Caio Cesar Silva de Cerqueira

Farmcia Abril de 2010.

c_aioc@yahoo.com.br

1. Um pouco de Histria...
A primeira referncia variabilidade da resposta farmacolgica atribuda ao matemtico grego Pitgoras, que descreveu uma intoxicao provocada por determinados alimentos em algumas pessoas, mas no em outras.

As bases moleculares de diferenas farmacogenticas comearam a ser elucidadas na dcada de 1980, com a clonagem e caracterizao do gene debrisoquina 4-hidroxilase (CYP2D6).

As observaes clnicas de que caractersticas genticas poderiam afetar o efeito de frmacos comearam a ser documentadas somente nas dcadas de 1940-1950, quando foram observados efeitos adversos.

Mir, 2004; Meyer & Zanger, 1997.

O desenvolvimento in vitro de uma molcula candidata a droga eficaz apenas a primeira etapa no processo de desenvolvimento.

Para que uma droga seja til, alm de provocar a resposta desejada no seu receptor isolado, deve tambm ser disponibilizada em concentraes suficientemente altas para atingir o receptor, onde estiver localizado no organismo humano, sem causar efeitos colaterais indesejveis.

Voet & Voet, 2004

2. Conceitos
A Farmacogentica/ Farmacogenmica estuda influncias genticas sobre as respostas a medicamentos, estando a Farmacogentica voltada para os efeitos de genes isolados, enquanto a Farmacogenmica estuda simultaneamente vrios genes e suas interaes. Ambas reas almejam otimizar o tratamento atravs da personalizao teraputica, conforme as diferenas nas caractersticas genticas dos indivduos.

As diferenas nas respostas teraputicas aos medicamentos podem ser decorrentes de vrios fatores tais como doenas associadas, diferenas na farmacocintica e farmacodinmica dos medicamentos, fatores ambientais (sexo, idade, funo do rgo, etnia, interaes com outras drogas etc) e os fatores genticos propriamente ditos. Polimorfismos geralmente so definidos como variaes em sequncias de DNA que ocorrem com uma frequncia superior a 1% na populao.
Chowbay et al., 2005; Johnson & Evans, 2002; Mir, 2004; Shastry, 2006.

Johnson & Evans, 2002.

2. Conceitos
Os polimorfismos presentes em genes que afetam a farmacocintica ou a farmacodinmica so aqueles que podem alterar a expresso e/ou a atividade de stios de ligao de medicamentos, por afetar a estabilidade do mRNA correspondente, ou modificar a estrutura conformacional da protena correspondente.
Farmacodinmica estuda a inter-relao da concentrao de uma droga e a estrutura alvo, bem como o respectivo mecanismo de ao. Farmacocintica o estudo quantitativo dos processos de absoro, distribuio, biotransformao e eliminao dos frmacos ou dos seus metablitos. Pode ser definida tambm como a maneira com que uma determinada droga interage com as vrias barreiras do organismo para atingir seu receptor-alvo.

BARREIRAS POSSVEIS pH estomacal; passagem por vrias membranas do trato gastrintestinal para corrente sangunea; no deve se ligar com muita intensidade a outras substncias do organismo; deve sobreviver modificao por uma bateria de enzimas; deve evitar a excreo rpida pelos rins; deve passar dos capilares para os tecidos-alvo; se o alvo for no crebro, deve atravessar a barreira hematoenceflica; se o alvo for um receptor intracelular, deve passar atravs da membrana plasmtica e outras membranas celulares.
Voet & Voet, 2004; Weinshillboum, 2003.

3. A variabilidade do genoma humano e a investigao em farmacogenmica

2,1 milhes de SNPs Cerca de 22 mil genes 40% com funo ainda desconhecida

Apesar de caractersticas monognicas serem importantes determinantes da ao de um frmaco, o efeito farmacolgico como um todo resultado da interao de vrios genes, cada um codificando uma protena envolvida em uma ou vrias etapas do metabolismo, transporte, distribuio e ao do frmaco.
Mir, 2004.

