Revista de Psiquiatria Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção:

desafios na transição dos Serviços de Saúde Mental da
adolescência para a idade adulta
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: challenges in the transition from Child and Adoles-
cent to Adult Mental Health Services
Diogo Ferreira 1 * , Rita Rapazote 2 *
Revisão

Sumário
Objectivo: Apresentar uma revisão dos conhecimentos actuais sobre a Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção
(PHDA), com particular enfoque na continuidade de cuidados de saúde mental na transição da adolescência para a idade adulta.
Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa da literatura até Janeiro de 2014, através da base de dados MEDLINE/PubMed e foram
também consultados livros relevantes para o tema em estudo. Utilizou-se como palavras-chave: PHDA; Adulto; Transição; Serviços
de Saúde Mental. A escolha das referências bibliográficas foi realizada com base na sua adequação ao tema. Resultados: A PHDA
afecta 4-8% das crianças e adolescentes e condiciona um importante impacto em todas as áreas do seu funcionamento. O
diagnóstico e intervenção precoces diminuem a probabilidade de comorbilidades psiquiátricas e de défices funcionais e
ocupacionais no futuro. Cerca de 65% das crianças e adolescentes com PHDA têm sintomas clinicamente relevantes aos 25 anos,
mas apenas uma pequena proporção mantém acompanhamento. A taxa de tratamento diminui de forma importante da infância
para a idade adulta, ainda que persistam défices no funcionamento dos doentes. A continuidade da prestação de cuidados é
condicionada por uma multiplicidade de factores, relacionados com os serviços de saúde, os técnicos de saúde, os doentes e as
suas famílias. A falta de preparação para lidar com a PHDA no adulto, resulta frequentemente em erro/sub-diagnóstico.
Discussão/Conclusões: Embora existam recomendações para a transição de cuidados da idade pediátrica para a adulta, estas não
têm sido implementadas de forma rotineira. O planeamento cuidado dessa transição tem um papel fundamental na continuidade
e adesão ao tratamento, prevenindo impacto negativo no funcionamento social, académico e ocupacional dos doentes.

Abstract
Objective: To present an up to date review on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), focusing on the transition from
Child and Adolescent to Adult Mental Health Services. Methods: A review of the literature was conducted through a search on
MEDLINE/PubMed according to the following keywords: ADHD; Adult; Transition; Mental Health Services. Relevant textbooks were
consulted and referenced when appropriate. Results: An estimated 4-8% of children and adolescents have ADHD, a disorder that
greatly impacts all areas of functioning. Early diagnosis and treatment diminish the occurrence of comorbidity and future func-
tional and occupational deficits. Around 65% of all children and adolescents diagnosed with ADHD still meet the diagnostic crite-
ria at 25 years of age, although only a small proportion is actually followed-up. The treatment rate decreases from childhood to
adulthood, despite the persisting deficits this disorder encompasses. The continued provision of care throughout the course of
the illness depends on several factors such as healthcare services, healthcare staff, the patients and their families. Psychiatrists’
lack of preparation to manage adult patients with ADHD often results in under/misdiagnosis. Discussion: Despite the existing
guidelines for the transition process from child and adolescent to adult mental health services, these have not been implemented
routinely. Careful planning of such transition is pivotal for the continuity of treatment and, consequently, for the prevention of the
negative impact ADHD has on social, academic and occupational functioning.

1Médico Interno de Psiquiatria, Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental, Hospital de Santa Maria, CHLN
2Médica Interna de Pedopsiquiatria, Área de Pedopsiquiatria, Hospital Dona Estefânia, CHLC
* Ambos os autores contribuíram igualmente para a realização do artigo.
Contacto para correspondência: diogodgferreira@gmail.com

13
Ferreira, D., Rapazote, R. P H D A : desafios na transição dos SSM da adolescência para a idade adulta
Introdução
A Perturbação de Hiperactividade e Défice de
Atenção (PHDA) é uma das perturbações
pediátricas mais estudadas, e um dos principais
motivos de procura dos Serviços de Saúde
Mental da Infância e Adolescência (SSMIA).
Caracteriza-se por um padrão persistente de
hiperactividade, impulsividade e desatenção, em
níveis elevados, não adaptativos e inconsistentes
com a fase do desenvolvimento. Estima-se que
afecte 4-8% das crianças em idade escolar e é 3-5
vezes mais comum no sexo masculino. A
prevalência de PHDA na população adulta é 3-
4%, esbatendo-se as diferenças entre géneros. (1)
Inicialmente considerada uma perturbação
exclusiva da infância e adolescência, a PHDA no
adulto foi sempre um tema controverso. No
entanto, estudos longitudinais a longo prazo
foram contrariando esta ideia, revelando que em
mais de metade dos casos a perturbação persiste
ao longo da vida. O reconhecimento da PHDA
como uma perturbação psiquiátrica do adulto é
relativamente recente, pelo que frequentemente
esta não é devidamente diagnosticada ou tratada,
como comprova o enorme declínio do tratamento
após a adolescência. (1)(2) Estima-se que aos 25
anos 15% continue a cumprir critérios para a
perturbação e que 65% mantenha sintomas
clinicamente relevantes (PHDA ou PHDA em
remissão parcial). (1) Destes, apenas uma minoria
mantém acompanhamento em serviços de saúde
mental. Adultos com PHDA não tratada
apresentam mais frequentemente comorbilidades
psiquiátricas e défices importantes no
funcionamento interpessoal, académico, laboral e
socioeconómico. (1-3) Assim, torna-se relevante
rever os conhecimentos actuais sobre a PHDA,
com particular enfoque na continuidade de
cuidados de saúde mental na transição para a
idade adulta.
