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Sndromes

do

Tronco Cerebral

O tronco cerebral constitudo pelo bulbo, ponte e mesencfalo. Junto com o cerebelo na parte posterior, o IV ventrculo na posio intermdia e dez dos nervos cranianos, formam um conjunto de estruturas que se situam em um espao craniano chamado de fossa posterior. Ele esta delimitado superiormente pela tenda do cerebelo e suas incisuras, e inferiormente pelo formen magno. O tronco cerebral um prolongamento mais elaborado e diferenciado que a medula espinhal e continua-se acima com o diencfalo. Alm de conter todos os tratos de fibras ascendentes sensitivas (originadas na medula) e os tratos de fibras descendentes motores (originados no crtex e ncleos subcorticais), tambm encontramos no tronco cerebral seus tratos nervosos prprios, os ncleos dos nervos cranianos e a formao reticular. O bulbo irrigado por ramos da artria vertebral e da PICA. Sua poro ventral contm os tratos corticoespinhais e os ncleos olivares inferiores. A poro dorsal do bulbo contm ncleos e nervos cranianos, especialmente os ncleos ambguo e vestibular. Na ponte encontramos os ncleos dos nervos abducente, facial e vestbulo-coclear, sendo uma importante estao para a audio e equilbrio. O nervo trigmeo tambm tem seu ncleo motor e sensitivo principal neste nvel. Alm disto, a ponte contm outras importantes estruturas como a formao reticular, o lcus coeruleus (neurnios adrenrgicos), os ncleos da rafe (neurnios serotoninrgicos), e os ncleos pontinos na ponte ventral. Os principais tratos do nvel pontino conectam o crtex cerebral com a ponte, o bulbo e a medula atravs das vias corticoespinhais, corticopontinas e corticobulbares. Quanto s vias sensitivas ascendentes, elas esto representadas pelo leminisco medial (sensibilidade prprioceptiva) e leminisco lateral (audio). O fascculo longitudinal medial, um trato prprio do tronco cerebral, que muito importante para os movimentos conjugados do olhar, tambm pertence ponte. As fibras de associao, principalmente do pednculo cerebelar mdio, representam as vias eferentes dos ncleos pontinos para o crtex cerebelar. O mesencfalo se observado em um corte horizontal formado pelo teto, tegumento e pednculos; enquanto que do ponto de vista longitudinal, ele dividido em uma parte caudal (colculo inferior e ncleo do troclear), e uma parte rostral (colculo superior, comissura posterior, ncleo do oculomotor, ncleo rubro e substncia negra). A parte caudal formada pelos colculos inferiores recebe as fibras do leminisco lateral que se originaram nos ncleos auditivos da ponte; a seguir os neurnios do colculo inferior enviam seus axnios para o corpo geniculado medial do tlamo; finalmente, os axnios deste ncleo se projetam para o crtex auditivo primrio e giro de Heschl no lobo temporal. Nesta regio tambm temos o ncleo do nervo troclear, que o nico nervo craniano cruzado antes de emergir na poro dorsal do mesencfalo.

Tambm fazem parte do mesencfalo os ncleos de projeo difusa j mencionados, como o lcus coeruleus, os ncleos da rafe, e a substncia cinzenta periaquedutal (controle da dor e comportamento). Estes ncleos conectam-se tanto com os nveis superiores do crebro como com a medula. Na parte rostral temos os colculos superiores que recebem fibras do crtex occipital e da retina dentre outras estruturas, e enviam fibras para o corpo geniculado lateral do tlamo. Trata-se de uma importante estrutura na deteco de objetos mveis no campo visual. A rea pr-tectal tambm esta evolvida com os movimentos verticais do olhar. Os ncleos do nervo oculomotor tambm se originam nesta regio, e comandam os msculos intrnsecos e extrnsecos do olho, sendo responsveis junto com os IV e VI pares pelos movimentos oculares. O ncleo rubro outra estrutura mesenceflica que pertence ao sistema extrapiramidal, sendo responsvel pela facilitao do tnus flexor. A substncia negra tambm pertence ao sistema motor extrapiramidal trabalhando em estreita relao com os ncleos da base. No mesencfalo tambm encontramos ncleos que pertencem formao reticular. Trata-se, portanto de uma poro compacta, com grande diversidade funcional, e de extrema importncia para a integridade do sistema nervoso central. Mesmo pequenas leses localizadas no T.C. provocam um quadro clnico complexo e grave envolvendo as estruturas mencionadas. bem verdade que os sinais e sintomas dependero do local e da extenso da leso. O nvel de conscincia geralmente esta rebaixado por comprometimento da formao reticular. O ritmo respiratrio tambm pode variar desde o padro Cheyne-Stokes at a apnia. Alteraes cardiovasculares como hipotenso ou hipertenso arterial e bradicardia podem ser observados, pois estes centros controladores esto localizados no bulbo, assim como os centros da deglutio e do vomito. Os tratos sensitivos tambm podem estar com suas funes alteradas, causando disestesias contralaterais leso. Seu exame dificultado pelo comprometimento da conscincia. leso das estruturas motoras provocam desde hemiplegias contralaterais, atitude em descerebrao e flacidez com ausncia total dos movimentos. comum encontrarmos as chamadas paralisias alternas, com hemiplegia contralateral e paralisia de um ou mais nervos cranianos do mesmo lado da leso. Os reflexos pupilares so mediados pelo sistema nervoso autonmico que tambm se origina no T.C.. A dilatao pupilar feita pelo simptico cervical, mas constrio feita por ncleos parassimpticos mesenceflicos cujas fibras correm junto com o III par craniano. Na leso deste nervo temos ento uma midrase ipsilateral por predomnio do simptico cervical. Na leso pontina as pupilas ficam miticas. Na leso bulbar terminal e definitiva as pupilas ficam em midrase paraltica bilateralmente.