3. A variabilidade do genoma humano e a investigao em farmacogenmica

MODELO 01
Gene A

Inativao de um frmaco Ligao a um receptor

Gene B

Gene A

Maior concentrao do frmaco Menor concentrao do frmaco

Gene A

Gene B

Menor ligao a um receptor

Gene B

Maior ligao a um receptor

3. A variabilidade do genoma humano e a investigao em farmacogenmica

MODELO 02

http://string-db.org/

3. A variabilidade do genoma humano e a investigao em farmacogenmica

Os estudos em farmacogenmica podem ser conduzidos basicamente de duas maneiras:

Com estudo de ligao com SNPs espalhados pelo genoma (genomewide-scan), abrangendo todo o genoma sem o conhecimento prvio da funo dos genes individuais; Investigando-se polimorfismos em genes candidatos, usando o conhecimento prvio sobre a ao farmacolgica e a distribuio do frmaco e de genes envolvidos na fisiopatologia da doena que est sendo tratada.

Mir, 2004.

4. Exemplos
Um nmero considervel de evidncias sugere que SNPs em genes que codificam transportadores de frmacos, enzimas metabolizadoras de medicamentos ou envolvidas na biossntese e reparo do DNA, poderiam determinar a eficcia dos medicamentos e sua toxicidade.

4.1. Polimorfismos em genes de metabolizao; 4.2. Polimorfismos em transportadores de frmacos; 4.3. Polimorfismos em genes-alvo dos frmacos.

Por que essas diferenas?

Ingelman-Sundberg, 2001; Mir, 2004.

4.1. Polimorfismos em genes de metabolizao

A metabolizao ocorre em duas etapas: (1) introduo de grupos polares, o que aumenta a solubilidade em soluo aquosa do composto, chamado de metabolismo de fase I; (2) conjugao com grupos acetato, sulfato, acares e/ou aminocidos, chamado de metabolismo de fase II. As principais enzimas envolvidas no metabolismo de fase I fazem parte da superfamlia das monooxigenases citocromo P450 (CYP450). Aproximadamente 10 isoenzimas CYP450 so responsveis pela metabolizao de grande parte dos agentes farmacolgicos hoje utilizados. Aproximadamente 20 a 25% de todas as drogas de uso clnico so metabolizadas pelo menos parcialmente pela CYP2D6. CYP2D6 metaboliza a droga nortriptilina, usada como antidepressivo. O ajuste das doses dos antidepressivos tricclicos pode variar de 28-60% da dose normal para metabolizadores lentos e de 140-180% da dosagem normal para metabolizadores ultra-rpidos.
Hasler et al., 1999; Ingelman-Sundberg, 2001; Mir, 2004.

Efeitos adversos

Responsividade

4.1. Polimorfismos em genes de metabolizao

Leucemias, Doenas auto-imunes e rejeio de transplantes Enzima de fase II TPMT tiopurina S-metiltransferase (catalisa a S-metilao de Tiopurinas)

10% caucasianos possuem atividade reduzida 0,3% possuem nenhuma atividade detectvel (o tratamento com TPMT leva toxicidade hematopoitica, potencialmente fatal quando tratados com dose convencional). Utilizam 6-10% da dose usual. Tromboembolismo CYP2C9 Enzima heptica que hidroxila a varfarina (usado como anticoagulante) Mais de 50 polimorfismos j foram descritos para este gene. Alguns pacientes so tratados com doses menores de varfarina, devido ao risco de complicaes hemorrgicas. Cncer Enzima Diidropirimidina desidrogenase (DPD) uma enzima de fase I cataboliza cerca de 80% do composto 5-fluorouracil, usado no tratamento de vrios tipos de cncer. 17 variantes allicas j foram identificadas e aproximadamente 3-5% dos pacientes tem deficiencia nesta enzima. Este grupo de pacientes corre o risco de desenvolver toxicidade severa, incluindo neutropenia, toxicidades neurolgicas e gastrointestinal e at mesmo morte!!! Mir, 2004.