Materiais e Métodos
14
Foi efectuada uma pesquisa da literatura, através
da base de dados MEDLINE/PubMed, tendo
sido seleccionados 19 artigos, publicados entre
2004 e 2013. Utilizou-se como palavras-chave:
PHDA; Adulto; Transição; Serviços de Saúde
Mental. Foram também consultadas outras
publicações relevantes para o tema em estudo. A
escolha das referências bibliográficas foi
realizada com base na sua adequação ao tema.
Resultados
Evolução do conceito de PHDA
Embora nos últimos 200 anos inúmeros autores
tenham descrito crianças com a típica tríade
sintomática, o conceito actual desta perturbação é
relativamente recente. (4) A conceptualização da
PHDA enquanto perturbação do comportamento
(ao invés de lesão cerebral decorrente de
traumatismo ou encefalite) data da década de
1960. A 2ª edição do Manual de Diagnóstico e
Estatística das Doenças Mentais (DSM,
Associação Americana de Psiquiatria, APA)
incluiu pela primeira vez o conceito de
hiperactividade na nomenclatura diagnóstica
oficial, em 1968. Foi denominada "Reacção
Hipercinética da Infância" e caracterizada por
sintomas de hiperactividade, irrequietude,
distractibilidade e dificuldade na focalização da
atenção. Era descrita como ocorrendo
especialmente em crianças e diminuindo na
adolescência. A 3ª edição do DSM, publicada em
1980, oficializou a maior alteração conceptual
desta perturbação: o reconhecimento da
desatenção e da impulsividade como sintomas
centrais, e a subsequente mudança de
denominação para "Perturbação de Défice de
Atenção, com ou sem Hiperactividade". A
denominação actual, "Perturbação de
Hiperactividade e Défice de Atenção" foi
adoptada em 1987 com a revisão do manual. Em
1992, a Classificação Internacional de Doenças –
CID-10 (Organização Mundial de Saúde)
Revista de Psiquiatria
manteve a nomenclatura do DSM-II de
“Perturbação Hipercinética”. Esta edição da CID,
ainda actualmente em vigor, contém critérios de
diagnóstico sobreponíveis, embora um pouco
mais exigentes do que os do DSM. Foi na 4ª
edição do DSM, em 1994, que foram definidos os
três subtipos actuais, e que foi reconhecido que a
PHDA não ocorria exclusivamente em idade
pediátrica, mas que se tratava de uma
perturbação crónica, muitas vezes persistindo até
à idade adulta. (5)(6) A 5ª e mais recente edição
do manual, publicada em 2013, actualizou a
definição de PHDA de forma a melhor
caracterizar a perturbação nas diferentes fases do
desenvolvimento. A existência de critérios
adaptados à idade adulta oferece maior
orientação diagnóstica e pretende contribuir para
a continuidade de cuidados das crianças e
adolescentes com PHDA. (7)
PHDA - da infância à idade adulta
A PHDA é caracterizada por um padrão
persistente de défice de atenção e/ou
hiperactividade e impulsividade, que interfere no
funcionamento e no desenvolvimento, e que
ocorre em mais do que um contexto.
Tipicamente, os sintomas centrais da PHDA
surgem na infância, embora nem sempre sejam
vistos como um problema, dependendo de
factores culturais e da tolerância dos adultos
cuidadores. A desatenção manifesta-se por,
dificuldade na focalização e manutenção da
atenção, falta de persistência e dificuldade no
planeamento de tarefas, que não se devem a
comportamentos de desafio ou a dificuldades de
compreensão. A hiperactividade corresponde a
actividade motora excessiva (num contexto em
que tal não é adequado), irrequietude ou
loquacidade. No adulto, pode manifestar-se
como inquietação extrema ou como sendo o
indivíduo “esgotante” para os demais. A
impulsividade manifesta-se por acções
irreflectidas, potencialmente perigosas, e que
15
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
demonstram desejo de recompensa imediata ou
dificuldade em adiar a gratificação. Estes
comportamentos podem manifestar-se por
intrusividade social (por exemplo, interromper
excessivamente os outros) ou por decisões
precipitadas sem ponderação das consequências
a longo prazo (como aceitar um emprego sem se
informar adequadamente). (1)(7)(8) Importa
salientar que estes sintomas podem variar
consoante as características do contexto. Os sinais
da perturbação podem ser mínimos ou ausentes,
por exemplo quando o indivíduo é
recompensado por comportamentos adequados,
quando é supervisionado, quando está numa
situação nova, quando está envolvido numa
actividade particularmente interessante, quando
existem estímulos externos consistentes ou em
relação dual, como é o caso da consulta. (7)
Na maioria dos casos, os sintomas de PHDA são
identificados nos primeiros anos de escolaridade,
embora os cuidadores descrevam alguns
comportamentos desde idades muito precoces. A
perturbação é relativamente estável até à
adolescência, conquanto nalguns casos o quadro
clínico se agrave, com o desenvolvimento de
comportamentos anti-sociais. Os sintomas de
hiperactividade tendem a diminuir na
adolescência e idade adulta, persistindo as
dificuldades de atenção, de planeamento e
execução de tarefas, inquietação e impulsividade.
