INSUFICIENCIA CARDACA

O QUE ? Condio na qual o corao incapaz de garantir o debito crdico adequado demanda tecidual ou quando o faz a custa de aumento de presso de enchimento , outra definio seria um sndrome clinica que resulta de uma desordem estrutural ou funcional cardaca , caracterizada pela inabilidade ventricular de ejetar ou se encher de sangue. FISIOPATOLOGIA Funo Sistlica: Capacidade do ventrculo de ejetar sangue nas grandes artrias. Pode ser estimada calculando a frao de ejeo (FE), que definida como um percentual do volume diastlico final que ejetado FE= DS/VDF x 100 normal 50-70% Funo Diastlica: a capacidade que o ventrculo tem de se encher de sangue proveniente do retorno venoso, sem aumentar significativamente a presso intracavitria INSUFICIENCIA CARDICA CONGESTIVA Devido a falta de bombeamento adequado do sangue esse se acumula no leito venoso e capilar , o aumento da presso venocapilar, leva a um distenso e extravasamento de liquido para o interstcio, determinado o acumulo de liquido (edema). Responsvel por grande parte dos sinais e sintomas . TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA QUANTO AO LADO DO CORAAO AFETADO INSUFICIENCIA CARDIACA ESQUERDA: maior parte dos casos , cursa com congesto pulmonar (dispneia, ortopneia , dispneia paroxstica noturna). Exemplos : IAM, Isquemia Miocardica e sobrecarga de VE como na cardiopatia hipertensiva e doena valvar.

INSUFICIENCIA DIREITA: (turgncia da jugular,

cursa com congesto sistmica edema de membros inferiores,

hepatomegalia , ascite). Exemplos: tromboembolismo pulmonar ou hipertenso pulmonar, cor pulmonare, INSUFICIENCIA BIVENTRICULAR: cursa em congesto pulmonar e sistmica , a maioria das insuficincias cardacas so de IVE e posteriormente evoluem para biventricular (IVE+IVD ) QUANTO AO ASPECTO FISIOPATOLOGICO INSUFICIENCIA CARDICACA SISTOLICA: 50-60% dos casos, perda na capacidade contrtil do miocrdio, na maioria das vezes ocorre dilatao da cmara . o marco laboratorial a diminuio da frao de ejeo. Consequncias fisiopatolgicas : baixo dbito crdico e aumento do VDF , aumentando a presso nos trios e no sistema venocapilar (congesto) INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA: 40-50% dos casos, a capacidade contrtil est preservada porm existe restrio ao enchimento diastlico e consequentemente aumento da presso venocapilar (congesto ). Pode ser por dois mecanismos relaxamento ventricular inadequado ou complacncia diminuda. Na maioria das vezes existe hipertrfica concntrica. QUANTO AO DEBITO CARDIACO BAIXO DEBITO : a disfuno ventricular sistlica leva a uma queda de debito levando a uma hipoperfusao tecidual que manifestada por fadiga muscular e indisposio. Nas fases inicias da IC sistolica o DC encontra-se normal durante o repouso mas durante o esforo fsico o aumento do DC prejudicado . nas fases avanadas o DC encontra-se prejudicado mesmo no repouso. Na IC diastlica o DC encontra-se alterado especialmente durante a atividade fsica no sendo prejudicado no repouso ALTO DEBITO :ocorre em condies que exigem um maior trabalho cardaco seja por aumento de demanda metablicas ou

pelo desvio do leito arterial para o venoso por fistulas arteriovenosas. MECANISMOS ADAPTATIVOS Lei de Frank- Starling Hipertrofia Ventriculo Esquerdo Aumento da frequncia cardaca