Alelo 1 ou A
Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco
ENZIMA

Frmaco

Frmaco

Frmaco Frmaco

Frmaco Frmaco

O frmaco metabolizado excreo

Alelo 2 ou a
Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco
ENZIMA

Frmaco

Frmaco

Frmaco Frmaco

Frmaco

Frmaco

A metabolizao deficiente o frmaco continua agindo

4.1. Polimorfismos em genes de metabolizao

4.2. Polimorfismos em transportadores de frmacos

O gene MDR1 (multidrug resistance gene) um gene bastante estudado que codifica um importante transportador de membrana, a glicoprotena-P.
A produo no intestino aumentada de glicoprotena P reduz a absoro de frmacos que so substratos para essa protena pelo transporte para fora do intestino, tornando-os indisponveis para absoro pela circulao sistmica. Por outro lado, quando a expresso de MDR1 reduzida, menor a quantidade de frmaco eliminada do intestino e consequentemente maior a quantidade disponvel para absoro sistmica.

Mutaes em outros transportadores, particularmente aqueles envolvidos na reabsoro de neurotransmissores como serotonina, dopamina e cido -aminobutrico (GABA), esto sendo estudadas e devem estar associados a respostas diferenciais aos tratamentos com antipsicticos e antidepressivos.

Arranz et al., 2001; Mir, 2004; Tirbut et al., 2002.

Transporte
Transportador

Alelo 1 ou A

Transporte normal

Transporte
Transportador

Alelo 2 ou a

Transporte ineficiente

4.2. Polimorfismos em transportadores de frmacos

4.3. Polimorfismos em genes alvos de frmacos

O conjunto de genes chamado de alvos de frmacos geralmente codifica protenas alvos do frmaco (receptores, enzimas), protenas envolvidas na resposta farmacolgica (protenas de transduo de sinal) e protenas associadas ao risco para a doena que est sendo tratada.
Como a esmagadora maioria dos alvos so protenas, fica evidente que encontrar os genes que codificam protenas-alvo uma ferramenta poderosa e central na farmacologia moderna. O conjunto de alvos para frmacos a interseco entre o genoma que codifica protenas potencialmente capazes de se ligar a molculas pequenas e do conjunto dos genes correlacionados a doenas. Sabendo que somente 1,5% do genoma codifica protenas funcionais, estimativas sugerem que no genoma humano espera-se encontrar de 600 a 1.500 bons alvos para frmacos.

Alelo 1 ou A
Frmaco Frmaco

Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Aps ligao ao receptor ao

Alelo 2 ou a
Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco Frmaco

O frmaco no consegue ligar ao receptor sem efeito

4.2. Polimorfismos em genes alvos de frmacos

O risco de tromboembolismo venoso 16 a 20 vezes maior em mulheres que usam anticoncepcionais orais (ACOs) e so portadoras de variantes em genes que codificam protombinas e fator V comparadas a mulheres que no usam ACOs e que no so portadoras desses polimorfismos.
As variantes nestes genes ocorrem em 2,5% da populao Europia.
Epilepsia Polimorfismos em ntrons dos canais de sdio SCN1 podem alterar o receptor para o frmaco Carbamazepina (anti-convulsivante) Efeitos adversos incluem dores intestinais, alteraes na percepo da viso e anemias.

Asma, Bronquite crnica e enfisema Polimorfismos comuns na populao no gene ADRB2 responsvel por variabilidade de resposta ao Albuterol e Isoproterenol, dois dos medicamentos utilizados para tratamento destas enfermidades. Efeitos adversos incluem taquicardia, insnia, agitao e dores de cabea. Israel et al., 2001; Ligget, 2000; Metzger et al., 2006; Tate et al., 2005.

4.2. Polimorfismos em genes alvos de frmacos

5. Custos e benefcios da terapia individualizada

Medicamentos personalizados???
Benefcios e promessas da Farmacogenmica:
Identificao de novos alvos teraputicos; Diminuio de reaes adversas a medicamentos (a falta de eficcia descoberta por tentativas e erros para maioria dos medicamentos); Reviso dos protocolos de estudos e das exigncias para a aprovao de novos frmacos; O desenvolvimento de testes genticos para a escolha de medicamentos; Reduo do custo para produo de frmacos.

5. Custos e benefcios da terapia individualizada A experincia demonstrou que no existe algo que seja uma droga completamente livre de reaes adversas.
Os custos de se testar geneticamente indivduos que vo usar determinado frmaco vo muito alm do custo do prprio exame de DNA e incluem gastos com visitas extras aos consultrios mdicos, aconselhamento gentico e a realizao de outros diagnsticos secundrios.