(1)(2)(7) Os estudos têm mostrado de forma
consistente que a gravidade do quadro clínico na
infância e adolescência, história familiar de
PHDA, comorbilidades psiquiátricas e sintomas
combinados (hiperactividade/impulsividade e
desatenção) são preditores da persistência da
perturbação na idade adulta. (9)(10) As
consequências da PHDA no adulto incluem
dificuldades laborais e financeiras,
problemas interpessoais e comorbilidades
psiquiátricas (salientam-se as Perturbações
de Ansiedade, do Humor e do
Comportamento). (1)(2)(11)(12) Adultos com
PHDA não tratada têm um risco aumentado
Ferreira, D., Rapazote, R. P H D A : desafios na transição dos SSM da adolescência para a idade adulta
de abuso de substâncias e estão mais
frequentemente envolvidos em situações de
risco e delinquência. (1-4, 9-13) Estes dados
salientam a importância do diagnóstico e
intervenção precoces da PHDA e de
comorbilidades associadas, bem como da
continuidade na prestação de cuidados de
saúde mental.
Etiologia
A PHDA parece ter uma origem
multifactorial, resultando da interacção de
múltiplos factores genéticos, biológicos e
psicossociais. Existe uma componente
genética muito importante, sendo a
hereditariedade de 0.7-0.8. Embora cerca de
75% da variabilidade fenotípica esteja
associada a factores genéticos, não foi até à
data identificado nenhum gene com efeito
significativo. Foram sim identificadas
inúmeras variantes com reduzido efeito,
responsáveis pelo aumento modesto da
susceptibilidade à perturbação. (1)(2)
Estudos de neuroimagem de indivíduos
com PHDA identificaram várias alterações,
estruturais e funcionais. Estruturalmente, o
volume cerebral total parece estar
diminuído, com menor espessura da região
cortical pré-frontal. Funcionalmente,
verificam-se alterações na conectividade
fronto-estriada, fronto-parietal, fronto-
cerebelosa e parieto-occipital, e ainda no
córtex do cíngulo. Parece existir também
disfunção das vias dopaminérgicas
(envolvidas na atenção, funções executivas,
motivação e recompensa) e das vias
noradrenérgicas, onde actuam os
psicoestimulantes, fármacos de primeira
linha no tratamento da PHDA. (1)(2)(12)
Achados recentes vieram salientar a
importância da plasticidade neuronal como
factor subjacente às alterações estruturais e
funcionais associadas à PHDA. (14)
Inúmeros factores biológicos que afectam
o desenvolvimento cerebral perinatal
aumentam o risco de PHDA. Estes incluem o
16
tabagismo materno, consumo de álcool ou
de heroína durante a gravidez, muito baixo
peso ao nascer, hipóxia fetal, lesão cerebral,
exposição a tóxicos (como o chumbo) e
défice de zinco. (1)(2) Estes factores não
actuam isoladamente, mas sim interagindo
com outros elementos de vulnerabilidade
biológica. O papel dos factores dietéticos
tem sido alvo de atenção, embora não exista
evidência robusta da sua influência na
PHDA. Parece haver alguma relação entre os
sintomas de hiperactividade e os aditivos
alimentares, corantes, conservantes e défice
de ácidos gordos polinsaturados ómega-3,
embora apenas se observem os seus efeitos
numa pequena proporção das crianças.
