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Relato do trabalho: Fazer (se) psiclogo: dilogos sobre uma experincia de estgio em Recife PE

RESUMO
O presente trabalho relata de modo reflexivo a experincia de estgio em psicologia clnica, a partir do enfoque psicossocial, realizado de novembro de 2006 a agosto de 2007, em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) em Recife/PE. Neste texto encontram-se narrativas de experincias com articulaes tericas, questionamentos, sugestes. Trao a contextualizao do tema da loucura e a construo histrica de um outro modo de lidar com ela, proposto pela reforma do modelo asilar. Do mesmo modo, procuro localizar o fazer clnico no campo da Sade Mental, a partir da clnica psicossocial de base analtica, suas prticas, intervenes possveis, leitura dos fenmenos, modo de ser terapeuta, e como possvel acontecer o trabalho psicoteraputico em grupo. Descrevo e analiso as atividades realizadas a partir do suporte terico apresentado na fundamentao. Na concluso, teo consideraes sobre quais foram s contribuies do estgio para minha formao profissional, fazendo uma avaliao do servio e de minha formao acadmica com base na vivncia do estgio.

PALAVRAS-CHAVE: clnica, sade mental

Fazer (se) psiclogo: dilogos sobre uma experincia de estgio em Recife PE

Autora: Daniela Torres Barros

Banca examinadora: No departamento de Psicologia em que este relatrio foi produzido, a banca examinadora composta pelo orientador (Prof. Dr. Benedito Medrado), a supervisora (Anna Carvalheira) e um membro annimo do Colegiado do curso que emite parecer.

1- INTRODUO
O presente relatrio uma narrativa/elaborao da experincia de estgio em clnica, mais especificamente a partir da clnica psicossocial de base analtica. O servio do CAPS, instituio na qual realizei o estgio, surgiu como parte de uma Poltica Nacional de Assistncia a Sade Mental no Brasil. No por acaso, um longo percurso foi traado para chegarmos a este ponto. Para compreender este caminho explanarei a respeito da histria da loucura, de sua institucionalizao, de como ocorreu este processo no pas. A primeira parte deste trabalho ser dedicada ao contexto histrico, nele discorrerei a respeito da loucura, para situar a construo da loucura com um problema de sade pblica, e como o servio do CAPS se insere nas Polticas Pblicas Nacionais. Descreverei a construo da Psicologia como um saber cientfico referendado, fazendo conexes com a histria da loucura. Em seguida posiciono a fundamentao terica, a partir da qual apresento o fazer psicolgico no contexto da sade mental e atravs de que eixos e bases foram investidas as minhas intervenes clnicas. Posteriormente, relatarei as atividades realizadas ao longo do estgio, fazendo uma ponte com conceitos e argumentos referidos na fundamentao terica e outros que contriburam mais pontualmente. Na concluso, teo consideraes a respeito das prticas do CAPS, da interdisciplinaridade, do papel do psiclogo e da psicologia e das instituies formadoras. Assim como o papel do estgio em minha formao, tendo por base reflexes realizadas a partir da vivncia no estgio.

1.1. Contexto Histrico

1.1.1. O cenrio da loucura
Para situar a loucura historicamente, utilizo em especial as contribuies de Tundi & Costa (1997) e Amarante (1996). A loucura descrita por Tundis & Costa (1997) como um fenmeno presente em toda a histria da humanidade. Relatam que no perodo da Antiguidade e Idade Mdia o louco gozava de certo grau de liberdade. Ele circulava, fazia parte do cenrio de linguagens comuns, havendo interferncia do Estado, apenas em casos jurdicos de separao e proteo propriedade privada. Na Grcia Antiga e em Roma, os ricos mantinham-nos em casa com a companhia de assistente contratado e nas classes populares, praticavam tratamentos atravs de rituais mgicos e religiosos. O Velho Testamento descreveu uma situao do louco nas ruas sendo caoado, marcando desde essa poca traos da excluso e violncia De acordo com esses autores, a relativa liberdade dos insanos nos perodos anteriores poderia ser explicada pelo baixo nmero de loucos, pois a incidncia do enlouquecimento era maior em adultos e na velhice (idades pouco alcanadas em pocas remotas). Essa liberdade tambm pode ser explicada por um certo afrouxamento da nossa sociedade capitalista em relao s exigncias do tempo. Pois o campesinato obedecia temporalmente natureza, e os artesos eram valorizados quanto originalidade. Havia um espao maior para a diferena, mas com o fim da classe campesina como principal mo-de-obra explorada, no fim do sculo XV, aos arteses coube a diviso do trabalho. A produo em srie e a necessidade de mo-de-obra fez os desocupados, mendigos e vagabundos serem punidos e exilados. Os desviantes da norma saram das ruas e foram para as Santas Casas e hospitais sendo institucionalizados. O tratamento loucura era situado no corpo, atravs de encarceramento e liberao dos maus humores com sangramentos e purgantes. Ao final do sculo XVIII, os loucos foram separados dos demais desviantes, e receberam ateno especializada da psiquiatria com o tratamento moral. O regime moral, sob influncia de Pinel, abandonou a busca de causalidades e tratamentos fsicos e dirigiu-se a mente humana, traando a psiquiatria da higiene moral (TUNDIS & COSTA, 1997). Do sculo XIX em diante, a cincia se apropriou da loucura construindo um saber a respeito da doena mental (AMARANTE, 1995). Com o objetivo romntico de

5 cura que culminou na prtica mdica psiquitrica instituiu dispositivos de descrio, categorizao, medicalizao e terapeutizao, tpicos do regime disciplinar Para Amarante (1995), a loucura atualmente diz respeito fundamentalmente psiquiatria. O processo de crtica e de ruptura com o padro de cura e de recluso ocorreu a partir de pensamentos fenomenolgicos; da epistemologia; da construo das Comunidades Teraputicas nos EUA e Inglaterra; da Psicoterapia Institucional na Frana; a Terapia Familiar; da antipsiquiatria. Todos estes movimentos contriburam para a des-contruo do modelo asilar na sade mental. E fizeram com que a psiquiatria fosse passando para o espao pblico, da interveno com tratamento para a preveno e promoo de sade, as idias e prticas democrticas foram diluindo o saber mdico hegemnico e autoritrio. Conforme Tundis & Costa (1997), no ps-guerra, a instituio total psiquitrica tornou-se invivel economicamente. Neste perodo a psiquiatria preventiva surgiu nos EUA, seu principal representante foi Caplan e tinha o objetivo de assegurar um tratamento antes e aps a cura. Props a demarcao de um novo territrio, o de Sade Mental, sugeriu a interveno em situaes de crise, a preveno primria como promoo de sade, a preveno secundria com o diagnstico e tratamento e a terciria de reabilitao social. As crises eram olhadas como momentos acidentais ou evolutivos, em que o sujeito enfrentava uma descontrao e um possvel rearranjo em sua vida (CAPLAN, 1980). Houve ento, um deslocamento da doena mental de um acontecimento extraordinrio para a normalidade do padecer, apesar da nfase na preveno ainda possuir fortes indcios da Higiene Mental. Iniciou-se o processo de des-hospitalizao, e outros dispositivos (como os ambulatrios) cresceram juntamente com o aumento das demandas de atendimento (AMARANTE, 1995). O aumento da demanda de atendimentos ambulatoriais compreendido em Tundis & Costa (1997) como produto da individualizao dos problemas sociais. O fato de fazer a leitura de que a demanda de atendimento construda socialmente, no invalida o sofrimento do usurio. A questo a abertura para possibilidade de identificar essas marcaes sociais. No Brasil a evoluo da loucura no foi diferente, no tpico a seguir discorrei a respeito.

1.1.2. A loucura situada no Brasil

No Brasil colnia, a loucura pouco se diferia da dos tempos bblicos no qual o louco, quando manso, errava pelas ruas com a ajuda de caridade ou de trabalhos espordicos. Quando violento, o louco ficava detido em prises por curto tempo, podendo receber maus tratos. O nmero de insanos era reduzido, mesmo nas Santas Casas de Misericrdia e outras instituies de caridade do sculo XVI e XVII. Em famlias ricas eram escondidos em quartos prprios ou construes anexas, se violentos eram amarrados e contidos. Semelhante Europa, os passos dados em direo institucionalizao da loucura foram remoo dos perturbadores da ordem do mbito pblico, e em seguida a educao para o trabalho (TUNDIS & COSTA, 1997). Esses autores afirmam que um discurso cientfico respaldava as aes de trabalho forado como imposio teraputica. E havia a presena macia de uma dada classe era justificada por herana hereditria. O trabalho era ao mesmo tempo: indicativo de doena, quando no exercido corretamente; modo de tratamento em colnias teraputicas; e quando era capacitado para, sinalizador de cura. medida que se constatou a ineficincia do aprendizado do trabalho rural, foi lentamente extinguido como prtica teraputica. Os hospcios foram ganhando uma nova roupagem com a sociedade modernizada, com preocupao na alimentao e as vestes. Em 1950, a Organizao Mundial de Sade (OMS) atentava para os prejuzos causados pelas doenas mentais na produo das indstrias, apontando para a necessidade de repensar o tratamento ao louco. Naquela poca, o estado brasileiro tendia ao laissez-faire, sem polticas consistentes de educao e sade. Comeou a se ocupar com a preservao e adestramento da fora de trabalho, a populao de trabalhadores. Houve a privatizao dos servios com os hospitais previdencirios, gerando uma indstria da loucura (TUNDIS & COSTA, 1997). Amarante (1995) resgata o papel dos atores envolvidos na reforma psiquitrica. Em resultado s presses do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) houve o surgimento do primeiro CAPS Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz Serqueira em 1987; So Paulo, um grande passo na transformao dos servios mentais. A instituio funcionava como filtro no atendimento do hospital, acolhendo usurios com graves dificuldades de insero social. Semelhante ao regime de hospital-dia na Frana nos anos 40, dos Centros de Sade Mental nos anos 60 dos EUA. O servio adquiriu sua nomenclatura inspirada no modelo da Mangua de 1986, que dispunha de

7 lderes comunitrios, profissionais de sade e fazia uso de materiais reciclados na reabilitao ou habilitao dos excludos. Um marco na histria da sade coletiva, destacado por Dimenstein (2001), foi a VIII Conferncia em Sade, em 1986, que definiu os princpios do Sistema nico de Sade. A partir dessa discusso a sade foi garantida enquanto direito e dever do Estado na Constituio Brasileira de 1988. E surgiram os princpios: da universalidade, garantia de acesso a todos e todas; da eqidade considera as especificidades da demanda e estabelece prioridades; a integralidade com a viso e ateno do sujeito em sua totalidade, e ampliao do olhar por intermdio do trabalho interdisciplinar (LEI 8.080/1990) que nortearam a implantao e a lgica do Sistema nico de Sade. A adeso ao SUS e seus conceitos e princpios, o conceito ampliado de sade, a importncia do controle social, da transdiciplinaridade para cuidar do indivduo integralmente, universalmente e eqitativamente evidente. O SUS bebeu do movimento da Reforma Psiquitrica, no tocante descentralizao do modelo mdicopsiquitrico, e comunga com a psicologia comunitria quando se focaliza na preveno de acordo com Pereira (2001). Ele afirma que a ideologia da libertao a de que os indivduos sujeitos e, portanto, com responsabilidades sob suas escolhas, seus direitos e deveres. Posteriormente surgiram os NAPS (Ncleos de Apoio Psicossocial), que funcionavam por vinte quatro (24) horas nos sete (7) dias da semana, acolhendo as demandas de abrigo, com carter substitutivo dos manicmios. Os CAPS e NAPS foram incorporados nas polticas nacionais e em 1989 foi promulgada uma Lei 3.657/89 que dizia respeito aos direitos dos doentes mentais e ao uso de recursos no-manicomiais. Em 2001, se consolidou os direitos para pessoas acometidas de transtorno mental (LEI 10.216/2001). A passagem do tratamento psiquitrico orgnico para o tratamento moral e preventivo solicitou um espao para a psicologia (AMARANTE, 1995).