MANIFESTAES CLINICAS Podem ser decorrentes do baixo debito ou das sndromes congestivas Sindromes congestivas: Sindrome congestiva pulmonar: dispneia aos esforos , ortopneia, dispneia paroxstica noturna (congesto grave) , tosse seca (congesto brnquicamais grave , broncoespasmo (asma cardiaca)) Sindrome congestiva sistmica: edema de membros inferiores, ascite , dispneia por derrame pleural, dor no hipocndrio direito devido a hepatomegalia congestiva Baixo debito: mais comuns ou mais acentuados na IC sistlica, aparecem inicialmente aos esforos : fadiga muscular, mialgia , indisposio , lipotimia. EXAME FISICO Turgncia de jugular (IVD) Desvio de ictus B3 Extremidades frias, tempo de preenchimento capilar aumentado

DIAGNOSTICO Radiografia de trax: rea cardaca aumentada, cefalizaao de trama(edema pulmonar), derrame pleural, linhas B de Kerley (relacionado ao edema pulmonar),abaulamento do tronco pulmonar , diagnostico diferencial das causas pulmonares .

ECG: normal diagnostico improvvel Ecocardiografia: melhor exame para confirmao diagnostica e avaliao prognostica do paciente, avalia funo sistlica e diastlica, dimenses das cmaras cardacas, funcionamento das vlvulas, presso pulmonar, dilatao atrial.

BNP ( peptidio natriurtico cerebral )produzido pelo miocrdio dos ventrculos, sempre em resposta ao estiramento miocrdico, sua liberao est ligada ao aumento das presses do enchimento ventricular.

Teste ergomtrico : tratamento.

Ajuda na prescrio de atividade

fsica ,mostra aptido fsica, mostra objetivamente a eficcia do Holter de 24 h: suspeita de taquicardiomiopatia Avaliao de coronariopatia :Eco de estresse. Teste de esforo. Cineangiocoronariografia. deve ser solicitado na suspeita de cardiopatias isqumica como fator causal. CLASSIFICAO FUNCIONAL NYHA CLASSE I: assintomtico CLASSE II: Sintomas desencadeados por atividades cotidianas CLASSE III: Sintomas desencadeados por atividade menores que cotidianas (pequenos esforos). CLASSE IV: Sintomas em repouso

AVC O QUE ? Dficit neurolgico focal, de origem sbita, diretamente correlacionado a um territrio arterial SINAIS FOCAIS: alteraes funcionais que atingem uma parte especifica do corpo: hipotonia, paresia, plegia, convulses tnico-clonicas/focais,

negligencia, afasia, disartria, discalculia, dislexia, disgrafia, surdez, zumbido, amnsia, ataxia, nistagmo SUBITO: atinge sua magnitude em no mximo 1 minuto desde o seu inicio

TIPOS AVC ISQUEMICO (80%) AVC HEMORRAGICO (20%)

AVC ISQUEMICO a sbita instalao de um dficit neurolgico focal, persistente, como consequncia a uma isquemia seguida de um infarto no parnquima enceflico. Decorrente da ocluso aguda de uma artria de mdio ou pequeno calibre, esta ocluso na maioria das vezes do tipo emblica (trombo proveniente de local distante que caminha pela circulao arterial at impactar uma artria) mas tambm pode ser trombtica (trombo formado na prpria artria envolvida no AVC) O AVC trombtico mais comum o AVC vascular que defino por infarto de tamanho inferior a 2cm AVC em progresso : Iniciou com afasia depois de 2 horas surgem NOVOS sintomas

FATORES DE RISCO Hipertenso arterial : importante fator para aterosclerose Historia familiar de doena crebro-vascular DM Hipercolesterolemia tabagismo >60 anos

ANATOMIA VASCULAR DO ENCEFALO O encfalo e irrigado por dois sistemas arteriais : sistema carotdeo (anterior) e sistema vertebro-basilar(posterior)

