Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade Mental, lcool e outras

s Drogas

Abordagens Teraputicas a Usurios de Cocana/Crack no Sistema nico de Sade

Texto preliminar destinado consulta pblica

Braslia, abril de 2010

Sumrio

I.

Introduo A Poltica Nacional de Ateno Sade Integral de Usurios de lcool e outras Drogas e Grupo de Trabalho

II.

Consumo de Crack, vulnerabilidade e risco 1. Funcionalidade 2. Vulnerabilidade 3. Relao com as redes de cuidados

III.

Ateno a Usurios de Crack e Cocana no mbito do SUS 1. CAPS AD 2. CAPS AD 24 Horas 3. Ateno Bsica / NASF 4. Pronto Socorro e Unidades de Pronto Atendimento 5. PEAD

IV.

Ampliao do Acesso 1. Programa Ampliado de Qualificao 2. Implantao de Pontos de acolhimento 3. Projetos de Consultrios de Rua

V.

Cuidado Contnuo 1. Leitos de Ateno Integral em Hospital Geral 2. Casas de Acolhimento Transitrio

I Introduo A Poltica Nacional de Ateno Sade Integral de Usurios de lcool e outras Drogas e Grupo de Trabalho

A Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade formou um Grupo de Trabalho com o objetivo de realizar a caracterizao dos usurios de crack e avaliao da rede de ateno, bem como propor diretrizes para a Poltica de Sade Mental voltada para os mesmos. O grupo constituiu-se por representantes de diversos setores do Ministrio da Sade, Universidades UNIFESP e UFBA, associaes Associao Brasileira de Estudos de lcool e outras Drogas (ABEAD), Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), representantes dos Secretrios de Sade (CONASEMS), ONGs, especialistas da rea, trabalhadores de sade, gestores, professores e representantes de usurios e de entidades ligadas ao tema. O GT procurou caracterizar os usurios a partir de critrios clnicos e sociais discutidos e desenvolvidos pelo grupo, a saber, o de funcionalidade, de vulnerabilidade e de acesso ao cuidado. Procurou ainda identificar a rede de ateno voltada para essa populao e pontuar suas demandas e deficincias. O Grupo de Trabalho salientou a imprescindibilidade de abordagens de carter intersetorial e de servios de sade facilitadores da construo do cuidado em rede. O estigma foi identificado como aspecto marcante na definio do acesso ao cuidado de usurios de crack. H forte tendncia a homogeneizar usurios de crack, quando a prtica clnica denuncia grande e importante heterogeneidade de consumidores, especialmente no tocante impactante ruptura de laos sociais decorrentes do uso dessa droga. Esta homogeinizao, que freqentemente associa a pessoa do usurio de crack ao trfico, violncia e risco tende a diminuir o acesso ao cuidado. O grupo identificou ainda a necessidade de:

Criao de dispositivos de cuidado intensivo e ateno integral. Utilizao de experincias brasileiras e fora do pas, de ampliao de dispositivos de cuidado contnuo, de utilizao da rede em graus em funo da vulnerabilidade, da relao com cuidado e da funcionalidade.

Promoo de acolhimento universal e qualificado em qualquer local da rede de sade. Insero de saberes fora da rea da sade e no acadmicos, constitudos de uma abordagem etnogrfica junto aos usurios de crack, que se aproxime da cena de uso e dos vrios fatores que a compem.

Preservao dos vnculos entre o usurio e a equipe de cuidado.

Identificao e reconhecimento dos usurios enquanto protagonistas na criao de ofertas de cuidado.

Articulao internacional com pases com mais experincia na abordagem de usurios de crack.

Criao de financiamentos para dispositivos de cuidado contnuo para usurios de crack.

Defesa inalienvel dos direitos humanos, cuidado de sade, sem fazer da escolha e do comportamento de uso um motivo de excluso e segregao.

Fomentar investigaes sobre os padres de uso, o acesso a servios e a efetividade das intervenes oferecidas pelo SUS. Diante desse cenrio, o Grupo de Trabalho identificou que o aprimoramento da ateno

aos usurios de crack no mbito do SUS passa por quatro importantes vertentes a serem abordadas neste documento: 1) Ampliao da rede de ateno. 2) Ampliao do acesso com desenvolvimento de dispositivos que ofertem cuidados a usurios historicamente desassistidos, como os moradores de rua. 3) Maior institucionalidade do cuidado, com a criao de dispositivos de ateno integral que possibilitem cuidado contnuo. 4) Aprimoramento da articulao em rede da ateno a usurios de crack

