Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 11(1) : 30-38, 1996.

Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco

Alfredo L FIORELLI*, Noedir A. G_ STOLF*.

RBCCV 44205-286 FIORELLI, A_I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. Cardiovasc. , 11 (1): 30-38,1996.

Rev. Bras. Cir.

RESUMO: Os autores discutem os principais aspectos envolvidos no ps-operatrio imediato do transplante cardaco, ressaltando: monitorizao ps-operatria, evoluo hemodinmica, arritimias, controle hidroeletroltico, alteraes gastrintestinais, funo renal, suporte ventilatrio, antibioticoprofilaxia, infeco, imunossupresso e as rejeies. DESCRITORES: Transplante cardaco, humano, cuidados ps-operatrios. Transplante cardaco, humano, ps-operatrio, complicaes. Transplante cardaco, humano.

CUIDADOS GERAIS Muito embora a tcnica operatria do transplante cardaco no tenha sofrido grandes alteraes desde as suas primeiras aplicaes, os cuidados e as medidas de suporte ps-operatrio foram sedes de grandes conquistas que, ao lado da ciclosporina, propiciaram a melhora dos resultados. As complicaes que ocorrem aps o transplante advm, direta ou indiretamente, dos efeitos colaterais da imunossupresso, das rejeies ou do prprio ato operatrio 7, 11, 14, 16. O ps-operatrio imediato realizado em isolamento reverso, com desinfeco da unidade e dos equipamentos utilizados. Contudo, maiores benefcios so obtidos com a aplicao dos cuidados dispensados pela equipe de transplante no manuseio do paciente, empregando gorros, mscaras, aventais e, principalmente, a lavagem das mos. Estas medidas so suspensas progressivamente, de acordo com a retirada dos cateteres, drenos e com a evoluo clnica favorvel do paciente.

MONITORIZAO E EVOLUO HEMODINMICA Os cuidados imediatos no diferem significativamente daqueles adotados habitualmente em cirurgia cardaca. Todavia, o transplante apresenta peculiaridades que requerem controle rigoroso do comportamento funcional do enxerto, possibilitando, desta forma, o diagnstico precoce de eventuais anormalidades e as suas respectivas correes. A monitorizao hemodinmica invasiva, com o auxlio do cateter de Swan-Ganz, de fundamental importncia; associada ecocardiografia bidimensional seriada, fornece importantes informaes a respeito da adaptao anatmica e do comportamento funcional dos ventrculos. O ps-operatrio marcado pela hipocontratilidade miocrdica transitria secundria s injrias sofridas pelo corao transplantado devido anxia prolongada e adaptao hemodinmica do enxerto ao paciente. Esta disfuno temporria determi-

Trabalho realizado no Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Recebido para publicao em fevereiro de 1996. * 00 Instituto do Corao do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Alfredo Incio Fiorelli. Rua Morgado de Mateus, 126/81 . CEP 04015-050 . So Paulo, SP, Brasil.

30

FIORELLI , A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38,1996.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

na a reduo do volume sistlico, de tal forma que a manuteno do dbito cardaco garantido pelo aumento da freqncia cardaca 3, 7, 11 , 13. A recuperao do corao desnervado geralmente ocorre em uma semana. O uso de drogas inotrpicas (dopamina, dobutamina ou isoprenallna) e de vasodilatadores (nltroprusslato, nitroglicerina ou prostaglandina) constitui valioso recurso nesta fase de adaptao. A recuperao do ventrculo esquerdo invariavelmente precede a do direito. No Grfico 1 encontra-se representada a evoluo imediata das principais variveis hemodinmicas no transplante cardaco ortotpico. A hipertenso pulmonar pr-existente ou a sua exacerbao transitria aps o transplante pode gerar profundo transtorno na evoluo do paciente 3 . Este fato responsvel pela excluso de candidatos ao transplante ortotpico com resistncia pulmonar fixa superior a 6 U Woods, devido ao alto risco de falncia ventricular direita. Em 1990, PASCUAL et alii 18 confirmaram as vantagens do uso de vasodilatadores nesta fase de adaptao, demonstrando a superioridade dos efeitos hemo-