DIAGNOSTICO Todo paciente que apresenta um dficit neurolgico , focal de inicio sbito que dura mais de 15-20 minutos deve ter suspeita de AVC (isqumico ou hemorrgico). TC de crnio essencial pra descartar AVC hemorrgico nas primeiras 12- 24 h . Sinais tomogrficos precoces de AVCi: Sinal da artria cerebral media hiperdensa Apagamento ou pior diferenciao dos sulcos corticais cerebrais

Sndrome de heminegligencia: no reconhecimento de funes lateralizadas do hemisfrio cerebral. Manifesta-se pela incapacidade de reconhecimento e relacionamento com o mundo e o prprio corpo. Hemi-corpo/ Hem-imundo

O cortex cerebral direito (mais especificamente parietal) faz com que o individuo se relacione com o seu prprio corpo e mundo tanto do seu lado direito como esquerdo O cortex cerebral esquerdo (mais especificamente parietal) faz com que o individuo se relacione com o seu prprio corpo e mundo do seu. Trombose da artria basilar Sndrome do cativeiro (LOCKED IN) Ponte = local onde trafegam todas as vias aferentes e eferentes motoras e sensitivas Trombo apresenta propriedades trombognicas = capacidade de aumentar em tamanho o trombo inicial Disfuno do V ao VIII par de nervos cranianos Tratos motores bilateralmente Tratos sensitivos bilateralmente Ausncia de mmica facial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DO AVC Paralisia de TODD: fase pos-ictal de crises convulsivas, paciente evolui com hemiparesia Infeces sistmicas principalmente em casos com AVC prvios Tumores Distrbios txico-metablicos: hipo/hiper glicemia, hipo/hipernatremia, hipo/hipercalemia, hipo/hipercalcemia, equilbrio acidobsico, uremia... EXAMES QUE NO PODEM DEIXAR DE SEREM SOLICITADOS Hemograma EAS

Ureia/creatinina Eletrlitos Coagulograma ECG TC de crnio sem contraste FATORES DE MAU PROGNSTICO: Idade > 60 anos Desvio das estruturas linha mdia > 10mm Glasgow < 7 Presena prvia de anisocoria Infarto de a. cartida interna

ZONA DE PENUMBRA: ZONA DE SOFRIMENTO QUE DEVE-SE TENTAR PRESERVAR Leso neurolgica secundaria O2, glicemia, eletrlitos. Manuteno da PA Edema citotxico: ocorre entre o terceiro e quinto dia aps o AVC Transformao em AVC hemorrgico, mais frequente nos AVCs extensos ou tromboemblicos

AIT- ATAQUE ISQUMICO TRANSITRIO

O ataque isqumico transitrio um dficit neurolgico focal reversvel, transitrio, cuja a definio oficial aquele que dura at 24h.Embora a imensa maioria dos AIT everte em ate 15-20 min. AIT em crescendo ; sintoma focal que melhora em 10 min e reaparece em algumas horas. AVC HEMORRGICO Definio: Hemorragia do parnquima cerebral na ausncia de trauma imediato Primrio: ausncia de alterao estrutural cerebral Secundrio: hemorragia associada a leso congnita ou adquirida Pode ser intraparenquimatoso ou subaracnoide. Principal fator de risco: HAS Sinais e sintomas: Cefaleia de forte intensidade, Nuseas Vmitos Rebaixamento de nvel de conscincia Hipertenso arterial CAUSAS PRIMRIAS HAS, Pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard

CAUSAS SECUNDRIAS Aneurismas saculares, Abuso de Drogas, Angiopatia Amilide, Neoplasias, Coagulopatias, Leucoses