II - Consumo de Crack, Vulnerabilidade e Risco

O Grupo de Trabalho procurou sistematizar o fenmeno do uso de crack, com a criao, junto a especialistas da rea, de uma caracterizao do usurio, como forma de avaliar diretrizes da oferta de cuidados pela rede de ateno em sade mental. Esta caracterizao tem um aspecto pragmtico e serve como ferramenta de avaliao para profissionais da rede de ateno. Os pontos consensuais para a caracterizao dos usurios de crack/cocana so os seguintes: a) Funcionalidade - estipula o grau de rupturas que o usurio de crack apresenta em sua vida social em decorrncia do uso da substncia. Neste sentido, usurios podem ser funcionais ou disfuncionais. Vale ressaltar que tais conceitos no reproduzem

a relao tradicionalmente utilizada do padro de uso e sim se referem a um padro funcional ou disfuncional de vida. b) Vulnerabilidade - identifica os usurios como mais ou menos propensos aos agravos do uso, incluindo no s agravos fsicos e psquicos como sociais. c) Relao com o cuidado - identifica as formas de acesso ao cuidado, no s aos servios de sade, como tambm rede de apoio social. Diz respeito tambm oferta de cuidado, e no apenas ao usurio.

1) Funcionalidade

Ainda que o crack se constitua uma substncia com grande potencial de desenvolvimento de dependncia, diversos segmentos profissionais, alm da sade, apontam haver uma porcentagem de usurios da substncia que apresentam menos danos funcionais. Esta categoria de usurios apresenta menos rupturas com sua rede de relaes social, de trabalho e familiar. Estudos epidemiolgicos e pesquisa em fase encerramento (Unifesp - Solange Nappo) indicam o fato de que parte dos usurios de crack utiliza a substncia sem carregar grandes rupturas com a funcionalidade social. Alm disso, depoimentos de alguns especialistas presentes no GT indicam estarem em tratamento pessoas usurias de crack h mais de cinco anos. Com base nestes achados, os usurios foram divididos em duas categorias: funcionais e disfuncionais. importante que sejam oferecidas condies de suporte social e de rede de cuidados aos usurios funcionais para que se mantenham na funcionalidade. As aes de sade mental, tanto na ateno bsica, nos hospitais, quanto nos CAPS, estaro voltadas aos usurios disfuncionais, na medida em que estes constituam um grupo com um maior risco de agravos e maior vulnerabilidade. A ruptura com as redes de relao social, familiar e de trabalho tende a, por sua vez, dificultar a diminuio do consumo de substncias.

2) Vulnerabilidade

Caracterstica que implica no risco do usurio de crack em apresentar agravos de todas as ordens decorrentes do uso da droga. Diversos elementos interferem na vulnerabilidade do usurio, entre eles elencou-se:

a) Gnero- usurias do sexo feminino so mais vulnerveis a abuso sexual e agravos de ordem fsica. O consumo de crack pode associar-se ainda com prostituio, que implica no aumento de riscos. b) Idade- usurios jovens e adultos jovens apresentam um uso de crack mais frequentemente associado a processos disruptivos em relao sua vida social. Caractersticas ainda de impulsividade podem implicar em agravos relativos ao consumo. c) Vnculo com instituies como famlia, escola e insero no trabalho formal ou informal- usurios de crack que mantm, minimamente, uma rede de apoio familiar e social e vinculaes formais no mercado de trabalho tm mais recursos de acesso ao cuidado, bem como maior alcance a fatores de proteo. d) Escolaridade- baixa escolaridade implica, entre outros aspectos, em menor insero no mercado formal, menor disponibilidade financeira e, consequentemente, maior

vulnerabilidade. e) Co-morbidades- co-morbidades psiquitricas como transtornos de humor ou quadros psicticos implicam frequentemente em pior prognstico em avaliaes prospectivas. f) Delitos, Situaes de conflito com a lei- situaes de conflitos com a justia, de ilegalidade, especialmente associao com trfico implicam numa maior exposio violncia e, portanto, a maior vulnerabilidade. g) Conflito com trfico- contextos de dependncia com os fornecedores, em especial as dvidas com trfico implicam em maior vulnerabilidade.