1.2. A construo da psicologia como saber cientfico

Em meio transformao do espao da loucura no mundo, h a psicologia como cincia que se transforma e influencia no modo de ver e tratar o louco. Diante dessa temtica, importante compreender as origens do saber da psicologia. Entendendo sua cincia como uma construo social, um empreendimento humano que se encontra condicionado socialmente, resultante de experincias variadas e da interao de variadas teorias (JAPIASSU, 1977). Deste modo, farei um passeio pela inveno da cincia e da psicologia como um saber referendado, considerando contribuies tericas de Figueiredo, de Santi e Japiassu. Inicialmente, a cincia surgiu, de acordo com Figueiredo & Santi (2004), a partir de necessidades criadas aps o declnio do Renascimento em que caram por terra as referncias crists, as quais constituam o cdigo de moralidade que norteava as aes do ser humano. Esse ltimo passou a ser reconhecido em seu livre-arbtrio, um passo adiante para o surgimento da subjetividade privatizada. Ainda de acordo com os autores citados acima, Descartes foi representante do momento da verdade a partir de si mesmo, individualmente. A dvida, mtodo adotado por ele, soou como uma sada conciliadora para o ceticismo vigente, se por um lado permanecia a dvida, esta era justificada pela procura da verdade. Foram elaborados mtodos de investigao calcados na razo, pois o sentimento era considerado voltil e os sentidos passveis de engano. O processo de individuao foi favorecido pelo sistema mercantil. Na relao de troca o interesse era sempre de vantagem individual, contrapondo-se aos interesses coletivos e modos de produo feudal que favoreciam o bem comum. Aps a queda do sistema feudal, o trabalhador perdeu o referencial das terras e da famlia como instituio produtora, lanando-se sozinho ao mercado de trabalho (FIGUEIREDO & SANTI, 2004). Como crtica ao Iluminismo e racionalidade, estruturou-se o Romantismo, defendendo o ser humano como ser passional e sensvel. O Romantismo provocou uma fratura na crena do ser humano como dono de si. Sustentava a igualdade calcada na diferena e acreditava que os intensos sentimentos poderiam unir os homens, apesar das diferenas. Enquanto o pensamento liberal e iluminista apostavam na fraternidade, essa contradio gerou uma crise. O desamparo e a solido decorrentes desta crise acarretaram numa atitude de submisso de acordo com Figueiredo & Santi (2004). Em

9 decorrncia disso, um sistema de docilizao foi instalado, o regime disciplinar, composto de tcnicas cientficas de controle e registro dos indivduos construindo um saber-poder (FOUCAULT, 1979). As cincias naturais basearam-se na premissa de que o ser humano como ser individualizado capaz de dominar e controlar a natureza de acordo com sua vontade. Porm, a busca pela objetividade acentuou a existncia de fatores subjetivos. Para a cincia ter legitimidade precisou dar conta desta rea no racional e objetiva, a subjetividade. Desta forma, o ser humano saiu da posio de mero pesquisador para a de objeto de seu prprio estudo. Com a diviso de todos os fenmenos em duas categorias, a dos fenmenos fsicos e a dos fenmenos psquicos, diviso mente/corpo, o mtodo cientfico deveria operar uma ciso, expurgar a subjetividade que comprometesse o sujeito epistmico. Esse territrio expurgado, do excludo deu lugar s psicologias (FIGUEIREDO, 1995). Para Figueiredo & Santi (2004) a psicologia veio da contradio, da valorizao das diferenas do mundo moderno com a eliminao das diferenas pelo mtodo cientfico objetivo, abarcando uma enormidade de propsitos, modelos, mtodos e teorias. Emergiu do pensamento Liberal de autonomia, auto-controle, do pensamento Romntico de espontaneidade, autenticidade, singularidade e do regime disciplinar com a necessidade de controle atravs de tcnicas. A Psicologia no sculo XIX era dualista. Havia uma psicologia fisiologista e uma psicologia descritiva ou subjetiva. A psicologia naturalista cientfica deu origem a uma psicologia fisiologista ao comportamentalismo, a psicologia comparativa, a neuropsicologia (LURIA, 1979). O comportamentalismo, no incio do sculo XX, deslocou o objeto da mente para o comportamento humano em suas interaes com o ambiente. Deixando de lado os pensamentos, sentimentos, desejos do romantismo. O sujeito foi reduzido a um organismo e comparado no discurso cientfico aos demais organismos (FIGUEIREDO & SANTI, 2004). Para os autores, a psicologia da Gestalt comprovou o que Wundt, criador do primeiro laboratrio de psicologia, j desconfiava por meio de experimentos voltados para a descrio ingnua dos fenmenos: da conexo entre a experincia e os aspectos culturais do sujeito, e observou uma busca do sujeito pela integrao da percepo. Paralelo a isso, Piaget pesquisou por meio do mtodo clnico o desenvolvimento da moral e das funes cognitivas. E Freud definiu como objeto de estudo o inconsciente,

10 contrapondo-se viso positivista com um objeto no observvel e do sujeito racional (FIGUEIREDO & SANTI, 2004). Em sntese, a Psicologia como cincia ocupou o lugar expurgado da subjetividade. Interessou-se inicialmente pela experincia imediata, observando sua ntima conexo com o contexto cultural. Colocou em questo o sujeito da razo proposto pelo Iluminismo e pensamento liberal. Aventurou-se em estudar aspectos no mensurveis ou observveis do sujeito, como o desenvolvimento moral proposto por Piaget e o estudo do inconsciente realizado por Freud. Esses movimentos no fazem um continuum, no remetem a uma evoluo terica ou mesmo cronolgica na psicologia, eles esto presentes ainda hoje, e juntos formam o escopo da cincia psicolgica. Por ser bastante ramificada, seria impossvel estabelecer seu elenco completo, difcil inclusive, segundo Japiassu (1977), falar de uma Psicologia.

1.3.1. O fazer psicolgico

Uma funo social que a psicologia tem assumido a de explicao a respeito do homem, seus comportamentos e atitudes, lembrando o papel da Igreja na Idade Mdia. O refluxo da religio, das filosofias deixou um espao ocupado atualmente pela psicologia, um lugar de explicao, de guardi da subjetividade, do humano no ser humano, como cincia do subjetivo (JAPIASSU, 1977). O profissional tem servido muitas vezes aos interesses das instituies e do regime disciplinar, enquadrando, adaptando, selecionando, detectando erros. Ela viria a preencher o vazio que liga o ser humano ao meio, substituindo a moral clssica (FIGUEIREDO & SANTI, 2004). Os autores elencam o clnico com um ator que parece fugir um pouco a essa regra ou tem possibilidade para tanto, por ter como clientes indivduos ou agrupamentos de indivduos. Mostram-nos funes de integrar e adaptar o homem a sociedade assumidas pela psicologia: adaptao ao trabalho; adaptao e integrao psquica, espiritual e fsica. Ao invs de ser uma cincia que possibilita ao homem encontrar o sentido de sua palavra, pe-se no objetivo de reajustar os desviados da norma, vem formulando receitas de adaptao deste a sociedade, exercendo a regulao a servio da norma social. A psicologia deve tentar dar conta do ser humano como subjetividade, como um existente cujo sentido precisa ser manifestado segundo Japiassu (1977). Diante das

11 variadas psicologias, convoca para a questo do sentido para o qual o homem se evoca e o mundo em seu projeto. Os diversos pontos de vista podero assim se comunicar para compreender melhor a presena do homem no mundo e desvelar o seu existir. Para Figueiredo (1995), ao psiclogo clnico cabe ouvir o no dito, o excludo, as possibilidades de sentidos da experincia imediata. O autor denuncia que a psicologia clnica: estaria interessada no tratamento curativo, no plo disciplinar, e atua como reduo de sintomas; no romantismo quanto expressividade; e no plo liberal, com meios de propiciar autodomnio. De uma forma ou de outra a psicologia aceita o ser humano como um ser descritvel, talvez os psiclogos jamais devessem renunciar a uma dose de filosofia na busca de desvelar os sentidos da existncia, colaborando na concepo de uma cincia inserida num projeto libertrio. Um projeto de encontro do homem para consigo em suas possveis significaes (JAPIASSU, 1977). Nietzsche (apud Figueiredo & Santi, 2004) des-construiu a necessidade de crena em algo fixo, afirmando esta tentativa como uma necessidade apenas de controlar o devir. Ele deslocou a verdade para o mbito da tica, da utilidade de cada crena para todo o fazer humano. Um imperativo tico urge Psicologia, afinal o psiclogo tem o dever de refletir a respeito das possveis conseqncias da tomada de uma ao, de uma verdade, ou como diria Nietzche, de cada uma iluso. A respeito da tica profissional, Goldin comenta:
A prtica profissional tem estreitas relaes com a tica. Muitas vezes os profissionais ficam com a impresso de que basta as regras estabelecidas no Cdigo de tica Profissional. Assim fazendo, estariam contempladas todas as exigncias ticas. Vale lembrar que os Cdigos de tica so, na verdade, Cdigos de Conduta, pois estabelecem as regras para o exerccio profissional considerado adequado. (...) A tica Profissional vai muito alm do simples estabelecimento e cumprimento de regras, busca, isto sim, as justificativas para estes deveres e comportamentos. (GOLDIN: 123; 1988).

Para tornar-se possvel pensar no fazer psicolgico em meu estgio situando-o no mbito da tica necessrio, primeiramente, conhecer um pouco a respeito da histria da loucura. Mais especificamente, conhecer o surgimento de polticas pblicas

12 em sade mental, decorrentes dos movimentos da Reforma Psiquitrica e Sanitria e as conseqncias deste modo de lidar com a loucura para a clnica psicolgica.

1.3. Abordagem Terico-metodolgica

Primeiramente, apresentarei a clnica psicossocial como um modo de interveno possvel e utilizada no servio do CAPS. Para a leitura dos fenmenos lancei mo da contribuio psicanaltica na valorizao da palavra, histria de vida e compreenso do sujeito, lugar estarei olhando para fazer minhas intervenes. Posteriormente, farei a juno destes aspectos, a terapia de base analtica com enfoque na clnica psicossocial, e o trabalho psicoteraputico em grupos.

1.3.1. A Clnica Psicossocial

A clnica psicolgica no servio do CAPS prescinde de outro modo de interveno. Os movimentos da Reforma do Modelo Asilar e da criao do Sistema nico de Sade (SUS) demarcaram uma transformao no fazer clnico demarcando a construo da clnica psicossocial (VIEIRA, 1997), na contemporeneidade. Na Contemporaneidade, a angstia do ser humano tem sido ampliada pela fragmentao do eu, perda de referncias, pela indefinio de papis, pela sensao de liberdade e responsabilidade que esta traz (MORATTO, 1999). Nossa cultura

narcsica tende a pulverizar os vnculos afetivos e a valorizar a imagem, a liberdade acarreta nas sensaes de angstia e des-territoriarizao. Ocorre uma ruptura de sentido que d origem ao sofrimento. A mesma autora admite o clinicar como inclinar-se sobre, que deve levar em conta este momento no qual o ser humano, se insere e trazer uma nova tica, a do cuidado, contrapondo-se a tica da eficcia, e da excelncia. Boff nos diz que cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo pelo outro (BOFF; 33, 1999). Assim, o cuidar faz parte do fazer-saber psicolgico, como sendo um debruar-se, inclinar-se em direo ao outro numa atitude clnica. Lembrando o conceito de estar-a em Heidegger (apud VATTIMO, 1996), um modo de ser-no-mundo que pode ser como

13 cuidado, que equivalente responsabilidade, um cuidado de si e do outro, estar no mundo enquanto ser-junto. O clnico enfrenta em sua prtica, demandas diversas, situaes de violncia, de transtornos mentais, abuso de drogas, situaes de crise que requerem procedimentos distintos da demanda de atendimento individual mais voltada para conflitos psquicos e existenciais. O termo crise entendido normalmente como algo ruim, difcil, negativo. Associado ao termo psicose que vista como uma doena crnicodegenerativa leva a uma viso excludente e hospitalocntrica, caminhando para o internamento. De acordo Vieira (1997), o termo crise de Krisis, do grego, significa deciso. Esse olhar implica numa mudana radical da idia de crise e doena e em alternativas para a conteno e a procedimentos de violncia por parte dos familiares ou mesmo dos profissionais. A crise acontece quando um evento encontra ressonncia no sujeito, em um momento especfico de sua histria, situaes de violncia tm sido freqentemente desencadeadoras de traumas, a experincia negativa tende a ser revivida em sonhos, pensamentos insistentes, provocar a repetio do evento (STERIAN, 2001). Um trauma, segundo a autora, um acontecimento da vida do sujeito em que este reagiu sem uma resposta adequada. A crise para Moffatt (1984) uma vivncia de paralizia e descontinuidade da vida seja por um acontecimento traumtico, seja por uma fase esperada. Erickson (1976) e Caplan (1980), no entanto, desenvolveram suas teorias situando a crise como parte do existir humano. Segundo a teoria das crises, ao longo da vida ocorrem perodos crticos em que aumenta o estado de tenso, nos quais ocorre com maior facilidade mudanas. Essas mudanas para VIEIRA (1997) podem ser em direo ao retorno de a um equilbrio, ou em direo a formao de lacunas, que dificultaro ou facilitaro o enfrentamento de outras crises. Sterian (2001) afirma que as intervenes em crise para situaes emergenciais acontecem em geral onde h risco a vida do paciente ou de outras pessoas, ou de uma grande desorganizao do sujeito. Nestes casos o terapeuta assume pela postura ativa e utiliza as tcnicas da psicoterapia de apoio, porm a interveno acaba assim que o sujeito saia da crise. Esse procedimento utilizado em consultrios, hospitais, CAPS e NAPS. (CORDIOLI, 1998).