VALVULOPATIAS

ESTENOSE MITRAL Principal causa: reumtica Patogenia: Impede o enchimento do ventrculo esquerdo. O aumento da presso atrial esquerda transferido para os pulmes, levando a congesto pulmonar. O dbito cardaco vai ficando reduzido, levando a vasoconstrio pulmonar secundria e, eventualmente, insuficincia direita. Sintomas: Normalmente de evoluo lenta, durante anos. Dispinia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, fadiga, debilitao, hemoptise (rompimento dos vasos pulmonares), embolia sistemica (estase no trio esquerdo alargado), rouquido (aumento do trio afeta o nervo laringeo recorrente), insuficincia direita (hepatomegalia, ascite, edema perifrico). Sinais: Fibrilao atrial, crepitantes basais, diminuio do pulso, B1 hiperfontica... Diagnstico: - ECG: Pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular direita, anormalidades nos dois trios ou fibrilao atrial. - Raio-x de trax: Aumento do trio esquerdo (indicado por aumento na densidade da borda do trio direito, deslocamento posterior do esfago e elevao da raiz do brnquio esquerdo). Pode mostrar sinais de hipertenso pulmonar e artria pulmonar aumentada. - Ecografia: Pode mostrar o alargamento dos folhetos da vlvula e do trio esquerdo. INSUFICIENCIA MITRAL Principal causa: Reumatica

Patogenia: Uma frao do volume de ejeo do ventrculo esquerdo tem fluxo retrgrado para o trio, resultando em aumento na presso atrial e diminuio do dbito. O excesso de volume aumenta a pr-carga. A pscarga diminui conforme o ventrculo esquerdo esvazia parte do seu contedo no trio (que tem presso, relativamente, menor), isso ajuda a compensar a regurgitao e aumenta a frao de ejeo. A disfuno do ventrculo esquerdo ocorre depois de muito tempo de compensao. Clnica: A insuficincia esquerda se manifesta por dispnia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna... Com regurgitao crnica, ocorre insuficincia direita (edema, ascite, anorexia, fadiga...). Hipertenso pulmonar pode ser um achado tardio. Exame Fsico: Impulso ventricular esquerda hiperdinmica e deslocada (para baixo e para esquerda). Pulsao carotdea diminuida e acelerada. Sopro holosistlico no pice irradiando para a axila, podendo estar acompanhado de B3 (que pode ser escutado com uma B1 hipofontica) e desdobramento de B2. Veias do pescoo distendidas. Diagnstico: O ECG pode mostrar sinais de hipertrofia esquerda e aumento do trio esquerdo. Raio-x de trax, aumento do corao e congesto vascular quando o paciente est com insuficincia cardaca. O ecocardiograma pode mostrar o prolapso da vlvula para dentro do trio esquerdo durante a sstole (em caso de ruptura da cordolia ou prolapso). De qualquer forma, aumento do trio e ventrculo esquerdos sero vistos na ecocardiografia em casos crnicos. Cateterismo pode mostrar a sobrecarga de volume sistlico no trio (grande onde em "V"). ESTENOSE AORTICA Principal causa: senescncia Patofisiologia: Leva a elevao na presso sistlica do ventrculo esquerdo. Com isso, ocorre hipertrofia ventricular para manter o dbito sem dilatar a cavidade. Assim, o volume de ejeo mantido at estgios finais da doena. A contrao atrial fica mais forte para aumentar o enchimento no ventrculo hipertrofiado e no-complacente e eleva a presso diastlica ventricular final

