Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas O cuidado que eu preciso: SUS pelo cuidado em liberdade.

Karol Veiga Cabral1 Ana Carolina Rios Simoni2 Paula Emilia Adamy3 Carolina Nunes Port4 Jaqueline da Rosa Monteiro5 Vanessa Oliveira6 Simone Alves Almeida7 A maioria das atuais prticas de ateno em sade ofertadas a pessoas que fazem uso de drogas atravessada por uma moralidade que cega e ensurdece os profissionais de sade para as demandas singulares e coletivas dos usurios. Nesse contexto, solues nicas e reducionistas aparecem travestidas de salvao e vo construindo formas de ateno nos servios de sade desconectadas dos modos de andar a vida daqueles a quem se dirige o cuidado. O modelo centrado na doena como dependncia qumica prolifera aes prescritivas de internao, desintoxicao e manuteno da abstinncia, padronizando o teraputico e retirando do cuidado sua potncia criativa potencializadora da vida. Diante dessa realidade, surge como desafio para a Poltica Estadual de Sade Mental, lcool e outras Drogas reinscrever o cuidado AD no campo imantado pelos princpios ticotcnico-esttico-polticos da Reforma Psiquitrica Brasileira, no qual a cidadania e o direito ao cuidado integral em sade em liberdade so apriori inegociveis. Alguns dos desafios que

Psicloga, doutora em Antropologia, coordenadora da Poltica de Sade Mental, Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande dos Sul SES/RS. 2 Psicloga, doutora em Educao (UFRGS), assessora tcnica da SES/RS. 3 Psicloga, mestranda em Psicologia Social e Institucional (UFRGS), especialista em Sade Coletiva, consultora UNESCO, SES/RS. 4 Fisioterapeuta, especialista em Sade Coletiva, bolsista FAURGS na Seo de Sade Mental SES/RS. 5 Psicloga, doutoranda em Psicologia Social e Institucional (UFRGS), assessora tcnica da SES/RS. 6 Advogada, assessora tcnica da SES/RS. 7 Psicloga, especialista em Sade Coletiva, consultora UNESCO, SES/RS.

se colocam nessa empreitada de trazer, efetivamente, a ateno aos usurios de drogas para dentro da Reforma so: disseminar o cuidado usurio-centrado, tendo a reduo de danos como diretriz e promovendo a educao permanente em sade e a cidadania; garantir a ateno integral no campo das polticas de lcool e outras drogas, considerando a ineficincia do modelo centrado na internao, desintoxicao e abstinncia; superar o modelo que reproduz um ciclo de internaes sucessivas (hospital com porta giratria), no qual o itinerrio teraputico do usurio um interminvel ciclo de internaes para desintoxicao sem vnculo com equipe de referncia e acompanhamento territorial no retorno comunidade, onde encontra as mesmas condies que o fazem voltar internao; constituir uma rede slida de servios de sade, em linha de cuidado, com garantia do acesso e articulao transversal com outras polticas pblicas, de modo a desencadear processos de cuidado com acolhimento, vnculo, corresponsabilizao e acompanhamento longitudinal; ofertar cuidado territorial, inclusive nas cenas de usos de drogas, acionando os pontos de ateno da rede, organizados em linha de cuidado, tendo a Ateno Bsica como ordenadora do cuidado integral, via construo de Projetos Teraputicos Singulares, assessorados e acompanhados em prticas de apoio matricial. Para conferir concretude a estas formulaes, a Secretaria Estadual de Sade criou o Projeto Estratgico de Governo Linha de Cuidado em Sade Mental lcool e outras Drogas O Cuidado que eu Preciso. A primeira etapa do projeto (no primeiro semestre de 2011) consistiu na realizao de um mapeamento e diagnstico situacional da rede de ateno psicossocial de nosso estado, onde ficou clara a necessidade de ampliar a rede de servios, fortalecer a ateno bsica para o cuidado em sade mental, bem como de buscar a intersetorialidade e a transversalidade das aes em parceria com demais secretarias estaduais, das coordenadorias regionais de sade, dos movimentos sociais e gestes municipais. A segunda etapa (segundo semestre de 2011) consistiu na elaborao e aprovao na Comisso

