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PROTOCOLO CLNICO

DE

SADE

DA

MULHER

Deteco e Controle do Cncer de Colo do tero e da Mama

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

LONDRINA - 2006 1 EDIO

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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

Prefeito
Nedson Luiz Micheleti

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Julho/2006 Josemari S. de Arruda Campos

DIRETORIA DE AES EM SADE

Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005 Jan/2005Junho/2006 Marcelo Viana de Castro Sonia Regina Nery Julho/2006

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Coordenador
Marilda Kohatsu

Londrina, 2006.

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Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery Endereo: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010-250 Telefone (43)3376-1800 FAX (43)3376-1804 E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1 Edio. 2006

CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:

Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual

CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

L838s

LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade. Preveno do cncer de colo de tero e mama: protocolo/. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 59 p. : il. color.-Vrios colaboradores. Bibliografia. 1. Cncer de colo do tero e mama Preveno Protocolo. 2. Sade Coletiva Londrina. I. Ttulo. CDU: 618.14-006:618.19-006

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EQUIPE RESPONSVEL

AUTORES
Maria Carla Vieira Pinho Roxane B. da Costa Funfas Bandeira Claudete Ribeiro Pereira Eliane Botelho Dias Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Sade Coletiva Sade Coletiva Sade Coletiva Sade coletiva US Vila Ricardo US So Luiz US Cafezal US Parigot

COLABORADORES
Flvia Cimitan Mendes Silvia M. Teixeira Crippa Karin Elisabeth da Silva Puschel ngela Maria Gruener Lima Eni do Carmo Marilda Kohatsu Anbal E. Messas Luis Carlos Baldo Ahmed Ali Geha Maurlio Jorge Maina Antonio Camata Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira Mdica Mdico Mdico Mdico Mdico Mdico Sade Coletiva Sade Coletiva Sade da famlia Sade Coletiva Sade da famlia DAS US Tkio US San Izidro US Marab DAS DAS

Ginecologia e Obstetrcia US Vivi Xavier US Fraternidade Ginecologia e Obstetrcia US Santiago Ginecologia e Obstetrcia US Vila Brasil Patologista

CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki

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APRESENTAO

O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centralidade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios. Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definindo competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identificadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera; - Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de tero e de mama; - Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial; - Protocolo de Diabetes Mellitus; - Protocolo de Dislipidemias Livro 4 Fitoterapia Livro 5 Cuidados de Enfermagem Livro 6 Asma Livro 7 - Imunizao

Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabilidade.

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VALIDAO DOS PROTOCOLOS


Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - validao externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:

- ngela Morandi Enfermeira - Secretaria de Sade de Camb - Antonio Paulo da Silva Conselho Regional de Enfermagem - Olinda Satiko Nakayama Conselho Regional de Enfermagem - Mara Regina Magnani Mares Enfermeira Cismepar - Juliana Aparecida Segre Enfermeira - UNOPAR - Ktia Mara Kreling Vezozzo Enfermeira UNIFIL - Luiz Carlos Baldo mdico Cismepar - Profissionais da Unidade de Sade da Famlia Vila Ricardo - Profissionais da Unidade de Sade da Famlia - Panissa - Profissionais da Unidade de Sade da Famlia - Cafezal - Conselho Regional de Medicina - Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran

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AGRADECIMENTOS

Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico

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SUMRIO

TERMINOLOGIA INTRODUO

12 13

I. O CNCER
1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7 1.4.8 1.5 1.5.1

DO

COLO UTERINO
16 17 17 19 19 20 20 20 20 22 22 23 24 24 25 28 28 29 30

A Anatomia e Fisiologia do tero O cncer de colo do tero Neoplasia Intra-epitelial Cervical NIC Fatores de Risco para o Cncer de Colo Uterino Fatores Protetores (De Preveno) do Cncer do Colo Uterino Organizao da Ateno O Acolhimento A Competncia da Unidade de Sade As Responsabilidades dos Profissionais de Sade O Exame Ginecolgico O Agendamento do Exame Ginecolgico Orientaes Prvias Mulher O preparo do Material O preparo da Cliente A realizao do Exame Ginecolgico Procedimentos aps o Exame Orientaes para Coleta em Gestante Indicaes e Freqncia de Coleta de Citologia Onctica Avaliao dos Resultados de Exames de Citologia Onctica Resultados de Exames de Citologia Onctica quando Dispensados pelo mdico

30

1.5.2

Resultados de Exames de Citologia Onctica quando Dispensados pelo enfermeiro 33 34 34

1.5.3 1.6

Protocolo Para Tratamento de D.S.T. nas UBS Orientaes em Casos de D.S.T

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II.O CNCER
2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3. 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4.

DE

MAMA
35 35 36 37 37 37 37 38 39 39 40 40 40 42 44 48 50

A Anatomia e Fisiologia da Mama A Mama Normal A Ao Hormonal sobre a Mama As Alteraes da Mama A Dor Mamria A Descarga Papilar Os Ndulos As Formas Especiais O Cncer de Mama O Mecanismo de Formao A Histria Natural Os Fatores de Risco Os Fatores de Preveno Auto-exame das mamas Exame Clnico das Mamas Mamografia O Modelo de Gail

ANEXOS
A 01 A 02 A 03 A 08 A 09 A 10 Modelo de Requisio do Exame Citopatolgico Sugesto para o Livro de Registros Orientaes para o Registro de Dispensao de Kits de C.O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Modelo de Gail para Avaliao do Risco de Cncer de Mama Carto da Mulher 53 54 55 56 57 58

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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TERMINOLOGIAS

- Adenocarcinoma: cncer do epitlio glandular (endocervical e ou endometrial); - Carcinoma: cncer de tecido epitelial; - Displasia: desenvolvimento ou crescimento anormal das clulas; - HPV (Papiloma Vrus Humano): podendo ser precursor de neoplasias intraepiteliais e do cncer invaso do colo uterino; - NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical): alteraes consideradas precursoras e evolutivas na gnese do cncer de colo uterino, graduadas em NIC I, NIC II e NIC III; - Carcinoma in situ: carcinoma localizado, sem invases estromal; - Carcinoma invasivo: carcinoma que invade o estroma no colo ou at outras estruturas; - Colposcopia: consiste na visibilizao do colo atravs do colposcpio, aps a aplicao de solues de cido actico, entre 3% e 5% e lugol. exame usado para avaliar epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orientar biopsias. - C.A.F. (Cirurgia de Alta Freqncia): cirurgia ambulatorial realizada por meio de um aparelho que gera onda de calor e produz, simultaneamente, corte e hemostasia do tecido, possibilitando exame anatomopatolgico dos fragmentos obtidos; - Metaplasia Escamosa: transformao de clulas glandulares em clulas escamosas, no sentido de oferecer ao rgo maior proteo; - J.E.C. (Juno Escamo-Colunar): rea de encontro do epitlio escamoso (localizado na ectocrvice) com o epitlio glandular colunar (localizado na endocrvix); - Clulas Endocervicais: clulas do canal endocervical, indicando boa coleta do material, quando presentes no esfregao; - Clulas endometriais: clulas originrias da cavidade uterina, quando presente na coleta de citologia onctica merece investigao; - Ectopia: Presena de epitlio endocervical para fora da JEC; - Lactobacilos: flora microbiana capaz de produzir cido ltico (normal da vagina);

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INTRODUO

O cncer de colo de tero e o de mama so os dois tipos de neoplasias que mais atingem as mulheres, tendo maior chance de cura se forem reconhecidos no incio e receberem tratamento adequado. Segundo dados do Ministrio da Sade, entre as neoplasias, o cncer de mama ocupa o segundo lugar em incidncia e o terceiro em mortalidade, e o cncer de colo de tero o terceiro em incidncia e o quarto em mortalidade. O cncer de colo uterino tem cura em 100% dos casos iniciais e o nico que dispe de tecnologia para preveno, deteco precoce e tratamento. considerada uma doena de evoluo lenta, sendo que a fase precursora e o seu desenvolvimento propriamente dito transcorre, na maioria dos casos, num perodo de aproximadamente 10 anos e via de regra no apresenta sintomas em suas fases iniciais. Mais de 70% das pacientes diagnosticadas apresentam a doena em estgio avanado na primeira consulta o que dificulta a possibilidade de cura. Portanto, quanto mais precoce a interveno maior a chance de sobrevivncia da mulher. No Brasil, o cncer de mama o principal responsvel pelas mortes em mulheres e nos ltimos anos tem aumentado a sua incidncia, sendo atualmente o cncer que mais atinge a populao feminina. Apresenta curva ascendente a partir dos 25 anos de idade, concentrando a maioria dos casos entre os 45 e 50 anos de idade. Entre as mulheres, o cncer de colo de tero vem apresentando aumento considervel na taxa de mortalidade: em 1979, era 3,44 por 100 mil e em 2002 atingiu 4,61 por 100 mil mulheres, elevao de 34% em relao taxa de 1979. J a taxa de mortalidade por cncer de mama, entre 1979 e 2002 passou de 5,77 para 10,15 por 100 mil, o que representa uma elevao de 76% nas ltimas dcadas. (INCA, 2005). No Paran, em 2003, morreram 278 mulheres por cncer de colo do tero e 539 por cncer de mama, mortes que poderiam ter sido evitadas, j que o cncer do colo do tero facilmente detectado por simples exame citopatolgico e curvel em 100% dos casos diagnosticados em fases iniciais. No perodo de 1999 a 2003 aumentou o nmero de mortes por cncer de mama, e houve sensvel reduo no cncer de colo de tero, passando o coeficiente de mortalidade por

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cncer de mama no Paran de 10,06 em 1999 para 10,73 em 2003. O cncer de colo uterino de 6,35 em 1999 para 5,56 em 2003 (PARAN, 2005). Em Londrina, no ano de 2004, foram 11 os bitos por cncer de colo de tero, indicando uma taxa de bito de 4,49 para 100 mil mulheres maiores de 15 anos e foram 37 os bitos por cncer de mama, indicando uma taxa de bito de 14,69 para 100 mil mulheres na mesma faixa etria (LONDRINA, 2005). A descoberta do cncer de mama em sua fase inicial proporciona elevadssimas chances de cura para a paciente e permite oferecer tratamento no mutilador. O auto-exame das mamas tem impacto significativo na deteco precoce do cncer de mama, registrando-se tumores primrios menores e menor nmero de linfonodos axilares invadidos pelo tumor nas mulheres que realizaram este exame. A partir destas informaes, percebe-se a importncia de um programa estruturado para a preveno e deteco precoce destas duas patologias, considerando-se principalmente o papel especfico das Unidades de Sade, que atravs de orientaes, cobertura adequada de exames de citologia onctica, realizao do exame clnico e orientao para o auto-exame de mamas, acompanhamento e controle dos casos podero reduzir drasticamente o quadro epidemiolgico atual. Este manual de instrues pretende orientar os profissionais de sade e organizar o servio, de forma a aumentar a efetividade destas aes e, conseqentemente, poder intervir sobre essa realidade.