14 A clnica psicossocial uma clnica adaptada para interveno em situao de crise, amplia o cuidado com o sofrimento subjetivo para potencialidades de direitos e des-construo da tradicional clnica psicoterpica. O clnico atua:

Preocupando-se com o cliente e a sua condio social e emocional estamos atentos a sua
historicidade, as situaes de opresso que lhe provocam sofrimento, as presses sociais de normalizao, a carga semntica de determinados significantes lingsticos, as condies scio-biolgicas nas quais se encontra, seus desejos, aspiraes, a sua potencialidade em melhorar a insero social, a sua vitalidade para enfrentar novas situaes, etc. (VIEIRA; 47: 1997)

As estratgias de trabalho so de brevidade, ou seja, de curta durao, por isso sua natureza exploratria. A interveno ocorre numa perspectiva interdisciplinar e em rede, ocorre com a troca entre os profissionais de diferentes instituies e pessoas significativas problematizao do cliente. Para cada caso deve-se organizar um sistema teraputico singular, em construo realizada mediante o trabalho interdisciplinar e dialgico, no qual o clnico co-participa com outros profissionais da sade. Para Vieira (1997), o seu papel se desdobra em atividades, que implicam em uma decodificao da demando do cliente, nas quais as aes em grupo, visitas domiciliares, atendimento da famlia, individual devem estar coordenadas e em sintonia. O autor enfatiza a importncia de o profissional perceber o quadro de referncia scio-cultural do paciente e suas necessidades. A diferena de classe social e de cultura pode interferir no dilogo gerando distores que podem transformar a comunicao em comunicandos de acordo com Freire (1988, apud em VIEIRA, 1997). Essas distores interferem na relao, o terapeuta pode estar sobrepondo sua viso de mundo a do cliente e provocar desconfiana e at abandono do tratamento. Todas as questes e observaes levantadas nesse tpico concernem a um sistema articulado de intervenes terapeutizantes, que podem ser embasadas por variadas formas de olhar o mundo e os sujeitos.

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1.3.2. A leitura dos fenmenos

A teoria psicanaltica deslocou o sujeito da loucura e da adequao, para o da produo de sentido (BIRMAN, 2003). Ela contribuiu para a valorizao do sujeito, e de seu discurso. Retirando o profissional de sade do lugar de detentor de saber para aquele que pode vir a estar-com, que tem a obrigao de buscar compreender, no mnimo, o sentido que tem a doena para o sujeito. O discurso da psicanlise o discurso da singularidade. Esse discurso favoreceu uma escuta mais aguada em direo a pontos que sero trabalhos ao longo deste subtexto tendo como referncia principal o autor Ricardo Rodulfo (1990). A psicanlise contribuiu para a leitura dos fenmenos em meu estgio na medida em que valorizava o discurso, a singularidade dos sujeitos, atentava para o sujeito construdo pela linguagem, material e meio de trabalho da clnica psicolgica. mile Benveniste (apud GARCIA-ROZA, 1997) diz que a linguagem reproduz a realidade, e a palavra reproduzir ganha o sentido de produzir novamente. Para o lingista no h pensamento sem linguagem, sem a linguagem o indivduo se perde, no h diferenciao, no h mundo). O ser humano ao mesmo tempo seu criador e sua criatura, pois ele ao simbolizar, cria ao mesmo tempo a linguagem e a si mesmo. Garcia-Roza (2001) faz um dilogo entre a filosofia e a psicanlise no qual remete Heiddegger, que faz da palavra logos, falar, estender adiante, recolher. O autor define a atitude de escuta como parte deste recolher e pousar do Logos, a verdadeira escuta para ele seletiva, se deixa de ouvir algo para ouvir melhor outra coisa, ou mesmo o silncio: Se a palavra logos, o Logos no apenas palavra, l o excede, desdobra-se como palavra e as coisas, nomeia o devir e o ser do devir. (GARCIAROZA: 45; 2001). A linguagem considerada o modo como o significado das coisas pode ser trazido tona. A linguagem a casa do ser, uma espcie de custdia da presena, ao mesmo tempo ao de que dispomos e de que dispe de ns. E proporciona o ser coisa, est circunscrita previamente e o circunscreve: Se na linguagem que se abre a abertura do mundo, se o ser s coisas, o verdadeiro modo de ir <<s prprias coisas>> ser ir palavra (VATTIMO: 137; 1996). A verdade funda-se na liberdade, que a abertura para a coisa. A verdade diz respeito ao desvelamento do ente graas a sua abertura, e a abertura que funda o homem. O velamento pensado a partir do desvelar entendido como verdade. Ele

16 mais antigo do que a revelao, a verdade , portanto, mistrio. O homem cai em errncia da no-verdade e dentro dela que se move. O campo psicanaltico h de supor em Freud que o discurso do sujeito se desenvolve na ordem do erro, do desconhecimento e da denegao, no erro ocorre erupo da verdade, no a contradio. Para Lacan (apud GARCIA-ROZA, 2001) os atos falhos so na verdade atos bem sucedidos. O revelado, no entanto, tem de ser visto e ouvido por outro homem ganhando assim o testemunho de sua existncia. O que revelado modifica imediatamente o testemunho, o que compreendido prescinde de algum que o compreenda, pelo testemunho que se d atravs do desvelamento. Atravs desse que que se constitui o eu (o olhar o do eu sempre construdo pelo olhar do outro), que se abrem os modos de ser e conserva-se a pluraridade do ser (CRITELLI, 1996). Da, a importncia da escuta para propiciar o testemunho do des-velamento, a arte do escutar dizer, contribuindo para a construo de um outro modo de ser, na construo e des-contruo do que se chama eu. Freud constatou que o trauma era uma experincia que conectava aspectos conscientes de no conscientes, comparou a organizao do inconsciente a uma memria/arquivo, em 1980 concebeu o psiquismo com um aparelho de linguagem (GARCIA-ROZA, 1997). Em Heidegger (apud VATTIMO, 1996) o ser-no-mundo requer a descoberta e uma familiaridade com os signos. Enquanto Lacan (apud BIRMAN, 2003) encontrou os fundamentos para a criao de uma psicanlise ancorada no campo da fala e linguagem, com o psiquismo organizado por significantes. Ao simbolizar o ser humano estabelece uma relao entre o real e o signo (representante do real) e nesta relao se d significao. A palavra smbolo tem origem grega, era utilizada para representar duas metades de um mesmo objeto partido que se aproximavam, expressando a palavra smbolo como em relao (GARCIA-ROZA, 1997). O simblico adquire, para Lacan (apud GARCIA-ROZA, 1997), seu sentido pleno quando aplicado ao ser humano, pois a funo simblica o engloba em sua totalidade. O universo simblico no constitudo aos poucos, a partir da existncia de uma palavra todo o universo torna-se significativo. Ou seja, ao simbolizar uma coisa todo o restante se torna relativo a esta palavra. Criase um mundo simblico, cria-se com ele o prprio ser humano. A psicanlise busca conhecer o imaginrio do paciente e possibilitar a reconstruo do significante. O significante seria aquilo que se repete sob

17 transformaes ao longo de geraes visto como fenmeno que no se reduz ao terreno das palavras (RODULFO; 20: 1990). O autor estabelece baseado em Lacan critrios para designar o significante. O primeiro o da repetio, considerando que o significante no prprio de algum ou do privado. Um segundo critrio, o de modificao, cujo significante ao se repetir sempre introduz algo de novo e distintivo. No apenas frases ou palavras podem adquirir o status de significante, um gesto, uma roupa, pode assumir este lugar mantendo como princpio a repetio insistente. O significante est no cotidiano e sempre conduz para alguma parte, a partir deste, a histria do sujeito se encaminha para um lado. O terceiro critrio o de nortear, dar direo. Tomar a pr-histria como fator causal e nico um erro, pois limita o sujeito aos seus mitos familiares. O mito familiar no de modo algum organizado, ele pode ser compreendido como um feixe de vrios mitos com incoerncias, buracos, pode ser considerado um punhado de significantes. A distino entre significante e signo decorre que o signo remete a uma idia fixa, enquanto uma cadeia de significantes, esta cadeia nos interessa enquanto dimenso inconsciente. (RODULFO, 1990). O mito contm uma dimenso histrica, a da fala, e uma dimenso a-histrica, a da lngua, sem reduzir-se a nenhuma. Diz respeito sempre a acontecimentos passados, porm uma estrutura que a-temporal, pois remete ao presente-passado-futuro. (GARCIA-ROZA, 1997). Para Rodulfo (1990) as fantasias so relevantes elementos, mas no podem ser vistas sem a ateno a pr-histria, pois no foram produzidas a partir do nada. As fantasias, o mundo do sujeito e as funes em que se fundamenta: funo paterna, materna, fraterna, de membros de outra gerao, funes que o nomeiam so levadas em considerao. Segundo o mesmo autor, a tarefa do ser humano ao nascer primordialmente encontrar significantes que o represente, um lugar para existir. uma atividade na qual precisa da ajuda do outro, da qual todo ser humano prescinde. Um lugar s possvel quando h um desejo com relao ao sujeito. O amor neste momento um lugar, lugar em que se habita no desejo do Outro. O desejo o que circula em toda a cadeia de significantes. essencial encontrar significantes atravs das funes exercidas em relao a ele, no doar significantes ou imp-los, se no lhe for permitido ach-los ocorrer uma falha essencial no processo ativo (RODULFO, 1990). Ainda segundo o autor a diferena da neurose para a psicose que na psicose o sujeito no encontrou condies para produzir significantes que o representem e o

18 Superego apareceu com significantes de maneira esmagadora. O Superego tem nesse contexto funo destrutiva. No regime do significante do Superego o sujeito do gozo, se dilui e o gozo, se d como gozo do Outro. Ou seja, na psicose o sujeito est colado ao Outro, o seu desejo o desejo de um outro. Enquanto na neurose, o ser humano encontra significantes que o representem, nas psicoses o sujeito os procura e tem de lutar contra os que tendem a destru-lo. Essa tarefa originria extrativa, arrancar os significantes e conseguir um lugar para viver, lugar em que possa apresentar seus desejos. A busca de significantes, no entanto, no se d solitariamente. A psicanlise pode ser concebida por excelncia como doadora de lugar, lugar de poder ser, no como doadora de significantes que determinam o sujeito. O mito atravessa geraes e pode minar a possibilidade de vida simblica (vida no sentido de potencialidade para o sujeito se achar, se diferir). Ento, o papel do analista o de permitir que o indivduo perdido em seus fantasmas familiares se encontre com suas iluses (MANNONI, 1995). Tomando como perspectiva a leitura psicanaltica dos fenmenos, adentraremos nas prticas psicoteraputicas da clnica psicossocial.

