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ISSN 1806-4272 Online

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

BEPA

Suplemento

Volume 8 Nmero 1 outubro 2011

Suplemento Bepa 2011; V.8, n0 1 Outubro/2011

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

ELABORAO

Adriano Pinter1, Ana Ceclia Frana2, Celso Eduardo de Souza1, Cristina Sabbo1, Elvira Maria Mendes do Nascimento3, Fabiana Cristina Pereira dos Santos3,Giselda Katz7,Marcelo Bahia 4 1 1 Labruna , Marcia Moreira Holcman , Maria Jos Chinelatto P. Alves , 4 2 1 Maurcio Cludio Horta , Melissa Mascheretti , Renata Caporalle Mayo , 5 6 2 Rodrigo Nogueira Angerami , Roosecelis A. Brasil , Ruth Moreira Leite Savina Silvana Aparecida Lacerra de Souza1, Silvia Colombo3 Vera Lucia Matias Oliveira1 Ncleo de Estudos de Doenas Transmitidas por Carrapatos Superintendncia de Controle de Endemias SUCEN/SES-SP 2 Diviso de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac CVE/ CCD/SES-SP 3 Centro de Virologia Instituito Adolfo Lutz IAL/CCD/SES-SP 4 Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo FMUSP-SP 5 Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Servio Epidemiologia Hospitalar/HC UNICAMP e Coordenadoria de Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade de Campinas COVISA/SMSC 6 Diviso de Patologia IAL/ CCD/ SES-SP 7 Centro de Respostas Rpidas IAL/CCD/SES-SP PROJETO GRFICO E EDITORAO Ceclia S. S. Abdalla Marcos Rosado CENTRO DE PRODUO E DIVULGAO CIENTFICA CCD/SES-SP
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Este informe uniformiza e atualiza as informaes anteriores sobre febre maculosa brasileira de 2002 e 2004, elaborado e coordenado pela Diviso de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac da Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

EPIDEMIOLOGIA Riquetsioses so doenas causadas por bactrias do gnero Rickettsiaceae. Muito embora diversas espcies patognicas j tenham sido identificadas, a febre maculosa brasileira (FMB) e a febre das Montanhas Rochosas (FMR) so causadas por Rickettsia rickettsii . No Brasil a FMB figura como a riquetsiose de maior importncia, sendo a nica passvel de notificao compulsria no Pas,at o momento, a nica sob vigilncia epidemiolgica melhor estruturada. Atualmente conhecida a ocorrncia da FMB em uma grande extenso das Amricas, incluindo o Canad, Estados Unidos, Mxico, Panam, Costa Rica, Colmbia, Brasil e, mais recentemente a Argentina. A FMB tornou-se uma doena reemergente e relevante problema de sade pblica no Brasil a partir da dcada de 1980. Desde ento, observou-se aumento no nmero de casos, expanso das reas de transmisso, ocorrncia da transmisso em reas urbanas e, principalmente, manuteno de elevadas taxas de letalidade. Em So Paulo as primeiras descries da FMB remetem ao ano de 1929, quando ainda era denominada typho exanthemtico de So Paulo, a partir da ocorrncia de casos na capital paulista. A doena era verificada em reas que passavam por um processo de expanso urbana e que hoje corresponderiam aos bairros de Sumar, Perdizes e Pinheiros. Posteriormente, relatos imprecisos demonstram uma expanso dos focos da doena para reas perifricas da cidade, ocorrendo em municpios pertencentes Regio Metropolitana de So Paulo, como Mogi das Cruzes, Diadema e Santo Andr. Aps esta expanso urbana a descrio da ocorrncia de casos nestas reas passou sofrer um progressivo declnio nas dcadas seguintes, notadamente a partir do final dos anos 1940. Somente a partir do final da dcada de 1970 e incio da de 1980 que a ocorrncia de novos possveis casos voltou a ser descrita na Regio Metropolitana de So Paulo. Em 1985, a FMB passou a ocorrer de maneira endmica, sobretudo nos municpios localizados nas bacias hidrogrficas dos rios Atibaia, Jaguari e Camanducaia. Os mais importantes so Pedreira e Jaguarina, ambos na regio de Campinas, no interior do Estado de So Paulo. A aparente reemergncia da doena tambm foi observada em Minas Gerais, principalmente na regio do Vale do Jequitinhonha, e se deu mesma poca em que a FMB voltou a ser descrita no Estado de So Paulo. Posteriormente, aps a doena ser includa na lista de agravos de notificao compulsria pelo Ministrio da Sade, em 2001, casos de FMB passaram a ser notificados em outros Estados como Rio de Janeiro, Esprito Santo, Bahia e, mais recentemente, Distrito Federal, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

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O aumento do nmero de casos observado em territrio paulista pode ser decorrente da adoo de uma vigilncia especfica para a FMB e a incorporao de sua notificao compulsria nas regies de Campinas e So Joo da Boa Vista, entre os anos de 1995 e 1996. De 1985 at julho de 2011 foram confirmados 440 casos de febre maculosa brasileira e 152 bitos em 79 municpios do ESP (Grfico 1). A Figura 1 apresenta a expanso temporal e geogrfica da transmisso da doena no Estado, no mesmo perodo. Em 2001, quando a FMB passou a ser considerada doena de notificao compulsria em todo o Pas, os nicos estados que mantinham um programa ativo de vigilncia epidemiolgica para a FMB eram So Paulo e Minas Gerais. Segundo dados do Ministrio da Sade, entre os anos de 1997 a 2010 houve a notificao no Brasil de 868 casos confirmados da doena, dentre os quais 227 bitos, distribudos

entre So Paulo, Minas Gerais, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Bahia, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na regio Sudeste do Brasil a maior incidncia da FMB ocorre no perodo de sazonalidade do vetor, que compreende o perodo de junho a setembro, ainda que casos isolados sejam registrados ao longo de todo o ano. Como observado em outras doenas transmitidas por carrapatos, a FMB um agravo de transmisso focal e espordica, com ocorrncia ocasional de surtos. Assim como nos Estados Unidos, a doena foi inicialmente descrita no Brasil como de transmisso em reas tipicamente rurais e silvestres. Nos ltimos anos, entretanto, a FMB vem ocorrendo tambm em reas periurbanas e urbanas. So apontados como ambientes de maior risco reas de pastagens, matas ciliares e proximidades de colees hdricas, principalmente se houver a presena de animais como equinos e capivaras

Grfico 1. Distribuio do nmero de casos, nmero de bitos e letalidade em porcentagem de febre maculosa brasileira. Estado de So Paulo no perodo de 1985 a 2011.
60 100

90 50 80

70 40 60

n de casos

40 20 30

20 10 10

0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 n de casos n de bitos Letalidade

Fonte: SINANW, SINAN NET, Diviso de Zoonoses (CVE/CCD/SES-SP) Dados provisrios atualizados em julho/2011

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Letalidade (%)

30

50

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Figura 1. Distribuio temporal e geogrfica dos municpios com casos confirmados de febre maculosa brasileira por ano, de acordo com municpio.Estado de So Paulo, no perodo de 1985 a 2011.

1985 - 1989

1990 1994

1995 1999

2000 2004

2005 2009

2010 2011

Fonte: SINANW, SINAN NET, Diviso de Zoonoses (CVE/CCD/SES-SP) Dados provisrios atualizados em 22/08/2011 Os mapas incluem o nmero de casos confirmados no perodo referido (no cumulativo). Tabela com relao completa dos municpios disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/fm_d9803.htm

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Agente etiolgico A Rickettsia rickettsii, principal causadora da febre maculosa classificada como proteobactria so bactrias Gram negativas, pleomrficas, pequenas, com 0,3 a 0,5m de dimetro e 0,8 a 2,0m de comprimento. So parasitas intracelulares obrigatrios, localizando-se tanto no citoplasma, como no ncleo das clulas infectadas, dependendo da espcie em questo. Infectam principalmente clulas endoteliais do hospedeiro humano e podem ser encontradas nas glndulas salivares e ovrios dos artrpodes transmissores. As espcies do gnero Rickettsia esto subdivididas, de modo geral, no grupo tifo (GT) e grupo febre maculosas (GFM). O GFM inclui aproximadamente 20 outras espcies, distribudas por diversas regies geogrficas, e as riquetsioses por elas determinadas recebem por vrias vezes diferentes determinaes. que depois de fecundada e ingurgitada desprende-se do hospedeiro, cai no solo e realiza a ovipostura de aproximadamente 5.000 a 8.000 ovos, morrendo logo aps. Esses ovos, que ficam incubados por 30 dias transformam-se em larvas (denominadas micuins) e podem ficar no solo por at seis meses sem se alimentar. Essas larvas sobem pelas gramneas e arbustos encontrando um hospedeiro definitivo na qual realiza a suco por um perodo de 3 a 6 dias, desprendem-se do hospedeiro. No solo ocorre a ecdise em torno de 18 a 26 dias, transformandose em ninfas (denominadas vermelhinhos). Podem permanecer por um perodo de at um ano sem se alimentar, espera de um hospedeiro. Ao encontr-lo, realizar suco por um perodo de seis dias. Caem novamente no solo e sofrem outra ecdise em torno de 23 a 25 dias, transformando- se em carrapatos adultos, agora diferenciados em machos e fmeas. A podem permanecer aguardando novos hospedeiros por um perodo de at 24 meses sem alimentar-se. Em locais com colees hdricas e presena de capivaras, este carrapato est sempre associado a outra espcie, o carrapato Amblyomma dubitatum. Assim a distribuio destas duas espcies de carrapatos praticamente indistinguvel uma da outra. Ambas as espcies utilizam capivaras como hospedeiro primrio, sendo que o Amblyomma cajennense tambm utiliza o cavalo como importante fonte de alimento. O A. cajennense completa uma gerao por ano, mostrando os trs estgios parasitrios marcadamente distribudos ao longo deste perodo. As larvas ocorrem basicamente entre os meses de maro e julho, as ninfas entre julho e novembro e os adultos entre novembro e maro. Eles podem ser encontrados, em todas as fases, em aves domsticas (galinhas, perus), aves silvestres (seriemas), mamferos (cavalo, boi, carneiro, cabra, co, porco, veado, capivara, cachorro do mato, coelho, cotia, quati, tatu, tamandu) e animais de sangue frio (ofdios).

