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Kay Francis Leal Vieira & Maria da Penha de Lima Coutinho

Indicadores Clnicos em Psicoterapia com Mulheres Vtimas de Abuso Sexual

Clinical indicators in psychotherapy with women who were victims of sexual abuse Indicadores clnicos en psicoterapia con mujeres vctimas de abuso sexual

Paulo Afrnio SantAnna & Ana Paula da Silva Baima Universidade Presbiteriana Mackenzie

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2008, 28 (4), 728-741

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Resumo: O artigo trata das repercusses, a longo prazo, do abuso sexual e busca analisar queixas e sintomas apresentados em psicoterapia por mulheres adultas que foram vtimas de agresses sexuais durante a infncia e a adolescncia e sua relao com a literatura especializada. O trabalho verifica aspectos do atendimento psicoterpico, identificando o momento do relato do abuso, a conduo do tratamento e os seus benefcios, com a utilizao do mtodo retrospectivo documental em uma amostra aleatria de 90 pronturios de mulheres na faixa etria entre 20 e 40 anos que foram atendidas em psicoterapia breve, das quais 10% apresentavam histrico de abuso sexual. Um roteiro de anlise ofereceu indicadores sobre a situao de abuso, a situao clnica e o processo psicoterpico. Observou-se sintomatologia que persiste at a vida adulta e que dificulta a adaptao social e afetiva das vtimas. Os resultados reforam a necessidade de uma compreenso mais profunda sobre a preveno e a profilaxia com vtimas de abuso sexual. Palavras-chave: Abuso sexual. Mulher. Psicoterapia. Clnica-escola. Abstract: This article discusses the repercussions of sexual abuse in the long run and analyzes symptoms and complaints presented in psychotherapy by adult women who were victims during childhood and adolescence and its relation to the specialized literature. It verifies psychotherapeutics issues: the moment when the abuse is reported, the treatment conduction and the benefits of psychotherapy. A retrospective research of documental character was carried out in a random sample of 90 clinical records of women between 20 and 40 years old assisted in brief psychotherapy, of which 10% had suffered sexual abuse. A list of questions offered analyses indicators about the abuse situation, the clinical situation and the psychotherapeutic process. It was observed that the symptoms persist until adult life, what hinders the victims social and affective adaptation. The results reinforce the need of a deeper understanding of the psychotherapeutic service offered to the victims of sexual abuse. Key words: Sexual abuse. Woman. Psychotherapy. Clinic school. Resumen: El artculo trata de las repercusiones, a largo plazo, del abuso sexual y bsqueda analizar quejas y sntomas presentados en psicoterapia por mujeres adultas que fueron vctimas de agresiones sexuales durante la infancia y la adolescencia y su relacin con la literatura especializada. El trabajo verifica aspectos del servicio psicoterpico, identificando el momento del relato del abuso, la conduccin del tratamiento y sus beneficios, con la utilizacin del mtodo retrospectivo documental en una muestra aleatoria de 90 fichas de mujeres en la banda de edades entre 20 y 40 aos que fueron atendidas en psicoterapia breve, de las cuales 10% presentaban histrico de abuso sexual. Un guin de anlisis ofreci indicadores sobre la situacin de abuso, la situacin clnica y el proceso psicoterpico. Se observ sintomatologa que persiste hasta la vida adulta y que dificulta la adaptacin social y afectiva de las vctimas. Los resultados refuerzan la necesidad de una comprensin ms profunda sobre la prevencin y la profilaxis con vctimas de abuso sexual. Palabras-clave: Abuso sexual. Mujer. Psicoterapia. Clnica-escuela.

Define-se o abuso sexual como uma situao na qual a criana ou o adolescente usado para a gratificao sexual de um adulto, ou mesmo de um adolescente mais velho, baseado em uma relao de poder que pode incluir desde carcias, manipulao da genitlia, mama ou nus at o ato sexual, com ou sem penetrao, com ou sem violncia (Azevedo, 2001). Embora essa seja uma das formas mais antigas e nocivas de violncia, os estudos realizados nos ltimos 40 anos pouco tm contribudo no sentido de prevenir e amenizar suas conseqncias (Aded, Dalcin, Moraes, & Cavalcanti, 2006).

