Epidemiologia clnica Introduo

A epidemiologia clnica a aplicao dos princpios e mtodos epidemiolgicos na prtica clnica diria. So estudos realizados em ambiente clnico e, na maioria das vezes, por mdicos clnicos tendo como pacientes os sujeitos do estudo. O objetivo da epidemiologia clnica auxiliar na tomada de deciso sobre os casos de doena identificados. Pelo fato de a epidemiologia trabalhar com populaes enquanto a

medicina clnica trabalha com o indivduo, tem-se sugerido que a epidemiologia clnica uma contradio Esse aparente conflito resolvido ao se observar que a epidemiologia clnica lida com uma populao definida de pacientes mais do que uma populao baseada na comunidade. Os temas centrais da epidemiologia clnica so: definies de normalidade e de anormalidade; acurasse dos testes diagnsticos; histria natural e prognstica das doenas; efetividade do tratamento; e preveno na prtica clnica.

Definies de normalidade e anormalidade

A primeira prioridade em qualquer consulta clnica determinar se os sinais e sintoma do paciente ou resultados dos testes diagnsticos so normais ou anormais. Isso se faz necessrio antes de qualquer ao tomada, seja para investigao, tratamento ou observao. Seria fcil se houvesse sempre uma clara distino entre a distribuio de frequncia das observaes em normal e anormal. A chamada distribuio normal de frequncias mostra que as pessoas doentes localizam-se nas extremidades da curva. H trs formas de distinguir os resultados dessa distribuio: normal como comum anormalidade associada com doena
anormal como tratvel

Normal como comum

Essa definio classifica em normal os valores que ocorrem com maior frequncia e em anormal aqueles que ocorrem com menor frequncia. Um ponto de corte arbitrrio na distribuio de frequncias assumido como o limite da normalidade; todos os valores fora desses pontos so considerados anormais. Mesmo dentro de variaes normais, como determinado

estatisticamente, h um risco aumentado de doena comparado com baixos nveis. O risco um processo gradativo; no h um ponto de corte no qual o risco comea subitamente a aumentar. A maioria dos bitos por doena coronariana ocorre entre pessoas com nveis de colesterol srico normais; somente uma pequena proporo dos bitos ocorre entre pessoas que apresentam altos nveis de colesterol srico.

Anormalidade associada com doena

A segunda opo est baseada na distribuio das medidas para pessoas doentes e sadias e tenta definir um ponto de corte que, claramente, separa os dois grupos. Haver sempre algumas pessoas saudveis do lado anormal do ponto de corte e alguns casos verdadeiros do lado normal. Esses dois tipos de erros de classificao podem ser expressos quantitativamente em termos de sensibilidade e especificidade de um teste Sensibilidade a proporo de indivduos verdadeiramente doentes classificados como anormais pelo teste. Especificidade a proporo de indivduos verdadeiramente sadios (no doentes) classificados como normais pelo teste. H sempre um balano entre sensibilidade e especificidade: o aumentado de uma implica necessariamente a reduo da outra

Anormal como tratvel

As dificuldades em distinguir entre normal e anormal usando os critrios supracitados tm levado ao uso de critrios determinados por ensaios clnicos

randomizados que indicam o nvel a partir do qual o tratamento faz mais bem do que mal. Infelizmente essa informao encontra-se raramente disponvel na prtica clnica.

Testes diagnsticos
O primeiro objetivo em uma situao clnica diagnosticar qualquer doena tratvel que possa estar presente. O propsito do teste auxiliar na possvel confirmao diagnstica sugerida, por exemplo, por caracterstica demogrfica e sintomas do paciente. Nesse sentido, o diagnstico , ou deveria ser um processo cientfico, embora nem sempre seja claro se o clnico est tentando confirmar ou refletir uma hiptese.

Valor de um teste
Uma doena pode estar presente ou ausente e o teste pode ser positivo ou negativo. Existem, portanto, quatro possibilidades de combinao entre o estado de doena e o resultado de um teste,

Histria natural e prognstica

O termo histria natural refere-se aos estgios de uma doena e inclui: A instalao do processo patolgico; O estgio pr-sintomtico desde o incio de mudanas patolgicas at o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas; O estgio em que a doena clinicamente bvia e pode sofrer remisso e recadas, regredir espontaneamente ou progredir para a morte.

A deteco e tratamento em qualquer estgio podem alterar a histria natural de uma doena, mas o efeito do tratamento somente pode ser determinado se a histria natural da doena for conhecida.