Vetores e reservatrios O carrapato da espcie Amblyomma cajennense possui distribuio em quase toda a Amrica. encontrado frequentemente no boi e no cavalo, mas possui pouca especificidade parasitria, principalmente nas fases de larva e ninfa. Tambm denominado carrapato estrela, carrapato de cavalo ou rodoleiro. Hematfagos obrigatrio, infectam-se ao sugarem animais silvestres, so reservatrios uma vez que ocorre transmisso transovariana e transestadial entre os carrapatos mantendo a transmisso da doena. Estudos mostram que a capivara, embora no seja um reservatrio, amplifica e dissemina a bactria entre os carrapatos. As mudanas constantes no meio ambiente, as alteraes no manejo de espcies domsticas (bovinos e equinos), o aumento da populao animal, o cultivo de pastagens e o aumento da oferta de alimentos so provveis causas do aumento da populao do Amblyomma cajennense. Seu ciclo biolgico exige trs hospedeiros para complet-lo. Tem incio com a fmea adulta,

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Diversos municpios do Estado de So Paulo j relataram a presena de Amblyomma cajennense e Amblyomma dubitatum (Figura 2). O carrapato da espcie Amblyomma aureolatum um vetor competente e capaz de transmitir a bactria Rickettsia rickettsii. Este carrapato endmico na Floresta Pluvial Atlntica e o vetor responsvel pela transmisso da doena nos municpios da Regio Metropolitana da Grande So Paulo. Na fase adulta esta espcie de carrapato parasita o co domstico e nas fases imaturas utiliza como hospedeiros algumas espcies de roedores e aves passeriformes, principalmente as espcies Turdos rufiventres (Sabi-laranjeira) e Pyriglena leucoptera (Olho-de-fogo). uma ameaa ao ser humano para aquelas comunidades que vivem adjacentes aos fragmentos da Mata Atlntica, principalmente na periferia da Regio Metropolitana de So Paulo. Muitos municpios do Estado de So Paulo locali-

zados no domnio da Mata Atlntica, j relataram a presena de Amblyomma aureolatum (Figura 3). Os carrapatos A. cajennense e A. dubitatum so encontrados em reas de Cerrado e Mata Atlntica devastada e o carrapato A. aureolatum encontrado em fragmentos da floresta pluvial de altitude. Outra espcie de carrapato,o Amblyomma ovale, encontrado na Floresta Atlntica submontanhosa e litornea.Essa espcie de carrapato, parasita do co domstico, largamente encontrada nas comunidades adjacentes a fragmentos de mata nos municpios litorneos do Estado de So Paulo. Esse carrapato vetor competente da bactria Rickettsia parkeri, que um agente patognico para o humano, embora menos virulento que a R. rickettsii. Praticamente todos os municpios da Grande So Paulo e do litoral Paulista j relataram a presena de Amblyomma ovale (Figura 4).

Figura 2. Distribuio dos municpios com investigao acarolgica positiva para Amblyomma cajennense/ Amblyomma dubitatum. Estado de So Paulo no perodo de 2003 a 2010.

Fonte: SUCEN/SES-SP;mapa: Google Earth

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Figura 3. Distribuio dos municpios com investigao acarolgica positiva para Amblyomma aureolatum. Estado de So Paul, perodo de 2003 a 2010.

Fonte: SUCEN/SES-SP; mapa: Google Earth

Figura 4. Distribuio dos municpios com investigao acarolgica positiva para Amblyomma ovale. Estado de So Paulo no perodo de 2003 a 2010.

Fonte: SUCEN/SES-SP; mapa: Google Earth

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A lista completa dos municpios no Estado de So Paulo com presena de Amblyomma cajennense/ Amblyomma dubitatum, Amblyomma aureolatum e Amblyomma ovale apresentada no Anexo I.

fatores diversos como carga e durao do parasitismo, o tamanho do inculo bacteriano e a virulncia da cepa bacteriana inoculada. A disseminao da bactria se d por meio das vias linftica e hematognica para tecidos de distintos rgos, incluindo pele, msculos esquelticos, crebro, pulmes, corao, rins, bao, fgado e segmentos do trato gastrointestinal. Nesses rgos, as clulas do endotlio vascular se constituem o stio de infeco e multiplicao. Como resultados da leso endoletial podem ser observados a alterao de permeabilidade vascular, distrbios do sistema de coagulao, microocluses vasculares e leses teciduais difusas. A suscetibilidade universal e a imunidade adquirida possivelmente duradoura contra reinfeco.

Transmisso Pelo que se conhece at o momento, a transmisso da protobactria ao homem ocorre pela picada do carrapato que ao final de sua alimentao elimina grande quantidade de secrees digestivas infectadas. Estima-se que sejam necessrias de 6 a 10 horas de parasitismo para que ocorra inoculao do agente.Por esse motivo acredita-se que a transmisso da FMB pela forma adulta do carrapato seja menos comum, pelo aspecto doloroso da mesma, as pessoas tendem a retirar o carrapato mais rapidamente do corpo, o que normalmente no ocorre com a picada das formas imaturas de larva e ninfa. Pode ocorrer tambm a infeco atravs de leses na pele ocasionadas pelo esmagamento do carrapato ao tentar retir-lo. No h transmisso homem a homem.

Quadro clnico Alguns autores, ao descreverem a febre maculosa brasileira, sugerem que a doena apresente um espectro clnico varivel, de formas leves a severas, estas ltimas associadas significativa morbimortalidade. As afirmaes de que existiriam formas assintomticas ou oligossintomticas da infeco pela R. rickettsii se fundamentaram em taxas de soroprevalncia que variaram entre 1,6% e 10,1% em indivduos sem histria de doena prvia compatvel com FMB, residentes em reas endmicas nos estados de So Paulo e Minas Gerais. Atualmente, h evidncias da existncia de outras espcies de riqutsias pertencentes ao grupo da FMB e ocorrncia de reao sorolgica cruzada entre espcies de riqutsia distintas. Considera-se que esses casos sejam decorrentes de infeco por outras espcies de riqutsias com menor ou nenhuma patogenicidade. Tendo em vista a capacidade das riqutsias em infectar clulas endoteliais de todo organismo, levando, nas fases mais avanadas da doena, a

Perodo de incubao O tempo entre a picada do carrapato e o incio dos primeiros sintomas varia de 2 a 14 dias, com mdia de 7 dias.

Patogenia Acredita-se que o tempo de ss de parasitismo do carrapato seja necessrio para que haja a reativao das riqutsias, alojadas nas glndulas salivares do vetor, de um estado latente no-virulento para um estado altamente patognico. Uma vez ocorrida infeco, o perodo de incubao at o incio dos sintomas pode variar de 2 a 14 dias, com mdia de 7 dias aps a picada. Acredita-se que a durao do perodo de incubao possa guardar relaes com

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um processo de vasculite disseminada, uma grande gama de manifestaes clnicas so frequentemente observadas: cutneas, musculoesquelticas, cardacas, pulmonares, gastrointestinais, renais e neurolgicas. Classicamente a febre o sinal clnico mais precoce e frequente, habitualmente se associado cefaleia intensa, mialgia, artralgia, astenia, inapetncia, dor abdominal, nusea e vmitos. A associao entre febre, cefaleia e exantema constitui a trade clnica clssica da febre das Montanhas Rochosas, embora ocorra com frequncia varivel nos EUA, entre 44% e 70% dos casos. No Estado de So Paulo em uma srie de casos atendidos na regio de Campinas, verificouse a frequncia da trade em 70% e 89% dos casos. (Figura 1). O exantema maculopapular outro importante marcador clnico da doena, habitualmente surgindo entre o segundo e quinto dia aps o incio dos sintomas. Com inicio em punhos e tornozelos, progredindo para palma das mos e planta dos ps e posterior disseminao centrpeta, com acometimento de braos, pernas e tronco (Figura 5). Em alguns casos o exantema maculopapular pode evoluir para um padro petequial difuso (Figura 6).

ausncia do exantema em 16% e 48% dos casos. Da mesma forma, 60% dos casos confirmados de FMB no Estado de So Paulo no apresentaram exantema, segundo dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao(SINAN). Possivelmente isso retrate imprecises na identificao e documentao dessa manifestao clnica na notificao de casos suspeitos, nas fases iniciais da doena.