dinmicos da prostaciclina em relao ao nitroprussiato e, deste, em relao nitroglicerina 18. A prostaciclina tem sido reservada somente aos casos mais graves e de difcil controle . A infuso contnua de drogas inotrpicas e vasodilatadores tem incio no intra-operatrio pouco antes da reperfuso miocrdica, sendo mantida at a completa adaptao do enxerto. A associao dos diferentes agentes inotrpicos e vasodilatadores tem sido recomendada, devido potencializao de seus efeitos, e o seu manuseio tem sido orientado em funo do padro hemodinmico evolutivo. Em nossa casustica, temos observado alguns pacientes que evoluem normalmente com vasodilatao perifrica acentuada, resistncia vascular inferior a 500 dinas.seg.cm- s e com dbito cardaco normal ou elevado. Possivelmente, este fenmeno seja secundrio liberao de substncias vaso ativas durante a circulao extracorprea, sendo controlado com a administrao de nor-adrenalina. O aparecimento de baixo dbito cardaco que se acompanha de hipotenso arterial crtico, devido hipoperfuso sistmica. Este problema torna-se ainda mais grave quando o enxerto marcado por anxia prolongada ou preservao deficiente. O emprego do balo intra-artico util nos casos com disfuno ventricular esquerda, devido ao importante papel no aumento da perfuso miocrdica e na reduo do trabalho cardaco. Na disfuno ventricular direita refratria ao tratamento clnico, recomenda-se a instalao precoce da assistncia circulatria mecnica com bomba centrfuga. Na disfuno global do enxerto devero ser considerados a assistncia bi-ventricular e o retransplante 8 , 9. A durao e a intensidade da terapia aplicada dependero do dano sofrido pelo corao e da sua possibilidade de recuperao. A liberao da enzima CKMB no transplante (Grfico 2) pode elevar em at cinco vezes os seus

GRFICO 1
COMPORTAMENTO HEMODINMICO EVOLUTIVO NO PR TRANSPLANTE, NO DOADOR E NO PS-OPERA TRIO IMEDIATO

90

f
c

ao
70

120 100

60

I
~ c

ao
4 3
1
70
GRFICO 2
VARIAO DOS NVEIS SRICOS DA ENZIMA CKMB NO PSOPERATRIO IMEDIA TO DE TRANSPLANTE CARDfACO ORTOTPICO.

~ 2

1: ~

50

30

10
PIU DOADO II
7

31

FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38,1996.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

valores normais, devido a anxia prolongada, maior nmero de seces e suturas, em relao s demais operaes cardacas. A hipertenso arterial prejudica a recuperao do miocrdio, pelo aumento do trabalho sistlico e o consumo de oxignio, tendo como gnese a interao de vrios fatores : dor, liberao de catecolaminas, imunossupresso e outros 3 , 4, 10 . nitroprussiato a droga de escolha no seu controle, sendo posteriormente substitudo por outros vasodilatadores, entre eles, hidralazina, prasosin ou inibidores da enzima de converso.

queda de excreo urinria de sdio. A nefropatia inevitvel nos pacientes em uso de ciclosporina, podendo ser atenuada com a reduo da imunossupresso 16. desenvolvimento de insuficincia renal modifica a evoluo natural do transplante, sendo, geralmente, secundria s alteraes hemodinmicas e potencializada pela' ciclQsporina. A dilise est indicada nos casos mais graves para controlar a volemia e o metabolismo. A introduo da ciclosporina a partir do 2 2 dia de transplante ou aps a estabilizao hemodinmica tem reduzido sensivelmente a incidncia desta complicao. papel da ciclosporina na fisiopatologia da nefropatia contro" versa e multifatorial ; admite-se que ocorra vasoconstrio da arterola eferente associada toxicidade direta ntls tbulos renais e a perda de funo do nfron predisponha ao aparecimento de hipertenso arterial. Inicialmente, esta disfuno reversvel e dose dependente, tornando-se, mais tarde, irreversvel. Entre os mediadores que participam da vasoconstrio renal destacam-se as prostaglandinas, a endotelina, bem como a ao di reta da ciclosporina no tnus da musculatura lisa dos vasos 11 , 14,16.

corao transplantado exibe, via de regra, rtmo sinusal ou juncional. Usualmente possvel identificarem-se duas ondas P no eletrocardiograma. A primeira, isolada, refere-se ao n sinoatrial do receptor e a segunda, seguida do complexo QRS, ao doador. As taquiarritmias supraventriculares ocorrem com relativa freqncia aps o transplante e geralmente esto associadas aos episdios de rejeio, muito embora a fibrilao atrial e o f1utter possam ocorrer na sua ausncia. As arritmias ventriculares so menos freqentes e geralmente so secundrias aos distrbios metablicos (hlpopotassemia, hipomagnesemia, acidose ou hipotermia). As bradiarritmias esto presentes em mais de 50% dos casos neste perodo de adaptao, sendo atribudas em sua maioria disfuno do n sinoatrial, porm, distrbios na conduo atrioventricular tambm podem ocorrer. Estas alteraes so secundrias aos efeitos da isquemia sobre o enxerto, do traumatismo cirrgico, de anomalias da artria do n sinoatrial e dos episdios de rejeio. Quando a bradicardia acentuada, impe-se o emprego de estimulao cardaca artificial temporria e, na sua persistncia, indica-se o implante de marcapasso definitivo. Em nossa experincia, 12,3% dos pacientes operados necessitaram de estimulao cardaca temporria e 3,5% de definitiva.