1.3.3. Psicoterapias
Apesar da psicoterapia no fazer parte do modelo preconizado no CAPS percebo que possvel e positivo realizar atendimentos psicoterpicos dentro da instituio. Tendo em vista, entretanto, uma psicoterapia mais ampla, que ultrapassa as paredes do consultrio. E se torna mais flexvel quanto ao tempo, espao, procurando adequar-se aos limites e necessidades do momento e atenta aos aspectos culturais, histricos polticos, econmicos que perpassam a situao psicoteraputica. Para Vieira (1997), o papel do terapeuta na clnica psicossocial necessariamente mais ativo, exigida uma gama de intervenes incluindo no apenas entrevistas clnicas, mas tambm tarefas teraputicas. A nfase nos conflitos mais emergentes, com o intuito de ajudar a lidar com suas dificuldades possibilitando alcanar um certo equilbrio. Essas demandas levam o clnico a flexibilizar o enquadre teraputico, no que se refere ao horrio, local e tempo devido s necessidades, por exemplo, de visita domiciliar, ou em situaes de crise aguda.

19 A relao teraputica na crise requer do terapeuta algumas posturas e caractersticas. O principal na emergncia1 propiciar condies para que o paciente exponha sua problemtica, perguntar a respeito de sua vida pode faz-lo sentir bem no ato de falar evitar a atuao. A atuao um ato cometido de maneira impulsiva, geralmente auto ou heterogressivo (STERIAN, 2003). A autora destaca que nas terapias de emergncia muito importante que o indivduo tenha o paciente em vista para evitar sentimentos de perseguio e facilitar o estabelecimento de uma boa relao. A aceitao incondicional, o continente para Bion (apud STERIAN, 2003) ingrediente do tratamento para portadores de transtornos psquicos graves ou com o ego enfraquecido, que tem como nica maneira de suportar estar uma relao teraputica, o apoio. Trata-se de uma postura receptiva e acolhedora do terapeuta com intervenes que reforam o ego e estimulam uma transferncia positiva. O paciente precisa de apoio para adquirir a capacidade criativa, para o pensamento novo sobre si, e sobre o mundo (CORDIOLI, 1998). A escuta psicanaltica no uma tarefa fcil, pois ela exige uma suspenso de valores. uma escuta atenta ao sentido pleno da palavra. A simples escuta abre espao para a fala e surge como um apelo ao sentido, verdade do sujeito. comum encontras pessoas adoecidas, presas nas malhas do discurso familiar, social, incapazes de criatividade. Deve-se evitar colocar-se no lugar de detentor do saber, sem infantilizar ou diminuir o outro e impedi-lo de fazer escolhas (STERIAN, 2003). A autora desconstri a sesso com um tempo pr-definido, podendo se estender por minutos ou mesmo horas. O setting teraputico ou enquadre, no se limita s demarcaes tempo-espaciais. um lugar, em que se exerce o papel de terapeuta e paciente ou pacientes, em relao. atravs da demanda, introdutora do sujeito a ordem simblica, que o terapeuta se vincular ao paciente. Na terapia rpida, no h tempo para esperar que o insight2 acontea, o terapeuta deve estimular a elaborao, oferecendo possibilidades, palavras que ajudem a simbolizar a vivncia do sujeito (STERIAN, 2003). O terapeuta com a atitude teraputica ser um ego corporal conforme proposto por Winnicott. Nesta relao o cliente o enigma e a chave para sua decifrao (WINNICOTT; 141: 1975). O planejamento do tratamento dado com o estreitamento do vnculo e o cliente quem
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Vinda do latim emergere, traduzido como emergir, mostrar-se, sair debaixo, situao crtica (STERIAN, 2003). 2 um instante de conhecimento sobre, do ingls in interno, sight viso (CORDIOLI, 1998).

20 dar a medida das coisas, cabe ao terapeuta aceitao e respeito por este outro que demanda cuidado (MASSIH, 2000). A psicoterapia de apoio, de base analtica, contribui com o atendimento do paciente em crise (CORDIOLI, 1998). Ele indica tal procedimento para pacientes sem grandes condies de insight, para psicoses, pessoas em situao de transtornos severos de personalidade, com retardo mental, ou problemas fsicos debilitantes. O seu objetivo de prevenir uma situao agravante, e desenvolver capacidade de enfrentar outras crises. Tenta manter ou restabelecer o reforo do ego, reforo dos mecanismos adaptativos, a capacidade de lidar com dficits provocados por uma doena, visando diminuio das tenses. A transferncia3 no interpretada, apenas quando cria barreiras no processo teraputico. Conforme o autor, o suporte familiar importante em casos de paciente com transtornos mentais graves e pessoas com idias suicidas. Nas intervenes em crise busca-se por meio de tcnicas proporcionar o alvio e retorno ao equilbrio. Podendo ocorrer remoo do ambiente, o afastamento do fator estressante ou situao conflitiva, associar a psicofrmacos, e a tcnicas de respirao e relaxamento. O terapeuta ativo, apoiador, elogia, utiliza tcnicas de catarse, informao, orientao, confrontao, busca de alternativas, role-playing4. Tem funo de suporte, fazendo o holding nos termos de Winnicott (1975), como um modelo de identificao. Ocorre o estabelecimento de uma relao de dependncia para posteriormente acontece o processo de individuao e a aprendizagem pode ocorrer por imitao ou por identificao com a assimilao de um atributo do outro. Ainda com relao a psicoterapia de apoio, podem ser utilizadas as tcnicas de ventilao, catarse, sugesto, esclarecimento, aconselhamento, confrontao. Neste mtodo, a catarse se d na narrativa detalhada do passado, com descarga de afetos e emoes, proporcionando experincia de alvio e possvel re-elaborao. O foco no aqui agora, na vida atual. E as sesses podem ser quinzenais, mensais, semanais ou dirias, dependendo do caso. Tarefas para casa podem ser passadas, envolvendo, quando necessrio, membros da famlia. (CORDIOLI, 1998).

A transferncia esta presente em toda relao, seria uma atualizao de vnculos anteriores e de desejos inconscientes, uma resistncia ao novo (GAYOTTO, 2003).
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uma tcnica criada por Moreno (1975) em que os papis sociais so vivenciados e elaborados.

21 O trabalho em grupo tambm bastante utilizado na clnica psicossocial, no apenas por proporcionar atendimento a um maior nmero de indivduos em menor tempo, mas por ter especificidades que o grupo oferece enquanto efeitos teraputicos. Afinal, as diferenas culturais e de classe podem interferir bastante na intimidade, o compartilhar de cdigos, vestes favorece ou dificulta a identificao e proximidade. (TUNDIS & COSTA, 1997). No grupo a relao de igual para igual permite que essa identificao ocorra alm de permitir ao cliente que este desempenhe tambm um papel de cuidador. importante que o terapeuta trabalhe o que foi manifestado confrontando com os demais membros do grupo favorecendo uma implicao deste com a temtica (MORENO,1997). A percepo de outras pessoas com os mesmos ou diferentes problemas, faz com tenham esperana de superar as dificuldades e permite uma viso mais realista delas. O grupo possibilita ser til ao outro, a catarse, a ventilao das emoes. Permite lembrar e elaborar as vivncias do grupo primrio, e os sentimentos de pertena melhoram a auto-estima. possvel perceber com maior facilidade no grupo os fenmenos de disputa, de controle de impulsos, sendo indicado para pacientes agudos (CORDIOLI, 1998). Pichon-Rivire (2005) considera as neurose e psicoses como uma perturbao na apreenso da realidade, atravs de papis, funes sociais. A aprendizagem ocorre mediante identificao com o objeto do conhecimento e a penetrao nele. Ele aponta para lacunas no saber psicanaltico, a questo da aprendizagem e a psicoterapia grupal, levando em considerao tais aspectos desenvolve os grupos operativos, como um modo de interveno. O grupo operativo oferece a oportunidade de co-participao do objeto mental e conseqentemente de alteraes no esquema referencial. O esquema referencial o conjunto de conhecimentos e atitudes, a sua relao consigo e com o mundo, semelhante ao campo conceitual definido por Kurt Lewin (1970). A finalidade do grupo de criar situaes de espelho em que os participantes se reconheam como parte do grupo e ao mesmo tempo separados deste (PICHON-RIVIRE, 2005). O grupo operativo pressupe a existncia dos esquemas referenciais individuais que adquirem uma unidade grupal sustentada pelos esquemas referenciais individuais. A didtica, a funo de educar, de despertar interesse, e de estimular se faz presente para o coordenador e membros do grupo. Assim ocorre no grupo uma unidade entre ensino e aprendizagem, instaurado um processo dialtico. No processo de ensino-aprendizagem

22 surge tambm resistncia a mudana, e cabe ao coordenador manej-la. A finalidade do grupo operativo de troca e de reflexo. Para Pichon (2005) o esclarecimento das ansiedades implcitas e a resoluo de tarefas coincidem com a cura, com o aprendizado e a construo de um novo esquema referencial. A investigao social vem adquirindo importncia, contribuindo para a resoluo de problemticas sociais agudas. A anlise das ideologias uma tarefa implcita do coordenador. O termo ideologia neste caso entendido como um sistema de pensamentos que orientam a ao, que ao funcionar de maneira mais ou menos consciente pode atuar como uma barreira e impedir novas solues. O coordenador atua como um orientador, favorecendo a comunicao intragrupal e tentando evitar discusses frontais e diminuir ansiedades. A sua funo obter uma comunicao que se mantenha ativa e criadora (PICHON-RIVIRE, 2005). Para ele as transferncias acontecem na formao de vnculos e no aqui agora podendo se desfazer e ressurgir de outro modo e em outro lugar. O grupo sempre se prope a uma tarefa seja ela implcita ou explcita. Neste meandro aparecem fantasias e ansiedades inconscientes que o coordenador deve ser capaz de ser continente. O papel do coordenador o de facilitar a comunicao e dar continente ao grupo, revelando as tarefas implcitas e explcitas do grupo (ZIMMERMAN & OSRIO, 1997). Com esse arcabouo terico constru minhas intervenes individuais e em grupo. Atividades as quais descreverei mais detalhadamente no decorrer deste trabalho. A seguir farei uma tentativa de situar o meu estgio em termos institucionais e temporais.

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2- APRESENTAO DO LOCAL E CONDIES DO ESTGIO

O estgio foi realizado de novembro de 2006 a agosto de 2007, em um Centro de Ateno Psicossocial, em convnio com a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Ele aconteceu em dois momentos. No primeiro momento, as atividades realizadas corresponderam a quatorze (14) horas semanais totalizando duzento e treze (213) horas. No segundo momento, atingi um total de trezentas (300) horas com carga horria semanal de aproximadamente dezenove (19) horas. O CAPS em questo era uma instituio pblica, sob a responsabilidade da Prefeitura do Recife - PE. Um servio de sade mental de carter substitutivo ao internamento psiquitrico, cujo pblico-alvo o de pessoas com idade maior ou igual a quinze (15) anos, portadoras de transtorno mental grave, e em situao de desorganizao psquica. De acordo com seu projeto teraputico institucional em 2002, o seu objetivo acolher essas pessoas e contribuir para a sua reabilitao. Os pilares do projeto institucional so os princpios do SUS e da reforma psiquitrica tendo a psicanlise como uma referncia para uma escuta clnica atenta palavra do sujeito. Acredito ter alcanado meus objetivos iniciais de conhecer o funcionamento do servio inserido no contexto do Sistema nico de Sade e da reforma psiquitrica e pensar em possibilidades interventivas coerentes com a proposta da instituio; identificar e refletir sobre o lugar que ocupa o psiclogo nela; e exercitar a atitude/escuta clnica do psiclogo. Escolhi estagiar nessa instituio pelas possibilidades em lidar com variadas formas de atendimentos: em grupo, individuais, familiares, domiciliares e pelo interesse em trabalhar com uma equipe multiprofissional realizando um trabalho interdisciplinar. Tambm por ter participado em minha vida acadmica de atividades extra-curriculares no diretrio acadmico, movimento estudantil, e me aproximou de estudantes de outras reas e da discusso da sade pblica e da reforma psiquitrica. A equipe tcnica do CAPS composta por profissionais de terapia ocupacional (3), assistentes sociais (2), mdicos psiquiatras (2), enfermagem (2), psiclogos (4), residentes e estagirios de psicologia, medicina, enfermagem e terapia ocupacional. Conta ainda com uma equipe de apoio com administradoras (2), auxiliar de enfermagem

24 (2), vigilantes (2), recepcionista (1), auxiliar de servios gerais (1), e (1) auxiliar de limpeza. Este CAPS se organiza em trs gerncias: clnica, administrativa e operativa, sendo a minha atuao como estagiria no limitada, mas situada na clnica. A assemblia e a reunio da equipe tcnica so espaos no qual so discutidas e tomadas decises a respeito do funcionamento da instituio, alm do conselho gestor. O servio no qual estagiei ainda responsvel por duas residncias uma feminina e a outra masculina e sede da equipe avanada do distrito5. Durante o estgio participei de todas as atividades do servio, desde organizao de eventos ajudando os auxiliares de servios gerais, aos grupos organizados por profissionais diversos que aconteciam sistematicamente conforme descreverei adiante. Tais vivncias proporcionaram uma viso mais global da instituio, sem perder de vista o meu lugar enquanto estagiria de psicologia.