A PHDA está também associada a
experiências adversas precoces graves como
a privação afectiva, com compromisso do
desenvolvimento cognitivo e da regulação
emocional. A disfunção e conflito familiar é
mais frequente em famílias de crianças e
adolescentes com PHDA, e o estilo parental
autoritário é factor de risco para
Perturbação de Oposição e Desafio e do
Comportamento. Por outro lado, a
hostilidade e criticismo parental diminuem
com o tratamento das crianças com
psicoestimulantes, o que salienta a
interacção complexa e multidireccional
destes factores. (1)
Diagnóstico e Tratamento
Não existe nenhum marcador biológico
para o diagnóstico de PHDA. Crianças com
esta perturbação apresentam mais ondas
lentas no electroencefalograma, volume
cerebral total inferior na Ressonância
Magnética Crânio-encefálica, e um atraso na
maturação cortical póstero-anterior, mas
estes achados não são diagnósticos. (7) O
diagnóstico da PHDA é fundamentalmente
clínico e apoiado em critérios operacionais
de sistemas de classificação, sendo o DSM e
a CID os mais utilizados. (1)(4)
Revista de Psiquiatria
O DSM-5 divide os sintomas em dois
grupos: desatenção e hiperactividade-
impulsividade. Dos 9 critérios de cada
grupo, 6 têm de estar presentes nas
crianças e adolescentes, e 5 nos
adolescentes e adultos com mais de 17
anos. Os sintomas têm ainda de ter tido
início antes dos 12 anos, têm de ser
crónicos (com pelo menos 6 meses de
duração), não adaptativos, têm de causar
impacto negativo no funcionamento social e
académico/ocupacional e têm de ser
inconsistentes com o nível de
desenvolvimento. São definidos três
subtipos de PHDA, consoante sejam
cumpridos critérios de desatenção,
hiperactividade-impulsividade ou uma
combinação de ambos. Existe ainda um
especificador de remissão parcial, útil para
alguns casos na transição para a idade
adulta, e um especificador de gravidade
actual. Em relação à edição anterior, esta
recente versão do manual contém duas
alterações fundamentais para o diagnóstico
da PHDA no adulto: a diminuição do limiar
diagnóstico (necessários menos critérios e
alargamento da idade de início) e a inclusão
de sintomas adaptados a cada uma das
faixas etárias. (7) A CID-10 descreve os
mesmos sintomas como fazendo parte do
grupo de Perturbações Hipercinéticas da
infância, e a desatenção, hiperactividade e
impulsividade têm de estar presentes.
Assim, corresponde apenas ao subtipo
“Combinado” do DSM-5, que contém
critérios diagnósticos e de exclusão mais
restritivos e contempla apenas a idade
pediátrica. (8)
O diagnóstico é feito, naturalmente, após
a colheita de uma história clínica detalhada,
desejavelmente com fontes de informação de
diferentes contextos, podendo ser útil o uso
de escalas de avaliação padronizadas.
Quando existem problemas de
aprendizagem, a avaliação psicológica
fornece dados mais detalhados sobre as
17
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
áreas em que há maiores dificuldades e
permitem uma intervenção psicoeducacional
mais individualizada. É fundamental
realizar uma avaliação médica que exclua
doenças cujos sintomas mimetizem um
quadro clínico de PHDA, como problemas
auditivos, epilepsia, patologia tiroideia ou
anemia ferropénica. Podem também
coexistir out ras doenças f ísicas,
neurológicas ou do desenvolvimento que
requeiram particularidades na abordagem.
(1)
O tratamento da PHDA está sempre
indicado e inclui duas modalidades:
intervenção psicológica e
psicofarmacológica. As intervenções
psicológicas incluem psicoeducação, terapia
comportamental, cognitivo-comportamental,
intervenções em contexto escolar, treino de
competências sociais, terapia familiar ou
treino de competências parentais, e a
escolha deve basear-se nas características
individuais e sociofamiliares de cada caso.
Os fármacos formalmente aprovados para o
tratamento da PHDA e disponíveis em
Portugal são o Metilfenidato (1ª linha, e o
fármaco mais eficaz no tratamento) e a
Atomoxetina (menos eficaz, mas com menor
potencial de abuso). Nas crianças e
adolescentes, está preconizada a
intervenção multimodal. De forma
semelhante, nos adultos está também
recomendada a combinação de intervenção
psicofarmacológica e psicoterapêutica.
Relativamente à primeira, apesar de só
existirem estudos que comprovam a sua
eficácia a curto prazo, parece existir
consenso no sentido da necessidade da
manutenção de farmacoterapia durante
períodos mais prolongados (1 a 2 anos),
seguidos de intervalo para reavaliação,
sendo a dose recomendada em geral
superior à das crianças e adolescentes. Para
além destes fármacos existem ainda outras
opções, com menor evidência de eficácia,
como o bupropiom, modafinil e
Ferreira, D., Rapazote, R. P H D A : desafios na transição dos SSM da adolescência para a idade adulta
antidepressivos com acção noradrenérgica,
utilizados em regime off-label. No que
concerne à intervenção psicoterapêutica, a
que tem maior evidência é a Terapia
Cognitivo-Comportamental, não apenas
para a PHDA, mas também para algumas
comorbilidades associadas. (1)(2)(4)(12)
Transição de Pedopsiquiatria para
Psiquiatria de Adultos
A robustez do diagnóstico de PHDA na
infância e adolescência deriva de uma base
de evidência claramente estabelecida,
existindo, como exposto acima, critérios
diagnósticos bem definidos, com
subsequentes recomendações terapêuticas.