VENTILAO Os pacientes operados so admitidos na unidade de terapia intensiva com suporte ventilatrio ciciado a volume , mantendo-se os seguintes parmetros: volume corrente entre 10ml e 15ml, freqncia respiratria entre 15 a 20 ciclos/min, frao inspiratria de 02 acima de 60% com presso inspiratria final de 5 cmH 20 . Posteriormente, as mudanas no padro ventilatrio obedecero a evoluo das determinaes dos gases sangineos (pA02 > 80 mmHg), padro radiolgico , comportamento clnico e hemodinmico. A suspenso e o manuseio da ventilao mecnica seguem os mesmos princpios adotados em outras operaes cardacas; contudo, a existncia de problemas prexistentes podem requerer cuidados especiais. Recentemente, tem-se associado o xido ntrico como coadjuvante aos vasodilatores nos casos com hipertenso pulmonar, com resposta satisfatria 2, 12. Via de regra, o suporte ventilatrio mantido nas primeiras 12 horas, at que as condies clnicas do paciente permitam a extubao com manuteno satisfatria da oxmetria sanginea e do padro respiratrio. A extubao precoce sempre desejvel e deve ser seguida de intensa fisioterapia respiratria para prevenir o aparecimento de atelectasias e o acmulo de secrees. Tem-se evitado o uso de mscaras com presso positiva contnua devido ao risco de distenso gstrica, vmitos

MONITORIZAO DOS FLUDOS E FUNO RENAL Muitos pacientes chegam ao transplante com aumento da gua total, em conseqncia da refratariedade ao tratamento clnico. As determinaes das presses em trio direito, artria pulmonar, capilar pulmonar e artria radial, associadas aos valores do balano hdrico, dbito urinrio e cardaco, orientam a reposio volmica. At 2448h de ps-operatrio a restrio de cristalides mais acentuada, dando-se prefrencia infuso de colides e procurando-se manter o hematcrito acima de 35%. A elevao progressiva nas taxas de creatinina ocorre a partir do 62 ms de transplante, associada uremia, hipercalcemia, hiperuricemia e
32

FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

38,1996.

e broncoaspirao. O emprego de ventilao mandatria intermitente auxilia o processo de extubao, principalmente nos casos de suporte prolongado.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA E INFECES A cardiopatia, a disfuno leucocitria secundria circulao extracorprea, a agresso cirrgica e, principalmente, o uso de imunossupressores so os principais fatores que interferem na imunidade do paciente. A combinao destes fatores associada s diferentes vias de entrada aos agentes microbianos predispe s infeces, em especial aos organismos oportunistas. Temos empregado o cefuroxime na antibioticoprofilaxia, com incio no pr-operatrio e mantido at a retirada completa de cateteres e drenos. A antibioticoterapia, sempre que possvel, deve ser orientada pela identificao do agente responsvel e pela sua sensibilidade. Devido ao bloqueio da resposta imunitria, os sinais ou sintomas usualmente presentes nos processos infecciosos podem estar abolidos. A infeco uma das principais causas de bito e o uso de drogas mais especficas, como a ciclosporina e a FK-506, no modificaram este comportamento 14. A adoo de medidas preventidas tem reduzido a sua incidncia: melhor controle da rejeio evitando-se doses excessivas de imunossupressores, precocidade na identificao do agente etiolgico e emprego de mtodos de alta resoluo no seu diagnstico. A distribuio da incidncia dos processos infecciosos acompanha a curva de rejeio, sendo mais freqnte e mais grave nos primeiros meses aps o transplante, pois, nesta fase, a imunossupresso mais intensa. No perodo imediato ao transplante, a contaminao intra-operatria predomina em relao peroperatria, ocasionadas geralmente por estafilococos ou por germes gram negativos. Tardiamente predominam as infeces por agentes oportunstas, por citomegalovrus, pneumocstis e fungos. As infeces da ferida operatria emb"ora pouco freqntes (7%) apresentam alta mortalidade. A incidncia de mediastinite da ordem de 0,4% a 4,5% em cirurgia cardaca convencional e de 8% aps o transplante . Na nossa experincia, 2 (1,4%) pacientes apresentaram mediastinite, sendo o Staphy/ococcus aureus o agente patognico responsvel. Ambos os casos apresentaram resoluo total do quadro, exigindo antibioticoterapia especfica prolongada, ampla drenagem cirrgica com manuteno da ferida operatria aberta e fechamento aps completo controle do quadro infeccioso. Em um paciente houve necessidade de rotao de retalho muscular para facilitar o completo fechamento do mediastino.