3) Relao com as redes de cuidado

Usurios de crack com dificuldade de expressar demandas e de acessar ajuda apresentam maior risco de agravos, sendo prioridade das aes de sade mental. As redes aqui referenciadas no se limitam a aes pblicas, podendo incluir redes de apoio informais ligados cultura local. O no-acesso a estas redes pode decorrer da ruptura ou da fragilidade das relaes sociais relativas ao uso de crack ou do estigma relacionado ao usurio de crack. Compreende-se a existncia de um dficit no acesso universal ao SUS por parte desta populao, devido ao despreparo das equipes de sade, especialmente na ateno bsica, no acolhimento das demandas destes usurios. Desta forma, ampliao e informatizao do acesso so vistas como prioridade nas aes de sade mental em relao a este usurio, para melhorar o sistema de integrao de rede de cuidados, bem como o mapeamento e identificao dessa populao. A caracterizao de usurios de crack a partir da tipologia descrita acima ajuda a sistematizar a populao alvo das aes emergenciais e a elaborar o planejamento dos

investimentos de ampliao e diversificao das ofertas de cuidado. imprescindvel contar com essa tipificao das pessoas que usam crack, no no sentido de criar categorias diagnsticas, mas de construir estratgias intersetoriais diversificadas para um problema de complexidade to mutante. A rede no pode ser construda sob o teto do imaginrio social e sem a considerao de uma diversidade de padro. Os usurios disfuncionais e em condio de extrema vulnerabilidade pessoal e social (por se encontrarem, na maior parte das vezes, em situao de rua), num processo de ampla ruptura das relaes sociais e com pouco acesso ao cuidado constituem hoje um grupo de 15 a 25 mil pessoas. Por outro lado, a populao de usurios de crack de 0,1% a 0,2% da populao geral (CEBRID, 2005).

III - Ateno a Usurios de Crack no mbito do Sistema nico de Sade

A ateno a usurios de crack no mbito do SUS est fundamentada nos referenciais de ateno em rede, acesso universal e intersetorialidade. A ateno em rede o princpio que aponta para a necessidade de que diferentes dispositivos de ateno estejam articulados de forma complementar, solidria e funcional, onde se busque garantir a continuidade da assistncia. Ainda que os CAPS sejam dispositivos estratgicos na organizao da porta de entrada, na avaliao e no acolhimento dos casos de sade mental no territrio, os demais servios da rede de ateno devem estar atuando na promoo de cuidados para este usurio. Os CAPS devem fazer a articulao entre os diferentes servios da rede, tais como ambulatrios de sade mental, residncias teraputicas, ateno bsica e leitos de ateno integral. Todos os servios da rede de sade mental devem estabelecer um contnuo dilogo e articulao entre si. A seguir, a sistematizao dos principais dispositivos desta rede:

1) CAPS AD

O cuidado ofertado tem como caracterstica se efetivar por uma rede. O CAPS faz parte desta rede, embora no seja seu elemento nico nem central. A concepo de cuidado de usurios de crack tem carter intersetorial. Os CAPS AD devem estar articulados para as seguintes aes no cuidado de usurios de crack/cocana:

Realizar acolhimento universal e incondicional a usurios de crack, implicando o acolhimento de crianas e adolescentes em uso da substncia.

Tratar as abstinncias leves de crack em nvel ambulatorial. Abstinncias graves e com agravos fsicos devem ser tratadas em leitos de hospital geral ou encaminhadas para unidades de pronto-atendimento.

Realizar desintoxicao ambulatorial de quadros leves e sem agravos clnicos que demandem ateno mdica contnua. Intoxicaes graves incluem arritmias cardacas, crises convulsivas, acidentes isqumicos transitrios entre outros agravos clnicos. Estes casos devem ser abordados em leitos de hospital geral ou em unidades de pronto-atendimento.

Realizar aes de matriciamento nos outros dispositivos da rede que desenvolvam ateno a usurios de crack. Desta ao devem resultar articulaes parceiras com unidades de pronto atendimento, SAMU, com o desenvolvimento de projetos teraputicos individuais em conjunto com CAPS I, II, III e CAPS i.

CAPS AD devem realizar ateno crise de usurios de crack conquanto estes no apresentem agravos que implique riscos imediatos que justifiquem uma internao clnica.

CAPS AD devem realizar ateno regular a usurios em crise e fora da crise. Em casos de abandono de tratamento, deve ser realizada busca ativa em articulao com ateno bsica.

Os CAPS AD devem constituir espao de convivncia de usurios que desenvolveram processos de ruptura de sua rede de relaes sociais.

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Devem ser desenvolvidas oficinas teraputicas. fundamental que os CAPS desenvolvam atividades, especialmente as relativas a reduo de danos, em espaos fora de seu espao institucional.

Os CAPS AD devem acolher usurios de crack que demandem ajuda e que no demonstrem desejo de interromper o consumo, e apoiar um trabalho dentro da perspectiva de Reduo de Danos, incluindo sempre que preciso toda rede de apoio e de familiares.

