Rev Sade Pblica 2011;45(3):631-3

Informes Tcnicos Institucionais

Instituto Lauro de Souza Lima, Coordenadoria de Controle de Doenas, Secretaria de Estado da Sade
Correspondncia | Correspondence: Instituto Lauro de Souza Lima CP 3021 17034-971 Bauru, SP, Brasil Texto de difuso tcnico-cientca da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Recidiva e resistncia em hansenase

Relapse and drug resistance in leprosy
cargas bacilares (reinfeco) no pode ser descartada, principalmente em reas endmicas da doena. Alm desses fatores, alteraes genticas (mutaes de base nica) em genes relacionados resistncia a drogas podem levar os bacilos a se tornar resistentes. As recidivas associadas resistncia medicamentosa tm sido relatadas desde o incio da dcada de 1960, principalmente relacionadas ao uso prolongado de dapsona. Relatos de resistncia rifampicina (RFP) so menos comuns, embora no menos importantes, uma vez que a RFP a principal droga do esquema PQT, com elevado efeito bactericida. Dessa forma, entre outras aes, um componente fundamental para o controle da doena o tratamento adequado, pelo uso correto dos medicamentos, que inclui o nmero de doses e do tempo determinado, conforme protocolos validados internacionalmente. Nesse contexto, o monitoramento da resistncia medicamentosa tem papel importante, devendo-se lanar mo de exames laboratoriais complementares, tais como baciloscopia, histopatologia e inoculao experimental de camundongos. Esses exames testam a viabilidade bacilar e a sensibilidade a drogas (dapsona e RFP) utilizadas no esquema PQT. Recentemente, tcnicas moleculares so utilizadas na deteco de mutaes em genes relacionados resistncia a drogas. AVALIAO DE RESISTNCIA Inoculao em camundongos (tcnica de Shepard) Esse procedimento realizado a partir de uma bipsia de leso de paciente com suspeita clnica de recidiva, em suspenso de bacilos processada de acordo com o protocolo descrito no manual Laboratory Techniques for Leprosy.c A concentrao de bacilos ajustada para 104 bacilos/0,03 ml. Esses bacilos so inoculados por via intradrmica nos coxins plantares traseiros (0,03

Dentre as estratgias para o controle da hansenase, so primordiais o diagnstico precoce dos casos e seu tratamento adequado com os regimes de poliquimioterapia (PQT) recomendados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Nesse sentido, o monitoramento de recidivas e resistncia a drogas desses regimes assume relevncia. O Instituto Lauro de Souza Lima (CCDSES-SP) participa desse esforo como um dos centros internacionais de referncias para o monitoramento clnico e laboratorial desses eventos. A introduo dos regimes de poliquimioterapia no Brasil em 1990 levou a uma reduo de at 75% na taxa de prevalncias da hansenase. Mesmo com os avanos no tratamento, a hansenase ainda um importante problema de sade pblica no Pas. De fato, a distribuio espacial da doena no Pas em 2009, mostrada pela Coordenao Geral do Programa de Controle da Hansenase do Ministrio da Sade do Brasil, dene dez clusters com taxas de prevalncia acima de 1/10.000 habitantes, com deteco de 37.610 casos novos naquele ano;a dentre eles, 3,6% foram declarados como recidiva.b O esquema PQT foi proposto pela OMS para evitar a seleo de cepas resistentes a drogas, aps a monoterapia com dapsona (DDS) ter sido utilizada por muitas dcadas e de terem sido identicados vrios casos de resistncia dapsona na fase ps-tratamento. Dentre os fatores que podem contribuir para a ocorrncia de recidivas, esto as caractersticas inerentes ao M. leprae micobactria causadora da doena , como tornar-se pouco ativas e voltar a se multiplicar aps o trmino do tratamento (bacilos persistentes). Fatores relacionados cintica das drogas e.g. irregularidade de tratamento pelo paciente ou alteraes que possam levar a menor absoro podem resultar em recidivas ou mesmo manuteno da doena ativa, sendo necessrio estender o tempo de tratamento em pacientes nessas condies. A reexposio do paciente a altas
a b

Penna MAF, Oliviera MLW, Penna GO. The epidemiological behaviour of leprosy in Brazil. Lep Rev. 2009;80(3):332-4. Penna GO. Hansenase: da eliminao ao controle: avanos e desaos [aula]. Ministrio da Sade; 2010 [citado 2011 mar 30]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hanseniase_desaos_br_gerson_penna.pdf c World Health Organization. Laboratory techniques for leprosy. Geneva; 1987.

632

Informe Tcnico Institucional

ml/pata) de 30 camundongos da linhagem BALB/c. Os animais so divididos em trs grupos: controle (dieta sem droga), DDS 0,01% (droga adicionada rao) e RFP 10 mg/kg (droga administrada semanalmente por gavagem durante seis meses). Os animais so mantidos em salas climatizadas, recebendo gua e rao ad libitum, e ento so sacricados aps dez meses de inoculao e os coxins plantares sero processados para avaliar se houve ou no multiplicao bacilar. O material restante do inculo utilizado para extrao de DNA genmico. Biologia molecular Para vericar a presena de mutaes em genes relacionados resistncia, o DNA genmico extrado de suspenses de bacilos amplicado utilizando a tcnica de nested-PCR e seqenciado por eletroforese capilar. Mutaes relacionadas resistncia dapsona podem ser encontradas no gene folP1, que codica a enzima dihidropteroate sintase, nos codons 53 e 55. Para RFP a mutao pode ser encontrada no gene rpo, que codica a subunidade do DNA dependente de RNA polimerase. Mutaes foram descritas nos codons 407, 410, 420, 425 e 427. A resistncia s quinolonas tem sido descrita no gene gyrA, relacionado DNA girase, nos codons 89, 91, 92 e 95. RESISTNCIA EM HANSENASE NO BRASIL A maioria dos relatos de casos de resistncia medicamentosa em hansenase referem-se a estudos pontuais realizados por iniciativa dos servios especializados em hansenase, conrmados por inoculao experimental em camundongos. No Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL), em Bauru, SP, so estudados casos de recidiva com suspeita de resistncia em pacientes tratados com esquema PQT/OMS-24 doses, pacientes tratados com dapsona (monoterapia) e alguns poucos pacientes tratados pelo esquema Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria. Pacientes tratados com PQT/OMS-12 doses tm sido avaliados com suspeita de reativao da doena, mas no necessariamente so suspeitos de resistncia. Como resultado de anos de trabalho com inoculao experimental, pesquisadores do ILSL mostraram resistncia a dapsona em 5/40 casos de recidiva e a rifampicina em 2/40 casos testados em camundongos, em amostras do estado de So Paulo.d Outro relato mostrou presena de bacilos resistentes dapsona em 3/28 pacientes de vrias regies do Brasil que recidivaram.e Os resultados de estudo para avaliao de recidivas do estado do
d

