Pesquisa Cientfica

Hidrocefalia

Anna Tereza de Azevedo Teodoro, Daniela Vincci Lopes, Gustavo Suzuki Ruzzon I INTRODUO Os defeitos do tubo neural resultam de falha de fuso normal da placa neural para formar o tubo neural. O fechamento do tubo neural ocorre durante a 4a semana da vida fetal, durante esse perodo que se determinam s malformaes da medula espinhal e das meninges. A espinha bfida o um dos principais defeitos do tubo neural, na qual ocorre leso vertebral. A espinha bfida geralmente ocorre em associao com a hidrocefalia. No entanto, a hidrocefalia pode aparecer isolada. Hidrocefalia o acmulo anormal e excessivo de lquido cefalorraquidiano (LC R) dentro dos ventrculos ou do espao subaracnideo devido um aumento de produo de LC R, bloqueio ao trnsito ou dficit em sua reabsoro. Existem dois tipos de hidrocefalia: comunicante e no comunicante. Os fatores etiolgicos so mltiplos, o diagnstico baseia-se na anamnese, no exame clnico e no uso de ferramentas complementares como exames de imagem. O tratamento definitivo cirrgico, a no ser naqueles casos em que a causa subjacente possa ser tratada e controlada apenas com medicamentos. A derivao ventrculo peritoneal a principal arma teraputica. Na espinha bfida ocorrem malformaes da medula espinhal devido a uma falha de fechamento do tubo neural. A extenso da falha pode resultar em dois tipos de espinha bfida: oculta ou cstica. Existem duas formas de espinha bfida cstica meningocele e mielomeningocele. A causa exata da mielomeningocele no conhecida, o risco de recorrncia alto. A criana com mielomeningocele portadora de mltiplos defeitos alm da paralisia e das deformidades musculoesquelticas. Nos outros tipos de espinha bfida as manifestaes so variveis dependendo do grau e do nvel de envolvimento das estruturas. Este estudo tem como objetivo principal fazer uma reviso bibliogrfica da hidrocefalia e da mielomeningocele com o intuito de aprofundar o conhecimento nesses assuntos. Foram realizadas pesquisas sobre hidrocefalia e espinha bfida, incluindo definio, classificao, incidncia, etiologia e quadro clnico. Fala-se tambm de diagnstico, prognstico e tratamento. Foram identificadas ainda patologias associadas como as Malformaes de Dandy-Walker e Arnold-C hiari. A teoria atual e necessria devidos aos avanos constantes nos meios de diagnstico e nas formas de tratamento.

II - A HIDROCEFALIA 2.1 Definio O termo hidrocefalia vem do grego e significa gua na cabea . C aracteriza-se por um aumento da quantidade e da presso do lquor, levando a uma dilatao dos ventrculos e compresso do tecido nervoso de encontro ao estojo sseo. Na realidade, o lquor ou lquido cefalorraquidiano (LC R), um lquido claro, constantemente produzido nos ventrculos, no interior do crebro. O lquor tem como funo proteger a parte interna do crebro de mudanas repentinas de presso e transportar substncias qumicas. Dessa maneira, o LC R serve de veculo para levar os nutrientes para o crebro, banir os resduos e fluir entre o crnio e a espinha dorsal para regularizar a quantidade de sangue dentro do mesmo. Para entender a hidrocefalia, preciso compreender os mecanismos fisiolgicos envolvidos desde a produo at a absoro do lquor. Grande parte do lquido cefalorraquidiano segregada pelos plexos corides, uma estrutura presente no sistema ventricular do encfalo, mas cerca de um quarto produzido no endotlio parenquimatoso a partir de um mecanismo de ultrafiltrao do plasma. Uma criana normal capaz de produzir 20 ml de LC R por hora. O volume total de LC R aproxima-se de 50 ml no recm-nascido e 150 ml no adulto. O controle de produo liqurica feito pelo sistema autonmico. O sistema nervoso simptico possui a propriedade de diminuir a produo, enquanto o parassimptico capaz de aumentar a sntese do lquido cefalorraquidiano. O fluxo do LC R gerado a partir de um gradiente de presso existente entre os ventrculos e o sistema venoso. O caminho percorrido o seguinte: partindo dos ventrculos laterais (apenas por questes didticas, uma vez que o LC R produzido em todos os ventrculos), o LC R chega ao terceiro ventrculo atravs dos forames intraventriculares de Monro e atravessa o aqueduto cerebral e ganha o quarto ventrculo. A partir da, atravessa os forames de Luschka e de Magendie e atinge as cisternas na base do encfalo. C ircula, ento em direo s concavidades dos hemisfrios cerebrais, sendo absorvido principalmente pelas vilosidades aracnides. 2.2 Incidncia