Figura 6. Exantema petequial em paciente com febre maculosa brasileira atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas

Em quadros de maior gravidade, a confluncia das leses petequiais leva a extensas sufuses hemorrgicas e, mais raramente, so descritos quadros de necrose e gangrena de extremidades (Figuras 7 e 8). Edema de extremidades pode ser manifestao precoce e, quando presente, habitualmente precede anasarca. Nos casos mais graves, sobretudo quando tratamento especfico no foi introduzido precocemente, so descritas diversas manifestaes sistmicas, como edema anasarca, insuficincia renal, manifestaes neurolgicas, ictercia, miocardite, insuficincia respiratria, hipotenso e choque. As manifestaes hemorrgicas so frequentes e variam de petquias, epistaxe e gengivorragia a hematria, hematmese e hemoptise. Diferentemente do observado na febre das Montanhas Rochosas, na FMB a presena de

Figura 5. Exantema maculopapular em paciente com febre maculosa brasileira atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas

A avaliao das manifestaes clnicas de pacientes atendidos em Campinas, SP, demonstrou

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ictercia vem sendo observada em uma significativa proporo de casos. Considerando-se a frequente ocorrncia de fenmenos hemorrgicos e de ictercia, a FMB figura como importante diagnstico diferencial das sndromes febris hemorrgicas.

insuficincia respiratria, decorrente das inmeras alteraes pulmonares, a principal causa de bito entre pacientes com FMB. Uma grande gama de manifestaes neurolgicas pode ser observada, incluindo a presena de edema cerebral, meningite, encefalite, meningoencefalite e hemorragias. Clinicamente, se manifestam atravs de cefaleia intensa, letargia, fotofobia, alteraes comportamentais, dficits focais, convulses e coma. A ocorrncia de crises convulsivas e progresso para coma associa-se a um pior prognstico, podendo ser considerados fatores preditivos de letalidade. Nos casos graves da doena h insuficincia renal aguda decorrente de necrose tubular aguda, com presena de oligria e significativa elevao dos nveis de uria e creatinina sricas. Ictercia e alteraes de sistema nervoso central tambm pode estar presente e mantm grande correlao com progresso para bito. Podem ocorrer outras manifestaes clnicas menos frequentementes, como miocardite, pancreatite, esplenite e leses oculares. Enquanto nos Estados Unidos, outras taxas de letalidade da FMB variam entre 5% e 25%, quando no tratados, no Brasil a taxa de letalidade mdia associada FMB foi de 27% no perodo de 1998 2006, 36% no Estado de So Paulo e ausncia de bitos entre os estados da regio Sul do pas. A avaliao de uma srie de casos atendidos em hospital de referncia da regio de Campinas verificou que ictercia, alteraes neurolgicas (diminuio do nvel de conscincia, convulses, coma), insuficincia respiratria, alteraes hemodinmicas e insuficincia renal apresentaram associao estatisticamente significativa com o risco de evoluo para bito. No mesmo estudo, observou-se que a progresso para bito ocorre com maior frequncia em torno do stimo dia aps o incio dos sintomas.

Figura 7. Sufuses hemorrgicas em paciente com Febre Maculosa Brasileira atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas

Figura 8. Necrose cutnea e gangrena de extremidade em paciente com febre maculosa brasileira atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas

Diversas alteraes pulmonares so observadas em casos graves da doena e incluem pneumonite, edema agudo de pulmo, hemorragia pulmonar e sndrome da angstia respiratria do adulto (Figura 9). Ao lado do choque, a

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Achados laboratriais Os achados laboratoriais so inespecficos mesmo nas formas mais graves da doena. O hemograma apresenta contagem de leuccitos, geralmente normal ou diminuda e, frequentemente observa-se presena de formas imaturas (desvio esquerda) em raras ocasies a presena de leucocitose com desvio. Trombocitopenia ocorre na maioria dos caso e alteraes em graus variveis do TTPa e TPAP so frequentemente observadas, tornando ainda maior o risco de hemorragias. Diferentemente de outros agravos nos quais existe disfuno endotelial com consequente aumento da permeabilidade vascular, na FMB, alm de anemia, os valores de hematcrito se encontram normais ou diminudos. Nveis sricos elevados de uria e creatinina so frequentemente observados em casos de maior gravidade. A hiponatremia o distrbio eletroltico mais comum. Dosagens sricas elevadas, em nveis variveis de enzimas hepticas, aspartato aminotransferase e alanino aminotransferase, bilirrubina srica e enzimas musculares, creatinoquinase e desidrogenase ltica, so frequentes. Nos indivduos com manifestaes neurolgicas da doena, o lquido cefalorraquidiano pode apresentar alteraes inespecficas, como predomnio linfomonocitrio e nveis variveis de proteinorraquia e glicorraquia. Casos de alteraes liquricas com predomnio de neutrfilos e hipoglicorraquia j foram descritos, tornando importante o diagnstico diferencial com meningites bacterianas, sobretudo aquelas causadas pelo meningococo. As principais manifestaes radiolgicas, frequentes em casos de maior gravidade, variam entre discretos infiltrados intersticiais, derrame pleural e padres com acometimento alveolar difuso, compatveis com sndrome da angstia respiratria do adulto(Figura 9).

Figura 9. Edema pulmonar em paciente com febre maculosa rasileira atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas.

Diagnstico diferencial A caracterstica de sndrome febril inespecfica da fase inicial da doena torna o diagnstico diferencial um grande desafio aos profissionais da sade. Por esse motivo deve ser reforada a necessidade de conhecer e identificar os determinantes epidemiolgicos de risco (reas de transmisso, presena de vegetao, exposio a vetores, contato com animais hospedeiros) como elementos imprescindveis para identificao e tratamento precoce de casos suspeitos e tratamento. O exantema, importante marcador clnico, est ausente em uma grande parcela dos casos, o que torna a lista de diagnsticos diferenciais da FMB significativamente extensa, uma vez que envolve diferentes sndromes febris inespecficas. Quando o exantema est presente incluemse tambm como diagnsticos diferenciais as sndromes febris exantemticas. Nas formas mais graves, geralmente em fases mais avanadas e frequentemente acompanhadas de manifestaes hemorrgicas e ictercia, o diagnstico diferencial deve ser feito com outros agravos, dentre os quais a leptospirose, doena meningoccica, sepse

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bacterianas, febre hemorrgica da dengue, sndrome cardiopulmonar por hantavrus e febre amarela.

Diagnstico laboratorial Frente s dificuldades no diagnstico clnico da FMB fundamental estabelecer o diagnstico de certeza da doena. Os mtodos utilizados para a confirmao diagnstica podendo ser diretos e indiretos, estes podem apresentar reao cruzada com meningococcemia estafilococcica, dengue e leptospirose, entre outras. Em So Paulo, o Instituto Adolfo Lutz Central (IAL), o laboratrio de referncia regional referendado pelo Ministrio da Sade para a realizao de exames especficos. A seguir, so descritos resumidamente os exames laboratoriais disponveis.

comerciais que detectam classes especficas de anticorpos, sendo os mais utilizados os antiIgG e anti-IgM; que detectam IgG e IgM respectivamente. Existem tambm os conjugados anti-Ig total humano os quais detectam IgG, IgM e IgA no sendo possvel a distino entre eles.Os anticorpos IgM podem apresentar reao cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, infeco por stafilococos e meningococo, entre outras). Portanto, devem ser analisados com critrio, j os anticorpos do tipo IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e so mais especficos. A RIFI uma metodologia com sensibilidade de 84% a 100%, porm sabido que existe uma janela imunolgica na qual os ttulos de anticorpos no so detectveis. Esse perodo varia entre o dia da picada do carrapato (infectado com riqutsias) at aproximadamente 7 e 10 dias aps o surgimento dos primeiros sintomas. Por isso recomendada a coleta pareada das amostras de soro com intervalo de 15 a 21 dias. A confirmao do diagnstico sorolgico para FMB ocorre quando so detectados anticorpos especficos no soro de pacientes que com a evoluo da doena, aumentam em ttulo. Para tanto, necessrio que a primeira amostra de soro seja coletada nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a segunda amostra aps 15 da coleta da 1 amostra. A visualizao da soroconverso (elevao a 2 ttulos ou 4 vezes a diluio da 1 para a 2 ) produz um resultado mais confivel, uma vez que associa a produo de anticorpos (infeco produtiva) com os sintomas clnicos compatveis com a FM. Na rotina do laboratrio de referncia para riquetsioses do IAL a sorologia realizada em amostras pareadas (1 e 2 amostras, com intervalo de 15 dias) para visualizao da soroconverso de anticorpos IgG. Quando apenas a 1 amostra colhida e enviada, a mesma permanece armazenada