No T.C. tambm encontramos os ncleos motores do III, IV e VI nervos cranianos, responsveis pelos movimentos oculares. Estes ncleos so interligados entre si e com ncleos vestibulares e motores cervicais pelo fascculo longitudinal medial, permitindo a harmonia dos movimentos conjugados da cabea e do olhar. leso destas estruturas provoca a perda do reflexo culo-ceflico e do reflexo vestibulo-ocular. A ausncia destes reflexos, associado midrase bilateral, coma profundo (Glasgow 3), apnia e hipotenso arterial so indicadores clnicos de leso definitiva de T.C., e portanto indicativos de morte cerebral. Tambm importante lembrarmos que o T.C. irrigado pelo sistema arterial vrtebrobasilar. Este sistema possu ramos circunflexos curtos que penetram no tronco cerebral e ramos circunflexos longos formados pela PICA, AICA e ACS, que se dirigem ao cerebelo. As principais e mais freqentes doenas que atingem o T.C. so de natureza vascular, tanto isqumica como hemorrgica e, portanto de tratamento clnico conservador, mas tambm podemos ter malformaes como fstulas, angioma cavernoso. Os tumores tambm podem originar-se no T.C.. Geralmente so gliomas de baixo grau e, portanto benignos do ponto de vista histopatolgico, mas considerados malignos do ponto de vista topogrfico. Alguns podem ser acessados cirurgicamente, mas a maioria considerada inopervel. O manejo ento, com o tratamento radioterpico. Atingem principalmente as crianas. O trauma cranioenceflico tambm pode lesar o T.C. por mecanismo direto, ou pela formao das hrnias cerebrais transtentoriais. Tambm no podemos nos esquecer da esclerose mltipla que uma doena desmielinizante, cujas placas de desmielinizao podem atingir o tronco cerebral. A mielinlise central da ponte causada por hiponatremia tambm pode ocorrer em vrias situaes clnicas. Qualquer que seja a origem, as leses do T.C. podem levar o paciente morte ou a estados prolongados de coma e seqelas. Para a confirmao diagnstica do tipo de leso, do local atingido, da extenso e para manejo do caso, ressonncia magntica o mtodo considerado insubstituvel. Mesmo TAC no confivel para estudarmos as estruturas do T.C. pelos inmeros artefatos produzidos pelo estojo sseo. O estudo dos potenciais evocados auditivos (BAEPs) e potenciais evocados somatosensoriais (BSEPs), e a eletromiografia dos msculos inervados pelos nervos cranianos tambm so importantes mtodos paraclnicos no diagnstico das leses do tronco cerebral.

Podemos encontrar as seguintes sndromes mais comuns:

Sndorm

de

Parinaud

Ocorre nas leses da regio pr-tectal e dos colculos superiores, e provoca a paralisia do olhar conjugado para cima.

Sndrome

de

Weber

encontrada quando ocorre uma leso na parte ventral do mesencfalo. O paciente apresenta uma hemiplegia contralateral a leso e uma paralisia ipsilateral do nervo culomotor.

Sndrome

de

Benedikt

O paciente apresenta leso do III par, ncleo rubro e substncia negra, que provoca uma paralisia do oculomotor ipsilateral e hipercinesia contralateral.

Sndrome

de

Millard-Gubler

Ocorre na leso pontina e provoca hemiplegia contralateral e paralisia dos nervos abducente e facial ipsilateral.

Sndrome

de

Pierre Marie-Foix

Temos o envolvimento das fibras pontocerebelares e corticoespinhais, que provocam uma hemiplegia contralateral e uma ataxia ipsilateral.

Sndrome

do

Disartria-mo Desastrada

A leso tambm pega parte do trato corticoespinhal causando disartria e falta de destreza da mo contralateral.

Sndrome

do

Fascculo Longitudinal Medial

O paciente apresenta uma oftalmoplegia internuclear, por paralisia do msculo reto medial ipsilateral e paralisia do olhar conjugado lateral.

Sndrome

da

Hemiplegia Motora Pura

Ocorre quando a leso atinge apenas o trato corticoespinhal no bulbo.

Sndrome

de

Dejenire

encontrada na leso bulbar medial, e encontramos hemiplegia contralateral e paralisia do nervo hipoglosso ipsilateral.

Sndrome

de

Wallenberg

Tambm chamada de Sndrome da artria cerebelar pstero-inferior, decorrente de leso da parte dorsolateral do bulbo e provoca ataxia (cerebelo), perda da sensibilidade ipsilateral da face (V par), hipoacusia ipsilateral (VIII par) e hemianestesia contralateral do corpo.