Intergestores Bipartite CIB de propostas de redirecionamento do financiamento da rede de ateno psicossocial. Na terceira etapa do projeto (durante o ano de 2012), se intensificou a ampliao dos pontos de ateno territoriais desta rede e se dispararam uma srie de processos de educao permanente para os profissionais. Alm disso, e, principalmente, houve a adeso oficial dos municpios ao projeto, o que significa que gestores e trabalhadores assumiram o compromisso de operar a Linha de Cuidado como ferramenta de gesto. Na prtica, essa adeso implicou a criao de instncias permanentes de pactuao e repactuao de fluxos de cuidado entre os pontos da Rede de Ateno Psicossocial RAPS, nos nveis municipal e regional, incluindo a articulao com as redes intersetoriais. Neste artigo, contaremos como este projeto vem conferindo movimento rede de sade e materialidade ao cuidado integral em lcool e outras drogas nas regies e municpios gachos. Queremos tambm compartilhar com o leitor os impasses que temos enfrentado e as potencialidades emergentes nos encontros engendrados entre gesto, ateno, educao e controle social pelos rinces do nosso Rio Grande do Sul.

1. Reorientao estratgica das linhas de financiamento em sade mental

No Rio Grande do Sul, as polticas pblicas de sade mental implementadas pelo Governo do Estado priorizaram, de 2007 a 2010, apenas investimentos em meios de internao leitos hospitalares e vagas em Comunidades Teraputicas. O Projeto Estratgico de Governo, criado em 2011, Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas O cuidado que eu preciso, redirecionou os recursos do tesouro do estado em torno dos seguintes eixos de estratgicos: 1. Linha de Cuidado como estruturante do redirecionamento do modelo de ateno 2. Fortalecimento da Ateno Bsica; 3. Expanso e Qualificao da Ateno Psicossocial Estratgica; 4. Qualificao do componente Ateno Hospitalar; 5. Expanso qualificada do componente Moradia Transitria. A escolha destes eixos est em consonncia com a IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial e a Poltica Nacional de Sade Mental que cria a Rede de Ateno

Psicossocial (RAPS), atravs da Portaria GM/MS n 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011a), para acolher e acompanhar as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. Os servios componentes da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas no Rio Grande do Sul so: Centros de Ateno Psicossocial CAPS, Ncleos de Apoio Ateno Bsica NAAB, Oficinas Teraputicas OT, Composies de Reduo de Danos RD, Leitos de Ateno Integral em Sade Mental em Hospital Geral HG, Unidades de Acolhimento adulto e infanto-juvenil UA e Uai, e vagas contratualizadas e monitoradas em Comunidades Teraputicas CT. Estes servios tiveram o implemento de recurso estadual com diretrizes de funcionamento especificadas em resolues estaduais (RIO GRANDE DO SUL, 2008; 2011a; 2011b; 2011c; 2012a; 2012b e BRASIL, 2011b, 2012a). Tais cofinanciamentos configuram importante subsdio aos municpios na contratao de profissionais e organizao das aes, qualificando assim a rede de ateno. Considerando que a estruturao das Redes de Ateno em Sade tem a ateno bsica como ordenadora do cuidado e tambm tendo em conta que 80% dos municpios gachos tem populao inferior a vinte mil habitantes e, portanto, no contar com servio especializado de sade mental em seu territrio (CAPS), a Secretaria de Sade do Estado, criou dispositivos e linhas de financiamento prprios para potencializar o cuidado em sade mental na ateno bsica. A ateno bsica o ponto de ateno da rede de sade privilegiado para desenvolver aes de cuidado e promoo de sade na infncia e adolescncia, para reduzir problemas relacionados ao uso e abuso de substncias psicoativas, assim como das situaes de violncia, gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis, depresso, entre outros. A articulao intersetorial para criao de espaos de promoo da sade, bem como a potencializao das experincias de promoo de sade, que incluam acompanhamento a pais e cuidadores, em ambiente escolar e domiciliar so aes passveis de serem executadas por profissionais da ateno bsica. Estas e outras aes podem diminuir riscos e vulnerabilidades e incidir em relaes de violncia para potencializar os aspectos de resilincia dos sujeitos, famlias e comunidades. Tendo em vista necessidades desta ordem, foram criados os Ncleos de Apoio Ateno Bsica e as Oficinas Teraputicas.