De uma forma geral, a prestação de
cuidados a doentes com diagnóstico de
PHDA é garantida pelos Serviços de Saúde
Mental da Infância e Adolescência (SSMIA),
sob a tutela de um pedopsiquiatra,
permitindo o acompanhamento até aos 18
anos de idade. A transição de doentes entre
os SSMIA e subsequentes cuidados em
Serviços de Saúde Mental de Adultos (SSMA)
constitui-se como um desafio relevante. A
sua abordagem implica a adopção de
medidas que permitam uma transição
estruturada, de acordo com um plano
predefinido bem estabelecido, evitando uma
perda de continuidade.
De acordo com a evidência existente,
uma adequada fase de transição entre
serviços de saúde mental em doentes com
PHDA poder-se-á traduzir numa redução do
risco de descontinuação da terapêutica e
seguimento, com consequente melhoria do
prognóstico. (15)(16)
Não obstante, um número significativo de
doentes não prossegue o acompanhamento
a nível dos SSMA. De acordo com um estudo
recente, cerca de 73% dos doentes com
PHDA que têm indicação para referenciação
para SSMA acabam por perder o contacto
com os serviços de saúde. (17) Este facto
18
tem repercussões graves tais como o
agravamento do estado clínico, problemas
sociais, judiciais, e o subsequente aumento
dos gastos em cuidados saúde. (16)
O processo de transição pode ser
dificultado por vários factores,
nomeadamente: as características da
própria patologia, que condiciona um maior
grau de dificuldade na organização,
planeamento e gestão de actividades de vida
diária; as mudanças de papéis vivenciadas
pelos doentes e família nesta fase da vida; o
cepticismo dos psiquiatras em relação ao
diagnóstico, e a reduzida experiência clínica
dos SSMA na gestão de doentes com PHDA;
os diferentes modelos conceptuais de
abordagem entre os SSMIA e SSMA; a
ausência de serviços de transição; o
abandono voluntário por parte dos doentes;
a existência de serviços excessivamente
complexos, com limites mal definidos e
protocolos de intervenção díspares; o hiato
entre a política do serviço e a prática do
mesmo. (15) (16)
Perspectiva dos Doentes e Familiares
Outra área de interesse no que concerne
à transição entre serviços, foi abordada por
Soanes et al., e refere-se às atitudes dos
jovens aquando da transição. Foram
identificadas, num estudo qualitativo de
reduzidas dimensões, algumas temáticas
recorrentes como a familiaridade e conforto
na relação com o médico, a preocupação
com a formalidade excessiva dos SSMA, a
necessidade de uma transição gradual com
preparação adequada, a necessidade de
flexibilidade e, por último, a preocupação
relativamente ao apoio disponibilizado pelos
SSMA. (18) Num trabalho subsequente,
Swift et al. identificaram quatro áreas de
interesse no que concerne ao período de
transição, destacadas pelos doentes e
familiares: qualidade do clínico e da relação
médico-doente, responsabilidades na
Revista de Psiquiatria
transição de cuidados, gravidade do quadro
clínico e expectativas em relação aos SSMA.
Relativamente à qualidade do médico e
relação médico-doente verificou-se, como
esperado, que uma relação de confiança em
que o médico é percepcionado como estando
envolvido no processo, por vezes até para
além do expectável, está associada a maior
sucesso na transição. A responsabilidade na
transição de cuidados está, na perspectiva
dos doentes e familiares, centrada
principalmente no médico. No entanto,
existem outros elementos responsáveis por
uma transição bem sucedida. A família pode
ter um papel importante na transição dado
que, devido às características desta
patologia, uma importante parte dos
doentes poderá ter dificuldade na adesão ao
projecto terapêutico. Não obstante, existe
evidência contraditória no que respeita ao
consentimento dos jovens relativamente ao
envolvimento da família no
acompanhamento. (19)(20) Quanto
gravidade do quadro clínico, alguns doentes
e familiares referiram que os critérios de
admissão aos SSMA por vezes excluem
doentes com PHDA sem comorbilidade. (20)
Com efeito, parece haver evidência que
indivíduos com história de doença mental
mais grave, ou que estejam sob terapêutica
farmacológica têm maior probabilidade de
ser admitidos nos SSMA, relativamente a
indiv íd u os c om p er t ur b aç õe s
neurodesenvolviment o, pertur bações
afectivas ou perturbação de personalidade.
(19)(20) De forma semelhante, Blasco-
Fontecilla et al. identificaram que doentes
com comorbilidade psiquiátrica, medicados,
do sexo feminino e diagnosticados em idade
mais avançada têm maior probabilidade de
transitar para os SSMA. (21)
Por último, os doentes e familiares
evidenciam por vezes expectativas pouco
realistas relativamente aos cuidados
prestados pelos SSMA, nomeadamente no
que respeita à participação da família na
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
intervenção clínica. (20) Este facto vem
salientar a importância do fornecimento de
informação adequada e precisa, aos
elementos envolvidos no processo de
transição. (16)
Perspectiva dos Profissionais de Saúde
Mental
Hall et al. conduziram um estudo que
permitiu elucidar algumas das dificuldades
sentidas pelos profissionais de saúde mental
envolvidos no processo de transição. Parece
haver concordância entre técnicos dos
SSMIA e SSMA quanto à falta de clareza do
processo, sendo que em vários casos não
existe um protocolo definido. Enquanto a
totalidade dos pedopsiquiatras considera
que deve existir seguimento continuado a
nível dos SSMA para doentes com PHDA, o
mesmo consenso não se verifica entre
seu psiquiatras. No mesmo sentido, parece
à haver maior consciência do problema por
parte dos SSMIA. De acordo com mesmo
estudo, a maioria dos psiquiatras admite
não possuir competências ou conhecimentos
específicos que permitam o seguimento
adequado de doentes com PHDA. Estes
referem que a existência de centros
especializados nesta patologia no adulto,
aos quais fosse possível recorrer em caso de
dificuldade na gestão de caso, poderia
do facilitar a aceitação de doentes nos SSMA.