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Devem oferecer suporte e apoio aos familares. Desenvolver redes intersetoriais com objetivo de promoo de vida, socializao, e oferta de atividades de esporte, cultura, lazer, insero mercado de trabalho e outras.

Existe, erroneamente, a percepo de que os CAPS AD consistem no nico recurso de ateno a usurios de crack, causando, em muitas ocasies, uma barreira de acesso destes usurios aos CAPS I e II. Em municpios que no dispem de CAPS AD, os CAPS I e II devem assumir algumas das funes listadas acima, com exceo as aes de desintoxicao e de tratamento de abstinncia leve, que devem ser feitas em articulao com a ateno bsica.

Entretanto, importar ressaltar que o acolhimento a usurios de crack deve sempre ser realizado e o CAPS deve oferecer-se como espao de convvio, ainda que em perodos especficos e delimitados. Da mesma forma, em articulao com a ateno bsica, devem ser realizadas aes de reduo de danos.

2) CAPS AD 24 horas

Em alguns municpios do pas vm sendo implantados servios de funcionamento 24 hs/dia, 07 dias por semana, incluindo feriados, para usurios de lcool e outras drogas. Esta modalidade institucional vem ao encontro de uma demanda existente na rede de dispositivos de ateno contnua e cuidado integral. Da mesma forma que os CAPS III, o dispositivo CAPS AD 24 horas deve dar cobertura a populaes de pelo menos 200 mil habitantes. O leito de um CAPS AD 24 horas tem objetivos muito diferentes de um leito de ateno integral em hospital geral. Entre estas diferenas pode-se citar:
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Leitos de ateno integral em CAPS no constituem espaos que disponham da presena de mdicos durante todo o terceiro perodo (noturno). De igual forma, no prevista uma estrutura que comporte emergncias clnicas. Esto excludos, portanto, destes leitos, usurios que apresentem quadros clnicos graves que os coloquem em risco de morte, devendo, neste caso, serem utilizados leitos de hospital geral. Como exemplo desta limitao pode-se citar usurios de crack que apresentam como comorbidade dependncia grave a lcool. Havendo o risco de desenvolver deliriun tremens, este usurio deve ser tratado num leito de ateno integral em hospital geral.

O tempo de utilizao deste leito deve ser definido a partir de um projeto teraputico individual, e em geral restrito ao perodo de 7 dias corridos ou 10 intercalados em um perodo de 30 dias.

Os objetivos da utilizao do acolhimento noturno devem incluir: preveno recada, reduo de danos, proteo em condies de riscos sociais e de extrema vulnerabilidade, tratamento de abstinncias leves e abrigamento em caso de fissuras intensas.

Ao contrrio dos leitos de ateno integral em hospital geral, os leitos de CAPS AD 24hs devem ser regulados pela prpria equipe do servio e no por uma central municipal ou regional de regulao.

3) Ateno Bsica / NASF

A ateno bsica desempenha importante papel de porta de entrada do usurio de crack no SUS e deve estar disponvel para realizar seu acolhimento. Com base na classificao proposta anteriormente para usurios de crack, a ateno bsica deve realizar ofertas de cuidado a usurios funcionais, identificar aqueles com histria de ruptura dos laos sociais e articular-se aos CAPS do municpio para o desenvolvimento de projetos teraputicos individuais. Por constituir o dispositivo de maior capilaridade com a comunidade, deve desempenhar o mapeamento e a identificao de usurios disfuncionais e, em articulao com as equipes dos CAPS, propor abordagens para estes usurios, como aes de reduo de danos ou ofertas de tratamento. Experincias de aes em preveno e assistncia de usurios de crack atravs do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) apontam para a possibilidade de atuao deste profissional como articulador de projetos teraputicos de carter interdisciplinar e intersetorial junto ao PSF. Estas aes devem sempre ter como caracterstica agregar pessoas das equipes de sade da famlia, com vistas capacitao na abordagem de usurios de crack. Um profissional do NASF tem ainda a possibilidade de articular aes intersetoriais, realizar identificao de casos, oferta de assistncia, reduo de danos e preveno junto a escolas, igrejas, associao de bairros, conselho local de sade e outros segmentos da comunidade local. Em articulao com o NASF, a ateno bsica pode realizar: consultas, aes de Promoo da Sade, aes de educao em sade junto ao Programa de Sade na Escola (PSE), oficinas, aes de reduo de danos, oferta de cuidados bsicos em sade, mobilizao de rede social de cuidado (CRAS, CREAS), oferta de insero na rede de ateno.