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POPULAO ALVO
CNCER DE COLO UTERINO:
- Mulheres residentes nas reas de abrangncia das Unidades de Sade de Londrina - assistidas pelos profissionais de sade e que tenham iniciado a atividade sexual.

CNCER DE MAMA:
- Todas as mulheres residentes nas reas de abrangncia das Unidades de Sade de Londrina - assistidas pelos profissionais de sade, com maior ateno para aquelas com idade de quarenta anos ou mais.

POPULAO

DE

RISCO

- A populao mais exposta ao risco, tanto para cncer de colo uterino quanto para o cncer de mama, concentra-se entre as mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos, associados aos fatores de risco, descritos posteriormente neste protocolo.

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1. O CNCER

DO

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1.1 A ANATOMIA E A FISIOLOGIA DO TERO


O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome inferior, por trs da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Esta ltima parte a poro inferior do tero e se localiza dentro da cavidade vaginal. O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocrvice, que revestida por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco (epitlio colunar simples). A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas (epitlio escamoso pluriestratificado). O limite entre estes dois epitlios chamado de juno escamo-colunar (JEC). Esta juno poder estar localizada dentro do canal cervical (entrpio), e dependendo de sua localizao podemos categoriz-la de +1, +2, +3 e +4. Poder ainda estar localizada externamente em relao ao orifcio externo (ectrpio ou ectopia) e dependendo da sua localizao podemos categoriz-la em -1, -2, -3 e -4. Na infncia e no perodo ps-menopausa geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical. No perodo da menacme, quando ocorre produo estrognica, geralmente a JEC situa-se ao nvel do orifcio externo ou para fora deste (ectopia ou ectrpio). Vale ressaltar que a ectopia pode ser uma situao fisiolgica e por isso a denominao de ferida no colo do tero nem sempre apropriada. Nesta situao o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil s suas clulas. Assim, clulas subcilndricas (de reserva) bipotenciais, atravs de uma metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas (escamosas), dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios original, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nesta regio pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona onde se localizam mais de 90% dos cnceres do colo do tero (Figura 01).

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Anatomia do tero:

Figura 1

1.2 O CNCER DO COLO DO TERO


Classicamente a histria natural do cncer do colo do tero descrita como uma afeco iniciada com transformaes intra-epiteliais progressivas, que podem evoluir para uma leso cancerosa invasora num prazo de 03 a 20 anos. Estudos epidemiolgicos sobre o perfil do cncer do colo uterino tm relacionado o seu desenvolvimento ao comportamento sexual das mulheres e a transmisso de agentes infecciosos. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o principal fator de risco para a doena a infeco pelo Papilomavrus humano (HPV). Todas as mulheres que j iniciaram a atividade sexual so potencialmente suscetveis ao desenvolvimento da doena.

1.2.1 NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL - NIC


O colo uterino revestido pelo epitlio pavimentosos pluriestratificado, arranjado de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais esta estratificao fica desordenada. Quando a desordenao ocorre nas camadas mais basais do epitlio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I). Cerca de 60% das mulheres com NIC I vo apresentar regresso imunolgica, 30 % podem apresentar persistncia e as demais, em torno de 10% iro evoluir para NIC III. A progresso para o cncer invasor estimada em cerca de 1%. Se a desordenao avana em torno de metade da espessura do epitlio, preservando as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. Na NIC III, o desarranjo observado em mais de 50% da espessura (figura 2).

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Esta desordenao das camadas acompanhada por alteraes nas clulas que vo desde ncleos mais corados at figuras atpicas de diviso celular. A coilocitose (forma de colher), alterao que sugere a infeco pelo HPV, pode estar presente ou no. Quando as alteraes celulares se tornam mais intensa e o grau de desarranjo so tal que as clulas invadem o tecido conjuntivo do colo do tero abaixo de epitlio, temos o carcinoma invasor. As leses de alto grau so consideradas como os verdadeiros precursores do cncer e se no tratadas, em boa proporo dos casos, evoluiro para o carcinoma invasor do colo do tero.

Neoplasia Intra-Epitelial Cervical: NIC

Displasia leve NIC I

Displasia moderada NIC II

Displasia severa

Ca. in situ

NIC III

Carcinoma escamoso invasivo


Figura 2

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1.2.2 FATORES DE RISCO PARA O CNCER DE COLO UTERINO


- Incio precoce das relaes sexuais; - Multiplicidade de parceiros; - Uso prolongado de contraceptivos orais; - Higiene genital precria; - Tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados); - Baixas condies scio-econmicas; - Infeces pelo HPV (Papiloma Vrus Humano); - Outras infeces tidas como co-fatores: HSV (Herpes vrus tipo I), Chlamydia, Tricomonase, Gadnerella vaginalis, Candidase, etc.

IMPORTANTE:
Atualmente, considera-se que a persistncia da infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV) representa o principal fator de risco de desenvolvimento do cncer do colo do tero. Estudos que utilizam mtodos de hibridizao tm demonstrado que mais de 90% dos casos podem ser atribudos a alguns tipos de HPV.

- Sugere-se que o modelo de associao entre HPV e cncer do colo do tero assemelha-se ao existente entre o tabagismo e o cncer de pulmo. H circunstncias que favorecem a proliferao viral ou causam uma diminuio da imunidade local, tais como uso crnico de corticosterides, Diabetes Mellitus, Aids e Lupus Eritematoso Sistmico. Mulheres portadoras dessas patologias, que j tiveram alteraes citopatolgicas ou clnicas compatveis com HPV ou com alteraes citopatolgicas de baixo grau de malignidade devem ser consideradas como de risco.

1.2.3 FATORES PROTETORES (DE PREVENO) DO CNCER DO COLO UTERINO


- Sexo seguro (uso de preservativos); - Atividade fsica regular; - Hbitos alimentares saudveis; - Deteco precoce do cncer ou de suas leses precursoras atravs da realizao do exame preventivo (C.O.).

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1.3 A ORGANIZAO DA ATENO


1.3.1 O ACOLHIMENTO
- O exame citopatolgico deve ser oferecido a todas as mulheres que procuram a Unidade de Sade; - As equipes de Sade devem informar e esclarecer sobre a oferta e importncia do exame citopatolgico a todas as mulheres que iniciaram atividade sexual e em especial as das faixas etrias de risco, ou seja, de 25 a 59 anos.

1.3.2 A COMPETNCIA DA UNIDADE DE SADE


A Unidade de Sade responsvel pela assistncia mulher residente na sua rea de abrangncia e deve:
- Divulgar o programa; - Determinar o profissional da equipe responsvel pelo acompanhamento da mulher; - Inscrever a mulher no programa e criar estratgias de controle e acompanhamento; - Colher o material para citologia de acordo com o protocolo existente. - Planejar e solicitar o material necessrio para realizao dos exames (requisio, kit para coleta

endocervical e material informativo);


- Repetir a coleta quando revelar amostra inadequada ou quando necessrio; - Entregar laudos dos exames, registrar no pronturio e dar as orientaes necessrias (encaminhamento, agendamento); - Anotar no livro de registro, nome das clientes submetidas ao exame de citologia onctica, data, n requisio, hygia, idade, endereo, resultado; - Tratar processos inflamatrios detectados clinicamente ou pela citologia, de acordo com o protocolo de tratamento de Doenas Sexualmente Transmissveis, do Ministrio da Sade, repetindo a citologia quando indicada; - Encaminhar para servios de referncia ou casos que necessitam de atendimento especializado, conforme fluxograma; - Realizar a busca ativa, atravs de visita domiciliar s mulheres que tiverem resultado de exame alterado; - Acompanhar a evoluo das pacientes com laudos alterados; - Realizar e encaminhar relatrio mensal, conforme rotina da instituio.

1.3.3 AS RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SADE


COMPETE AO AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS):
- Informar s mulheres de sua rea de atuao sobre o Programa de Preveno do Cncer Ginecolgico. - Identificar e captar as mulheres que se encaixam nos critrios para coleta de exame citopatolgico e aquelas que esto com exame em atraso encaminh-las Unidade de Sade para agendamento do exame.

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- Verificar o comparecimento das pacientes que tenham coleta agendada na UBS. - Realizar a busca ativa das pacientes que faltaram coleta do exame. - Realizar a busca ativa das pacientes que tiverem resultado de exame alterado, quando solicitado pela responsvel pelo programa na Unidade de Sade.