Os dados sobre a incidncia de violncia sexual na populao em geral no so uniformes. Segundo Pfeiffer e Salvagni (2005), impossvel determinar a real prevalncia de abuso devido subnotificao dos casos. A OMS estima, a partir de estudos realizados em vrias partes do mundo, que de 7% a 36% das meninas e 3% a 29% dos meninos sofreram abuso sexual. Jacobsen e Richardson (1987, citado por Maia, 2001) afirmam que os valores de prevalncia que se encontram na literatura apontam um nmero que oscila entre os 12 e os 38% em amostras de mulheres na comunidade, e entre 22 e 48% nas mulheres utentes de servios psiquitricos (p. 347).

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Azevedo e Guerra (1988) classificam a vitimizao sexual em trs grupos: os que no envolvem contato fsico, os que envolvem contato fsico e os que envolvem violncia. Dentre os que no envolvem o contato fsico, pode-se citar: o abuso verbal (telefonemas obscenos), o exibicionismo (exibio do corpo ou parte deste para a criana) e o voyeurismo (observao da nudez total ou parcial da criana). Em relao aos atos que envolvem contato fsico, estes incluem: o passar a mo, o coito, o contato oral-genital e o uso sexual do nus. Quanto ao grupo dos atos que envolvem violncia, fazem parte deste o estupro e outras formas violentas de abuso sexual. Cohen (1993), Azevedo e Guerra (1988) e Amazarray e Koller (1998) dividem o abuso sexual em intrafamiliar e extrafamiliar. O primeiro, tambm conhecido como incesto, acontece dentro do ncleo familiar, e est no limite entre dois sentimentos contraditrios: o desejo e o temor (Matias, 2006). O agressor possui relao de parentesco com a vtima e tem sobre esta poder, seja do ponto de vista hierrquico (pai, me, tio, padrasto) ou do ponto de vista afetivo (primos e irmos). J o abuso sexual extrafamiliar ocorre fora do mbito familiar e pode ser cometido tanto por conhecidos (vizinhos) como por pessoas desconhecidas.
Meichembaum (1994), Alberto (2002) e Cohen e Gobbetti (2004) salientam que cada caso de abuso sexual possui caractersticas singulares, e isso influencia os efeitos gerados na vida presente e futura das vtimas.

Muoz, 2007), a ansiedade, a ideao suicida, a impulsividade, a delinqncia, a hiperatividade, a dificuldade nos relacionamentos, o uso abusivo de substncias qumicas, lcitas e ilcitas (Teicher, 2000), a auto-estima rebaixada, o dficit de percepo (Matias, 2006), as disfunes sexuais e os transtornos de comportamento, sendo a violncia mais freqente em homens e a autodestrutividade, em mulheres (Echebura & Corral, 2006), sade geral mais frgil, fadiga crnica, doenas gastroentestinais, gravidez indesejada e, devido aos comportamentos sexuais prosmscuos e de risco, maior exposio s doenas sexualmente transmissveis (RiveraRivera, Allen, Chvez-Ayala, vila-Burgos, 2006). Alguns fatores determinam o impacto do abuso sexual: a idade da vtima e a diferena de idade entre a vtima e o agressor - quanto maior a diferena, mais graves so as conseqncias; o grau de parentesco e proximidade entre o agressor e a vtima - quanto mais prximo, maior o impacto; a topografia do ato sexual - carcias, exibio de rgos sexuais, penetrao etc; o grau de violncia e ameaas; a durao do abuso e a freqncia dos atos; as caractersticas do contexto familiar e o suporte dado vtima antes, durante e depois da revelao (Meichembaum,1994). Meichembaum (1994), Alberto (2002) e Cohen

O abuso sexual infantil pode gerar conseqncias fsicas, emocionais, sexuais e sociais para as vtimas. Essas conseqncias podem se manifestar de mltiplas maneiras e podem ser devastadoras e definitivas (Amazarray & Koller, 1998; Echebura & Corral, 2006). Dentre os possveis efeitos a curto e a longo prazo do abuso sexual infantil esto: a depresso, o estresse ps-traumtico (Echebura & Corral, 2006; Teicher, 2000; Vitriol, Vasquez, Iturra, &

e Gobbetti (2004) salientam que cada caso de abuso sexual possui caractersticas singulares, e isso influencia os efeitos gerados na vida presente e futura das vtimas. Apesar da complexidade da situao e da quantidade de variveis envolvidas, KendallTackett, Williams e Finkelhor (1993) ressaltam que sintomas como ansiedade, medo, ocorrncia de pesadelos, depresso, retraimento social, queixas somticas e comportamentos agressivos

