolha para o tratamento da resistncia insulina a metformina. A cirurgia baritrica est indicada em casos de obesidade grave (IMC > 3 DV) ou em casos de comorbidades, desde que se demonstre falha na perda de peso em 6 meses e o adolescente j tenha atingido 95% de sua estatura final. O controle da SM depende fundamentalmente de medidas preventivas, polticas de sade, envolvimento familiar, abordagem e conscientizao multidisciplinares, j que se trata de um dos principais problemas de sade da atualidade. Figura 1: ndice de massa corprea (IMC) em meninos de 5 a 19 anos.

Clique na imagem para ampliar Fonte: www.who.int/childgrowth/standards/en/ Figura 2: ndice de massa corprea (IMC) em meninas de 5 a 19 anos.

Clique na imagem para ampliar Fonte: www.who.int/childgrowth/standards/en/ Tabela 2: Circunferncia abdominal (CA) para crianas e adolescentes de 5 a 16 anos em percentis Sexo Idade N 5 10 25 50 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos M A 10 anos S 11 anos C 12 anos U 13 anos L 14anos I 15 anos N O 16 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos F 10 anos E 11 anos M 12 anos I 13 anos N 14 anos I 15 anos N O 16 anos Adaptado de: McCarthy et al., 2001. 254 349 334 333 337 357 298 347 319 279 288 90 401 400 376 413 395 364 357 375 390 404 433 462 46,8 47,2 47,9 48,7 49,7 50,8 51,9 53,1 54,8 56,9 59,0 61,2 45,4 46,3 47,4 48,5 49,5 50,7 52,0 53,6 55,2 56,5 57,6 58,4 47,7 48,2 48,9 49,9 51,0 52,3 53,6 55,0 56,9 59,2 61,1 63,3 46,3 47,3 48,4 49,6 50,6 51,8 53,2 54,8 56,4 57,8 58,9 59,8 49,3 50,7 50,9 52,1 53,4 55,0 56,6 58,4 60,4 62,6 64,8 67,0 48,1 49,2 50,3 51,5 52,7 53,9 55,4 57,1 58,7 60,2 61,3 62,2 51,3 52,2 53,3 54,7 56,4 58,2 60,2 62,3 64,6 67,0 69,3 71,6 50,3 51,5 52,7 54,1 55,3 56,7 58,2 60,0 61,7 63,2 64,4 65,3 75 53,5 54,6 56,1 57,8 59,7 61,9 64,1 66,4 69,0 71,6 74,2 76,7 52,8 54,2 55,6 57,1 58,5 60,0 61,6 63,5 65,3 66,8 67,9 68,8 90 55,6 57,1 58,8 60,9 63,2 65,6 67,9 70,4 73,1 76,1 79,0 81,8 55,4 57,0 58,7 60,4 62,0 63,6 65,4 67,3 69,1 70,6 71,7 72,6 95 57,0 58,7 60,7 62,9 65,4 67,9 70,4 72,9 75,7 78,9 82,0 85,2 57,2 58,9 60,8 62,7 64,5 66,2 68,1 70,5 71,8 73,2 74,3 75,1

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