COMPETE AO AUXILIAR DE ENFERMAGEM:


- No acolhimento mulher, realizar a avaliao inicial, com o objetivo de reconhecer as situaes de risco e agendar a consulta conforme fluxo, realizar as orientaes prvias para a coleta de exame e fazer anotaes no pronturio da paciente. - Verificar a presso arterial e peso da paciente. - Preparar a sala para coleta de exame, providenciar os materiais a serem utilizados na coleta: o especulo, a pina de cheron esterilizados, as luvas, a gaze, o kit de CO, a requisio prpria, o papel toalha e balde com soluo para descontaminao. - No final do perodo de atendimento, organizar a sala e proceder limpeza e esterilizao do material no descartvel. - Realizar a esterilizao do material, controlando a data de validade de 07 dias. - Aps a realizao do exame, registrar em livro prprio da unidade, nome, n da requisio, registro da paciente e idade, para controle dos resultados e relatrio mensal. - Encaminhar as lminas para laboratrio, semanalmente, devidamente acondicionadas, anexar s requisies preenchidas. - Realizar atividades educativas. - Realizar a busca ativa de pacientes faltosas e o monitoramento das que tiveram os resultados alterados. - Realizar atendimento de enfermagem. - Ao detectar riscos ou alteraes visveis durante a coleta ou consulta de enfermagem, encaminhar ao profissional mdico de referncia, clnico geral ou ginecologista. - Realizar o exame clnico das mamas e orientar para o auto-exame. Ao detectar existncia de ndulo palpvel encaminhar para consulta mdica. - Aplicar o modelo de Gail em mulheres com idade acima de 35 anos. - Em unidades onde houver necessidade, como por exemplo, onde o profissional enfermeiro do sexo masculino, realizar a coleta de citologia onctica, aps ter sido capacitado pelo enfermeiro. - Repetir a coleta quando revelar amostra inadequada. - Realizar o agendamento da consulta de retorno conforme a necessidade.

COMPETE AO ENFERMEIRO:
- Realizar consulta de enfermagem. - Ao detectar riscos ou alteraes visveis durante a coleta ou consulta de enfermagem, encaminhar ao profissional mdico de referncia, clnico geral ou ginecologista. - Realizar o exame clnico das mamas e orientar para o auto-exame. Ao detectar existncia de ndulo palpvel encaminhar para consulta mdica. - Aplicar o modelo de Gail em mulheres com idade acima de 35 anos. - Realizar a coleta de citologia onctica. - Repetir a coleta quando revelar amostra inadequada.

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- Realizar o agendamento da consulta de retorno conforme a necessidade. - Entregar laudos de exames, registrar no pronturio e fazer orientaes necessrias. - Tratar processos inflamatrios detectados clinicamente ou pela citologia, de acordo com o protocolo da instituio. - Acompanhar a evoluo das pacientes com laudo positivo, garantir o encaminhamento para outros nveis de referncia e providenciar busca ativa dos faltosos. - Determinar o profissional da equipe pelo registro da dispensao de Kits de C.O. para mulheres que colheram citologia onctica na UBS, e que o mesmo seja feito at o 15 dia de cada ms. - Semanalmente, a enfermeira dever analisar os resultados de C.O. recebidos do laboratrio, juntamente com os pronturios das pacientes. Para as pacientes com C.O. normal e sem queixas ou com queixas j tratadas, a enfermagem poder entregar os resultados e para as demais ser agendada consulta mdica, conforme rotina estabelecida na Unidade de Sade. - Anotar em vermelho os resultados alterados no livro de registro, sugere-se abertura de ficha de aprazamento. - Realizar treinamento de profissionais, auxiliares e tcnicos de enfermagem, para a coleta de exames. - Orientar e coordenar, junto equipe, estratgias de monitoramento do programa na unidade. - Coordenar e realizar aes educativas individuais e em grupos com todas as pessoas da comunidade. - Capacitar os auxiliares de enfermagem e os ACS e supervisionar, de forma permanente, suas atividades.

COMPETE AO MDICO:
- Realizar a coleta de citologia onctica, o exame das mamas e orientar quanto ao auto-exame. - Aplicar o modelo de Gail em mulheres com idade acima de 35 anos. - Solicitar o retorno conforme a necessidade de cada caso. - Realizar consulta mdica avaliao de fatores de risco, identificando possveis leses. - Solicitar exames complementares quando necessrio. - Tratar com medicamentos conforme protocolo de DST do Ministrio da Sade. - Programar, junto equipe, estratgias para educao do paciente. - Encaminhar s Unidades de referncia casos suspeitos e que necessitem de atendimento especializado. - Acompanhar a evoluo das pacientes com laudos positivos. - Treinamento de enfermeiros e/ou auxiliares de enfermagem para coletas de CO e exames das mamas, quando solicitado.

1.4 O EXAME GINECOLGICO


1.4.1 O AGENDAMENTO DO EXAME GINECOLGICO
- O agendamento representa uma das fases mais importantes para que a meta do aumento de cobertura do preventivo seja atingida; - O atendimento humanizado e diferenciado, para que as mulheres percebam a importncia da realizao do exame e superem seus medos e tabus, constitui estratgia de suma importncia; - Quando houver cliente que no comparece ao exame agendar nova data; - Cada Unidade de Sade dever operacionalizar sua rotina, porm foi proposto um fluxo de agendamento do exame ginecolgico. Segue:

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Fluxo de Agendamento Exame Ginecolgico

MULHER QUE TENHA INICIADO ATIVIDADE SEXUAL

QUESTIONAR SOBRE CO ANTERIOR EM DIA CONFORME INDICAO E FREQUENCIA DE COLETA DE C.O. SEM QUEIXA GINECOLGICA COM QUEIXA GINECOLGICA (DOR EM BAIXO VENTRE, SANGRAMENTO, AGENDAR COM A ENFERMAGEM SEM FATOR DE RISCO FATORES DE RISCO AGENDAR COM O MDICO DISPAREUNIA E LEUCORRIA DE REPETIO). EM ATRASO CONFORME INDICAO E FREQUENCIA DE COLETA DE C.O. ORIENTAR NOVA COLETA NA DATA PREVISTA

COLHER C.O. E REALIZAR EXAME CLNICO DAS MAMAS TRATAR CONFORME RESULTADO DO CO Parceiro com corrimento uretral Menor de 20 anos Mais de um parceiro em 3 meses Novo parceiro h 3 meses Sem parceiro fixo Infeco pelo HPV Muco-ps endo-cervical ou colo frivel ou dor mobilizao do colo

COLHER C.O. E REALIZAR EXAME CLNICO DAS MAMAS

1.4.2 ORIENTAES PRVIAS MULHER


Por ocasio do agendamento, falar sobre a importncia do exame e fazer as seguintes orientaes:
- No fazer uso de medicao ou duchas intravaginais durante 72 horas precedentes ao dia da coleta; - No ter relaes sexuais nas 24 horas antecedentes ao exame; - Fazer a coleta em torno do 10 ao 20 dia aps o incio do ciclo menstrual, preferencialmente; - No estar menstruando no dia do exame.

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1.4.3 O PREPARO DO MATERIAL


Antes de iniciar o procedimento, providenciar os seguintes materiais:
- Luvas descartveis; - Espculos vaginais: pequeno, mdio e grande; - Pina de Cheron; - Gazes esterilizadas ou bolinhas de algodo; - Papel toalha; - Lenol e camisola; - Requisio do exame citopatolgico (Anexo 01); - Lpis, para identificao da lmina e do porta-lminas; - Fixador spray ou tubos com lcool; - Esptula de Ayre, escova endocervical, lmina e porta lmina.

OBS: O lcool utilizado dever ser oferecido pelo laboratrio (acima de 96%). No utilizar lcool de limpeza, que via de regra de 70 a 80%.

1.4.4 PREPARO DA CLIENTE


- Fazer atendimento humanizado mulher, orientando sobre a importncia do exame, as etapas de sua realizao e deixando-a bem vontade para tirar dvidas; - Questionar sobre o cumprimento das orientaes prvias, certificando-se de que a paciente est apta para o exame; - Preencher a requisio de modo legvel, com letra de forma, fornecendo todos os dados solicitados; - Certificar-se de que a requisio contm carimbo da Unidade Bsica de Sade (UBS); - Colocar o nmero do pronturio da cliente requisio; - Encaminhar a paciente ao banheiro para esvaziar totalmente a bexiga; - Solicitar que retire toda a roupa e vista a camisola (com a abertura para frente); - Identificar a lmina com as iniciais do nome da cliente e nmero da requisio, com lpis, na parte fosca e spera da lmina; - Preencher os portas-lmina ou o frasco com lcool com o nome da cliente (se caixinha nome completo, se frasco iniciais do nome), n da requisio, data da coleta, nome da unidade de sade (Obs. No caso do uso do frasco com lcool os dados devero ser preenchidos a lpis); - Lavar as mos; - Solicitar que a paciente deite em decbito dorsal na mesa, cobrindo-a com um lenol; - Realizar o exame das mamas e orientar quanto ao auto-exame; - Coloc-la em posio ginecolgica, deixando-a confortvel sobre as perneiras; - Solicitar que ela aproxime as ndegas o mximo possvel da borda da mesa; - Abaixar a parte dobrvel da mesa; - Colocar as luvas; - Realizar o exame ginecolgico.

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1.4.5 A REALIZAO DO EXAME GINECOLGICO


INSPEO EXTERNA: Aps a colocao de luvas e o posicionamento da paciente na mesa, observar a genitlia externamente (vulva, grandes e pequenos lbios, regio anal e perneo), verificando se h: - Secrees (quanto ao aspecto, quantidade, colocao e odor); - Leses (em vulva ou regio perianal); - Manchas (quanto localizao, tamanho e colorao). Afastar grandes e pequenos lbios para continuar a observao.

EXAME ESPECULAR: Colocao do Espculo: - Escolher o tamanho do espculo de acordo com as caractersticas fsicas, idade da paciente e nmero
de partos;

- Explicar paciente sobre a colocao do espculo; - Recomendar que relaxe a musculatura perineal e das pernas; - Afastar grandes e pequenos lbios, expondo o orifcio vaginal (Figura 03); - Introduzir o espculo fechado, em posio oblqua, levemente pressionando-o para baixo, evitando traumatismo uretral (Figura 04). No utilizar nenhum tipo de lubrificante (Ex: vaselina lquida).

- Deixar o espculo em posio horizontal, preparando-o para ser aberto; - Abrir o espculo, girando a borboleta, de modo a permitir a completa visualizao do colo uterino (Figura 05); - Se no conseguir expor o colo, no colher a citologia onctica, encaminhando-a para o mdico.