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so bastante freqentes em crianas que sofreram abuso. De acordo com esses autores, existe a tendncia de os sintomas do abuso sexual infantil desaparecerem com o tempo (12 a 18 meses aps o incidente abusivo). Assim, nem todos os sintomas persistem at a vida adulta. No entanto, h uma parcela considervel de casos (entre 10 a 24% destes) cuja sintomatologia piora com o tempo. Diante da complexidade e da gravidade desse quadro, faz-se necessrio aprofundar a compreenso sobre o abuso sexual na infncia e o seu impacto na vida adulta das vtimas, de modo a contribuir para a construo de modalidades de atendimento mais eficientes. Nesse sentido, alm de novos estudos, devem ser criadas e mantidas equipes multidisciplinares capacitadas para lidar com os diversos aspectos que envolvem essa questo (Aded et al., 2006). Em relao equipe de sade mental, Vitriol et al. (2007) destacam a importncia de maior preparo para abordar ativamente os traumas sexuais e entender as suas conseqncias. No campo da Psicologia, observa-se um baixo nmero de referncias sobre os aspectos da prtica psicoterpica e das dificuldades que o psicoterapeuta enfrenta no tratamento das vtimas de abuso (Numhauser & Soto, 2006). Segundo Habigzang, Hatzenberger, Corte, Stroeher e Koller (2008), no Brasil, quase no h estudos controlados para avaliar os resultados de tratamentos, o que inviabiliza a padronizao de procedimentos. Nesse sentido, este estudo tem como objetivo identificar e descrever aspectos clnicos em processos psicoterpicos de mulheres com histrico de abuso sexual na infncia, apresentando dados sobre o ato abusivo, sobre os sintomas observados na vida adulta e sobre o desenvolvimento do processo psicoterpico.

Tendo em vista que os atendimentos estudados foram realizados em uma clnica-escola de Psicologia, espera-se tambm contribuir com reflexes sobre a relevncia desse tema no processo de formao do futuro terapeuta.

Mtodo
O mtodo empregado na pesquisa foi de natureza retrospectiva documental. Utilizouse uma amostra inicial de 90 pronturios de mulheres na faixa etria de 20 a 40 anos, sem restrio quanto escolaridade e classe social, que foram atendidas em psicoterapia breve de orientao psicanaltica, analtica ou fenomenolgica na clnica-escola de Psicologia de uma universidade na cidade de So Paulo. A anlise dos pronturios apoiou-se num roteiro estruturado para a identificao e a caracterizao das mulheres vtimas de abuso sexual infantil. Esse continha 34 questes, sendo 10 de caracterizao dos sujeitos de pesquisa (1 a 10), 11 a respeito da situao de abuso (11 a 22), 4 referentes ao agressor (23 a 26) e 8 abordando a situao clnica atual da vtima e o processo psicoterpico (27 a 34). Nos pronturios, primeiramente foram analisados as entrevistas de triagem e os relatrios finais, nos quais se identificou a queixa inicial, a histria clnica e a sntese psicolgica. A partir desses dados, buscou-se responder s questes referentes caracterizao (1 a 10). Os casos que responderam positivamente questo 10, relativa presena de abuso sexual na infncia, foram selecionados e constituram um recorte especfico da amostra mulheres com histrico de abuso sexual (n=9). Nos pronturios desse grupo, realizou-se a leitura das sesses de psicoterapia buscando responder s outras questes do roteiro (11 a 34).

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O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Universidade Presbiteriana Mackenzie (protocolo CEP/UPM n 634/06/04).

Discusso dos resultados

Tabela 1. Indicadores gerais da amostra.
Idade no momento da triagem 20 a 25 26 a 30 31 a 35 36 a 40 Total Motivo da primeira consulta Encaminhamento do psiquiatra Outro encaminhamento Autodeterminao Total Idade que sofreu abuso sexual 5 a 10 11 a 15 16 a 18 Sem dados Total Tipo de Abuso Conversas obscenas Excitao sexual do adulto frente nudez total ou parcial da vtima Relaes sexuais impostas Masturbao forada Carcia nos rgos genitais Total Presena de violncia No Sim Total Presena de violncia No Sim Sem dados Total 2 6 6 17 FA 9 0 9 FA 3 2 4 9 11,7 % 35,3 % 35,3 % 99,9 % FR 100 % 0% 100 % FR 33,3 % 22,2 % 44,5 % 100 % FA 4 0 2 3 9 FA 4 1 4 9 FA 4 3 1 1 9 FA 1 2 FR 44,5 % 0% 22,2 % 33,3 % 100 % FR 44,5 % 11,1 % 44,5 % 100 % FR 44,5 % 33,3 % 11,1 % 11,1 % 100 % FR 5,9 % 11,7 %