Prognstico
O prognstico a predio do curso de uma doena e expresso como a probabilidade de um evento particular vir a ocorrer no futuro. As predies so baseadas em grupos definidos de pacientes e o desfecho pode ser diferente para cada indivduo. Entretanto, o conhecimento dos provveis prognsticos til na determinao do melhor tratamento. Fatores

prognsticos so caractersticas associadas com o desfecho em pacientes com a doena em questo. Por exemplo, em um paciente com infarto agudo do miocrdio, o prognstico est diretamente ligado funo do msculo cardaco. Alm disso, uma vez que muitos mdicos no acompanham

sistematicamente seus pacientes, isso fornece uma viso limitada e excessivamente pessimista quanto ao prognstico da doena. Uma observao clnica de melhor prognstico ao longo do tempo pode ser real devido ao melhor tratamento, mas isso pode, tambm, ser um artefato decorrente do aumento no nmero de casos no to graves que receberam tratamento. Um delineamento epidemiolgico apropriado pode produzir informaes confiveis sobre o prognstico.

Qualidade de vida
Idealmente, a avaliao de prognstico deveria incluir a medida de todos os desfechos clinicamente relevantes, no apenas morte, visto que os pacientes esto usualmente interessados tanto na qualidade de vida quanto na sua durao. Em estudos para determinar a histria natural e o prognstico, os pacientes devem ser selecionados aleatoriamente, do contrrio a informao obtida pode ser severamente afetada por vis de seleo.

Quantidade de vida
O prognstico, em termos de mortalidade, medido como uma taxa de letalidade ou probabilidade de sobrevida. A data de incio e a durao do

perodo de acompanhamento devem ser claramente especificadas. A anlise de sobrevivncia um mtodo simples de medir prognstico.

A anlise atravs de tbua de sobrevida um dos mtodos mais sofisticados para tentar predizer a ocorrncia de eventos ao longo do tempo entre todos os pacientes em risco. No seguimento dos estudos de coorte visando determinar o prognstico de pacientes, o vis pode aparecer na montagem da coorte e no acompanhamento incompleto.

Efetividade do tratamento
Alguns tratamentos so to claramente benficos que no requerem nenhuma avaliao formal; isto verdadeiro no caso do uso de antibiticos para pneumonias e em cirurgias decorrentes de traumas graves. Entretanto, essa situao relativamente rara na clnica mdica. A efetividade prtica determinada estudando o desfecho em um grupo de pessoas para as quais o tratamento foi oferecido e ao qual somente algumas pessoas iro aderir.

Uso dos algoritmos baseados em evidncia

Os algoritmos tm sido definidos como recomendaes sistemticas desenvolvidas para auxiliar mdicos e pacientes na tomada de decises apropriadas para condies clnicas especficas. Na verdade, h evidncias para sugerir que muitos pacientes, mesmo em pases de renda alta, no esto recebendo tratamento baseado nas melhores evidncias. Essa situao mais grave ainda em pases de renda baixa. importante destacar tambm que muitos dos algoritmos desenvolvidos para pases de alta renda no so passveis de utilizao imediata em pases de mdia e baixa renda, por isso so necessrios algoritmos especficos para cada pas.

Preveno e prtica clnica

O conhecimento epidemiolgico estimula a prtica da preveno no contexto clnico dirio. Muito dessa preveno est no nvel secundrio ou tercirio, mas a preveno primria pode, tambm, ser implementada como rotina.

Reduzindo riscos
Mdicos, dentistas e outros profissionais de sade so capazes de convencer alguns dos seus pacientes a pararem de fumar. Isso pode ser conseguido se os mdicos: melhorarem a qualidade da interveno oferecida; focalizarem as intervenes em fumantes que realmente desejam parar de fumar; aumentarem a freqncia de aconselhamentos aos pacientes; inclurem outros tipos de interveno para controle do tabagismo.

Reduo de risco em pacientes com doena estabelecida

Para doena cardiovascular e diabetes, a abordagem baseada em evidncias para reduzir o risco de ocorrncia de desfechos desfavorveis entre aqueles com a doena muito similar quela utilizada para reduzir a doena logo no seu incio. A principal diferena que o risco para eventos clnico futuros muito maior quando a doena j est estabelecida. Tanto a interveno comportamental quanto a farmacolgica tm se mostrado capazes de afetar o prognstico dessas doenas.

Intervenes comportamentais
A promoo para cessar o tabagismo inclui aumento da atividade fsica, mudanas na dieta e perda de peso. Juntas, essas aes podem levar a uma reduo da ordem de 60% em pessoas com doena cardaca estabelecida, e contribuir para alcanar bom controle glicmico entre pessoas com diabetes. Intervenes farmacolgicas.

Intervenes farmacolgicas
Para pessoas com doena cardiovascular estabelecida, algoritmos internacionais recomendam tratamento de longa durao para coagulao, hipertenso arterial e altos nveis de colesterol. esperado que uma combinao entre aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e estatina leve a uma reduo de 75% na recorrncia de infarto agudo do miocrdio. Entretanto, h uma grande lacuna nesse tipo de tratamento em todos os pases, quer seja pelos elevados custos, quer seja pela complexidade do uso de mltiplas drogas ou pela dificuldade de acesso.