Adicionalmente, parece existir alguma
dificuldade na abordagem e envolvimento
das famílias no processo terapêutico, prática
mais comum a nível dos SSMIA. (22)
Um dos aspectos que condicionam a
aceitação de doentes transferidos dos SSMIA
para SSMA é a definição de adequados
critérios de referenciação. Tendencialmente,
ambos os grupos de profissionais de saúde
concordam com a idade como sendo o factor
mais determinante. Aspectos como a
gravidade da doença, disponibilidade do
serviço de destino, existência de dificuldades
19
Ferreira, D., Rapazote, R. P H D A : desafios na transição dos SSM da adolescência para a idade adulta
de aprendizagem, necessidade de suporte mais
abrangente, presença de comorbilidade,
avaliação caso-a-caso, avaliação baseada em lista
de problemas e referenciação de todos os casos
foram referidos como critérios válidos. Por outro
lado, os SSMA referem como critérios de
aceitação de doentes, factores como admitir
qualquer referência dos SSMIA ou Cuidados de
Saúde Primários, combinação de idade com
comorbilidade ou dificuldade de aprendizagem,
ou predisposição para comportamento violento.
Apesar da existência de vários aspectos em
comum, uma das principais justificações
oferecidas pelos SSMA para o insucesso na
transição foi o incumprimento de critérios de
aceitação, seguido de incumprimento por parte
dos doentes. (22)
Modelos de Transição
A transição e acompanhamento destes
doentes deve, então, envolver uma equipa
multidisciplinar que englobe médicos
(pedopsiquiatras, psiquiatras, médicos de
família, pediatras) psicólogos, enfermeiros,
assistentes sociais, técnicos de educação e,
naturalmente, o doente e a sua família. (15) (16)
O NICE define linhas orientadoras para a
avaliação e tratamento de adultos com PHDA,
agregando-os em 3 grupos, cada qual com
necessidades particulares:
 Adultos tratados (diagnosticados na infância,
com sintomatologia persistente)
- Estabilizados com terapêutica
farmacológica (com ou sem necessidade de
intervenção psicoterapêutica)
- Não estabilizados, requerendo ajuste da
terapêutica farmacológica e/ou eventual
intervenção psicoterapêutica
 Adultos (diagnosticados na infância), não
tratados
20
 Adultos com PHDA não diagnosticada
durante a infância
(1)
De acordo com o referido, o NICE recomenda:
 Serviço de Monitorização de Terapêutica:
equipa multidisciplinar (psiquiatra, médico de
família, enfermeiro), com papéis diferenciais
na abordagem ao doente.
 Abordagem Psicológica: intervenção dirigida à
PHDA, que pode incluir, entre outras
vertentes, psicoeducação, treino de
competências, tratamento de comorbilidades,
coaching.
 Serviço de Diagnóstico: disponível para todos
os elementos dos 3 grupos previamente
referidos, deve garantir o correcto diagnóstico,
realizado por um psiquiatra, e subsequente
seguimento.
(1)
Considerando o atrás exposto, foram então
delineados alguns modelos de transição dos
SSMIA para os SSMA:
 Cuidado Transicional: estabelecimento de
Serviços de Transição que assegurem uma
adequada continuidade de cuidados.
 Serviços de Diagnóstico: vide acima.
Os recursos disponibilizados para efectuar a
transição e manutenção de seguimento, podem
ser estruturados em:
 Serviços Genéricos: acompanhamento dos
doentes por psiquiatras de adultos no contexto
de equipas de saúde mental generalistas.
 Serviço Especializado em Patologia do
Neurodesenvolvimento: centro especializado,
Revista de Psiquiatria
com técnicos diferenciados, o que poderia
permitir incorporar na avaliação outras
patologias como o Autismo ou dificuldades de
aprendizagem.
(1)
Em suma, o NICE define 3 pontos essenciais
na transição de SSMIA para SSMA de doentes
com PHDA. O doente deve ser avaliado antes
dos 18 anos, sendo definida a necessidade de
continuação de tratamento e, em caso afirmativo,
a transição deverá ser consumada sem
intercorrências até à maioridade. Considerar,
então, a realização de reunião entre técnicos de
ambos os Serviços para discussão de casos, com
posterior fornecimento de informação adequada
ao doente acerca dos SSMA, e eventual inclusão
de elemento(s) da família no processo de
transição. Após a transição, deve ser efectuada
avaliação geral, não apenas centrada na PHDA
mas também em comorbilidades psiquiátricas,
aspectos sociais, ocupacionais e educacionais (1).