(Continua)
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Tabela 1. (Continuao)
Para quem revelou antes da terapia? Ningum Amigo Irm Total Algum soube dos atos ou houve denncia? No Sim Total Perodo de ocorrncia dos abusos nico episdio Mais de 1 ano Sem dados Total Agressor Pai Tio Primo Irmo Vizinho Outros Total Sintomas na poca do abuso Medo Culpa Sem dados Total FA 7 1 1 9 FA 9 0 9 FA 3 3 3 9 FA 1 3 1 1 1 2 9 FA 3 2 6 11 FR 77,7 % 11,1% 22,2 % 100 % FR 100 % 0% 100 % FR 33,3 % 33,3 % 33,3 % 99,9 % FR 11,1 % 33,3 % 11,1 % 11,1 % 11,1 % 22,2 % 99,9 % FR 27,3 % 18,2 % 54,5 % 100 %

Embora a amostra final tenha sido de um tamanho reduzido (n=9), os dados obtidos na anlise dos pronturios permitiram a visualizao de aspectos significativos para a proposta deste estudo. Verificou-se que 10% das mulheres atendidas na clnica psicolgica que compuseram a amostra inicial (n=90) relatam ter sofrido algum tipo de abuso sexual durante a infncia e/ou adolescncia. A prevalncia de 10% corresponde ao descrito na literatura para a populao geral, entre 7% e 36%. Essa prevalncia bastante significativa, tendo em vista alta letalidade do abuso para a vida psquica das vtimas e sua repercusso nas esferas biopsicossocial. Na amostra final, 44,5 % das mulheres procuraram auxlio psicolgico em funo de encaminhamento psiquitrico. Esse dado contribui para a afirmao de que o abuso sexual infantil um fator de risco para distrbios psiquitricos na vida adulta (Aded et al., 2006; Echebura & Corral, 2006; Meichembaum,1994). Nesse caso, a gnese de sintomas responsveis por
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limitaes em diversas reas da vida das vtimas pode estar relacionada com esse trauma. No estudo de Vitriol et al. (2007), destaca-se a importncia de explorar a hiptese de abuso sexual em quadros de depresso severa ou crnica. Em 44,5 % dos casos da amostra, o abuso sexual ocorreu entre 5 e 10 anos de idade, perodo inicial de estruturao da personalidade e de insero no meio social, o que aumenta a possibilidade de distrbios psquicos estruturais com efeitos nocivos na vida adulta. Em 33,3% dos casos, o abuso ocorreu na primeira fase da adolescncia, perodo em que, a partir do surgimento das caractersticas sexuais secundrias, o desenvolvimento da sexualidade se acelera e a identidade comea a ganhar contornos mais definidos. Nesse caso, so maiores as possibilidades de perturbaes na esfera sexual e identitria. Em relao aos tipos de abuso sexual relatados, o ato sexual com penetrao ocorreu em 11,7% dos casos, sendo que os tipos de abusos relatados com mais freqncia so masturbao forada (35,3%), carcias nos rgos genitais (35,3%) e excitao sexual do adulto frente nudez total ou parcial da vtima (17,6%). Observa-se, na amostra estudada, a ausncia de referncias sobre agresses fsicas durante os abusos e um ndice relativamente baixo de ameaas explcitas em relao vtima (22,2%). Entretanto, em 77,7 % dos casos, as vtimas no contaram ou pediram ajuda para outras pessoas, o que pode indicar submisso a outros tipos de coero. A manuteno do segredo sobre a situao abusiva mantm a vtima em uma situao de vulnerabilidade e coero, pois no permite que ela pea e/ou receba ajuda de outras pessoas, fato esse que pode estar relacionado etiologia de transtornos afetivos e adaptativos caracterizados pela ansiedade, insegurana, agressividade e falta de confiana no outro. Em 66,6% dos casos, o agressor pertencia famlia da vtima (pai, tio, irmo ou primo), o que, somado ao segredo e ausncia de denncia, corroboram a observao de Aded et al. (2006) e Alberto (2002) de que os casos de abuso sexual infantil ocorrem geralmente dentro do ncleo familiar e dificilmente so divulgados. Esse dado tambm encontra ressonncia em autores como Neumann (2002), Maia (2001), Cohen e Gobbetti (2004), Ferreira (2000), Cohen (1993), Azevedo e Guerra (1989), Amazarray e Koller (1998), que afirmam que os agressores sexuais so, em sua maioria, do sexo masculino e possuem uma relao afetiva com a vtima. Alm da situao de coero e desamparo, a experincia de abuso acompanhada de sentimento de culpa e medo, que esto presentes na fase aguda do transtorno de estresse ps-traumtico, freqente em crianas vitimizadas (Ferreira, 2000). Os dados obtidos nos pronturios estudados corroboram essa afirmao, sendo que os nicos sintomas citados como presentes na poca das agresses foram culpa (18,2%) e medo (27,3%).
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Tabela 2. Indicadores sobre os sintomas que podem estar relacionados ao abuso sexual na infncia.
Sintomas Psquicos Ansiedade Depresso Ideao suicida Dificuldade de confiar nos outros Baixa auto-estima Insegurana Dificuldade de tomar decises Sentimento de fracasso e incapacidade Imaturidade Culpa Fantasias de liberdade Pensamentos intrusivos Perda de memria Total Sintomas comportamentais Revitimizao Promiscuidade Tentativas de suicdio Isolamento e retraimento Agressividade Comportamentos compulsivos Necessidade de controle Uso de substncias qumicas Total Sintomas no mbito sexual No sente prazer no ato sexual Sente-se como objeto no ato sexual No tem desejo e evita o ato sexual Sente culpa aps ato sexual Total Sintomas no mbito interpessoal Dificuldade de estabelecer relacionamentos duradouros Sofre agresses fsicas e/ou verbais Dificuldade de superar decepo amorosa Preocupao excessiva com a opinio dos outros Total 16 100 % 4 4 3 25% 25 % 18,75 % FA 6 5 4 4 4 5 4 4 2 9 3 2 3 55 FA 6 7 1 5 2 4 2 6 33 FA 5 2 5 3 18 FA 5 FR 10,9 % 9,1 % 7,3 % 7,3 % 7,3 % 9,1 % 7,3 % 7,3 % 3,6 % 16,3 % 5% 3,6 % 5,4 % 99,9 % FR 18,2 % 21,2 % 2,9 % 15,1 % 6,1 % 12,1 % 6,1 % 18,2 % 99.9 % FR 27,8 % 11,1% 27,8 % 16,6 % 16,6 % 99,9 % FR 31,25 %