Parece estar havendo um aumento real da incidncia de malformaes em vrios locais do mundo e dentre elas est a hidrocefalia. provvel que esse aumento, ou pelo menos parte dele esteja relacionado com melhora dos meios de diagnstico. A incidncia tambm varia segundo a poca e a tcnica de reconhecimento da malformao (s ao nascimento, dias aps, com seguimento ou no, exame por um ou vrios mdicos, ou por enfermeira, incluso ou no de natimortos nas estatsticas). A prevalncia de hidrocefalia 5 em 10.000. No perodo de setembro de 1987 a dezembro de 1998, observou-se um total de 35.112 nascimentos, dos quais 2.015 apresentaram um ou mais defeitos congnitos, e desses, 111 apresentaram hidrocefalia, o que corresponde a 3,16 a cada 1.000 nascimentos. Os 111 casos de hidrocefalia foram assim classificados: 38 casos de hidrocefalia isolada, 34 casos de polimalformados, 23 casos de hidrocefalia associada infeco congnita e 16 casos associados a sndromes dismrficas. Alm desses, 54 casos de hidrocefalia secundria ao fechamento do tubo neural foram observados no estudo, porm no foram includos na presente amostra. 2.3 Etiologia Os fatores etiolgicos responsveis pela hidrocefalia congnita denotam problemas que se iniciam na vida intrauterina e se manifestam, em sua maioria, j na base fetal ou logo aps o nascimento. Entre estes fatores esto a teratognese (exposio radiao), m nutrio materna, estenose do aqueduto de Sylvius, cistos benignos, tumores congnitos, anomalias vasculares, anomalias esquelticas e infeco uterina (toxoplasmose, citomegalovrus, estafilococo, sfilis, varola, caxumba, varicela, poliomielite, hepatite infecciosa, vrus da gripe, encefalite e adenovrus). Alm disso, existem alguns fatores genticos como a hidrocefalia ligada ao cromossomo X, de manifestao masculina. Estima-se que constitua 2% das hidrocefalias congnitas. Nos pacientes com hidrocefalia adquirida, as causas podem ser meningite, traumatismo e hemorragia subaracnidea. 2.4 Classificao A hidrocefalia pode ser classificada como comunicante ou no comunicante, dependendo da sua etiologia. As hidrocefalias comunicantes resultam de um aumento na produo ou deficincia na absoro do lquor, devido a processos patolgicos dos plexos corides ou dos seios da dura-mter e granulaes aracnideas. As hidrocefalias no-comunicantes so muito mais freqentes e resultam de obstrues no trajeto do lquor. Na hidrocefalia congnita, geralmente a obstruo patolgica observada dentro do sistema ventricular, proximal ao espao subaracnideo (hidrocefalia no-comunicante). Predominam as leses no aqueduto de Sylvius e, em determinados pacientes, h anomalias mltiplas do sistema nervoso. J na hidrocefalia adquirida, a obstruo patolgica, em geral, encontra-se no espao subaracnideo distal ao sistema ventricular (hidrocefalia comunicante). Nesses casos, o achado histolgico fibrose das leptomeninges, ou inflamao crnica, ou a associao das duas. A hidrocefalia com presso normal foi identificada pela primeira vez em 1964 como forma oculta de hidrocefalia devido ausncia de edema de papila com uma presso liqurica normal em puno lombar. C om freqncia a sndrome sucede um traumatismo craniano, a hemorragia subaracnidea ou a meningite, ou associa-se a uma leso tumoral oculta. A fisiopatologia ainda estudada, sendo que pode apresentar a obliterao ou insuficincia do espao subaracnideo transcortical ocorrendo isoladamente ou em associao a um defeito na absoro pelas vilosidades aracnideas, o que gera reduo do escoamento do lquor. A cefalia, se presente inicialmente cede e no h papiledema. A manifestao mais proeminente uma instabilidade da marcha com passos encurtados que se desenvolve de maneira subaguda ou lenta, seguida por embotamento do intelecto e incontinncia urinria.. Outro termo utilizado a hidrocefalia ex-vcuo, quando relacionada com atrofia cerebral. Ocorre um aumento dos ventrculos devido atrofia primria ou a hipoplasia cerebral, no havendo a elevao da presso craniana, onde uma derivao seria intil. 