Taylor et al. definiram um modelo de
cuidados de saúde que expande de certa forma o
sugerido pelo NICE. Assim, foram propostas
abordagens distintas, consoante a estabilidade
clínica do doente e gravidade da patologia. Deste
modo, doentes com PHDA bem controlada com
medicação, estabilizados, com cotação em escala
de Clinical Global Impressions (CGI) baixa,
poderiam ser acompanhados no contexto dos
Cuidados de Saúde Primários, garantido que
esteja um período de formação elementar destes
profissionais nesta área. Este grupo de doentes
representa aproximadamente 29% dos casos.
Justificar-se-ia o apoio adicional de cuidados de
enfermagem especializados em PHDA caso
existisse alguma comorbilidade ou dificuldade
na estabilização da doença a longo prazo,
constituindo os elementos deste este grupo
adicionais 29% dos casos estudados. Equipas de
Enfermagem especializadas poderiam permitir
um apoio mais diferenciado, com maior suporte
21
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
individual e familiar, e uma ligação mais
próxima aos SSMA. A intervenção a este nível
(SSMA) estaria reservada para casos em que a
PHDA não estivesse controlada (requerendo
ajustes na terapêutica farmacológica), ou em que
fosse necessária a instituição de terapêutica de
novo, bem como em casos de comorbilidade
activa, com cotações mais elevadas na CGI.
Doentes com dificuldades de aprendizagem
deveriam ser integrados em equipas
especializadas nesta área. Em conjunto, estes dois
últimos grupos representam cerca de 36% dos
doentes. No caso de indivíduos estabilizados, em
que de uma avaliação cuidada resultasse a
ausência de necessidade de continuação de
seguimento ou de terapêutica poderiam ter alta.
Em qualquer circunstância, o acesso aos SSMA
deveria estar sempre garantido, sobretudo
tendo em conta que uma importante
proporção dos doentes abandona os serviços
e que, perante agravamento da doença, ou
eventos de vida adversos, pode voltar a
requerer cuidados de saúde (15).
Young et al. definiram,
subsequentemente, um modelo que mantém
alguns elementos em comum com os
anteriormente expostos, acrescentando
alguns pontos distintos, que de seguida se
resumem:
 A planificação deve ser efectuada de forma
realista, de acordo com os meios ao dispor
localmente (que podem variar de
sobremaneira).
Os protocolos de transição devem ser
desenvolvidos por técnicos dos SSMIA e
SSMA, em articulação também com os
Cuidados Primários de Saúde e com os
doentes, por forma a garantir que vão de
encontro às necessidades destes últimos.
Este processo pode ainda envolver técnicos
de educação e ocupacionais.
Estes protocolos devem ser
disponibilizados a todas a equipas clínicas
Ferreira, D., Rapazote, R. P H D A : desafios na transição dos SSM da adolescência para a idade adulta
envolvidas, e devem incluir material
psicoeducativo para doentes e cuidadores.
 Os técnicos dos SSMIA devem estimular o
envolvimento dos SSMA através de discussão
e formação acerca da PHDA, dos benefícios do
tratamento farmacológico e psicológico e dos
riscos da interrupção na prestação de
cuidados. Deve ainda ser abordado o estigma
aquando da referenciação para os SSMA.
 Pais e cuidadores devem estar preparados para
a uma progressiva autonomização dos
doentes, nomeadamente no que concerne a
gestão da doença e do seu tratamento. Deve
ser tida em conta a possibilidade de
diagnóstico de PHDA familiar.
 Considerar intervenção psicoterapêutica
(terapia cognitivo-comportamental, individual
ou em grupo, centrada nas capacidades sociais,
relações interpessoais, resolução de problemas,
autocontrolo, entre outras) para apoio dos
jovens em transição.