Figura 5

Figura 3 Figura 4

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COLETA DE MATERIAL PARA O EXAME:


- Em caso de secreo abundante, retirar o excesso com gaze, delicadamente, procurando no descamar clulas da mucosa do colo. - Pacientes histerectomizadas devero ser submetidas ao exame de citologia onctica, para investigar a ocorrncia de cncer de cpula vaginal. OBSERVAR: - Vagina: colorao, integridade, elasticidade, rugosidade, leses e secreo; - Colo do tero: colorao, integridade, sangramento, presena de leses e seu aspecto. PROCEDIMENTOS: - Limpar a lmina com gaze embebida com lcool. Nas unidades que utilizam os frascos com lcool para fixao, as lminas devero ser previamente imersas nos frascos. Imediatamente antes da coleta, secar estas lminas com uma gaze. - Posicionar a parte fenestrada da esptula de Ayre junto juno escama colunar e colher material da ectocrvice com um giro de 360(figuras 6a e 6b); - Fazer o esfregao na lmina, prximo sua parte fosca, em sentido vertical, de cima para baixo (figura 7); - Introduzir a escova endocervical e, com movimento leve e giratrio em 360, colher o material da endocrvice (figuras 8a e 8b); - Fazer o esfregao na poro restante da lmina, em sentido horizontal, sem que este se sobreponha ao anterior, girando as cerdas para que as clulas de todas as partes da escova fiquem na lmina (figura 9).

Figura 6a Figura 6b

Figura 8a Figura 8b

Figura 7

Figura 9

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FIXAO SPRAY OU LCOOL: Fixao Spray


- Fixar imediatamente com o fixador spray aproximadamente a 20 cm de distncia da lmina (figura 10). - Deixar secar a lmina com o esfregao para cima. - Acomodar a lmina no recipiente apropriado: para caixinha a lmina dever ser colocada com o esfregao para baixo, a extremidade fosca encaixada na ranhura e a outra extremidade por baixo da lingeta.

Figura 10

Fixao lcool:
- Imergir a lmina no frasco contendo lcool etlico 96% , com a parte fosca voltada para cima (figura 11). - Fechar o frasco (figura 12).

Figura 11

Figura 12

Retirada do espculo:
- Retirar o espculo cuidadosamente, em posio oblqua, fechando-o aos poucos, no permitindo que o mesmo pince o colo uterino; - Depositar o espculo de inox em soluo descontaminante para posterior acondicionamento e esterilizao.

Finalizao do exame:
- Auxiliar a paciente para descer da mesa e orient-la a se vestir novamente; - Caso tenha ocorrido sangramento, orientar a paciente quanto ao fato, tranqilizando-a; - Agendar retorno para pegar o resultado do exame ou proceder conforme fluxo de agendamento da Unidade de Sade; - Orientar a cliente sobre a importncia do retorno para buscar o resultado do exame.

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1.4.6 APS O EXAME


REGISTRO:
- Anotar em pronturio a realizao dos exames e as alteraes observadas; - Quando o registro for realizado pela enfermagem, as anotaes sero restritas aos aspectos observados. No registrar observaes com conotao diagnstica; - Anotar na requisio as alteraes e anormalidades observadas; - Anotar no Livro de Registro todos os exames de C.O. realizados (Anexo 02); - Registrar no Sistema HYGIA a dispensao de Kits de C.O. para mulheres que colheram citologia onctica (Anexo 03).

REMESSA DO MATERIAL PARA O LABORATRIO RECOMENDAES:


- No abrir mais o porta-lmina ou frasco com lcool. - Acomodar o porta-lmina ou frasco com lcool em uma caixa de papelo ou madeira, sem sobrepor uns aos outros. Se sobrar espao preencher com papel amassado para no deix-los soltos. - Colocar as requisies juntas. - Fechar a caixa e identific-la com o nome da Unidade de Sade. - Enviar para o laboratrio de referncia, conforme rotina do servio.

LIMPEZA, DESINFECO, ESTERILIZAO E GUARDA DO MATERIAL:


- Considerar a esptula de Ayre, a escova endocervical e as luvas materiais contaminados e descartveis, portanto devem ser desprezados em lixo apropriado. - O espculo vaginal e a pina Cheron, no descartveis, aps o uso devem ser colocados submersos em balde com soluo para descontaminao. - No final do perodo de atendimento, proceder a limpeza do material com sabo e gua corrente. - Secar e acondicion-lo de acordo com o tipo de equipamento de esterilizao. - Sempre utilizar Equipamentos de Proteo Individual (EPI): luva, avental, mscara e culos. - Guarda do material: o instrumental deve ser re-esterilizado a cada 07 dias. Guard-lo aps a identificao, em local limpo e seco, conforme rotina da Unidade.

1.4.7 ORIENTAES PARA COLETA EM GESTANTE


No caso de pacientes grvidas, a coleta endocervical no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicao do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer aps o procedimento. Como existe uma everso fisiolgica da JEC do colo do tero durante a gravidez, a realizao exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregao satisfatrio.
- Gestantes que se encontram com citologia onctica em atraso devero ser submetidas ao exame, na primeira consulta de pr-natal;

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- A coleta de clulas endocervicais no deve ser realizada depois do 1 trimestre de gestao. Aps esse perodo a coleta de material da JEC dever ser feita somente com esptula; - Se houver sangramento, explicar a paciente que este limitado ao colo. Secar com gaze e retirar o espculo. - Caso o resultado no seja satisfatrio por falta de clulas endocervicais, no repetir durante a gestao. Aprazar um novo exame para 120 (cento e vinte) dias aps o parto.

1.4.8 INDICAES E FREQNCIA DO EXAME DE COLETA DE CITOLOGIA ONCTICA


- O primeiro exame de citologia onctica deve-se realizar logo no incio das relaes sexuais.

Com relao freqncia: seguir as seguintes orientaes: MULHERES SEM FATORES DE RISCO
- Aps dois exames de C.O. consecutivos, realizados com intervalo de 01 ano, com resultados normais, orienta-se realizar um exame de C.O. a cada trs anos.

MULHERES COM FATORES DE RISCO Consideram-se fatores de risco:


- Incio precoce de relaes sexuais, - Histria de mltiplos parceiros, - Baixo nvel socioeconmico, - Tabagismo severo, - Antecedentes: de doenas de transmisso sexual, de leses escamosas intra-epiteliais, carcinoma ou adenocarcinoma nestas mulheres recomenda-se realizar um exame de CO anual.

MULHERES HIV POSITIVAS


- Se o primeiro C.O. normal, o seguinte deve ser repetido em seis meses; - Se ambos so normais deve-se indicar C.O. anual; - Se o CD4 for menor que 200, recomenda-se realizar um CO a cada seis meses.

MULHERES COM MAIS DE 70 ANOS


- Com dois ltimos exames de C.O. normais, pode-se realizar os exames a cada 03 anos.

MULHERES VIRGENS
- O risco de cncer de colo uterino baixo, porm o adenocarcinoma no est associado a atividade sexual e pode apresentar-se entre os 60 e 70 anos. - Recomenda-se realizar o exame nestas pacientes, se apresentarem um sangramento ou fluxo abundante.

MULHERES HISTERECTOMIZADAS
- Est indicada a realizao de rastreamento, obtendo esfregao de cpula vaginal sendo que a periodi-

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cidade fica a critrio mdico, ou seguir a periodicidade recomendada para as demais pacientes. - No esquecer nestas pacientes a importncia do exame de mamas.

1.5 AVALIAO DO RESULTADO DO EXAME DE CITOLOGIA ONCTICA


Com relao entrega do resultado do exame considerar os seguintes critrios: PACIENTES
SEM QUEIXAS, EXAME GINECOLGICO NORMAL E COM RESULTADO NEGATIVO:

- O resultado poder ser entregue pela (o) enfermeira (o). - O agendamento de nova coleta dever respeitar as orientaes contidas no item indicaes e freqncia do exame de coleta de citologia onctica.

PACIENTES COM QUEIXAS E/OU EXAME GINECOLGICO ALTERADO OU COM DVIDAS DURANTE A SUA REALIZAO:
Agendar o resultado com o mdico.

1.5.1 Resultados de Exames de Citologia Onctica quando Dispensados pelo Mdico


Os resultados de exames dispensados pelos mdicos devero seguir as orientaes conforme o fluxograma de orientao prtica de conduta, conforme resultado do exame citopatolgico do Governo do Paran, apresentados em seguida.

Fluxo de Orientao Prtica de Conduta, Conforme Resultado do Exame Citopatolgico


Rotina I Exame Citopatolgico Negativo Repetir em 1 ano Negativo Repetir em 3 anos

Insatisfatrio Repetir Citologia imediatamente

Inflamatrio Tratamento segundo protocolo de DST

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Fluxo de Orientao Prtica de Conduta, Conforme Resultado do Exame Citopatolgico

Clulas Escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsica na menopausa Sinais clnicos ou citopatolgicos de atrofia Estrogenioterapia

Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado

Nova citologia em at 2 dias

Negativo

Positivo Colposcopia Colposcopia

Repetir Citologia em 6 meses Negativo Rotina I

CAF se necessrio

Nota: Para o Municpio de Londrina, o servio referncia para de colposcopia situa-se no CISMEPAR Travessa Goinia, 152, conforme definio do Programa de Preveno e Controle do Cncer Ginecolgico do Estado do Paran.

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Fluxogramas de Orientao Prtica de Conduta (Continuao)

Clulas Escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsica e Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (NIC I/HPV)

Clulas glandulares atpicas, quando se pode excluir leso de alto grau

Repetir Citologia em 6 meses

Negativo

Positivo

Repetir Citologia em 6 meses

Colposcopia

Colposcopia

CAF se Negativo necessrio

Rotina I

Orientaes s pacientes encaminhadas para referencia secundaria (colposcopia): Fazer tratamento prvio de infeces, no estar no perodo menstrual, levar absorvente, e seguir orientaes prvias para coleta de (C.O.).