(gera uma B4). Com a hipertrofia ventricular esquerda e a alta tenso dentro do miocrdio, a demanda de oxignio aumenta. Soma-se a isso a diminuio do fluxo coronariano e o resultado ser angina pctoris. r. Conforme o miocrdio vai ficando insuficiente, a presso ventricular diastlica mdia aumenta e sinais de congesto pulmonar surgem. Clnica: Sintomas clssicos so angina, sncope e dispnia (insuficincia). Tambm se pode encontrar pulso tardus et parvus, sopro de ejeo sistlica na rea artica (irradiando para a cartida), B4. Diagnstico: ECG, normalmente, vai mostrar hipertrofia ventricular esquerda. Raio-x de trax pode mostrar calcificao, cardiomegalia e congesto pulmonar. Ecocardiografia mostra engrossamento dos folhetos da vlvula artica e hipertrofia ventricular esquerda. INSUFICIENCIA AORTICA Principal causa: Reumtica Patofisiologia: A regurgitao ir levar a um aumento de volume no ventrculo esquerdo. Para compensar, o volume diastlico final ir aumentar (frank-starling). A dilatao ventricular se dar por esticamento das miofibrilas (diminuindo a interao actina-miosina e diminuindo a contratilidade). Na regurgitao artica aguda e severa, o ventrculo no teve tempo para se dilatar e sua complacncia est, relativamente, alta. Assim, a regurgitao ir levar a um grande aumento da presso diastlica final no ventrculo esquerdo. Se regurgitao Mitral seguir, o aumento da presso diastlica ventricular ir refletir na vasculatura pulmonar levando a edema agudo de pulmo. A regurgitao artica aguda leva a queda no dbito cardaco, queda na presso do pulso artico e um ventrculo esquerdo menos do que na regurgitao crnica. A presso artica diastlica diminui na regurgitao crnica pela volta do sangue ao ventrculo e a diminuio compensatria da resistncia vascular (para manter o fluxo para a periferia). Assim, aumento da presso de pulso na regurgitao crnica se d por causa do aumento do volume de ejeo (grande presso sistlica e baixa presso diastlica).

Clnica: Dispnia, sopro diastlico decrescente, sopro de Austin-Flint, sinal de Musset, e pulso em martelo dgua Diagnstico: ECG com hipertrofia do ventrculo esquerdo, normalmente, com sobrecarga de volume. Raio-x de trax com dilatao artica e ventricular esquerda. Ecocardiografia com dilatao artica e ventricular esquerda e sobrecarga de volume no ventrculo esquerdo. ESTENOSE TRICUSPEDE Principal causa : Reumtica RARO Clnica: principais sintomas so baixo debito (fadiga, cansao aos esforos) e congesto sistmica Diagnostico: ECG com aumento de trio D, onda P apiculada. Raio-x um discreto aumento na rea cardaca devido ao aumento do AD,

Ecocardiografica com AD dilatado e valva estenosada

INSUFICIENCIA TRICUSPEDE Causas: Reumtica, congnita e secundaria Clnica: Congesto sistmica associado a baixo dbito .sopro sistlico suave que aumenta com a manobra de rivero-carvallo Diagnostico: ECG sinais de aumento de AD e sobrecarga de VD. Raio-x , aumento de rea cardaca (aumento de VD e AD) , corao em bota, abaulamento do 2 EI esquerdo, comum, indicando hipertenso arterial pulmonar.

SINDROME NEFRITICA Conjunto de sinais e sintomas que surgem quando o individuo tem seu glomrulos renais envolvidos em um processo inflamatrio agudo. Essa

inflamao pode ocorrer de forma idioptica como doena primaria dos rins, ou ser secundaria a uma doena sistmica como colagenoses e infeces . O quadro bsico caracterizado por hematria, proteinuria subnefrtica, oliguria ,edema e hipertenso. Hematuria: detectada no exame EAS. A hematria proveniente dos glomrulos tem uma caracterstica diferente, as hemarcias esto quase sempre deformadas, fragmentadas e hipocromicas (dismorfismo

eritrocitrio),pois essas hemarcias vo do interior dos glomrulos para o sistema tubular, e se deformam ao passarem por esses poros estreitos. Alm disso apresenta cilindros hemtico e comumente revela piuria e cilindros leucocitrios. Proteinria: devido a rupturas mecnicas e alteraes de permeabilidade do glomrulo Oligria : resultante do prejuzo da superfcie de filtrao dos glomrulos, devido ao processo inflamatrio. ETIOLOGIA SNA INFECCIOSAS Ps-estreptoccica No estreptoccica Bacterianas: Endocardite, abscesso, doena pneumoccica, sepse. Virais: Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela. Parasitrias:Malria,Toxoplasmose, Esquistossomos