O Ncleo de Apoio a Ateno Bsica NAAB um dos dispositivos criados para fortalecer este nvel da ateno. A insero de uma equipe multiprofissional de apoiadores junto s equipes de Ateno Bsica almeja, especialmente, a mudana de modelo de ateno, ampliando aes j desenvolvidas e construindo novas possibilidades de processos de trabalho das equipes com vistas diversificao dos modos de cuidar. As Oficinas Teraputicas na Ateno Bsica so destinadas Promoo da Sade e configuram-se como lcus de prticas coletivas, de convvio entre as pessoas das comunidades e, ainda, como espaos de incluso social. Tm o intuito de fortalecer os espaos comunitrios de convivncia, de promoo de sade mental e de produo de redes de solidariedade. Consistem em encontros realizados no territrio da ateno bsica em que se realizam atividades criativas em grupo, tais como: msica, teatro, artesanato, carpintaria, costura, cermica, fotografia, artes plsticas, entre outras. Destinadas a municpios com populao superior a 16 mil habitantes, criou-se o financiamento para as Composies de Trabalho de Reduo de Danos, as quais tambm operam nesta mesma lgica de fortalecimento do cuidado no territrio pela ateno bsica. O trabalho visa aproximar-se dos cenrios e experincias do uso de drogas para criar com o usurio estratgias de cuidado singular. Trata-se de construir projetos de vida nos quais o cuidado de si e do outro possvel, independentemente da presena ou ausncia de abstinncia. Neste dispositivo, cada equipe formada de trs profissionais de nvel mdio ou superior que organizam seu processo de trabalho de modo a realizar atividades de campo de reduo de danos nas cenas de uso e articulam prticas de apoio matricial sobre reduo de danos para outras equipes da rede de ateno psicossocial. Ao incluir, nos cenrios da ateno em sade, prticas de cuidado e de apoio matricial descoladas dos imperativos sociais morais que demonizam o uso de drogas e que prescrevem futuros dantescos para os usurios, as composies de RD contribuem para transversalizar a tica da reduo de danos, da integralidade, equidade e universalidade do cuidado na rede de sade e intersetorial. A expanso e qualificao da rede de ateno psicossocial estratgica tambm tem sido uma ao prioritria do projeto Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e Outras drogas da Secretaria Estadual de Sade, com a destinao de recursos para cofinanciamento de CAPS em implantao e CAPS 24h. Os Centros de Ateno Psicossocial so dispositivos de base comunitria, cujo processo de trabalho precisa ser caracterizado por plasticidade suficiente para se adequar tanto s necessidades das pessoas em sofrimento psquico grave, relacionados ou no ao uso de lcool e outras drogas, quanto s de seus familiares. Os CAPS,