Mtodos indiretos Pesquisa sorolgica (Reao de Imunofluorescncia Indireta): A reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) caracteriza-se pela deteco da presena de anticorpos especficos para o agente infeccioso e constitui a principal ferramenta para o diagnstico das riqutsias, em especial para as riqutsias do grupo da febre maculosa (RGFM). Na RIFI, o microorganismo impregnado na lmina serve como uma matriz natural onde protenas antignicas de superfcie funcionaro como antgenos funcionais para a reao antgeno anticorpo. Os anticorpos presentes no soro do paciente reagem com os antgenos de superfcie do microorganismo, permanecendo neles fixados, a deteco feita atravs do anticorpo anti-humano marcado com fluorescena (conjugado fluorescente). O conjugado fluorescente reagir com os anticorpos do soro do paciente, ocorrendo uma reao tipo sanduche (reao de identificao indireta). Existem conjugados

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aguardando o envio da 2 coleta; aps o perodo de 15 dias um comunicado enviado solicitando a 2 coleta. A primeira amostra no processada porque na maioria das vezes os anticorpos especficos no so detectveis ou se apresentam em ttulo baixo, podendo ser confundidos com reaes cruzadas ou inespecficas. Outra razo pela qual a primeira amostra no analisada separadamente que em regies endmicas para febre maculosa, a positividade nesta amostra pode refletir uma infeco passada ou cicatriz sorolgica, induzindo erroneamente excluso de outros patgenos causadores de febres hemorrgicas, como dengue e leptospirose. Neste caso a segunda amostra analisada de forma pareada (na mesma reao) no detecta elevao de ttulos de IgG. Porm, existem alguns casos que evoluem clinicamente de forma grave e rpida, ocorrendo o bito em at dez dias do aparecimento dos sintomas, no sendo possvel a coleta da segunda amostra. Nesses casos, o laboratrio processa na amostra nica a pesquisa de IgG e IgM, e os ttulos maiores que 128 so considerados casos compatveis. A concluso desses casos depende da anlise crtica dos dados

clnicos e epidemiolgicos, juntamente com outros resultados laboratoriais, como a qPCR, imunohistoqumica e o resultado da pesquisa de outros agentes.

Mtodos diretos 1. PCR em tempo real (qPCR) A iniciativa de utilizao da qPCR para febre maculosa surgiu em 2010 pela necessidade de elucidar casos fatais com suspeita clnica de FM, porm com sorologia negativa ou ttulos menores que 128. A PCR uma reao baseada na replicao do DNA, na qual utilizando-se oligonucleotdeos iniciadores especficos para o agente que se quer detectar, possvel in vitro amplificar um fragmento de DNA deste patgeno, se o mesmo estiver presente na amostra clnica. A qPCR tem o mesmo princpio, porm a deteco do fragmento de DNA do patgeno se d em tempo real, atravs da emisso de sinal fluorescente em cada ciclo, quando ocorre a duplicao do fragmento de DNA do patgeno. O sinal captado por um aparelho de PCR em tempo real e analisado por meio de um software.

Quadro 1. Exemplos de interpretao de resultados de reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) para Rickettsias do grupo de febre maculosa em duas amostras de soro, colhidas com intervalo de 14 a 21 dias.

O soro diludo a partir de 1:64, por recomendao do Centers for Disease Control and Prevention/CDC Fonte: adaptado de Guia de Vigilncia Epidemiolgica/SVS/MS 7 edio

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Na primeira fase de aplicao da qPCR foi selecionado o soro como amostra biolgica para o estudo, uma vez que se trata do tipo de amostra mais frequentemente enviada, alm de ser facilmente processada atravs kits comerciais para extrao de cido nuclico com alta eficincia. Inicialmente o exame foi composto por uma reao feita em duplicata para riqutsias grupo febre maculosa (gene OmpA, com deteco po SYBR Green) e um controle interno endgeno (RNAse P humana, com deteco por sonda TaqMan). A partir de janeiro de 2011, foi incorporada uma nova reao para Rickettsia spp (gene Citrato Sintase, com deteco por sonda TaqMan), deixando de ser feita em duplicata da primeira reao. Os resultados promissores fizeram com que o exame fosse disponibilizado no SIGH a partir de maio de 2011. O exame atualmente constitudo por trs reaes de qPCR: uma para Rickettsia spp (gene Citrato Sintase, com deteco por sonda TaqMan), uma para riqutsias grupo febre maculosa (gene OmpA, com deteco po SYBR Green), e um controle interno endgeno (RNAse P humana, com deteco por sonda TaqMan); so consideradas positivas aquelas confirmadas pelas trs reaes, ou seja, duas regies gnicas distintas do agente infeccioso so necessrias para confirmar o diagnstico. Em comparao com os mtodos tradicionais (sorologia e isolamento) houve um aumento significativo da sensibilidade para deteco da doena, chegando a duplicar o nmero de casos positivos no perodo estudado. Atualmente essa

metodologia vem sendo aplicada apenas em casos de bito outras aplicaes da metodologia ainda esto em estudo. Embora tenha perspectivas promissoras, no qPCR para FM h possibilidade de resultados falsonegativos devido ao curto perodo de bacteremia. Pode-se inferir que quanto mais precoce a coleta da amostras maiores so as possibilidades de se detectar o agente diretamente e menores so as possibilidades de se detectar os anticorpos especficos. Por outro lado, quanto mais tardia menores as possibilidades de se detectar o agente diretamente, porm maiores as possibilidades de se detectar anticorpos no soro. Portanto, a qPCR tem aplicaes distintas da sorologia; em casos no fatais, a confirmao do caso deve ser feita pela sorologia aps o envio da segunda amostra. No apenas a precocidade da coleta da amostra pode interferir, mas tambm a gravidade dos casos. Quanto maior a gravidade do caso, maior a probabilidade de se detectar o agente diretamente. Por se tratar de uma bactria intracelular obrigatria, poder ser detectado mais facilmente na presena de leso celular (vasculite), o que compatvel com os casos de bito com suspeita clnica de FM. Atualmente o IAL realiza a qPCR apenas para bitos suspeitos de FMB, como exame complementar sorologia. O exame realizado no mesmo material biolgico enviado para diagnstico sorolgico e sua interpretao encontra-se descrita na Tabela 1.

Tabela 1. Resultados da PCR em tempo real para bitos suspeitos de febre maculosa brasileira. Instituto Adolfo Lutz. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2011.

Grupo Febre Maculosa (OmpA)


Positivo Negativo Negativo

Rickettsia spp (Citrato Sintase)


Positivo Negativo Negativo

Controle Interno Endgeno (RNAse P humana)


Positivo Positivo Negativo

Resultado no Laudo
Positivo Negativo Indeterminado*

*Indeterminado = qualidade da amostra ou processamento insuficiente para validao do resultado. So raros os resultados positivos em apenas uma regio gnica do patgeno (OmpA ou Citrato Sintase), nestes casos a amostra processada novamente
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2. Isolamento de Rickettsia rickettsii O isolamento de Rickettsia rickettsii realizado atravs do sistema shell vial modificado por Melles et al. (1992, 1999). Esta metodologia utiliza clulas Vero (linhagem celular de rim de macaco verde africano) e consiste de um tubo de vidro de 14 mm de dimetro com aproximadamente 100 mm de altura, no fundo do qual adaptada uma lamnula circular de 12 mm de dimetro como suporte para a adeso de uma monocamada de clu5 las Vero (1,5x10 clulas/ml). Aps a obteno de uma cultura confluente de 24 horas, descarta-se o meio de manuteno e adiciona-se 0,1-0,3 ml da amostra homogeneizada em meio BHI (Brain Heart Infusion, infuso de crebro corao) a cada tubo, sobre a monocamada de clulas. Em seguida, os tubos so centrifugados (700 g, 60 min, 25-30C), o inculo descartado e aos tubos adiciona-se 1 ml de meio de cultura mnimo essencial, acrescido de 5% soro fetal bovino, 10mg/ml de glutamina, 10 mg/ml de vancomicina e 20mg/ml de estreptomicina. As culturas so incubadas a 37C por cinco dias. Essa metodologia permite o isolamento do agente infeccioso a partir de amostras de cogulos sanguneos e fragmentos de pele (obtidos por bipsia), bem como de carrapatos retirados do paciente. Os materiais devem ser preferencialmente mantidos em BHI aps a coleta, acondicionados em frascos criognicos estreis e a baixas temperaturas (freezer - 70C ou N2 lquido) e transportados nestas mesmas condies at o laboratrio. No Instituto Adolfo Lutz so processadas apenas amostras humanas (cogulo retrado e bipsia de leso de pele) e h recomendao para que sejam colhidas apenas na fase aguda da doena e at 24 horas da antibioticoterapia.O isolamento extremamente til nos casos mais

grave, quando a coleta feita na fase aguda da doena, ainda no h anticorpos detectveis, porm h intensa riquetsemia, sendo grandes as possibilidades de isolamento da bactria. O resultado do isolamento conclusivo quando positivo. Porm, o resultado negativo tem baixo valor diagnstico, pois uma srie de fatores pode interferir no processo, apresentando um resultado negativo, como o uso de antibitico antes da coleta, as condies de esterilidade da coleta, armazenamento e transporte da amostra.Quando o resultado do isolamento negativo, o diagnstico laboratorial da FMB torna-se mais preciso e fidedigno somente quando acompanhado da realizao da sorologia com coleta de duas amostras de soro.