Poucos exemplos com relao custoeficcia positiva so efetivamente observados hoje.

Separar os propsitos comerciais dos cientficos bastante necessrio na era da farmacogenmica. A principal limitao da farmacogenmica hoje que ela estritamente terica: est baseada na correlao gene-resposta estatisticamente e ainda no muito verificvel ao nvel individual na prtica.

6. Consideraes ticas
O tratamento correto para o paciente certo no tempo certo!!!
correto realizar coleta de sangue de um recm-nascido para propsito de determinar o genoma de beb???
Tais informaes poderiam ser utilizadas para guiar estratgias de prevenes primrias durante a vida da pessoa, fazer diagnsticos de bases moleculares e individualizar a terapia por drogas.

Quem teria acesso a estas informaes???

Questes sobre a confidencialidade da informao e consentimento informado devem ter ateno especial.

Planos de sade fariam pacotes financeiros especficos para pessoas com genomas polimrficos propensos a doenas graves???

6. Consideraes ticas

https://www.23andme.com

7. Informaes complementares
Nos EUA, mais de 2 milhes de hospitalizaes e 100.000 mortes por ano so decorrentes de reaes adversas a medicamentos. a quinta causa de morte nos EUA.

Apenas 5 de cada 5.000 drogas candidatas que entraram nos testes pr-clnicos chegam aos testes clnicos. Destas, apenas uma, em mdia, aprovada para uso No raro que uma droga seja colocada no clnico. mercado para ser retirada meses ou anos depois porque se descobriu que pode causar efeitos colaterais letais imprevistos em propores to pequenas como 1 em cada Para se colocar uma nova 10.000 indivduos (a procura por novas droga no mercado, o custo aplicaes e a vigilncia ps-venda mdio de cerca de 300 conhecida como fase IV do teste clnico).

Aproximadamente 4% de todos os novos medicamentos lanados no Reino Unido so retirados do mercado devido s reaes adversas.

800 milhes de dlares americanos.

Lazarou et al., 1998; Jefferys et al., 1998; Metzger et al., 2006; Voet & Voet, 2004.

7. Informaes complementares
An Overview of the Drug Development Process
Preclinical Toxicology Investigational New Drug Application Clinical Phase I (20 a 100 voluntrios saudveis*) safety Phase II (100 a 500 pacientes) safety dosing efficacy $23.4 million 25.7 months Phase III (1.000 a 5.000 pacientes) safety efficacy side effects $86.5 million 30.5 months 0.6 to 2 years 11 to 14 years Approval New Drug Application Market Phase IV / Postmarket surveillance

Expenses Time 1 to 6 years Overall probability of success

$15.2 million 21.6 months

6 to 11 years

30% Conditional probability of success 40% 75%

14%

9%

8%

48%

64%

90%

Sources: Dimasi, Hansen, and Grabowski (2003). Notes: The line marked Overall probability of success is the unconditional probability of reaching a given stage. For example, 30 percent of drugs make it to phase I testing. The line marked Conditional probability of success shows the probability of advancing to the next stage of the process conditional on reaching a given stage. For example, the probability of advancing to Phase III testing conditional on starting Phase II testing is 48 percent. * Se a molcula no for muito txica.

Adaptado de http://www.fdareview.org/approval_process.shtml 15/04/2010

7. Informaes complementares

A Farmacogenmica mudar dramaticamente a maneira como as drogas sero selecionadas e prescritas nas prximas dcadas, e o diagnstico molecular ter um papel central na evoluo da Farmacogenmica na prtica clnica.
Daniel B. Klein, Ph.D. e Alexander Tabarrok, Ph.D.

Avalia os custos e benefcios da poltica do FDA; Histria da FDA; Glossrio de termos etc.

8. Links teis
http://www.refargen.org.br/ rede de Farmacogentica do Brasil Instituto Nacional de Cincias Mdicas Gerais.

http://www.nigms.nih.gov/pharmacogenetics/ http://www.fdareview.org/ http://string-db.org/ http://www.23andme.com http://www.fda.gov/ http://www.pharmgkb.org/ base de

Esta a minha seqncia .

conhecimento integrado em farmacogentica

9. Referncias Bibliogrficas