4) Pronto Socorros e Unidades de Pronto Atendimento

Quadros de intoxicao e abstinncia cocana so freqentemente assistidos nestas unidades, que j fazem parte da rede de ateno. Observa-se, no entanto, uma deficincia do dilogo estabelecido entre estes servios de urgncia e emergncia e os demais servios de sade mental da rede. necessrio potencializar, no nvel municipal, aes regulares e sistematizadas que aumentem a interlocuo entre os servios da rede de ateno s urgncias. Experincias exitosas no pas apontam para a funcionalidade de aes de matriciamento de CAPS AD em Unidades de Pronto Atendimento. Estas aes propiciam:
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Insero de usurios de crack na rede de ateno.

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Resgate de usurios ao tratamento oferecido nos CAPS AD, que porventura se apresentem em crise e em abandono de tratamento.

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Qualificao da ateno dada a estes usurios durante o atendimento nos PSs/UPAS. Padronizao de procedimentos de ateno e fluxo durante o atendimento. Utilizao qualificada das UPAS/PSs como unidades de apoio aos CAPS AD em casos de intoxicao e abstinncia.

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Insero de usurios na rede no perodo de ps-alta. Articulao com a rede intersetorial. Cuidado contnuo de usurios da rede.

5) Plano Emergencial para Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas PEAD

Em junho de 2009 foi lanado o Plano Emergencial para Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas (PEAD). O PEAD possui como principais objetivos intensificar, ampliar e diversificar as aes orientadas para a preveno, promoo da sade e tratamento dos riscos e danos associados ao consumo prejudicial de substncias psicoativas. Tem como eixos de atuao: a) ampliao do acesso ao tratamento; b) a qualificao da rede assistencial; c) estmulo a aes intersetoriais e d) apoio a aes de promoo e enfrentamento do estigma O Plano apresenta como estratgias a ampliao do acesso diversificado nos 100 maiores municpios do pas, a articulao intersetorial com ao social, educao, justia, cultura, direitos humanos, a criao de estruturas para internao (especialmente em hospitais gerais) e a ampliao da rede de ateno com a abertura de Centros de Ateno Psicossocial infantil, 24 hs e lcool e drogas (AD). O programa focado em municpios prioritrios, com populao acima de 250.000 habitantes (com exceo de Palmas, capital do Estado de Tocantins). Foram inclusos alguns municpios de fronteira e de rota de trfico, totalizando 108 municpios. O Plano tem como proposta a associao ao PRONASCI em regies metropolitanas e ao projeto Aes Integradas (GSI/MJ). A populao total beneficiada pelo Plano de 78.581.585 (41% da populao brasileira), sendo o foco prioritrio: crianas e adolescentes em situao de extrema vulnerabilidade social. Existe a proposta de ampliao do PEAD numa segunda fase para contemplar municpios com porte populacional menor que 250.000. Esta iniciativa tem como resultado o cadastramento de 53 novos CAPS, sendo 26 CAPS lcool e drogas, 11 CAPS infanto-juvenil e 05 CAPS III (24 horas). O investimento

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realizado pelo Ministrio da Sade com a abertura destes servios foi de 17 milhes. Dentro do PEAD foram implantados ainda 34 projetos de Consultrios de Rua, totalizando um investimento de R$ 1,4 Milho do Ministrio da Sade. No contexto do PEAD foram implantadas 10 Escolas de Redutores de Danos, com o objetivo de formar pessoas para o atendimento de usurios de lcool e outras drogas em contextos de vulnerabilidade.

Mapa dos Municpios do PEAD

IV - Ampliao de acesso
1) Programa ampliado de qualificao O grupo apontou necessidade de qualificao de profissionais de sade com a finalidade de ampliar o acolhimento universal de usurios de crack em toda rede de sade. O despreparo

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da ateno bsica, dos CAPS e dos servios de urgncia no acolhimento desta demanda proporciona baixa adeso dos usurios, resultando na desassistncia. Na maioria dos servios, so percebidos profissionais com posturas e condutas preconceituosas e excludentes, reproduzindo nestes espaos os paradigmas pertencentes ao senso comum. Tais condutas dificultam o acesso e a permanncia no tratamento.

2) Implantao de Pontos de Acolhimento

So dispositivos que vem sendo utilizados em alguns municpios do Brasil e em outros pases (Alemanha, Inglaterra, Holanda), e que tem como finalidade proporcionar um primeiro contato com usurios de substncia que no tm qualquer acesso a cuidados relativos ao consumo de lcool e outras drogas. So espaos abertos, onde os usurios podem se alimentar, descansar e receber ofertas de promoo de sade e reduo de danos. So espaos de gesto intersetorial, de carter territorial e, no caso proposto, vinculados ao programa de sade da famlia e ao NASF.

