Rev Sade Pblica 2006;40(4):748-50 2006;40(1):65-70

Meningites virais
Viral meningitis
Correspondncia | Correspondence: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo, 351 1o andar sala 135 01246-901 So Paulo, SP, Brasil E-mail: agencia@saude.sp.gov.br Texto de difuso tcnico-cientfica da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e Instituto Adolfo Lutz (Laboratrio de Vrus Entricos)

A meningite viral caracteriza-se por um quadro clnico de alterao neurolgica, que, em geral, evolui de forma benigna. Os casos podem ocorrer isoladamente, embora o aglomerado de casos (surtos) seja comum. Indivduos de todas as idades so suscetveis, porm a faixa etria de maior risco a de menores de cinco anos. Aproximadamente 85% dos casos so devido ao grupo dos Enterovrus, dentre os quais se destacam os Poliovrus, os Echovrus e os Coxsackievrus dos grupos A e B 1,2. O manejo deve ser adequado para cada etiologia. Apresentam-se a seguir as principais etiologias, manejo, possibilidade diagnstica e tratamento desta entidade nosolgica. A meningite viral geralmente benigna, na maioria dos casos com lquor de celularidade de 50 a 500 clulas/mm, com predomnio de linfomononuclear. Caracteriza-se por um quadro clnico de alterao neurolgica que, em geral, evolui de forma benigna. Os casos podem ocorrer isoladamente, embora o aglomerado de casos (surtos) seja comum. Indivduos de todas as idades so suscetveis, mas a faixa etria de maior risco a de menores de cinco anos (Tabela). Agentes etiolgicos mais freqentes No grupo dos Enterovrus, destacam-se os da famlia Picornaviridae: Echovirus (3, 4e, 6, 9, 11, 75, 21 e 30) os Poliovrus e os Coxsackievrus dos grupos A e B 1,2.
Tabela - dar um titulo para ela, nao tem nome a tabela, dar um titulo pra ela. Vrus RNA Enterovrus Arbovrus Vrus do sarampo Vrus da caxumba Vrus da Coriomeningite linfocitria (arenavrus) HIV 1 Vrus DNA Adenovrus Herpes simples tipo 1 e 2 Varicela zoster Epstein Barr Citomegalovrus -

Trabalho realizado em quatro Estados brasileiros isolou em amostras de lquor cefalorraquidiano (LCR) os Enterovrus em 162 (15,8%) em 1.022 analisados. A transmisso de pessoa a pessoa, e varia de acordo com o agente etiolgico, sendo fecal-oral, no caso dos enterovrus. Os Enterovrus tm comportamento sazonal, predominando na primavera e vero, podendo ocorrer em nmero menor nas outras estaes do ano. A durao da doena geralmente menor que uma semana. Os lactentes so os mais suscetveis e a reinfeco pode ocorrer por sorotipos diferentes. Outros grupos menos freqentes so: os arbovrus, o herpes simples vrus e os vrus da varicela, da caxumba e do sarampo. O vrus da caxumba um agente comum em populao no imunizada, predominando entre prescolares, escolares e estendendo-se a adolescentes e adultos jovens. O vrus da coriomeningite linfocitria de ocorrncia rara, sendo transmitida por contato direto ou indireto com as excretas de roedores. A via de transmisso a digestiva, pela contaminao de alimentos com a urina do roedor ou exposio de feridas; no h transmisso interhumana nesta etiologia. Os herpes vrus (HSV-1 e HSV-2) so responsveis por 0,5% a 3% dos casos de meningite viral aguda. So quadros autolimitados, todavia, quando cursam com encefalite, so potencialmente fatais e esto associados ao HSV-2. No grupo dos arbovrus merece destaque o vrus do Nilo Ocidental, que nos ltimos anos tem sido responsvel por vrios casos de encefalite e meningite em indivduos acima de 50 anos, principalmente na Amrica do Norte. O Citomegalovrus, o vrus Epstein Barr (EB) e os arbovrus so responsveis por 5% a 10% dos casos, nas infeces primrias. A meningite

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45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0