A equipe avanada era composta por uma terapeuta ocupacional, trs psiclogas e uma mdica psiquiatra e tem como meta das suporte e acompanhamento ao atendimento aos usurios do distrito.

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3. DESCRIO DO TRABALHO
As atividades sistemticas que existiam neste CAPS eram de triagem, grupo Bom dia/Boa tarde, grupo Movimento, grupo Cidadania, grupo Operativo, de Familiares, de Educao em sade, de Terapia ocupacional, atendimento

individual/famlia; assemblia, oficinas, reunio tcnica e de superviso institucional e comemoraes festivas. Cada uma dessas atividades possua uma especificidade:

A triagem era uma atividade exercida por um tcnico que poderia ser acompanhada de outro profissional ou estagirio. Tinha o objetivo de acolher o usurio e sua famlia e avaliar se a demanda pertinente ao servio do CAPS ou se poderia ser dado um outro tipo de encaminhamento a partir da demanda apresentada;

O grupo Bom dia / Boa tarde acontecia no incio de cada turno com o objetivo de acolher os usurios favorecendo sua integrao e de informar a respeito das atividades a serem realizadas;

O grupo Movimento objetivava diminuir os efeitos da medicao e proporcionar momentos de cooperao e aumento da conscincia corporal;

O grupo Cidadania visava estimular a formao de uma conscincia crtica e de direitos.

As assemblias seguiam a mesma linha de objetivo do grupo cidadania, com a diferena de ter um carter mais prtico e deliberativo, funcionavam como espaos de escuta para sugestes e queixas dos usurios;

O grupo de Educao em Sade tinha como a meta ampliar a noo de sade e doena, favorecer a compreenso da doena, a importncia e possveis efeitos colaterais dos medicamentos no tratamento desta, bem como discutir assuntos relacionados preveno e promoo da sade;

26 O grupo Terapia ocupacional era um espao de interao e criatividade no qual os usurios eram estimulados a construir objetos e a realizar atividades que poderiam intermediar e facilitar a realizao de laos sociais6;

O grupo Operativo acontecia para contribuir com o entendimento da sade/doena bem como das relaes interpessoais familiares, institucionais e sociais;

Atendimento individual/famlia era um espao de escuta terapeuta que favorecia a compreenso e acompanhamento do usurio, valorizava a subjetividade do atendido e podia trabalhar as relaes intrafamiliares possibilitava mudanas de papis podendo flexibilizar o lugar enrijecido de doente;

O grupo de famlia oferecia um espao de troca de experincias com relao ao acompanhamento do usurio e possibilitava a equipe conhecer a respeito da intensidade dos vnculos estabelecidos.

As comemoraes festivas serviam para integrar e inserir o usurio nos contextos familiares e da comunidade interna e externa ao CAPS possibilitava romper barreiras de preconceito e de invisibilidade;

Reunio de superviso institucional funcionava para proporcionar apoio e discusses dos casos e das atividades do CAPS, das relaes interpessoais,

Reunio tcnica era semelhante superviso institucional, porm sem o acompanhamento da superviso com profissional externo e um carter mais prtico e deliberativo;

Durante o meu estgio percorri todas essas atividades, com maior nfase na triagem, ao grupo operativo, no atendimento individual/familiar, na reunio com a equipe tcnica e a superviso institucional.

Utilizo esta palavra no sentido empregado por Ana Maria Vasconcelos em 23/11/2006 durante a superviso da equipe tcnica, se refere a capacidade de perceber e responder ao outro.

27 Cronograma de atividades realizadas:

Atividade Participao ativ. interna * Participao ativ. externa * Reunio tcnica Superviso Institucional Superviso clnica Grupo Ressocializar Triagem Grupo Operativo * Atendimento individual Escuta de apoio Atendimento familiar Superviso UFPE Total nov. 12h 6h 6h 8h 5h _ 1h _ _ 2h 2h 12h 54h dez. 12h 6h 8h 8h 5h _ 2h _ _ 2h 2h 9h 54h jan. 6h _ 8h 8h 6h 4h 2h 2h 4h 1h 2h 9h 43h fev. 2h 3h 4h 8h 3h 4h 3h 1h 4h 3h 5h 6h 35h mar. 5h 13h 6h 6h 6h _ 6h 8h 8h 4h 3h 12h 64h abril 2h 4h 6h 6h 8h _ 5h 8h 6h 2h 2h 15h 64h maio 3h 4h 5h 6h 8h _ 7h 2h 8h 4h 4h 12h 63h jun. 2h 6h 6h 4h 6h _ 5h 2h 6h 7h 4h 12h 60h jul. 2h 4h 6h 4h 8h _ 9h _ 6h 7h 3h 12h 61h ag. 1h _ 4h _ _ _ _ _ 1h 2h 1h 9h 18h Hora 40 46 59 58 55 8 40 23 32 34 27 86 513

*As atividades internas correspondem a atividades (descritas como o grupo Movimento e a assemblia, por exemplo) que no so responsabilidade do profissional de psicologia, mas que eu poderia estar me inserindo dependendo da demanda e da disposio da instituio em um dado momento. * As atividades externas eram atividades como as comemoraes, eventos, palestras, passeios, reunies, visitas domiciliares ou a residncia teraputica promovidas pelo CAPS ou em que estava representando a entidade. Essas atividades supracitadas estaro mais descritas e comentadas no captulo a baixo, no qual farei compartilharei situaes, indagaes, pensamentos que me deparei ao longo do estgio, do fazer-me psicloga.

4. DESCRIO RFLEXIVA DAS TAREFAS

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E DESAFIOS ENCONTRADOS
difcil caracterizar um Servio de Psicologia dentro do CAPS, pelo fazer do psiclogo encontrar-se diludo em atividades que so comuns aos demais tcnicos. Dentro das atividades realizadas esto: a reunio tcnica, a superviso institucional, a realizao de triagens, de atendimentos individuais e familiares, visitas domiciliares, participao em eventos culturais e educacionais, grupo Ressocializar e os grupos Operativos. Inicialmente, caminhei por outros grupos com o objetivo de conhecer melhor o servio e o trabalho dos demais profissionais como observadora participante7. Mais adiante passei focalizar minhas energias em atividades como triagens, nos grupos Operativos, Ressocializar, atendimentos individuais e familiares e escutas de apoio. Para desempenhar tais responsabilidades me foi dado um suporte tcnico, com orientaes tanto do ponto de vista do fazer como do elaborar esse fazer que sero descritas a seguir.

4.1. Atividades de orientao e estudo:

4.1.1. Reunio tcnica
A reunio tcnica era quando se compartilhavam os novos casos e se decidia o tcnico de referencia responsvel, discutia-se casos em que havia dificuldades e possveis aes, eram dados informes de alta, entre outros. Funcionava como interdisciplinarmente, com troca de informaes, discusso e tomada de decises tanto no mbito tcnico como administrativo.

4.1.2. Superviso institucional

Um espao de discusso e reflexo sobre nossas prticas, que acontecia quinzenalmente acompanhado por uma supervisora externa de orientao psicanalista. Nele discutimos qual o lugar de cada profissional no trabalho interdisciplinar e ficou
A observao participante, de acordo com a viso scio-histrica em Freitas (2003), se aproxima da corrente interpretativa, com o diferencial de atribuir significados com os sujeitos e no sobre os indivduos. A pesquisa, neste sentido, tida como um encontro entre sujeitos e nesse jogo dialgico o pesquisador constri uma compreenso da realidade transformando-a.
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29 clara a peculiaridade das profisses na prtica se d na formao do olhar de cada um, alm das distintas responsabilidades nos grupos e particularidades como a administrao de medicamentos e prescrio privativa do farmacutico e mdico. A superviso favoreceu a construo de um saber a respeito de como se organizam as atividades, a funo de cada um/uma neste processo. O papel do CAPS como uma instituio que d continente ao indivduo em intenso sofrimento psquico, este indivduo que no esta sendo capaz de simbolizar seu sofrimento de modo a tornlo menos intenso e bizarro. Observei como a psicanlise pode contribuir para uma escuta mais cuidadosa do profissional de sade mental, uma escuta voltada para a histria do sujeito compreendendo os possveis sentidos e significantes marcados por esta. Ao discutirmos os casos, a equipe se dava conta da importncia de dar lugar fala do usurio, de olhar qual o lugar que ocupa em sua famlia e em suas relaes, o lugar que dado pela sua famlia, da importncia de conhecer a pr-histria do sujeito, a origem do nome. Era recomendado ficarmos atentos ao significante (palavras ou atos) que se repetem impulsionando mudanas de comportamento. Questes relativas ao papel do CAPS na rede de cuidado eram levantadas: diante da falta de absoro dos usurios do CAPS pelos ambulatrios, o que fazer? Esbarrando em seus limites institucionais, no papel de cada um dentro do servio, e no que vem sendo feito para a reformulao do projeto teraputico institucional. Participei do incio da reformulao do Projeto Poltico Pedaggico da instituio, uma excelente oportunidade de questionar prticas j naturalizadas. Em conversas informais, pude perceber a dificuldade dos profissionais que no tiveram uma leitura mais aprofundada em psicanlise de acompanhar a superviso pela linguagem prpria que do saber da psicanlise. Vieira (1997) comenta a respeito da relao com os colegas profissionais de outras reas de sade, ou mesmo os que utilizam outros suportes tericos. H de se comunicar numa linguagem comum e simplificada de modo a promover o dilogo, imprescindvel para o trabalho em conjunto em prol do cliente. Havia uma predisposio da supervisora em relao a um conhecimento minimamente compartilhado, com a leitura de textos sobre a psicose lacaniana, contribuies da psicanlise a ateno sade mental, porm os textos no eram de fcil entendimento nem para a equipe nem para mim. A imposio da superviso institucional pela gerncia do distrito era motivo de resistncia para a equipe, apesar de reconhecerem as contribuies dela. Parece que o

30 fato de ter sido uma imposio remete a supervisora a uma autoridade autoritria e silencia os incmodos. Questiona-se a necessidade do profissional que no psiclogo ou psicanalista ter uma escuta analtica, afinal esses profissionais no escolheram por um lado trabalhar a subjetividade8 na escolha de suas profisses, entretanto, escolheram de algum modo quando vieram para o campo da sade mental. Posto isso, acredito que preciso avanar assumindo essa escolha em direo noo de sade postulada pelo SUS, sade como bem estar psicossocial, enxergando o sujeito como um ser de mltiplos aspectos a serem levados em considerao.

4.1.3. Superviso Clnica

A superviso clnica acontecia via de regra semanalmente, havendo momentos em que por demandas institucionais no ocorriam. Foi lugar de questionamentos, de discusses de casos acompanhados sob um olhar psicanaltico, fizemos tambm planejamento de atividades como o desenvolvimento e implementao do grupo Ressocializar. Nele lemos os textos O brincar e o significante de Rodolfo Rodulfo, Emergncia psiquitrica de Sterian, A instituio estourada de Maud Mannoni. Houve alguns intempries durante o estgio, pois minha primeira supervisora entrou de licena temporria, de frias e ao final do estgio em Julho tirou licena por tempo indeterminado. Apesar desta minha falta de sorte, percebi por parte desta supervisora grande disponibilidade, mesmo durante as frias pude incomod-la com questionamentos a respeito deste relatrio. Ademais a atual supervisora sempre esteve comigo nos momentos de ausncia da supervisora anterior, o que facilitou a mudana, pois j havamos criado um vnculo de confiana e troca.