3. Histopatologia e imunohistoqumica Realizada em amostras de tecidos obtidas em bipsia de leses de pele de pacientes infectados ou em material de necropsia, como fragmentos de pulmo, fgado, bao, corao, rim, msculos e crebro, fixados em formalina a 10% e includos em parafina. Os achados histopatolgicos evidenciados so associados leso endotelial causada pela Rickettsia com espectro de leso da pele variando desde infiltrado linfomononuclear at quadros de intensa vasculite leucocitoclstica. A imunohistoqumica em leses vasculticas de pele considerada como o mtodo mais sensvel para a confirmao de febre maculosa na fase inicial da doena. Essa tcnica apresenta elevada sensibilidade e especificidade e seus resultados consistem em demonstrao positiva de antgenos em clulas endoteliais de amostras de bipsia ou autopsia.

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Figura 5. Isolamento em cultura celular (Vero) seguido por identificao por imunofluorescncia indireta para riqutsias do grupo da febre maculosa.

A, controle negativo (10x); B, controle negativo (20x); C, controle negativo (40x); D, isolamento positivo (10x); E, isolamento positivo (20x); F, isolamento positivo (40x) Santos FCP et al., 2009. Fotomicroscpio Zeiss, modelo Axioskop 2 plus Fotografado por Dra Jussara Bianchi Castelli do Laboratrio de Patologia do InCor-HCFMUSP

Tabela 2. Normas para coleta,conservao e encaminhamento de amostras para diagnstico de febre maculosa brasileira. Instituto Adolfo Lutz. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2011.
Exame Sorologia Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) Material Fase da coleta 1 amostra (fase aguda): incio dos sintomas a 2 amostra: 2 semanas aps coleta da 1a amostra No incio dos sintomas (fase aguda) antes de iniciar antibioticoterapia ou at 48 horas do incio da medicao
a

Soro

Isolamento

Cogulo sanguineo fragmento de pele

PCR*

soro

No incio dos sintomas (fase aguda)

imuno -histoqumica

Autpsia, viscerotomia ou Fragmento de pele, leso de pele com fgado e pulmo manifestaes vasculticas

Conservao e transporte Geladeira de + 4 a 8C 5 mL de sangue tubo transportar em caixa seco ou vacuntainer sem de isopor com gelo ou anticoagulante gelox Cogulo: retrao de 5 Congelar a - 70C ou mL de sangue nitrognio lquido fragmento de pele/ transportar em no leso flaconete mximo 24h (6h) em criorresistente com 1 mL caixa de isopor com de BHI gelo ou gelox Geladeira de + 4 a 8 C 5 mL de sangue (volume transportar em caixa mnimo de 250uL) de isopor com gelo ou gelox Formalina a 10% em Acondicionar cada temperatura fragmento (1,5cm3) em ambiente frasco individual de boca transportar em no larga mximo 48h Quantidade e recipiente

*PCR exame realizado apenas em casos de bito e vinculado sorologia. Fonte: Instituto Adolfo Lutz

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Tratamento A introduo precoce de antibioticoterapia especfica para FMB em caso suspeito tem importante impacto na reduo da letalidade da doena. Idealmente, todo caso suspeito deve ser monitorado, clnica e laboratorialmente durante todo o perodo de tratamento, ainda que ambulatorialmente. As nicas drogas comprovadamente eficazes para o tratamento das infeces causadas por riqutsias so a doxiciclina e o cloranfenicol, sendo a primeira mais efetiva. Estudos comparando essas duas drogas no tratamento de indivduos com FMB demonstram maiores taxas de letalidade naqueles tratados com cloranfenicol (8,2% X 1,6%). A doxiciclina deve ser administrada na dose de 100 mg via oral, a cada 12 horas para adultos e 2,2 mg /kg para indivduos com peso menor ou igual a 45kg. Sua utilizao no indicada para gestantes e menores de 8 anos, muito embora seu uso venha sendo amplamente recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention e pela American Academy of Pediatrics para todas as crianas com suspeita de febre maculosa independente da faixa etria. No Brasil no disponvel a apresentao para uso parenteral da droga e por esse motivo grande parcela dos pacientes, sobretudo aqueles com manifestao grave da doena, tem sido tratada com cloranfenicol, nica opo teraputica parenteral disponvel no Pas. A dose do cloranfenicol de 1 g a cada 6 horas para adultos e para criana a dose total diria varia de 50 a 75 mg/kg, divididos em quatro doses dirias. Por ter apresentao para uso endovenoso, tem sido a droga mais utilizada para os casos graves. O tratamento especfico deve ser mantido por um perodo de no mnimo de sete dias ou estendido at 2 a 3 dias aps o trmino da febre, independente da droga utilizada.

Tendo em vista o potencial de evoluo para formas graves, pacientes com alteraes laboratoriais, como plaquetopenia, coagulopatia, alteraes de funo renal, acidose, hipoxemia e/ou alteraes clnicas, como petquias e outras manifestaes hemorrgicas, ictercia, oligria, queixas respiratrias, alteraes neurolgicas, devem ser assistidos em servios que possam oferecer medidas de suporte ventilatrio mecnico, monitorizao hemodinmica, hemodilise, transfuso de hemoderivados e demais cuidados intensivos.

Medidas preventivas
A principal medida consiste em evitar

contato com carrapatos. Para tanto preciso conhecer quais so as reas consideradas endmicas para a FMB.
Evitar caminhar em reas conhecidamente

infestadas por carrapatos, no meio rural e silvestre; quando for necessrio caminhar por reas infestadas vistoriar o corpo em busca de carrapatos em intervalos de trs horas, pois quanto mais rpido for retirado o carrapato menor ser o risco de contrair a doena.
Utilizar barreiras fsicas como calas

compridas com parte inferior por dentro das botas e parte superior lacrada com fitas adesivas de dupla face.
Recomenda- se o uso de roupas claras

para facilitar a visualizao dos carrapatos.


No esmagar os carrapatos com as unhas,

pois pode ocorrer a liberao de bactrias que tm capacidade de penetrar atravs de microleses na pele.
retir-lo com calma,torcendo-o

levemente .

No existem estudos conclusivos sobre a eficcia da antibiticoprofilaxia para os expostos.

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Vigilncia epidemiolgica A FMB um agravo de notificao compulsria conforme estabelece a Portaria GM/MS n 104 de 25 de janeiro de 2011 e, portanto, todos os casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica do municpio, seguindo o fluxograma do sistema de informao. A notificao de casos suspeitos deve ser realizada por profissionais de sade das unidades de sade pblicas e/ou privadas por meio de instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Conforme previsto no artigo n 14 do Cdigo de tica Mdica, o mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade . fundamental garantir a qualidade e o preenchimento das informaes, bem como a agilidade na coleta e o encaminhamento para os servios de vigilncia municipal, uma vez que essas sero fonte de dados essenciais para o desencadeamento oportuno das aes de preveno e controle no nvel local. A vigilncia epidemiolgica da FMB tem como objetivos detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando reduzir a letalidade; investigar e controlar surtos, mediante adoo de medidas de controle; conhecer a distribuio da doena, segundo lugar, tempo e pessoa; identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI); e recomendar e adotar medidas de controle e preveno. A confirmao da suspeita realizada por meio de investigao epidemiolgica da presena dos critrios de definio de caso, da investigao ambiental e confirmao laboratorial diagnstica, no Instituto Adolfo Lutz.

Definio de caso suspeito Indivduo que apresente febre de modera da a alta, cefaleia, mialgia e histria de picada de carrapatos e/ou tenha frequentado rea sabidamente de transmisso da febre maculosa nos ltimos 15 dias; ou indivduo que apresente febre de incio sbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema mculopapular entre o 2 e 5 dias evoluo e/ou manifestaes hemorrgicas.

Definio de caso confirmado Critrio laboratorial : caso suspeito de febre maculosa com pelo menos um dos seguintes resultados laboratoriais: isolamento do agente etiolgico em cultura; reao de imunofluorescncia indireta (RIFI): soroconverso dos ttulos de RIFI, entendida como: - 1 amostra de soro (fase aguda) no reagente e 2 amostra (colhida 14 a 21 dias aps) com ttulo 128; - aumento de no mnimo 4 vezes os ttulos obtidos em 2 amostras de soro, coletadas com intervalo de 14 a 21 dias. imuno-histoqumica positiva para antgenos especficos de Rickettsia sp.; reao em cadeia de polimerase (PCR) positiva em amostra de soro de bito.