em suas diferentes modalidades, so os pontos de referncia estratgicos no desenvolvimento de projetos de cuidado e proteo para usurios e familiares nos momentos mais intensos do sofrimento, sendo de sua responsabilidade a ateno crise, o acompanhamento longitudinal a partir de planos teraputicos singulares de reabilitao psicossocial, o apoio matricial em sade mental para os demais pontos da rede na direo do compartilhamento do cuidado e a transferncia do cuidado dos usurios que no demandem cuidado intensivo para a ateno bsica. Na ateno psicossocial estratgica, os dispositivos grupais, as aes comunitrias intersetoriais, os acompanhamentos domiciliares e o acolhimento noturno (nos caso dos CAPS ad III 24h) so potentes estratgias de cuidado no contexto do uso problemtico de drogas (BRASIL, 2011b e 2012a). O projeto estratgico O cuidado que eu Preciso considera ainda a ateno hospitalar em hospitais gerais como um dos pontos a ser qualificado para a efetivao das redes de cuidado. Entende-se que os leitos hospitalares so um componente importante da ateno, mas que seu funcionamento apenas efetivo quando em articulao aos demais pontos da rede. Neste sentido, faz-se necessrio: a) qualificar os processos de regulao do acesso aos leitos; b) aproximar os dispositivos hospitalares dos dispositivos de ateno territorial da rede; c) realizar uma realocao dos leitos existentes, de modo que eles estejam distribudos de forma mais equnime nas regies do estado. Visando adequar a realidade estadual s novas diretrizes nacionais, regidas pela Portaria 148 do Ministrio da Sade, de janeiro de 2012 (BRASIL, 2012c), o Estado do Rio Grande do Sul redefiniu a forma de organizao e financiamento dos Servios Hospitalares para ateno integral a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas em hospitais gerais. No que diz respeito ao aspecto financeiro, o valor dos incentivos mensais por leito foi bastante aumentado, entretanto o pagamento foi atrelado taxa de ocupao para evitar o financiamento de servios que obstaculizam o acesso e que utilizam os recursos da sade mental para investir em outras reas do hospital. A principal modificao tcnica adotada refere-se excluso da distino dos leitos nas categorias leitos psiquitricos e leitos clnicos para lcool e outras drogas. Doravante, os leitos destinam-se a pessoas em sofrimento psquico, decorrentes ou no do uso de lcool e outras drogas, sendo denominados de leitos de ateno integral em sade mental. Essa transformao implica a qualificao e, eventual ampliao, das equipes de sade mental dos hospitais, assim como a necessidade de reformulao de seus projetos tcnicos

institucionais, para que efetivamente ofertem cuidados articulados em rede com os demais pontos da ateno. As Unidades de Acolhimento UA so pontos de ateno de ambiente residencial de carter transitrio, com funcionamento 24 horas, para pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas. O tempo de permanncia neste dispositivo de at seis meses e o ingresso definido pela equipe do CAPS de referncia, conjuntamente com o usurio e familiares, a partir de um projeto teraputico singular. H Unidades de Acolhimento especficas crianas e adolescentes de 12 a 18 anos, modalidade infanto-juvenil, e Unidades especficas para adultos. Tais dispositivos destinam-se a pessoas com uso problemtico de drogas, que se encontram em situao de grande vulnerabilidade social, e configuram-se como uma alternativa para evitar internaes hospitalares de longa permanncia (as quais no trazem efeitos teraputicos). As Unidades de Acolhimento visam ainda a fortalecer a longitudinalidade e intersetorialidade do cuidado, ao se articular aos demais pontos da rede de sade e intersetorial para garantir cuidados contnuos em sade (nos CAPS, ESF, HG etc...), bem como acesso educao, trabalho e renda e outros direitos sociais (BRASIL 2012b). Desse modo, este ponto da rede se difere das comunidades teraputicas pelo seu carter laico, pela no padronizao do acompanhamento e do tempo de permanncia do usurio e pela sua capacidade de articulao com a rede de sade e intersetorial. Considerando a baixa cobertura de Unidades de Acolhimento no Rio Grande do Sul, o investimento no cofinanciamento deste dispositivo a mais recente ao da Poltica Estadual de Sade Mental lcool e outras Drogas para estimular a adeso dos municpios.

2. Georreferenciamento, Apoio Institucional e Educao Permanente

O Projeto Estratgico Linha de Cuidado em Sade Mental lcool e outras Drogas - O cuidado que eu preciso insere-se num contexto mais amplo de redesenho da ateno em sade no RS, a partir da criao de Linhas de Cuidado por ciclo de vida, grupos vulnerveis e polticas transversais estratgicas para operar itinerrios mais resolutivos de cuidado nas regies de sade. Para implementar as linhas de cuidado nas trinta regies de sade do estado, disparou-se um processo de gesto georreferenciado, com a criao de uma equipe de apoio composta por assessores tcnicos da Secretaria Estadual de Sade referenciada para cada uma