Fluxogramas de Orientao Prtica de Conduta (Continuao)

Leso intra-epitelial escamosa de alto grau (NIC II/NIC III Carcinoma in situ)

Adenocarcinoma in situ

Colposcopia

Colposcopia

CAF se necessrio

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1.5.2 Resultados de Exames de Citologia Onctica quando Dispensados pelo Enfermeiro


RESULTADOS ESPERADOS Amostras insatisfatrias para avaliao oncolgica Alteraes celulares benignas (inflamao, reparao, metaplasia escamosa imatura, atrofia com inflamao, radiao, outras*) ATIPIAS CELULARES Clulas atpicas de significado indeterminado em clulas escamosas, possivelmente no neoplsica Leso intra-epitelial de baixo grau, em clulas escamosas (compreendendo efeito citopatolgico pelo HPV e NIC I) Clulas atpicas de significado indeterminado em clulas escamosas, possivelmente no neoplsica, na menopausa Presena de clulas endomentriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual) Clulas atpicas de significado indeterminado, em clulas escamosas, no podendo afastar leso intra-epitelial de alto grau Clulas atpicas de significado indeterminado, em clulas glandulares, possivelmente no neoplsicas Clulas atpicas de significado indeterminado, em clulas glandulares, no podendo afastar leso intra-epitelial de alto grau Clulas atpicas de significado indeterminado, de origem indefinida, possivelmente no neoplsica Clulas atpicas de significado indeterminado, de origem indefinida, no podendo afastar leso intra-epitelial de alto grau Leso intra-epitelial de alto grau, em clulas escamosas (compreendendo NIC II e NIC III) Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso Carcinoma epimide invasor, em clulas escamosas Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor - cervical, endometrial, sem outras especificaes Outras* neoplasias malignas, em clulas glandulares MICROBIOLOGIA Lactobacillus sp, cocos e outros* bacilos que no supracitoplasmaticos (sugestivo de Gardnerella/Mobiluncus) Gardnerella, Cndida sp, Trichomonas vaginalis, sugestivos de Chlamydia sp, efeito citopatolgico com vrus do grupo Herpes, outros* * No laudo dever vir especificado OBS: Se o exame clnico apontou algum processo infeccioso, mas que no tenha sido demonstrado no laudo, deve-se agendar consulta mdica. So informados no exame citopatolgico por considerar-se a oportunidade. No Brasil h uma grande dificuldade de estabelecer uma teraputica microbiana baseada exclusivamente no preventivo. Consultar o protocolo de tratamento de D.S.T na UBS, apresentado no item 1.5.3 pg 22 Encaminhar para colposcopia Encaminhar para consulta mdica Repetir citologia em 06 meses, se o resultado ainda for negativo, repetir novamente em 06 meses. Se continuar negativo segue condutas preconizadas na rotina. ORIENTAO QUANTO A CONDUTA Repetir a coleta Repetir o exame citopalgico em 01 ano. Aps dois resultados negativos repetir de 03 em 03 anos.

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1.5.3 Protocolo Para Tratamento de D.S.T. Nas U.B. Ss. *

ETIOLOGIA

TRATAMENTO PARCEIRO

TRATAMENTO

GESTANTES ou NUTRIZES

PARCEIROS

Vaginose Bacteriana (G. vaginalis)

No trata - exceto nos casos recidivantes

Metronidazol 2,0g VO dose nica

Nutrizes = metronidazol gel 1 aplicao vaginal de 12/12hs por 5dias Aps o 1 trim. 250 mg/VO 8/8 hs por 7 dias ou 2,0g dose nica

Metronidazol 2,0g VO dose nica

Candidase

No trata na UBS. Se sintomtico encaminhar para CIDI

Nistatina creme vag. Nistatina creme vag 1 aplicao vag/dia por 14 dias, se no melhorar Cetoconazol 400mg/dia p/ 5 dias VO 1x dia por 14 dias

-----

Tricomonase

Sim

Metronidazol 2,0 g VO dose nica

Idem Vaginose Bacteriana

Metronidazol 2,0g VO dose nica

* Este protocolo foi adaptado a partir do Manual de Controle de Doenas Sexualmente transmissveis do Ministrio da Sade, de acordo com os medicamentos disponibilizado para a ateno primria. Casos de DST sindrmica e que no conste o tratamento neste protocolo, encaminhar o usurio para o CIDI com receita mdica em 02 vias.

1.6 ORIENTAES EM CASOS DE D.S.T.


Nos casos em que forrem diagnosticados como DST, considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, no esquecendo dos seguintes procedimentos:
- Aconselhamento; - Oferecer anti-HIV e VDRL; - Enfatizar a adeso ao tratamento; - Notificar no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Anexo 04); - Convocar parceiros; - Agendar retorno com ginecologista urologista - DST.

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2. O CNCER

DE

MAMA

2.1 A ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA

2.1.1 A MAMA NORMAL


- As mamas so rgos pares, situados na parede anterior do trax. - Tm como funo principal a produo do leite para a amamentao, apresentando tambm grande importncia psicolgica para a mulher, o que representa papel fundamental na constituio de sua autoestima e auto-imagem. - Embelezam a silhueta do corpo feminino e desempenham tambm funo ergena e de atrao sexual. - Externamente, cada mama na sua regio central apresenta uma arola e uma papila. Na papila mamria exteriorizam-se 15 a 20 orifcios ductais, que correspondem s vias de drenagem das unidades funcionantes, que so os lobos mamrios. - A mama dividida em 15 a 20 lobos mamrios independentes, separados por tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, atravs do sistema ductal. - CINO poro terminal da rvore mamria, onde esto as clulas secretoras que produzem o leite. - LBULO MAMRIO conjunto de cinos. - LOBO MAMRIO unidade de funcionamento formada por um conjunto de lbulos (15-20) que se liga papila por meio de um ducto lactfero. - DUCTO LACTFERO sistema de canais (15-20) que conduz o leite at a papila. - PAPILA protuberncia composta de fibras musculares elsticas onde desembocam os ductos lactferos. - AROLA estrutura central da mama onde se projeta a papila. - TECIDO ADIPOSO todo o restante da mama preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com a caracterstica fsica, o estado nutricional e a idade da mulher. - As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamrio vai se atrofiando e sendo substitudo progressivamente por tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resqucios de tecido glandular na fase ps-menopausa.

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CNCER DE MAMA

Anatomia da Mama

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2.1.2 A AO HORMONAL SOBRE A MAMA


Na infncia, as meninas apresentam discreta elevao na regio mamria, decorrente da presena de tecido mamrio rudimentar. Com o incio da produo hormonal de estrognios pelos ovrios, durante a puberdade, as mamas comeam a se desenvolver e ocorre a multiplicao dos cinos e lbulos. A progesterona, que passa a ser produzida quando os ciclos menstruais tornam-se ovulatrios, tem ao sinrgica e diferenciadora da rvore ducto-lobular mamria. Na vida adulta, o estmulo cclico de estrognio e de progesterona faz com que as mamas fiquem mais trgidas, por reteno de lquido, no perodo pr-menstrual. A ao da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma reteno de lquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Depois da menopausa, devido carncia hormonal, ocorre atrofia glandular e tendncia substituio do tecido parenquimatoso por gordura. No perodo da gestao o estmulo de hormnios esterides placentrios mximo, porm outros hormnios tambm se elevam na gestao, sem os quais no seria possvel a lactao, dentre eles a prolactina, hormnios da tireide, corticosterides e lactognio placentrio. A plenitude funcional das mamas ocorre durante a amamentao, com a produo e sada do leite. A ejeo do leite, no momento das mamadas, reflexo basicamente da contrao das clulas mioepiteliais, que circundam os cinos, estimuladas pela liberao de um outro hormnio, a ocitocina, que produzido na hipfise posterior ou neuro-hipfise.
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CNCER DE MAMA

2.2 A ALTERAES DA MAMA

2.2.1 A DOR MAMRIA


O sintoma da dor mamria o mais freqentemente referido pelas mulheres (mais de 60%), que a associam com uma irreal propenso ao aparecimento de tumor. A causa mais freqente de dor mamria a Alterao Funcional Benigna da Mama (AFBM), antes conhecida como displasia mamria. A dor cclica e depende da ao dos hormnios ovarianos sobre a mama tornado-a trgida e dolorida, principalmente, no perodo pr-menstrual. A mulher que tem muitas gestaes e amamentaes, em geral no refere dor mamria. Os traumas, infeces, neurites, inflamaes nos arcos costais e estresse so outras causas de dor que podem ser agravadas pela ingesto exagerada de cafena (coca-cola, chocolate, caf). A AFBM no considerada doena e no se constitui um fator de risco isolado para o desenvolvimento do cncer de mama.

2.2.2 A DESCARGA PAPILAR


A descarga papilar constitui um sinal de alerta quando abundante, de aspecto cristalino ou sanguinolento, unilateral, exteriorizando-se por um nico ducto (sinal de gatilho). O lquido deve ser submetido ao exame citolgico e aquele setor da mama merece investigao histolgica atravs da exerese cirrgica dos ductos principais.

2.2.3 OS NDULOS
O ndulo mamrio (tumor) uma rea definida, de consistncia variada, de limites precisos ou no, cuja consistncia pode ser cstica ou slida. A avaliao semiolgica de qualquer ndulo deve ser iniciada pelo exame clnico, seguido de ultrasonografia e/ou mamografia e quando se fizer necessrio, a puno aspirativa por agulha fina (exame citolgico) e a puno por agulha grossa ou core-biopsia (exame histopatolgico). O cncer de mama apresenta-se como um tumor de consistncia dura, de limites mal-definidos, de tamanho que pode variar de 01 at vrios centmetros de dimetro, de acordo com o tempo de evoluo. Pode estar com a mobilidade preservada ou aderida pele, ao gradil costal ou a ambos. O tumor menor que 01 cm dificilmente ser detectado clinicamente, da a importncia do exame mamogrfico de rastreamento a fim de detectar leses no palpveis. A pele que recobre a mama pode estar ntegra, ulcerada pelo tumor ou apresentar-se como uma casca de laranja (carcinoma inflamatrio). Os ndulos benignos da mama so representados principalmente pelos fibroadenomas e cistos.