Critrio clnico-epidemiolgico: esse critrio dever ser utilizado apenas no caso que evoluiu para bito com quadro clnico compatvel com a doena, acompanhado de antecedente epidemiolgico como ter frequentado rea sabidamente de transmisso de FMB e/ou vnculo recente com casos confirmados laboratorialmente, com ou

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sem histria de picada de carrapatos e no tendo sido possvel a coleta oportuna de material para exame especfico.

para febre maculosa, conforme detalhamento apresentado no anexo II. Na vigncia de um nmero maior de casos, dever ser feita uma investigao epidemiolgica a fim de se tentar chegar aos mecanismos causais de transmisso da doena, extenso da rea de transmisso e adoo de medidas de controle oportunas. A verso atual da ficha de investigao de FMB no contm campos especficos para as novas definies e critrios de confirmao de caso nem realizao de investigao ambiental dos locais provveis de infeco. Segundo a Nota Tcnica N7 CGDT/DEVEP/SVS, de 31 de agosto de 2009, adaptaes da ficha sero realizadas na prxima verso do SINAN-NET. Considerando a importncia dessas informaes, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo recomendar, em breve, a incluso dessas variveis conforme instrutivo descrito no anexo III.

Definio de caso compatvel Indivduo com clnica sugestiva de febre maculosa (febre, cefaleia, mialgia, exantema e/ou manifestao hemorrgica) que apresente sorologia reagente (RIFI com ttulo 1/64) em amostra nica, ou 2 amostras colhidas com intervalo de 10 a 14 dias sem que se confirme diferena de ttulo no mnimo de quatro vezes entre as mesmas.

Descartado Caso suspeito com diagnstico confirmado para outra doena e caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.

Medidas de vigilncia e controle As medidas de vigilncia e controle da FMB incluem ampla divulgao da ocorrncia da doena para a populao e para os profissionais de sade. A primeira deve ser informada sobre as caractersticas da doena e seu ciclo de transmisso, de maneira a estimular aes preventivas e de cuidados nas as reas infestadas por carrapatos, pois so potenciais para transmisso da FMB. Essas informaes podem se repassadas populao por meio de vrias estratgias pedaggicas, como: atividades nas escolas, palestras nas comunidades e at mesmo visitas domiciliares nos locais prximos s reas de transmisso. As aes educativas devem ser amplamente estimuladas, muito embora devam ser executadas com planejamento, devem ser adotadas estratgias educativas adequadas para cada pblico. A abordagem deve ser de informaes sobre os locais de risco e adoo de medidas preventivas, principalmente em locais onde

Investigao epidemiolgica Todos os casos suspeitos devero ter a Ficha de investigao epidemiolgica preenchida e a coleta oportuna de material para diagnstico especfico.Todos os campos da ficha devero ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa, sendo alguns campos de preenchimento obrigatrio. Informaes adicionais sobre os dados clnicos e epidemiolgicos dos casos devem ser obtidas por meio de entrevista com o paciente e/ou familiares, bem como consulta de pronturio mdico. A identificao da rea de transmisso deve ser feita verificando se os locais de residncia, trabalho ou lazer correspondem s reas de provvel transmisso da febre maculosa. No ESP, a Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN) disponibiliza apoio tcnico aos municpios para a realizao de investigao de campo para a identificao do local provvel de infeco

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houver alta infestao e/ou parasitismo humano por carrapatos. Os profissionais de sade de hospitais e das unidades bsicas de sade devem ser alertados sobre a ocorrncia da doena, a fim de que possam estar atentos ao diagnstico precoce da febre maculosa. Capacitaes devem ser promovidas para profissionais de todos os servios de sade. Nos locais com transmisso preciso que haja o envolvimento de outros setores diversos, pertencentes ou no s secretarias municipais de sade, da sociedade civil e dos meios de comunicao na colaborao da disseminao das informaes. Quando a exposio em reas infestadas por carrapatos for inevitvel, recomenda-se o uso de mangas longas, botas e cala comprida, com a parte inferior dentro das meias. O vesturio deve ser preferencialmente de cor clara para facilitar a visualizao dos carrapatos. Nesses casos, todas as peas de roupas utilizadas devem ser colocadas em gua fervente para a retirada de possveis carrapatos, micuins ou larvas. A Organizao Mundial de Sade (1997) refere que repelentes para carrapatos no so comumente aplicados sobre a pele. Sugere para prevenir ataques de carrapatos e para proteo mais duradoura a impregnao de roupas com Permethrin a 0,65-1g de ingrediente ativo/m2 como o melhor produto, mas Deet e Butopyronoxyl como sendo tambm efetivos. No Brasil, no se tem conhecimento sobre a eficcia da utilizao de repelentes para carrapatos.

O Amblyoma cajennense o principal vetor da febre maculosa no Brasil. Para que suas populaes estejam excessivamente aumentadas, h a necessidade principalmente de condies ambientais favorveis s fases de vida livre. Tais condies seriam pastos sujos, com formaes de capoeiras ou matas. Uma vez estabelecida a condio ambiental favorvel ao carrapato no ambiente, necessria a presena de hospedeiros primrios, que podem ser equinos, antas ou capivaras. Com relao aos equinos, e at mesmo s antas, poucos indivduos seriam suficientes para propiciar uma grande multiplicao de carrapatos, j que um nico animal pode albergar grandes quantidades de carrapatos. No caso das capivaras, a populao de carrapatos aumenta medida que aumenta a populao desse hospedeiro na rea, j que esses animais tendem a albergar menores quantidades de carrapatos. Sendo assim, o controle das populaes de A. cajennense pode ser executado em duas formas: 1. Intervindo na populao parasitria de carrapatos, especialmente sobre os hospedeiros primrios. 2. Intervindo na populao de vida livre de carrapatos, presente principalmente nos locais do solo em que a cobertura vegetal e/ou as condies das instalaes oferecem o microclima favorvel a seu desenvolvimento e sobrevivncia.

Intervindo na populao parasitria A aplicao de produtos qumicos, com propriedades carrapaticidas, sobre os animais, o mtodo mais tradicional para combater os carrapatos. No caso de A. cajennense , esse mtodo usualmente recomendado somente quando h participao de equinos como hospedeiros primrios para o carrapato, j que ainda no existem mtodos apropriados para tratamentos carrapaticidas contnuos em animais silvestres de vida livre.

reas endmicas Apenas uma parcela da populao de carrapatos se apresenta infectada pelo agente. Essa parcela varia conforme a doena, assim como o contexto temporal e espacial. Logo, nas reas endmicas, quanto maior o grau de parasitismo humano, maior o risco de uma pessoa ser parasitada por um carrapato infectado.

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Qualquer programa de controle de carrapatos deve ser considerado como um programa contnuo, com resultados que sero evidenciados somente em mdio ou longo prazo. O principal objetivo do programa de controle deve ser a reduo da infestao do ambiente, das fases de vida livre do carrapato, por meio de tratamentos contnuos nos animais. Por outro lado, h uma forte tendncia cultural da busca por resultados imediatos. Numa situao de alta infestao por carrapatos os resultados imediatos sero apenas aqueles evidenciados ao diminuir uma infestao momentnea de um animal severamente infestado, com uma nica aplicao de carrapaticida. Tratamentos curativos pontuais no surtem qualquer efeito na populao de vida livre do carrapato, ou seja, no controlam os carrapatos. H evidncias de que o estgio adulto naturalmente mais resistente aos carrapaticidas comerciais que os estgios de larva e ninfa (Pinheiro, 1987). Dessa forma, o controle qumico deste carrapato em equinos deve se concentrar entre os meses de abril a julho, quando predominam as larvas, e de julho a outubro, quando predominam as ninfas. Para os meses de outubro a maro, quando predominam os carrapatos adultos, alguns autores tm recomendado com sucesso a remoo manual de fmeas ingurgitadas dos equinos, a intervalos semanais (Leite et al ., 1997). Obviamente, tal prtica mais vivel para pequenas tropas de animais. Os nicos carrapaticidas comerciais indicados para tratamentos dos equinos so os piretroides, nas formulaes para aplicao na forma de banhos, asperso ou pulverizao. Por motivo de incompatibilidade especfica, no se deve utilizar produtos base de amitraz em equinos, pelo risco de intoxicaes irreversveis. Embora haja formulaes base de piretroides indicadas para a aplicao pour-on (sobre a linha do dorso) em bovinos, estes no devem ser usados em

equinos, pois no apresentariam a eficcia desejada nestes hospedeiros.