das sete macrorregies do RS. O objetivo do trabalho apoio institucional s Coordenadorias Regionais de Sade e municpios na implementao das Linhas de Cuidado. A Poltica de Sade Mental, lcool e Outras Drogas se inseriu nesse processo de georreferenciamento, tendo representao em cada grupo macrorregional, quais sejam: 1) Macro Metropolitana; 2) Macro Norte; 3) Macro Vales e Macro Serra; 4) Missioneira e 5) Macro Centro-Oeste e Macro Sul. Trata-se em cada uma das Macrorregies de identificar os vazios assistenciais em todos os nveis da ateno e de fomentar a ampliao da rede via implantao dos servios que compe a linha de cuidado, j mencionados anteriormente. No entanto, trata-se, acima de tudo, de incidir na relao entre os servios e equipes e nos modos de operar o cuidado em cada um destes servios. O mandato o trabalho em rede, atravs da intensificao da comunicao qualificada e da pactuao de aes articuladas entre os diversos pontos de ateno. Tem-se clareza de que ampliar o conjunto dos servios sem modificar os processos de trabalho institudos no resulta em mudanas na qualidade do cuidado. Conforme Franco & Franco (2011), acolhimento, vnculo e responsabilizao so diretrizes de uma Linha de Cuidado, o que significa que se trata, como j referimos, de (re)organizar processos de trabalho para ofertar a cada usurio, a cada vez, uma escuta qualificada do seu problema de sade, resolver e, se necessrio, fazer um encaminhamento seguro (FRANCO & FRANCO, 2011, p. 3-4). O Vnculo fundamental para que se estabelea responsabilizao pelo acompanhamento dos itinerrios de cuidado dos usurios. esta responsabilizao que garantir a criao e pactuao de novos fluxos entre os servios. o Projeto Teraputico Singular que dispara a Linha de Cuidado Integral, fazendo com que as equipes operem centradas nas necessidades dos usurios e, no mais, na oferta de servios, o que geralmente limita o acesso. Nesse caso, o Apoio Institucional e a Educao permanente aparecem como estratgias fundamentais. A perspectiva do Apoio Institucional visa a estimular a problematizao do cotidiano pelas equipes de Ateno Bsica e a gesto local das redes de ateno, com o objetivo de aumentar a capacidade resolutiva das equipes a partir da anlise e interveno diante das demandas concretas. O apoiador institucional tem o papel de auxiliar as equipes a colocar seu prprio trabalho em anlise, identificando os ns crticos, tendo como diretrizes a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos ao produzirem o enfrentamento dos problemas cotidianos. O trabalho deve ser o de potencializar as experincias da equipe, na construo da

responsabilizao por aquilo que est na sua governabilidade, evitando processos de culpabilizao e de produo da impotncia e estimulando aes inovadoras. O apoio institucional opera com os princpios da Ateno Bsica territrio, vnculo e responsabilizao para produzir modos compartilhados de cuidar que levem em conta a realidade local e os processos singulares de trabalho. Pressupe o planejamento, a avaliao constante e agendas de educao permanente com vistas ao desenvolvimento das estratgias gerenciais, pedaggicas e matriciais. Nesse contexto, a Educao Permanente em Sade uma importante estratgia com potencial para provocar mudanas na micropoltica do trabalho. Inscreve a aquisio e atualizao de conhecimentos no campo das aprendizagens significativas, ou seja, daquelas que faam sentido para o trabalhador a partir da analise dos problemas e dos ns crticos presentes no cotidiano do trabalho em equipe. As aes de educao permanente vm sendo construdas em parceria com a Escola de Sade Publica do RS ESP na perspectiva de se desenhar linhas de formao, sustentadas em um Plano Estadual e em Planos Regionais de Educao Permanente, que superem a fragmentao das aes pontuais de formao e ateno e fortaleam as coordenadorias regionais de sade e os municpios em seu papel de gestores da educao para profissionais de sade. A integrao entre as polticas de sade da SES e a ESP tem sido crucial para o planejamento e execuo de aes de educao mais permanentes e sustentveis. assim que Educao Permanente e Apoio Institucional, enquanto ferramentas que incidem nos processos de trabalho e convocam as equipes a reverem seus modos de trabalhar e de ofertar cuidado, surgem como fundamentais para a reorientao estratgica do modelo de ateno em sade mental. As equipe georreferenciadas da SES, em seu trabalho de apoio s regies e municpios, estruturam suas aes a partir destas metodologias, o que tem produzido efeitos consistentes na implementao das linhas de cuidado.