(16)
Discussão e Conclusões
A PHDA é uma perturbação frequente,
crónica e com impacto transversal no
funcionamento. Em cerca de dois terços dos
casos, os sintomas persistem até à idade adulta,
mas apenas uma minoria prossegue o
acompanhamento nos SSMA. Esta
descontinuidade dos cuidados acarreta inúmeros
prejuízos, nomeadamente o agravamento do
Bibliografia
1. National Institute for Health and Clinical Excellence: Atten-
tion deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management
of ADHD in children, young people and adults. Clinical guide-
line 72 London: The British Psychological Society and The
Royal College of Psychiatrists 2008; pp.15-147
22
quadro clínico com potencial surgimento de
comorbilidades psiquiátricas, comportamentos
de risco, problemas judiciais e aumento dos
gastos em saúde. Existem recomendações para o
processo de transição dos SSMIA para os SSMA,
que envolvem os técnicos de ambos, dos
Cuidados de Saúde Primários, outros técnicos de
estruturas da comunidade, o doente e a sua
família. Em linhas gerais, recomenda-se que a
transição comece a ser preparada antes dos 18
anos, e que esteja concluída até essa idade. Deve
incluir reuniões entre os técnicos envolvidos no
processo, com elaboração de um projecto
terapêutico individualizado. A implementação
destas recomendações é dificultada por vários
factores, entre os quais se destacam: a falta de
comunicação entre serviços e técnicos, as
divergências de opinião relativamente ao ónus
do seguimento, a ausência de preparação dos
SSMA para abordagem da PHDA, as diferenças
de procedimentos entre SSMIA e SSMA, a
instabilidade que caracteriza a fase da vida dos
doentes em que ocorre a transição, as
características da própria patologia e as
expectativas por vezes desajustadas dos
elementos envolvidos no processo.
É importante que os profissionais de saúde
mental estejam informados e preparados para
esta realidade. Só assim pode garantir-se um
maior envolvimento dos mesmos na preparação e
cumprimento de protocolos de transição adequados, à
semelhança do que sucede noutras patologias. A
pesquisa realizada não identificou nenhum estudo
conduzido em Portugal, dirigido a uma melhor
caracterização das dificuldades e
2. Volkow ND, Swanson JM. Adult Attention Deficit–
Hyperactivity Disorder. N Engl J Med 2013;369:1935-44.
3. Cumyn L, French L, Hechtman L. Comorbidity in adults with
attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2009;
54(10):673-83
4. Santos L., Vasconcelos L. Transtorno do Déficit de Atenção
Revista de Psiquiatria
e Hiperatividade em Crianças: Uma Revisão Interdisciplinar.
Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2010; 26(49):717-724
5. Lange K. W., Reichl S., Lange K. M., Tucha L., Tucha O. The
history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Atten
Def Hyp Disord. 2010; 2:241–255
6. Álvarez C, Carrasco X, Espinoza MA, Venegas V. Attention
deficit hiperactivity disorder: myth or reality?. Medwave.
2012;12(6):e5444.7.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing 2013; pp. 59-65
8. World Health Organization. The ICD-10 Classification of
Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and
Diagnistic Guidelines. Geneva. WHO 1992
9. Schmitz M., Polanczyk G., Rohde L. A. P. TDAH: remissão na
adolescência e preditores de persistência em adultos J. Bras.
Psiquiatr. 2007; 56, supl 1:25-29
10. Biederman J., Petty C., Clarke A., Lomedico A., Faraone S.
Predictors of Persistent ADHD: An 11-year Follow-up Study. J
Psychiatr Res. 2011; 45(2):150-155
11. Shaw M., et al. A systematic review and analysis of long-
term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder:
effects of treatment and non-treatment. BMC Medicine. 2012;
10:99
12. Sharma A., Couture J. A Review of the Pathophysiology,
Etiology, and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD). Ann Pharmacother. 2013; XX(X):1–17
13. Guerreiro DF, Vieira F, Costa-Santos J, Perturbação de
Hiperactividade e Défice de Atenção no Adulto, Implicações
médico-legais, Acta Med Port 2011; 24: 319-326;
14. Kasparek T., Theiner P., Filova A. Neurobiology of ADHD
23
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
From Childhood to Adulthood: Findings of Imaging Methods.
J. of Att. Dis. 2013; XX(X):1-13
15. Taylor N., Fauset A., Harpin V. Young adults with ADHD: an
analysis of their service needs on transfer to adult services
Arch Dis Child 2010; 95:513-517
16. Young S., Murphy C. M., Coghill D. Avoiding the ‘twilight
zone’: Recommendations for the transition of services from
adolescence to adulthood for young people with ADHD. BMC
Psychiatry. 2011; 11:174
17. Ogundele M. Transitional care to adult ADHD services in a
North West England district. Clinical Governance: An Interna-
tional Journal. 2013; 18(3):210-219
18. Soanes C., Timmons S. Improving Transition: a Qualitative
Study Examining the Attitudes of Young People with Chronic
Illness Transferring to Adult Care. J Child Health Care. 2004;
8:102
19. Singh S. P., et al. Process, outcome and experience of tran-
sition from child to adult mental healthcare: multiperspective
study. Br J Psychiatry. 2010; 197:305–312
20. Swift K. D., et al. Transition to adult mental health services
for young people with Attention Deficit/Hyperactivity Disor-
der (ADHD): a qualitative analysis of their experiences. BMC
Psychiatry. 2013; 13:74
21. Blasco-Fontecilla H., et al Factors Contributing to the Utili-
zation of Adult Mental Health Services in Children and Ado-
lescents Diagnosed with Hyperkinetic Disorder. The Scientific
World Journal 2012; Article ID 451205, 6 pages
22. Hall C. L., et al. ‘Mind the gap’ - mapping services for
young people with ADHD transitioning from child to adult
mental health services. BMC Psychiatry. 2013; 13:186