A antibioticoprofilaxia tem sido proposta para infeces especficas; assim, nos primeiros meses aps o tratamento da rejeio aguda, a pirimetamina e o trimetropim-sulfametoxazol tm sido empregados na preveno da toxoplasmose e da pneumocistose, respectivamente . Nos casos de infeco por citomegalovrus a profilaxia com aciclovir, ganciclovir ou imunoglobulina controversa, apesar desta infeco estar associada a alta morbidade e mortalidade. Todavia, quando o doador apresenta sorologia positiva para o citomegalovrus e o receptor negativa a profilaxia est indicada, considerando-se o risco de 25% a 45% do aparecimento da forma clnica de infeco. Em estudo multicntrico 15, onde foram analisadas somente as infeces graves que necessitaram de terapia oral ou endovenosa, observou-se incidncia de 0,5 epsdios de infeco/paciente/ano, aps o transplante cardaco. Verificou-se, tambm, que 68% dos pacientes no apresentaram infeco, 21% tiveram um episdio de infeco e 11% deles apresentaram mais de um episdio de infeco. Em nossa Instituio, analisando-se os primeiros 100 pacientes operados e considerando-se qualquer episdio de infeco, encontou-se que 60% dos pacientes apresentaram pelo menos um quadro infeccioso no primeiro ms aps o transplante, reduzindo para 29% no segundo ms e para 8% no terceiro ms de evoluo. As bactrias foram os principais agentes etiolgicos, seguidas dos vrus e fungos, enquanto que o trato respiratrio foi o principal stio de infeco, seguido da pele e mucosas.

IMUNOSSUPRESSO O fenmeno de rejeio controlado pelo bloqueio do sistema imune com drogas especficas, porm, acompanhado de efeitos colaterais. Inmeros estudos tm-se dedicado a pesquisas de imunossupressores potentes e com ao especfica; contudo, ainda no dispomos de um imunossupressor ideal. A ciclosporina foi introduzida na prtica clnica em 1980 e atualmente est presente em todos os protocolos de imunossupresso 7, 11, fazendo excesso queles que utilizam novas drogas em fase de avaliao, como a Rapamicina e a FK-506. A Universidade de Pittsburgh apresenta grande experincia clnica com o uso desta ltima droga; todavia, apesar de potente imunossupressor, oferece efeitos adversos significativos 1. Para minimizar os efeitos colaterais dos imunossupressores os protocolos atuais utilizam basicamente a associao de ciclosporina, corticide e azatioprina, denominado de esquema trplice. Na Tabela 1 encontram-se descritos os principais agentes imunossupressores e os respectivos mecanismos de ao.
33

FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38 , 1996.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

TABELA 1
AGENTESIMUNOSSUPRESSORES IMUNOSSUPRESSOR AO Bloqueio mais acentuado na proliferao de linfcitos-T do que B. Bloqueia a liberao de interleucina-1 dos macrfagos ativados e a interleucina-2 dos linfcitos-T Helper. Bloqueia o sistema imunitrio em vrias fases . Inibe a proliferao de linfcitosT pelo bloqueio da liberao de interleucina-1 . Diminui o nmero de linfcitos-T pela diminuio da resposta aos antgenos. Ao semelhante prednisona, porm, com propriedade antiinflamatria duas vezes maior. Trata-se de uma purina derivada do 6-mercaptopurina, interfere na atividade das clulas T, no interfere na produo de anticorpos. Deprime todos os elementos da medula ssea, produzindo leucopenia. Trata-se de imunoglobulinas, derivadas do soro de cobaia ou cavalo, que reduzem o nmero de linfcitos-T circulantes, em taxas abaixo de 10% do normal. Anticorpos especficos contra linfcitos-T, podendo remov-los de circulao rapidamente. No apresentam efeitos nos demais elementos do sangue.

CICLOSPORINA

CORTICOSTERIDE
Prednisona Metilprednisolona

AZATIOPRINA

(*)GLOBULlNA ANTITIMOCrTICA (ATG) e ANTILlNFOCrTlCA (ALG) (*)ANTICORPOS MONOCLONAL (OKT -3)

(*) Utilizados somente em situaes especiais.