3. Implantao da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas a experincia nas Macrorregies

A implantao da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e Outras Drogas O cuidado que eu preciso iniciou com a realizao de oficinas de trabalho nas dezenove

Coordenadorias Regionais de Sade, primeiramente, apenas com os servidores das regionais e, em seguida, com os gestores e trabalhadores dos municpios da regio. Tais oficinas tiveram os seguintes objetivos: fortalecer o coletivo regional para apoiar os municpios;
apresentar da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas como

ferramenta de gesto, a partir de conceitos ticos, tcnicos e polticos sustentados nos princpios da Sade Coletiva, da Reduo de Danos como diretriz de trabalho e nas portarias e resolues que regulamentam a sade mental no pas e no RS;
produzir pactos entre os gestores, servios e setores em torno da constituio de

grupos contudores da Linha de Cuidado;

definir os fluxos para a redes a partir das realidades locais, atravs do mapeamento das

vrias possibilidades e barreiras de acesso aos servios, usando de criatividade para encontrar formas de desobstruir entraves burocrticos e garantir que o sistema trabalhe centrado nas necessidades dos usurios;
efetuar planejamento conjunto sobre a implantao da Linha de Cuidado na regio,

construindo agenda sistemtica de apoio institucional regio e aos municpios e de espaos de educao permanente. Nas oficinas de trabalho, utilizou-se a metodologia de discusso de casos e construo de Projetos Teraputicos Singulares com o objetivo de subsidiar o desenho de Linhas de Cuidado e Linhas de Formao possveis para a regio. Nestes encontros, as peculiaridades de cada regio puderam se mostrar, demandando estratgias de seguimento do trabalho distintas e diversas, construdas conjuntamente com os municpios e com as coordenadorias regionais de sade. Agendas regionais e municipais tm sido realizadas para trabalhar a Linha de Cuidado como ferramenta de gesto ou mesmo para abordar questes especficas, como a implantao de determinados servios. Na macrorregio Metropolitana, por exemplo, foi possvel avanar na realizao de um encontro macrorregional de NAABs, promovendo-se trocas de experincias (iniciantes ou j em andamento) entre os municpios. O caminho construdo no apoio institucional a esta macro, at o momento, tem apontado tambm para a necessidade de acompanhamento mais sistemtico e prximo aos CAPS, tendo em conta o grande nmero de leitos psiquitricos nela

existentes e sua significativa taxa de ocupao. No municpio de Porto Alegre, que implantou recentemente Consultrios de Rua e CAPS ad III, foram feitas oficinas intersetoriais para pactuar fluxos de cuidado para usurios drogas. Nas macrorregies Sul e Centro-Oeste, onde houve um maior nmero de composies de reduo de danos implantadas, realizaram-se encontros e oficinas de trocas de experincias entre os redutores, nas quais se discutiu a especificidade do trabalho de campo e do apoio matricial em lcool e outras drogas. Outro desdobramento do processo regional de implantao da Linha de Cuidado O Cuidado que eu Preciso na Macro Centro-Oeste foi a realizao de encontros itinerantes (a cada vez um municpio diferente sediou o encontro) com os grupos condutores da linha de cuidado. Nas macrorregies Serra e Vales, houve uma grande adeso s oficinas teraputicas na ateno bsica, devido adeso macia a este dispositivo pelo grande nmero de municpios de pequeno porte. Tambm nestas macrorregies surgiram as primeiras demandas para a implantao de CAPS ad III e Unidades de Acolhimento, os quais se encontram habilitados ou em processo de implantao. Na Macro Norte, onde h um excesso de leitos de sade mental em hospitais gerais, comparado s demais regies, foram realizadas diversas oficinas para fortalecer a ateno bsica. Obteve-se tambm grande adeso implantao de NAABs e Oficinas Teraputicas para oferecer outras possibilidades de cuidado mais alm da internao. J na macrorregio da Misses, atravs do processo de educao permanente com os grupos condutores da linha de cuidado, levantaram-se algumas necessidades regionais de interveno, que j esto em andamento. Dentre elas, a reviso dos processos de regulao do acesso aos leitos de sade mental integral dos hospitais gerais, o acompanhamento de equipes de CAPS para a insero do atendimento crise no seu processo de trabalho e a realizao de oficinas sobre apoio matricial com vistas incluso do cuidado em sade mental na ateno bsica. Um dos analisadores que levaram os coletivos regionais identificao destas necessidades foi o grande nmero de internaes judiciais solicitadas nesta Macrorregio. A continuidade do trabalho de implantao da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas vem ganhando desenhos e cores distintas em cada CRS. Nesse caminho, o conhecimento e a apropriao dos tcnicos das coordenadorias sobre as especificidades dos territrios tem sido fundamental para o planejamento de aes sustentveis e pertinentes s realidades locais. Contudo, um dos grandes desafios das equipes