Tem relaes sexuais com pessoas desconhecidas 3

(Continua)
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Tabela 2. (Continuao)
Sintomas orgnicos Perturbao do sono Transtornos alimentares Outros transtornos somticos Total FA 1 2 6 9 FR 11,1% 22,2% 66,6 % 99,9 %

Na mostra estudada, observa-se uma grande variedade de sintomas psquicos que, segundo a literatura, podem estar relacionados com o abuso sexual. O sentimento de culpa foi citado em todos os casos, seguido da ansiedade, depresso, baixa auto-estima, insegurana e ideaes suicidas. Segundo Azevedo e Guerra (1989), todos esses sintomas, freqentes em mulheres vitimizadas, contribuem para a ocorrncia de dificuldades de adaptao afetiva, interpessoal e sexual. Alm desses sintomas, observou-se a presena de sintomas com considerveis impactos nas esferas biopsicossocial no citados na literatura especializada, como dificuldade de confiar nos outros, fantasias de liberdade, pensamentos intrusivos, perda de memria, sentimento de fracasso e incapacidade, dificuldade de tomar decises e imaturidade psquica. Quanto aos sintomas comportamentais, constatou-se que a promiscuidade, a incapacidade de evitar situaes de revitimizao e o uso abusivo de substncias qumicas, lcitas e ilcitas, so os mais freqentes nesses casos. Seis das nove pacientes estudadas afirmam ter sofrido outros abusos sexuais aps a primeira vitimizao. Isso aponta dificuldades nos relacionamentos interpessoais e sexuais e tambm evidencia a situao de vulnerabilidade na qual as mulheres vtimas de abuso permanecem. Rivera-Rivera et al. (2006), em um estudo com mulheres mexicanas, verificam uma relao significativa entre experincias de violncia fsica e sexual durante a infncia e situaes de violncia fsica e sexual com o parceiro na vida adulta. O uso abusivo de substncias qumicas, tambm presente na literatura (Finkelhor & Browne, 1986), pode indicar deficincias psicoadaptativas assim como maior grau de vulnerabilidade. Na amostra, aparece com mais freqncia o uso de antidepressivos e estabilizadores de humor do que de lcool e drogas, o que pode estar relacionado alta incidncia de tratamentos psiquitricos no grupo. Outros aspectos observados referem-se ao mbito sexual e interpessoal. Mais da metade das mulheres da amostra (n=5) tem dificuldade de estabelecer relacionamentos duradouros, o que pode estar ligado dificuldade de confiar nas pessoas, observada como um sintoma bastante freqente nesse grupo. Destaca-se a dificuldade em superar as decepes amorosas, o que pode ser uma maneira inconsciente de as vtimas se manterem conectadas situao traumtica de abuso. tambm significativa a ocorrncia de agresses fsicas e verbais contra as mesmas, o que sugere que a revitimizao acaba ocorrendo tambm em outras esferas do relacionamento. As dificuldades no relacionamento interpessoal so acompanhadas de perturbaes na esfera sexual, que, segundo Azevedo e Guerra (1989), esto relacionadas ao fato de que o aumento da intimidade pode fazer com que as vtimas revivam as experincias traumticas de abuso, o que as levaria a evitar
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As dificuldades no relacionamento interpessoal so acompanhadas de perturbaes na esfera sexual, que, segundo Azevedo e Guerra (1989), esto relacionadas ao fato de que o aumento da intimidade pode fazer com que as vtimas revivam as experincias traumticas de abuso, o que as levaria a evitar relaes ou a perder o desejo sexual.