A diferena entre os diversos protocolos de imunossupresso reside na quantidade e no manuseio das drogas empregadas. A Tabela 2 apresenta o protocolo atual adotado em nossa Instituio. A ciclosporina somente introduzida no 12 ou 22 dia de ps-operatrio,' desde que a funo renal e o estado hemodinmico estejam preservados, sendo suspensa temporariamente na presena de qualquer sinal de disfuno renal. Nestes casos tem-se associado imunoglobulina antitimocitria (ATG) ou antilinfocitria (ALG) na dose de 10mg/kg de peso corpreo , por perodo de at duas semanas, ajus-

tando-se a dose em funo do nmero de linfcitos. Os anticorpos monoclonais contra linfcitos T3 (OKT3) tambm podem ser utilizados com benefcios controversos. Tardiamente, a imunossupresso reduzida progressivamente, em funo da evoluo clnica e dos resultados das bipsias. O protocolo apresentado na Tabela 2 pode ser modificado em funo da evoluo clnica, em especial, nas rejeies, infeces, hiperglicemia persistente e nas neoplasias. Durante os episdios de rejeio (moderada-severa), como demonstra a

TABELA 2
PROTOCOLO DE IMUNOSSUPRESSO IMUNOSSUPRESSOR DOSAGEM 1mg/kg/dia EV em 8 horas 3 a 5mg/kg/dia VO 3 a 5mg/kg/dia VO 3mg/kg VO 2 horas antes 3 a 4mg/kg/dia 3mg/kg/dia com Leuccitos> 4000 500mg de Metil-prednisolona EV 1Omg/kg de Metil-prednisolona Prednisona 1mg/kg/dia 0,1 a O,2mg/kg/dia 10 a 15mg/kg/dia EV durante 15 dias 5mg/dia EV durante 14 dias

CICLOSPORINA
12 ou 2 2 dia aps o transplante Aps a realimentao Manuteno

AZATIOPRINA
Pr-operatrio Ps-operatrio Imediato Manuteno

CORTlCOSTERIDES
Intra-operatrio 12 ou 22 dia de ps-operatrio Aps a realimentao Manuteno Situaes especiais

ATG OKT-3
EV - Endovenoso Vo - Via Oral
34

FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38 , 1996.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

Tabela 3; nos casos linfocticas resultados

utiliza-se a pulsoterapia endovenosa e refratrios tem-se associado as drogas (ATG ou OKT3) ou o Metotrexate, com satisfatrios.

consegue realizar o retransplante . Sua incidncia pode ser, ainda, reduzida mediante o estudo prvio do grau de sensibilizao alognica do receptor (painel de linfcitos) e pela prova cruzada especfica (cross-match), especialmente nos pacientes sensibilizados (painel > 10%). Os episdios de rejeio aguda so fundamentalmente celulares e caracterizados por infiltrao linfide no corao, aparecendo em geral a partir da primeira semana aps o transplante. A expresso anatomopatolgica caracterizada pela quantidade de infiltrado linfocitrio, presena de miocitlise e pelo tecido cicatricial fibroso. A destruio dos diferentes tipos histopatolgicos 4 encontrados em biopsias endomiocrdicas demonstra que a maior incidncia dos episdios de rejeio ocorre nos primeiros meses aps o transplante e a rejeio classificada como severa aparece com menor incidncia. Nossos resultados no diferem daqueles apresentados na literatura, onde cerca de 30% dos pacientes apresentam pelo menos um episdio de rejeio no primeiro ms de transplante. Aps o primeiro ano, tornam-se gradativamente menos freqentes e de mais fcil controle . Em estudo multicentrico recentemente publicado, observou-se que a rejeio foi responsvel por 17% dos bitos aps o transplante e que apenas 37% dos pacientes no apresentaram rejeio que exigisse tratamento 13. Vrios fatores de risco tm sido relacionados rejeio, destacando-se: nmero de incompatibilidade HLA, receptor jovem do sexo feminino, corao doador proveniente de mulher jovem, doador de grupo sangineo no O, painel de linfcitos maior que 10%, prova cruzada positiva e infeco por citomegalovrus, atribuindo-se maior importncia aos dois primeiros fatores. A despeito da introduo da ciclosporina, no houve reduo da incidncia de rejeio aguda, porm, os episdios tornaram-se mais benignos, com pouca repercusso hemodinmica e de mais