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O fibroadenoma surge quase sempre aps a adolescncia. Apresenta-se como um ndulo duro, slido, no doloroso, mvel palpao e mede de 01 a 03 cm, de limites precisos e contornos bocelados. Trata-se de leso benigna, sem potencial de malignizao. Certos tipos de cncer, chamados tumores circunscritos, podem simular um fibroadenoma sendo, portanto prudente a confirmao histopatolgica dos mesmos. Os cistos so facilmente palpados, de consistncia amolecida decorrente de seu contedo lquido e podem atingir grandes volumes. Existem cistos pequenos, chamados de microcistos que no so palpveis e que so detectados pela ultra-sonografia. Quase sempre mltiplos que geralmente no representam problema clnico. Alguns tipos de cistos volumosos ou no, podem desenvolver crescimento tumoral no seu interior, lembrando uma vegetao em desenvolvimento. Estas vegetaes intracsticas merecem investigao, pois podem representar leses pr-malignas ou malignas. O cisto geralmente bem visualizado mamografia e ao exame ultra-sonogrfico, como ndulo de contornos bem definidos e sem calcificaes e de baixa densidade. A ultra-sonografia o mtodo diagnstico ideal para a doena cstica. O tratamento do cisto a puno aspirativa esvaziadora com agulha. Deve ser extrado cirurgicamente: no caso de contedo sanguinolento puno, tumor residual ps-puno, vegetao intracstica ao ultra-som ou em casos de recidivas.

2.2.4 AS FORMAS ESPECIAIS

CARCINOMA DUCTAL IN SITU O carcinoma in situ aquele que no invadiu a membrana basal e, portanto no tem capacidade de enviar mbolos para o sistema vascular. um tumor quase sempre descoberto em fase subclnica, por meio de mamografia, que visualiza a presena de microcalcificaes. O seu tratamento atinge taxa de cura prximo a 100% e baseado em quadrantectomia ou mastectomia, dependendo da extenso do prprio tumor.

SARCOMAS Os sarcomas originam-se do tecido conjuntivo que existe nos septos do tecido glandular. So raros, correspondendo a 1% de todos os cnceres de mama. Usualmente no se disseminam por via linftica, mas pela via sangunea; podem crescer rapidamente e atingir grandes volumes locais sem ulceraes. Seu tratamento cirrgico, com retirada total da mama.

CARCINOMA DE PAGET Essa uma leso especial em que as clulas neoplsicas apresentam um epidermotrofismo e, freqentemente, se exteriorizam pela papila mamria, simulando dermatite eczematide unilateral. Esta deve sempre merecer um certo grau de suspeio e requer bipsia.
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CARCINOMA INFLAMATRIO O carcinoma inflamatrio uma forma especial de tumor caracterizada pelo comprometimento difuso da mama, que adquire caractersticas de inflamao. Apresenta ao microscpio, mbolos subdrmicos macios. Clinicamente, a pele apresenta calor, rubor e edema, lembrando casca de laranja. Trata-se de um tumor agressivo, fundamentalmente tratado pela quimioterapia.

2.3 O CNCER DE MAMA

2.3.1 O MECANISMO DE FORMAO


O processo de formao do tumor de mama passa por 03 fases: iniciao, promoo e progresso. A fase de iniciao um fenmeno gentico, porque decorre de alteraes nos genes (parte do DNA que constitui os cromossomos e que codifica a sntese de uma protena), determinando a produo de substncias que favorecem a multiplicao das clulas ou a falta de sntese de outras substncias inibidoras da diviso celular. No se deve confundir alterao gentica adquirida com alterao gentica hereditria, pois esta pode ser transmitida de me para filha e constitui, no mximo, 10% dos cnceres de mama. A fase de promoo representa a atuao de fatores de crescimento e multiplicao celular (como o caso de certos hormnios) sobre clulas geneticamente alteradas, ou seja, iniciadas. A fase de progresso o perodo em que as clulas alteradas multiplicam-se descontroladamente, atravessando a barreira limtrofe do ducto mamrio (membrana basal) procura atingir vnulas e linfticos para se disseminar.

2.3.2 A HISTRIA NATURAL


A evoluo natural do tumor deve ser entendida como se no fosse adotada nenhuma medida de tratamento. Desde o incio da formao do cncer at a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame fsico (fase subclnica), isto , a partir de 01 cm de dimetro passam-se, em mdia, 10 anos. Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada perodo de 3-4 meses, ou seja, no incio na fase subclnica impalpvel tem-se a impresso de crescimento lento, porque as dimenses das clulas so mnimas. Porm, depois que o tumor se torna palpvel, a duplicao facilmente perceptvel. Se no for tratado, o tumor desenvolve metstases (focos de tumor em outros rgos), mais comumente para os ossos, pulmes e fgado.

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2.3.3 OS FATORES DE RISCO


RISCO AUMENTADO:
- Sexo feminino; - Menarca precoce (antes dos 11 anos); - Menopausa tardia (aps os 55 anos); - Nuliparidade; - Primeira gestao a termo aps os 30 anos; - Me ou irm com histria de cncer de mama; - Dieta rica em gordura animal; - Dieta pobre em fibras; - Obesidade (principalmente aps a menopausa) IMC > 30; - Radiao ionizante; - Ciclos menstruais menores que 21 dias; - Padro scio-econmico elevado; - Ausncia de atividade sexual; - Residncia em rea urbana; - Cor branca; - Vide modelo de Gail.

RISCO DIMINUDO:
- Sexo masculino; - Menarca aps os 14 anos; - Menopausa antes dos 45 anos; - Primeira gestao a termo e amamentao precoces (idade inferior a 30 anos); - Atividade fsica regular; - Hbitos alimentares saudveis (baixo teor de gordura, sal e acar; aumento de gros integrais, tubrculos, vegetais e frutas).

2.3.4 OS FATORES DE PREVENO


Em termos de sua preveno, apesar de no existirem evidncias conclusivas de que um alto teor de gordura na alimentao cause cncer de mama, uma dieta saudvel que inclua quantidades adequadas de protenas, carboidratos e gorduras; muitas frutas, verduras, legumes e gros integrais; assim como pouco sal e acar tm demonstrado reduzir o risco no s desse tipo de cncer, como tambm de outros tipos, alm de doenas cardiovasculares e outras doenas crnico-degenerativas (World Cncer Research Fund/American Institute for Cncer Reserarch, 1997). De modo semelhante, a atividade fsica regular e a manuteno do ndice de Massa Corporal IMC abaixo de 30, preferencialmente entre 18,5 e 25, constituem importantes fatores de proteo.

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IMC= PESO (KG) ALTURA2 (M)

CLASSIFICAO
Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III

IMC (KG/M2)
18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,0

RISCO DE CO-MORBIDADE
Normal Pouco aumentado Moderado Grave Muito Grave

Organizao Mundial da Sade, 1998

Fluxograma de Ateno para o Controle do Cncer de Mama na UBS


Unidade de Sade

Mulher com histria de cncer de mama na famlia ou doena prvia1

Auto-exame das mamas alterado

Consulta por outra sintomatologia ou consulta de rotina

Exame Clnico

Exame Clnico das mamas1,2

Alterado

Sem Alterao

Mamografia

Orientao para o autoexame das mamas mensal e exame clnico das mamas anual

1 2

Caso a mulher tenha sido atendida pelo enfermeiro, agendar consulta mdica. Para toda mulher que procura a unidade de sade para o exame clnico das mamas, o pro-

fissional deve realizar o Modelo de Gail, em caso de alto risco o mdico deve solicitar mamografia o enfermeiro deve agendar consulta mdica. Para baixo risco deve ser orientada a realizar o exame clnico anual.

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No Brasil, identifica-se a necessidade de estimular estilos de vida mais saudveis, pois estes esto sendo cada vez menos adotados pela populao. Estes aspectos tambm precisam estar articulados e incorporados nas consultas de rotina e nas campanhas pblicas para controle da doena. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda o estmulo de hbitos alimentares saudveis (baixo teor de gordura, sal e acar; aumento de gros integrais, tubrculos, vegetais e frutas) como uma medida importante de preveno primria (Ministrio da Sade, 1997). Como ao de preveno secundria, ou seja, de deteco precoce do cncer de mama. A OMS menciona trs estratgias, complementares entre si, quais sejam:
- Auto-exame das mamas (AEM) - Exame clnico das mamas (ECM) - Mamografia

O EXAME DAS MAMAS


dever de todos os profissionais que atuam em Unidades de Sade, proceder ao exame clnico das mamas e durante o mesmo ensinar, estimular e esclarecer a importncia de adotar o autoexame das mamas com rotina. O auto-exame das mamas e o exame clnico das mamas aumentam a deteco do cncer em estgios iniciais, possibilitando a descoberta de pequenos tumores (de 1 a 3 cm), de forma que o tratamento da doena possa ser feito em fase inicial (Ministrio da Sade, 1996). A utilizao desses dois exames educa a mulher para o cuidado com o seu corpo e estimulam os profissionais de sade para o diagnstico da doena.

O AUTO-EXAME
- Orientar paciente que o Auto-exame das Mamas (AEM) deve ser feito uma vez por ms, geralmente do 7 ao 10 dia aps a menstruao; - Para as mulheres que no menstruam mais, o auto-exame deve ser feito no mesmo dia de cada ms, podendo ser associado ao dia do aniversrio; - Orientar que o auto-exame deve ser feito em duas etapas: observao e palpao.

Observao - Nua, em frente a um espelho, ficar em p, com os braos relaxados ao longo do corpo (figura 14); - Observar as mamas, comparando o tamanho, posio, colorao da pele, e se h presena de abaulamentos ou retraes; - Lentamente elevar os braos acima da cabea, observando se h surgimento ou intensificao dos abaulamentos ou retraes; - Com as mos na cintura, contrair os msculos do peito, continuando as observaes.