Par mostrou resistncia a dapsona e rifampicina em 2/7 amostras testadas e resistncia somente a dapsona em 1/7 amostras.f Amostras de cinco estados brasileiros (AM, CE, RJ, ES, PA) foram coletadas em um projeto multicntrico nanciado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade e Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (DECIT/ CNPq-2006-2008) e avaliadas por seqenciamento direto. Nos pacientes com recidiva foram detec-

tadas resistncia a dapsona em 1/230 amostras e resistncia mltipla em 3/230 amostras. Alm desses poucos estudos, tm sido detectados casos de resistncia, alguns com resistncia mltipla, o que pode no futuro ter impacto na eccia da PQT.
REDE DE VIGILNCIA DE RESISTNCIA EM HANSENASE Apesar da resistncia s drogas da PQT no ser um problema de grande magnitude em nenhum pas, desde o ano de 2007 o Comit Tcnico Assessor da OMS tem discutido a necessidade de estabelecer um programa de vigilncia de resistncia em hansenase. Essa rede tem como principal objetivo monitorar a resistncia, principalmente em reas mais vulnerveis, e combater o problema em reas emergentes. Em 2009 foi criada pela OMS a rede sentinela de vigilncia da resistncia medicamentosa em hansenase. Para atingir os objetivos, a rede tem apoio dos programas nacionais de controle da hansenase e participao dos principais institutos de pesquisa em hansenase no mundo. O Brasil implantou projeto piloto em 2010, visando inseri-lo gradualmente no Programa Nacional de Controle da Hansenase do Ministrio da Sade, respeitando as atribuies de cada esfera do Sistema nico de Sade. Cada regio do Pas enviar suas amostras com suspeita de recidiva para um dos centros processadores: Fiocruz, RJ (Rio de Janeiro, Esprito Santo, Cear); ILSL, SP (So Paulo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pernambuco, Piau); Centro de Referncia Nacional em Dermatologia Sanitria/Hansenase, Hospital de Clnicas, Universidade Federal de Uberlndia, MG (Minas Gerais, Maranho); Fundao Alfredo da Mata, AM (Amazonas, Acre, Rondnia); Centro de Referncia Marcelo Cndia, PA (Par, Amap).

Dirio SM, Manini MIP, Trino LM, Sartori BGC, Opromolla DVA. Resistance to dapsone and rifampicin in Mycobacterium Leprae isolated from patients of So Paulo State. Hansen Int. 2005;30(1):15-9. e Dirio SM, Rosa PS, Belone AFF, Sartori BGC, Trino LM, Baptista IMFD et al. Recidivas associadas resistncia a drogas na hansenase. Hansen Int. 2009;34(1):37-42. f Belone FF, Rosa OS, Dirio SM, Sartori BGC, Trino LM, Weckwerth AC et al. Avaliao de recidivas na colnia de Santo Antnio do Prata, Igarap-Au-PA, em pacientes multibacilares tratados entre 1994 e 2004 [resumo]. Hansen Int. 2010;35(2 Supl.1):7.

Rev Sade Pblica 2011;45(3):631-3

633

A proposta da rede monitorar a resistncia utilizando tcnicas de biologia molecular estabelecidas nos centros processadores e validar resultados em laboratrios de referncia dos centros colaboradores. O ILSL, como centro de referncia nacional e centro colaborador da Organizao Pan-americana de Sade/ OMS, recebe apoio da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, do Ministrio da Sade, com nanciamento de projetos de pesquisa pelo DECIT/CNPq, da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, da Fundao Paulista contra a Hansenase e Associao Alem de Assistncia aos Hansenianos e Tuberculosos. A deteco de resistncia se dar em duas linhas, no modelo animal e por seqenciamento. As desvantagens do modelo animal, custo e longo perodo para obteno de resultados se justicam pela

necessidade de manuteno de cepas no Brasil para estudos posteriores, j que o M. leprae no cresce in vitro. O ILSL o nico centro no Brasil que mantm animais (camundongos BALB/c e camundongos nude) inoculados com esse propsito. O seqenciamento seguir o Guidelines for Global Surveillance of Drug Resistance in Leprosy,g com deteco de mutaes em amostras de raspado drmico, comparadas ao material de bipsia proveniente da rotina de inoculao experimental do instituto. O ILSL continuar aperfeioando seu trabalho para dar respostas rpidas que possam direcionar o tratamento mais adequado para os pacientes de hansenase e fornecer subsdios ao programa de controle da doena que auxiliem nas tomadas de deciso.

World Health Organization. Guidelines for global surveillance of drug resistance in leprosy. New Delhi: Regional Ofce of South-East Asia; 2009.