REJEiO AGUDA E HIPERAGUDA A rejeio representa a resposta imune normal do hospedeiro em presena de antgenos estranhos ao organismo. A despeito de maiores conhecimentos sobre a imunossupresso, a rejeio leva destruio do rgo e continua sendo uma importante causa de bito no ps-operatrio imediato e no primeiro ano aps o transplante. No corao, a rejeio aguda pode ser mediada, tanto pela ativao ou formao de linfcitos (rejeio celular), quanto por anticorpos (rejeio humoral), sendo esta ltima menos freqente. A distino entre elas nem sempre evidente, coexistindo ambos os mecanismos no mesmo processo, ou seja, pode-se identificar tanto a produo de anticorpos dirigidos contra as clulas do doador como a agresso celular di reta ao enxerto. A rejeio hiperaguda uma forma grave de rejeio humoral e ocorre em poucas horas ou mesmo imediatamente aps a reperfuso coronria do corao, determinando a destruio e falncia imediata do enxerto. Nestes casos, o receptor apresenta anticorpos pr-formados contra antgenos do doador; a resposta basicamente humoral e a falncia do enxerto geralmente ocorre em curto espao de tempo. Estes anticorpos resultam usualmente da exposio prvia aos antgenos por gravidez ou transfuso sangnea. Deve-se "ressaltar que este tipo de rejeio pode ocorrer mesmo na ausncia de imcompatibilidade ABO ou de anticorpos antiHLA, pois so mediados por anticorpos citotxicos dirigidos contra o sistema endotelial. Este tipo de rejeio em transplante cardaco raro, no passvel de tratamento, irreversvel e raramente se

TABELA3
ORIENTAO NA IMUNOSSUPRESSO DURANTE OS EPISDIOS DE REJEIO AGUDA

1. Rejeio Discreta Persistente Aumento nas doses do Corticide , da Azatioprina ou da Ciclosporina No Primeiro Trimestre Qualquer poca 2. Rejeio Moderada Sem Alterao da Pulsoterapia com 2mg/kg de Prednisona VO e Funo reduo de 20mg a cada 3 dias Com Alterao da Pulsoterapia com 1,Og/dia de Metil-prednisolona EV por 3 dias e posterior reduo Funo 3. Rejeio Severa Pulsoterapia Endovenosa ou ATG/OKT3 VO - Via Oral EV - Endovenosa
35

FIORELLI , A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38 , 1996.

Rev. Bras. Gir. Gardiovasc., 11 (1 ):30-

fcil controle. Este fato deve-se, entre outros, reduo do edema inflamatrio no miocrdio durante a rejeio, conferindo, desta forma, biopsia endomiocrdica destaque especial no seu diagnstico. A tcnica adotada na biopsia endomiocrdica do ventrculo direito aquela proposta por CAVES et ali; 6, em 1974, com a retirada de fragmentos do septo interventricular. Em situaes especiais, como nas tromboses venosas, outras vias podem ser utilizadas, tais como: jugular e subclvia esquerdas ou as femorais. Nos casos crticos, onde o transporte sala de hemodinmica oferece risco ao paciente, a biopsia tem sido realizada beira do leito, sob orientao da ecocardiografia bidimensional. Via de regra, a periodicidade deste mtodo tem obedecido a seguinte orientao, em funo do tempo de ps-operatrio: semanal no primeiro ms, quinzenal at o terceiro ms, mensal ou bimensal at o primeiro ano e, a seguir, a cada dois ou trs meses.

Vrios mtodos no invasivos tm sido propostos no diagnstico da rejeio; contudo, nenhum deles demonstrou sensibilidade e especificidade superior a 80%-90% em relao biopsia endomiocrdica. Estes mtodos baseiam-se em alteraes da funo miocrdica ou a deteco de alguma alterao na ativao do sistema imune durante a rejeio 5 , 10. Em crianas, especialmente, pelas dificuldades tcnicas do uso seriado das biopsias, a monitorizao da rejeio, tem se apoiado no estudo ecocardiogrfico. Em nosso Servio foram desenvolvidos protocolos especiais de avaliao ecocardigrfica e de cintilografia com Glio-67, merecendo meno especial este ltimo pela sua alta sensibilidade e especificidade .

ALTERAES GASTRINTESTINAIS O trato digestivo pode ser sede de diversas complicaes aps o transplante cardaco, exacer-

GRFICO 3
COMPORTAMENTO IMEDIATO DAS ENZIMAS HEPTICAS E DAS FRAOES DE PROTENAS APS O TRANSPLANTE

O~~~~~~~~~~~~~~~~

10

:2

11:)

Dias de P6&-operatrio

36

FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38,1996 .