2.5 Fisiopatologia Pode-se observar que, aps a obstruo total do sistema ventricular, os ventrculos rapidamente se expandem. Nesta fase crtica, em at seis horas, a hidrocefalia se acentua. A expanso imediata se d pela produo contnua de lquor em um sistema fechado, sem um sistema de absoro. Em resposta a esse acmulo de LC R, os ventrculos dilatam-se. Observa-se uma seqncia na expanso dos ventrculos, sendo os cornos frontais os primeiros a sofrerem um aumento, seguindo-se os occipitais e, por ltimo, os temporais. Aps algumas horas, uma velocidade lenta e progressiva de expanso se estabelece. Nessa fase inicial, achados histolgicos como o achatamento do epitlio ependimrio, so encontrados nos cornos frontais. Na camada subependimria, h um afastamento dos axnios, clulas gliais e neurnios. Ocorre um aumento progressivo de lquido na substncia branca, permanecendo a substncia cinzenta intacta, sem edema. A velocidade e a intensidade destas manifestaes vo depender de mecanismos compensatrios. Na criana, ocorre a ocupao rpida das cisternas e dos espaos subaracnideos, a disjuno das suturas cranianas, a diminuio do volume sanguneo intracraniano e a expanso do crnio. As alteraes funcionais e morfolgicas, so reversveis, at o momento em que no houver destruio axonal. Em pacientes com derivao ventricular, embora haja uma reconstituio imediata do manto cortical, as alteraes ocorridas anteriormente ao tratamento permanecem. A reconstituio do manto cortical no resulta em restabelecimento dos elementos perdidos e sim a formao de uma cicatriz glia e do retorno da funo fisiolgica dos elementos restantes. 2.6 Quadro Clnico

As manifestaes clnicas vo depender de inmeros fatores como idade do paciente, grau de fechamento das suturas cranianas, aumento da presso intracraniana, mecanismos de compensao e da severidade do processo causal. No lactente, como as suturas cranianas encontram-se em fase inicial de resoluo, os sinais e sintomas so bastante aparentes. O mais notvel o permetro ceflico, desproporcionalmente alto, sendo o aumento progressivo aparente durante as primeiras semanas de vida, acompanhado de um alargamento das suturas, abaulamento das fontanelas anteriores e as veias do couro cabeludo ingurgitam-se. Os sinais dos tratos longos, incluindo reflexos tendneos vivos, espasticidade, clono (particularmente em membro inferior) e sinal de Babinski, so comuns em virtude do estiramento e ruptura das fibras corticospinhais que se originam da regio do crtex motor para o membro inferior. Apresenta-se sinal dos olhos em sol-poente (desvio para baixo), sndrome piramidal (especialmente em membros inferiores), irritabilidade, prostrao, anorexia e episdios de vmitos. Em crianas maiores, com suturas cranianas parcialmente fechadas, o quadro clnico, em geral menos evidente. Ainda assim podem sobrevir cefalia, vmitos (geralmente em jato), irritabilidade, letargia, falta de apetite, sinal de Mcewen ( percusso do crnio, tem-se sensao deste ser semelhante a um pote rachado), papiledema, paralisia do nervo abducente, macrocefalia, alteraes endcrinas e hipotalmicas, alterao do aprendizado espasticidade de membros inferiores. Em alguns casos, as crianas apresentam uma evoluo pouco assintomtica no primeiro ano de vida. Assim, podem apresentar um nico indcio de hidrocefalia como o crescimento anormal da cabea e terem um comportamento normal, com boa alimentao e desenvolvimento motor adequado. Entretanto, freqentemente estas crianas alimentam-se pouco, so facilmente irritveis, apresentam vmitos recorrentes e quanto ao desenvolvimento das habilidades motoras, so atrasadas, embora algumas crianas progridam de modo normal. 