Intervindo na populao de vida livre Em algumas situaes, quando a rea altamente infestada por carrapatos for apenas um pasto sujo, sem a presena de matas residuais ou de preservao, pode-se conseguir a reduo drstica da infestao ambiental pela destruio momentnea dos microclimas necessrios ao desenvolvimento do carrapato no ambiente. Isto pode ser feito utilizando-se roadeiras mecnicas, que devem ser passadas rente ao solo por toda a rea da pastagem, pelo menos uma vez por ano, nos meses de vero. O uso anual de roadeiras nesta poca do ano evita a formao de pastos sujos, pois favorece a rebrota de gramneas forrageiras sem a competio com plantas invasoras. Em um trabalho realizado em 40 propriedades rurais no Estado de So Paulo (Labruna et al. 2001) mostraram que a presena e a abundncia das infestaes por A. cajennense nos equinos est fortemente associada coma pelo menos um pasto sujo na propriedade. Ao roar um pasto rente ao solo, o microclima necessrio s fases de vida livre do carrapato destrudo, reduzindo drasticamente o seu desenvolvimento e sobrevivncia no ambiente. Deve ser salientado que durante a poca preconizada para o uso de roadeiras (vero), a maior parte da populao de vida livre do carrapato ser composta por ovos e larvas, que estaro se preparando para formar o pico de infestao por larvas a partir do incio do outono, em abril. Como ovos e larvas so os estgios mais sensveis s alteraes de microclima, uma drstica destruio da cobertura vegetal do solo nesta poca comprometer a sobrevivncia desses estgios. Obviamente, a indicao do uso de roadeiras nos meses de vero fica

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restrita a reas de pastagens. Quando equinos so criados em reas de mata ciliar ou residual, onde a interveno mecnica embarga em limitaes ecolgicas, a alternativa mais vivel seria o controle qumico, como citado anteriormente. Por outro lado, impedir o acesso de equinos s reas de mata tambm surtir resultados satisfatrios. Porm, os resultados levaro mais de 12 meses para serem evidenciados, dada a longa sobrevida das formas de vida livre do carrapato num ambiente favorvel. Em reas urbanas devem ser feitas a limpeza e a capina de lotes no construdos a fim de evitar que equinos sejam levados para pastejo nesses locais. Em reas com casos confirmados de FMB em humanos ou outra doena causada por carrapatos, e nas quais exista alta infestao desses artrpodes, indicando uma rpida interveno, o controle qumico pode ser utilizado no ambiente, desde que tenham sido esgotadas todas as medidas recomendadas e a infestao persista. Recomenda-se, ainda, que essa deciso seja tomada em conjunto com todos os rgos de controle envolvidos, uma vez que o monitoramento nessas reas indispensvel. Quando uma rea de mata se apresenta com altas populaes de A. cajennense , tendo apenas animais silvestres (antas e/ou capivaras) como os hospedeiros primrios para o carrapato, tornam-se impraticveis, tanto o controle qumico nos animais, como a interveno mecnica no ambiente. Nesses casos, em se tratando de uma rea endmica para febre maculosa, as atividades educacionais com a populao devero ser priorizadas, visando evitar ao mximo o acesso a esta rea. Por outro lado, programas de controle populacional de vertebrados ou de animais de vida livre,

especialmente capivaras, devem ser vistos como uma medida prioritria. Por ltimo, mtodos alternativos de controle, tais como aqueles baseados na autoaplicao de carrapaticidas em capivaras e antas de vida livre, devem ser testados no Brasil. O fornecimento de alimentos previamente tratados com ivermectin a cervdeos de vida livre foi testado para o controle de infestaes por carrapatos nestes animais nos Estados Unidos, com resultados promissores (Pound et al., 1996). Ainda naquele pas, foram desenvolvidos bretes (tipo de cercado, armadilha) que aplicam produtos carrapaticidas automaticamente em veados de vida livre, atrados para o brete, por alimentos continuamente ofertados. Redues significativas das populaes de carrapatos foram observadas nas reas em que estes bretes foram utilizados (Pound et al., 2000). No entanto, o impacto do fornecimento destes alimentos no crescimento das populaes de vida livre destes animais desconhecido. Qualquer medida direcionada ao controle das infestaes por A. cajennense em capivaras, dever, conseqentemente, atuar nas populaes de A. cooperi , j que esta ltima utiliza-se apenas das capivaras, como hospedeiros primrios. Para os carrapatos Amblyomma aureolatum e Amblyomma ovale o controle est diretamente ligado posse responsvel de ces. O controle populacional de ces uma estratgia importante, pois, so necessrios trabalhos educativos com a populao para que no haja ces soltos e para que tambm no permitam que eles adentrem reas de mata e florestas. conhecidamente potencial que os ces tm em carrear carrapatos de dentro de reas de mata para o peri e intradomiclio.

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Anexo I
Tabela 1. Lista de municpios com presena de Amblyomma cajennense/Amblyomma dubitatum. Estado de So Paulo, 2011.
guas da Prata guas de Lindia guas de So Pedro Americana Amparo Aparecida Arape Araras Artur Nogueira Assis Atibaia Bananal Birigui Bom Jesus dos Perdes Bragana Paulista Brejo Alegre Cabreva Caapava Campinas Campo Limpo Paulista Candido Mota Canitar Capivari Catanduva Charqueada Chavantes Conchal Cosmpolis Cruzlia Elias Fausto Engenheiro Coelho Esprito Santo do Pinhal Estiva Gerbi Gara Guaratinguet Guariba Holambra Hortolndia Ibirema Igarat Indaiatuba Iper Ipena Iracempolis Itapira Itatiba It Jaguarina Jarin Joanpolis Jundia Limeira Lindia Lorena Louveira Maraca Marlia Mococa Mogi Mirim Monte Azul do Sul Monte Mor Morungaba Nazar Paulista Nova Odessa Ocauu Oriente Palmital Paraguau Paulista Paulnia Pedreira Pedrinhas Paulista Piracicaba Piraj Platina Queluz Ribeiro Preto Rio Claro Rio das Pedras Salto Santa Brbara DOeste Santa Branca Santa Cruz do Rio Pardo Santa Cruz das Palmeiras Santa Gertrudes Santo Antonio de Posse So Jos do Rio Preto So Jos dos Campos So Pedro So Pedro do Turvo Serra Negra Socorro Sumar Tarum Tuiuti Valinhos Vrzea Paulista Vinhedo

Fonte: SUCEN/SES-SP dados atualizados em julho/2011

Tabela 2. Lista de municpios com presena de Amblyomma aureolatum. Estado de So Paulo, 2011.
Aruj Caieiras Campos do Jordo Diadema Franco da Rocha Mau Mogi das Cruzes Ribeiro Pires Santo Andr So Bernardo do Campo

Tabela 3. Lista de municpios com presena de Amblyomma ovale. Estado de So Paulo, 2011.
Bertioga Canania Caraguatatuba Cubato Guaruj Itariri Monguagu Perube Praia Grande Santos

Guarulhos So Paulo Mairipor Fonte: SUCEN/SES-SP dados atualizados em julho/2011

Iguape So Sebastio Ilha Bela So Vicente Itanham Ubatuba Fonte: SUCEN/SES-SP dados atualizados em julho/2011

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Anexo II

Roteiro para identificao do local provvel de infeco para febre maculosa brasileira

Para que determinada rea seja considerada local provvel de infeco (LPI), deve-se respeitar trs condies: o local deve ter sido visitado pelo paciente infectado nos 15 dias que precederam o incio dos sintomas; existncia de uma populao vetora estabelecida e/ou presena de condies naturais favorveis para estabelecimento da populao do vetor; e presena do agente etiolgico estabelecido.

Para se determinar s condies supracitadas, deve-se considerar

1. O local deve ter sido visitado pelo paciente nos ltimos 15 dias que precederam o incio dos sintomas. Para a rea ser considerada um local provvel de infeco, deve haver relato do acesso a essa rea, dentro de um perodo de 15 dias antes do incio dos sintomas. Para tanto, o entrevistador deve estar capacitado para obter esse tipo de informao. Contudo, o local no pode ser descartado como LPI, se no constar essa informao (por exemplo, por desconhecimento de parentes e/ou amigos).

2. Existncia de populao vetora estabelecida e/ou presena de condies naturais favorveis para estabelecimento da populao do vetor: Espcies vetoras Hospedeiro primrio Condies naturais favorveis para estabelecimento das populaes vetoras

2.1. Espcies vetoras Os vetores conhecidos para o agente etiolgico da FMB so os carrapatos das espcies Amblyomma cajennense, Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum. Alm destas, uma terceira espcie o Amblyomma dubitatum, pode estar relacionada com o ciclo enzotico da Rickettsia rickettsii e at mesmo agindo como vetor para o ser humano. As espcies de carrapato dos gneros Rhipicephalus e Anocentor no apresentam importncia conhecida na epidemiologia do agente. Para determinar se uma ou mais espcie est estabelecida em uma rea deve-se observar as seguintes condies:

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2.2. Presena de hospedeiro primrio Os hospedeiros primrios so aquelas espcies animais cuja presena em uma rea fundamental para o estabelecimento de uma populao de uma determinada espcie de carrapatos. Para algumas espcies de carrapatos o(s) hospedeiro(s) primrio(s) (so) comum(ns) a todos os trs estdios parasitrios, enquanto para outras h diferenas entre a fase adulta e as imaturas (larva e ninfa). O hospedeiro da fase adulta tambm conhecido como o amplificador da populao de carrapatos. Os hospedeiros primrios dos carrapatos envolvidos n a FMB so: A cajennense Tem trs hospedeiros primrios e comuns aos trs estdios parasitrios, sendo o mais importante deles o cavalo, seguido em importncia pela anta e pela capivara. As fases imaturas podem utilizar como hospedeiro secundrio praticamente qualquer espcie de mamfero ou ave. A. aureolatum Tem diferentes hospedeiros primrios. Para as fases imaturas este carrapato utiliza aves passariformes e pequenos roedores silvestres, sendo os hospedeiros primrios no estdio adulto os candeos, em especial o cachorro-do-mato e o cachorro domstico. Os hospedeiros secundrios para os estdios imaturos so desconhecidos e os demais carnvoros, como os felinos, so os hospedeiros secundrios para o estdio adulto. A. dubitatum Tem um nico hospedeiro primrio para todos os estdios: a capivara. As fases imaturas podem utilizar hospedeiros secundrios, j foi relatado o parasitismo em gamb, veado e rato-do-banhado. A. ovale parasita de pequenos roedores nas fases imaturas e utiliza o co como hospedeiro primrio na fase adulta.