4.1.4. Orientao da UFPE

Eram realizados esclarecimentos de como construir e monitorar o plano de estgio e, alm disso, problematizava como me projetar neste lugar de aprendiz em direo ao de uma profissional. Ao estagirio, segundo Vieira (1997), cabe certa independncia do supervisor para tomar decises, planejar aes em conjunto com este, e fazer articulaes terico metodolgicas saindo do lugar passivo de aluno para o lugar
Ao trabalhar a subjetividade o foco seria a percepo, os valores, os sentidos que o sujeito d ao mundo. O trabalho com a subjetividade um trabalho que leva em considerao os aspectos subjetivos.
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31 construtor de aprendiz. Essas atitudes exigem a quebra das relaes de poder normalmente estabelecidas e da tendncia ao aplicativismo de uma teoria a diversas situaes em variados contextos sem uma adequao a realidade (VIERA, 1997). A respeito da psicologia, discutimos esta inserida na proposta do SUS de interdisciplinariedade, integralidade, do cuidado em rede. Foi observada a necessidade do profissional de psicologia de dialogar com os demais cuidadores do seu cliente para proporcional um trabalho mais eficaz. Olhar para aspectos que no so privativos do psiclogo, mas que fazem parte do cotidiano e das demandas do sujeito, como trabalhos de preveno, como a situao fsica, scio-econmica. Conversamos a respeito de uma nova clnica, a clnica psicossocial e do trabalho interdisciplinar. Os seminrios apresentados por colegas e por mim narrando nossas experincias e inquietaes contriburam para a reflexo a respeito da psicologia, qual o lugar que vem ocupando. Como ns estudantes estamos nos apropriando deste saber e para o qu. A construo e apresentao do meu seminrio em conjunto com uma colega, estagiria do local, tambm foi um processo de amadurecimento no qual repensei o meu estgio e me mostrei enquanto uma praticamente-profissional.

4.2. Atividades de campo

4.2.1. Participao atividades internas no-especficas
Incluiu festividades de comemorao do Natal, da Pscoa, do So Joo, a observao participante no grupo de Famlia, de Cidadania, Educao em Sade e de Terapia Ocupacional, na Assemblia, e no grupo Boa tarde. Inicialmente, com maior intensidade dos grupos citados para que pudesse compreender a respeito do funcionamento da instituio. Os estudos, discusso com a equipe e evoluo de pronturios, elaborao de laudos foram importantes para pensar na evoluo dos casos e possveis intervenes. Todos esses processos facilitaram o entrosamento com os tcnicos, funcionrios de apoio para um trabalho interdisciplinar e a aproximao dos usurios e familiares.

4.2.2. Participao atividades externas

Houve passeios no shopping com moradores e moradoras das residncias teraputica masculina e feminina, caminhadas na jaqueira e ao redor do quarteiro com

32 os usurios, alm de visitas domiciliares. Tive necessidade de ir ao hospital psiquitrico Ulysses Pernambucano (HUP) em busca de mais informaes a respeito de uma usuria com sucessivos internamentos na instituio, de acompanhar uma usuria ao hospital maternidade Barros Lima para marcao de parto cesria e conversa com o mdico responsvel. Participei ainda de uma capacitao em Intervenes em crise pela prefeitura do Recife, de reunies com outros CAPS e coordenao de Sade Mental da prefeitura a respeito da ressocializao, reunies do Ncleo da Luta Antimanicomial e da participao de um seminrio organizado pelo ncleo.

4.2.3. Triagem
Foi um momento de acolhimento, de escuta, tambm um momento de enquadre este caso para o CAPS Esperana? (sic) era sempre a pergunta final, levando em considerao as repercusses que pode ter um tratamento neste tipo de instituio na histria do sujeito, que o CAPS atende a pessoas com transtorno mental grave e em situao de crise. O trabalho num contexto de crise, segundo Vieira (1997), visa ativao do ncleo familiar, geralmente os pacientes chegam aos servios acompanhados por familiares, pessoas significativas ou pessoas da rede social extensa (populao em geral, polcia). O autor aponta como importante observar se uma demanda espontnea do cliente, da famlia, ou um encaminhamento mdico, se uma solicitao teraputica ou uma encomenda de cura e custdia. A demanda que chega geralmente mdicocustodial, so queixas da famlia relativas a desvio de comportamento e necessidade de medicalizao, com uma noo de psicose ligada doena e degenerao, demanda que vai de encontro aos objetivos teraputicos. Essa urgncia e presso dos familiares para com os profissionais de sade quando esses so colocados na parede deve ser acolhida e sendo programada ao menos com uma hiptese de trabalho. O contrato teraputico realizado aps a triagem e negociado com o cliente levando em conta a relao de poder e contra-poder. A diferenciao de adeso e aderncia feita pelo modo como o contrato realizado, na adeso ocorre o dilogo, na aderncia a relao anti-dialgica. E as intervenes devem ser realizadas com o

33 cliente e sua famlia, mostrando horrios de atendimento e profissionais em caso de urgncia e esclarecer as etapas do tratamento previstas. (VIEIRA, 1997) Chamou minha ateno um rapaz, ele veio ao servio acompanhado de sua esposa grvida. J havia sido usurio do CAPS, portanto, demoramos um pouco (eu e minha supervisora) para ler seu pronturio, nele havia uma hiptese de esquizofrenia paranide, porm poucos dados que o comprovasse. Durante a triagem, pudemos perceber que apesar do discurso desorganizado apresentado, sua demanda no era de tratamento: a minha mulher est com um pedao de mim... (sic), a mulher dele esta grvida. Ele afirma: Eu tenho que vir aqui... pra qu? Eu tenho que me esforar... eu tenho cuidar dos dois (sic) a entrevista foi interrompida, pois ele pediu para arrumarmos comida para os dois. Depois de alimentado, contou das condies precrias em que vivia e que tinha uma percia marcada. Eles precisavam de dinheiro e a sua ansiedade girava em torno disso, era uma necessidade econmica e nesse ponto a psicologia esbarrava em seu limite. Foi acolhido na instituio para um acompanhamento semanal e

encaminhamento para o uma instituio de assistncia social com o objetivo de conseguir algum auxlio como cesta bsica, por conta da sua situao de extrema pobreza. Impressionante ver pessoas que se colocam (ou so colocadas?) no lugar de loucas para obter aposentadoria por invalidez. Pessoas exagerando sua situao, ou sintomas, para convencer aos outros (e talvez a si prpria) de estar em crise. Ter um lugar mesmo que esse lugar seja de pouco valor, de louco. A misria no s fonte de sofrimento e adoecedora, como influencia na tentativa de enlouquecer para obter alguma fonte de renda.

4.2.4. Escuta de apoio / acompanhamento:

Era uma atividade realizada no cotidiano do CAPS, em que me dispunha a ouvir as queixas, medos, dvidas dos usurios que procuravam espontaneamente por apoio. Nesta funo, lembrei-me da descrio dada por Moratto (1999) do planto psicolgico, de ser um planto, uma planta grande, que acolhe e d sombra aos viajantes, passageiros.

34 Uma ilustrao foi o caso de Maura9. Ela era diagnosticada como portadora de transtorno bipolar, ao engravidar, deixou por conta prpria de tomar os medicamentos, atribuiu a perda do ltio a sua crise e conseqentemente: tudo por causa desse menino (sic). Maura ficava irritada facilmente, principalmente quando lhe diziam: tenha calma! (sic) ameaava agresso fsica com palavras, queixava-se de muitas faltas, do marido, dos pais, dos irmos, de dinheiro, de fora, de vontade, de sade. Ela em sua famlia tinha a obrigao de estar calma, de cuidar de todos sem ser cuidada. Sua madrasta, entes de morrer deixou a obrigao de cuidar da famlia nas mos de Maura que tentou obedecer sem sucesso, sua famlia a rejeitava inclusive, com maus tratos fsicos de suas meia-irms. Tenha calma! (sic) parece ter sido um significante para Maura, representando sua submisso em relao aos outros, ela se afetava ao ouvir isso e ao mesmo tempo, provocava esse tipo de interveno. Solicitava muita ateno da equipe, falava muito e acelerado. Disponibilizei-me a ouvi-la algumas vezes, fazendo esclarecimentos, por exemplo: parece esta se sentindo s nesse momento (sic), questionando: Como isso para voc? (sic) . Ela dizia aos demais usurios: essa moa muito boa, ela muito tranqila, a pessoa fala com ela chega fica mais calma (sic), sinalizando o estabelecimento de uma transferncia positiva, a funo de continente proposta por Bion estava sendo realizada. Aos poucos, esse menino deixou de ser causa de desprazer e passou a ser meu ltio (sic), fonte de prazer e segurana. Posteriormente, passou a cham-lo de meu beb (sic) doando um nome para cada possibilidade de sexo da criana. Este trabalho da equipe foi inclusive, um trabalho preveno, pois a criana que inicialmente era excluda foi se transformando para Maura at ter se tornado objeto de desejo. A escuta de apoio oferecida por mim parece ter sido importante para Maura, pois na sua readmisso ainda durante a gestao escolheu-me como sua T.R., logo em seguida explico o significado e sentido desta sigla.

4.2.5. T.R.
A traduo da sigla T.R. no projeto teraputico e no meu plano de estgio de tcnico referncia. Porm no sou considerada uma tcnica, sou estagiria, portanto para
Os nomes prprios citados para exemplificar casos e situaes neste trabalho so fictcios. Escolhi usar nomes prprios para tornar menos impessoal a narrativa do que a utilizao meras de siglas, e so fictcios para preservar o sigilo e integridade dos clientes.
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35 evitar crises existenciais do tipo: quem sou eu? sendo tcnica referncia sem ser tcnica. Decidi tomar T.R. pela traduo de terapeuta referncia. Essa escolha pode ser polmica para alguns: todos so terapeutas?. inclusive estranho para mim, que ouvi durante toda minha formao de psicologia a escuta clnica e a psicoterapia como sendo uma prtica quase privativa do psiclogo. A palavra terapeuta veio do grego therappeutes que significa assistente, criado. Foi primeiramente utilizada para designar aquele que auxiliava a expulso de demnios dos corpos possudos (MORENO, 1975). A semelhana que preserva esta palavra no esta no fato de extrair o mal no outro, mas no sentido de contar com o outro para realizar essa expurgao. Penso que no CAPS, todos os funcionrios, incluindo a copeira, a atendente, o vigilante, o de servios gerais, os do setor administrativo so cuidadores, so terapeutas. Terapeuta no sentido descrito por Moreno (1975), Massih (2000) e Winnicott (1975) de cuidadores e facilitadores da cura do outro por ele mesmo. O trabalho do terapeuta ao que me consta seria basicamente o de escutaracolher a fala do outro situando-o em um lugar no mundo, testemunhando sua existncia. A linguagem considerada o modo como o significado das coisas pode ser trazidas tona (CRITELLI, 1996). Possibilitar neste escuta a expresso do vivido era a possibilidade de modificaes desse. A relao teraputica abrigada numa instituio e em seu circuito de poder, poder do terapeuta e contra-poder do cliente, a instituio permite a existncia de uma lei que regulamenta e possibilita a relao (VIEIRA, 1997). O CAPS possui algumas regras que nortearam a minha atuao enquanto terapeuta referncia, um controle de freqncia e de intervenes como visita domiciliar, atendimento familiar. Ocorrendo a falta do usurio, o qual sou responsvel por acompanhar, minha obrigao fazer contato telefnico. Tenho obrigao de manter o pronturio atualizado, decido sobre a continuidade ou no do tratamento, elaboro o laudo justificando a mudana de modalidade teraputica e a alta, realizo atendimentos individuais e familiares. Ser T.R. proporcionou uma maior aproximao do usurio, com a qual escutava e intervia. Os atendimentos individuais quebraram as barreiras do modelo consultorial de um setting entre quatro paredes. Primeiro, que o atendimento individual no psicoterapia processual, so momentos de escuta, acolhimento e interveno que surte efeitos teraputicos. Segundo, porque acaba com a noo de privado, a conversa acontece e por vezes complementada por algum outro usurio ou funcionrio que se

36 aproxima, naturalmente, tornando o atendimento individual no pelo nmero de participantes, mas pelo foco e contedo discutido que gira em torno de um sujeito assim como na psicoterapia de apoio proposta por Cordioli (1998). Nestas escutas, era preciso estar atenta ao mito familiar. Ele se caracteriza pelo ambiente em que a pessoa est colocada, o que absorve neste ambiente, os atos, ditos, normas, as prticas cotidianas. O mito no facilmente visualizado, em regra geral conhecido em partes, o conceito de mito familiar altera a entrevista inicial, pois altera o seu objetivo, que no mais saber apenas dados (RODULFO, 1990). O autor considera imprencidvel para decidir se h ou no a necessidade de um tratamento, observar como est posicionado o sujeito em relao famlia. As informaes obtidas em uma entrevista se tornam importantes apenas se alojadas no mito familiar, do contrrio sero amontoados de idias, histrias, sem um critrio organizador.