2.7 Diagnstico O diagnstico pode ser feito atravs da anamnese e do exame fsico que demonstra alguns sinais especficos de hidrocefalia. No entanto, a comprovao deve ser feita por exames especiais. A radiografia de crnio para verificao da hidrocefalia ou investigao de sua causa, de pouco auxlio. Embora se possa obter medidas do tamanho da cabea de parmetros radiolgicos, a medida direta da circunferncia fornece a melhor avaliao. possvel comprovar, no entanto, a desproporo craniofacial, freqentemente j observada ao exame clnico. A radiografia simples de crnio pode oferecer indcios quanto etiologia das hidrocefalias: assimetrias cranianas podem sugerir leses localizadas (hidrocefalias unilaterais, dilataes preferenciais de pores dos ventrculos, cistos e tumores intracranianos); calcificaes esto freqentemente associadas a infeces por citomegalovrus, toxoplasmose, a certos tumores e esclerose tuberosa; a craniolacunia um achado freqente quando a hidrocefalia est associada com mielomeningocele. A assincronia bilateral do padro de sono o achado mais caracterstico no eletroencefalograma. Esta alterao est relacionada ao estiramento das comissuras da linha mdia, o que interfere na gravidade da hidrocefalia. A ultra-sonografia (USG) um mtodo rpido e preciso, de baixo custo no diagnstico de hidrocefalias prnatais. No recm-nascido, o ultra-som til no seguimento de pacientes de alto risco quanto ao desenvolvimento de hidrocefalia (hemorragias intraventriculares em prematuros e em crianas com mielomeningocele). No seguimento ps-operatrio de crianas derivadas, a USG tem se mostrado de grande importncia na deteco das alteraes ventriculares e de provveis complicaes cirrgicas. Alm disso, a utilizao do ultra-som intra-operatrio tem obtido sucesso no posicionamento ideal do cateter ventricular. A monitorao contnua da presso intracraniana (PIC ) em crianas, com hidrocefalia uma forma de verificar a progresso da hidrocefalia e na deteco da obstruo do shunt (vlvula de derivao). A tomografia computadorizada (TC ) pode ser considerada um meio simples e bastante confivel para avaliao da hidrocefalia. Demonstra nitidamente a posio e o tamanho dos ventrculos e do espao subaracnideo. No seguimento ps-operatrio, possvel analisar a exata posio do cateter ventricular em crianas com derivao ventricular, determinar o tamanho dos ventrculos e discernir as causas de mau funcionamento da derivao. A ressonncia magntica (RM) um exame de imagem de alta qualidade, melhorando a preciso diagnstica das patologias do sistema nervoso. Em relao hidrocefalia, este exame possibilitou melhor definio das malformaes congnitas associadas e o estudo das leses obstrutivas das vias liquricas. Uma das habilidades da RM distinguir diferenas sutis entre densidade de substncia branca e substncia cinzenta, permitindo, desta forma, exibies de certas leses antes reveladas s no momento da cirurgia ou na necrpsia. 2.8 Prognstico A partir dos anos 50, com a introduo de shunts reguladores por vlvulas, o prognstico para pacientes com hidrocefalia neonatal melhorou de forma crescente. As indicaes de tratamento esto diretamente ligadas ao prognstico do paciente. Deve-se considerar no apenas as probabilidades da sobrevida, como tambm a qualidade de vida que resultar do seu prolongamento. H um certo consenso na literatura dos vrios prognsticos das hidrocefalias congnitas sendo eles: a) a etiologia constitui o determinante maior no prognstico do intelecto, das funes motoras, visuais e do comportamento; b) a infeco o principal fator prognstico agravante no curso do tratamento; c) no existe correlao entre a espessura do manto cortical e