3) Projetos de Consultrio de Rua

O Grupo de Trabalho identificou que o usurio de crack que se apresenta disfuncional, isto , com rupturas de suas relaes sociais, apresenta uma relao precria com os espaos teraputicos hoje ofertados pela rede de sade. Segundo os integrantes do GT, programas que desenvolvem oferta de cuidados e de reduo de agravos fora destes espaos, no territrio de origem ou de permanncia destes usurios tendem a ser eficazes. Neste sentido, aes de promoo, preveno e cuidados primrios no espao da rua como os Consultrios de Rua devem ser ampliadas para um nmero maior de municpios, em especial os de grande porte, com objetivo principal de levar o cuidado a usurios que se encontram desassistidos e sem vinculaes com os servios de sade. As abordagens desenvolvidas in loco privilegiam a reduo de danos como estratgia de aproximao e cuidado dos usurios fora de ambientes institucionalizados. Consideram o estreito relacionamento existente entre o pblico alvo e aqueles que fazem parte da rede de relacionamento das crianas, adolescentes e jovens, como fatores de agravamento ou reduo das condies de vulnerabilidade. A populao alvo desse dispositivo constituda por usurios de lcool e outras drogas em situao de rua. Compreendendo-se rua toda forma diferenciada de habitao, moradia e/ou fonte de sobrevivncia, como as casas desabitadas, os terrenos baldios, os viadutos e outros. importante considerar o estreito relacionamento existente entre o pblico alvo e

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aqueles que fazem parte da rede de relacionamento das crianas, adolescentes e jovens, como fatores de agravamento ou reduo das condies de vulnerabilidade. A expanso do uso de crack vem ocorrendo em populaes particularmente vulnerveis, especialmente nas grandes cidades: crianas, adolescentes e jovens em situao de rua. Os PCRs buscam reduzir a lacuna assistencial histrica nas polticas de sade para a questo da preveno e tratamento dos transtornos associados ao consumo do lcool e de outras drogas. A diversificao de ofertas no baseadas exclusivamente na abstinncia dessa populao desassistida e vulnervel permite que se crie um movimento de aproximao entre ela e os servios de sade. Atualmente, 34 projetos de Consultrio de Rua vm sendo desenvolvidos, financiados em forma de edital. A clnica a ser desenvolvida deve ser referenciada na singularidade do sujeito e no respeito ao seu modus vivendi, na integralidade do cuidado e na atuao no territrio do usurio enquanto conceito alm do geogrfico, que abrange o espao simblico de bens materiais, individuais, coletivos, com suas relaes interpessoais, polticas e culturais. fundamental no trabalho dos PCRs o referencial da intersubjetividade, da incluso, das diversas dimenses do sujeito, da cidadania e dos direitos humanos no acolhimento e no vnculo e, por fim, a intersetorialidade das aes. Os PCRs so compostos por uma equipe volante e interdisciplinar de profissionais da sade mental, da ateno bsica e da rea de assistncia social, sendo imprescindvel a presena de profissionais redutores de danos. Devero ser oferecidas aes de cuidados bsicos de sade, atividades de abordagem, orientao, preveno e assistncia, e manejo das demandas para tratamento voltado para o uso de lcool e outras drogas.

V - Cuidado Contnuo
A rede de ateno em sade mental demanda mais ofertas de servios que possibilitem cuidado contnuo para os usurios em situao de crise. Como diretriz geral e com vista ao seu fortalecimento, estabeleceu-se a vinculao direta destes dispositivos com o restante da rede de ateno. Algumas propostas baseadas em experincias bem sucedidas desenvolvidas em alguns municpios do pas foram realizadas. Foram considerados recursos que possibilitam o cuidado contnuo, como os leitos de ateno integral, uma vez que, articulados ao restante da rede de ateno, permitem ofertas de cuidados integrais demandados pelos usurios.

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Leitos de ateno integral constituem recursos importantes a serem utilizados na construo de projetos teraputicos individualizados para usurios da rede de sade mental. A Coordenao de Sade Mental do municpio responsvel pela promoo e superviso da articulao entre todos os dispositivos de sade mental no territrio, assim como suas respectivas equipes profissionais. A articulao entre os diferentes dispositivos deve primar pela co-responsabilizao e pelo cuidado compartilhado de cada usurio da rede de sade mental, por meio da construo de fluxos pactuados, respeitando-se as necessidades individuais e particularidades de cada usurio, superando o estigma e a descontinuidade do cuidado. A contnua referncia de articulao destes dispositivos com o restante da rede se deve possibilidade de os leitos se tornarem hegemnicos, no sentido dos servios comunitrios de ateno serem identificados como complementares. Constituem leitos de ateno integral no mbito do SUS os Leitos de Ateno Integral em Hospital Geral (incluindo os leitos dos servios hospitalares de referncia de ateno integral em lcool e outras drogas), os Leitos de CAPS ad 24 horas e os Leitos das Casas de Acolhimento Transitrio.