4.2.5.1. Atendimento individual

O atendimento individual uma atividade realizada pelo T.R. com o usurio que acompanha, caracteriza-se por certa periodicidade de escutas, com um objetivo relacionado ao projeto teraputico particular. Comigo aconteceu de maneira situacional e espontnea, atravs da busca do usurio, como tambm com meu movimento de aproximao e s vezes at com hora marcada. Ocorria tanto em locais onde havia a circulao de pessoas, como de maneira mais reservada em uma sala de atendimento, a depender da demanda e necessidade de acompanhamento de cada caso. O tempo de atendimento tambm foi flexvel, no havia um limite mnimo ou mximo variando normalmente de quinze (15) minutos a uma (1) hora. Meu primeiro atendimento enquanto T.R. foi com Margarida, uma mulher de 48 anos, com um histrico de internamentos psiquitricos sucessivos. Em meu contato inicial, colocou-me numa posio investigativa, o que lembrava as anamneses das aulas de introduo a psiquiatria, dizia: quer saber o nome de meu marido? Anote a... (sic). Referiu sobre sua sexualidade na infncia, seu nascimento, casamento, filhos. Eu assumi a postura investigativa porque achei que seria interessante saber todos aqueles dados e era o que ela me pedia naquele momento. Este acontecimento comentado por Tundis & Costa (1997), quando referem que muitas vezes o paciente treinado a agir de certa forma para satisfazer o desejo do

37 terapeuta e se enquadrar na teoria. Nesses casos, o paciente exibe um repertrio minucioso de sua histria sem significado ou eficcia. Numa relao entre terapeuta e usurio, este ltimo pode falar de seus sintomas fsicos por acreditar que o esperado, para no frustrar adota comportamentos que so de alguma forma mais aceitos do que outros. Vieira (1997) acrescenta que com relao ao cliente preciso haver cuidado por parte do terapeuta de no sufoc-lo, reduzi-lo e enquadr-lo em sua teoria, ao contrrio deve levar em considerao o saber deste, sua noo de sade, de doena, de mundo, de si. Uma interveno precipitada pode atrapalhar a relao com o mecanismo da transferncia No entanto, existem certas intervenes que podem ser significantes, pois geram mudanas. A restituio da busca do significante impulsiona o sujeito a rever a sua histria, essa busca no ocorre como proposta essencial que o sujeito d o primeiro passo (RODULFO, 1990). Resta saber: o que leva uma pessoa a escolher o hospital psiquitrico sua casa? Tive dificuldades em conhecer a respeito de sua histria, pois no estava clara para ela: tenho amnsia do passado (sic), nem para o seu sobrinho ou irm dela. Estive no hospital psiquitrico o qual Margarida freqentava (sic) para conhecer um pouco de sua histria, o que se tornou, no primeiro momento, o projeto teraputico. Projeto que falhou, pois Margarida recusava-se a falar de sua histria ou ouvi-la por parte de familiares. Ela ensinou-me ao se dar alta que a mim cabia oferecer um lugar de escuta e de ateno, mas no fim cabe ao usurio/cliente escolher se entra ou no em um processo psicoteraputico. Mesmo essa pessoa sendo considerada louca, ou uma pessoa que por hora precise de cuidados mais intensificados (como prefiro ver).

4.2.5.2. Atendimento familiar

Espao de ouvir mais a respeito do usurio e de suas relaes familiares. Eram dadas orientaes medicamentosas, do que ser portador de um transtorno mental, pensadas estratgias de como conviver com este outro que diferente e igual ao mesmo tempo (diferente por no estar fora do padro de normalidade, igual por ser um ser humano), fazia-se o acolhimento do sofrimento do familiar em lidar com o usurio. O atendimento familiar podia ou no ocorrer com a presena do usurio, dependendo da situao especfica sendo prefervel a sua presena de acordo com a

38 instituio. Este procedimento pode evitar a perpetuao do segredo familiar atravs do vnculo terapeuta-famlia, alm disso, no atendimento em que o usurio esta presente possvel trabalhar a relao com o familiar. No tratamento de pessoas com transtornos mentais, o terapeuta levado a fazer alguma interveno sobre a famlia, no discurso familiar, a menos que acredite que os familiares iro atrapalhar no tratamento. Seno levarmos em conta o discurso dos familiares, seus sentimentos e transferncias o tratamento prejudicado, importante, entretanto, investir numa distino de si e do paciente (RODULFO, 1990). Muitas so s vezes em casos que atravessam as fronteiras da neurose de a histria e pr-histria ser de destrutividade, de desejos de loucura, morte e fracasso. O trabalho com famlia aposta na mudana do discurso familiar investido no sujeito. Em muitos casos Vieira (1997) relaciona a crise psictica com relaes familiares de interaes patgenas. Essas interaes geralmente possuem uma tendncia simbitica entre o paciente e um membro da famlia, frequentemente a me. Ele descreve como fatores produtores da loucura: a homeostase familiar patgena, caracterizada por comunicaes paradoxais e duplo vnculo; relaes de poder arbitrrias e ambguas, como a tendncia de eleger um membro familiar como bode expiatrio; a presena de no-ditos segredos, valores, atitudes que se repetem ao longo de geraes; a contaminao dos significantes com esteritipos de loucura, e de periculosidade. A dinmica interna familiar tende a se repetir num ciclo vicioso em que o cliente geralmente se localiza num lugar fragilizado e hostilizado, os familiares projetam as tenses grupais e o estigma da loucura, de maneira sutil e com o desejo de cont-lo e retirar seus direitos enquanto cidados. A famlia muitas vezes se coloca de modo ao terapeuta entrar em conflito com ela, nessas situaes a famlia tende a se des-responsabilizar, deixando o terapeuta com um poder arbitrrio sobre seu cliente (VIEIRA, 1997). Um exemplo, disso foi quando liguei para a irm de Margarida procura desta e a resposta da sua irm: no sei no... eu no tenho nada a ver com ela mais no! (sic). O responsvel oficialmente por Marlene era seu sobrinho, apesar dela possuir irms e filhos, sua relao com o sobrinho era uma relao desigual, na qual o sobrinho se impunha por meio de ameaas e agresses fsicas e verbais para obter dela inclusive a adeso medicamentosa e ida ao servio.

39 O reforo do circuito patognico de relaes pode acarretar em um aumento das relaes de dependncia e simbiose do cliente com um familiar, o reforo do estigma da loucura e construo de uma carreira enquanto doente mental (VIEIRA, 1997). O grupo familiar pode sanar as ansiedades atravs do adoecimento de um de seus membros que assume o papel de bode expiatrio, aquele que manifesta as fantasias e angstias do grupo. (PICHON-RIVIRE, 2005). A tentativa de ruptura do circuito patognico uma atitude centralizadora e autoritria do terapeuta que pode levar ao aumento de tenso grupal, ansiedade, resistncia, e deslocamento do bode expiatrio10. A desconstruo desse lugar ocorre por meio da problematizao da situao, propondo aes para a modificao da estrutura relacional estabelecida. O terapeuta aceita a crise em que se encontra o paciente, resultante de estresse vivenciado por todos familiares. Inicialmente compartilha com a famlia seu sofrimento, mas permanecer nesta postura pode culpabilizar ainda mais o cliente, o importante que a famlia se sinta acolhida e co-participe do tratamento. E para isto necessrio explicitar um acordo de colaboraes durante o tratamento (VIERA, 1997). O cuidado e ateno ao usurio junto a sua famlia inerente ao tratamento de usurios de transtorno mental, segundo Pichon-Rivire (2005) o usurio pode estar no papel de bode expiatrio, resultante das tenses nas relaes familiares, expurgado como louco e doente, sem soluo. Trago como exemplo o discurso de um familiar sobre Margarida: ela sempre foi meia doidinha... foi de fazer sempre o queria! (sic) e o comportamento da usuria de busca por internamentos, deixando de tomar a

medicao ou misturando com bebidas alcolicas: no quero ficar aqui no... quero ir pra Tamarineira... no quero de comida xingada no! (sic), fala de Margarida referindo-se ao desejo de ser internada no hospital psiquitrico Ulysses Pernambucano e a dificuldade de relacionamento familiar, pois relata que a sua comida era dada com injrias, denunciando um lugar de excluso, um no-lugar adoecedor. Em visita domiciliar, vi a excluso estampada na edificao e distribuio dos cmodos da casa. Margarida ocupava certamente o espao fsico mais desagradvel, praticamente a despensa da casa, morando no vo debaixo da escada sem janelas, as paredes nuas sem acabamento, com o colcho da cama quebrada mofado (por vezes ela tinha diurese noturna). Destoava do resto da casa pintada, com eletrodomsticos, televiso, geladeira, fogo no muito gastos. A justificativa dada pelo sobrinho diante
o eleito de um grupo para representar os desejos, fantasias, sentimentos negativos inconscientes (PICHON, 2005)
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40 da diferena berrante foi de que Marlene ameaou certa vez uma de suas filhas, por isso improvisaram seu quarto que ser melhor organizado, pontuei na ocasio a importncia de uma janela para que o quarto no ficasse to quente e mofado. Observei casos em que a famlia sofria junto com o paciente, outros em que o benefcio do usurio era nica fonte de renda familiar, ou a famlia exagerava nos sintomas e adoecia o usurio com o objetivo de obter o benefcio financeiro oferecido pelo Estado. Se por um lado o recurso financeiro oferece certa segurana em meio a um mundo do trabalho opressor e competitivo, por outro refora o prprio estigma que combate criando famlias dependentes da doena mental. Paradoxo difcil de ser resolvido, pois muito do peso atribudo a loucura passa pelo fato dela no ser produtiva para o sistema capitalista, o louco um estorvo para a famlia, mais uma boca e menos dois braos para trabalhar. Penso que associada concesso de benefcios, medidas relativas a atividades que ocorrem j no CAPS como a insero em cursos profissionalizantes, as oficinas de arte e artesanato possam colaborar com a dissociao da loucura/excluso em direo autonomia dos sujeitos.

4.2.6. Grupo Ressocializar

Na instituio possibilitada a influncia e contra-influncia com objetivos de reintegrao psicossocial e de encontro a processos de marginalizao. A teoria da ao dialgica de Paulo Freire (apud in VIEIRA, 1997) aponta para a superao da tendncia ao autoritarismo e manipulao, e em cooperao o clnico e o cliente buscam entender e modificar a situao de sofrimento psquico, no qual necessrio um encontro teraputico de conscientizao de sua problemtica atravs do pensar/agir de seu estado de sade e sua condio scio-histrica incluindo por parte do terapeuta via instituio o auxlio transporte, alimentao, acesso a cursos especializantes. O grupo Ressocializar teve como funo facilitar a construo de projetos de vida viveis dos usurios para sua posterior alta, o contato com os desejos, as possibilidades de ao e limites foram constantes. Por ter sido um projeto piloto, houveram algumas falhas e alteraes, o grupo no funcionou como tal, o que aconteceu na prtica foram trabalhos individuais com o compartilhamento ocasional em grupo. Houve a dissoluo do grupo Ressocializar tendo sido iniciada pela ao formalmente mais individualizada, com reunies mensais em grupo.