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Figura 14

Palpao - Deitada, com uma toalha dobrada sob a regio torcica, elevar o brao do lado da mama que ser examinada, colocando a mo sob o pescoo (figura 15); - Com a mo espalmada, deslizar as polpas digitais sobre a mama, iniciando pela regio axilar, seguindo pela sub-clavicular e depois em espiral at a regio do mamilo, verificando se h presena de ndulos (figuras 16, 17, 18 e 19); - Proceder expresso mamilar, detectando a presena de secrees ou sangramentos (figura 20); - Realizar a palpao da outra mama do mesmo modo; - A palpao pode ser feita ainda durante o banho, com as mamas ensaboadas, facilitando o deslizamento das mos sobre as mesmas.

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 15

Figura 19

Figura 20

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Sinais de alerta observveis ao auto-exame das mamas No auto-exame de mamas a mulher dever estar atenta presena de:
- Ndulos mamilares ou auxiliares; - Abaulamentos ou retraes; - Desvio mamilar; - Presena de secreo ou sangue expresso dos mamilos; - Alteraes de colorao ou formato mamrio; - Dor unilateral.

NOTA: - A repetio sistemtica do auto-exame levar ao conhecimento das prprias mamas facilitando, assim, a percepo de alteraes: - Orientar a mulher que se ela achar alguma alterao no deve se assustar. Deve procurar um servio de sade para fazer um exame mais detalhado e receber orientaes adequadas, pois, a maioria das alteraes detectadas no auto-exame no cncer. - Ao aparecimento de algum desses sinais de alerta, agendar consulta mdica especializada.

O EXAME CLNICO DAS MAMAS O Exame Clnico das Mamas (ECM), como qualquer parte do exame fsico, pode ser usado para triagem (deteco de cncer de mama em mulheres assintomticas) ou para diagnstico, para avaliar queixas relativas s mamas, basicamente para descartar o cncer. Queixas de ndulo mamrio ou derrame papilar devem orientar um exame clnico criterioso. O ECM realizado pelo profissional de sade (mdico ou enfermeiro) rotineiramente durante sua consulta. Ele evidencia alteraes macroscpicas identificveis na inspeo, palpao das mamas e regies axilares e supraclaviculares.

Inspeo A paciente deve sentar-se na mesa de exame, dispondo de uma boa iluminao. Deve-se observar a simetria de ambas as mamas, o contorno mamrio, sem retificaes e o aspecto das aurolas e mamilos (Figura 21).

Figura 21

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O segundo passo consiste em forar a tenso dos msculos peitorais para se observar se com essa tenso se produz alguma depresso ou deformao do contorno mamrio, ou tendncia a retrao do mamilo (Figura 22).

Figura 22

A paciente deve elevar os braos, o que permite observar se as mamas mostram ou no sulco inframamrio na mesma altura e o mesmo para os mamilos; ou se produz ou no alguma retrao (Figura 23).

Figura 23

Para observar a posio pendular das mamas, a paciente pode ficar em p ou sentada, apoiando suas mos sobre as mos do mdico. Nesta posio fcil observar reas de possvel retrao da pele ou mamilo (Figura 24).

Figura 24

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Palpao A paciente deve colocar-se sobre a mesa de exame, em decbito dorsal; os braos podem estar estendidos ao lado do corpo e num segundo momento, elevados, com as mos sob a cabea. O mdico proceder a explorao de toda a rea mamria, empregando a palma da mo; no importa que o faa por quadrante, em linhas horizontais, verticais ou em crculo, porm no deve deixar de palpar nenhum rea (Figura 25).

Figura 25

Realizam-se as mesmas manobras da figura anterior, mas fazendo com que a paciente tensione os msculos peitorais para o que a melhor posio com as mos nos quadris. Desta forma, a mama deve deslizar sobre uma superfcie dura, como a parede costal e os msculos peitorais contrados (Figura 26).

Figura 26

E por ltimo, a palpao mamria deve investiga se existe ou no secreo mamria. Comease com uma compresso suave pelo mamilo descendo at a base mamria e vai se progredindo para a aurola e por ltimo se realiza uma compresso no traumtica (Figura 27).

Figura 27

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O exame clnico prossegue com a palpao das reas ganglionares: estando a paciente em decbito dorsal, o mdico deve apalpar o oco axilar com os braos em posio de extenso, conforme indica a figura (Figura 28).

Figura 28

Essa figura mostra outra posio, sentada, para se avaliar o oco axilar. A paciente apia sua mo no antebrao do mdico para este palpar a axila esquerda, facilitando a identificao de possveis adenopatias axilares (Figura 29).

Figura 29

Esta figura mostra a palpao das fossas supraclaviculares que facilitada com a paciente em posio sentada e o mdico atrs. Com a mo esquerda apoiada sobre a cabea da paciente e flexiona o lado que vai explorar com a mo direta (Figura 30).

Figura 30

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Esta figura representa o resultado do achado clnico de um ndulo, pondo em evidncia a sua localizao, forma e tamanhos e pode ser explorado tambm pela citopuno (Figura 31).

Figura 31

MAMOGRAFIA
A mamografia um exame radiolgico realizado em aparelho de alta resoluo, o mamgrafo, onde, por meio dos raios X, podem-se visualizar imagens tumorais, calcificaes, etc. A mamografia tem suas indicaes listadas a seguir. a) Para complementao do diagnstico da doena, detectada pelo mdico, por meio do exame clnico das mamas e, muitas vezes, pela mulher, por meio do auto-exame das mamas. b) para acompanhamento rotineiro de mulheres consideradas com situao de alto risco, ou seja, que j tiveram leses pr-neoplsicas ou neoplsicas ou com histria familiar da doena em ascendentes e parentes diretos. As respectivas indicaes do perodo para realizao da mamografia so:
- Mulheres com leses previamente diagnosticadas como hiperplasia atpica ou neoplasia lobular in situ, ou cncer de mama prvio em qualquer idade: devero fazer o exame anual; - Uma mamografia basal dever ser realizada aos 35 anos de idade e se no houver risco para C de mama, dever ser realizada anualmente aps 40 anos de idade; - Mulheres com 40 anos ou mais de idade, com histria familiar de cncer de mama na me ou irm ocorrida na pr-menopausa: devero fazer o exame anual

Classificao mamogrfica de leses mamrias segundo o BI-RADS

Aps a reunio de consenso do Colgio Americano de Radiologia, quando criou a classificao chamada Breast Imaging Reporting and Data System ou (BI-RADS), foi tambm adotada no Brasil em reunio de consenso de trs Sociedades: Colgio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, a mesma classificao que tem a seguinte diviso:

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A AVALIAO MAMOGRFICA INCOMPLETA


CATEGORIA 0:
- Necessita Avaliao Adicional de Imagem ou Mamografias prvias para comparao. - Achados nos quais avaliao adicional de imagem necessitada. - Isto quase sempre feito em uma situao de rastreio. - Em certas circunstncias esta categoria pode ser usada aps uma elaborao mamogrfica completa. - Uma recomendao para avaliao adicional de imagem pode incluir, mas no limitadas ao uso de spot compresso, magnificao, incidncias mamogrficas especiais e ultra-sonografia. - Sempre que for possvel, caso o estudo no seja negativo e no contenha um achado tipicamente benigno, tal exame deve ser comparado com estudos anteriores. - O radiologista deve julgar a importncia em obter tais estudos anteriores. - A categoria 0 deve ser somente usada com um filme antigo de comparao quando tal comparao requisitada para fazer uma avaliao final.

B AVALIAO MAMOGRFICA COMPLETA CATEGORIAS FINAIS


CATEGORIA 1: NEGATIVA
- No h comentrio algum a ser feito nesta categoria. - As mamas so simtricas e no h massas, distoro arquitetural ou micro calcificaes suspeitas presentes.

CATEGORIA 2: ACHADOS BENIGNOS


- Como na Categoria 1, esta uma avaliaonormal, mas aqui, o mamografista escolhe descrever o achado benigno no laudo mamogrfico. - Fibroadenomas calcificados em involuo; mltiplas calcificaes secretoras; leses que contenham gordura, tais como: cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma: todos tm caracteristicamente aparncias benignas e podem ser classificados com confiana. - O mastografista tambm pode escolher descrever linfonodos intramamrios, calcificaes vasculares, implantes ou distoro claramente relacionada a cirurgia prvia enquanto ainda concluindo, se no h evidncia mamogrfica de malignidade. - Note que as avaliaes de ambas as Categorias 1 e 2 indicam que no h evidncia mamogrfica de malignidade. - A diferena que a Categoria 2 deve ser usada quando descrever um ou mais achados mamogrficos benignos especficos no laudo, onde a Categoria 1 deve ser utilizada tais achados no so descritos.

CATEGORIA 3: ACHADO PROVAVELMENTE BENIGNO


UM CONTROLE DE INTERVALO-CURTO

SUGERIDO

- Um achado colocado nesta Categoria deve ter menos do que 2% de malignidade. No existe expec-

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tativa de mudana aps o intervalo para controle; entretanto, o mamografista pode preferir estabelecer sua estabilidade. - Existem diversos estudos clnicos prospectivos demonstrando a segurana e eficcia de um controle inicial de curto-prazo para achados mamogrficos especficos (1-5). - Trs achados especficos so descritos como sendo provavelmente benignos: a massa slida circunscrita no calcificada, assimetria focal, calcificaes agrupadas redondas (puntiformes) o ltimo considerado por alguns mastografistas de serem de caracterstica absolutamente benigna. - Todos os estudos publicados enfatizam a necessidade de conduzir uma avaliao completa de diagnstico de imagem antes de fazer uma avaliao provavelmente benigna (Categoria 3); logo no aconselhvel fazer uma avaliao quando est interpretando um exame de rastreio. Ainda mais, todos os estudos publicados excluem leses palpveis, logo o uso de uma avaliao de provavelmente benigna para uma leso palpvel no sustentado por dados cientficos. Finalmente, evidncias de todos os estudos publicados indicam a necessidade da bipsia mais do que um controle continuado quando os achados com maior probabilidade de benignidade aumentam em tamanho ou extenso. - Enquanto a vasta maioria dos achados nesta categoria ser manejada com um exame-follow-up inicial a curto-prazo (06 meses) seguido de exames adicionais a longo-prazo (02 anos ou mais) at que a estabilidade seja aparente, h ocasies nas qual a bipsia feita (desejos da paciente ou preocupaes clnicas).

