ARTIGO ORIGINAL

Vendramin et al. de silicone Mamaplastia redutora com implante Franco T FS et al.

Mamaplastia redutora com implante de silicone

Using prosthesis in breast reduction
Osvaldo Ribeiro Saldanha1 Rachid Gorron Maloof2 Rodrigo Thiago Dutra2 Otvio Augusto Loureno Luz2 Osvaldo Saldanha Filho3 Cristianna Bonetto Saldanha3 RESUMO A cirurgia plstica da mama uma das mais realizadas no mundo. Em alguns casos de hipertrofia mamria, observa-se um grande excesso de pele e flacidez. O resultado esttico da mamoplastia redutora insatisfatrio na maioria dos pacientes, ocasionando o retorno precoce destas pacientes, solicitando a colocao de implante mamrio para a complementao do seu resultado. A observao de bons resultados, a satisfao das pacientes e a diminuio de casos complementares mamaplastia redutora confirmam a necessidade de se realizar a mamoplastia redutora com colocao de implante mamrio, num mesmo tempo cirrgico, em casos selecionados. Descritores: Mamoplastia/mtodos. Mama/cirurgia. Implante mamrio. Elastmeros de silicone. Cirurgia plstica. SUMMARY Plastic surgery of the breast is one of the most popular in the world. These patients had breast enlargement, with large excess of loose skin. In such cases, the aesthetic result of breast reduction is unsatisfactory in most patients. It is reflected in the early return of these patients requesting the placement of breast implants. Based on, patient satisfaction, fewer cases of reduction mammoplasty revision, suggests the need to perform breast reduction with breast implant surgery, at the same time, in many selected cases. Descriptors: Mammaplasty/methods. Breast/surgery. Breast implantation. Silicone elastomers. Surgery, plastic.

Trabalho realizado na Clnica Saldanha, Santos, SP. Artigo submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 14/4/2010 Artigo aceito: 26/4/2010

INTRODUO A cirurgia plstica da mama uma das mais realizadas no mundo; classicamente dividida em mamoplastia de aumento, redutora ou correo de ptose. O objetivo das trs modalidades visa harmonia da forma e volume a cada paciente. Mais recentemente, h cerca de 10 anos, inclumos um quarto grupo de pacientes que buscavam uma soluo satisfatria s suas necessidades individuais. Trata-se de pacientes que, alm da hipertrofia mamria, apresentam-se com grande excesso de pele e de consistncia flcida. Nesses casos, o resultado esttico da mamoplastia redutora insatisfatrio, na maioria dos pacientes. Essa situao real, inconscientemente incompreendida por ns cirurgies plsticos, se reflete

no retorno precoce destas pacientes, solicitando a colocao de implante mamrio para a complementao do seu resultado. A observao de bons resultados, a satisfao das pacientes e a diminuio de casos complementares mamaplastia redutora confirmam a necessidade de se realizar a mamoplastia redutora com colocao de implante mamrio, num mesmo tempo cirrgico, em casos selecionados. Histria Na evoluo da mamoplastia, a preocupao com o aspecto esttico sempre foi uma constante. Em 1930, Schwartmann publicou sua tcnica que preconiza a preservao da derme peri-areolar para manter a vascularizao

1. Regente do Servio de Cirurgia Plstica Dr. Ewaldo B. S. Pinto - UNISANTA; Diretor do Departamento de Eventos Cientficos da SBCP. Ex-presidente da SBCP. 2. Estagirio do Servio de Cirurgia Plstica Dr. Ewaldo B. S. Pinto - UNISANTA. 3. Residente de Cirurgia Geral da Santa Casa de Misericrdia de Santos.
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do complexo arolo-papilar (CAP), permitindo a diminuio das disseces e iniciando uma fase de menor morbidade cirrgica 1-7. Com base na preservao da circulao do CAP, Pitanguy 3 props a resseco dermoadiposa glandular infra-arolar em forma de quilha, com ampla popularidade devido reprodutividade da tcnica quanto a sua ampla indicao para o tratamento de graus variveis de ptose e hipertrofia mamria. Nas dcadas seguintes, os refinamentos tcnicos permitiram o aparecimento de um grande nmero de tcnicas 4,6,8-13. A mamoplastia de aumento tem seu primeiro relato em 1895, com Czerny, que utilizou um lipoma para reparar uma deformidade de mama ps-fibroadenectomia. Diversos materiais foram utilizados na tentativa de aumento do volume mamrio, sem sucesso (parafina, vidro, silicone lquido, entre outros). Com o surgimento do implante de silicone gel, proposto por Cronin e Gerow, em 1963, a correo da hipoplasia mamria ganhou popularidade. No incio, havia um percentual alto de infeco, assimetria e, principalmente, contratura capsular precoce nessa poca. Em 1970, Ashley introduziu um novo tipo de implante revestido de uma fina camada de poliuretano, demonstrando diminuio das complicaes, especialmente contraturas. Na dcada de 80, iniciou-se a produo do implante texturizado, confirmando o processo irreversvel da menor reao tecidual aos implantes modernos, reduzindo-se definitivamente as complicaes e levando o problema da contratura capsular para um perodo ps-operatrio bastante aceitvel. J nos anos 60, apareceram trabalhos para tratamento de ptose mamria com utilizao de implantes no mesmo tempo cirrgico. Em 1992, a Food and Droug Administration (FDA) dos Estados Unidos restringiu o uso de implantes de silicone. Dez anos mais tarde, os especialistas do National Cancer Institute concluram que no havia risco aumentado de cncer de mama nas mulheres que receberam implantes de silicone. A reduo do parnquima mamrio promove uma diminuio do tecido capaz de realizar multiplicao celular desordenada. MTODO Seleo de pacientes e volume do implante A avaliao fsica decisiva para o planejamento cirrgico adequado, observando-se especialmente o tipo de pele (flacidez e presena de estrias) e o contedo mamrio. Da mesma forma, simetria mamria, grau de ptose, forma do trax, quantidade de tecido glandular e sua liposubstituio devem ser considerados, pois interferem de forma direta na ttica cirrgica. Tais caractersticas sofrem influncia gentica, porm podem variar