georreferenciadas, das quais fazemos parte, o de trabalhar para que os planejamentos das aes das linhas de cuidado e linhas de formao aconteam com mais autonomia nas regionais, considerando as peculiaridades e singularidades de cada uma. Tomando emprestada uma expresso de Rose Mayer, nossa colega e Coordenadora do Centro de Referncia de Reduo de Danos da Escola de Sade Pblica do RS, todas as verses so vlidas, a questo est em como dar estatuto a cada uma delas. O desafio da legitimidade e da autonomia do planejamento regional encontra-se com outro impasse importante. Como garantir a sustentabilidade destas verses, uma vez que a Linha de Cuidado um Projeto Estratgico de Governo? Todos sabem que projetos desta ordem tendem a ter dificuldades para resistir alternncia de partidos no poder. Todavia, a Poltica de Sade Mental, lcool e outras Drogas uma Poltica de Estado e no de Governo, cuja sustentabilidade vem sendo ameaada por governos e setores da opinio pblica mergulhados em preconceitos e responsveis pela proliferao de prticas excludentes e desrespeitosas dos direitos humanos. Como ento superar esses obstculos que se traduzem em polticas higienistas e verticais? Para isso, o apoio institucional constitui importante ferramenta. Ao considerar o carter vivencial de que se fazem as prticas de apoio matricial, institucional ou temtico, ousamos afirmar que a legitimidade destas verses de linha de cuidado reside nas prprias experincias regionais singulares, que se validam a cada passo, ao longo do processo de construo coletiva. A sustentabilidade, por sua vez, pode ser um efeito deste processo vivencial de cogesto, medida que a linha de cuidado, o apoio institucional e a educao permanente, como ferramentas de gesto, se capilarizem pelos territrios e sobrevivam aderidas aos desejos e aos modos de trabalhar dos servidores das regionais e das redes dos municpios. Especificamente no que tange educao permanente, tambm encontramos alguns impasses e obstculos. Recebemos muitos pedidos de capacitaes e cursos por parte dos municpios e regionais. O acmulo de tcnicas importante, mas apenas um dos aspectos para a transformao das prticas e no o seu foco central. Presa lgica de educao continuada na qual o conhecimento aparece como unilateral, a educao de trabalhadores de sade renuncia a operar a partir do saber dos mesmos sobre o territrio e do seu imaginrio acerca dos temas abordados. Esquece que o local de trabalho tambm um lugar privilegiado de produo e disseminao do conhecimento e retira dele sua potncia de agenciar novas

tecnologias (BRASIL, 2005). Assim, avanar no entendimento do que realmente se caracteriza como educao permanente enquanto processos que acontecem no cotidiano das organizaes e que se fazem a partir dos problemas enfrentados na realidade e dos conhecimentos e experincias das pessoas implicadas aparece como fundamental.