prognstico; d) a precocidade do tratamento importante na preservao das funes intelectuais das crianas. O prognstico de crianas hidroceflicas neonatal incerto devido ao no acompanhamento a longo prazo. Para o prognstico a curto prazo, os autores dividem trs grupos: 1) mau prognstico de pacientes com hidrocefalia progressiva e evidncia de leso irreversvel do crebro ou de outros rgo importantes, sendo que as operaes de derivao tm pouco a oferecer; 2) pacientes com hidrocefalia progressiva e pouca ou nenhuma evidncia de leso cerebral irreversvel, com o prognstico variando de acordo com a gravidade da hidrocefalia e com o sucesso ou o insucesso do tratamento. Nesse grupo, h um ndice de 90%, com aproximadamente dois teros dos pacientes apresentando um quociente de inteligncia de 75, ou mais; 3) pacientes com hidrocefalia confinada que, se houver dficits neurolgicos, permanecem estveis ou melhoram gradualmente, mas neste grupo, os paciente devem ser acompanhados com cuidado para que a hidrocefalia de presso normal ou de progresso lenta possa ser eliminada. 2.9 Patologias associadas 2.9.1 Arnold-C hiari A malformao de Arnold-C hiari ocorre devido herniao do vermis cerebelar e do 4 ventrculo pelo forame magno. H uma relao bem estabelecida desta malformao com hidrocefalia e espinha bfida, embora seja complexa do ponto de vista patolgico. Essa patologia ocorre aproximadamente em cerca de 1 em cada 1.000 nascimentos. A malformao de Arnold-C hiari est presente em todas crianas com meningocele e hidrocefalia. Esta malformao associa-se tambm a anomalias congnitas como estenose de aqueduto, espinha bfida e mielomeningocele, hidromielia, siringomielia, polimicrogiria, craniolacunia, heterotopias da substncia cinzenta, deformidades da placa quadrigmina e deformidades sseas da transio occipito-cervical. C lassificam a hidrocefalia associada malformao de Arnold-C hiari como comunicante ou no comunicante. Na primeira, existe a comunicao do 4o ventrculo com o espao subaracnideo espinhal, possibilitando a sada de lquor pelos forames de Luschka e Magendie, localizados abaixo do forame magno. volta de lquor para o espao subaracnideo cortical encontra-se impedida pela herniao do cerebelo e da medula oblonga. Na segunda forma, o processo obstrutivo ocorre no 4o ventrculo e forames de Luschka e Magendie. A malformao de C hiari consiste em dois subgrupos. O tipo I que geralmente no est associado hidrocefalia e produz sintomas durante a adolescncia ou idade adulta. A patogenia predominante responsabiliza uma obstruo da parte caudal do 4o ventrculo durante o perodo de desenvolvimento fetal. Esses pacientes queixam-se de cefalia recorrente, poliaciria, dor no pescoo e espasticidade progressiva dos membros inferiores. A malformao do tipo II cara cterizada por hidrocefalia progressiva e mielomeningocele. Esta leso ocorre devido uma anomalia do metencfalo, resultando no alongamento do 4o ventrculo e afastamento do tronco enceflico, com deslocamento do verme inferior, ponte e bulbo para o canal cervical. Os sintomas ocorrem durante a lactncia com choro fraco e apnia que podem ser aliviados por derivaes ou por descompresso da fossa posterior. Podem ocorrer anormalidades na marcha, espasticidade e incoordenao crescente durante a infncia. Os exames evidenciam fossa posterior pequena, canal cervical alargado, amgdalas cerebelares projetando para baixo no canal cervical e anormalidades no metencfalo. A patologia tratada por descompresso cirrgica. 