Figura 1 Avaliao fsica pr-operatria das caractersticas da mama.

Figura 2 Avaliao fsica pr-operatria das caractersticas da mama.

Figura 3 Avaliao fsica pr-operatria das caractersticas da mama.

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com a idade, gestaes e alteraes constantes de peso. As pacientes submetidas cirurgia baritrica e com grande perda ponderal constituem um importante grupo que pode se beneficiar desta tcnica (Figuras 1 a 3). A mamoplastia redutora com incluso do implante tem indicao nos pacientes com moderada ou grande flacidez de pele, com pequena, moderada ou grande hipertrofia mamria 8. A finalidade do uso do implante no de aumento, portanto, o tamanho do implante deve variar entre 135 a 215 cc, podendo-se utilizar outra numerao distinta dessas. Entre os anos de 1996 e 2010, 131 pacientes foram submetidas tcnica de reduo mamria com colocao imediata de implante mamrio em nossa instituio; a idade variou entre 18 e 62, com mdia de 35 anos . Foram excludas as pacientes que rejeitavam a utilizao de silicone. Os implantes utilizados variaram de 155 a 215 cc, tendo como mdia 175 cc, todos com cobertura de poliuretano e colocados em posio retroglandular 5 (Figura 4).

Figura 5 Marcao pr-operatria deitada.

Figura 6 Marcao pr-operatria hipertrofia moderada.

Figura 4 Posio do implante mamrio, retroglandular.

Tcnica cirrgica Marcao A reduo mamria tem como base a associao das tcnicas de Pitanguy e Strmbeck 3,6. Com a paciente em p, traamos uma linha que comea na metade da clavcula e se dirige arola, dividindo a mama em duas metades. Na maioria das vezes, essa linha cruza o CAP. Quando h uma lateralizao do mesmo, procuramos, dentro do possvel, reposicion-lo em uma posio mais simtrica possvel. A seguir, marcam-se o sulco inframamrio e o ponto A, que corresponde projeo do sulco mamrio no plo superior da mama (este ponto pode
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distar de 18 a 21 cm da frcula esternal). Os pontos B e C so determinados por pinamento digital e marcados a cerca de 4,5-5 cm do ponto A. A distncia B-C varia de 2 a 6 cm, dependendo de quanto se deseja ressecar e do tipo de pele e contedo mamrios que podem dificultar o fechamento da sutura vertical . Com a paciente deitada na mesa cirrgica, faz-se um novo pinamento digital, e marcam-se os pontos D e E, que se devem situar de 5,5 a 6 cm abaixo dos pontos B e C, respectivamente. A distncia D-E pode ser semelhante B-C, maior ou mesmo zero, se a cicatriz resultante for vertical, dependendo de cada caso. Nos casos de reduo moderada ou grande, duas linhas so traadas, medial e lateralmente, unindo os pontos D e E ao sulco inframamrio, resultando em um T invertido 3,11,14-16 (Figuras 5 e 6). Durante a marcao, deve-se ter em mente o volume mamrio final desejado, considerando-se o implante mamrio para evitar a remoo excessiva de pele. A marcao transferida mama contralateral. Nos casos de assimetria mamria, resseca-se mais da mama maior

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Figura 10 Incluso do implante de silicone, perfil alto, com revestimento de poliuretano. Figura 7 Manobra de Schwartzmann.

Figura 8 Resseco do plo inferior da mama.