1) Leitos de Ateno Integral em Hospital Geral

Devem realizar uma funo de hospitalidade e acolhimento, por serem apoiados e regulados por uma rede forte de ateno sade mental. Devem realizar atendimento universal s pessoas em intenso sofrimento psquico, incluindo os transtornos devido ao uso abusivo de lcool e outras drogas, bem como realizar a articulao com a rede integral de cuidado composta pelas aes e equipamentos da rede de ateno sade mental, pela rede de aes e de equipamentos da sade, assim como por recursos intersetoriais. Estes leitos, ao contrrio dos leitos de ateno integral a usurio de lcool e outras drogas de CAPS ad 24 horas, devem ter regulao do acesso a ser feita com base em critrios clnicos e de gesto. Devero estar referenciados populao de um determinado territrio, articulados aos demais servios de sade mental deste, especialmente os CAPS de referncia. fundamental o papel dos CAPS AD como ORDENADORES DA DEMANDA, para que no haja o risco de reconduo dos leitos hospitalares em HG ao centro do cuidado. A equipe de sade mental articulada a estes leitos, quando houver, deve se articular rede integral de cuidado s pessoas com transtornos mentais ou transtornos devidos ao uso abusivo de lcool e outras drogas. Estas equipes devem ter a interdisciplinariedade garantida em sua composio e modo de funcionamento, e, no caso de servios que apresentem um nmero de leitos maior, podero ser especficas para a ateno destes leitos.

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O funcionamento dos leitos de ateno integral em hospital geral deve visar reinsero social do usurio. Podem se organizar em Servios Hospitalares de Referncia para Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas, segundo a Portaria de n 1.612 de 2005, que normatiza toda rea fsica e a equipe mnima a ser constituda nesses Servios. As equipes de sade mental que assistem aos leitos de ateno integral para lcool e outras drogas, quando organizadas ou no e conforme a especificao acima, devem realizar as aes de interconsulta mdico-psicolgica para todas as clnicas do hospital, includa a emergncia geral. Da mesma forma, devem ser garantidos todos os cuidados clnicos e recursos hospitalares de maior complexidade s pessoas com transtornos mentais, quando as condies clnicas exigiram. Devem, ainda, realizar o acompanhamento, em regime de internao, de pacientes com transtornos mentais e o desenvolvimento de projetos teraputicos individuais para os usurios hospitalizados. Cada paciente dever ter um Projeto Teraputico Individualizado, elaborado com a participao do usurio, do familiar e da equipe envolvida, e deve ocorrer em articulao com a rede de sade mental local/regional e com a rede ampliada intersetorial, para o seguimento dos casos atendidos.

2) Casas de Acolhimento Transitrio

Experincias exitosas do SUS apontam para a necessidade de se desenvolver mecanismos eficazes de interveno em crise, que atuem com mltiplas conexes que se retroalimentem com a sade e outros dispositivos de potencial proteo e suporte social, principalmente contra a excluso e abandono, to comuns entre usurios de lcool e outras drogas. A rede de ateno psicossocial do SUS, integrada entre si, firma a necessidade de respostas de uma rede de potencial mais intersetorial, gil, flexvel e resolutiva, que facilite o trnsito dos usurios de lcool e outras drogas, e que acolha e proteja suas diferentes demandas de cuidado. Para tanto, percebe-se a imprescindibilidade de o SUS se introduzir mais fortemente na luta pela reinsero e cidadania dos usurios de lcool e outras drogas. Alm da gravidade clnica imposta pela conjuntura de drogas como o crack, o contexto social exige medidas de proteo diferenciadas e imprescindveis sobrevivncia do usurio. As Casas de Acolhimento Transitrio consistem em casas de albergamento de usurios da rede de ateno psicossocial em tratamento para transtornos relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Procuram ampliar os recursos da rede, de forma a oferecer ateno e cuidados contnuos de modo integral e protegido, a populaes em estado de extrema vulnerabilidade e riscos. Funcionam como albergues 24 horas constitudos para potencializar as aes de sade mental da rede de ateno, dando maior institucionalidade e continuidade