2.9.2 Dandy-Walker A sndrome de Dandy-Walker consiste numa forma especfica de hidrocefalia, secundria obstruo ou atresia dos forames de Luschka e Magendie. Ocorre hidrocefalia severa supratentorial, dilatao cstica do 4o ventrculo, vermis pequeno, afastamento dos hemisfrios cerebelares, ausncia do teto do 4o ventrculo, espessamento e opacificao da pia-aracnidea das cisternas da base do crnio e dilatao do aqueduto. A patogenia da sndrome controvertida, no entanto a mais aceita sustenta que a folha do desenvolvimento dos forames de Luschka e Magendie, durante o quarto ms de gestao, leva ao abaulamento cstico do 4o ventrculo e hidrocefalia. Outra teoria observa que a malformao de Arnold-C hiari, a sndrome de DandyWalker, o cisto aracnide de cerebelo e a siringomielia sejam manifestaes diferentes de uma mesma doena, produzida pela falha de desenvolvimento dos forames do 4o ventrculo e a manifestao individual das alteraes depende do grau de elasticidade do teto do rombencfalo imperfurado. Os estudos mais recentes aceitam que a sndrome de Dandy-Walker decorre de uma falha do desenvolvimento do teto do rombencfalo. Esta falha tem como possvel causa um efeito teratognico sobre o SNC e outros rgos sistmicos. Os lactentes apresentam-se com aumento rpido do permetro ceflico e occipcio proeminente. A transiluminao da cabea pode ser positiva. A maioria das crianas exibe sinais dos tratos longos, ataxia cerebelar e atraso dos marcos motores e cognitivos. 2.10 Tratamento Clnico e Cirrgico O tratamento invariavelmente depende do distrbio subjacente causador da hidrocefalia e pode ser clnico ou cirrgico. O tratamento clnico s realmente eficaz nos casos leves onde a causa pode ser removida sem teraputica cirrgica. A acetazolamida, droga inibidora da anidrase carbnica, indicada no tratamento de hidrocefalias lentamente progressivas, entretanto, a utilizao desse medicamento pode causar efeitos colaterais como vmitos, diarria e acidose metablica. A furosemida diminui a formao do LC R. um inibidor potente da reabsoro tubular distal de sais e gua, que atua ao nvel da ala de Henle e apresenta mecanismo de ao

independente do papel exercido pela anidrase carbnica. O principal procedimento cirrgico para a resoluo da hidrocefalia a derivao extracraniana. Entre as inmeras tcnicas de derivaes extracranianas as mais comuns so as derivaes ventrculo-atriais, ventrculo-pleurais e lombo-peritoniais, mas particularmente, a derivao ventrculo-peritonial. Essas tcnicas utilizam-se do auxlio de um shunt e de uma vlvula unidirecional entre o ventrculo lateral e uma outra cavidade do corpo (trio, peritnio, pleura) que permitem a drenagem do LC R. A derivao controla a presso dos ventrculos, drenando o lquor em excesso, sendo este reabsorvido na corrente sangunea, evitando assim, que o quadro se agrave. Os sintomas causados pela presso elevada habitualmente melhoram. Entretanto, o dano ao tecido cerebral permanece. Para a maioria dos pacientes com hidrocefalia infantil, uma nica operao no suficiente, sendo necessrias mltiplas revises para acomodar o crescimento. Em bebs a termo, um shunt implantado no perodo neonatal necessitar de pelo menos uma reviso antes do desenvolvimento completo da criana. J nos bebs prematuros, o nmero de revises maior, sendo necessrio o alongamento do shunt original no primeiro ano de vida. Alm das derivaes para o LC R, foram realizados esforos para colocar um tubo no aqueduto, por meio de neuroendoscopia, para reduzir a produo de LC R, com a cauterizao do plexo coride. O uso de neuroendoscopia para abrir uma janela no terceiro ventrculo, para desviar do aqueduto, terceira ventriculostomia, obteve sucesso, evitando as derivaes extracranianas em determinadas crianas. Essa tcnica pode ser aplicada para fazer janelas entre os ventrculos ou em paredes csticas, por meio do septo prelcido, o que positivo se houver fluxo desigual de LC R entre os ventrculos laterais. Essa tcnica uma maneira interessante para evitar derivaes a longo prazo, mas efetiva apenas se o sistema ventricular estiver bastante dilatado na ocasio. Outro mtodo utilizado para tratamento cirrgico consiste nas derivaes intracranianas, que est indicado para hidrocefalias no comunicantes. C onsiste na realizao de fstulas entre o espao subaracnideo e o sistema ventricular. O sucesso do tratamento da criana com hidrocefalia advm da preveno da patologia, do reconhecimento precoce, como tambm das possveis complicaes que os materiais e mtodos utilizados podem causar. As infeces so as mais