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relaes ou a perder o desejo sexual. Embora a falta de desejo e a esquiva em relao ao contato sexual sejam predominantes na amostra, observa-se que todas as mulheres estudadas tm vida sexual ativa e, em grande parte, de natureza promscua. Esse dado conduz hiptese de uma tentativa inconsciente de reeditar a situao abusiva. A ocorrncia de sintomas orgnicos foi observada com freqncia significativa na amostra, embora de forma dispersa. Destacam-se, entre eles, os transtornos alimentares, que foram relatados por duas pacientes. Tabela 3. Indicadores sobre o processo psicoterpico.
Forma de apresentao do abuso na psicoterapia Queixa primria Queixa secundria Contedo de sesso Total Etapa da terapia na qual ocorre o relato sobre o abuso Sesses iniciais Fase intermediria Total Ocorrncias no processo teraputico aps o relato do abuso Atrasos Faltas Melhora na aliana teraputica Total Remisso de sintomas Sim Sem dados Total Finalizao do processo teraputico Alta Encaminhamento para psicoterapia de longa durao Desistncia Total Falhas nos registros Escolaridade Idade da vtima Ocorrncia de ameaas Perodo de ocorrncia de abusos Sintomas na poca do abuso Total FA 0 1 8 9 FA 2 7 9 FR 0% 11% 89 % 100 % FR 22,2 % 77,7% 99.9 %

FA 2 2 5 9 FA 7 2 9 FA 5 3 1 9 FA 1 1 4 3 6 15

FR 22,2 % 22,2% 55,5 % 99,9 % FR 77,7 % 22,2% 99,9 % FR 55,5 % 33,3 % 11,1 % 99,5 % FR 6,6 6,6 26,7 20 40 99,9 %

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Verificou-se, na amostra, que o abuso no foi apresentado como queixa primria, sendo que, em 89% dos casos, foi exposto pelas pacientes como um acontecimento entre outros de sua histria de vida. Esse dado, somado ao fato de que grande parte das vtimas ainda no havia contado sobre o abuso a nenhuma pessoa antes da terapia, vai de encontro s observaes de Alberto (2000) de que a maioria das vtimas de abuso sexual durante a infncia ou adolescncia somente relata o abuso sofrido na vida adulta quando procura auxlio psicolgico em funo de outras queixas. Tendo em vista que, em 77,7% dos casos da amostra, a paciente s apresentou a questo do abuso para ser trabalhada na fase intermediria do processo psicoterpico, infere-se a necessidade do estabelecimento de um vnculo de confiana com o terapeuta que favorea a abordagem desse tema. Aps o relato de experincia de abuso sexual, observou-se melhora no vnculo teraputico em 55,5% dos casos, em contraponto com sinais de alteraes dessa relao (faltas e atrasos aps a revelao) em 44% dos casos. Esses dados sugerem que, apesar de no ser apresentado como queixa inicial, o abuso um fator de extrema relevncia para o processo teraputico, podendo dificult-lo ou at inviabiliz-lo. Em 77,7% dos casos da amostra, aps o processo de psicoterapia breve, ocorreu a diminuio dos sintomas, sendo que 55,5% dessas pacientes finalizam o atendimento por alta. Esses dados sugerem um impacto positivo da psicoterapia na minimizao dos sintomas relacionados ao abuso.