2.3. Ambiente e condies naturais favorveis H um tipo de ambiente propcio para cada espcie de carrapato, como descrito a seguir. A cajennense Esta espcie de carrapato se estabelece em reas degradadas pelo homem. So reas propcias para esta espcie: reas desmatadas e em regenerao com vegetao arbustiva (como capoeiras), prxima ou no de corpos d'gua, reas de mata ciliar e pastos no roados com arbustos e gramneos excedendo 10cm de altura, mesmo que compreendam reas pequenas e em paisagem urbana. Pastos roados so ambientes hostis. A. aureolatum Esta espcie de carrapato era muito comum em toda Grande So Paulo mas, devido urbanizao e consequente destruio das matas, hoje o A. aureolatum est restrito aos retalhos de Mata Pluvial Atlntica primria ou secundria, mesmo com seu perfil original alterado com a colonizao de espcies vegetais exticas, como o eucalipto. A principal caracterstica de um retalho de mata com capacidade para sustentar uma populao de A. aureolatum a de uma mata arbrea de modo que haja cobertura vegetal suficiente para impedir que os raios de luz solar alcancem o cho. As comunidades sob risco de parasitismo por esta espcie so aquelas localizadas prximas s bordas destes retalhos de mata, que podem ser, por exemplo, parques de preservao pblicos ou reas de preservao permanentes (APP) dentro de propriedades agropecurias. Mesmo que o muncipe no relate ter entrado na mata, importante lembrar que ces e gatos podem trazer os carrapatos da mata para o domiclio.

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A. dubitatum Esta espcie se estabelece principalmente em reas de mata ciliar a colees lqidas lticas ou lnticas. Tambm pode colonizar matas com vegetao arbustiva em regenerao, como as capoeiras. A. ovale Esta pode ser encontrada em diversos ambientes no Estado de So Paulo; est relacionada Floresta Pluvial Atlntica submontanhosa e litornea. Mesmo que o muncipe no relate ter entrado na mata, importante lembrar que ces podem trazer os carrapatos da mata para o domiclio.

2.4. Atividade de busca ativa do vetor Encontrar e identificar o vetor conforme orientaes do manual de vigilncia acarolgica da SUCEN, nos itens recomendados: exame dos hospedeiros primrios; captura de formas livres; tcnica de arrasto de flanela; tcnica de armadilha de gelo-seco.

2.5. Presena do agente etiolgico estabelecido A presena do agente etiolgico estabelecido estudada a partir de alguns critrios, tais como: Confirmao de um caso atravs do critrio laboratorial no local de investigao; e Realizao de inqurito sorolgico nos hospedeiros primrios, atravs de colheita de sangue e utilizao da tcnica de imunofluorescncia indireta com antgenos de Rickettsia bellii e Rickettsia rickettsii, realizadas pelos laboratrios de referncia ou pesquisa.

Observao importante: outro mtodo utilizado para determinar a presena do agente a pesquisa de Rickettsia sp diretamente em carrapatos. No entanto, devido ao alto custo dos procedimentos, esse tipo de diagnstico realizado somente pelas instituies de pesquisa.

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Anexo III Ficha de investigao febre maculosa A verso atual da ficha de investigao de febre maculosa brasileira no contm campos especficos para novas definies e critrios de confirmao de caso nem realizao de investigao ambiental dos locais provveis de infeco. Segundo consta na Nota Tcnica n 7 CGDT/DEVEP/SVS, de 31 de agosto de 2009, adaptaes da ficha sero realizadas na prxima verso do SINAN-NET. Considerando a importncia dessas informaes, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo recomendar a incluso dessas variveis, conforme instrutivo descrito a seguir. Instruo de preenchimento APENAS para os casos COMPATVEI Preencher o campo Classificao Final (campo n 49) como DESCARTADO com categoria nmero 2. Preencher o campo Critrio de Confirmao/Descarte (campo n 50) como; LABORATRIO com a categoria nmero 1. Preencher o campo Se Descartado, Especificar diagnstico (campo n 51) com a digitao da palavra COMPATVEL. Nota: Importante ressaltar que o campo Sorologia (campo n 43) deve estar devidamente preenchido com os resultados das duas amostras. Definio de caso compatvel: Indivduo com clnica sugestiva de febre maculosa (febre, cefaleia, mialgia, exantema e/ou manifestao hemorrgica) que apresente sorologia reagente (RIFI com ttulo 1/64) em amostra nica ou 2 amostras colhidas com intervalo de 10 a 14 dias, sem que se confirme diferena de ttulo no mnimo de quatro vezes entre as mesmas.

Fonte: NIVE CVE/CCD/SES-SP. Febre Maculosa Brasileira. So Paulo/SP, Brasil

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Instruo de preenchimento da investigao ambiental para os casosCONFIRMADOS e COMPATVEIS

Preencher no campo Observaes as seguintes informaes: a) Investigao acarolgica no LPI Tem como objetivo informar se foi realizada investigao acarolgica de campo no local provvel de infeco (LPI): preencher com a categoria 1 quando a investigao acarolgica tiver sido realizada; Preencher com a categoria 2 quando a investigao acarolgica NO tiver sido realizada.

b) Presena de amblioma no LPI Aplica-se apenas para os casos em que foi realizada a investigao acarolgica. Tem como objetivo Informar se foi identificada a presena de amblioma no local provvel de infeco (LPI): preencher com a categoria 1 quando a investigao tiver identificado a presena de amblioma no LPI; e preencher com a categoria 2 quando a investigao tiver identificado a presena de amblioma no LPI.

c) PCR em bito Aplica-se APENAS para os casos de bito em que for realizado exame de PCR em soro: preencher com a categoria 1 para amostras com resultado positivo; preencher com a categoria 2 para amostras com resultado negativo;e preencher com a categoria 3 para amostras com resultado indeterminado.*
*Indeterminado = qualidade da amostra ou processamento insuficiente para validao do resultado. So raros os resultados positivos em apenas uma regio gnica do patgeno (OmpA ou Citrato Sintase), nestes casos a amostra processada novamente.

Fonte: NIVE CVE/CCD/SES-SP.

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REFERNCIAS
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Suplemento Bepa 2011; V.8, n0 1 Outubro/2011

Brasileira. So Paulo, 1996. http://www.infobibos.com/artigos/febre maculosa 19. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Manual de Vigil. ncia Acarolgica, Superintendncia de Controle de Endemias - SES/SP, 2004. 20. Silva LJ, Angerami RN, Nascimento EMM. Febre Maculosa Brasileira e outras Riquetsioses no Brasil. In.Foccacia R, Diament D,Ferreira MS, Siciliano RF, Veronesi:tratado de infectologia. Ed. cientfico Roberto Focaccia e ed. adjuntos. 4 edio revisada e atualizada. So Paulo: Editora Atheneu, 2009. 21. Silva N, Eremeeva ME, Rozental T, Ribeiro GS, Paddock CD, Ramos EAG, Favacho ARM, Reis MG, Dasch GA, Lemos ERS, Ko AI. Eschar-associated spotted fever rickettiosis, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2011;17:275-8. 22. Silveira I, Pacheco RC, Szab MPJ, Ramos HGC, Labruna MB. Rickettsia parkeri in Brazil. Emerg Infect Dis 2007;13(7):1111-13. 23. Souza CE, Moraes-Filho J, Ogrzewalska M, Uchoa FC, Horta MC, Souza SSL, Borba RCM, Labruna, MB. Experimental infection of capybaras Hydrochoerus hydrochaeris by Rickettsia rickettsii and evaluation of the transmission of the infection to ticks Amblyomma cajennense, Vet Parasitol. 2009; 161, 116-121. 24. Spolidorio MG, Labruna MB, Mantovani E, Brando PE, Richtzenhain LJ, Yoshinari NH. Novel spotted fever group rickettsiosis, Brazil. Emerg Infect Dis 2010;16:521-3. 25. Thorner AR, Walker DH, Petri Jr WA. Rocky Mountain spotted fever. Clin Infect Dis 1998:27(6): 1353-59. 26. Tiriba, A. C. Doenas causadas por Rickettsias. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Editora Atheneu, 1999. 27. Walker DH. Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 2007;45 (suppl I): S39-S44. 28. Labruna, MB, Kerber CE,Ferreira F,Faccini JL,De Wall DT, Gennari SM. Risk factors to tick infestations and their occurrence on horses in the State of So Paulo, Brazil. Vet Parasitol. 2001 v. 97(1)1-14..

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IAL
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac

Instituto Adolfo Lutz

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

CC D

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