Consideraes finais

O cenrio da rede de sade mental no RS tem hoje uma configurao que redesenha acesso e promoo de cuidado, na medida em que muitos municpios puderam efetivamente entrar num rol de territrios com cobertura de ateno. Tal redesenho impactou, principalmente, nos municpios de mdio e pequeno porte, antes alijados do acesso a recursos financeiros para a poltica de sade mental, ainda que constitussem e se constituam como perfil preponderante de composio populacional dos municpios no RS e no Brasil. A partir do redesenho dos processos de trabalho da SES com a criao dos grupos georreferenciados e do Apoio Institucional para a implantao da Linha de Cuidado em sade Mental lcool e outras Drogas, pudemos acompanhar o avano nos processos de ampliao e fortalecimento da rede. Processos que nos colocam impasses e desafios constantes diariamente, o que faz da Poltica de Sade Mental, lcool e outras Drogas um texto aberto, pulsante, escrito a vrias mos e ainda sem ponto final. Seguimos acompanhando a implantao da Linha de Cuidado nas Macrorregies de Sade, definindo junto aos gestores e trabalhadores locais fluxos de cuidado que garantam acesso e ateno longitudinal qualificados. Seguimos problematizando o modo tico-poltico de articulao entre gesto, ateno, educao e controle social, bem como a relao, cada vez mais estreita, entre polticas pblicas de sade e o poder judicirio. Seguimos fomentando e incentivando, ao lado das coordenadorias regionais de sade, a criao de grupos condutores de linha de cuidado nos muncipios, formados por gestores e trabalhadores, com trnsito entre todos os servios, para planejar, operacionalizar e garantir a resolutividade da ateno. Seguimos investindo na educao permanente como oportunidade de agenciamento da multiplicidade e da intensidade das foras que habitam a arena do cuidado no territrio para sistematizar e inaugurar invenes cotidianas de modos de cuidado. Seguimos, por fim,

lutando pelo cuidado em liberdade, sustentando que os usurios de drogas devem ser reconhecidos no seu direito de dizer o cuidado que eu preciso.

Referncias

FRANCO, Camila e FRANCO, Tlio. Linhas do cuidado Integral: Uma proposta de organizao da rede de sade. 2011. Disponvel em: http://www.saude.rs.gov.br/upload/1337000728_Linha %20cuidado%20integral%20conceito%20como%20fazer.pdf. Acesso em: 20 de maio de 2013.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em sade: conceitos e caminhos a percorrer. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. _______. Ministrio da Sade. Portaria n 3088 de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. 2011a. Disponvel em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm.html

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3089 de 23 de dezembro de 2011. Estabelece novo tipo de financiamento do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). 2011b. Disponvel em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/111277-3089.html
_______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 130 de 26 de janeiro de 2012. Redefine os Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Outras Drogas 24 h (CAPS ad III) e os respectivos incentivos financeiros. 2012a. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2012/prt0130_26_01_2012.html.

_______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 121 de 25 de janeiro de 2012. Institui a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack, lcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de ateno residencial de carter transitrio da Rede de Ateno Psicossocial. 2012b. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0121_25_01_2012.html

_______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 148 de 31 de janeiro de 2012. Define as normas de funcionamento e habilitao do Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio. 2012c. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0148_31_01_2012.html

RIO GRANDE DO SUL. Resoluo CIB n 430/2008. Institui dentro da Poltica Estadual de Ateno Integral em Sade Mental, incentivos financeiros Estaduais para o atendimento pelo SUS a usurios dependentes de lcool e outras drogas, em especial o crack, em Comunidades Teraputicas - CT. 2008. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

____________________ Resoluo CIB n 401 de 03 de novembro de 2011. Institui, dentro da Poltica de Sade Mental, Incentivo Financeiro Estadual para custeio dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). 2011a. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br ____________________ Resoluo CIB n 403 de 03 de novembro de 2011. Cria os Ncleos de Apoio Ateno Bsica (NAAB) sade mental, dentro da Poltica Estadual da Ateno Bsica. 2011b. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

____________________ Resoluo CIB n 404 de 03 de novembro de 2011. Institui o Incentivo Financeiro Estadual para implantao pelos municpios de atividades educativas modalidade Oficinas Teraputicas. 2011c. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

_____________________ Resoluo CIB n 038, de 1 de maro de 2012. Institui, dentro da Poltica Estadual de Ateno Integralem Sade Mental, lcool e outras drogas, Incentivo Financeiro Estadual para a Reduo de Danos em mbito municipal. 2012a. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

_____________________ Resoluo CIB n 562 de 19 de setembro de 2012. Institui normas para organizao e financiamento dos Servios Hospitalares para Ateno Integral em Sade Mental nos Hospitais Gerais do Estado do Rio Grande do Sul. 2012b. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br