freqentes complicaes do manejo cirrgico, entre as inmeras outras existentes, principalmente aquelas causadas pelo Staphylococcus epidermidis. A infeco apresenta manifestaes como ventriculite, meningite, spsis, bacteremia crnica, peritonite, tromboflebite e outras. As causas mecnicas do funcionamento inadequado das derivaes so tambm srias e com freqentes complicaes, pois levam a alteraes hidrodinmicas de LC R, acarretando mortes sbitas por hipertenso intracraniana. As manifestaes clnicas variam, sendo comum a hipertenso intracraniana, decorrente da obstruo do sistema de derivao. muito freqente a utilizao do termo shunt-dependncia, que significa uma condio de esgotamento dos mecanismos de absoro do lquor. Em contrapartida, s causas obstrutivas, ocorre a drenagem excessiva de LC R, que resulta do efeito sifo ocasionado por posturas diferentes dos pacientes, gerando um colapso ventricular e ao desenvolvimento de hematomas intracranianos. Podem ocorrer outras complicaes de natureza variada como fstulas liquricas, desconexo e rotura do sistema de derivao, extruso do cateter pela pele, perfuraes de vsceras, ascite, cistos intra-abdominais e craniostenoses. 2.11 Tratamento Fisioteraputico H diferentes aspectos no trabalho da fisioterapia em crianas com hidrocefalia. O primeiro deles a avaliao das capacidades e dificuldades do beb ou da criana. O segundo aspecto o tratamento da criana para ampliar sua funo, melhorar a capacidade de vida e modificar o produto final diante dos dficits neurolgicos e motores, incluindo questes de desenvolvimento cognitivo, comunicao, social e emocional. O terceiro a adaptao das necessidades da criana, com o tempo, necessria para que se possa avaliar os efeitos da interveno e planejar o tratamento futuro. O fisioterapeuta deve adotar medidas para prevenir complicaes secundrias como escoliose, hipercifose, lordose, facilitar o desenvolvimento sensrio-motor, preparar a criana para deambulao se for possvel ou tornar essa deambulao mais independente, facilitar e treinar as atividades de vida diria, promover o desenvolvimento scio-emocional, orientar os familiares quanto s estratgias adequadas e engaj-los no manejo dos problemas juntamente com os professores da escola. Alguns pacientes com hidrocefalia apresentam certo grau de deficincia cognitiva. A capacidade de percepo visual mantm estreita ligao com a deficincia intelectual, que levam ao comprometimento do raciocnio, habilidades motoras de organizao, conscincia de espao, trabalho com nmeros, m lateralizao das habilidades. Esses fatores devem ser avaliados para que possa tomar medidas adequadas de tratamento e podem exigir estratgias especiais de ensino, devendo colocar o professor ciente desses problemas. O tratamento consiste em estimular o desenvolvimento motor normal, dependendo da seqela e do atraso acarretado pela patologia. O peso da cabea volumosa faz com que algumas crianas demorem muito a firmar a cabea, o desenvolvimento geral da motricidade apresenta um atraso correspondente, o que leva a criana a sentar mais tarde do que deveria e a manuteno do equilbrio se instala mais tardiamente. Deve-se trabalhar o tnus muscular, o equilbrio, orientar o uso de rtese quando necessrio, prevenir deformidades atravs do alongamento e fortalecimento muscular, uso de talas, posicionamento adequado, descarga de peso, fazer exerccios para propriocepo corporal e exerccios respiratrios. Durante o prime iro grau escolar, muitas crianas com hidrocefalia so submetidas a uma reviso da derivao para alongar a sonda de drenagem. Se for necessrio trocar toda a derivao, pode haver algum dficit nas habilidades fsicas. A fisioterapia intensiva ser efetiva durante esse perodo, para restaurar os graus de funes anteriores da criana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALMEIDA, Gilberto. Hidrocefalia e Malformaes do Sistema Nervoso. In: MARC ONDES, Eduardo. Pediatria Bsica. 7a ed. vol 1. So Paulo: Sarvier, 2002.

C AMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de Neurologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. C AVALC ANTI, D. P.; SALOMO, M. A. Incidncia de hidrocefalia congnita e o papel do diagnstico pr-natal. Rio de Janeiro: J Pediatr; 79(2):135-140 C HUTORIAN, Abe M. Espinha bfida e C rnio Bfido. In: ROWLAND, Lewis. Merrit Tratado de Neurologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986. C ORRADINI, et al. Anomalias C ongnitas: Malformaes. In: MARC ONDES, et al. Pediatria Bsica. 9a ed. So Paulo: Sarvier, 2002. GHERPELLI, J. L. D. As principias causas pr e perinatais do desenvolvimento anormal do Sistema Nervoso C entral Malformaes. In: NITRINI, R. e BAC HESC HI, L. A. A Neurologia que Todo Mdico Deve Saber. 2a ed. So Paulo: Atheneu, 2003.. GREEN, E. Desenvolvimento Neurolgico. In: STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. C olmbia: Editorial Premier, 2000. LISSAUER, T. e C LAYDEN, G. Manual ilustrado de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. LONG, T. M.; C INTAS, H. L. Manual de Fisioterapia Peditrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. MAC HADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2a ed. So Paulo: Atheneu, 2001. MATUSHITA, H. e ALMEIDA, G. Hidrocefalia C ongnita. In: DIAMENT, A. e C ypel, S. Neurologia Infantil. 3a ed. So Paulo: Atheneu, 1996. MC C ARTHY, G.; NETTES, Q. Espinha bfida e hidrocefalia. In: DOWNIE, P. A. Neurologia para fisioterapeutas. 4a ed. So Paulo: Editorial Mdica Panamericana, 1987. MILHORAT, T.; MILLER, J. Neurocirurgia. In: AVERY, G. B.; FLETC HER, M. A. e MAC DONALD M. G. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm-nascido. 4a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. MILHORAT, T. & MILLER, J. Neurocirurgia. In: ADAMS, R. et al. C ompndio de Neurologia. 6a ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 1999. MOORE, K. Embriologia C lnica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986. NELSON, W. E. Tratado de Pediatria. 15a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. NEVO, et al. Macrocephaly in C hildren With Developmental Disabilites. Pediatr Neurol 2002; 27:363-368. PERNETTA, C . Semiologia Peditrica. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1990. PLESE, J, e JUNIOR, O. Disrafismo Espinal. In: DIAMENT, A.; C YPEL, S. Neurologia Infantil. 3a ed. So Paulo: Atheneu, 1996. POUNTTNEY, T. & MC C ARTHY, G. Defeitos do Tubo Neural: Espinha Bfida e Hidrocefalia. In: STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. C olmbia: Editorial Premier, 2000. PROC KOP, L. Distrbios dos Lquidos C efalorraquidiano e C erebral. In: ROWLAND, L. P. Tratado de Neurologia. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. RAMOS, et al. Malformaes C ongnitas: estudo prospectivo de dois anos em trs maternidades em So Paulo. So Paulo. Pediatr., 1981. 3:20. SALTER, R. B. Distrbios e Leses do Sistema Msculo-Esqueltico. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1985. p.128133. SC HNEIDER, J.; GABRIEL, K. Leso Medula C ongnita. In: UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole, 1994. SHEPERD, R. B. Fisioterapia em Pediatria. 3a ed. So Paulo: Santos, 1996. THOMSON, A.; SKINNER, A. e PIERC Y, J. Fisioterapia de Tidy. 12a ed. So Paulo: Santos, 1994.

Voltar