D.Meningoccica

Outras Determinadas

No Determinadas

Total

Coeficiente por 100.000 habitantes

O aspecto do lquor geralmente claro nas meningites virais, com menos de 500 clulas, 0,0 mas na caxumba, pode haver turbidez devido 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano quantidade de clulas, de 300 a 3.000; o Fonte: SINANW/D.D.T.R. / CVE Dados em 29/5/2006 predomnio inicial de neutrfilos, podendo Figura 1 - Incidncia de meningites, segundo etiologia. Estado de So alterar para linfomonocitrio em seis a 48 Paulo, 1990 a 2005. horas. Deve-se tomar cuidado para no confundir com as meningites bacterianas parcialrecorrente de Mollaret est associada ao HSV-1, HSVmente tratadas pelo uso de antibiticos prvios. 2, EB vrus e o herpes vrus tipo 6. A transmisso de pessoa a pessoa, e varia de acordo com o agente etioNa bioqumica do lquor costumeiramente h protena, lgico, sendo fecal-oral, no caso dos enterovrus. cloreto e glicose normais ou com discreta alterao. O nvel normal de glicose do lquor corresponde a dois teros da glicemia normal, a protena pode variar de 15 Caractersticas clnicas e laboratoriais a 45 mg/dl e o cloreto, de 680 a 750 mg/dl. A meningite mais freqente nos meses quentes e Para a tentativa de isolamento dos Enterovrus devecaracteriza-se por quatro sndromes, podendo cursar ro ser testadas amostras de lquor e fezes, alm da com as seguintes caractersticas: pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro. sndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso; No caso dos herpes vrus e citomegalovrus, pode sndrome de irritao radicular com sinais mennser realizada a reao em cadeia de polimerase geos caractersticos: rigidez de nuca, sinais de (PCR), no LCR. Kernig, Brudzinski e Lasgue; sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia, vmitos sem relao com a alimentao, fundo Epidemiologia, vigilncia e controle de olho com edema de papila e, sndrome encefaltica: caracterizada por sonolnNo Brasil, em mdia, so notificados 11.500 casos/ cia ou agitao, torpor, delrio e coma. ano de meningite de provvel etiologia viral. Entretanto, para a maioria dos casos no h identificao A gravidade depender do agente etiolgico, habilido agente etiolgico. dade da equipe de sade, diagnstico precoce, faixa etria e estado imune do paciente. Apesar de a maioA Figura 1 apresenta os coeficientes das meningites ria dos casos evoluir de forma autolimitada e benigpor etiologia, nos ltimos 15 anos, no Estado de So na, pode haver seqelas como retardo mental, surdez, Paulo, com destaque para as meningites no determinadas, na qual esto inseridas as meningites 25,0 de provvel etiologia viral. Observa-se na Bacteriana Viral Figura 2 o comportamento das meningites 20,0 No especificada no determinadas, de 1990 a 2005, em territrio paulista, onde se evidencia a meningi15,0 te de provvel etiologia viral com incidncia mdia de 11,74/100.000 habitantes e ten10,0 dncia a declnio a partir do ano de 2002.
5,0
5,0

Coeficiente por 100.000 habitantes

convulses e perdas motoras ou sensoriais. O diagnstico deve ser precoce e na suspeita deve-se realizar puno liqurica, de preferncia lombar, entre L3 e S1. Para a puno ser realizada de forma segura, importante realizar-se exame de fundo de olho nos adultos e em crianas com fontanela fechada.

0,0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano Fonte: SINANW/D.D.T.R. / CVE Dados em 29/5/2006

Figura 2 - Incidncia de meningites no determinadas segundo provvel etiologia. Estado de So Paulo, 1990 a 2005.