41 Semelhante a psicoterapia breve dinmica, em que h um problema principal a ser resolvido de acordo com o paciente, ocorreu delimitao de um foco em acordo com o paciente (delimitao do tempo em geral 12 a 40 sesses individuais). Neste processo o terapeuta adota uma postura ativa emprega os conceitos de reforo do ego, crise, aprendizagem, algumas tcnicas cognitivo comportamental como a colocao de tarefas de casa. So utilizadas tcnicas de apoio como sugesto, clarificao, e aconselhamento e atitudes que visam obteno de insight (CORDIOLI, 1998). Moffat (1984) a respeito da terapia em crise, fala de um esquema de trabalho com a conteno que no seria uma conteno fsica, seria um suporte emocional; explorao do imaginrio do sujeito; elaborao de um projeto contendo a histria do sujeito, o discurso familiar, sua situao atual e possvel; e a ltima etapa a da atividade quando pensada a re-insero a atividades sociais e cotidianas. Porm as idias e sentimentos do terapeuta e do paciente podem divergir no que tange as noes de doena e sade. Determinado comportamento em um olhar desatento pode estar disforme e ser carimbado como patolgico, quando este pode fazer parte de um contexto cultural desconhecido ou no reconhecido pelo terapeuta. A noo de cura do profissional pode estar fixada na capacidade de trabalho, realizao sexual, expresso de afetos e efetuao de escolhas (TUNDIS & COSTA, 1997). Portanto, preciso estar atenta para no imprimirmos desejos neste sujeito, por mais esvaziado de sentido que ele esteja. Nem correr o risco de nos abstermos com relao ateno a cuidados mnimos, como o caso de Laura. Ela no conseguia dar continuidade a nada em sua vida, incluindo o tratamento dentrio, ela estava prestes a perder os dentes e ns pensamos em estratgias para realiz-lo, mesmo este no sendo prioridade para Laura. O grupo Ressocializar no funcionou conforme o previsto, ele no aconteceu como grupo, mas sim como projetos individuais sendo pensados e realizados separadamente. Talvez a dificuldade esteja em trabalhar individualidades coletivamente, dificuldade esta que se transpassa desta experincia para a prpria sociedade moderna em que o individualismo sobressai ao coletivo. O grupo operativo me parece uma tentativa de lidar com esse paradoxo, abaixo descrevo como enxergo tal proposta de trabalho.

4.2.7. Grupos operativos

42 Os grupos geralmente comeam com a apresentao das pessoas e da proposta do grupo operativo pelos usurios para os novatos. Eles costumam definir o espao como um lugar para falar dos sentimentos e problemas pessoais. Aps essa etapa, o grupo convidado a escolher um tema sobre o qual deseja falar, tarefa explcita de acordo com Pichon (2005). O coordenador geralmente estimula a fala de todos e procura costur-las buscando encontrar pontos de encontro e desencontro e a tarefa implcita. Um exemplo foi um grupo em que o tema escolhido era o tema relacionado dia da mulher, iniciando com relaes de gnero, porm ao desenvolverem-se as falas surgiram questes ligadas posio que ocupavam na famlia, no trabalho e observei que o tema transversal aquelas falas era o de opresso, preconceito de gnero e com a loucura. Como investigadora social, perguntei: como ser mulher para voc? (sic), ia pontuando as falas, buscando encontrar sentidos, a respeito do que Antnio disse o que voc tem a dizer? (sic), como ver em Rosngela, a sua esposa? (sic) essas colocaes iam dando ritmo ao grupo e a noo de grupalidade. Tive a oportunidade de coordenar de alguns grupos operativos, foi interessante perceber a diferena nos papis de observadora participante para coordenadora. Minhas atenes se deslocavam da simples leitura dos fenmenos grupais sendo compartilhadas para como eu era afetada pelo grupo e qual interveno seria importante no momento. Era interessante perceber que frases aparentemente desconexas do contexto grupal se inseriam de algum modo a temtica e davam forma a ela. Ao devolver como as falas individuais se ligavam umas s outras, o grupo se sentia menos ansioso e mais participava. Acontecia nesses momentos processos de incluso e identificao bastante teraputicos.

5. CONSIDERAES

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Estas consideraes no so (nem tem pretenso de ser) consideraes finais. So apenas um comeo, de um exerccio de reflexo crtica e articulao terica que tenho estado comprometida a fazer ao longo de minha vida como psicloga. fundamental para o aprendizado: as dvidas, os erros, dificuldades, as crticas e autocrticas para construo de um novo saber. Sei, porm que no fcil falar dessas coisas. Pois bem, inicialmente estive um tanto perdida e muito interessada no estgio. Minha supervisora entrou de frias bem aps minha chegada. Esse movimento no me deixou assustada. Pude observar o funcionamento do CAPS com os olhos de uma estudante curiosa e chata e, sem me importar muito inicialmente com a teoria vivenciar o contato com os usurios e com os trabalhadores do servio. Foi importante para que eu tivesse um olhar ampliado, conhecendo o trabalho do terapeuta ocupacional, do assistente social de perto. Aos poucos fui sentindo falta de algo que me ajudasse a organizar os pensamentos, e a teoria foi muito bem vinda para auxiliar minha caminhada. A psicanlise que eu conheci na academia, freudiana ortodoxa, no gostava, pois tendia do meu ponto de vista a interpretar o sujeito tornando-o mero objeto de estudo, sem levar em conta o sentido que tinha aquela palavra para ele. Essa impresso foi desfeita pelo contato com outras psicanlises, com base lacaniana, mais especificamente o autor Ricardo Rodulfo, o qual possui uma viso mais voltada para compreender o sujeito a partir dele mesmo e em suas relaes e menos em realizar interpretaes sufocando-o em uma teoria. Assim como o autor no se ocupa por demais das estruturas psicanalticas, tenho minhas restries com relao necessidade de categorizar o sujeito em categorias fixas e imutveis e o tempo gasto nesta tentativa por vezes difcil de se enquadrar. O servio de psicologia dentro do CAPS estava diludo nas atividades de terapeuta referncia, de coordenador dos grupos operativos, nas triagens, nos atendimentos individuais e de famlia. Uma perguntava ecoava: o que difere o psiclogo dos demais profissionais de sade na instituio? Vira e mexe retornava, afinal de contas durante as supervises institucionais todos os profissionais eram estimulados a resgatar a histria do sujeito, olhar para o sentido que ele d as suas palavras, buscar o significante, estarem atentos subjetividade. Fui observando que o lugar da

44 subjetividade permanece o lugar que a psicologia ocupa de acordo com Figueiredo (1995), apesar de no ser nica a olhar para este fenmeno. Conforme Wundt protagonizou, a psicologia uma cincia intermediria, uma cincia interdisciplinar, com bases biolgicas e sociais (FIGUEIREDO, 1995). Seria certamente melhor se no que houvesse a necessidade de uma cincia do entre, conforme Figueiredo (1995) classificou a psicologia. Talvez se essa no ocupasse o lugar de ponte o abismo entre as cincias naturais e sociais seria ainda maior. No CAPS, pensei algumas vezes que talvez no fosse necessria a nossa existncia, pois no observei nenhum outro profissional que no o mdico medicando, ou fazendo tarefas manuais sem ser o T.O. (terapeuta ocupacional), aplicando uma injeo que no o enfermeiro e todos os profissionais tcnicos tem obrigao de fazer escutas individuais e em famlia. A psicologia representava neste espao a valorizao da subjetividade, disputando com o modelo centrado nos sintomas e na medicao presente na instituio. A segunda tendncia, visualizei em pronturios mais centrados na aderncia medicamentosa, aparncia fsica bem ou mal cuidada, humor, hiptese diagnstica, sem um projeto teraputico particular. Apresentava-se tambm na resistncia de alguns profissionais em ter uma escuta mais atenta aos aspectos emocionais e levar em conta a viso de mundo do sujeito para um entendimento particular. A psicologia relacionada ao discurso psicanaltico questionava os lugares que o sujeito ocupa e ocupou em sua histria. Desse modo, o lugar da psicologia conforme Japiassu (1975) que o lugar do subjetivo no foi diferente no CAPS. Lugar de escuta, de acolhimento, de valorao do sujeito em sua especificidade, valorao de sua histria, seus desejos, suas escolhas. Abarca o lugar da fala sobre si e sobre os sentimentos. Senti falta, ao longo de minha formao acadmica, de no ter tido acesso aprofundado a conhecimentos farmacolgicos, para compreender melhor os tratamentos medicamentosos e poder dialogar a respeito com os demais profissionais da sade. O trabalho e o funcionamento do servio infelizmente foram prejudicados por falhas no sistema de sade. Havia dificuldade em ter disponvel veculo com motorista para visitas domiciliares, passeios e demais atividades externas, faltava auxlio para transporte do usurio, foi cortada a conta telefnica da rede de sade. Esses fatores praticamente inviabilizavam a continuidade dos tratamentos, visto que a maioria dos usurios era de nvel econmico muito baixo e no tinham condies de se locomover

45 para a instituio com exceo dos usurios com carteira de deficincia, pois nem mesmo o acompanhamento via telefone era possvel e os projetos teraputicos ficavam afetados pela indisponibilidade de veculo. Inicialmente, percebi certa passividade dos profissionais diante das discusses em superviso, nas quais esbarrvamos com tais falhas no sistema de sade e outras: a tendncia mesmo de retirada dos passes para enxugamento de despesas ou todos ns sabemos que os CAPS vm sofrendo um processo de sucateamento (sic), em seguida, davam continuidade aos outros pontos da reunio, afinal no havia mais o que discutir, todos entraram em acordo. Campos (1994) sobre a introduo de profissionais de psicologia, assistncia social e outros profissionais comenta que estes trouxeram um novo sopro ao Sistema de Sade com trabalhos em grupo, de preveno entre outros procedimentos. No entanto, a entrada destes atores tem sido pouco combativa na militncia pela implementao do SUS, assumindo muitas vezes uma postura um tanto inerte diante do sistema e seus entraves. Por outro lado, notei uma mudana no discurso de membros da instituio fazendo uma reflexo a respeito de um acontecimento em que o CAPS submeteu-se a uma instncia superior sem questionar: acho que no deveramos engolir tudo o que vier de cima para baixo... sem se posicionar... (sic) frase que ecoou no grupo sinalizando um amadurecimento da instituio inclusive para fazer essa auto-crtica. Quanto ao funcionamento integrado no Sistema de Sade, outro buraco da rede encontrado foi da capacitao e orientao adequada dos profissionais de psicologia nos ambulatrios. Este despreparo pode ser considerado em parte responsabilidade das instituies formadoras que no preparam o psiclogo para os servios pblicos. De acordo com Dimenstein (2001), a psicologia e as instituies formadoras estiveram, por muito tempo, comprometidas com o modelo assistencialista curativo, voltado para o setor privado. O que dificulta a adaptao s exigncias de responsabilidade social, cidadania e tica do setor de sade. Os psiclogos nesses espaos tm realizado trabalhos de atendimento individual, psicoterapias de longa durao. No que este trabalho no seja til ou eficaz, no entanto, as filas para o atendimento psicoteraputico engordam, os usurios encaminhados pelo servio do CAPS sem o devido apoio e assistncia em sua comunidade, entram em crise e novamente retornam ao servio. Muitas vezes o usurio j no deveria estar no servio, porm por uma falta de continuidade no tratamento encaminhado aos ambulatrios, permanecem mais do que o

46 tempo adequado, inchando o nmero de usurios atendidos e diminuindo a qualidade do servio prestado. Pois os usurios em crise solicitam um cuidado intensivo, sem este cuidado tendem a piorar e serem internados em hospitais psiquitricos. A prtica do psiclogo desconectada do contexto social e institucional, tm andado na contramo da reforma psiquitrica, ferindo o princpio do SUS de eqidade e universalidade quando no dada a prioridade de atendimento ao mais necessitado de cuidado e no garantida a ateno sade de todos e todas. Esse procedimento identificado no estgio curricular I foi modificado e atualmente os usurios que saem do CAPS tm prioridade nos atendimentos ambulatoriais de psiquiatria e psicologia melhorando um tanto a qualidade do servio da rede em Sade Mental. A assemblia foi uma atividade rediscutida e retomada, assim como a modalidade no-intensiva, afinal uma das maiores dificuldades encontradas pelos tcnicos na realizao dos tratamentos a tal da reinsero, que para alguns chega a ser insero de to excludos que se encontram. Tive a oportunidade de trabalhar numa equipe acolhedora, de trocar com profissionais de outras reas de conhecimento, com os estudantes de psicologia da universidade, com estagirios, residentes. Estive ainda amparada por dois orientadores e dois supervisores o que foi enriquecedor, pois pude conhecer em minha formao vrios modos de pensar o fazer psicolgico na clnica psicossocial. A todos esses atores e ao leitor, ou leitora agradeo pela pacincia de acompanhar minhas inquietaes, dvidas, idias e incmodos.

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