Figura 11 Aspecto final.

para que se coloque implantes com mesmo volume. Esta ttica proporciona melhor simetria ps-operatria 8,17. Cirurgia Aps a manobra de Schwartzmann e inciso nas linhas pr-marcadas, realiza-se a inciso no sulco inframamrio, dissecando-se em plano retroglandular (Figura 7). Ressecase o plo inferior da mama e uma poro em forma de quilha na regio retro-areolar (Figura 8). Nesse momento, faz-se uma resseco complementar, correspondendo ao volume do implante que ser colocado 8. A montagem da mama comea com a aproximao dos pilares mamrios laterais remanescentes com nylon 3-0 (Figura 9) e o reposicionamento da arola na posio previamente marcada. Efetua-se a incluso do implante de silicone, perfil alto, com revestimento de poliuretano
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Figura 9 Aproximao dos pilares mamrios laterais com nylon 3-0.

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Figura 12 Caso clnico.

Figura 13 Caso clnico.

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Figura 14 Caso clnico.

Figura 15 Caso clnico.

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(Figura 10). O revestimento de poliuretano apresenta uma pequena taxa de contratura capsular e se adere melhor aos tecidos circundantes, permitindo maior sustentao da mama e resultados tardios satisfatrios 8. Com o implante posicionado, ressecam-se os possveis excessos de pele e se fecha a inciso em dois planos, sendo o subdrmico fechado com monocril 4-0 e a pele com pontos separados de nylon 5-0. O uso do dreno de aspirao continua mandatrio, permanecendo de um a dois dias 8 (Figura 11). Cuidados ps-operatrios Preconizamos o uso de suti cirrgico por aproximadamente 30 dias. O primeiro curativo trocado no 1 dia de ps-operatrio, quando se avalia a retirada do dreno. Os pontos de pele so removidos com 7-10 dias. Aplicamos micropore sobre a cicatriz por aproximadamente 60 dias, com o objetivo de evitar o alargamento da cicatriz. RESULTADOS Um bom resultado esttico em mamoplastia requer forma apropriada e cobertura adequada da pele com um CAP no pice da projeo mamria. Partindo-se da adequada seleo de pacientes e correta indicao cirrgica, os resultados so bons, com altos ndices de satisfao para a paciente e o cirurgio. Observa-se uma boa projeo mamria e o plo superior da mama com bom volume. A substituio do parnquima mamrio por implante de silicone permite dar s mamas uma consistncia mais firme, com forma e volume adequados aos desejos das pacientes. Os resultados so duradouros, pois os efeitos da liposubstituio glandular ao longo do tempo so diminudos pela presena do implante mamrio. A associao dos procedimentos proporciona um resultado tardio mais satisfatrio pela somatria de fatores positivos de cada uma isoladamente (Figuras 12 a 15). DISCUSSO Com os avanos tecnolgicos desenvolvidos nos ltimos anos, a reao tecidual diminui extraordinariamente, diminuindo as complicaes, especialmente relacionados contratura capsular. Isto proporcionou a maior confiabilidade ao produto. Assim, na ltima dcada, houve aumento exacerbado na procura pela mamaplastia de aumento, chegando a se igualar lipoaspirao, e certamente, nos prximos anos, a ultrapassar. Essa confiana, tanto mdica quanto do paciente,
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faz com que tenhamos maior segurana na indicao do implante. Esses fatos, isolados ou associados, reforam a alternativa do uso de implantes na cirurgia de reduo mamria, quando h flacidez de pele, perda de volume e diminuio da consistncia das mamas. H que se considerar o desejo da paciente; a indicao, muitas vezes, do paciente. Deve-se questionar o paciente sobre seus desejos e expectativas, alm de informar, de forma clara e objetiva, a respeito das vantagens e limitaes do uso do silicone. O resultado no deve ser supervalorizado. H limitaes nos resultados, inclusive a ptose do plo superior. Mas, tem-se que se ressaltar a manuteno do plo superior, volume e firmeza mamrios. O aparente paradoxo de fazer a incluso do implante mamrio de silicone no mesmo tempo cirrgico de uma mamoplastia redutora deve ser entendido como uma somatria dos fatos positivos em cada tcnica. Os ltimos trabalhos negam a existncia de maior risco de cncer de mama em pacientes que receberam prtese de silicone quando comparadas ao resto da populao e tambm alguns artigos falam de um efeito protetor do mesmo 18. O sucesso do uso destes procedimentos num mesmo tempo cirrgico depende da percepo de observarmos os movimentos evolutivos que nos cercam. H necessidade de aceitarmos as inovaes que esto nossa disposio, sem conceitos pr-concebidos. Acreditamos que este procedimento deva sofrer novas contribuies futuras para buscar resultados cada vez melhores, otimizando com isso a satisfao de nossas pacientes. REFERNCIAS
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Osvaldo Ribeiro Saldanha Av. Washington Luiz, 142 Encruzilhada Santos, SP , Brasil CEP 11050-200 E-mail: clinica@clinicasaldanha.com.br

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