A identificao de agentes virais causadores de meningite no Brasil s tem sido possvel em algumas situaes, como surtos, nas quais existe um esforo conjunto para o esclarecimento etiolgico. Sendo assim, o sistema de vigilncia epidemiolgica de

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meningites dispe de poucos dados sobre os principais agentes. A Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria, do Centro de Vigilncia Prof. Alexandre Vranjac (DDTR/CVE) rgos da Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (CCD/SES-SP) , em parceria com o Ministrio da Sade, Instituto de Infectologia Emlio Ribas (IIER) e Casa de Sade Santa Marcelina, iniciou um Protocolo de Implementao de Vigilncia de Meningites Virais no Estado, desde outubro de 2005. Essa ao tem por objetivos: aumentar a especificidade do sistema e conhecer os principais Enterovrus causadores de meningite; verificar o comportamento epidemiolgico em relao s meningites virais; aprimorar a deteco e o esclarecimento diagnstico em situaes de surto; melhorar a qualidade dos dados do sistema de informao. A abordagem de rotina para a vigilncia de meningite viral compreende a estrutura e a metodologia j existentes para a vigilncia de meningite. Definio de caso Considera-se caso suspeito de meningite o indivduo que apresentar trs ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefalia, vmito, rigidez de nuca, sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinsky) ou abaulamento de fontanela (em menores de um ano), sonolncia e convulso. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes so: fotofobia, exantema, diarria e mialgia. Considera-se como meningite de provvel etiologia viral: caso suspeito com lquor de aspecto lmpido e celularidade apresentando pleocitose, com predomnio de mononucleares. Para se considerar caso confirmado: caso provvel de meningite viral com confirmao laboratorial ou histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente por isolamento e identificao. Definio de surto Surto ou epidemia pode ser definido como ocorrncia de uma doena em uma freqncia inesperada. Para fins de vigilncia, utiliza-se a seguinte classificao de surto: Comunidade institucional (escola, creche, acampamento e alojamento): ocorrncia de dois ou mais casos suspeitos de meningite num intervalo de at trs semanas. Comunidade aberta (bairro, municpio e outros): ocorrncia do dobro do nmero de casos espera-

dos de meningite de provvel etiologia viral por trs semanas sucessivas. Devem ser selecionados pacientes que se enquadrem na definio de caso de meningite de provvel etiologia viral. No contexto de surto, no sero analisadas amostras de todos os casos; por isso, a pesquisa viral ser limitada a no mximo 20 amostras biolgicas, conforme sugesto do laboratrio de referncia no Estado de So Paulo, o Instituto Adolfo Lutz (IAL). Alm do lquor, devero ser coletadas amostras de fezes e soro pareado dos casos: lquor: 2 ml a 5 ml; fezes: 4 a 8 gramas (1/3 do coletor universal); soro: 5 ml de sangue sem anticoagulante. As amostras de soro pareadas devero ser coletadas: uma amostra em fase aguda e outra em fase convalescente (aps 15 dias da data do incio dos sintomas). So processadas somente as amostras pareadas. Na ocorrncia de surto devero ser selecionados, preferencialmente, pacientes que apresentem quadro clnico mais sugestivo, encontrem-se em fase aguda da doena e que seja possvel o encaminhamento de todas as amostras (lquor, fezes e soro pareado). Nesse caso, usar o instrumento de notificao, ou seja, o Boletim de Notificao de Surtos do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan). O Protocolo de Coleta para o Diagnstico Laboratorial dos Enterovrus encontra-se disponvel no site* do Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Tratamento O tratamento das meningites virais de suporte: antitrmicos como dipirona, antiemticos (metoclopramida), cabeceira elevada a 30. Se o paciente estiver sonolento ou confuso ou com dificuldade de deglutio, dever ser mantida sonda nasogstrica para hidratao adequada e evitar broncoaspirao. Nos casos de herpes vrus pode ser utilizado o aciclovir com a seguinte posologia: 10 mg/kg/dose a cada oito horas, por 14 a 21 dias. A puno liqurica alivia a cefalia por diminuir a presso intracraniana. Os casos de internao so excepcionais, apenas para evitar a desidratao provocada pelos vmitos, diminuir a cefalia e melhorar as condies gerais. O uso de corticosterides discutvel, assim como a gamaglobulina. Em surtos do tipo caxumba, faz-se busca ativa dos casos e o bloqueio da transmisso por meio da imunizao.

*Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo de Coleta para o Diagnstico Laboratorial dos Enterovrus Disponvel em ftp // ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/if_meni05.pdf [acesso em 31 jul 2006]