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ao cuidado. Suas aes devem estar vinculadas a um Projeto Teraputico Individual, que define o tempo de uso do recurso e o objetivo desta utilizao. O Projeto Teraputico deve ser construdo com a participao do usurio e co-participao de todo aquele que estiver referenciado na vida do albergado do mesmo. O perodo de permanncia do usurio de 30 a 40 dias, aproximadamente, dependendo do Projeto Teraputico Individual desenvolvido pela equipe de referncia. Por constituir um recurso de acolhimento noturno, os usurios do dispositivo podero desenvolver atividades teraputicas em outros servios da rede, como os CAPS e a Ateno Bsica. Sua configurao no a de um leito hospitalar, por isso no se constituem como recurso para usurios que com demandas clnicas, quadros graves de abstinncia a lcool ou outras drogas, casos em que devem passar por uma avaliao mdica que exclua riscos imediatos. desejvel que os municpios que implantem Casas de Acolhimento Transitrio contenham servio de SAMU-192, com vistas necessidade de cobertura mdica para intercorrncias noturnas. Espao teraputico de transio e de proteo, as Casas de Acolhimento Transitrio se organizaro de modo que o acesso dever ser prioritariamente pela rede de sade. Sua porta de entrada, a priori, poder ser os dispositivos integrados da rede de ateno psicossocial, os CAPS AD, podendo contar com a participao da ateno primria na retaguarda das equipes. Nesta direo, sua utilizao dever estar vinculada a um CAPS, cuja equipe ir realizar matriciamento no servio. As Casas de Acolhimento Transitrio so servios substitutivos de sade intermedirios entre as unidades/leitos de desintoxicao hospitalares e os servios em meio aberto oferecidos atualmente pelos CAPS AD. Tem a proposta de interveno breve ou de impulsionar o incio de um tratamento protegido das drogas, de curto ou mdio prazo, que respeite o contexto cultural, social e familiar do usurio, sua capacidade e disponibilidade de adeso, ou seu desejo de interromper ou apenas reduzir seu consumo. Significa poder abrigarse num espao da sade para iniciar a construo de um projeto teraputico maior e a ser seguido nos CAPS AD. Deve ser importante dispositivo alternativo de natureza intersetorial, articulado com os diferentes servios e apoios sociais, culturais, assistenciais, comunitrios, inclusive de segurana pblica. Os fundamentos bsicos das Casas de Acolhimento Transitrio trazem a perspectiva de tirar a sobrecarga dos operadores de sade mas no sua co-responsabilidade pela distribuio de responsabilidade intersetorial e produo de maior criatividade na construo de prticas mais efetivas e cleres. Essas Casas no devem engessar as necessrias aes emergenciais e de curto prazo. Por tratar-se de um dispositivo de acolhimento noturno e de carter intersetorial, sua equipe ser bastante pequena, composta durante o perodo noturno por tcnicos considerados

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educadores sociais, tcnicos de enfermagem, redutores de danos e oficineiros. Durante o perodo diurno, o servio dever contar com um planto intersetorial (ou multidisciplinar), um profissional de nvel superior que permanea na casa de passagem, alm de profissionais de apoio. As atividades teraputicas devero ser desenvolvidas preferencialmente no CAPS do municpio, com a possibilidade dessa equipe desenvolver atividades de matriciamento nas Casas de Acolhimento Transitrio. Os fatores de vulnerabilidade e risco sero os marcadores para o trabalho intersetorial, que configurar os fatores e medidas de proteo disponveis ou a serem construdos pela rede social e de apoio. Ser recomendada a insero de atividades e programas culturais, virtuais, artsticos e esportivos nas Casas de Acolhimento Transitrio, no sentido de promover a coeso social.

Conclui-se, para finalizar este texto, pela necessidade de multiplicar os CAPS AD e implantar os leitos nos HG e, sobretudo, qualificar o acolhimento e o cuidado integral em toda a rede SUS, com especial nfase nos servios de alta complexidade, a saber, CAPS AD e HG. Cabe ressaltar como princpio bsico a imprescindibilidade do controle social e da participao dos usurios e familiares na rede e no cotidiano dos servios. Por fim, fundamental que se destaque que as aes do SUS voltadas para lcool e outras drogas, so constitudas por uma POLITICA PUBLICA INTEGRAL e no um cardpio de dispositivos assistenciais, mais ou menos concatenados, ou compreendidos, muitas vezes, como servios isolados ou desconexos. Nessa rede de aes do Sistema nico de Sade acima expostas, ressalta-se o importante papel estratgico dos CAPS AD.

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