Vitriol et al. (2007) destacam a importncia da presena de um confidente que valide a experincia da vtima de abuso sexual. Os autores citam o estudo de Bulik (2002), no qual a equipe de sade ocupou o lugar do confidente, que ouviu e validou a experincia de abuso. Essa estratgia facilitou a discusso do assunto entre as pacientes atendidas e seus parceiros, o que contribuiu para o rpido alvio dos sintomas e para a diminuio das dificuldades na esfera sexual. significativo o fato de que, durante o processo psicoterpico, a maior parte das vtimas no presta informaes sobre o perodo em que os atos ocorreram e sobre o agressor. Esse dado pode indicar que a vivncia do abuso, quando no elaborada conscientemente, pode permanecer circunscrita por tabus que dificultam a explorao analtica da mesma. Nos registros dos atendimentos estudados, observaram-se falhas que tornaram mais difcil o estudo posterior dos mesmos. As mais freqentes foram: faltas de dados sobre os sintomas na poca do abuso, a ocorrncia de ameaas e o perodo de ocorrncia de abusos. Esses trs aspectos esto diretamente relacionados situao do abuso, o que leva hiptese de dificuldades tanto do paciente quanto do estagirio. Para o primeiro, por se tratar se uma situao extremamente ansiognica, e, para o segundo, pela imaturidade e inabilidade em explorar a situao traumtica. Alm desses fatores, os aspectos orgnicos aparecem descritos como questes secundrias e de forma pouco detalhada. A partir dos dados obtidos neste estudo, foi possvel verificar uma expressiva correspondncia entre os sintomas relatados

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pelas pacientes e os descritos na literatura (Echebura & Corral, 2006; Rivera-Rivera et al., 2006). Os dados sugerem que esse tipo de violncia pode afetar de forma significativa a personalidade das pessoas agredidas, e, como apontado por Amazarray e Koller (1998), pode gerar conseqncias fsicas, emocionais, comportamentais e sociais na vida adulta das mesmas. Na amostra pesquisada, em 100% dos casos, o abuso sofrido na infncia ou adolescncia no foi percebido ou compartilhado com outra pessoa, e, em 77,7% dos casos, na terapia foi a primeira vez em que foi revelado para algum. Essa situao pode estar relacionada sndrome do secretismo, apontada por Furniss (1993) como tpica nos casos de abuso sexual, sobretudo os que ocorrem dentro do crculo familiar. O segredo mantido pelas vtimas pode ser considerado um dos fatores responsveis pela dificuldade encontrada na quantificao desses casos, pois, conforme Neumann (2002) e Aded et
De acordo com Azevedo e Guerra (1989), as dificuldades de adaptao afetiva, interpessoal e sexual so sintomas ligados culpa que as vtimas apresentam por terem mantido segredo durante muito tempo, por sentirem dio dos agressores ou por terem sentido algum prazer fsico nas situaes de abuso.

a adaptao social e afetiva das vtimas de abuso, como: sentimento de culpa, baixa auto-estima, ansiedade, ideao suicida, dificuldade em tomar decises, sentimento de incapacidade e de fracasso, depresso, insegurana e dificuldade de confiar nas pessoas. Dentre os sintomas psquicos, destacou-se o sentimento de culpa, citado em todos os casos. Esse sentimento parece estar na base da dinmica psquica das vtimas e da estruturao dos demais sintomas. Conforme Cohen (1993), a psicanlise defende a hiptese de que o desejo do incesto universal e intrnseco ao ser humano. Para Stein (1978), a criana precisa inibir o instinto sexual infantil para que este deixe de ser um impulso predominantemente biolgico e passe a ser o impulso do desenvolvimento psicolgico. Nos casos em que ocorre o abuso sexual, a criana acredita que no foi capaz de conter esses instintos, e a culpa se torna o sintoma mais significativo. De acordo com Azevedo e Guerra (1989), as dificuldades de adaptao afetiva, interpessoal e sexual so sintomas ligados culpa que as vtimas apresentam por terem mantido segredo durante muito tempo, por sentirem dio dos agressores ou por terem sentido algum prazer fsico nas situaes de abuso. A mulher vitimizada parece se colocar em situao de risco com mais facilidade, o que, somado a outros comportamentos, como promiscuidade, tentativa de suicdio e ao prprio sentimento de culpa, pode sinalizar uma tentativa de auto-punio. Frente a essa situao, observa-se a necessidade do desenvolvimento de aes preventivas visando a diminuir a possibilidade de que essas mulheres sofram novas formas de abuso (Rivera-Rivera et al., 2006).