Rev. Bras. Gir. Gardiovasc., 11 (1 ):30-

badas ou no pela imunossupresso. A gastrite e a lcera pptica podem aparecer ou serem reativadas pelo uso do corticide ou pelas infeces, em especial o citomegalovrus. Tem-se encontrado correlao estreita entre o tempo de aparecimento destas complicaes abdominais e o uso da pulsoterapia. A profilaxia com bloqueadores H2 e anticidos, particularmente nos pacientes de risco, reduzem a incidncia destas complicaes. O estmago rotineiramente drenado com sonda nasogstrica, durante o perodo de intubao orotraqueal, evitando-se, assim , a disteno do tubo digestivo, em conseqncia do hipoperistaltismo transitrio. Devese salientar que as lceras ppticas, ao lado dos divertculos dos clons, podem perfurar e determinar quadro clnico grave de peritonite, muitas vezes atenuado pela inibio da resposta inflamatria. As infeces ocasionadas por Candida albicans, herpes simples e fungos podem acometer o trato digestivo alto, produzindo disfagia de graus variveis, cujo diagnstico deve ser confirmado pela endoscopia com biopsia para a instalao de teraputica adequada. A pancreatite aguda aps o transplante ocorre com freqncia varivel entre 2% a 18% e, quando intensa, apresenta alta morbidade e mortalidade. Os fatores predisponentes so: hipoperfuso esplnica, doena biliar ou pancretica prvia, infeco por citomegalovrus ou pela ao das drogas imunossupressoras, em especial a ciclosporina e a azatioprina. A circulao extracoprea pode ser responsvel pelo aparecimento de hiperamilasemia sem dor abdominal intensa ou mesmo sinais clnicos de pancreatite. O tratameQto via de regra clnico, sendo monitorizado com ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. Igualmente, as anomalias hepato-biliares ocorrem com relativa freqn-

cia, ocasionadas pela hepatite B, hepatite por citomegalovrus ou ao dos imunossupressores. Em nossa experincia, 15,9% dos pacientes desenvolvem colecistite no ps-operatrio; assim sendo, sempre que possvel, a colecistectomia laparoscpica tem precedido o transplante. A funo heptica pode estar alterada no properatrio em decorrncia da congesto passiva crnica, sendo geralmente reversvel com a melhora do dbito cardaco aps o transplante. Contudo, a hepatotoxicidade da imunossupresso, em especial a azatioprina e a ciclosporina, pode ser responsvel pela elevao transitria inicial das enzimas hepticas e das bilirrubinas. A ciclosporina predispe estase biliar, com elevao, em geral, da bilirrubina direta e da fosfatase alcalina. Outros fatores podem alterar a funo heptica, tais como: outras drogas, infeco e baixo dbito cardaco. No Grfico 3 encontra-se representado o comportamento das enzimas hepticas e das fraes de proteinas no ps-operatrio imediato ao transplante.

OUTRAS COMPLICAES Pacientes portadores de operao cardaca prvia, disfuno heptica e valores anormais dos tempos de coagulao apresentam maior risco de sangramento no ps-operatrio e exigem cuidados tcnicos adicionais. As alteraes neurolgicas comumente observadas em cirurgia cardaca podem estar presentes aps o transplante. As anormalidades mais freqentes so a confuso mental, alteraes motoras e convulses , devido a distrbios eletrolticos, hipxia, microembolias ou exacerbadas pela ciclosporina.

RBCCV 44205-286 FIORELLI, A. I. & STOLF, N. A. G. - Early postoperative care of heart transplantation. Gardiovasc. , 11 (1) : 30-38 , 1996.
Rev. Bras. Gir.

ABSTRACT: The authors describe principal aspects involved in early postoperative period of heart transplantation, to emphasize: postoperative monitoring, hemodynamic evaluation, arrhythmias, fluid management, gastrointestinal system , renal system , ventilatory support, antibiotic prophylaxis, infection, immunosuppression, and rejection. DESCRIPTORS: Heart transplantation, human, postoperative care . Heart transplantation, human, postoperative complications . Hearttransplantation, humano

37

FIORELLI , A. I. & STOLF, N. A. G. - Cuidados no ps-operatrio do transplante cardaco. 38 , 1996.

Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 11 (1 ):30-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ARMITAGE, J. M.; FRICKER, F. J.; dei NIDO, P. - A decade (1982-1992) of pediatric cardiac transplantation and the impact of FK506 immunosuppression . J . Thorac. Cardiovasc. Surg., 105: 464-473, 1993. 2 AULER, J . O . C.; CARMONA, M. J.; BOCCHI , E.; BACAL, F.; FIORELLI , A. 1. ; STOLF, N. A. G.; JATENE, A. D. - Low doses of inhaled nitric oxide in patients submitted to heart transplantations. J. Heart Lung Transplant. (no prelo) BHATIA, S. J. ; KIRSHENBAUN, J. M.; SHEMIN, R. J. ; COHN , L. H.; COLLINS, J. J.; DI SESA, V. J. ; YOUNG , P. J.; MUDGE , Jr. G. H. ; SUTTON , M. G. - Time course of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular remodeling after orthotopic cardiac transplantation. Circulation, 76: 819-826, 1987. BILLlNGHAM , M. E.; CARY , N. R. B.; HAMMOND, M. E.; KEMNITZ, J .; MARBOE, C.; McCALLlSTER, H. A. ; SNOVAR , D. C.; WINTERS, G. L.; ZERBE, A. A working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: heart rejection study group. J . Heart Transplant., 9: 587-601 , 1990. BOLLlNG , S. F.; PUTNAM Jr., J. B.; ABRAMS , G. D.; McKAY, A. M.; DEEB, G. M. - Hemodinamics versus biopsy findings during cardiac transplant rejection. Ann. Thorac. Surg., 51 : 52-55, 1991. CAVES, P. K. ; BILLlNGHAM , M. E.; STINSON , E. B.; SHUMWAY, N. E. - Serial transvenous biopsy of the transplanted human heart: improved management of acute rejection episodes. Lancet, 2: 821, 1974. DAWKINS , K. D.; OLDERSHAW, P. J. ; BILLlNGHAM , M. E.; HUNT, S. A.; OYER, P. E.; JAMIESON, S. W.; POPP, R. L.; STINSON, E. B.; SHUMWAY, N. E. Changes in diastolic function as a noninvasive marker of cardiac allograft rejection. Heart Transplant. , 3: 286-294, 1984. FIORELLI , A. I. - Contribuio ao estudo da funo do ventrculo esquerdo no ps-operatrio de transplante cardaco. So Paulo, 1992, [Tese. Doutorado. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo]. FIORELLI, A. 1.; STOLF, N. A. G. ; MULlNARI , L.; SABINO NETO, A.; MOREIRA, L. F. P. ; AULER Jr., J. O. ; BOCCHI , E.; SEFERIAN Jr., P.; MORAES, A.; JATENE, A. D. - Circulao assistida em disfunes de ventrculo direito aps transplante cardaco. ln :

Congresso Latino-Americano de Transplantes, 6., Porto Alegre, 1991 . Resumo dos trabalhos. Porto Alegre , 1991 . p. 17. 10 FORSTER, T.; McGHIE, J.; RIJSTERBORGH, H.; VAN DE BORDEN, S.; LAIRD-MEETER , K.; BALK, A.; ESSED, C.; ROELANDT, J. - Can we assess the changes of ventricular filling resulting from acute allograft rejection 'tVith Doppler echocardiography? J. Heart Transplant., 7: 430-434, 1988. GRATTAN, M. T.; MORENO-CABRAL, C. E.; STARNES, V. A.; OYER, P. E.; STINSON , E. B.; SHUMWAY, N. E. - Eight-year results of cyclosporine treated patients with cardiac transplants. J . Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 500-509, 1990. JENSEN, N. K.; RICKSTEN, S. E.; STERQUIST, O.; BERGLE, C. 1 ;1.; LlNDELOV, B.; WENNMALM, A. ; WAAGSTEIN, F.; LUDIN, J. - Inhaled nitric oxide in the evaluation of heart transplantation candidates with elevated pulmonary vascular resistence. J. Heart Lung Transplant. , 13: 366-375, 1994. KIRKLlN , J. K. ; NAFTEL, D. C.; KIRKLlN, J. W. ; BLASKSTONE, E. H.; WILLlANS, C. W.; BOUGER, R. C. - Pulmonary vascular resistance and the risk of heart transplantation. J. Heart Transplant., 7: 331336,1988. McGREGOR, C. G. A.; JAMIESON, S. W.; OYER, P. E. - Heart transplantation at Stanford University. Heart Transplant., 4: 30, 1984. MILLER, L. W.; NAFTAL, D. C.; BOURGE, R. C. ; KIRKLlN, J. K.; BROZENA, J. C.; JARCHO, J.; HOBBS, R. E.; MILLS , R. M. - Infection after heart transplantation: a multiinstitutional story. J. Heart Lung Transplant., 13: 381-393, 1994. MYERS, B. D.; ROSS, J.; NEWTON, L.; LUETSCHER, J.; PERLROTH, M. - Cyclosporine associated chronic nephropathy. N. Engl. J. Med., 311 , 699-705,1984. OAKS, T. E.; PAE , W. E.; MILLER, C. A.; PIERCE, W. S. - Combined registry for the clinical use of mechanical ventricular assist pumps and the total artificial heart in conjunction with heart transplantation. Fifth official report - 1990. J . Heart Lung Transplant., 10: 621-625,1991. PASCUAL, J. M. S.; FIORELLI, A. 1.; BELLOTTI , G. M.; STOLF, N. A. G.; JATENE, A. D. - Prostacyclin in the management of pulmonary hypertension after heart transplantation. J . Heart Transplant., 9: 644651, 1990.

11

12

13

14

15

16

17
8

18

38