Categoria 4: Altamente Sugestiva de Malignidade Ao apropriada deve ser tomada (malignidade quase certa)
- Estas leses tm alta probabilidade (= 95%) de serem cncer. - Esta categoria possui leses no qual um estgio de tratamento cirrgico deve ser considerado sem biopsia preliminar. - Entretanto, cuidado oncolgico corrente pode precisar uma amostra de tecido percutneo, como por exemplo, quando a imagem do ndulo sentinela est includa no tratamento cirrgico ou quando a quimioterapia neoadjuvante administrada no incio.

2.4 MODELO DE GAIL


O Programa de Deteco Precoce do Cncer de Mama do Estado do Paran buscou uma inovao no auxlio ao diagnstico precoce com a introduo do Modelo de Gail, usado como ferramenta de identificao e recrutamento das mulheres de risco assintomticas; e, na criao de Unidades de Mama para o diagnstico de leses no palpveis. Todas as mulheres acima de 35 anos, ao procurarem as Unidades de Sade, passaro por uma avaliao rpida com o Modelo de Gail, que um programa estatstico e informatizado que permite ao examinador determinar, utilizando cinco perguntas relacionadas aos fatores de riscos da paciente, a tendncia que cada mulher tem de desenvolver cncer de mama ou no. Os principais fatores avaliados pelo modelo de Gail, associados a um risco aumentado de desenvolver cncer de mama, consideram:
- Idade;

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- Menarca precoce e menopausa tardia; - Me ou irm ou parentes diretos com histria de cncer de mama antes de 50 anos; - Nuliparidade ou primeiro filho em idade tardia; - Paciente que teve diagnstico prvio de hiperplasias com atipias.

Estas cinco perguntas aparecem seqencialmente na tela do computador e quando respondidas, um clculo imediato atribudo ao risco relativo de cada mulher avalia a possibilidade de desenvolver cncer de mama nos prximos cinco anos e durante toda sua vida, possibilitando, desta maneira, um rastreamento da doena na populao e um cuidado anual especfico com a mulher de maior risco. O Modelo de Gail acessado atravs do portal da sade www.saude.pr.gov.br, Cncer de Mama. Onde no houver computador no local de atendimento, poder ser realizado atravs do preenchimento das perguntas em um formulrio (Anexo 05) dever ser digitado em um computador do municpio. O resultado obtido pelo sistema informatizado dever ser impresso e encaminhado Unidade de Sade, onde esta paciente foi atendida, e em caso de risco acima de 3,6 a busca ativa dever ser realizada. A situao de risco poder aparecer durante a seqncia de consultas ao longo do tempo, portanto uma avaliao anual necessria juntamente com o exame preventivo. Esses resultados devem ser registrados no Carto da Mulher (Anexo 06) de acompanhamento e avaliao ginecolgica.

Condutas
- A mulher em situao de risco dever ser acompanhada quando apresentar um resultado acima de 3,6 chamado risco relativo e receber orientao sobre esse risco. - De acordo com as suas necessidades clnicas, ser realizado mamografia e ou ecografia ou ser encaminhada para centro de referncia para consulta especializada. - Este exame mamogrfico, de modo geral, ser realizado em mulheres acima de 35 anos, ou associ-lo ecografia, se assim sugerir o laudo mamogrfico. - Em caso de positividade do resultado do exame, aps avaliao clnica e avaliao de imagem, esta mesma paciente ser encaminhada Unidade de Mama. - Esta Unidade propem-se a dar condio de resolubilidade em tempo hbil, dos ndulos ou leses de qualquer natureza, que no puderam ser resolvidos no nvel secundrio. - Podemos prever que para cada 1000 mamografias e ecografias realizadas entre 100 e 150 leses no palpveis, podero aparecer como resultado da deteco precoce, quando o rastreamento adequado destas pacientes for progressivamente implantado. Estas leses devero ser diagnosticadas atravs de bipsia para sua determinao histolgica. - Como cada leso pode apresentar variados graus de resoluo clnica, desde a simples bipsia por agulhamento com radiocongelao (no caso de microcalcificaes inconclusivas), at marcaes pr-cirrgicas com radiocongelaes trans-operatrias e avaliao antomo-patolgica das margens do tumor. - Para isto, as Unidades de Mama devero dispor de equipamentos como mamgrafos, ecgrafos e estereotaxia, anexos a um centro cirrgico e devero ter capacidade de resoluo clnica para as leses no palpveis benignas, como fibroadenomas ou malignas como os carcinomas que devero ser resolvidos

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nestas Unidades. - Estas Unidades tero tambm o objetivo de centro de treinamento para os profissionais de sade de todo o Estado, sendo tambm um centro que possa dar continuidade ao tratamento quimioterpico e radioterpico quando necessrio, bem como a reabilitao da paciente atravs de reconstruo, tratamento psicolgico de apoio e reintegrao a sociedade.

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ANEXOS
ANEXO 01: Modelo de Requisio do Exame Citopatolgico

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ANEXO 02: Sugesto Para Livro de Registros

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Data

N Requisio N Pronturio

Nome

Idade

Endereo

Resultado

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ANEXO 03: Orientaes para o Registro da Dispensao de Kits de C.O. para Mulheres que Colheram Citologia Onctica no Municpio de Londrina

1. Definir quem ser o responsvel da Unidade de Sade para controlar as entradas e sadas dos Kits de C.O. no sistema. 2. Estabelecer forma de controle de sada (baixa no momento da dispensao ou registro parte para posterior transcrio para o sistema), com os seguintes dados: data da dispensao, nmero Hygia, nome ou cdigo do produto e nome ou cdigo do profissional. A quantidade ser de 01 (um) kit por paciente. Cada Kit consiste em 01 lmina, 01 esptula, 01 escovinha e 01 requisio. 3. Sada Extra: especificar motivo (quebra de lmina, contaminao, etc). 4. O abastecimento ser feito automaticamente pela CENTROFARMA, considerando o Ponto de Re-suprimento, portanto, as sadas devero ser registradas preferencialmente no mesmo dia da dispensao ou coleta. Os kits sero fornecidos proporcionalmente ao nmero de requisies. 5. As pacientes sero inscritas automaticamente quando for dado de sada de kit pela primeira vez. Manter atualizadas as inscries das pacientes nos programas, removendo os nomes em caso de mudana de cidade, bito ou de sada do programa por outros motivos, atravs da transao PROG PAC. 6. Alterar o cadastro do paciente, bem como sua inscrio no programa, em caso de mudana de US (quem recebe altera). 7. O nmero do profissional a ser registrado na transao SADA PAC o nmero do profissional que colheu o exame de C.O..Os profissionais no cadastrados devero ser comunicados Gerncia de Informtica, atravs do telefone 3376-1843, com os dados necessrios ao cadastro: nome do profissional, conselho regional, nmero e UF, nmero do RG com UF, CPF, especialidades, US onde atende e endereo da Unidade (tipo de logradouro, nome e nmero), a fim de serem cadastrados. 8. Lembrar sempre de dar entrada e sada dos kits, para que no haja problemas no reabastecimento dos mesmos. 9. Lembrar ainda que a partir da data do incio deste controle, no necessrio solicitar os kits CENTROFARMA, atravs do pedido mensal.

CDIGO DO KIT DE C.O.

Cdigo

Nome do Insumo Kit de C.O.

3.08.191.00008

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ANEXO 04: Sistema de Informaes de Agravos de Notificao

CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS (CID), EDIO 10: D.S.T. Sfilis congnita Sfilis primria Sfilis secundria Sfilis recente latente Sfilis: outras formas e no especificadas Cancro mole Donovanose Herpes simples Linfogranuloma venreo Infeco gonoccica Uretrite causada por clamdia Cervicite causada por clamdia Outras uretrites Outras cervicites Tricomonase Vaginose bacteriana Condiloma acuminado Infeco subclnica ou latente pelo HPV DST no especificada Transtornos inflamatrios da pelve feminina Sndrome de lcera genital (homem) Sndrome de lcera genital (mulher) Sndrome de corrimento uretral Sndrome de corrimento vaginal Sndrome de corrimento cervical Sndrome de desconforto ou dor plvica Estado de infeco assintomtica pelo vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) CID 10 A 50 A 51.0 A 51.3 A 51.5 A 53 A 57 A 58 A 60 A 55 A 54 A 56 A 56 N 34.2 N 72.1 A 59.0 N 76.9 A 63.0 B 34.2 A 64 N 74 N 48.5 N 77.0 R 36 N 77.1 N 72 R 10.2 Z 21

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ANEXO 05: Modelo de Gail

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ANEXO 06: Carto da Mulher

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Falando sobre cncer do colo do utero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000. ________ Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Conhecendo o viva mulher: Programa nacional do controle do cncer do colo do tero e de mama. Rio de Janeiro: INCA, 2001. ________Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Controle do cncer do colo uterino. Braslia, 2001. ________ Ministrio da Sade. Manual tcnico dos profissionais da sade: preveno do cncer do colo do tero. Braslia: 2002. ________ Ministrio da Sade. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais e Condutas Clnicas Padronizadas, 2003. LONDRINA. Autarquia Municipal de Sade. Instruo de trabalho: deteco precoce do cncer ginecolgico. Londrina: AMS, 2004. LONDRINA. Autarquia do Servio Municipal de Sade. Instruo de trabalho: preveno do cncer do colo uterino e de mamas. Londrina: AMS, 2000. PARAN. Secretaria do Estado do Paran. Manual conhecendo o viva mulher. Rio de Janeiro: INCA, 2001. ________ Secretaria do Estado do Paran. Manual do programa de preveno e controle do cncer ginecolgico. Curitiba: SESA, 2002. PINHO, Maria Carla Vieira. Avaliao do Programa de Controle de Cncer do Colo do tero e de Mama em Londrina - PR. 2005. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Estadual de Maring, Maring, 2005.

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