al. (2006), a estimativa que somente uma pequena parcela dos casos de violncia sexual contra crianas chega ao conhecimento das autoridades de sade que trabalham com o problema. A no revelao do abuso pode contribuir para a proliferao de sintomas. Por no conseguir abordar a questo com outras pessoas, a vtima no recebe ateno e tratamento adequado na poca dos episdios abusivos, o que pode mant-la numa situao de abuso por um longo perodo e gerar danos psquicos difceis de serem revertidos (Universidade de Guadalajara, 1998). Observou-se, na amostra, a presena de uma sintomatologia caracterstica que dificulta

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Consideraes finais
A partir deste estudo, evidencia-se a importncia de pesquisas sobre as variveis presentes no tratamento psicoteraputico oferecido s vtimas de abuso sexual e as suas implicaes na formao de terapeutas, constatao compartilhada por vrios autores (Aded et al., 2006; Habigzang et al., 2008; Numhauser & Soto, 2006; Vitriol, 2005; Vitriol. et al., 2007). No caso da clnica-escola onde foi realizada a coleta de dados, certas dificuldades foram observadas, visto que diversas informaes relevantes para a explorao desse quadro clnico no foram devidamente investigadas. Tal fato pode estar ligado escassa experincia profissional dos terapeutas de uma clnicaescola, que, na condio de estudantes, podem apresentar mais dificuldades em lidar com a complexidade desses casos, ou ao baixo nvel de subsdios tericos e tcnicos recebidos em sua formao. Portanto, junto ampliao do conhecimento sobre o tema, necessrio melhor preparo profissional, iniciado na graduao, que favorea a identificao e o tratamento dos sintomas psquicos relacionados ao abuso sexual. Aded et al. (2006), mediante reviso da literatura, discutem a baixa qualidade dos registros em estudos retrospectivos documentais. Os autores trabalham com a hiptese de que o despreparo dos profissionais da sade para explorar e tratar as situaes de abuso sexual est relacionado a tabus presentes na sociedade em relao ao tema. Contribui para essa hiptese o alto ndice de subnotificao de casos de abusos, sobretudo quando o agressor o prprio pai ou outro membro da famlia. Diante da escassez de pesquisas aliadas ao despreparo profissional, Vitriol et al. (2007) alertam para o fato de que o sistema de sade como um todo corre o risco de reproduzir o silncio da sociedade e favorecer a revitimizao.

Vtimas de abuso possuem uma demanda especfica. Apesar de buscarem auxlio psicoterpico para lidarem com os sintomas decorrentes do trauma vivido, apresentam elevada resistncia em abordar a situao abusiva, podendo demorar mais tempo para estabelecer um vnculo de confiana com o psiclogo. Numhauser e Soto (2006) destacam a importncia da relao transferencial no tratamento dessa populao. Essa pode assumir configuraes positivas, que ajudam na elaborao do trauma, ou configuraes negativas, que podem reproduzir uma situao de vitimizao. Nos casos estudados, observou-se que, mesmo em atendimentos breves, a situao do abuso pde ser trabalhada, ocorrendo expressiva diminuio dos sintomas na grande maioria dos casos. Esse fato tambm foi observado por Vitriol et al. (2007). Os autores relatam que, mediante intervenes pautadas na metodologia baseada em evidncia, que permitiu equipe de sade explorar ativamente os antecedentes traumticos de mulheres vitimizadas, foi possvel observar melhoras em curto espao de tempo. Nesse sentido, pesquisas que aprofundem a compreenso sobre as modalidades de atendimento psicoteraputico oferecido s vtimas de agresses sexuais e suas variveis poderiam oferecer subsdios para uma atuao clnica mais eficiente. Do ponto de vista preventivo, importante destacar que grande parte dos abusadores ou pais negligentes foram vtimas de abuso na infncia ou adolescncia transmisso transgeracional (Vitriol et al., 2007). Portanto, ao tratar as vtimas de abuso, diminui-se a probabilidade de que elas venham a perpetrar ou favorecer abusos contra seus filhos ou outras crianas.

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Paulo Afrnio SantAnna* Universidade Presbiteriana Mackenzie Doutor em Psicologia clnica - IPUSP Ana Paula da Silva Baima Universidade Presbiteriana Mackenzie Especialista em Psicologia hospitalar - Faculdade de Medicina da USP *Endereo para envio de correspondncia: Rua Henrique Botticini, 44 Butant, So Paulo, Brasil CEP: 05587- 020 E-mail: pauloasantanna@pauloasantanna.psc.br Recebido 12/09/2007 Reformulado 17/08/2008 Aprovado 25/08/2008

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